Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Суточное мониторирование артериального давления и поражение органов-мишеней у больных артериальной гипертонией

На правах рукописи

РГВ од

1 G АВГ

ШАХМАТОВ Михаил Александрович

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.06 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ТОМСК —

1339

Работа выполнена в НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мордовии Виктор Фёдорович

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, Лукьянбнок Павел Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Волкова Людмила Ивановна кандидат медицинских наук, с.н.с. Ворожцова Ирина Николаевна

Ведущая организация:

Новосибирская Государственная Медицинская Академия

Защита состоится"_"_1999 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.39.01 при НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН по адресу г. Томск, ул. Киевская 111.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан"_"_1999 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, достор медицинских наук, профессор Л Г\ / А. Т. Тепляков

'У

Р У/о. 020 , О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Артериальная гипертония является независимым фактором риска цереброваскуляных заболеваний , в том числе основной причиной инсульта головного мозга (Верещагин Н.В. и соавт., 1997; Whelton РК, 1985; Aronow WS, 1990; Donnan GA et a!., 1997], удельный вес которого в структуре общей заболеваемости и смертности постоянно возрастает. До 30% взрослого трудоспособного населения страдает по данным ВОЗ эссенциальной артериальной гипертоний [Beevers HS, 1995; WHO/ISH, 1993].

Уровень артериального давления является значимым прогностическим критерием тяжести поражения, что подтверждается в многочисленных клинических исследованиях [Оганов Р.Г., 1994; Collins R et al., 1990; MacMahon S et al,, 1990]. В настоящее время имеется всё больше данных, свидетельствующих о том, что не только уровень артериального давления, но и суточный профиль, а также выраженная вариабельность в величине артериального давления, оцениваемые при помощи суточного мониторирования, являются более значимыми независимыми факторами, предрасполагающими к поражению органов-мишеней [Рогоза А Н. и соавт., 1996; Рунихина Н.К. и соавт., 1995; Ольбинская Л И. и соавт., 1998; Devereux RB, Pickering TG et al., 1983; Parati G et al., 1987; White WB et al., 1989; O'Brien E, Coyle D, 1995; Kukla С et al., 1998]. Под органными поражениями при артериальной гипертонии прежде всего понимают структурные и функциональные изменения сердца, головного мозга, сетчатки, почек и сосудов [WHO/ISH, 1993].

Использование современных методов нейровизуализации (КТ, МРТ) позволило установить тот факт, что уже на ранних стадиях артериальной гипертонии встречаются асимптомные изменения структур головного мозга, являющихся зачастую предикторами более серьёзного органического церебрального поражения [беленков Ю.В. и соавт., 1987; Верещагин Н.В. и соавт., 1983, 1986; Lechner Н et al., 1988; Kase CS et al., 1989; Shimada К et al., 1992]. При помощи ультразвуковой визуализации можно получить информацию не только об анатомии сердца и сосудов, но и о функциональном состоянии этих органов [Шиллер Н„ Осипов М.А., 1993; Devereux RB et al., 1986]. Однако, вопрос о связи ранних церебральных изменений у больных неосложнённой артериальной гипертонией с параметрами суточного профиля артериального давления и показателями ультразвукового исследования сердца и магистральных сосудов остаётся недостаточно изученным.

Несомненно высоко значение своевременной и эффективной антигипертензивной терапии с целью снижения риска возникновения осложнений в виде поражения органов-мйшеней и улучшения качества и продолжительности жизни больных артериальной гипертонией [Арабидзе Г.Г. и соавт., 1987]. Известно, что с помощью антигипертензивной терапии можно достичь снижения количества мозговых инсультов на 40% [Collins R et al., 1990; Dahlof В et al., 1991; SHEP, 1991; MRC, 1992]. Недавно опубликованные результаты популяционных исследований Framinghairt, США, и Gothenburg, Швеция,

подтвердили ещё более высокую эффективность антигипертензивной терапии в предупреждении мозгового инсульта [8у1ко\л«к1 РА е( а1., 1996; ^Ьаске М е1 а!., 1996]. Тем интересней представляется аспект изучения влияния различных гипотензивных препаратов как на органы-мишени, так и на гемодинамические показатели у пациентов, страдающих артериальной гипертонией, с ранними церебральными изменениями.

Цель исследования

Изучить связь показателей мониторирования артериального давления, данных ультразвукового исследования сердца и допплеросонографии с признаками структурных изменений по результатам магнитно-резонансной томографии головного мозга у больных эссенциальной гипертонией и сравнить эти показатели с эффектом монотерапии дигидропиридиновым антагонистом кальция амлодипином.

Задачи исследования

1. Изучить распространённость структурных изменений головного мозга, выявленных при помощи магнитно-резонансной томографии у пациентов с различным течением эссенциальной гипертонии.

2. Изучить связь между структурными изменениями головного мозга, обнаруженными при помощи магнитно-резонансной томографии, и показателями артериального давления в различные периоды времени по данным суточного мониторирования артериального давления, результатами эхокардиографии, допплерографии сонных артерий и сердца.

3. Изучить гипотензивное влияние амлодипина, регистрируемое методом суточного мониторирования артериального давления, у пациентов с различными признаками структурных изменений головного мозга по результатам магнитно-резонансной томографии.

Научная новизна

Впервые проведённое комплексное изучение данных суточного мониторирования артериального давления, магнитно-резонансной томографии, эхокардиографии, допплерографии сонных артерий и сердца у больных эссенциальной гипертонией, среднего возраста, не имеющих органных поражений и неврологической симптоматики, обнаружило, что признаки структурных изменений головного мозга по результатам магнитно-резонансной томографии встречаются у большинства обследуемых с различным уровнем артериального давления. Предложена новая шкала оценки тяжести церебрального поражения при артериальной гипертонии в зависимости от количества обнаруженных признаков. При этом установлено, что на ранних стадиях определяются преимущественно признаки нарушения ликвородинамики. Число лакунарных инфарктов увеличивалось как-по мере повышения уровня артериального давления, -так и по мере уменьшения степени ночного снижения артериального давления. Определена взаимосвязь между вариабельностью артериального давления за ночной и дневной периоды и встречаемостью МРТ-признаков церебральных изменений.

Выявлена связь изменения кровотока по сонным артериям с количеством МРТ-признаков структурных изменений головного мозга.

Показано, что использование амлодипина оказывает благоприятное влияние на суточный профиль артериального давления и вызывает большую динамику артериального давления у пациентов с имеющимся перивентрикулярным отёком.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с артериальной гипертонией степень выраженности перивентрикулярного отёка головного мозга и частота встречаемости лакунарных инфарктов достоверно коррелирует с уровнем вариабельности артериального давления в дневные и ночные часы.

2. Частота встречаемости лакунарных инфарктов увеличивалась и по мере повышения уровня артериального давления, и по мере уменьшения степени ночного снижения артериального давления.

3. Использование амлодипина приводило к существенному снижению средних показателей артериального давления, степени его ночного снижения.

Практическая значимость работы

Обнаружена зависимость степени выраженности изменений головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии от характера изменений суточного профиля артериального давления. Распространённость признаков г/пертензивной энцефалопатии тесно коррелируют с показателями мониторирования артериального давления (средние величины АД, суточный и временной индексы) и в меньшей степени зависит от показателей офисного измерения АД, что позволяет выявлять группу пациентов, используя метод суточного мониторирования АД, с повышенным риском развития гипертензивной энцефалопатии. Использование пролонгированного

дигидропиридинового антагониста кальция амлодипина приводит к снижению средних показателей АД, а также оказывает существенное влияние на суточные и временные индексы давления, что позволяет использовать препарат дифференцировано а зависимости от профилей суточного АД для предупреждения возникновения структурных изменений головного мозга.

Апообаиия работы

Материалы работы доложены на конференции "Актуальные проблемы кардиологии" (г.Томск, 1997); школе-семинаре "Клиника, диагностика и лечение артериальных гипертоний" (г.Томск, 1998); на региональной конференции "Артериальная гипертония и мозговые инсульты" (г.Томск, 1998); на научно-практической конференции "Современные возмогкности магнитно-резонансной томографии" (г.Москза, 1998)

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и мотодоа, раздела собственных исследований, закгючсккз вывддсг,

практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 86 таблицами. Библиографический указатель включает 172 источника, из них 41 — отечественных и 131 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных пациентов

В исследование вошли 93 пациента, 54 мужчины и 39 женщин, от 34 до 60 лет, средний возраст которых составлял 48,0 ± 6,6 лет.

Основными критериями включения пациентов в исследование являлись:

• наличие в качестве основного заболевания эссенциальной артериальной гипертензии с исключением симптоматической, что соответствовало гипертонической болезни 1-И стадии по классификации ВОЗ [\Л/НО/1БН, 1993];

• согласие пациентов на участие в проводимом исследовании;

• возраст до 60 лет;

• отсутствие явных клинических проявлений органических поражений органов-мишений (инфаркт миокарда, инсульт, стенозирующий атеросклероз коронарных и сонных артерий и т.д.);

• отсутствие тяжёлых сопутствующих заболеваний, которые могли бы повлиять на течение основного заболевания;

• отсутствие противопоказаний к назначению антагонистов кальция дигидропиридинового ряда (для . пациентов, проходивших курс монотерапии амлодипином).

Согласно классификации ВОЗ артериальной гипертонии по уровню артериального давления [УУНОЛвН, 1993] преобладали участвующие в исследовании пациенты с умеренной и тяжёлой АГ (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по уровню АГ

_в соответствии классификации ВОЗ_

Уровень Всеао Мужчины Женщины ДАД

(ымрт.ст.) п % п % п %

Мягкая АГ 90-105 48 52 26 28 22 24

Умеренная и тяжёлая АГ >105 45 48 28 30 17 18

У большинства пациентов эссенциальная артериальная гипертония существовала уже длительное время (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от длительности АГ Годы Всеао Мужчины Женщины

_л_%_п_%_л_%

<5 26 28 19 20 7 8

5-10 25 27 14 15 11 12 > 10_42_45_21 23 21 23

Ниже представлена частота встречаемости некоторых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, в том числе и мозгового инсульта, у обследованных нами больных.

Наибольшее количество пациентов входили в возрастные группы от 40 до 49 лет и старше 50 лет: по 41 пациенту, и 11 обследуемых были младше 40 лет.

Двадцать девять процентов (п=27) обследованных больных курили табак, шестнадцать человек из них выкуривали более 10 сигарет в день. Стаж курения среди курильщиков колебался от 2 до 49 лет, в среднем 22,2 года.

Индекс массы тела (ИМТ), вычисляемый по формуле рекомендованной ВОЗ, где ИМТ равен отношению массы тела в кг к квадрату роста пациента в метрах, соответствовал норме (ИМТ<25 кг/м2) в 13% (п=12) случаев. В основном, у пациентов, вошедших в обследование, отмечались стадии предожирения (ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2) и ожирения I степени (ИМТ 30 - 34,9 кг/м ), 37% (п=34) и 38% (п=35) соответственно. Ожирение II степени (ИМТ от 35 до 39,9 кг/м2) сопутствовало 10% (п=9) пациентов, а третьей степени (ИМТ более 40 кг/м2) встречалось в 3% (п=3) случаев.

Гиперхолестеринемия (общий сывороточный холестерин более 6,5 ммоль/л) наблюдалась в 30% (п=28) случаев, а гипергликемия (глюкоза крови, превышающая 5,5 ммоль/л) определялась у 17% (п=16) пациентов.

Из анамнеза обследованных нами больных выявлено, что у 72% (п=67) пациентов родители или близкие кровные родственники страдают или страдали артериальной гипертонией. У 36 пациентов артериальной гипертонией страдала мать, у 5 отец и в семи случаях АГ была у обоих родителей.

По социальному положению преобладали служащие (50%), несколько меньше было представителей физического труда (37%). Среди оставшихся наблюдались пенсионеры и лица без определённой профессиональной деятельности — 12% и 2%, соответственно.

Суточное мониторирование артериального давления

Суточное мониторирование АД осуществлялось системой полностью автоматического измерения артериального давления "Tonoport II" (фирма "Hellige", Германия). Измерение артериального давления проводилось в течение суток осциллометрическим методом с использованием заданного режима: 48 измерений в течение 24 часоз с интервалом в 30 мин, при этом определялись следующие параметры:

• средне-суточные величины систолического и диастолического АД, причём средне-суточное систолическое и диастолическоэ артериальное давление как среднее всех сделанных измерений:

ср.-сут.САД = (САД,+САД2+...+САД,)/п ,

где САД - значения отдельных измерений сделанных прибором за период работы, an- число таких измерений, средне-суточное диастолическое артериальмсе давление (ср.-сут.ДАД) вычислялось аналогичным образом;

• средне-дневные величины систолического и диастолического АД, аналогично средне-суточным показателям, как среднее всех дневных измерений;

• средне-ночные величины систолического и диастолического АД, аналогично средне-суточным показателям, как среднее всех ночных измерений;

• индексы времени (ИВ, гипертоническая нагрузка, нагрузка давлением, high blood pressure load) для систолического и диастолического артериального давления — процент измерений АД, превышающих принятый за верхнюю границу нормы (140 мм рт.ст. для САД и 90 мм рт.ст. для ДАД) уровень в общем количестве регистраций;

• степень ночного снижения (СНС, суточный индекс, СИ) систолического и диастолического артериального давления как разница между средне-дневными и средне-ночными показателями, выраженная в % к средне-дневным показателям, при этом ночной период определялся как отрезок времени с 22.00 до 6.00:

СНС САД = (ср.-дн. САД • ср.-ночн. САД)/ср.-дн. САД х 100% , СНС ДАД вычислялось аналогичным образом;

• вариабельность САД и ДАД в разные периоды суток оценивалась по стандартному отклонению от средней величины, например:

SDCp.-eyr.CAfl~ ~ I

• где SD - стандартное отклонение, САД - текущие измерения делаемые прибором в течение суток, п - общее количество измерений за сутки.

Остальные показатели вариабельности, вычислялись аналогичным образом.

Ультразвуковые методы исследования

Эхокардиография и импульсная дспплерография проводилась с использованием аппарата 'Sim 5000 plus"(Esaote-Biomedica, Италия) с датчиками 2,5 и 5 МГц. Исследование проводилось в положении лежа.

Измерение параметров левого желудочка проводилось в М-режиме в соответствии с соглашением Penn (Penn convention), масса миокарда левого желудочка рассчитывалась по формуле Devereux, получившей подтверждение по данным аутопсии [Devereux RB et al., 1986]: ММЛЖ (г) = 1,04 х ((КДР+МЖП+ЗС)5 - КДР3) -13,6 Для оценки ГЛЖ также использовался индекс массы миокарда левого желудочка к росту больного [Levy D, 1987]: ИММЛЖ = ММЛЖ/рост;

индекс массы миокарда левого желудочка к поверхности тела [Devereux R, 1984]: ИММЛЖ = ММЛЖ/площадь поверхности тела ФВ рассчитывалась общепринятым способом с использованием встроенного программного обеспечения.

Гипертрофия ЛЖ при этом оценивалась как ММЛЖ > 218 г для мужчин и > 142 для женщин, ИММЛЖ по D.Levy >143 г/м для мужчин и > 102 г/м для женщин.

Импульсная допплерография трансмитрального тока крови в диастолу выполнялась из апикальной позиции, обеспечивающей четырехкамерный вид с тщательной настройкой направления до получения наибольших скоростей. Учитывая, что даже небольшие изменения в ЧСС могут значительно воздействовать на трансмитральный кровоток для допплерографических измерений записывалось не менее десяти R-R интервалов. Параметры трансмитрального кровотока рассчитывались в соответствии со стандартной техникой [Kucherer HF, Kuebler WW, 1992]. В качестве конечных результатов брались средние значения 3-х измерений.

Скорости кровотока измерялись во внутренней сонной артерии на уровне бифуркации общей сонной артерии при ее хорошей визуализации. С помощью встроенного программного обеспечения, использующего стандартные формулы рассчитывались следующие параметры скорости:

ПС - максимальная линейная скорость, соответствующая систолическому выбросу ЛЖ;

КДС - минимальная линейная скорость, соответствующая концу диастолы ЛЖ;

СС - средняя линейная скорость на протяжении всего сердечного цикла;

ПИ - пульсовой индекс:

ПИ = (ПС - 1<ДС)/СС

ОСК - объемная скорость:

ОСК = СС х диаметр артерии.

Магнитно-резонансная томография

МРТ осуществлялась на магнитно-резонансном томографе "Magnetom-OPEN" ("Siemens AG",Германия), имеющем резистивный магнит с силой магнитного поля 0,2 Тесла. Для получения Тг и Тг-взвешенных изображений использовалась импульсная последовательность "SpinEcho". Для Т,-взвешенных изображений, выполненных в аксиальной, параллельно орбитомеатальной линии, и сагиттальной плоскостях, применялись параметры: TR = 450 ms, ТЕ = 15 ms, угол а =70°. Изображения в режиме Т2 имели следующие параметры: TR = 6000 ms, ТЕ = 117 ms и проводились в аксиальной плоскости. Толщина срезоз составляла 6 мм.

Велозргометрия

Проба с определением толерантности к физической нагрузке проводилась на вэлоэргсметре "КЕ-12" ("fv'edicor", Венгрия) в положении больного сидя по методике непрерывней Ступенчзто-Еозрастгющей нагрузки, начиная с мощности 25 Вт с последующим увеличением через каждые 5 минут на 25 Вт.

Показаниями для прекращения нагрузки служили: достижение субмаксимальной ЧСС;. повышение систолического АД более чем 240 мм рт. ст.; снижение систолического АЛ, кз 25-30% от исходного уровня или отсутствие его прироста на следующзй ступени нагрузки; возникнос£н>,э нарушений "ердечнего ритма, одышки, резкой слзбостм,

головокружения, тошноты, отказ пациента от дальнейшего проведения пробы; а также появление ЭКГ-признаков недостаточности коронарного кровотока или развитие приступа стенокардии [Лупанов В.П., 1984]. Перед исследованием, на каждой ступени нагрузки и на 1, 3, 5 минутах восстановительного периода регистрировалось ЭКГ в 6 стандартных и 6 грудных отведениях на полиграфе "Bioset - 6000" (Messgeraetewerk Zwoenitz GmbH, Германия) с традиционным измерением АД. Также во время всего исследования осуществлялось непрерывное мониторное ■ наблюдение ЭКГ.

Методы математической обработки полученных данных

Обработку полученных данных проводили в соответствии с правилами вариационной статистики на персональном компьютере IBM PC, используя программы "Statistica 5.0 для Windows 95" и "Microsoft Excel для Windows 95, версия 7.0". Результаты представлены как М ± SD. Достоверность различий определяли с помощью критерия t Стьюдента для параметрических переменных, для непараметрических, качественных вариант использовались Манна-Уитни U тест и метод четырёхпольных таблиц с определением Учитывая ограничения сравнительного метода, в дальнейшем использовался метод расчета коэффициентов парных корреляций Пирсона, а при отсутствии предположений о характере распределения анализируемых переменных метод расчета корреляций по Спирману. Для оценки индивидуального,, независимого от других, включенных в анализ факторов, вклада независимых переменных в вариабельность исследуемой величины был использован метод множественной линейной регрессии, позволяющий рассчитать независимое прогностическое значение каждого использованного фактора, вследствие свойства ортогональности коэффициентов в уравнении регрессии.

Протокол исслёдования пациентов. проходивших курс антигипертензивной терапии амлодипином

Порядок исследования прежде всего включал безмедикаментозную фазу "вымывания" в течение 10 дней, по окончании которой пациент проходил общеклиническое обследование, а также специальное комплексное обследование, включавшее в себя подробно описанные выше методики: МРТ головного мозга, суточное мониторирование АД, эхокардиографию, допплеросонография и велоэргометрию с определением толерантности к физической нагрузке.

После исходного комплексного обследования пациент начинал курс монотерапии амлодипином ("норваск", "Pfizer", США) в дозе 5 мг в сутки однократно. Через 3 месяца проводилось повторное комплексное обследование для оценки эффективности лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ томограмм заключался в определении наличия МРТ-признаков внутричерепной ^ипертензии, нарушения ликвородинамики и участков цереброваскулярной ишемии. Признаками внутричерепной гипертензии являлись перивентрикулярный отёк, расширение борозд коры головного мозга и нарушение дифференциации белого и серого веществ головного мозга Нарушение ликвородинамики определялось □ оценке линейных размеров пикворопроводящих структур, включавшее в себя измерение в аксиальной плоскости в режиме Т2 поперечных размеров тел, передних и задних рогов боковых желудочков, тела третьего . желудочка и субарахноидальных пространств во фронтальных, париетальных и окципитальных областях. За нормальные размеры структур головного мозга принимались: ширина боковых желудочков не превышающая 1,5 см, а поперечный размер субарахноидальных пространств составляющий не более 0,25 см [Абрамова Н Н., 1994].

В результате анализа полученных МРТ-изображений обследованных нами больных, явления умеренной гидроцефалии были обнаружены в 47% (п=44) случаев, в частности, в виде расширения линейных размеров латеральных и третьего желудочка у 28% (п=26), а расширения субарахноидальных пространств во фронтальных, париетальных и окципитальных областях у 37% (п=34) пациентов.

Участки с гиперинтенсивным сигналом на Тг-взвешенных изображениях, располагающиеся в белом веществе головного мозга вдоль боковых желудочков, с одной стороны ограниченных боковым желудочком, а с другой не имеющих чётких границ, расценивались как проявления периаентрикулярного отёка, в зарубежной литературе часто называемые зонами перивентрикулярного лейкоараиоза [НасМпэМ УС е1 а1., 1987; [Чао БМ е1 а1„ 1989] Для оценки степени распространённости и выраженности перивентрикулярного отёка использовалась пятиступенчатая классификация оценки перивентрикулярного гиперинтенсивного сигнала [Рикийа Н, Кйат М, 1995].

Перивентрикулярный гиперинтенсивный сигнал не регистрировался (нулевая степень) у 66% (п=61) пациентов.

Первая степень определялась как с минимальным перивентрикулярным гиперинтенсивным сигналом в фор^е "колпаков" только на передних рогах или краевой линии желудочков на уровне базальных ядер и была выявлена у 23% (п=21) обследозанных.

Вторая степень определялась как "колпаки" на обоих передних и задних рогах боковых желудочков или нерегулярный перивентрикулярный гиперинтенсивный сигнал в пределах внутренней (медиальной) половины белого вещества на уровне тел боковых желудочков обнаружена у 10% (п=9) пациентов.

Распространение перивентрикулярного гмперинтенсивного сигнала на другую половину белого вещества в каком-либо регионе, оцениваемая как третья степень, выявлена в 2% (2) случаев.

Перивентрикулярный гиперинтенсивный сигнал четвёртой степени, распространяющийся на всю область белого вещества, не был найден ни у одного пациента

Расширение борозд коры головного мозга, визуально оцениваемое как преобладание участков повышенного сигнала от ликвора в бороздах над низким сигналом вещества мозга от извилин по конвекситальной поверхности, наблюдалось в 25% (п=23) случаев.

Нарушение дифференциации белого и серого веществ головного мозга представлялось в виде нечёткости границ между белым и серым веществами и их неоднородности и было выявлено у 26% (п=24) больных.

Участки цереброваскулярной ишемии определялись как гиперинтенсивные в режиме Т2 зоны в белом веществе головного мозга. В данной работе различали лакуны и фокальные повреждения белого вещества. Лакуны (лакунарные инфаркты) выглядели как область менее 1,5 см, но более 3 мм с сигналом высокой интенсивности на Т2-взвешенных и гипоинтенсивные на Ti-взвешенных изображениях.

Фокальные повреждения белого вещества имели вид точечных участков размером до 3 мм также гиперинтенсивных в режиме Т2| но без соответствующего низкой интенсивности сигнала на "П-взвешенных изображениях.

Участки цереброваскулярной ишемии в виде лакун и фокальных повреждений белого вещества (ФПБВ) наблюдались в 20% (19) и в 61% (57) случаев соответственно

Таким образом, по результатам анализа MP-изображений МРТ-признаки структурных изменений головного мозга, присущих гипертензивной энцефалопатии, наблюдались у подавляющего большинства (п=75 — 81%) обследованных нами больных эссенциальной гипертонией.

Сочетание и количество признаков гипертензивной энцефалопатии, регистрируемых при помощи МРТ, у пациентов было различным.

Для оценки качественных признаков использовалась балльная система: при наличии признака присуждался 1 балл,, при его отсутствии 0. Балльная оценка нарушения ликвородинамики складывалась из наличия или отсутствия расширения желудочков и субарахноидального пространства. Сумма результатов визуальной оценки наличия перивентрикулярного отёка, расширения борозд, нарушения дифференциации белого и серого веществ определяла выраженность внутричерепной гипертенэии. Количественное представление гипертензионной энцефалопатии являло собой суммарный показатель оцененных в баллах нарушения ликвородинамики, внутричерепной гипертенэии, а также наличия цереброваскулярных повреждений белого вещества головного мозга. Таким образом, минимальные проявления плпертензивной энцефалопатии оценивались в 1-2 балла, умеренные —' 13-4 балла, выраженные изменения — 5-7 баллов.

Используя балльную систему оценки выраженности гипертензивной энцефалопатии, выявлено, что более трети пациентов-гипертоников (38%) имеют минимальные (1-2 балла) структурные изменения головного мозга. У четверти обследуемых (27%) обнаружены признаки умеренного поражения (3-4 балла), а 14% имели крайнюю степень ГЭ (57 баллов). В пятой части случаев (21 %) на МРТ изображениях головного мозга не находили каких-либо проявлений ГЭ

В то же время, было отмечено, что традиционно измеряемое давление в группах пациентов с различным количеством МРТ-лризнаков ГЭ не различалось (рис. 1). Однако, по результатам СМАД выявлено, что показатели средних величин АД (преимущественно систолического) и временного индекса имели достоверное различие между группами пациентов с различным количеством признаков ГЭ и имели тенденцию к повышению по мере увеличения числа признаков (рис.2).

190 170

110

90 70 50

- - -

159.S - 151.1 - 157 - 159.7.

- -

САД

□ ГЭ 0

□ ГЭ 1-2

□ ГЭ 3-4

□ ГЭ 5-7

Рисунок 1

Показатели офисного САД у пациентов с различным количеством Признаков ГЭ

□ гэ о

□ ГЭ 1-2

□ ГЭ 3-4

□ ГЭ 5-7

сродиосуточнооСАД

Рисунок 2

Показатели среднесуточного САД у пациентов с различным количеством признаков ГЭ

Механизм развития внутричерепной гипертензии, оцениваемой с помощью МРТ по наличию перивентрихулярного отёка, расширению борозд коры мозга и нарушению дифференциации белого и серого веществ, тесно связан с увеличением количества ликвора. Однако в 34% случаев при наличии расширенных ликворопроводящих полостей отсутствовали признаки ВЧГ. Очевидно, это говорит о том, что умеренная гидроцефалия является одним из наиболее ранних

признаков поражения головного мозга при артериальной гипертонии. Подтверждением этого является также тот факт, что распространённость признаков нарушения пиквородинамики в группах пациентов с различным уровнем артериального давления достоверно не различались, в то время как у пациентов с меньшим уровнем артериального давления наблюдалась меньшая распространённость лакунарных инфарктов и признаков внутричерепной гипертензии.

При сравнении ряда клинико-лабораторных данных и резупьтатов измерения АД традиционным способом и суточного мониторирования АД между группами пациентов без перивентрикулярного отёка и с наличием ПВО обнаружено, что возраст (46,7 ± 6,4 к 50,8 ± 6.4 годам, р = 0,005) и длительность АГ (10,1 ± 8,5 к 14,3 ± 8,4 годам; р = 0,03) были достоверно ниже в группе без ПВО Масса миокарда левого желудочка также превалировала во второй группе, хотя и не достоверно

Таблица 3

Офисные и мониторные показатели АД у пациентов без признаков и

с проявлениями ПВО

ПВОО ПВО 1-3 Р

Офисное САД (мм рт.ст.) 159,8 ± 18,7 171,2 ±24,8 0,015

Офисное ДАД (мм рт.ст.) 106,7 ± 13,0 113,5 ±17,0 0,033

Ср.-сут. САД (мм рт.ст.) 145,3 ± 15,5 162,5 ± 14,4 0,000001

Ср.-сут ДАД (мм ртст.) 95,2 ±10,3 102,0 ±9,2 0,002

ИВ САД (%) 58,4 ±26,4 82,2 ±16,7 0,00001

ИВ ДАД (%) 61,9 ±23,6 77,5 ±18,5 0,002

Показатели традиционно измеряемого АД также были выше у пациентов с ПВО. По результатам СМАД как средние показатели АД, так и показатели нагрузки давлением достоверно превосходили в группе с ПВО (табл. 3).

Метод ранговой корреляции Спирмана выявил тесную прямую зависимость между степенью ПВО и мониторными показателями АД (ПВО ~ ср.-сут. САД: 14=0,45; р=0,00001. ПВО - ср.-сут. ДАД: 13=0,30; р=0,003). Это позволяет констатировать связь между системным артериальным давлением и синдромом внутричерепной гипертензии.

Кроме того, на предположение о том, что выраженная стадия ПВО является одним из поздних проявлений церебральных осложнений артериальной гипертонии, указывают более высокие возраст и длительность АГ пациентов с ПВО второй-третьей степени.

Таблица 4

Показатели офисного измерения и мониторирования АД по всей _группе пациентов_

САД (мм рт.ст.) ДАД (мм рт.ст.)

Офисное 162,3 ±18,3 105,7 ± 10,2

Средне-суточное 151,7 ±17,7 97,7 ±10,6

Средне-дневное 154,2 ±17,5 99,9 ±10,4

Средне-ночное 147,2 ±20,8 93,2 ±12,2

СНС (%) -4,7 ±8.6 -6,9 ±7,7

ИВ(%) 66,7 ±26,4 67,6 ±23,7

Показатели среднедневного АД, полученные по результатам суточного мониторирования АД, не отличались достоверно от традиционно измеряемых цифр АД, хотя и были несколько ниже (табл. 4).

Распределение больных по клиническому течению заболевания было следующим: 52% (п=48) с мягкой, 31 % (п=29) с умеренной и 17% (п-16) с тяжёлым течениями АГ.

Таблица 5

Распространённость МРТ-признаков гипертензивной энцефалопатии _. у пациентов с различным уровней АГ_

Мягкая АГ Умеренная АГ Тяжёлая АГ

п % п % п %

РЖ 10 21 12 41 4 25

РСАП 16 33 13 45 5 31

НЛ 20 42 17 59 7 44

ПВО 12 25 13 45 7 44

РБ 9 19 12 41 2 13

НДБС 10 21 10 35 4 25

ВЧГ 18 38 19 66 8 50

ФПБВ 28 58 16 55 13 81

Лакуны 4 в 9 31' 6 38'

ГЭ 39 81 22 76 14 88

Распространённость большинства МРТ-признаков гипертензивной энцефалопатии в меньшей степени наблюдалась в группе с мягкой АГ (табл 5). Количество лакун нарастало с увеличением уровня АД: достоверно меньшее количество лакун в группе с мягкой (8%), чем у пациентов с умеренной (31%) и тяжёлой (38%) АГ, х ~ 6.64. Р = 0.01 и X = 7,74, р = 0,005, соответственно. Проявления ВЧГ наблюдались у пациентов с мягкой АГ реже чем в группе' с умеренным течением гипертонии (% = 5,68; р = 0,02).

Таблица 6

Распространённость перивентрикулярного отёка различной степени

выраженности у пациентов с различным уровнем АГ

Степень Мягкая А Г Умеренная АГ Тяжёлая АГ

ПВО

п % п % п %

0 36 75" 16 55 9 56

1 9 19 7 24 5 31

2 3 6 4 14 2 13

3 0 0 2 7 0 0

Случаи наличия перивентрикулярного отёка существенно реже встречались в группе с мягкой АГ, чем с умеренной и тяжёлой: х ~ 3.24; р = 0,072 и х = 2.02, р = 0,155, соответственно (табл. 6).

Таблица 7

Распространённость МРТ-признаков гипертензиеной энцефалопатии _у пациентов с различной степенью ночного снижения ДАД_

Найтпикеры (п = 9) Нондипперы (п = 45) Дилперы (п = 37)

нп 89% 44% 38%

ВЧГ 89% 49% 41%

ПВО 56% 40% 24%

ЛИ 44% 22% 14%

ФПБВ 89% 67% 51%

При распределении пациентов по степени ночного снижения АД: все МРТ-признаки гипертензиеной энцефалопатии определённо чаще встречались у пациентов с преобладанием ночного АД над дневным. А у пациентов с недостаточным снижением ночного АД чаще, чем у дипперов, т.е. у которых ночью давление снижается в достаточной мере (табл. 7)

Таблица В

Распределение признаков г и пертензионной энцефалопатии среди

'найтпикеров" с мягкой и умеренной и тяжелой артериальной _гипертонией__

Мягкая АГ Умеренная и тяжёлая АГ 1 X ' Р

п = 6 л =10

НЛ 4 67% 8 80% 0,36 0,551

ВЧГ 1 17% 8 80% 6,11 0,013

ПВО 1 17% 6 60% 2,86 0,091

ЛИ 0 0% 6 60% 5,76 0,016

ФПБВ 3 50% 10 100% 6,15 0,013

В то же время, у найтпикеров с умеренной и тяжёлой АГ обнаружено достоверное преобладание большинства признаков гипертензивной энцефалопатии, чем с мягкой АГ (табл. 8).

Как уже указывалось ранее, у пациентов с меньшим уровнем артериального давления наблюдается меньшая распространённость лакунарных инфарктов и признаков внутричерепной гипертензии. Кроме того, при сравнении групп "найтпикеров" с мягкой АГ и с умеренной и тяжёлой АГ обнаружено преобладание ЛИ, ФПБВ, ВЧГ и ПВО в группе с более высоким уровнем АД. МРТ-признаки нарушения ликвородинамики в группах достоверно не различались, что является очередным фактом в пользу предположения о том, что умеренная гидроцефалия является одним из ранних проявлений структурных изменений головного мозга при эссенциапьной гипертонии. В то же время, у пациентов с нарушением ночного снижения АД ("найтпикеры" и "нондипперы") достоверно чаще выявлялись признаки внутричерепной гипертензии чем у пациентов с оптимальным ночным снижением АД = 4,44, р = 0,035).

Таким образом, распространённость основных признаков ГЭ: лакун, проявлений внутричерепной гипертензии (в том числе перивентрикулярный отёк) и фокальных повреждений белого вещества

связана как с уровнем артеральной гипертензии, так и со степенью ночного снижения АД.

Таблица 9

Распределение признаков гипертензивной энцефалопатии у

пациентов с нормальными и повышенными значениями _вариабельности суточного АД_

Нормальная суточная Повышенная суточная

ВАД (п = 16) ВАД (п = 76)

п % п %

РЖ 6 за 20 26

РСАП 7 44 26 34

НЛ 9 56 34 45

ПВО 6 38 26 34

РБ 2 13 21 2В

НДБС 5 31 19 25

ВЧГ 7 44 38 50

ФПБВ 9 56 48 63

ЛИ 2 13 17 22

ГЭ 14 88 60 79

Как указывалось выше: выраженная вариабельность артериального давления является достоверным независимым фактором, предрасполагающим к поражению органов-мишеней. Результаты нашей работы показали, что достоверных различий частоты встречаемости признаков ГЭ в группах с нормальными и повышенными значениями вариабельности суточного АД не наблюдалось (табл. 9). Тем не менее, у пациентов с превышающими- норму значениями вариабельности суточного АД обнаруживались чаще участки цереброваскулярной ишемии-(лакуны и.ФПБВ) ^проявления внутричерепной гипертензии.

Таблица 10

(¿определение признаков гипертензивной энцефалопатии у пацценщов.с нормальными и,повышенными значениями

_вариабельности дневного АД-_

Нормальная дневная. Повышенная дневная. ВАД (п = 28} ВАД (п = 64)

л % п %

РЖ 7 25 19. 30

РСАП 8 29 25. 40

НЛ 12 43 31 48

ПВО 6 21 26 41

РБ 5 18 18 28

НДБС 6 21 18 2А

ВЧГ 10 36 35 55

ФПБВ 15 54 42 66

ЛИ 2 7 17' 27"

ГЭ 22 79 52 81

1С ~ 4,48; р = 0,034

В группе пациентов с повышенными значениями вариабельности дневного АД все проявления ГЭ встречались чаще, а лакунарные инфаркты достоверно чаще (табл 10).

Кроме того, минимальные проявления ГЭ (по балльной шкале: 1-2 балла) чаще определялись в группе с нормальными показателями вариабельности дневного АД, 68% к 39% (*2 = 5,48, р = 0,019), а выраженные (5-7 баллов), напротив, у пациентов с повышенными значениями дневной ВАД, 23% к 9% (*2 = 1,97; р = 0,160)

Таблица 11

Распределение признаков гипертензивной энцефалопатии у

пациентов с нормальными и повышенными значениями ______ вариабельности ночного АД_

Нормальная ночная Повышенная ночная

ВАД (п = 42) ВАД (п = 51)

п % . п %

РЖ 8 19 18 35

РСАП 14 33 20 39

НЛ 17 41 27 53

ПВО 9 21 23' 45*

РБ 7 17 16 31

НДБС 8 19 16 31

ВЧГ 16 за 23 45

ФПБВ 20 48 37" 73"

ЛИ 7 17 12 24

ГЭ 32 76 43 84

• - х - 5,72; р = 0,017; ** - х = 6,03, р = 0,014

Подобная картина наблюдалась при сравнении групп пациентов с нормальной и повышенной вариабельностью ночного АД: все проявления гипертензивной энцефалопатии встречались чаще у пациентов со значениями вариабельности превышающими норму. В том числе, перивентрикулярный отёк и фокальные повреждения белого вещества достоверно чаще обнаруживались в группе с повышенной вариабельностью ночного (табл. 11).

У 76% пациентов с нормальной и у 84% с повышенной вариабельностью ночного АД обнаружены признаки гипертензивной энцефалопатии. Используя балльную оценку степени выраженности структурных изменений головного мозга, выявлено, что с группе с нормальной вариабельностью ночного АД превалировали пациенты с минимальными (1-2 балла) проявлениями энцефалопатии (63%), у 31% обнаружены умеренные изменения (3-4 балла) и лишь в 6% случаев выявлялись выраженные (5-7 баллов) структурные изменения У пациентов с обнаруженными признаками гипертензивной энцефалопатии в группе с повышенной вариабельностью ночного АД минимальные, умеренные и выраженные проявления ГЭ наблюдались почти с одинаковой частотой 37%, 35% и 28%, соответственно.

Таким образом, у пациентов с выявленными признаками ГЭ минимальные её проявления достоверно чаще обнаруживались у пациентов с нормальной вариабельностью ночного АД (х2 = 4,7, р= 0,03),

а выраженные — у имеющих повышенную ночную ВАД (х2 = 5,67; р = 0,017). Умеренные проявления ГЭ в обеих группах определялись примерно в трети случаев.

С помощью метода ранговой корреляции Спирмана продемонстрировано: показатели вариабельности артериального давления имеют тесную связь с проявлениями гипертензивной энцефалопатии. Преимущественно это касалось вариабельности САД: вариабельность суточного САД коррелировала с ВЧГ (г = 0,25; р = 0,017) и ГЭ (г = 0,29; р = 0,006); дневного САД — с РБ (г = 0,21; р = 0,043), ВЧГ (г = 0,27; р = 0,010) и ГЭ (г = 0,25; р = 0,017); ночного САД — с ПВО (г = 0,22; р = 0,032), ФПБВ (г = 0,21; р = 0,050) и ГЭ (г = 0,21; р = 0,047). А также наблюдалась достоверная корреляция между вариабельностью ночного ДАД и РБ (г = 0,21; р= 0,047).

Таким образом, результаты исследования показали, что между МР-признаками гипертензивной энцефалопатии: внутричерепной гипертензии (включая перивентрикулярный отёк и расширение борозд), участками цереброваскулярной ишемии (лакунарные инфаркты и фокальные повреждения белого вещества) и вариабельностью артериального давления присутствует тесная прямая связь.

С целью более тонного анализа в зависимости от значений вариабельности САД и ДАД была введена новая качественная переменная, обозначенная как уровень вариабельности АД. Уровень вариабельности дневного АД коррелировал с наличием лакунарных инфарктов (г = 0,23; р = 0,029), степенью перивентрикулярного отёка (г = 0,21; р = 0,044) и степенью гипертензивной энцефалопатии (г = 0,20; р = 0,054), а уровень вариабельности ночного АД — с наличием внутричерепной гипертензии (г = 0,24; р = 0,020), фокальных повреждений белого вещества (г = 0,25; р = 0,014), степенью перивентрикулярного отёка (г = 0,23; р = 0,025) и гипертензивной энцефалопатии (г = 0,25; р = 0,014).

Важным аспектом представляется изучение связи цереброваскулярных ражений, определяемых по МРТ, и кровотока по магистральным сосудам головного мозга у пациентов с различными мониторными результатами АД. В зависимости от показателей объёмной скорости кровотока (ОСК) по внутренним сонным артериям, регистрируемых при помощи ультразвуковой сонографии, у пациентов различали сниженную, "птимальную и повышенную ОСК.

Объёмная скорость кровотока, измеряемая при помощи ультразвуковой сонографии, варьировала в группе пациентов от 2,7 до 22,4 л/с. За нормальные показатели ОСК были приняты от 348,1 до 672,6 мл/мин [Митьков В В., 1997]. Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от величины объёмной скорости кровотока по сонным артериям: I группа - сниженная ОСК (менее 348,1 мл/мин, n=8); II группа - оптимальная ОСК (от 348,1 до 672,6 мл/мин, n=59); III группа -повышенная ОСК (более 672,6 мл/мин, п=11).

Группы пациентов не различались по возрасту и по большинству клинико-лзбораторных показателей. Процент курящих пациентов был недостоверно ниже в группе с оптимальными показателями ОСК, чем в

двух других. С увеличением объёмной скорости кровотока наблюдалась тенденция к снижению показателей офисного и мониторного АД, ММЛЖ и увеличению уровня общего холестерина крови. Между величиной ОСК и отдельными показателями систолического АД наблюдалась обратная корреляция: средне-суточным САД г=-0,23; р<0,05; средне-дневным САД г=-0,26; р<0,05; ИВ САД г=-0,29; р<0,05.

Таблица 12

Распространенность МРТ-признаков гипертензивной

энцефалопатии у пациентов с различным уровнем ОСК

Гоуппа I Гоуппа II Гоуппа III

п % п_ % п %

РЖ 3 38 18 31 2 18

РСАП 2 25 24 41 5 46

НЛ 3 38 31 53 5 46

ПВО 5 63 22 37 2 18

РБ 3 38 14 24 3 27

НДБС 5 63 13 22 3 27

ВЧГ 7 88 29 49 4 36

ФПБВ 4 50 37 63 7 64

ЛИ 2 25 12 20 4 38

ГЭ 7 88 46 78 9 82

Сравнение частоты встречаемости структурных изменений головного мозга на МРТ определило более редкое выявление в группе с оптимальными значениями ОСК признаков внутричерепной гипертензии и цереброваскулярной ишемии, чем в двух других (табл. 12). Проявления ВЧГ достоверно реже встречались во ll-ой группе, чем в 1-ой (хг=4,17; р=0,041). Лакунарные повреждения реже выявлялись также во ll-ой группе (20,3%), чем в 1-ой (25%) и в Ш-ей (33,4%) группах.

Распределение лакунарных повреждений белого вещества головного мозга по локализации выглядело следующим образом: во ll-ой группе большинство лакун (65%) обнаружены на уровне базальных ганглиев и по 18% о субкортикальной и стволовой областях. В l-ой группе лакуны поровну распределились между областями базальных ядер (50%) и ствола головного мозга (50%). В Ш-ей группе 50% лакунарных повреждений регистрировалось в субкортикальном регионе, 33% в области базальных ядер и 17% на уровне ствола головного мозга.

МРТ-проявления гипертензивной энцефалопатии реже встречались в группе с оптимальными показателями ОСК (22%), чем двух других (12,5% и 18%) (таб.13).

Таблица 13

Распределение пациентов с различной объёмной скоростью каротидного кровотока по степени выраженности гипертензивной _._энцефалопатии_

Степень Гоуппа 1 Гоуппа II Гоуппа III

ГЭ л=8 % п=59 % п—11 %

0 1 12,5 13 22 2 18

1 0 0 10 17 3 27

2 2 25 9 15 2 18

3 2 25 10 17 2 18

4 2 25 7 12 0 0

5 0 0 7 12 0 0

6 1 12,5 2 3 1 9

7 0 0 -1 2 1 9

По балльной системе оценки выраженности гипертензивной энцефалопатии во второй группе также преобладали пациенты с минимальными (1-2 балла) проявлениями ГЭ (32%), чем в группе с недостаточной ОСК (25%). В то же время, в первой группе преимущественно встречались пациенты с умеренными (3-4 балла) проявлениями ГЭ, а в третьей группе доля пациентов с выраженными (57 баллов) изменениями была больше, чем в двух других.

После проведённых исходно обследований у части пациентов (п=23) оценивалась динамика полученных данных под влиянием трёхмесячной антигипертензивной монотерапии амлодипином.

Таблица 14

Показатели СМ АД исследуемой группы до и через 3 месяца терапии _ _ амлодипином ___ _

Исходно 3 месяца Р

С р.-сут. САД 159,4 ±13,3 141,в ±10,9 0,00001

Ср.-сут. ДАД 102,9 ±7,5 93,5 ±7,2 0,0001

ИВ САД (%) 78,9 ±14,4 53,2 ±23,4 0,0001

ИВ ДАД (%) 80,2 ±16,2 60,4 ±22,7 0,0003

По данным суточного мониторирования АД отчётливо видно, что терапия амлодипином к достоверному снижению АД и показателей нагрузки давлением у всех пациентов (табл. 14). Вариабельность АД достоверно не снижалась, хотя имела тенденцию к уменьшению.

Рисунок 3

Динамика показателей ММЛЖ после трёхмесячного курса терапии амлодипином

По результатам эхокардиоскопии лечение амлодипином привело к регрессии гипертрофии левого желудочка (рис.3). В среднем по группе

масса миокарда левого желудочка уменьшилась на 13,6%.

Таблица 15

Показатели ОСК исходно и через 3 месяца терапии амлодипином

Показатель Исходно 3 месяца Р

ОСК (мл/мин) 540i 108 582 ±168 0,216

После курса терапии амлодипином достоверного изменения ОСК по сонным артериям в целом по группе выявлено не было (табл. 15).

Тест с определением толерантности к физической нагрузке проводился с использованием ВЭМ исходно и через три месяца лечения амлодипином. Наряду с достоверным снижением показателей артериального давления, как до нагрузки, так и на пике нагрузки, выявлено достоверная позитивная динамика толерантности к физической нагрузке после курса терапии: ТФН до лечения 82,8 Вт, ТФН после лечения 118,3 Вт (р=0,002).

У 11 (48%) пациентов, прошедших курс терапии амлодипином, определялись зоны перивентрикулярного гиперинтенсивного сигнала в режиме Т2 — перивентрикулярный отёк.

Таблица 16

Исходные показатели СМАД у пациентов с отсутствием (п=12) и

наличием (п=11) перивентрикулярного отёка

1 группа и группа Р

Средне-суточное САД (мм рт.ст.) Средне-суточное ДАД (мм рт.ст.) 155,5 ± 11,5 101,9 ±6,8 164,3 ±17,1 103,8 ±8,8 0,160 0,576

Таблица 17

Показатели СМАД у пациентов с наличием и отсутствием перивентрикулярного отёка через 12 недель терапии амлодцпином

1 группа II группа Р

Средне-суточное САД (мм рт.ст.) Средне-суточное ДАД (мм рт.ст.) 142,7 ± 10,8 93,5 ±8,3 141,6 ±13,1 93,1 ±4,9 0,846 0,900

Исходное АД между группами с наличием и отсутствием ПВО достоверно не различалось (табл. 16). Через три месяца терапии амлодипином наблюдалось достоверное снижение показателей АД о обеих группах (табл. 17).

Таблица 18

Динамика показателей СМАД у пациентов с наличием и отсутствием _перивентрикулярного отека_

1 группа II группа Р

Динамика средне-суточного САД (%) 6,7 12,5 0,046

Динамика средне-суточного ДАД (%) 6,8 9,5 0,380

В то же время, динамика снижения систолического АД выше у пациентов с наличием ПВО (табл. 18).

Таким образом, результаты данного исследования показали, что распространенность признаков структурных изменений головного мозга у больных с мягкой, умеренной и тяжёлой артериальной гипертонией зависит не только от уровня артериального давления, но и от характера суточного профиля, нагрузки давлением и вариабельности показателей АД. Амлодипин в течение короткого курса лечения у больных с артериальной гипертонией вызывает стойкий гипотензивный эффект, в большей степени выраженный у пациентов с имеющимися признаками перивентрикулярного отёка.

выводы

1. У 81% больных с эссенциальной артериальной гипертонией по данным магнитно-резонансной томографии выявлялись признаки структурных изменений головного мозга, причём нарушение ликвородинамики встречалось в 47% случаев, признаки внутричерепной гипертензии в 48%, зоны цереброваскулярного поражения в виде фокальных повреждений белого вещества э 61 %, а лакунарные поражения в 20%.

2. Частота встречаемости перивентрикулярного отёка увеличивалась по мере повышения системного АД и имела достоверно более низкие значения в группе больных с мягкой артериальной гипертонией по сравнению с умеренной и тяжёлой формами заболевания.

3. Частота встречаемости лакунарных инфарктов находилась в прямой зависимости как от уровня артериальной гипертонии, так и от степени ночного снижения артериального давления.

4. Нарушение ликвородинамики наблюдалось почти у половины пациентов и не зависело от уровня регистрируемого у них артериального давления.

5. Частота встречаемости лакунарных инфарктов в большей степени наблюдалась у пациентов с повышенными значениями объёмной скорости кровотока по сонным артериям, а признаки внутричерепной гипертензии у пациентов со сниженными показателями объёмной скорости кровотока.

6. По данным суточного мониторирования артериального давления уровень вариабельности ночного АД положительно коррелировал с наличием внутричерепной гипертензии, фокальных повреждений белого вещества, степенью перивентрикулярного отёка и гипертензивной энцефалопатии, а уровень вариабельности дневного АД — с наличием лакунарных инфарктов, степенью перивентрикулярного отёка и степенью гипертензивной энцефалопатии.

7. Использование амлодипина привело к достоверному снижению показателей суточного мониторирования АД, в том числе степени его ночного снижения, а также регрессии гипертрофии левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование суточного профиля артериального давления может быть рекомендовано для выявления группы больных, у которых, независимо от уровня традиционно измеряемого АД, достоверно чаще наблюдаются признаки цереброваскуляной ишемии головного мозга.

2. Исследование головного мозга при помощи МРТ может диагностировать уже на ранних стадиях артериальной гипертонии бессимптомные структурные изменения, что позволяет своевременно начать адекватную медикаментозную коррекцию.

3. Гипотензивное действие амлодипина в большей мере проявляется у больных эссенциальной гипертензией с выявленным по МРТ перивентрикулярным отёком белого вещества головного мозга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изучение гипотензивного действия каптоприла и амлодипина с помощью суточного мониторирования АД. // I Конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ,- Москва.- Май, 1997, с. 225. (соавт. Павлюкова Е.Н., Трисс C.B., Мордовии В.Ф.).

2. Связь МРТ-признаков структурных изменений головного мозга и динамики суточного артериального давления при курсовом лечении амлодипином. II Сб. тез.: Актуальные проблемы кардиологии,- Томск, сентябрь 1997 года, с. 107-108. (соавт. Лукьянёнок П.И., Мордовии В.Ф.).

3. Гипотензивная эффективность и влияние на органы мишени фармакологических препаратов разных групп II Актуальные проблемы кардиологии. Тез. докл.- Томск, 1997.- с. 100-102. (соавт. Мордовии В.Ф., Семке Г.В., Пекарский С.Е., Биндерис Н.С., Кологривова Л.В.).

4. Распространение МРТ-признаков структурных изменений головного мозга у больных эссенциальной гипертензией с различным уровнем артериального давления. // Сб. тез.: Клинические вопросы кардиологии,- Омск, октябрь 1997 года, с. 83-84. (соавт. Лукьянёнок П.И., Мордовии В.Ф.).

5. 3-period rhythm of blood pressure and carotid arterial hemodynamic in essential hypertension // Annals of noninvasive electro cardiology, Volume 3, Number 3, Part 2, July 1998, S.31 (co-aut. Pekarski S.E., Vorogtsova I.N., Mordovin V.F., Triss S.V.).

6. 6-hour blood pressure rhythm and left ventricular hypertrophy in essential hypertension. //17th Meeting of the International Society of Hypertension. Abstract Book. 7-11 June 1988 (co-aut. Pekarski S.E., Mordovin V.F., Triss S.V.).

7. Selective coronarography in essential hypertension II 66th Congress'of the European Atherosclerosis Society. Abstacts. Milan, Italy, July 13-17, 1996. —13 (co-aut. Pekarski S E., Krylov A.L., Mordovin V.F., Triss S.V.)

8. Relationship between left ventricular mass and 6-hour period rhythm of blood pressure II Hypertension -1997.-Vol. 30,- N. 4,- P. 1001 (co-aut. Pekarski SE., Binderis N.S. Mordovin V.F., Triss S.V.).

9. Prediction of effects of the antihypertensive treatment from 24-hour blood pressure data II Annals of noninvasive electrocardiology, Volume 3, Number 3, Part 2, July 1998, S.31. (co-aut. Pekarski S.E., Mordovin V.F., Triss S.V.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

ВЧГ внутричерепная гипертензия

ВЭМ велоэргометрия

глж гипертрофия левого желудочка

гэ гипертензивная энцефалопатия

ДАД диастолическое артериальное давление

ИВ (ВИ) индекс времени (временной индекс)

иммлж индекс массы миокарда левого желудочка

КДС конечная диастолическая скорость

кт компьютерная томография

ммлж масса миокарда левого желудочка

МРТ магнитно-резонансная томография

НДБС нарушение дифференцировки белого и серого веществ

нл нарушение ликвородинамики

ОСК объёмная скорость кровотока

ПВО перивентрикулярный отбк

ПИ пульсовой индекс

ПС пиковая скорость

РБ расширение борозд

РЖ расширение желудочков

РСАП расширение субарахноидального пространства

САД систолическое артериальное давление

САП субарахноидальное пространство

си суточный индекс

СМАД суточное мониторирование артериального давления

СНС степень ночного снижения

СС средняя скорость

Ср.-сут. среднесуточный

Ср.-дн. среднедневной

Ср.-ночн. средненочной

ТФН толерантность к физической нагрузке

УЗИ ультразвуковое исследование

ФВ (ФИ) фракция выброса (изгнания)

ФПБВ фокальное повреждение белого вещества

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭхоКГ эхокардиография