Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сравнительный анализ суточного профиля артериального давления у пациентов с эссенциальной и некоторыми формами симптоматических артериальных гипертензий

(

У

На правах рукописи

Угай Людмила Григорьевна

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ И НЕКОТОРЫМИ ФОРМАМИ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2002

Диссертация выполнена со Владивостокском государственном медицинском университете

,!;v4H:.Hi ДОК"ЮГ ;и-Д:!ЦПНСКН"- üiiy: ,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Суханов; Г И кандидат медицинских наук, Хлудеева Т.А.

Ведущая организация: Дальневосточный государственный

медицинский университет

Защита состоится " 2-/" ^ -.....2002 года в часов на

заседании диссертационного совета К 208. 007. 01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690950, г. Владивосток, пр. Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

А^сфйф-рн! р'гоог.пан " '' 2002 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

д.м.н. < , ] > JT. Е. Кривенко

ктуальиость проблемы. Артериальная гипертония (АГ) остается одной из мых актуальных медицинских и социальных проблем в связи с высокой [ертностью и инвалидизацией трудоспособного населения [Доклад экспертов ЭЗ, 1997]. Несмотря на впечатляющие успехи в исследовании различных пектов этиологии, патогенеза и лекарственной терапии АГ имеет место ромный разрыв между теорией и практикой ее лечения. Показатели (нтролируемой гипертонии продолжают оставаться очень низкими: в США-Го [S.S Franklin, W.G. Gustin, 1997] , в Великобритании -6% [Н.М. Colhoun, . Dong, 1998], в России -8% [Первый доклад экспертов Научного общества по учению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества 1рдиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым болеваниям, 2000]. Более чем двадцатилетний опыт клинического шменения новых классов гипотензивных препаратов и, в то же время, низкая зфективность антигипертензивной терапии являются основанием для более жстального внимания к вопросам диагностики и дифференциальной гагностики АГ. Одним из перспективных путей выяснения обстоятельств и 1Кторов, определяющих характер и течение АГ, является биоритмологический >дход - суточное мониторирование АД (СМАД). Простота, высокая »спроизводимость и информативность метода позволяют наблюдать суточные >лебания основных гемодинамических параметров деятельности сердечно-(судистой системы в условиях нормы и патологии. Как правило, цель ¡пользования СМАД в клинической практике - выбор безопасной и |>фективной лекарственной терапии с учетом индивидуальных юнобиологических особенностей организма [Л.И. Ольбинская, 1998, А.Н, )гоза, 1997]. Основное показание к проведению СМАД- это синдром АГ, частую являющийся единственным симптомом многих заболеваний, опросам диагностики, течения и фармакотерапии гипертонической болезни по 1нным СМАД посвящено большое количество работ, однако незаслуженно гнынее внимание уделено проблеме диагностики и лечения (мптоматических артериальных гипертоний (САГ). По данным статистики,

частота встречаемости САГ колеблется от 6-8% до 15-35% [Е.Е. Гогин, 2001], зависимости от характера исследований. Своевременна;! диагностика С/

Т1(^Пппглппи«тт;л пппт^к-ятптпм^ rnvuiu* ЛР ясрпкнипппяипр.^ г naTnmitri.i»

вмешательства.

Имеются единичные работы, посвященные динамике показателей СМ,Л

вариантов АГ [Ж. Д. Кобалава, 1997]. Однако, имеющиеся дашн противоречивы, фрагментарны и не могут быть широко использованы клинической практике. Недостаточно изучены показатели СМАД и i корреляция с биохимическими показателями при патологии щитовидш железы, надпочечников, климактерических расстройствах.

Таким образом, детальный анализ показателей СМАД при различш патологических состояниях, сопровождающихся синдромом АГ, позволит, i нашему мнению, выделить комплекс показателей, характерных д симптоматических АГ. Получение достоверных результатов, их систематизащ позволят использовать СМАД как дополнительный метод nj дифференциальной диагностике АГ, оптимизировать диагностический проце и, следовательно, определить выбор наиболее эффективной тактики лечения. Цель исследования. Проведение сравнительного анализа циркадш

------;— Л ТТ -- --„ —.. ------------... J.—

диа1 мии 1ик.и и unntMHJdUHn лечения i miepicMJHUHui и синдрил

р-.г; л1 ч но ;-<;> Н1'ч;1

"?адачч нселсловпшт 1 Hi-':-.'!<и к- осooliiН';с i 11 лииамим1 iut-'.i saIс icii ГМ.ЛД 11.1 чаи; становления эссенциальной АГ (НЦД, АГ I, 11, Ш степени).

/ пациентов с ИМ, развившемся у больных с АГ, уточнить характер менений циркадного ритма АД по данным СМАД.

Оценить особенности суточного профиля АД при различных формах мптоматической АГ (синдром и болезнь Иценко-Кушинга, болезнь >нна, метаболический синдром, реноваскулярная АГ). Уточнить взаимосвязь ряда биохимических маркеров симптоматической пертензии эндокринного генеза с некоторыми параметрами суточного офиля АД.

Научная новизна. Проведен анализ суточного профиля АД на всех зпах становления АГ (НЦД, АГ I, II и III степени) и выявлены обенности, свойственные каждой из изучаемых форм. Впервые проведен авнительный анализ суточной динамики АД у пациентов с вторичными пертензиями и эссенциальной АГ различной степени. Полученные нные позволили выделить комплекс параметров, свойственных которым формам симптоматических гипертензий. Впервые выявлены рреляционные связи между рядом параметров суточного профиля АД и охимическими маркерами симптоматических гипертензий эндокринного неза, что позволит рационализировать фармакотерапию гипертензивного ндрома у данной категории больных.

Практическая значимость. Выявленные отличия показателей у!АД у пациентов с НЦД и АГ I степени могут быть использованы как полнительные критерии дифференциальной диагностики этих болеваний на начальных этапах обследования, что позволит тимизировать диагностический процесс и избежать необоснованного значения антигипертензивной терапии. Использование выявленных обенностей суточного- профиля АД у больных с различной степенью позволит повысить эффективность антигипертензивной терапии и [еньшить вероятность развития осложнений со стороны органов-1шеней.

Наличие ряда неблагоприятных изменений суточного профиля А является основанием для дальнейшего обследования, с цель

I1. к. 1 и >ч сп I, >, %-1г-чп»м;и<!че' к».н> I сне л- Л;

'. || к I; 1! I 1' с. :о;\ч- ч и !, м и я; !■■ ■■

1. Выявленные отличия параметров суточной динамики АД пациентов с НЦД и АГ I степени могут быть использованы к;

дииолшпеяьиыо критерии при дифференциальной диагностике даннь заоолевании.

2. Для казхдой степени эссенциальнон АГ свойственны определеннь особенности суточного профиля АД, которые необходимо учитыва' при прогнозе и планировании лечебных программ.

3. У пациентов с различными формами вторичной АГ имеют мес характерные нарушения суточной динамики АД, что позволяв использовать суточное мониторирование АД как один 1 дополнительных методов исследования при дифференцнальш диагностике симптоматических гипертензий.

Апробация работы п внедрение результатов исследоваш; Результаты проведенных исследований используются в практике рабо-Краевого центра рациональной фармакотерапии артериальных шпертензя Дальневосточной центральной клинической бассейновой больницы, Краев кпичикрпкт1й бопыиинм. Гпяннпго госпиталя Тихоокеанского Алота. Результа'

* : г;•■.•■.-п. ' 1г,:.;(к£1 - Снб,;рског.: ^сралсвтпчсско?; форуме '<л<ту&/>Ы!:

оп^г-пп.) уипгипгтиц-™^ !]рирми^ иям^ОГТ^Р рясппогтрЯЧ^НШ

конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000); 1-й тихоокеанской научк практической конференции студентов и молодых ученых медиков

международным участием (Владивосток, 2001). Работа прошла апробацию на. заседании проблемной комиссии по внутренним болезням Владивостокского государственного медицинского университета (2002 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 75 работ отечественных и 144 работы зарубежных авторов. Объем диссертации составляет 136 страниц машинописного текста, в гом числе 10 таблиц и 22 рисунка.

Материалы и методы исследования

Для решения задач, поставленных в работе, было обследовано 329 пациентов. Лица, включенные в контрольную группу, полностью соответствовали стандартным международным критериям отбора [О.И. Мохов 1999].

В группу больных НЦД включены лица от 22 до 29 лет (в среднем 25,8 + 3,4 лет), из них 17 женщин и 11 мужчин, с гиперкинетическим синдромом. Всем пациентам проведены дополнительные инструментальные и лабораторные исследования и исключена органическая патология.

У лиц с эссенциальной АГ в процессе клинического и лабораторно-инструментального обследования были исключены возможные причины симптоматического повышения АД. Разделение пациентов на группы в зависимости от уровня АД проводилось согласно классификации ВОЗ (МОАГ) 1999 г.

В группу больных с I степенью АГ вошли 60 больных, средний возраст которых составил 52,7+3,1 года (из них мужчин было 35 и женщин - 25) и 34 пациента, среднего возраста 28,7+2,1 (из них 23 мужчины и 11 женщин). Длительность заболевания АГ' в старшей возрастной группе составила 6,4+1,1; в младшей возрастной группе 2,8+0,6 года. Признаков поражения органов-мишеней у этих больных выявлено не было.

Средний возраст больных II степенью АГ составил 57,4+2,5 лет (28 мужчин и 20 женщин). Длительность заболевания АГ в этой фуппе составила 2

9,7+2,6 года. Признаки поражения органов-мишеней были обнаружены у 87,5/

болепьг»,

• ('-• i'¡i% rH)'¡i.!!i.!\ Iii ciensiibK» ЛI .лклапыш IM mw. •<..>. ; !7 '■.ч-чщим СОСДШШ познает Ь/.Й+J.J гола. Ллительнпстт, члпппекяния АГ п что" rnyprv

■ . ■ ■'•.- I — • . . ; a.ü- „¡¡и». ¡............i.n . .,.. ..um.

зарегистрированы у 100% больных этой группы.

В исследование включены 30 больных ИМ (8 женщин и 22 мужчк^ы 'Дгсдни-: i.,),p;¡ci <if)»3," лот). Все oo/itune гп):'. A t ч .'к.'пенн Длительность АГ в этой группе составила 18,4+3,7 лет. У 80% длительност! ИБС (стенокардии напряжения I-III ФК) составила 6,9+3,1 лет, у 20% больны; ИМ был первым проявлением ИБС. По данным ЭКГ у 43,3% бьи трансмуральный ИМ. у 56,7% - крупноочаговый ИМ. Подтверждение»* диагноза ИМ также служило повышение ферментов в крови - МВ-КФК и ЛДГ| ALT и AST.

Все больные этой группы получали медикаментозное лечение АГ < разной степенью эффективности. На монотерапии (ингибиторы АПФ, бета адреноблокаторы , антагонисты кальция, диуретики) находились 40% больных на комбинированной терапии препаратами двух и более групп -60%. Средни? уровень САД до развития ИМ составлял у этих больных 159,4+4,1 мм рт. ст. ДаД - 101,5+2,2 мм рт. ст. На момент поступления в стационар повышенного АД не было выявлено ни у одного больного.

Обт°."ов"нг> -1 пэичетття с бопезш.'о и о г громом MiicT'Ko-i/'vti»mr."

•• и ¡ч ,ц. ншин i. vpfuMM'. ьоф'к i i- ' и>. ¡ i »>л. Y..»í>-44i;j>f'. ми

f !!!>>' ,.и--. ;.p4,><¡sJ!cHi'441! 'H.i.'íh. -\i !'.>0"'ч '>nblibl> ( !ЛИ ¡СЛЬН . ! \l

«.u(.<uiut>ui3 ¿.¿j.0,9 ¡иди, «.редине уринми САД оплавляли 172,2 мм рт. ст., Длх) - 110,2 мм рт. ст.), ожирение - 69,2% (ИМТ 30,3+1,2 кг/м2), диспластическое

«¡»распределение подкожно-жировой клетчатки - 100% больных, розово-, [урпурные стрии - 82,3% больных.

Всем больным для подтверждения диагноза проводилась компьютерная омография головного мозга и надпочечников (КТ). Микроаденома гипофиза ;иагностирована у одного пациента с болезнью Иценко-Кушинга, двусторонняя иперперплазия надпочечников выявлена у всех больных.

Опухоль надпочечника была выявлена у всех пациентов с синдромом 1ценко-Кушинга (правого - у 63,6%, левого - у 36,4% больных). При этом у сех больных отмечалась гипоплазия второго надпочечника.

У всех больных до проведения СМАД исследовались базальный уровень суточный ритм секреции кортизола в сыворотке крови.

Для уточнения диагноза болезни и синдрома Иценко-Кушинга проведены »агностические пробы с дексаметазоном в виде большого теста и проба с инактеном [М.И. Балаболкин, 1999].

У 11 обследованных больных с синдромом Конна (8 женщин, 3 мужчины, редний возраст 42,6+2,4 года) основными проявлениями заболевания были АГ лительностью 4,1+1,5 года (уровень САД составлял 168,2+6,0 мм рт. ст., ровень ДАД - 107,3+5,1 мм рт. ст.), полидипсия и полиурия в ночное время, арестезии, миастения, У всех больных имели место электролитные нарушения виде гипокалиемии (уровень калия в плазме крови составлял в среднем по руппе 2,9+0,3 ммоль/л (норма 3,6-4,8 ммоль/л)). У 54,5% выявлена ипернатриемия (уровень натрия в плазме крови составлял в среднем по группе 57,9+6,1 ммоль/л (норма 135-145 мэкв/л). У всех больных определялся овышенный уровень альдостерона в сыворотке крови. Для подтверждения иагноза первичного гиперальдостеронизма проводилась проба с нагрузкой пиронолактоном.

Всем больным этой группы проводилась компьютерная томография с елью выявления альдостеромы. Опухоль надпочечника различной

локализации была выявлена у 54,5% больных, у 45,5% - узелковая гиперплазия надпочечников.

муЖ'ЧИН I1 ^ ОГНППЧЦ1ММ

и:«)Н Ьлсн I > и\| ¡1 Г.чи,ци,ч им.ш. ' / ¿ЫЫСиыК'ъЬ.К- . I,'.- ..с. ^¡'ОЛШШ

уровень САД - 170,4+6,3 мм рт. ст., ДАД - 108,1+5,9 мм рт. ст.), 2] абдомниалыю-внецеральное ожирение, 3) гиперлипидемпя и длелнпвдемия, 4)

нлр\ пи-пи.' иперлнт'к-н: к ";!'.н.о1:.

Всем больным проводились следующие исследования: величина окружности талии (в среднем - 122.6+7,3 см), величина окружности бедер (е среднем 109,1+5,4 см), соотношение величины окружности талии к величине окружности бедер (в среднем 1,2+0,1; норма <0,9); индекс массы тела (ИМТ) (е среднем - 32,8+1,1 кг/м2; норма 18,5-24,9 кг/м2); глюкоза венозной крови натощак (в среднем 6,9+0,2 ммоль/л; норма 3,5-6,0 ммоль/л). Наиболее частым вариантом дислипидемии у обследованных больных (61,9%) было сочетание гипертриглицеридемии, низкого уровня ХС ЛПВП и повышения фракции мелких плотных частиц ЛПНП.

Группу больных реноваскулярной АГ составили 18 пациентов (16 мужчин и 2 женщины), среднего возраста 58,3+5,2 года. Наиболее частымк проявлениями АГ (среднее САД 214,3+12,4 мм рт. ст, ДАД - 131,1+6,2 мм рт

~~ \ ,--,,, ^лт,»» г| д / тут т'от'чр^ю л ° 1у нс*

¡.I . ,.! • I . ; ■! .щи')!; -: п'кЧ'КПМ ч'.'н. I ! '

"'Ч'1*' KnriLUl.IV ГП("гайПОГ1 4 ПРТ^

оыло. На доплерографии у всех оольных имело месш сужение одной или доу;

чччечмьА арнгрий К ¡мъишии сичкна > всех бочьнмч привели атероматоин.ц Логики ('■ п<,:н,ны\ иынтч.ч-я емки правой почечной лртерпи. }

,Ч!''Ч. .1 } !\ 'о ¡11} С : ор,)Н1||Н1 с 1С1Г.М_) При \ро|р;ч|жи } ч ООЛ1.Н1.Р в1.1явленк> уменьшение одной из почек или обеих и опаздывание выведение кон грае 1 а

Суточное мониторирование артериального давления. 24-часовое, ониторирование АД и ЭКГ осуществляли с помощью неинвазивной ортативной системы "Cardiotens" (Венгрия). Система обеспечивает стоматическое измерение и сохранение в памяти величин АД и:. ЧСС с оследующей обработкой данных на базе персонального компьютера.

В дневное время (период бодрствования с 8 до 22 часов) АД и ЧСС егистрировались каждые 15 минут, в ночное время (период сна с 23 до 7 асов) - каждые 30 минут. Отдельные моменты жизненной активности гражались в заполняемом больным дневнике. В случае нарушения сна данные ониторирования не анализировались.

Рассчитывали усредненные по времени значения систолического АД ГАД) и диастолического АД (ДАД) за 3 временные периода: 24 часа, день и очь.

"Нагрузку давлением" оценивали по 2 показателям: индексу времени -ffi) и индексу площади (ИП) АД. Индексы "нагрузки давлением" определяли i 3 промежутка времени: сутки, день и ночь [Л.И. Ольбинская, А.И. (артынов, 1998].

В качестве показателя вариабельности АД рассчитывали эеднеквадратичное отклонение (STD) от средних значений САД и ДАД гдельно для дневных и ночных часов.

Выраженность суточного ритма АД оценивали по перепаду "день-ночь", редставляющего разность между усредненными значениями АД в периоды одрствования и сна, соотнесенную к усредненным дневным значениям АД и ыраженную в процентах.

Гипотоническую нагрузку определяли как процент измерений, при оторых значения среднесуточного АД при его мокиторированич были ниже 8/58 мм рт. ст. [Л.И. Ольбинская, 1997].

Скорость повышения АД в утренние часы вычислялась отдельно для САД ДАД по формуле:

АДмакс - АДмин tMav.c-t.v.uH

| до I — прел»: максимального (утреннего) или минимального (ночного) АД. Величина утр синего подъема АД, выраженная в абсолютных цифрах (мм р

Л1 и 1! /и Н1 степени отиирапись пациенты, не получавшие до поступления стационар постоянной гипотензивной терапии, исключая экстренную помои

включали лиц, которым проводилась традиционная терапия ИМ (ингибитор АПФ, бета-блокаторы, нитраты, антикоагулянты). Суточное мониторироваш АД и ЭКГ проводилось на 3-4 сутки ИМ.

Для исследования особенностей суточного профиля АД у больных вторичными АГ отбирались пациенты с коротким анамнезом заболевани также не получавшие патогенетического медикаментозного лечения и I перенесшие оперативного вмешательства.

Результаты обрабатывали э соответствии с правилами вариационнс статистики. Достоверность межгрупповых различий средних велнчг оцеьпЕсЛИ при помощи Ькритерия Стьюдента, изменения показателей с бременем описывались линейной зависимостью, коэффициенты которс определялись методам* линейного регрессионного анализа [А. Афифи, <

отличи;? л; л о<0.иЬ

|! ! \ I . :' ' >'.-■ ■ I (1 ; V .! ' ' >1 <. - 1, Ч.:;

гипсргчпк гнческнм синдромом.

По результатам СМАД нами установлено, что изменения показателей У1АД при НЦД и АГ I степени имеют достаточно четкие различия, цнократное измерение АД обычным методом не дает представления об 1менении АД в течение суток, при проведении СМАД был выяплен ряд личий, которые можно считать дифференциально-диагностическими. 1к, у больных с НЦЦ повышение САД тесно связано с увеличением ЧСС. ээффициент корреляции между уровнем САД и ЧСС у пациентов с НЦД ставлял 0,82 (р<0,001), что позволяет связать повышение САД с величиной *нутного объема кровообращения, который повышается за счет увеличения НС [В. И. Маколкин, 1997]. У больных с АГ I эта связь была менее выражена оэффициент корреляции 0,62; р<0,05). Полученные нами данные согласуются мнением о том, что повышение АД у больных АГ даже на начальных стадиях язано с повышением не только сердечного выброса, но и ОПСС, что |ррелирует с величиной ДАД.

Средние показатели САД и ДАД при НЦД ниже, чем при АГ. При [ализе суточных колебаний САД и ДАД большая амплитуда отмечалась у шьных НЦД, что связано с большей величиной суточного индекса. САД при ЦД более лабильно, чем при АГ I, повышается пикообразно. быстро ввращается к исходному уровню.

Доля повышенного САД и ДАД в дневные и ночные часы у больных НЦД ! превышает пороговый уровень 25%, тогда хак при АГ I степени этот жазатель достигает 50%, приобретая характер гипертонической нагрузки, значительное число эпизодов пикосбразного повышения ДАД в дневные сы у больных с НЦЦ свидетельствует о том, что изменение прессорных ¡ханизмов у этих лиц выявляется только при стрессорных влияниях и быстро шелируется депрессорными механизмами. Более «монотонный» характер ивой АД у больных АГ I (как САД, так и ДАД) с менее выраженным репадом «день-ночь», отражает более выраженный дисбаланс прессорных и прессорных механизмов [Л.И. Ольбинская, Г.М. Голоколекоза, 1994, Е.Е.

(гин, 1999]. Также при АГ I отмечаются более высокие показатели величины »

и скорости предутреннего подъема САД и ДАД, чем у больных НЦД, что i¡a«ci для понимания причин появления церебральной дисциркуляции именно

T'liri*»« л^по пг*\л плтшрЦЧИЙ naUUUP ГЙИ TlPTPnkrTHVUlT 1Л TílM UTn УЯПЯ1ГТ1

степени. Выявленные отличия могут быть использованы щ дифференциальной диагностики данных заболеваний на начальных этг-i

антигнпертензивной терапии больным НЦД.

Особенности суточного профиля АД у больных с АГ I, II н III степени.

В нашем исследовании по резуьтатам СМАД установлено, что при АГ и II степени происходят комплексные неблагоприятные изменения в суточнс профиле АД. В первую очередь, это значительное нараста ш среднеинтегральных показателей и резкий рост показателей нагруз! давлением за все периоды суток, по сравнению с контрольной группой. При / I степени гипертоническая перегрузка достигала 50%, данный показате. приближался к 100% у пациентов с АГ II степени.

Многочисленные исследования доказали, что длительность повышения АД течение суток является важным фактором риска сердечно-сосудисп осложнений: W. В. White и соавт., (1989) установили более тесную взаимосвя между индексом массы миокарда ЛЖ, максимальной скоростью наполнен

г^гуочнлго чнле^с? Пп чанным иссрловячи^ R Vprdfvcbia С PoT^llati

~lii!n;._i I"'V"I -ap.'Mt'i. ' Wl^lllll!;: ПрофиПл -\ii -/lii.'iHC.v'. HCUWUKMb

p. ч; pi:c;;.i p > ;:>•' > >::■ . ,..i : i и i i J.; о^'Ю'г.номин : .¡¡: ¡. ."p\ i4k' цС,Цис1сачичНЫги Ни-irintiv» enri\j »rivCrii^jmtibiii piivrv vivlCp tiiGC ill

сердечно-сосудистых заболеваний был выше, чем у больных с «типичны!

профилем АД. При этом. установлено, что именно отсутствие ночного снижения АД является причиной органных поражений, а не наоборот.

Следует отметить, что вариабельность САД и ДАД, также являющаяся независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, в группе больных с AT II степени превышала таковую при АГ I и III степени. Исследования по изучению роли вариабельности показали, что повышенная вариабельность АД тесно коррелирует с ранним повреждением органов-мишеней, в частности с аномальной геометрией JDK, наличием ретинопатии [R.H. Fagard, J.A.'Staessen, 1997, W.B. Kannel, 1993].

Многочисленные исследования свидетельствуют, что большинство сердечнососудистых катастроф приходится на утренние часы. Немаловажную роль в развитии осложнений в это время суток играет повышение скорости и величины предутреннего подъема АД, свойственное больным АГ [L. Grote, J. Mayer, Т. Penzel et al., 1996]. В нашем исследовании у больных 1-Й степенью АГ также определялась более высокая скорость и величина предутреннего подъема АД, чем у нормотензивных пациентов^ В утренние часы отмечается физиологическая активация САС и РААС, приводящая к повышению агрегационной способности тромбоцитов, снижению фибринолитической активности крови, повышению тонуса сосудов, в том числе коронарных и мозговых артерий [S. Kapiotis, В. Jilma, Р. Quehenberger et al., 1997]. Эти физиологические реакции, безопасные для здорового человека, приобретают критическое значение для лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.

При сравнительном исследовании суточного профиля у больных с II и III степенью АГ, отмечается дальнейший рост среднеинтегральных показателей АД, уменьшение лиц с двухфазным ритмом АД и увеличение числа пациентов с его недостаточным снижением, а также с ночной гипертонией при АГ III степени. Необходимо отметить *енденцию к стабилизации вариабельности САД и ДАД у больных с АГ III, что обусловлено необратимыми морфо-функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы.

Формирующееся вследствие этого ограничение возможности артериальной стенки к изменению просвета сосудов, формирование стойкой доминанты

К ппзтгпно гтяГчппимп пи»гги.-г.Г» С 1пг\от

; :<н.а I».и; < , : и-шы « а риф п. 1и .1 ¡> I срнал ¡.ши о лап нчпч! • • и» ".мы \ •• ИМ, развившемся у больных с АГ.

При АГ судьба пациента во многом определяется ущербом, который м-ннн-ии-« ¡и Ю11н«м\ моял ч .-ер:ш\ <'<«лал1г нолям р.пьчь;. -и- лроьч» ¡и исследование особенностей СПАД у больных в остром периоде ИМ. При анализе суточного профиля АД у больных ИМ в остром периоде обращало на себя внимание отсутствие повышенного АД у всех обследованных больных. Напротив, имели место периоды гипотонии, что привело к появлению гипотонической перегрузки органов-мишеней. Возможно, отсутствие гипертензии и появление гипотонических эпизодов связано не только со снижением контрактильной функции миокарда, но и с эффектами нитроглицерина. Полученные нами данные, совпадают с результатами ряда других исследователей, наблюдавших снижение АД и развитие стойкой гипотонии у больных в остром периоде ИМ, получавших инфузию нитратов, особенно в первые 48 часов заболевания.

В нашем исследовании отмечено абсолютное преобладание монофазной суточной кривой в группе больных с ММ (82%) с СИ менее 10%. Остальные

боПЬНЫ."' птЧОгмпч/ч V ™'пп» .. ' " ,

—4 у у ииал иильных. но сравнению как с оЬшей попупапиеч так и с

-■■••■ т-".. лжнпилп] г-семцк,) 'ин;:1 I кл.-рил1 ;л.и ¡¡ль> ' л'.л'Дкп аИ\е огочпч, ЮОТ1 Ноч-л'т.кI:о, '.'.ПЛЮ;:',: \; лич.г: лип;..;: тлле;^,

-'•'■•'-'> -лл- рлиглил'Л ди л;. важных

органов от гипонерфузин, в первую очередь, миокарда, головного мои а и почек [К. Капо, Т. \tatsuo, Н. КоЬауаБЫ, е! а!., 1996]. Таким образом, функционально-

морфологическая перестройка сердечно-сосудистой системы обуславливает разнообразие динамики показателей СМАД на различных этапах становления АГ.

Показатели суточного профиля артериального давления у пациентов с вторичными формами АГ.

Исследование особенностей суточного профиля АД было произведено у 9 пациентов с синдромом и 4 - с болезнью Иценко-Кушинга. Уровень АД у больных с гиперкортицизмом был сопоставим с таковым при АГ II степени. Однако, при сравнении суточного профиля АД у лиц с болезнью и синдромом Иценко-Кушинга и АГ II наблюдаются более высокие цифры ДАД в ночные часы, более низкие показатели суточного индекса АД, повышение вариабельности в ночные часы, увеличение ЧСС за весь период исследования и тенденция к повышению скорости предутреннего подъема АД у пациентов с САГ. Считается, что причиной увеличения ЧСС, помимо активации симпато-адреналовой системы, являются стероидная миокардиодистрофия и автономная нейропатия, развивающиеся вследствие гиперкортизолемии у пациентов с болезнью и синдромом Иценко-Кушинга.

Результаты, полученные в ряде исследований, свидетельствуют, что гипертензивный синдром при гиперкортицизме является следствием повышения ОПСС, что объясняет более высокие показатели ДАД у этих больных [У. 1ша1, 1992; В. М. Кеттайл, Р. А. Арки, 2001]. Высокая частота случаев недостаточного ночного снижения АД и ночной гипертонии, по-видимому, обусловлена извращением циркадного ритма секреции кортизола у данной категории больных. Пик секреции гормона приходится на вечерние и ночные часы [М. И. Бапаболкин, 1999].

При проведении корреляционного анализа между показателями СПАД и уровнями кортизола у больных с синдромом и болезнью Иценко-Кушинга, нами выявлена прямая тесная корреляционная зависимость между уровнем кортизола плазмы и уровнем САД и ДАД в ночные часы (г = 0,60 и г = 0,74, соответственно, р < 0,01 в обоих случаях). Известно, что важным

патогенетически;.! звеном формирования АГ при синдроме и болезни Иценко-Кушинга является значительное увеличение продукции кортизола [Н. Т.

1 ипертензивныи эффект высоких концентраций кортиэола объясняется увеличением симпатической активности, взаимодействием с

мши'ралкиргнмжлнмми реисп юрами tí üiiiaí сосудистой стенки и почек,

рецепторы II типа, что приводит к увеличению активности натрий-калиевой АТФ-азы гладкомышечпых клеток и вазоспазму [В. А. Шулутко, 2001]. Важную роль в патогенезе АГ у больных с гиперкортицизмом играет увеличение чувствительности сосудистой стенки под влиянием пшеркортизолемии к норадреналину и адреналину [Y. Imai, К. Abe, S. Sasaki, 1989].

Гипертензионный синдром у всех обследованных больных с синдромом Конна по уровню АД был сопоставим с II степенью АГ. У большинства обследованных с синдромом Конна отмечались нарушения суточного ритма АД: перегрузка АД органов-мишеней, преимущественно в ночные часы; малое число лиц (25%) со значением суточного индекса в диапазоне 10-22% и превалирование лиц со снижением АД и ночные часы менее, чем на 10%. При синдроме Конна отмечалось дос г-верное снижение вариабельности САД и

с; ■> ,., . о . ■ ж . ра:<м:-;с. . ■. ■. ..ц, '¡

rren"!'V !• ТЮЯМОТГП'ПП'НТ.Г.ПТ ТТГТСИПГГЯ^ПТ ТТтГ.лДЯ fttpHttfipjIMi««™! < г; IV!.:. ЧР-■а ¡JIM.'-:-. • -и - i ■ .¿'i ¡; >;.. o¡i,j'.v :-.-,.-vV;.'il!Hl¡

1Иперволемш' я изменении морфь логического строения стенок сосудов, с рчзашием гиалиноза артериол и арчериосклероза |J. W. Conn, В. lcohen. П. R. Rovner, 1985 j. í ípu проведении корреляционного анализа нами установлена слабая прямая зависимость между содержанием альдостерона в плазме крови и уровнем САД и ДАД за весь период исследования (г=0,14; р<0,05 и г=0,11;

»<0,05 соответственно). Также, нами установлена обратная зависимость между одержанием альдостерона в плазме крови и показателями вариабельности ГАД и ДАД за период бодрствования (г=-0,74; р<0,01 и г=-0,71; р<0,01 оответственно). В патогенезе АГ при гиперальдостеронизме ведущим «еханизмом является натрий задерживающее действие альдостерона, что [риводит к задержке воды, гиперволемии, набуханию стенок и уменьшению гросвета сосудов, значительному увеличению ОПСС [Т. Копо, Р. 1кес1а, Г. )зеко, 1991]. Высокое содержание натрия в стенке кровеносных сосудов и :нижение содержания внутриклеточного калия повышают чувствительность осудов к прессорным веществам.

Исследование характеристик суточного профиля АД проведено у 21 юльного с метаболическим синдромом и АГ. В целом, в группе наблюдения в ¡1,9% отмечены различные нарушения суточного ритма АД. При анализе (анных СМАД в группе больных с метаболическим синдромом выявлены (остоверно более высокие значения АД и «нафузки давлением» в ночные часы, (остоверно более низкое, по сравнению с больными без нарушений тлеводного и липидного обмена, значение СИ САД и ДАД, а также тенденция : повышению вариабельности АД в ночные часы, достигающая степени юстоверности в дневные часы. На основании анализа полученных нами »езультатов представляется обоснованным предположение о причинно-¡ледственной связи метаболических нарушений и изменения характера уточного профиля АД. В ряде исследований установлена связь между »тсутствием снижения АД в ночное время, секрецией инсулина и [увствительностью к инсулину [Е. Регтапшш, А. Ыа1аН, 1991; W.B. Каппе1, 991; Б. РассЫш, 1992], что явилось основанием для гипотезы о роли иперинсулинемии с последующей задержкой соли и ночным сдвигом кидкости в центральное циркуляторное русло в происхождении этого Ьеномена.

Установленные различия в характере суточного профиля АД в группе юльных с метаболическими изменениями, по сравнению с больными АГ II

степени без нарушений метаболизма, с виде недостаточного снижения и повышенной гипертонической нагрузки ЛД в ночные часы, более высокой ! зриаослиности АД к дневные часы, следи*' «-чшап- критериями пот нненпш 1: ¡щека ¡читан:, оедк.ленпи А! .

памп 'м ;.' горрл'иинонный аил т • чс>.,д\ параметра'-.;! еуточпш (|

профиля АД и биохимическими показателями крови у пациентов с метаболическим синдромом. Клинически значимыми представляются установленные достоверные обратные связи между значением показатели СИ ДЛД и уровнем шэиози ^ -0,2, р 0,01). о ы«имдммЗм пар/Шсинн

суточного профиля АД с метаболическими изменениями свидетельствуют установленные в группе наблюдения прямые корреляционные- связи между величиной утреннего подъема САД и уровнем глюкозы (г= 0,55, р < 0,01). Наличие достоверных корреляционных связей показателей СПАД с уровнем глюкозы подтверждает представление о том, что АГ при метаболическом синдроме характеризуется спектром взаимосвязанных биохимических и гемодинамических симптомов, известных как факторы риска, которые необходимо учитывать при фармакотерапии.

У больных со стенозом почечной артерии АГ носила злокачественный характер со средним уровнем ДАД более 130 мм рт. ст. У пациентов сс стенозом ПА наблюдался ряд неблагоприятных изменений суточного профиля АД: стабильное высокое АД в течение всего периода исследования, ночная гипертония, высокая вариабельность АД, а также повышение скорости

Яе/п/шим механизме«« п 'т^тог^ттп" лг* и. с-.'^.ч

изменение сосудов кыпрлатеральной почки (эндокриничацик .почки), чти влечет за собой каскад функциональных, биохимических и структурных нарушений [!л. I. Гогин, 1999]. Также, в формировании Стойкой и необратимой АГ у больных со стенозом ПА большое значение придается изменению активности калликреин - кининовой системы [М. Ю. Ситникова, 1998].

Таким образом, выявленные особенности суточного профиля АД у ольных с АГ различного генеза необходимо учитывать при дифференциальной иагностике и проведении фармакотерапии гипертеНзивного синдрома.

ВЫВОДЫ

. При сравнительном анализе суточного профиля АД пациентов с НЦД и АГ I степени, выявлены диагностически значимые отличия. У больных с нейро-циркуляторной дистонией значения индекса времени гипертонии САД и ДАД не превышают пороговый уровень (25%), тогда как при АГ I степени они -достигают 50%, что позволяет использовать данный параметр для дифференциальной диагностики указанных форм артериальной гипертензии, . Показатели ночного снижения и индекса времени АД, являющиеся предикторами сердечно-сосудистых-осложнений, при АГ II и III степени не имели достоверных отличий и достигали максимальных значений. Полученные данные позволяют утверждать, что при прогнозе и выборе тактики лечения следует ориентироваться не только на степень повышения АД, но и учитывать циркадный ритм АД и показатели гипертонической перегрузки органов-мишеней. . В остром периоде ИМ, развившемся у больных с АГ, на фоне традиционной медикаментозной терапии наблюдается выраженная гипотоническая перегрузка органов-мишеней, повышающая риск гипоперфузионных сердечно-сосудистых осложнений, что диктует необходимость проведения СМАД при планировании лечебных программ у данной категории больных. . Уровень АД у пациентов с синдромом и болезнью Иценко-Кушинга сопоставим с таковым при эссенциальной АГ II степени, однако, у больных с вторичной АГ наблюдается более высокий уровень АД в ночные часы, достоверное повышение вариабельности САД и ДАД в этот период и уменьшение суточного индекса. Между уровнем САД и

2u

ДАД в ночные часы и концентрацией кортизола в плазме кроЕ выявлена прямая тесная корреляционная зависимость.

''Ih. ,i :iiiicii ;<и ,iepiiH4iii.!v. i ти-ра^ь.икчерони «MV

,>¡,>4 : ,11.(1 V. . . л;.;;НЬ.М ;ф|[ К. сШШй.М.НоП Л Г TT .-■IIICIIH. однан niH.M.nc-ii! париaue.T.itocui i 'A.'l ч 'iA » н rpvntif иашкчпон с '-"ин.чромс Конна достоверно ниже, как по сравнению с АГ II, так и нормотензивной группой. Показатели вариабельности САД и ДАД за в периоды сунж oipmiaioai.iio коррелирую» с уровнем апьдостерона плазме крови.

6. По среднему уровню АД артериальная гипертензия у пациентов метаболическим синдромом сопоставима с АГ II степени, однако пациентов с метаболическими нарушениями суточный индекс име более низкие значения, а вариабельность САД и ДАД в дневные час достоверно превышает таковую при АГ II степени.

7. По данным СМАД, реноваскулярная АГ имеет злокачественное течет (средний уровень ДАД>130 мм рт.ст.). Средние значения САД и ДАД все периоды суток достоверно превышают таковые при АГ III степей показатели суточного индекса имеют отрицательное значение, ч обусловлено превалированием суточной кривой naight-peaker отсутствием лиц с сохраненным циркадным ритмом.

пг -,Г i ими ¡:ii' f-R."' .\u-H:;.4i!iH.

i 1 i J„ s -i .-1 - -Ui^w.iii, à tit/iiûjiiJjuuaÎD v«^ ÎU4HUC

mohi; горироьание лд ллч дифферента п.ной диагностике tihx заболеваний уже на начальных этапах обследования I Учитывал аира'.кешл ю ; иппоничоску ю ;>.а: р_\ npi акоп-ммшеней, повышающую риск гипоперфузионных сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ в остром периоде ИМ, рекомендуется

проведение суточного мониторирования АД для выбора оптимальной тактики лечения.

3. У пациентов с АГ II и III степени индексы времени и степень ночного снижения АД, , являющиеся предикторами сердечнососудистых осложнений, достигали максимальных значений, что является основанием для назначения медикаментозной терапии, направленной не только на снижение уровня АД, но и на нормализацию указанных показателей.

i. Наличие характерных особенностей суточной динамики АД у больных втдричными формамл АГ, позволяет рекомендовать суточное мониторирование АД как один из дополнительных методов дифференциальной диагностики симптоматических гипертензий и эссенциальной АГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Волконская О. Г., Угай Л. Г., Хитрина В. В., Бобылева М. В. Опыт применения суточного мониторирования АД у моряков // Материалы научно-практической конференции по вопросам морской медицины. Владивосток, 1998, С. 43-45.

2. Угай Л. Г., Волконская О. Г. Показатели суточного мониторирования АД у больных в остром периоде инфаркта миокарда // Материалы IV Сибирской научно-практической конференции по актуальный вопросам кардиологии. Красноярск, 1999. С. 41.

3. Угай Л. Г., Волконская О. Г. Динамика суточного профиля АД в различных периодах инфаркта миокарда // Западно - Сибирский терапевтический форум «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». Тюмень,2000, С. 121.

Угай Л. Г., Хшрина В. В., Бобылева М В., Гельцер Б. И. Суточный профши АД при инфаркте миокарда // Российский национальный конгресс «Человек

•t.

липференции егудентов и молодых ученых-медиков с международник участием. Владивосток, 2000, С. 185.

\r-~r. П Г' II-----

л . а' . ' ' лр—...------.1

и молодых ученых-медиков с международным участием. Владивосток, 2000 С. 186.

7. Угай Л. Г., Бобылева М. В., Гельцер Б. И. Суточный профиль АД в острое периоде инфаркта миокарда // Материалы научно-практическоГ конференции «Лечение и профилактика артериальной гипертонии». Москва 2000, С. 205.

8. Гельцер Б. И., Угай Л. Г., Котельников В. Н., Хлудеева Е. А Хроноструктура ритмов артериального давления у пациентов с АГ и ИБС /у Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва 2000, С. 319.

9. Угай Л. Г., Волконская О. Г., Бобылева М. В. Особенности суточной динамики АД при болезни Иценко-Кушинга // Материалы I] Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых

¡и. Угай Л. Г.. Иплк'Онгкяя П I' а* п о _

■ . -I—

V-'- ^«.мыл-медикив с международным

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

НЦД - вегето-сосудистая дистония

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИВ - индекс времени

ИМ - инфаркт миокарда

ЛЖ - левый желудочек

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление ПА — почечная артерия

РАСС- ренин-ангиотензин-альдостероновая система САД - систолическое артериальное давление САС- симпато-адреналовая система

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления СПАД - суточный профиль артериального давления ТГ - триглицериды ФК - функциональный класс

ХС-ЛВП - холестерин липопротеиды высокой плотности ХС-ЛВНП - холестерин липопротеиды низкой плотности ЧСС - частота сердечных сокращений