Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Сравнительный анализ уровня качества жизни и клинической картины у лиц с легкой степенью умственной отсталости при различных формах обучения

на правах рукописи

УДК 616.899.3-05 3.2/. 7-085.851.4

Туманов Николай Александрович

Сравнительный анализ уровня качества жизни и клинической картины у лиц с лёгкой степенью умственной отсталости при различных формах обучения

14.00.18-"Психиатрия"

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Московском государственном медико-стоматологическом университете" Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Цыганков Борис Дмитриевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Курашов Андрей Сергеевич Доктор медицинских наук Волошин Владимир Маркович

Ведущее учреждение:

Российский Государственный медицинский Университет

Защита состоится

___

2004 г. в/^^гасов по адресу

115419, Москва ул. Донская д. 43 на заседании диссертационного совета К208.041.03 при ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ

Почтовый адрес

127473, Москва ул. Делегатская д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослад^1^ ¿¿С?_2004 года.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

У.Х. Гаджиева

9065&9

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Проблема клиники, адаптации и реабилитации, больных с умственной отсталостью, является одной из наиболее актуальных в социальной психиатрии. Особый всплеск интереса к проблеме умственной отсталости и проблемам реабилитации при данной патологии, произошел в последние десятилетия в связи с изменениями социально-экономических условий, в которых функционируют больные.

Касаясь социальной значимости этой патологии, следует отметить, что распространенность умственной отсталости в мире по данным материалов ВОЗ, которые приводит М.Ш.Вроно (1983), составляет 1-3% населения всех возрастов. По данным А.А.Чуркина (1997), в России на 1995 г. насчитывалось 608,1 больных с умственной отсталостью на 100000 населения, т.е. показатель распространенности составил 0,6%. По данным Б.Д. Петракова и Б.Д. Цыганкова (1995), в настоящее время отмечается устойчивый рост заболеваемости по умственной отсталости, при этом такая тенденция будет сохраняться до 2010 года. Такую тенденцию можно объяснить улучшением выявляемости в связи с развитием психиатрических служб, улучшением системы родовспоможения и медицинской помощи, что приводит к повышению жизнеспособности и увеличению продолжительности жизни умственно отсталых детей. Кроме того, к повышению числа умственно отсталых способствуют такие факторы, как курение женщин во время беременности и женский алкоголизм (Куниковская

Л.С.,1983; Streissghult

Число больных-инвалидов, страдающих умственной отсталостью, на конец 1999 года составило 268,8 тысяч человек, их удельный вес в диспансерном контингенте составил 39,5%. Число больных, первично инвалидизированных в течение года, по сравнению с 1985 годом возросло в 2,5 раза (А.А. Чуркин, 1999).

Существующие методы оценки эффективности реабилитационных мероприятий неудовлетворительны, т.к. они отражают сугубо медицинский, биологический факторы и не учитывают все многообразие жизни человека - его психологические, духовные, социальные, финансовые сферы, т.е. не берётся в расчёт личность человека с ее субъективным восприятием окружающей реальности и насущными потребностями. Понятие реабилитации рассматривается как сложный многомерный и многоуровневый процесс, как процесс ресоциализации, с возможностью полного восстановления индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Кроме того, в последнее десятилетие, изменился стиль взаимоотношения с пациентом, т.к. наметился переход от патерналистской модели к партнерской, которая предполагает учет мнения и суждения о своем самочувствии и своей жизни самого больного (М.М. Кабанов, 1977; А.Ю. Сосновский, 1995). Во всех реабилитационных мероприятиях, стержневым, по мнению М.М. Кабанова является апелляция к личности больного и его субъективным переживаниям. Имеющиеся погрешности в оценке реабилитационных мероприятий, были устранены с появлением такого понятия как качество жизни.

Понятие "качество жизни" сегодня прочно вошло в медицинскую терминологию и все чаще используется как в научных исследованиях, так и в клинической практике. Существует много определений этого термина которые обычно включают такие компоненты, как показателей физического здоровья, социального по-

ложения, психического состояния пациента и ряд других. Согласно рекомендациям ВОЗ, качество жизни определяется как индивидуальное соотношение положения индивидуума в жизни общества (с учетом культуры и систем ценностей этого общества) с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью неустройства. Другими словами, качество жизни - это субъективный показатель удовлетворения личных потребностей в жизни, отражающий степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества. Изучению этого показателя, применительно к лицам с лёгкой степенью умственной отсталости трудоспособного возраста, посвящена настоящая работа.

Цель исследования

Установить клинические особенности динамики проявлений умственной отсталости, у лиц с лёгкой степенью умственной отсталости и качество жизни пациентов, в зависимости от условий образовательных программ.

Задачи работы

1. Определить клинические особенности динамического аспекта проявлений умственной отсталости в динамике с учетом возрастных периодов у выпускников школ.

2. Выяснить особенности проявлений умственной отсталости в зависимости от условий образовательных программ (по синдромам и программам) у выпускников общеобразовательной и коррекцион-ной школы.

3. Оценка качества жизни пациентов с данной патологией в зависимости от условий образовательных программ у выпускников общеобразовательной и коррекционной школы.

4. Разработка программ реабилитации в зависимости от клинических особенностей течения умственной отсталости у выпускников школ.

Научная новизна исследования.

В настоящей работе впервые представлен качественно новый интегративный подход к оценке состояния лиц с легкой умственной отсталостью. Оценка клинических симптомов таких пациентов сочетается с оценкой качества жизни. Данный подход является личностно ориентированным, адресованным «к индивидуальным нуждам конкретного пациента со всеми-его характерологическими и личностными особенностями. Это позволяет правильно оценить реабилитационный потенциал больного, выделить категории больных нуждающихся в проведении реабилитационных мероприятий и правильно составить реабилитационную программу. Кроме того, улучшается диагностика и повышается эффективность лечения умственной отсталости. Практическая значимость.

В результате проведенных исследований выявились различия в клинической картине и уровне качества жизни лиц с умственной отсталостью трудоспособного возраста при различных формах обучения, что позволило оценить социально-трудовую адаптацию умственно-отсталых, исходя из сегодняшних реалий жизни (кадровая политика предприятий, отсутствие воспитательной работы с рабочими, ненормированность рабочего дня, отсутствие социальных гарантий и льгот). На основании полученных данных, предложены программы адаптации и реабилитации пациентов.

Полученные результаты могут быть использованы клиницистами, педагогами и работниками социальной защиты при работе с

умственно отсталыми пациентами в специализированных коррек-ционных школах и психиатрических стационарах. Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиническая картина психопатологических проявлений лёгкой степени умственной отсталости у выпускников коррекционной и общеобразовательной школ имеет существенные различия, как в структуре, так и по степени выраженности расстройств.

2. Уровень качества жизни и социально-трудовая адаптация больных с легкой степенью умственной отсталости не является стабильным показателем и зависит от множества факторов: клинических, микросоциально - средовых условий образовательных программ.

3. Изучение влияния этих факторов на качество жизни позволило выявить группы больных с различным соотношением показателей качества жизни и социального функционирования:

а) больные с высоким социальным функционированием и качеством жизни;

б) с низкой оценкой социального функционирования и низким качеством жизни;

в) с низким социальным функционированием и завышенной оценкой качества жизни.

4. Качество жизни — социометрический параметр, позволяющий оценить степень адаптации личности и эффективность диагностики, лечения и реабилитации больных.

5. Наиболее оптимальным вариантом профессиональной подготовки и обучения лиц с умственной отсталостью легкой степени является система обучения:

1) специальная коррекционная школа для умственно отсталых детей с приобретением профессиональных элементарных навыков;

2) ПТУ со специальным классом обучения;

3) базовое предприятие ПТУ 6. Разработка программ реабилитации по выделенным группам больных.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации докладывались на XXV Юбилейной Итоговой конференции молодых ученых за 2003, XXVI Итоговой конференции молодых учёных за 2004 год в Московском государственном медико-стоматологическом университете, а также на IV Международной научно-практической конференции в Российском университете Дружбы народов. Результаты исследований и основные положения диссертации изложены в 5 печатных работах.

Структура и объём диссертации. Работа изложена на 170 страницах машинописного текста (118 страниц основной текст, 35 страниц цитированной литературы, 17 страниц приложения); состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов, указателя цитированной литературы и приложения. В тексте имеются 1 1 диаграмм и 4-х таблицы.

Характеристика материала и методов исследования

В основу исследования положено анкетирование лиц с лёгкой степенью умственной отсталости, находящихся на учете в диспансерном отделении МОПБ № 9, располагающейся в г.Яхрома Дмитровского района Московской области. В ходе работы случайным образом, по данным полученным из архива коррекционной школы и диспансерного отделения МОПБ №9, были отобраны 100 пациентов (90 мужчин и 10 женщин в возрасте от 20 до 37 лет), которым в момент проведения медико-психолого-педагогической комиссии или военной психиатрической экспертизы был установлен диагноз " Умственная отсталость лёгкой степени" (МКБ-10).

При отборе больных исключались лица с инфекционными и соматическими заболеваниями, эндогенным процессом, выраженными признаками органического поражения ЦНС, со сформировавшейся алкогольной и наркотической зависимостью.

Основную группу составили 50 выпускников общеобразовательной школы, средний возраст которых составлял 25 лет. Этот контингент составили обследуемые, которые после проведения медико-психолого-педагогической комиссии остались в массовой школе, по причине отказа родителей от перевода в коррекционную школу, а также респонденты с впервые установленным диагнозом в ходе проведения психиатрической экспертизы по линии военкомата. Контрольная группа была представлена 50 выпускниками специальной - коррекционной школы г. Дмитрова того же возраста, коллектив учителей и психологов которой работает по программе для детей с нарушением интеллекта. Конечными целями работы школы являются трудовая интеграция выпускника в общество и развитие готовности к самостоятельной жизни. Для этого проводится целенаправленное формирование у ученика трудовых навыков.

Основным методом исследования был клинико - психопатологический. Классический клинико-психопатологический метод базировался на личной беседе с каждым обследуемым, в ходе которой собирались анамнестические сведения по общепринятой в клинической психиатрии схеме истории болезни с психопатологическим обследованием, с последующим установлением развёрнутого клинического диагноза умственной отсталости. Диагноз формулировался в соответствии с диагностическими указаниями МКБ-10 по разделу F-7 "Умственная отсталость". Использовался также метод реконструкции истории болезни с учетом данных катамнеза с мо-

мента окончания школы и до момента обследования, на основании сведений полученных из амбулаторных карт и историй болезни.

Анализировались показатели экспериментально-

психологического исследования. Социальный статус, функционирование и качество жизни пациентов оценивалось с помощью опросника по определению качества жизни и социального функционирования (модифицированный вариант опросника И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер; 1998).

Исследование проводилось в течение 2002-2003 г.г., На первом этапе происходило анкетирование пациентов с помощью опросников и формирование базы данных, при этом обследование проводилось в различные периоды течения умственной отсталости, а также в ходе проведения реабилитационных мероприятий, неоднократно на протяжении всего срока наблюдения.

Использовались: 1) Опросник по определению уровня невроти-зации и психопатизации (УНП) (Бажин Е.Ф., Ласко Н.Б., Тархан

A.У., 1976).

2) Тест Д. Векслера (взрослый вариант) (Ф.И. Филимоненко,

B.И.Тимофеев, 2000).

3) опросник по определению качества жизни и социального функционирования (модифицированный вариант опросника И.Я.Гурович, А.Б. Шмуклера, 1998).

В процессе работы анализировалась динамика умственной отсталости и проводились реабилитационные мероприятия у лиц с выявленным низким уровнем качества жизни и социального статуса, то есть с признаками социально-трудовой дезадаптации.

Реабилитационная программа строилась на основании данных, полученных в ходе изучения качества жизни, социального функционирования и клинической картины. Были выявлены группы пациентов, нуждающихся в проведении интенсивных реабилита-

ционных мероприятий, целями которых должны стать компенсация имеющихся психических расстройств, что в конечном итоге приведет затем к оптимизации качества жизни и улучшению социально-трудовой адаптации.

На заключительном этапе проводилась статистическая обработка материала, описание проведённого исследования, делались выводы. Полученные результаты оценивались с учетом проверки значимости различий в двух группах (критерий Стьюдента). Статистическая обработка материала проводилась с помощью Microsoft Office XP Professional.

Результаты исследования

В процессе проведенного обследования выявились существенные отличия в клинической картине и в уровне КЖ у выбранных контингентов больных.

Сравнительный анализ клинической картины лёгкой степени умственной отсталости среди выпускников общеобразовательной и коррекционной школ, показал превалирование расстройств невротического уровня в 46% у лиц окончивших общеобразовательную школу, у выпускников коррекционной школы невротические расстройства составили 16% (р<0,001). Расстройства личности у выпускников обеих школ определялись равномерно в 38% и 40% случаев соответственно. При этом у учащихся общеобразовательной школы преобладало эмоционально-неустойчивое расстройство личности импульсивного типа 24%, а также диссоциальное расстройство личности 8%, (эти показатели в коррекционной школе составили 14% и 4%) (р<0,05). У выпускников коррекционной школы чаще встречались истерические расстройства личности 22% (6% - в общеобразовательной школе) (р<0,001).

В ходе анализа клинико-динамических сдвигов в клинической картине личностных расстройств были выявлены фазовые состояния, декомпенсации и патохарактерологические реакции. У выпускников общеобразовательной школы, в отличие от коррекцион-ной школы, фазовые состояния носили отчётливый характер и клинически протекали в форме дисфории у 4(8%), дистимии у 3 (6%). В период декомпенсации у 3 (6%) респондентов отмечались эпизоды агрессивного поведения, у 1 - аутоагрессия с попыткой суицида. Из патохарактерологических реакций наблюдались пре-имущественно-реакции протеста. У выпускников „коррекционной -школы отмечены клинико-динамические сдвиги в виде патохарак-терологических реакций у 5 (10%) пациентов и декомпенсаций у 6 (12%) случаев, которые возникали в трудных ситуациях по типу аффективных поведенческих реакций, направленных на привлечение к себе внимания, реакций иммитации.

В группе выпускников общеобразовательной школы наблюдались следующие особенности диспансерного наблюдения: в 64% преобладала динамическая группа наблюдения, с частотой наблюдения в диспансере более 5 раз в год, 5% пациентов находились на активном динамическом наблюдении. В 60% случаев в этой группе отмечалась относительно высокая частота госпитализаций до 3-4 раз в год, в коррекционной школе этот показатель составил 2% (р<0,001).

Причиной высокого уровня невротизации и личностных расстройств у респондентов окончивших общеобразовательную школу, в большинстве случаев было отрицательное мнение о самом себе и низкая самооценка, которые были сформированы в результате того, что они постоянно терпели издевательства, насмешки и были "изгоями" в среде детей с нормальным интеллектом. Подобный психологический дискомфорт привел к нарушениям в разви-

тии полноценной личности, что в конечном итоге выразилось в дезадаптации, нарушениях поведения с алкоголизацией появлении тревоги и депрессии. До 28% выпускников высказали неудовлетворенность своим психическим состоянием, 24% дали отрицательную оценку своему психическому здоровью.

Число респондентов окончивших коррекционную школу наблюдавшихся в диспансере консультативно, соответствовало общеобразовательной школе и частота обращения составляла 1-2 раза в год, 30% обследуемых терялись из поля зрения участкового психиатра, в связи с не обращаемостью. Целью обращения в подавляющем большинстве случаев была медицинская комиссия по поводу трудоустройства. Чаще всего, в 90% случаев мотивом первого стационирования служило обследование по линии военкомата, у 2% отмечались повторные госпитализации, связанные с расстройствами невротического спектра (астено - депрессивная симптоматика, тревожно-фобические расстройства), у части пациентов при поступлении выявлялись нарушения поведения и алкоголизация. После проведённого стационарного лечения, отмечались хорошие положительные результаты. Данное обстоятельство можно объяснить мотивацией больных на трудовую деятельность и улучшение своего социального статуса.

Образование и трудовая деятельность в изучаемых группах, также имели отличительные особенности.

Большинство выпускников коррекционной школы в отличие от лиц закончивших общеобразовательную школу, получили начальные трудовые навыки и профессиональную ориентацию в школе (р<0,001) (слесарное дело, токарное производство, курсы кройки и шитья), 56% в дальнейшем продолжили образование и профессиональное обучение в ПТУ, средне-специальных учебных заведениях (колледж, техникум), 2% окончили институт (на платной ос-

нове). До 96% респондентов были полностью удовлетворены полученным образованием и связывали свои успехи в жизни с учёбой в коррекционной школе. После окончания училища выпускники были трудоустроены на базовом предприятии ПТУ, находили работу самостоятельно или с участием родителей (родственников). До 54% респондентов на момент осмотра имели трудовой стаж 5-9 лет и чаще всего выполняли мало квалифицированную работу, в общеобразовательной школе такой стаж работы имели только 24% обследованных (р<0,001). Около 4% выпускников не работали. Эту группу составили лица с умственной отсталостью, не начавшие трудовую деятельность и не имеющие группы инвалидности (46,5%), а также инвалиды 3 группы (45,5%). Количество смен работы за последние 5 лет в среднем составляло не больше 1-2 раз (22%), чаще осуществлялось без снижения квалификации и чаще всего была связана с низкой заработной платой.

Уровень материального обеспечения выпускников коррекцион-ной школы в 50% случаев оценивался как средний и у 8% как высокий (р<0,001). Высокий и средний уровни дохода в 70% наблюдались у лиц имеющих семью или проживающих с родителями. Жилищные условия в 58% случаев признавались удовлетворительными, что во многом связано с программой льготного обеспечения жильём выпускников коррекционных школ, не имеющих родителей, по линии социальной защиты, а также получением жил. площади от предприятия по месту работы у лиц с большим стажем работы на одном месте.

На момент обследования в браке состояло 42%. Около 54% никогда не состояли в браке. Среди лиц состоящих в браке: 30% обследуемых рассматривались как основные кормильцы, 10% - занимали подчиненное положение.

Дневная активность в 46% оценивалась как хорошая и в 38% удовлетворительной, в досуге больных преобладали более активные его формы (работа на даче, посещение мест отдыха вне дома, имелось хобби).

Социальное функционирование респондентов окончивших общеобразовательную школу отличалось более низкими значениями в ряде показателей.

Количество лиц, среди выпускников общеобразовательной школы, продолживших дальнейшее профессиональное обучение после окончания школы, составило всего 31%, около 20% лиц на момент обследования не работали или работали кратковременно по найму на малоквалифицированных работах, из них 79% имели 3 группу инвалидности. При этом замечено, что при установлении у пациента группы инвалидности, в 80% случаев терялась возможность к трудоустройству, в связи с отсутствием работы для инвалидов или не желанием последних трудоустраиваться, что приводило к более стойкой дезадаптации и утяжелению группы.

Причиной частой смены работы называлась реорганизация учреждения и сокращение. При этом материальное положение респондентов в 40% случаев оценивалось, как низкое ив 18% было бедственным, что связано, по-видимому, с низким уровнем дохода, отсутствием работы, алкоголизацией и иждивенческим образом жизни.

Данные показатели повлияли, очевидно, и на социальные связи больных. Более 68% проживали вне брака, отношения с родственниками носили конфликтный характер.

Досуг этих больных в 54% отличался однообразием, пассивностью с отсутствием интересов и низкой дневной активностью.

Качество жизни как важнейший фактор социально-трудовой адаптации, также было различным у респондентов в двух изучае-

мых группах. Среди обследованных выпускников коррекционной школы 84% выпускников обнаруживали удовлетворенность своим психическим состоянием. В общеобразовательной школе это количество составляло только 48% (р<0,001). По степени удовлетворенности физическим самочувствием и физической работоспособностью статистически значимых различий в изучаемых группах не выявлено.

При оценке материального положения в ряде случаев наблюдалась переоценка реальной действительности. Так, многие выпускники общеобразовательной школы, несмотря на бедственное положение и отсутствие средств к существованию, были полностью удовлетворены материальным положением (в 72% имелась удовлетворенность материальным положением, хотя объективно положительная оценка была дана лишь в 40%). Расхождения в субъективной и объективной оценках выявилась и при оценке жилищных условий (в 34 % жилищные условия объективно признавались неблагополучными, но оценивались при этом как хорошие).

Ощущение благополучия и удовлетворенность жизнью в целом — это наиболее важные показатели, их информативность превышает другие определяемые параметры при оценке различных сторон качества жизни. По этим результирующим показателям выявлено снижение уровня качества жизни у респондентов получивших образование в общеобразовательной школе (36,0% отрицательных оценок), по сравнению с выпускниками коррекционной школы (18%) (р<0,001). Ряд обследованных давали завышенные оценки удовлетворённостью жизнью в целом при объективно низком социальном статусе.

Полученные в оценке параметров качества жизни и социального функционирования результаты можно разделить на 3 группы:

1. Респонденты с высоким социальным функционированием и качеством жизни. (п=36)

Основную когорту здесь составляли выпускники коррекционной школы -56%. Группа представлена пациентами в клинике которых: а) отсутствуют поведенческие и невротические расстройства (30 пациентов - 83%); б) лицами с невротической симптоматикой (4 человека - 11%), из них с астеническими расстройствами 3 пациента (8,25%), тревожно-фобическими расстройствами 1 пациент (2,75%); в) пациентами с расстройствами личности (6%) эмоционально-неустойчивого (1 пациент) и истерического типа (1 пациент).

До 90% пациентов в этой группе имели семью и постоянное место работы. Лица с расстройствами личности истерического и эмоционально-неустойчивого типа хорошо компенсировались при наличии в семье или на работе авторитетного человека (лидера), подчинение которому, приводило к целенаправленному развитию стенического радикала, который реализовывался в положительном функционировании на работе и в повседневной жизни. Эти результаты чаще достигались при работе в небольших коллективах с хорошей организацией труда, где возможна работа в индивидуальном темпе со сменой рабочих приемов (например, работа в различных мастерских по ремонту, разнорабочими на небольших предприятиях). При расстройствах невротического уровня максимальная компенсация достигалась при произвольном темпе трудовой деятельности и её типовых и несложных формах (работа сторожем, пастухом, дояркой и т.п.), а также при наличии семьи, где обследуемые занимали подчинённое положение, завися от здорового члена семьи. Большинство (68,5%) респондентов в группе имели благоустроенное жильё и хороший доход.

2. Низкое социальное функционирование и качество жизни. (п=52)

Основной контингент в этой группе - 62% (р<0,05) составляют выпускники общеобразовательной школы, имеющие в клинике невротическую симптоматику - 36,5% (р<0,001), с преобладанием в клинической картине тревожно-фобической симптоматики 13 чел. (16,5%), депрессивных расстройств 8 чел. (10,0%), астенической симптоматики 8 чел. (10,0%), а также расстройства личности [23 чел. (63,5%)] эмоционально-неустойчивого типа 10 чел. (27,7%) и истерического типа - 13 чел. (35,8%).

Характерными чертами респондентов составивших группу, было дезадаптивное поведение, которое характеризовалось расстройствами влечений, в частности, зависимостью к алкоголю и другим психоактивным веществам, отсутствие установок на трудовую деятельность. При этом у них отмечался узкий круг общения, пассивный образ жизни, отсутствовали побуждения на создание семьи, улучшение жилищных условий. Отсутствие материальных благ и низкое социальное функционирование они часто объясняли отсутствием заботы о них со стороны государства и ближайших родственников, не принимая при этом ни малейшего участия для их улучшения.

3. Лица с низким социальным функционированием и завышенной оценкой качества жизни.(п=12)

Эту группу составили пациенты с личностными расстройствами диссоциального 6 чел. (50,0%) и эмоционально-неустойчивого типов 6 чел. (50,0%) и главным образом выпускники общеобразовательной школы. Наиболее яркими чертами структуры личности при этом варианте являются выраженный эгоцентризм, демонстративность поведения, черствость и формальность отношения к близким и окружающим, повышенная раздражительность, обидчи-

вость, эксплозивность. Поведение в целом отличалось непоследовательностью, отсутствовала самостоятельность поступков и способность к длительной, целенаправленной продуктивной деятельности. Обследуемые, составившие группу, при оценке материально-бытовой сферы, социального статуса в силу описанных выше психопатологических расстройств, часто давали завышенные оценки своего качества жизни, несоответствующие реальной картине их социального функционирования. Для этой группы характерно отсутствие работы, при сохранённой трудоспособности и отсутствии инвалидности.

В ходе анализа эволюции психопатологических расстройств, путём реконструкции истории болезни, на основании сведений полученных путем непосредственного обследования, бесед с испытуемыми, а также анализа медицинской документации (амбулаторных карт и историй болезни), было выделено две группы пациентов:

1. Лица с положительной эволютивной динамикой. В этой группе к 25 годам наблюдается формирование хорошей компенсации, которая выражается в упорядоченном поведении, обогащении словарного запаса, приобретении большего объема представлений и трудовых навыков, появлении более полноценной критики своего состояния и окружающей обстановки.

2. Пациенты с отрицательной динамикой или ее отсутствием. Здесь в клинике преобладают расстройства поведения, зависимость от психоактивных веществ, неврозы.

Большинство пациентов (86%) составивших первую группу были выпускниками коррекционной школы. При обследовании этой группы выявилось, что положительные динамические компенсаторные сдвиги в клинической картине чаще всего наблюдались после пубертатного периода. С годами здесь прослеживается уменьшение

двигательной расторможенности и импульсивности действий, повышенной возбудимости, склонности к бродяжничеству, асоциальному поведению и наблюдается формирование устойчивой компенсации. У таких больных отмечалась более правильная и целенаправленная регуляция поведения с расширением объёма представлений и трудовых навыков, что делает интеллектуальную недостаточность менее заметной.

При сравнительном анализе психопатологических расстройств во временной динамике с момента взятия на диспансерный учет и до момента настоящего обследования можно отметить, что среди лиц закончивших коррекционную школу наблюдается уменьшение личностных расстройств на 8%, снижение уровня невротизации на 6% и увеличение лиц с отсутствием изменений в эмоционально-волевой сфере к 25 годам.

Чаще всего подобная положительная динамика наблюдалась при наличии семьи, работы с хорошей заработной платой, а также авторитетного лидера, оказывающего положительное влияние с отсутствием предъявления к обследуемому завышенных требований, превышающих его интеллектуальный уровень.

Пациенты из второй группы, представлены, главным образом, выпускниками общеобразовательной школы. Отрицательная эволю-тивная динамика здесь обусловлена в основном, за счет увеличения на 10% психопатологических расстройств невротического спектра. Кроме этого, здесь отмечаются частые декомпенсации имеющихся личностных расстройств по мере их взросления.

Реабилитация

В ходе проведённого исследования были выделены группы больных, нуждающихся в проведении активных целевых комплексных реабилитационных мероприятий, основной задачей которых, должно являться оптимизация качества жизни пациентов, за счёт редукции выявленных психопатологических расстройств. Эти группы составили, прежде всего, лица с заниженным уровнем качества жизни и низким социальным статусом, либо с завышенной оценкой качества жизни.

Указанные мероприятия проводились на базе диспансерного отделения МОПБ №9 во время приёма пациентов, а также при их посещении на дому на протяжении всего периода обследования.

Программа реабилитации включала в себя диагностический, лечебный этапы и социальную реабилитацию.

На диагностическом этапе в зависимости от характера и степени выраженности психических нарушений были выделены группы пациентов, нуждающихся в однотипных реабилитационных мероприятиях.

1. Пациенты с личностными расстройствами, находящиеся в состоянии декомпенсации, фазовом состоянии или с патохарактеро-логическими реакциями.

2. Пациенты с расстройствами невротического уровня с низкими оценками качества жизни.

Второй этап реабилитационной программы включал психофармакотерапию и психотерапию психопатологических расстройств. Выбор препаратов для психофармакотерапии определялся характером клинической картины, т.е. основывался на преобладающем синдроме. Конечной целью применения психотропных средств являлось устранение состояния декомпенсации личностных расстройств и купирование невротических реакций с восстановлени-

ем адаптационных возможностей пациента с умственной отсталостью.

В дальнейшем реабилитационные мероприятия были направлены на восстановление нарушенной приспособляемости пациентов к условиям внешней среды. На этом этапе при необходимости проводилась индивидуальная рациональная и групповая когнитивно-бихевиоральная психотерапия в виде тренингов, давались рекомендации, и оказывалась помощь в бытовом и трудовом устройстве с учётом характера имеющихся расстройств.

В ходе проведения работы было отдано предпочтение отечественным нейролептикам пропазину и этаперазину, в комплексе с антидепрессантом коаксилом и карбамазепином. Вышеуказанные препараты обладают минимальными побочными эффектами и не приводят к формированию психической зависимости. При этом пациентам с невротической симптоматикой с преобладанием в клинической картине астенических расстройств, пониженного фона настроения, ипохондрической симптоматики или выраженных тревожно-фобических расстройств, наиболее эффективно, как показало исследование, применение нейролептика этаперазина в комбинации с антидепрессантом коаксилом. Лицам, с лёгкой степенью умственной отсталости, в клинике у которых присутствует взрывчатость, брутальность, импульсивность, повышенный уровень притязаний, высокоэффективными оказались нейролептик пропазин в сочетании с карбамазепином.

Психотерапия показала наибольшую эффективность на втором этапе реабилитации, т.е. после купирования выраженных поведенческих расстройств и невротических расстройств.

23

Выводы

1. Наиболее оптимальным способом обучения, как в плане прогноза положительной эволютивной динамики умственной отсталости, так и высоких оценок уровня качества жизни выпускников является система, включающая последовательное этапное сочетание обучения в коррекционной школе, затем в профессионально-техническом училище со специальным классом для умственно отсталых и с заключительным этапом трудоустройства на базовом предприятии училища.

2. У лиц с лёгкой степенью умственной отсталости, окончивших общеобразовательную школу, отмечается высокая распространённость невротических расстройств в 46%, а также расстройств личности эмоционально-неустойчивого 24% и диссоциального 8% типов с частыми декомпенсациями психического состояния, с увеличением их частоты в ходе возрастной эволюции, в коррекционной школе эти показатели составляют соответственно 16%, 14% и 4% (р<0,001).

3. Положительная и отрицательная эволютивная динамика у лиц с лёгкой степенью умственной отсталости отмечалась у выпускников коррекционной и общеобразовательной школ к 25 летнему возрасту. Положительная динамика выражалась в высоких показателях качества жизни с уменьшением личностных расстройств и снижении уровня невротизации. Отрицательная эволютивная динамика проявлялась в виде усиления невротических нарушений и частыми декомпенсациями личностных расстройств.

4. Индивидуальные комплексные методы реабилитации у пациентов с лёгкой степенью умственной отсталости должны строиться с учётом показателей качества жизни. Так, комплексная дифференцированная программа реабилитации, включающая медицинский, психологический и социальный компоненты, позволила в значительной степени редуцировать имеющиеся

тельной степени редуцировать имеющиеся психопатологические расстройства у лиц с лёгкой степенью умственной отсталости и тем самым оптимизировать качество жизни у выявленных групп пациентов с низким уровнем этого показателя.

5. В использовании психотропных средств предпочтение должно отдаваться препаратам с минимальными побочными эффектами, не приводящими к формированию психической зависимости. Для коррекции невротических и поведенческих расстройств наиболее оптимальным является сочетание небольших доз нейролептиков с антидепрессантами и нормотимиками.

6. Психотерапия должна проводиться на всех этапах реабилитации. Наиболее очевидный эффект психотерапии проявляется в со-четанном использовании рациональной психотерапии с групповой когнитивно-бихевиоральной психотерапией на втором этапе реабилитации после медикаментозного купирования выраженных поведенческих и невротических расстройств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Туманов Н.А. Уровень качества жизни у лиц с лёгкой степенью умственной отсталости при различных формах обучения // IV Международная научно-практическая конференция в Российском университете Дружбы народов (материалы конференции).- М., 2003.-с.616

2. Туманов Н.А. Сравнительный анализ уровня качества жизни и клинической картины у лиц с лёгкой степенью умственной отсталости при различных формах обучения // Сборник трудов XXV Итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ. Научн. тр. - М., 2003.-с.26

3. Туманов Н.А. Лекарственная терапия невротических и личностных расстройств у лиц с лёгкой степенью умственной отстало-

сти // Сборник трудов XXVI Итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ. Научн. тр.- М., 2004.-е. 55.

4. Цыганков Б.Д., Туманов Н.А. Сравнительный анализ уровня качества жизни и клинической картины у лиц с лёгкой степенью умственной отсталости при различных формах обучения // Социальная и клиническая психиатрия.-2004.-Т. 14 №3.-с.23-27.

5. Туманов Н.А. Анализ качества жизни выпускников коррекци-онных школ // Эффективность работы специальных коррекцион-ных учреждений. Состояние, проблемы, перспективы. Научн. тр.-М., 2004.-с. 13-15.

№20762

РНБ Русский фонд

2005-4 18852

клиники, адаптации и реабилитации, больных с отсталостью является одной из наиболее актуальных в социальной психиатрии. Особый всплеск интереса к проблеме умственной отсталости и проблемам реабилитации при данной патологии, произошел в последние десятилетия в связи с изменениями социально-экономических условий, в которых функционируют больные. Касаясь социальной значимости этой патологии, следует отметить, что распространенность умственной отсталости в мире по данным материалов ВОЗ, которые приводит М.Ш.Вроно (1983), составляет 1-3% населения всех возрастов. По данным А.А.Чуркина (1997), в России на 1995 г. насчитывалось 608,1 больных с умственной отсталостью на 100000 населения, т.е. показатель распространенности составляет 0,6%. Пс> данным Б.Д. Петракова и Б.Д. Цыганкова (1995), в настоящее время отмечается устойчивый рост заболеваемости по умственной отсталости, при этом такая тенденция будет сохраняться до 2010 года. Такой прогноз можно объяснить улучшением выявляемости в связи с развитием психиатрических служб, улучшением системы родовспоможения и медицинской помощи, что приводит к повышению жизнеспособности и увеличению продолжительности жизни умственно отсталых детей. Кроме того, к повышению числа умственно отсталых способствуют такие факторы, как курение женщин во время беременности и женский алкоголизм (Куниковская Л.С.,1983; Streissghult А.P. et al., 1991).

Проблема умственной

Число больных-инвалидов, страдающих умственной отсталостью, на конец 1999 года составило 268,8 тысяч человек, их удельный вес в диспансерном контингенте составил 39,5%. Число больных, первично инвалидизированных в течение года, по сравнению с 1985 годом возросло в 2,5 раза (А.А. Чуркин, 1999).

Существующие методы оценки эффективности реабилитационных мероприятий неудовлетворительны, так как они отражают сугубо медицинский аспект и не учитывают все многообразие жизни человека - его психологические, духовные, социальные, финансовые сферы, т.е. не берётся в расчёт личность человека с ее субъективным восприятием окружающей реальности и насущными потребностями. Понятие реабилитации рассматривается как сложный многомерный и многоуровневый процесс, как процесс ресоциализации, с возможностью полного восстановления индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Кроме того, в последнее десятилетие, изменился стиль взаимоотношения с пациентом, так как наметился переход от патерналистской модели к партнерской, которая предполагает учет мнения и суждения о своем самочувствии и своей жизни самого больного (М.М. Кабанов, 1977; А.Ю. Сосновский, 1995). Во всех реабилитационных мероприятиях, стержневым, по мнению М.М. Кабанова, является апелляция к личности больного и его субъективным переживаниям. Имеющиеся цогрешности в оценке реабилитационных мероприятий были устранены с появлением такого понятия как "качество жизни".

Понятие "качество жизни" сегодня прочно вошло в медицинскую терминологию и все чаще используется как в научных исследованиях, так и в клинической практике. Существует много определений этого термина, которые обычно включают такие компоненты, как показатели физического здоровья, социального положения, психического состояния пациента и ряд других. Согласно рекомендациям ВОЗ, качество жизни определяется как индивидуальное соотношение положения индивидуума в жизни общества (с учетом культуры и систем ценностей этого общества) с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью неустройства. Другими словами, качество жизни - это субъективный показатель удовлетворения личных потребностей в жизни, отражающий степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества. Изучению этого показателя, применительно к лицам с лёгкой степенью умственной отсталости трудоспособного возраста, посвящена настоящая работа.

Цель исследования

Установить клинические особенности динамики проявлений умственной отсталости, у лиц с лёгкой степенью умственной отсталости и качество жизни пациентов, в зависимости от условий образовательных программ.

Задачи работы

1. Определить клинические особенности динамического аспекта проявлений умственной отсталости в динамике с учетом возрастных периодов у выпускников школ.

2. Выяснить особенности проявлений умственной отсталости в зависимости от условий образовательных программ (по синдромам и программам) у выпускников общеобразовательной и коррекционной школы.

3. Оценка качества жизни пациентов с данной патологией в зависимости от условий образовательных программ у выпускников общеобразовательной и коррекционной школы.

4. Разработка программ реабилитации в зависимости от клинических особенностей течения умственной отсталости у выпускников школ.

Научная новизна исследования

В настоящей работе впервые представлен качественно новый интегративный подход к оценке состояния лиц с легкой умственной отсталостью. Оценка клинических симптомов таких пациентов сочетается с оценкой качества жизни. Данный подход является личностно ориентированным, адресованным к индивидуальным нуждам конкретного пациента со всеми его характерологическими и личностными особенностями. Это позволяет правильно оценить реабилитационный потенциал больного, выделить категории больных, нуждающихся в проведении реабилитационных мероприятий, и правильно составить реабилитационную программу. Кроме того, улучшается диагностика и повышается эффективность лечения умственной отсталости.

Практическая значимость работы

В результате проведенных исследований выявились различия в клинической картине и уровне качества жизни лиц с умственной отсталостью трудоспособного возраста при различных формах обучения, что позволило оценить социально-трудовую адаптацию умственно-отсталых, исходя из сегодняшних реалий жизни (кадровая политика предприятий, отсутствие воспитательной работы с рабочими, ненормиро-ванность рабочего дня, отсутствие социальных гарантий и льгот). На основании полученных данных, предложены программы адаптации и реабилитации пациентов. Полученные результаты могут быть использованы клиницистами, педагогами и работниками социальной защиты при работе с умственно отсталыми пациентами в специализированных коррек-ционных школах и психиатрических стационарах. По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ. Основные положения диссертации докладывались на XXV Юбилейной Итоговой конференции молодых ученых за 2003, XXVI Итоговой конференции молодых учёных за 2004 год в Московском государственном медико-стоматологическом университете, а также на IV Международной научно-практической конференции в Российском университете Дружбы народов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиническая картина психопатологических проявлений лёгкой степени умственной отсталости у выпускников коррек-ционной и общеобразовательной школ имеет существенные различия, как в структуре, так и по степени выраженности расстройств.

2. Уровень качества жизни и социально-трудовая адаптация больных с легкой степенью умственной отсталости не является стабильным показателем и зависит от множества факторов: клинических, микросоциально - средовых условий образовательных программ.

3. Изучение влияния этих факторов на качество жизни позволило выявить группы больных с различным соотношением показателей качества жизни и социального функционирования: а) больные с высоким социальным функционированием и качеством жизни; б) с низкой оценкой социального функционирования и низким качеством жизни; в) с низким социальным функционированием и завышенной оценкой качества жизни.

4. Качество жизни - социометрический параметр, позволяющий оценить степень адаптации личности и эффективность диагностики, лечения и реабилитации больных.

5. Наиболее оптимальным вариантом профессиональной подготовки и обучения лиц с умственной отсталостью легкой степени является система обучения:

1) специальная коррекционная школа для умственно отсталых детей с приобретением профессиональных элементарных навыков;

2) ПТУ со специальным классом обучения;

3) базовое предприятие ПТУ

6. Разработка программ реабилитации по выделенным группам больных.

Выводы

1. Наиболее оптимальным способом обучения, как в плане прогноза положительной эволютивной динамики умственной отсталости, так и высоких оценок уровня качества жизни выпускников является система, включающая последовательное этапное сочетание обучения в коррекционной школе, затем в профессионально-техническом училище со специальным классом для умственно отсталых и с заключительным этапом трудоустройства на базовом предприятии училища.

2. У лиц с лёгкой степенью умственной отсталости, окончивших общеобразовательную школу, отмечается высокая распространённость невротических расстройств в 46%, а также расстройств личности эмоционально-неустойчивого 24% и диссо-циального 8% типов с частыми декомпенсациями психического состояния, с увеличением их частоты в ходе возрастной эволюции, в коррекционной школе эти показатели составляют соответственно 16%, 14% и 4% (р<0,001).

3. Положительная и отрицательная эволютивная динамика у лиц с лёгкой степенью умственной отсталости отмечалась у выпускников коррекционной и общеобразовательной школ к 25 летнему возрасту. Положительная динамика выражалась в высоких показателях качества жизни с уменьшением личностных расстройств и снижении уровня невротизации. Отрицательная эволютивная динамика проявлялась в виде усиления невротических нарушений и частыми декомпенсациями личностных расстройств.

4. Индивидуальные комплексные методы реабилитации у пациентов с лёгкой степенью умственной отсталости должны строиться с учётом показателей качества жизни. Так, комплексная дифференцированная программа реабилитации, включающая медицинский, психологический и социальный компоненты, позволила в значительной степени редуцировать имеющиеся психопатологические расстройства у лиц с лёгкой степенью умственной отсталости и тем самым оптимизировать качество жизни у выявленных групп пациентов с низким уровнем этого показателя.

5. В использовании психотропных средств предпочтение должно отдаваться препаратам с минимальными побочными эффектами, не приводящими к формированию психической зависимости. Для коррекции невротических и поведенческих расстройств наиболее оптимальным является сочетание небольших доз нейролептиков с антидепрессантами и нормоти-миками.

6. Психотерапия должна проводиться на всех этапах реабилитации. Наиболее очевидный эффект психотерапии проявляется в сочетанном использовании рациональной психотерапии с групповой когнитивно-бихевиоральной психотерапией на втором этапе реабилитации после медикаментозного купирования выраженных поведенческих и невротических расстройств.

Заключение

В результате проведённого исследования, целью которого служило установление клинических особенностей динамики развития умственной отсталости легкой степени и качества жизни пациентов с данной патологией в зависимости от условий образовательных программ, было установлено, что имеются существенные различия в двух обследованных группах, как в вариантах психопатологических расстройств, так и в уровне качества жизни и социального функционирования.

Полученные данные, свидетельствуют о том, что качество жизни пациентов и клиническая картина умственной отсталости, напрямую зависит от условий образовательных программ. Лица, обучавшиеся по программе специализированной коррекционной школы, имели, как правило, более высокий социальный статус и уровень качества жизни. В клинике преобладали минимальные расстройства в эмоционально-волевой сфере, в основном без поведенческих расстройств (44%), наличие личностных расстройств при этой форме обучения, в подавляющем большинстве случаев наблюдалось у лиц направленных в коррекционную школу не своевременно, т.е. в 3-4 классах. При этом выявлена тесная связь между уровнем качества жизни и социального функционирования с типом эмоционально-волевой дисгармоничности. Лица с типом без поведенческих и невротических расстройств в 54% случаев имели высокий уровень качества жизни. Обследуемые, имевшие в клинике невротическую симптоматику и расстройства личности, имели высокий уровень социального функционирования и качества жизни, но в значительно меньшем проценте случаев — 32% и 18% соответственно. Этот высокий уровень достигался за счёт хорошей организации труда (работа в индивидуальном темпе на производствах с конвейерным типом труда, работа в малых коллективах, со сменой рабочих приёмов), постоянством работы на одном месте в знакомом коллективе по освоенной профессии и наличием семьи. До 42% выпускников коррекционной школы состояло в браке. Обследование показало, что наличие семьи и благоприятный микроклимат в ней, компенсировал имеющиеся личностные расстройства и обеспечивал более высокую эмоциональную удовлетворённость жизнью "в целом" и общим благополучием.

В ходе анализа клиники и этиологии психопатологических расстройств у выпускников общеобразовательных школ, отмечено преобладание невротических расстройств (46%) тревож-но-фобического типа, а также личностных расстройств эмоционально-неустойчивого и диссоциального типов. Анализ клинико-динамических сдвигов расстройств личности, показал их большую частоту встречаемости у выпускников общеобразовательной школы. Здесь прослеживаются патохарактероло-гические реакции, состояния декомпенсации, фазовые состояния.

Источником пролонгированных психотравмирующих ситуаций, вызывающих формирование вышеуказанных расстройств, чаще всего в подобных случаях являлись учителя, родители и ученики в классе. Не понимание поведения ребёнка, завышенные требования по программе общеобразовательной школе,

Ill требования со стороны родителей, которые не хотели признавать наличие умственной отсталости у ребёнка, приводило к выше перечисленным реакциям личности.

При этом отмечено, что эти пациенты, имели более низкий уровень толерантности к изменяющимся условиям существования, подобная ситуация, в дальнейшем вела к стойкой социально-трудовой дезадаптации с последующей инвалидизацией и снижением показателей качества жизни и уровня социального функционирования.

При анализе причин препятствующих направлению в кор-рекционную школу, часто выявлялось негативное отношение родителей с хорошим образовательным уровнем к обучению в коррекционной школе, ошибки в работе педагогов, приводящие к несвоевременному обращению к врачам-психиатрам, низкая медицинская грамотность населения, особенно сельских районов. Из вышеперечисленных факторов доминирующим оказался профессионально-трудовая квалификация у родителей выпускников. Отмечено, что уровень профессиональной квалификации и уровень дохода у выпускников общеобразовательных школ достаточно высокий, так до 67,3% отцов выпускников имели уровень дохода и профессиональную квалификацию выше среднего уровня. Достаточно высокий социальный статус и образовательный уровень родителей препятствовал обращению за психиатрической помощью, при этом распространенной ошибкой педагогов было мнение о том, что образование родителей поможет выправить ребёнку проблемы, возникающие при его обучении в массовой школе.

Диагностика патологии в этих случаях, как правило, была запоздалой и проводилась во время обследования по линии военкомата или при направлении на трудовую экспертизу.

Обследование выпускников общеобразовательной школы выявило уязвимость данной группы во всех сферах социального функционирования. Отмечено снижение в трудовом статусе- до 54% имели стаж 1-4 года, 20% выпускников на момент обследования не работали или работали кратковременно по найму на малоквалифицированных работах, из них 79% имели 3 группу инвалидности. Причинами инвалидизации во многих случаях, были частые стационирования и длительное лечение в психиатрической больнице, которые приводили к появлению у больных "синдрома институционализации" т.е. десоциализа-ции и отрыва от нормальных условий функционирования.

В связи с данным наблюдением, врачам психиатрам, работающим в стационаре, можно дать рекомендацию, обращать внимание на сроки нахождения в больнице и на более активное вовлечение пациентов в трудотерапию.

При установлении у пациента группы инвалидности в 80% случаев терялась возможность к трудоустройству, в связи с отсутствием работы для инвалидов или не желанием последних трудоустраиваться, что приводило к более стойкой дезадаптации и утяжелению инвалидности.

Выпускники общеобразовательной школы составили основную когорту лиц с низким качеством жизни и с завышенными оценками качества жизни. Здесь отмечена отрицательная эволютивная динамика течения умственной отсталости. На низкие оценки качества жизни, по мимо расстройств личности, влияло также наличие алкогольной зависимости. При этом, употребление спиртных напитков, в большей степени оказывало влияние на такие показатели качества жизни как, удовлетворённость физическим самочувствием, затем следовали удовлетворённость психическим состоянием, взаимоотношениями с родственниками, семейным положением, трудовым статусом и ощущение благополучия и удовлетворённостью жизнью "в целом". Во всех перечисленных показателях ответы были отрицательными. Полученные данные указывают на необходимость комплексного подхода к реабилитации таких пациентов, с обязательным привлечением врачей наркологов.

На низкую оценку качества жизни оказало влияние неустроенность семейных отношений. Одинокие респонденты, в 68% случаев имели низкую эмоциональную удовлетворённость по большинству показателей качества жизни, в клинике здесь преобладали невротические расстройства. Низкий социальный статус одиноких пациентов обеспечивается также тем, что эта группа выпадает из внимания социальной службы и не имеет льгот по получению жилья, не оказывается помощь в трудоустройстве. В связи с полученными фактами, можно сформулировать рекомендации для участковых психиатров, предусматривающие выявление таких пациентов и своевременное их направление в органы социальной защиты, что позволит упрочить материальное положение и даст стимул для его улучшения. Данному контингенту необходима эмоциональная поддержка и помощь в установлении утраченных социальных связей.

В результате клинического анализа, анализа качества жизни и социального статуса, в изучаемых контингентах больных, были выделены 3 группы с различным распределением изучаемых параметров.

1) группа с высоким уровнем качества жизни и социальным функционированием;

2) группа с низким уровнем качества жизни и социального функционирования;

3) группа с низким уровнем социального функционирования и завышенной оценкой качества жизни

Последние две группы составили когорту лиц, нуждающихся в проведении активных реабилитационных мероприятий. Для них была разработана и успешно применена комплексная реабилитационная программа с применением средств психофармакотерапии и психотерапии. Распределение контингента на клинические группы, позволило применить дифференцированный подход при определении объёма и специфики реабилитационных мероприятий. Применяемая программа реабилитации во многом улучшила показатели качества жизни, за счёт снижения частоты и степени выраженности психопатологических расстройств.

Другим средством, оптимизирующим качество жизни пациентов, является разработанная и внедрённая в Дмитровском районе система профессиональной целевой подготовки, основанная на этапности учебного процесса. Данные этапы составляют:

1) коррекционная школа, в которой приобретаются начальные трудовые навыки;

2) профессионально-техническое классом для умственно отсталых;

3) базовое предприятие училище, трудовая практика учащихся ПТУ ройство.

Преимущества такой этапной системы заключаются в возможности контроля и проведения лечебно-профилактических мероприятий с выпускниками, при такой системе создаётся устойчивый динамический стереотип с ориентацией на трудовую деятельность, в ряде случаев решаются социальные вопросы (предоставление жилья, дотаций). Такое "мягкое" вхождение в трудовые коллективы позволяет сформировать у выпускников уверенность в себе и лучше интегрироваться в общество.

Таким образом, проведённые исследования и их результаты, свидетельствуют о полноте решения поставленных в работе задач. Результаты работы показывают выраженные отличия, как в особенностях течения умственной отсталости, так и в оценках качества жизни респондентов с данной патологией, в зависимости от условий образовательных программ.

Проведённое обследование показало, что в ситуации рыночной экономики нарастают трудности в трудоустройстве лиц с умственной отсталостью, очевидна необходимость повышения училище со специальным на котором осуществляется и дальнейшее их трудоустих конкурентоспособности на рынке труда, что в свою очередь требует пересмотра содержания их профессионально-трудовой подготовки и разработки правовых норм, гарантирующих трудоустройство.

В настоящей работе показаны преимущества обучения детей в специальном коррекционном заведении. Известно, что в последние годы в России обсуждается тема интегрированного обучения детей по западному образцу. Проблема интегрированного образования достаточно дискуссионна и имеет свои положительные и отрицательные стороны. Положительными моментами в данной системе является отсутствие некоторой изоляции детей от общества и то, что программа обучения не будет столь дорогостоящей. Отрицательной стороной, как показала настоящая работа, является, ограничение возможностей специального образования умственно отсталых в массовых школах России. Здесь отсутствуют опыт работы и выработанные методические приёмы и подходы к психокоррекции, специально обученные педагоги, психологи, социальные работники, нет специального оборудования и технических средств для проведения коррекционных занятий.