Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Сравнительный анализ структурных изменений и функциональных характеристик головного мозга при очаговых поражениях

На правах рукописи

РУДНИЦКИЙ Александр Борисович

(

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

- 111111111111111111

□ □31657 Ю

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук профессор Лобзин Сергей Владимирович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук профессор Гузева Валентина Ивановна доктор медицинских наук профессор Помников Виктор Григорьевич

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — Главный военный клинический госпиталь им. акад. H.H. Бурденко

Защита состоится « 07 » апреля 2008 г. в [/Ц часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04. в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова

4 ///

Автореферат разослан « »_2008 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

ШАМРЕЙ Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Очаговые поражения головного мозга являются одними из определяющих признаков заболеваний центральной нервной системы, развивающихся в результате опухолей, сосудистых церебральных поражений, черепно-мозговых травм

Возможности верификации очаговых поражений головного мозга зависят от оснащенности лечебных учреждений и базируются на клинико-топических, нейровизуализационных и методах нейрофункциональной диагностики В действительности, выявленные при нейровизуализационных исследованиях очаги далеко не всегда имеют клинико-неврологический эквивалент (так называемые «немые очаги»), в тоже время, даже при четком клинико-топическом синдроме в «зоне интереса», не всегда удается установить наличие структурно-морфологических изменений (Зенков Л Р, 1990, 2001)

Наиболее объективные характеристики очаговых поражений головного мозга можно получить при комплексном использовании методов нейровизуализации, нейрофункциональных исследований, базируясь на клинических представлениях о локализации, характере и размерах очага (Лобзин С В , 1993, Гузева В И , 2004, Осетров Б А , 2004)

Среди органических заболеваний нервной системы частота очаговых поражений головного мозга, обусловленных опухолями, составляет - 4%, инсультами - 17-20%, черепно-мозговыми травмами около 40% (Акимов Г А , Одинак ММ, 2001, Гайдар БВ, Савенков ВП, Рамешвили ТЕ, 1998) Высокий удельный вес данной патологии требует внедрения в практику доступных и информативных методов диагностики, отображающих патологические изменения не только на структурном, но и на функциональном уровне (Помников В Г, 1996, Одинак ММ, Михайленко А А , Иванов Ю С , Семин Г Ф , 1998, Емельянов А Ю , 2000)

Использование дорогостоящих нейровизуализационных методов ограничено - даже в крупных лечебных учреждениях, что диктует необходимость поиска других методов диагностики очаговых поражений головного мозга Электроэнцефалография (ЭЭГ) традиционно является основным нейрофункционапьным методом исследования в госпиталях ВС РФ Однако, на сегодняшний момент существует неудовлетворенность визуальным методом анализа ЭЭГ, особенно в области изучении отражений в ЭЭГ функциональных изменений и выявления корреляций ЭЭГ и функций мозга Развитие этого направления напрямую связано с совершенствованием количественных методов обработки ЭЭГ Однако, широкое использование количественных методов анализа ЭЭГ в клинике началось только в последнее десятилетие и было связано с появлением и быстрым прогрессом в области компьютерной техники (Буреш Я, 1984, Кулаичев АП, Каплан АЯ, 1994, Гнездицкий В В , Коптелов Ю М , Каренина ОМ, 1996, виес^ бе ОЬуеяа Р ,

Queiroz С, Lopes da Silva FH, 1983) Успешно решать задачи определения нейрофункциональных характеристик при очаговых церебральных заболеваниях различного генеза стало возможно только при применении нового аппаратно-методического подхода - компьютерной электроэнцефалографии (Кутин В А, 1991, Хацкевич ХВ, Иткис МЛ, Малолетнее В И , 1992, Хилько В А , Шостак В И , Хлуновский А Н , Лытаев С А , 1993, Гнездицкий В В , 1997) В настоящее время имеется значительное число работ, посвященных использованию компьютерных методов обработки ЭЭГ при одноочаговых поражениях в неврологии и нейрохирургии (Шевелев И А , 1987, Коптелов Ю М , 1988, Дорохов В Б , Нюер М Р , 1992, Шевченко ЮЛ, Михайленко А А, Одинак ММ, Кузнецов АН, 1996, Nuwer MR, 1996), однако работ по сравнительному анализу при этих поражениях крайне мало

При комплексном применении компьютерных методов обработки ЭЭГ и методов визуализации очага - магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (KT), возможно более детально проанализировать патологические изменения церебральных структур в частности определить распространенность функциональных расстройств по отношению к выявленному дефекту, их локализацию, глубину расположения, размеры, степень влияния на другие церебральные структуры (Зенков Л Р, 1990, Лобзин С В , 1993, Лукачер Г Я , Стрелец В Б , Голикова Ж В , 1995, Нюер М Р , 1999, Nuwer М R , 1988, Duffy F Н , Lyer V G , Surwillo W W , 1989, Oken В S , Chiappa К H, Salinsky М , 1989, Lopes da Silva F H , 1990,)

Несмотря на несомненную перспективность данного подхода к анализу ЭЭГ, возможность получения количественной оценки системной деятельности головного мозга, получения надежных ЭЭГ-паттернов нарушений высших корковых функций, этой проблеме посвящено небольшое количество исследований (Горбатенкова О В , 1999, Зенков Л Р , 2001, Гузева В И , 2004, Nombela G , 1976, Ammoff М , 1987)

Вместе с тем, диагностическая ценность ряда новых компьютерных методов обработки ЭЭГ, таких как картирование электрической активности мозга (КЭАМ), проведение количественного анализа электроэнцефалограммы (КАЭЭГ), восстановление зоны генерации электрической активности мозга методом локализации эквивалентных дипольных источников биопотенциалов мозга (МДЛ), не полностью определена, их роль и место в ранней диагностике церебральных заболеваний, оценке прогноза и мониторинге еще не ясны (Макаров А Ю , 1997, Горбатенкова О В , 1999, Зенков Л Р , 2001, Hjorth В О , 1980, Duffy Е , Hughes J , Miranda Е , Bemad Р , 1994, Cardenas V А , Yinling С D , Jewett D , Fein G , 1995)

Изучение вышеизложенной проблемы должно способствовать улучшению диагностики, в том числе на ранние этапах и коррекции терапии До настоящего времени не разработан алгоритм комплексного исследования данных методов, что и послужило поводом для выполнения нашего исследования

Цель исследования.

Совершенствование диагностики церебральных очаговых поражений различного генеза на основании сопоставления клинико-нейровизуализационных и неирофункциональных методов исследования

Основные задачи исследования.

1 Оценить характер очаговых поражений головного мозга и определить соотношения между локализацией и размерами церебральных очагов, установленных при нейровизуализационных и клинико-неврологических исследованиях

2 Осуществить сопоставления между функциональными характеристиками головного мозга, полученными при компьютерной ЭЭГ, и локализацией очагов церебральных поражений, установленных с помощью нейровизуализационных исследований

3 Изучить соотношения между клинико-топическими и функциональными изменениями выявленными при помощи компьютерных методов обработки ЭЭГ, оценить локализацию, характер и распространенность функциональных изменений

4 Определение ЭЭГ паттернов очаговых церебральных поражений выявляемых при компьютерной ЭЭГ

Научная новизна.

В работе впервые проведено комплексное изучение неврологической семиотики, компьютерно-электроэнцефалографических данных и нейровизуализационных иссчедований очаговых церебральных поражений различного генеза (новообразования, сосудистые заболевания, черепно-мозговые травмы) Результаты клинико-нейровизуализационных исследований оценивали одновременно с данными электроэнцефалографии, что позволило установить достоверные корреляционные взаимосвязи

На основе полученных данных

- проведена комплексная оценка клинико-нейровизуализационных и электроэнцефалографических изменений при очаговых церебральных поражениях различного генеза,

- определена достоверность оценки функционального состояния головного мозга с помощью компьютерной ЭЭГ,

- впервые изучен характер диссоциации клинико-функциональных и структурных очаговых церебральных изменений,

- впервые разработан новый расширенный алгоритм обследования больных с очаговыми церебральными поражениями различного генеза в целях повышения достоверности диагноза в условиях военно-медицинских учреждений

Практическая значимость.

Комплексное обследование больных, систематизация неврологической, нейровизуализационной и электроэнцефалографической семиотики позволяет существенно улучшить диагностику очаговых церебральных поражений различного генеза, определить значимость различных ЭЭГ-паттернов

Все это весьма существенно при решении задач ранней диагностики больных с очаговыми церебральными поражениями различного генеза (новообразования, сосудистые заболевания, черепно-мозговые травмы), прогнозирования течения заболевания В процессе лечения при очаговых церебральных заболеваниях применение компьютерной ЭЭГ способствует объективизации функционального состояния головного мозга

Предложенный алгоритм обследования больных с очаговыми церебральными поражениями различного генеза позволяет выявлять патологические изменения мозга больных на ранних стадиях заболевания, существенно улучшает качество диагностики, возможность динамического мониторинга в процессе лечения

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Метод компьютерной ЭЭГ позволяет подтвердить наличие очаговых поражений головного мозга и оценить динамику функционального состояния головного мозга.

2. Выявление патологических очагов по данным компьютерной ЭЭГ обусловлено формированием новых устойчивых нейрофункциональных связей как непосредственно в зоне структурного очага, так и на отдалении от него.

3 Использование компьютерной ЭЭГ позволяет предположить характер и нозологическую принадлежность церебральных очагов

Реализация результатов исследования.

По результатам исследований метод компьютерной ЭЭГ используются при обследовании пациентов и в лечебно-диагностическом процессе в клинике нервных болезней ВМедА и ФГУ «3 ЦВКГ им А А Вишневского МО РФ» По данным опубликованных статей метод компьютерной ЭЭГ рекомендован к применению на поликлиническом этапе, а также для оптимизации лечебного процесса в стационарных условиях

Апробация работы и публикации.

Материалы работы доложены и обсуждены на обществе молодых учёных СПб ГМУ им акад И П Павлова (СПб, 2001 г), на XI Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (СПб, 2002 г), на научной конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов (СПб, 2002 г), на научно-практической конференции «Диагностика и лечение ишемической болезни мозга» (М, 2006 г ) По данной теме опубликовано 16 работ, получено 3 удостоверения на

рационализаторские предложения

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста (включая приложения), состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Работа иллюстрирована 72 рисунками и 41 таблицами Указатель литературы включает 235 источников (144 отечественных и 91 иностранных авторов)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач был обследован 131 пациент, лечившихся в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии и в ФГУ «3 ЦВКГ им А А Вишневского МО РФ», средний возраст которых составил 53±9 лет, из них женщин - 41 (32,1%), мужчин - 90 (67,9%) В процессе проведения работы было выделено пять подгрупп пациентов, три из которых составили основную группу, и две - исследовательскую группу.

Характеристика основной группы

Основная группа состояла из.

1) Первая подгруппа - больные с опухолями головного мозга Всего обследовано 34 (25,9%) пациента, из них 10 (29,4%) женщин, 24 (70,6%) мужчин, средний возраст - 53,1±3,1 года У 25 (73,6%) больных определялась опухоль полушарно-латеральной локализации, у 4 (11,8%) - полушарную сагиттальную или сагиттально-парасагиттальную локализацию, у 2 (5,9%) -опухоли таламуса, у 2 (5,9%) - опухоли основания мозга, у 1 (2,8%) - опухоль мозжечка Из них у 18 человек — доброкачественное образование, 11 -злокачественное, 5 - характер степени доброкачественности не установлен Данные о локализации опухоли верифицированы на основании клинико-неврологического обследования, данных нейровизуализационных методов и определены очаговыми функциональными изменениями (по данным компьютерной ЭЭГ) и в большей части случаев после оперативных вмешательств

2) Вторая подгруппа - больные с сосудистыми церебральными заболеваниями Всего обследовано 53 (40,5%) пациента, из них 25 (49%) женщин и 28 (51%) мужчин, средний возраст - 54,4±6,б года Подгруппа представлена пациентами с геморрагическими инсультами - 11 (20,7%) пациентов, из них с локализацией в бассейне левой задней мозговой артерии (ЗМА) - 3 (5,7%) пациента, левой внутренней сонной артерии (ВСА) - 1 (1,9%) пациент, правой средней мозговой артерии (СМА) - 3 (5,7%) пациента, левой СМА - 4 (7,5%) пациента, с ишемическими инсультами - 39 (72,2%) пациентов, из них с локализацией в бассейне правой передней мозговой артерии (ПМА) - 9 (16,9%) пациентов, левой ПМА - 10 (16,9%) пациентов, правой СМА - 6 (11,4%) пациентов, левой СМА - 14 (26,4%) пациентов, с сосудистыми мальформациями - 3 (5,7%) пациента, из них с локализацией в бассейне правой СМА - 2 (3,8%) пациента, левой СМА - 1 (1,9%) пациент

3) Третья подгруппа - больные с черепно-мозговыми травмами Всего обследовано 30 (22,9%) пациентов, из них 5 (16,6%) женщин и 25 (83,3%) мужчин, средний возраст - 52,9±4,5 года Подгруппа представлена пациентами с сотрясением головного мозга - 5 (16,7%) пациентов, ушибом головного мозга легкой степени тяжести - 9 (30%) пациентов, ушибом головного мозга средней степени тяжести - 10 (33,3%) пациентов, ушибом головного мозга тяжелой степени тяжести 6 (20%) пациентов

Характеристика исследовательской группы

Исследовательская группа характеризовалась несоответствием клинико-функциональных и топических характеристик, и состояла из

1) Четвертая подгруппа - больные с сосудистыми церебральными заболеваниями Всего обследовано 8 (6,1%) пациентов, из них 100% мужчин, средний возраст 56,2±5,3 года Подгруппа представлена пациентами с ишемическими инсультами - 4 пациента (50%), из них с локализацией в бассейне левой СМА - 3 (75%) пациента и правой СМА - 1 (25%) пациент, и геморрагические инсульты - 4 (50%) пациента, с локализацией в бассейне левой ВСА -1 (25%) пациент, левой СМА - 3 (75%) пациента

2) Пятая подгруппа - больные с черепно-мозговыми травмами Всего обследовано 6 (4,6%) пациентов, из них 1 (16,7%) женщина и 5 (83,3%) мужчин, средний возраст — 37,8±6,3 года Подгруппа представлена пациентами с ушибом головного мозга средней степени тяжести 4 (66,7%) пациента, ушибом головного мозга тяжелой степени тяжести 2 (33,3%) пациента

Больным всех обследуемых групп проведено клинико-неврологическое обследование по стандартной методике (Акимов ГА, Одинак ММ, 2001, Яхно Н Н, Штульман Д Р, 2001) с уточнением анамнеза заболевания, характера жалоб, особенностей течения патологического процесса

Дополнительные методы исследования представляли собой комплекс нейрофизиологических (компьютерная ЭЭГ) и нейровизуализационных (МРТ, КТ) обследований

Электроэнцефалография С целью изучения биоэлектрической активности головного мозга нами использовался метод компьютерной ЭЭГ Регистрацию электроэнцефалограмм производили на компьютерном электроэнцефалографе-анализаторе «Энцефалан - 131-03» (научно-производственная фирма «Медиком МТД, Россия») При анализе биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга (ГМ) использовались как качественные показатели, получаемые при визуальной оценке, так и проведение КАЭЭГ, КЭАМ, МДЛ В программах, использованных в данной работе, для получения характеристики спектрального состава ЭЭГ применялось быстрое преобразование Фурье ЭЭГ преобразовывалась в цифровую форму, разбивалась на последовательные сегменты, каждый их которых служил для построения соответствующего количества периодических сигналов, которые затем подвергались гармоническому анализу Спектральный анализ был представлен в виде графиков спектральной

плотности мощности, графиков амплитудных спектров и топографических карт Топографические карты отражали пространственное распределение параметров мощностных и амплитудных спектров Это позволило более точно оценить значения частот наиболее явных компонентов сигналов как по доминирующему ритму, так и по менее выраженным ритмам, оценить регулярность по частоте (по степени «размазанности» основных пиков), определить количественные показатели мощностной и частотной асимметрии (по амплитуде пиков и значениям соответствующих частот), проанализировать структуру спектра для полиритмичной ЭЭГ. Кросс-корреляционный анализ ЭЭГ позволил количественно оценить степень сходства процессов или их связи, выявить общие компоненты и их соотношение, а также временные отношения разных ритмов Корреляционные методы позволили более точно локализовать патологический процесс в тех случаях, когда ЭЭГ пораженной и смежной области были сходны между собой и практически нео гличимы при визуальной оценке Пошаговое формирование корреляционных связей дало возможность одновременно проанализировать схемы межцентральных связей и исходную ЭЭГ Когерентный анализ использовался для оценки степени взаимовлияния различных зон головного мозга при исследовании межполушарных, передне-задних и корково-подкорковых отношений Когерентность отражала степень подобия сравниваемых ЭЭГ в частотной области, дала информацию о стабильности взаимосвязи оценивала статистическую связь между соответствующими частотными компонентами двух процессов и обладала высокой чувствительностью Кросс-спектральный анализ позволил расширить представления о характере взаимодействия различных зон головного мозга, показывая, что усиление взаимодействия характеризуется резким доминированием значений в узкой полосе частот, общих для обоих процессов Трехмерная локализация источников использовалась как вспомогательный метод, особенно в тех случаях, когда очаг патологической активности не имел явных морфологических изменений и не фиксировался с помощью KT и МРТ

Методы лучевой диагностики (KT. MPT) Рентгеновская компьютерная томография выполнена 43 больным, магнитно-резонансная томография — 88 больным

Магнитно-резонансную томографию выполняли на сверхпроводящих томографах «Vectra - II 0,5 Г» фирмы General Electric, «Magnetom Vision 1,5 Т» и «Magnetom Sonata - Maestro Class» (фирма «Siemens») Обследование больных начинали с применения быстрой поисковой программы с получением ориентировочных срезов головного мозга в стандартных плоскостях Программа исследования включала получение Т2- и протонно-взвешенных томограмм в аксиальной и коронапьной плоскостях, Т1-томограмм в аксиальной и саггитальной плоскостях с использованием SE-последовательности При выявлении патологического очага проводили анализ характера изменений сигнала, уточняли локализацию и объем очага При множественности поражения учитывалось число очагов и характер каждого из

них По показаниям вводилось контрастное вещество (омнискан, магневист) в количестве 0,2 мл/кг, что позволило оценить (уточнить) размеры и структуру патологического очага, состояние гематоэнцефалического барьера в зоне интереса

Компьютерную томографию выполняли на аппаратах «Somatom Plus 4А» и «Somatom - Sensation 16» (фирма «Siemens») Толщина томографического среза на структурах основания составляла 2 мм, шаг стола 2-4 мм, на структурах полушарий мозга толщина среза 5-8 мм, шаг стола 5-8 мм Исследования выполняли в плоскости параллельной орбито-меатальной линии При подозрении на поражение структур задней черепной ямки, плоскость среза устанавливали параллельно плоскости большого затылочного отверстия Во всех случаях прибегали к реформации изображений в сагиттальной, фронтальной и косых плоскостях Полученные изображения анализировали в различных электронных «окнах», что позволяло оценить как состояние головного мозга и ликворных пространств, так и состояние костных структур черепа Первичное исследование головного мозга, как правило, проводили без контрастирования, что давало возможность сравнить пре- и постконтрастные изображения Внутривенное контрастирование (урографин, омнипак) позволяло не только проводить дифференциальную диагностику, но и уточнять размеры опухоли, ее структуру, состояние окружающих тканей, наличие признаков продолженного роста.

Методы статистической обработки результатов Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft ЕхсеГХР и Statistica for Windows, Release 6 0 Данные обрабатывались методами параметрической и непараметрической статистики Сравнение данных относящихся к выборкам с нормальным распределением оценивали по t-критерию Стьюдента (достоверным считалось отличие при р<0,05) Для определения однородности выборок с меньшим числом наблюдений и выборок в которых нет условий применимости критерия Стьюдента (меньше 30 человек для методики «к2») использовался критерий Манна-Уитни Гипотезу о нормальном законе распределения случайной величины проверялся при помощи критерия Пирсона Конечной целью корреляционного анализа являлось получение значимых, достоверных коэффициентов корреляции Пирсона (г) при р<0,05, характеризующих линейную связь между исследуемыми параметрами. Применялись общепринятые критерии оценки информативности метода чувствительность, специфичность и эффективность (Гласе Д , 1976, Гласко В Б , 1984, Стентон Г, 1999)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении компьютерной ЭЭГ у пациентов первой группы (с опухолями ' головного мозга) выявлялись функциональные нарушения в проекции очага, так и на отдалении в других глубинно расположенных церебральных структурах По результатам обработки компьютерной ЭЭГ

первой подгруппы с помощью трёхмерного картирования спектральной мощности электроэнцефалограммы (3-КСМЭЭГ), корреляционным связям, трехмерной локализации источников электроэнцефалограммы (3-МЛИЭЭГ) в 70,5% случаев позволили определить локализацию функциональных изменений, а по спектрально-частотным характеристикам с большой степенью достоверности определить изменения, которые характерны для данной подгруппы больных (76,4%) Более достоверные изменения были характерны у больных с опухолями лобной, лобно-височной, височно-теменной локализации, при сагитгально-парасагиттальной локализации, с новообразованиями таламуса и мозжечка (корреляция структурно-функциональных характеристик до 89,4% в данной группе пациентов), и в меньшей мере у пациентов с лобно-теменной, теменной, височной локализацией и опухолями основания мозга (26,6%)

Для первой подгруппы характерны следующие ЭЭГ паттерны на стороне поражения медленно-волновая активность, которая представлена тета- и дельта ритмами Тета-ритм характеризовался высоким индексом, присутствием более чем в 30% случаев, по амплитуде, превышающей амплитуду альфа-ритма Фокальные изменения с дельта-активностью были представлены более чем в 35% случаев, амплитудой до 25 мкВ Высокочастотный бета-ритм, с высоким индексом присутствия в эпохах анализа, амплитудой более 20 мкВ Диагностическая эффективность группы составила 85%

При проведении компьютерной ЭЭГ у пациентов второй подгруппы (с сосудистыми заболеваниями головного мозга) с помощью 3-КСМЭЭГ, корреляционным связям, 3-МЛИЭЭГ в 86,8% случаев позволили определить локализацию функциональных изменений, а по спектрально-частотным характеристикам с большой степенью достоверности определить изменения, которые характерны для данной подгруппы больных (73,6%) Более достоверные изменения были характерны у больных с геморрагическими инсультами (корреляция структурно-функциональных характеристик до 81% в данной группе пациентов), ишемическими инсультами (70,6%) и в меньшей мере у пациентов с сосудистыми мальформациями (66%)

У пациентов второй подгруппы характерны следующие ЭЭГ паттерны на стороне поражения преобладали медленные ритмы - тета-активность встречалась в 64,2% наблюдений, при этом в 73,5% случаев - высокой амплитуды Дельта-волны одиночные и короткими группами встречались в 22,6% случаев Бета-амплитуда была представлена низкой частотой в 58,5% случаев, при этом индекс присутствия в записи был более 60%, амплитуда бета-ритма была более 20 мкВ Диагностическая эффективность группы составила 84%

При проведении компьютерной ЭЭГ у пациентов третьей подгруппы (с травмами головного мозга) с помощью 3-КСМЭЭГ, корреляционным связям, 3-МЛИЭЭГ в 92% случаев позволили определить локализацию функциональных изменений, а по спектрально-частотным характеристикам с

большой степенью достоверности определить изменения, которые характерны для данной подгруппы больных (73,3%) Более достоверные изменения были характерны у больных с диагностированными ушибами головного мозга средней и тяжелой степени тяжести (корреляция структурно-функциональных характеристик до 88,7% в данной группе пациентов), и в меньшей мере у пациентов с сотрясением головного мозга и ушибами головного мозга легкой степени тяжести (61,4%)

Для пациентов третьей подгруппы характерны следующие ЭЭГ паттерны на стороне поражения из медленно-волновой активности преобладали дельта-волны, на стороне поражения - в 26,7% случаев Тета-волны встречались лишь в 6,7% наблюдений Бета-активность низкой частоты встречалась в 76,7% случаев, амплитудой более 20 мкВ Диагностическая эффективность группы составила 89%

Анализ клинико-нейрофункциональных и структурных изменений у пациентов четвертой подгруппы (с диссоциацией топических и нейровизуализационных характеристик), свидетельствуют о формировании устойчивых патологических церебральных изменений, которые не соответствуют современным топическим представлениям По данным 3-КСМЭЭГ, коэффициенту кросс-корреляции и 3-МЛИЭЭГ локализованы патологические очаги на стороне противоположной поражения Эти данные позволили предположить наличие генерации патологических дельта-волн контралатеральной зоны, связанной с формированием устойчивых взаимосвязей функционирующих на отдалении от структурного очага

В пятой подгруппе пациентов (с диссоциацией клинико-функциональных и структурных очаговых церебральных изменений при черепно-мозговых травмах) у 68% пациентов отмечались коррелятивные соотношения между клинико-функциональными соотношениями и диссоциация с результатами топических представлений об очаге по данным нейровизуализационных исследований У 32% пациентов отмечались коррелятивные соотношения между клинико-топическими соотношениями и диссоциация с результатами компьютерной ЭЭГ По данным 3-КСМЭЭГ, коэффициенту кросс-корреляции и 3-МЛИЭЭГ локализованы патологические очаги на стороне противоположной поражения Эти данные позволили предположить формирование устойчивых патологических очагов функционирующих на отдалении от структурного очага У пациентов с выявленными коррелятивными соотношениями между клинико-функциональными данными и диссоциацией с результатами топических представлений об очаге (по данным нейровизуализационных исследований), по данным компьютерной ЭЭГ лояализованы патологические очаги на стороне противоположной поражения, которые совпадали с клиническими проявлениями Эти данные позволили предпо пожить образование новых нейрофункциональных связей на отдалении от структурного очага Анализ клинико-функциональных изменений и структурно-функциональных изменений у пациентов с диссоциацией топических и нейровизуализационных

характеристик свидетельствуют о формировании устойчивых патологических церебральных изменений, которые не соответствуют современным топическим представлениям

При сравнительном анализе компьютерной ЭЭГ первой и второй подгрупп по характеристикам альфа-ритма достоверные различия определялись по регулярности ритма регулярный ритм определялся у 50% пациентов в первой подгруппе, у 64,2% - во второй (р<0,05), не регулярный ритм у 26,5% пациентов в первой подгруппе, у 64,2% - во второй (р<0,05) Заостренные волны определялись у 5,9% пациентов в первой подгруппе, не определялись во второй (р<0,01) Модуляции по форме хорошо выражены у 52,9% пациентов в первой подгруппе и у 75,5% - во второй (р<0,01), нечет*ие у 20,6% пациентов в первой подгруппе и у 3,8% - во второй (р<0,01) Зональные различия не выявлялись у 44,1% пациентов в первой подгруппе, у 71,7% - во второй (р<0,01), сохранены у 35,3% пациентов в первой подгруппе, у 1,9% - во второй (р<0,01) При сравнительном анализе характеристик бета-ритма достоверные различия определялись по индексу средний у 11,8% пациентов в первой подгруппе, у 20,8% - во второй (р<0,01) Низкая частота определялась у 29,4% пациентов в первой подгруппе, у 58,5% - во второй (р<0,01), средняя не определялась в первой подгруппе, 41,4% - во второй (р<0,01), высокая у 70,6% пациентов в первой подгруппе, не определялась во второй (р<0,01) При сравнительном анализе характеристик дельта ритма достоверные различия определялись по характеристике активности, дельта-ритм не выявлялся у 64,7% пациентов в первой подгруппе, у 77,4% - во второй (р<0,05) По амплитуде низкая определялась у 66,7% пациентов в первой подгруппе, у 83,3% - во второй (р<0,01), высокая определялась у 8,3% пациентов в первой подгруппе, не определялась во второй (р<0,01) При сравнительном анализе характеристик тета-ритма активность не выявлена у 55,9% пациентов в первой подгруппе, у 35,8% - во второй (р<0,01), определялась у 44,1% пациентов в первой подгруппе, у 64,2% - во второй (р<0,01) Низкий индекс определялся у 56,2% пациентов в первой подгруппе, не определялся во второй подгруппе (р<0,01), высокий индекс определялся у 31,3% пациентов в первой подгруппе, у 73,5% - во второй (р<0,01) При сравнительном анализе амплитудных характеристик пациентов первой и второй подгруппы достоверных различий не выявлено При сравнительном анализе частотных характеристик достоверные различия выявлялись по регистрируемому альфа-ритму, который составил 9,87±0,5 Гц в. первой подгруппе и 10±0,6 Гц - во второй (р<0,05), по поддиапазону дельта 1 ритма составил 1,36±0,5 Гц в первой подгруппе, и 1,84±0,3 Гц - во второй (р<0,05), по тета-ритму составил 6,76±7 Гц в первой подгруппе, и 5,2±0,5 Гц - во второй (р<0,05) При сравнительном анализе индекса ритма достоверные различия выявлялись по регистрируемому альфа ритму, который составил 61,9±20% в первой подгруппе, и 70,4±19,9% - во второй (р<0,01), по поддиапазону дельта 1 ритма составил 27,3±13% в первой подгруппе, и 32,6±10% - во второй (р<0,05), по поддиапазону тета-ритма составил 22,4±21,3% в первой

подгруппе, и 42,4±22,9% - во второй (р «0,05) Полученные данные статистически достоверно различны и могут служить одним с надежных диагностических критериев при дифференциальной диагностике опухолей головного мозга и сосудистых церебральных поражений

При сравнительном анализе компьютерной ЭЭГ первой и третьей подгрупп по характеристикам альфа-ритма достоверные различия определялись по организованности ритма организованный у 44,1% пациентов в первой подгруппе, у 16,7% - в третьей (р<0,01), недостаточно организованный у 23,5% пациентов в первой подгруппе, у 36,7% - в третьей (р<0,05), умеренно дезорганизованный у 8,8% пациентов в первой подгруппе, у 36,7% - в третьей (р<0,01), значительно дезорганизованный у 23,5% пациентов в первой подгруппе, у 10% - в третьей (р<0,05) Регулярный ритм регистрировался у 50% пациентов в первой подгруппе, у 23,3% - в третьей (р<0,01), недостаточно регулярный ритм регистрировался у 23,5% пациентов в первой подгруппе, у 43,3% - в третьей (р<0,05) Нечеткие модуляции по форме определялись у 20,6% пациентов в первой подгруппе, у 36,73% - в третьей (р<0,01), беспорядочные - у 20,6% пациентов в первой подгруппе, у 3,3% - в третьей (р<0,05) Зональные различия сглажены у 6,7% - в третьей, в первой подгруппе сглаженных зональных различий не выявлялось (р<0,01) При сравнительном анализе характеристик бета-ритма достоверные различия определялись по индексу низкий в первой подгруппе не определялся, 6,7% -в третьей (р<0,01), высокий индекс у 88,2% пациентов в первой подгруппе, у 76,7% - в третьей (р<0,05) Низкая амплитуда не определялась в первой подгруппе, выявлялась у 13,3% - в третьей (р<0,05) Низкая частота в первой подгруппе выявлялась у 29,4%, у 76,7% - в третьей (р<0,01), высокая у 70,6% пациентов в первой подгруппе, 23,3% - в третьей (р<0,01) При сравнительном анализе характеристик дельта ритма достоверные различия определялись по характеристике активности дельта ритм не выявлялся у 64,7% пациентов в первой подгруппе, у 26,7% - в третьей (р<0,01), в виде волн регистрировался у 14,7% пациентов в первой подгруппе, у 46,7% - в третьей (р<0,01) По амплитуде низкая определялась у 66,7% пациентов в первой подгруппе, у 50% - в третьей (р<0,05), средняя определялась у 25% пациентов в первой подгруппе, у 40,9% - в третьей (р<0,05) При сравнительном анализе характеристик тета-ритма активность не выявлена у 55,9% пациентов в первой подгруппе, у 93,3% - в третьей (р<0,01), определялась у 44,1% пациентов в первой подгруппе, у 6,7% - в третьей (р<0,01) Средний индекс определялся у 12,5% пациентов в первой подгруппе, у 50% - в третьей (р<0,05), высокий индекс определялся у 31,3% пациентов в первой подгруппе, не выявлялся в третьей (р<0,05) При сравнительном анализе амплитудных характеристик пациентов первой и третьей подгруппы достоверные различия выявлялись по регистрируемому поддиапазону бета 1 ритму, который составил 29,9±6,9 мкВ в первой подгруппе, и 26,1±8,5 мкВ - в третьей (р<0,01), по поддиапазону тета ритма, который составил 35,5±10,3 мкВ в первой подгруппе, и 28,8±10,2 мкВ -в третьей (р<0,01) При сравнительном анализе частотных характеристик

достоверные различия выявлялись по регистрируемому поддиапазону бета 1 ритма, который составил 18,9*3,5 Гц в первой подгруппе, и 15,75±2,3 Гц - в третьей (р<0,01), по поддиапазону тета-ритма составил 7,18±8,1 Гц в первой подгруппе, и 5,7±0,84 Гц - в третьей (р<0,01) При сравнительном анализе индекса ритма достоверные различия выявлялись по регистрируемому бета-ритму, который составил 64,8±13,5% в первой подгруппе, и 58,5±13,2% - в третьей (р<0,01), по поддиапазону дельта 1 ритма составил 27,3±13% в первой подгруппе, и 20,1±18,4% в третьей (р<0,01) Полученные данные статистически достоверно различны и могут служить одним с надежных диагностических критериев при диагностике опухолей головного мозга и черепно-мозговых травм

При сравнительном анализе компьютерной ЭЭГ второй и третьей подгрупп пациентов по характеристикам альфа-ритма достоверные различия определялись по организованности ритма организованный у 60,4% пациентов во второй подгруппе, у 16,7% - в третьей (р<0,01), недостаточно организованный у 18,9% пациентов во второй подгруппе, у 36,7% - в третьей (р<0,01), умеренно дезорганизованный у 3,8% пациентов во второй подгруппе, у 36,7% - в третьей (р<0,01) Регулярный ритм регистрировался у 64,2% пациентов во второй подгруппе, у 23,3% - в третьей (р<0,01), недостаточно регулярный ритм регистрировался у 22,6% пациентов во второй подгруппе, у 43,3% - в третьей (р<0,01) Заостренные волны определялись во второй подгруппе не определялись, в третьей подгруппе определялись в 10% (р<0,01), гладкие волны не определялись во второй, в третьей подгруппе определялись в 90% (р<0,01) Модуляции хорошо выражены у 75,5% пациентов во второй подгруппе, у 53,3% - в третьей (р<0,01), нечеткие модуляции определялись у 3,8% пациетов во второй подгруппе, у 36,73% - в третьей (р<0,01), беспорядочные - у 13,2% пациентов во второй подгруппе, у 3,3% - в третьей (р<0,05) Зональные различия не выявлялись у 71,7% пациентов во второй подгруппе, в третьей подгруппе в 43,3% (р<0,01), сохранены у 1,9% во второй подгруппе, у 23,3% - в третьей (р<0,01) При сравнительном анализе характеристик бета-ритма достоверные различия определялись по индексу низкий во второй подгруппе не определялся, 6,7% -в третьей (р<0,05) Низкая амплитуда не определялась во второй подгруппе, выявлялась у 13,3% - в третьей (р<0,05) Низкая частота во второй подгруппе выявлялась у 58,5%, у 76,7% - в третьей (р<0,05), средняя выявлялась у 41,56% пациентов во второй подгруппе, в третьей подгруппе не определялась (р<0,05), высокая во второй подгруппе не определялась, выявлялась у 23,3% -в третьей (р<0,05) При сравнительном анализе характеристик дельта-ритма достоверные различия определялись по характеристике активности дельта ритм не выявлялся у 77,4% пациентов во вюрой подгруппе, у 26,7% - в третьей (р<0,01), в виде волн регистрировался у 11,3% пациентов во второй подгруппе, у 46,7% - в третьей (р<0,01). По амплитуде низкая определялась у 83,3% пациентов во второй подгруппе, у 50% - в третьей (р<0,01), средняя определялась у 16,7% пациентов во второй подгруппе, у 40,9% - в третьей

(р<0,05), высокая во второй подгруппе не определялась, определялась у 40,9% - в третьей (р<0,01) При сравнительном анализе характеристик тета-ритма активность не выявлена у 35,8% пациентов во второй подгруппе, у 93,3% - в третьей (р<0,01), определялась у 64,2% пациентов во второй подгруппе, у 6,7% - в третьей (р<0,01) Низкий индекс во второй подгруппе не определялся, определялся у 50% - в третьей (р<0,01), средний индекс определялся у 26,5% пациентов во второй подгруппе, у 50% - в третьей (р<0,01), высокий индекс определялся у 73,5% пациентов во второй подгруппе, не выявлялся в третьей (р<0,01) При сравнительном анализе амплитудных характеристик пациентов второй и третьей подгруппы достоверные различия выявлялись по регистрируемому поддиапазону тета-ритма, который составил 41±12,2 мкВ во второй подгруппе, и 28,8±10,2 мкВ - в третьей (р<0,01). При сравнительном анализе частотных характеристик достоверные различия выявлялись по регистрируемому поддиапазону бета 1 ритма, который составил 17,9±2,9 Гц во второй подгруппе, и 15,75±2,3 Гц - в третьей (р<0,01), по поддиапазону дельта 1 ритма, который составил 1,84±0,3 Гц во второй подгруппе, и 1,35±0,52 Гц - в третьей (р<0,01), по поддиапазону дельта 2 ритма, который составил 2,82±0,5 Гц во второй подгруппе, и 2,7±0,6 Гц - в третьей (р<0,05), по поддиапазону тета ритма составил 5,94±0,6 Гц во второй подгруппе, и 5,7±0,84 Гц - в третьей (р<0,01) При сравнительном анализе индекса ритма достоверные различия выявлялись по регистрируемому альфа-ритму, который составил 70,4±19,9% во второй подгруппе, и 54,2±24,5% - в третьей (р<0,01)., поддиапазону бета 2 ритма составил 44,1±8,64% во второй подгруппе, и 38,8±6,79% - в третьей (р<0,05), по дельта ритму составил 24,2±12,1% во второй подгруппе, и 17±13,5% - в третьей (р<0,01), по поддиапазону дельта 1 ритма составил 32,6±10% во второй подгруппе, и 20,1± 18,4% - в третьей (р<0,01), по поддиапазону дельта 2 ритма составил 21±5,22% во второй подгруппе, и 14,7±14,5% - в третьей (р<0,01), по поддиапазону тета-ритма составил 42,4±22,9% во второй подгруппе, и 13,3±9,25% - в третьей (р<0,01) Полученные данные статистически достоверно различны и могут служить одним с надежных диагностических критериев при диагностике сосудистых церебральных поражений и черепно-мозговых травм

Результаты сравнительной характеристики амплитудных, частотных характеристик и индекса ритмов основной группы представлены на рис 1, 2, 3

I о га I о га сч 2 ё О- X о га ^ X о ^ С ГО 5 £ о. X о га

И С I ё |Ю С с а И & & С ™ £ II с: б К 0) г С

1 Первая подгруппа (п=34) □Вторая подгруппа (п=53) Я Третья подгруппа (п=30)

Рис. 1. Диаграмма амплитудных характеристик ритмов основной группы

(мкВ).

■ Первая подгруппа (п=34) □ Вторая подгруппа (п=53) В Третья подгруппа (п=30)

Рис. 2. Диаграмма частотных характеристик ритмов основной группы

■ Первая подгруппа (п=34) □ Вторая подгруппа (п=53) В Третья подгруппа (п=30)

Рис. 3. Диаграмма индекса ритмов основной группы (%).

Таким образом, полученные нами данные указывают на наличие многих факторов, оказывающих определенное влияние на формирование паттерна ЭЭГ. У больных с очаговыми церебральными поражениями различного геиеза они способствуют уточнению и углублению представлений о механизмах сдвигов в нейродинамике мозга при поражениях различных звеньев, в том числе и лимбико-ретикулярного комплекса. Наряду с этим, построенные нами усредненные модели ЭЭГ при различных формах церебральных поражений могут быть использованы в практике компьютерно-электроэнцефалографических исследований. Как показал наш опыт, такой способ анализа компьютерной ЭЭГ, в подавляющем большинстве случаев, способствует уточнению топики поражений головного мозга, позволяет точнее устанавливать вовлеченность в патологический процесс определенных церебральных структур.

Комплексное обследование больных, систематизация неврологической, нейровизуализационной и электроэнцефалографической семиотики позволяет существенно улучшить диагностику очаговых церебральных поражений различного генеза, определить значение различных ЭЭГ показателей в диагностике церебральных заболеваний.

ВЫВОДЫ

1 Совершенствование диагностики очаговых поражений головного мозга достигается сочетанным использованием клинических, нейрофизиологических и методов лучевой диагностики Комплексная оценка их результатов позволяет уточнять этиологию и патогенез клинических синдромов очаговых церебральных поражений, способствует выбору адекватных способов дифференцированной терапии

2 Структурные изменения, выявленные с помощью методов лучевой диагностики, в 92% наблюдений соответствовали клиническим представлениям о локализации и характере церебральных патологических очагов В 8% наблюдений определена диссоциация между клиническим синдромом и локализацией структурного дефекта, что может быть обусловлено возникновением новых пат ологических функциональных связей, эффектом «зеркального» очага, выраженной зоной перифокального отека

3 При одновременном применении компьютерной ЭЭГ и методов нейровизуализации очага (МРТ и КТ) установлена зависимость распространенности функциональных расстройств от выявленного структурного дефекта Формирование дополнительных патологических взаимосвязей, функционирующих на отдалении от структурного очага, влияет на выраженность неврологического дефицита и распространенность клинико-функциональных изменений

4 При сопоставлении результатов клинико-неврологического обследования, методов нейровизуализации и компьютерной электроэнцефалографии определена высокая степень соответствия функциональных изменений мозга очаговым церебральным поражениям различного генеза (сосудистого, травматического, опухолевого) Очаговые изменения ЭЭГ на стороне поражения выявлены при опухолях головного мозга в 76,4% наблюдений, при ишемических инсультах (70,6%), геморрагических инсультах (81%), черепно-мозговых травмах (73,3%,) Диагностическая эффективность групп составила 86%

5 Функциональные характеристики биоэлектрической активности мозга (диапазоны и поддиапазоны альфа, бета, дельта и тета-волн) имеют свои особенности при различных церебральных очаговых поражениях, что позволило сгруппировать паттерны церебральных изменений на гомолатеральной стороне, представленные медленноволновой активностью (тета- и дельта- ритмы)

6 Высокая чувствительность, специфичность и эффективность компьютерной ЭЭГ в определении очаговых церебральных поражений позволяет рекомендовать применение данного метода на поликлиническом догоспитальном этапе в лечебных учреждениях МО РФ, и позволяет дифференцировано подходить к вопросу назначения нейровизуализационных исследований (MPT, КТ)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Комплексное обследование больных, систематизация неврологической, нейровизуализационной и электроэнцефалографической семиотики позволяет существенно улучшить диагностику очаговых церебральных поражений различного генеза, выявить особенности клинико-топической и функциональной семиотики

2 В основе диагностики очаговых церебральных заболеваний может быть использован расширенный алгоритм, предусматривающий выполнение компьютерной ЭЭГ

3 Компьютерная ЭЭГ позволяет оптимизировать диагностический процесс и динамическое наблюдение за больными с очаговыми церебральными заболеваниями

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Одинак М.М Сравнительная оценка морфологических и функциональных характеристик головного мозга при органических церебральных поражениях различного генеза / М.М. Одинак, C.B. Лобзин, Д.А. Искра, А.Б. Рудницкий, А В. Майдан // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2002 - № 1 (7). - С. 59-62.

2. Одинак М.М. Функциональные характеристики очаговых поражений головного мозга / М.М. Одинак, C.B. Лобзин, Д.А. Искра, А.Б. Рудницкий // Воен.-мед. жури. - 2002. - Т. 323, №8. - С. 29-34.

3. Лобзин C.B. Анализ структурных изменений и функциональных характеристик при сосудистых церебральных поражениях / C.B. Лобзин, Д А. Искра, А.Б. Рудницкий // Воен.-мед. журн. - 2007. - Т. 328, №10. - С. 35-38.

4 Рудницкий А.Б. Анализ морфологических и функциональных изменений при церебральных деструктивных очаговых поражениях методом картирования электрической активности мозга // Тез докл итоговой конф воен -науч о-ва слушателей I фак и клинич ординаторов акад - СПб , 2002 -С 119-120

5 Рудницкий А.Б. Морфологические и функциональные характеристики органических церебральных поражений различного генеза методом картирования электрической активности головного мозга // Тез докл итоговой конф воен -науч о-ва слушателей I фак и клинич ординаторов акад - СПб, 2002 -С 120-121

6 Лобзин С В Анализ структурных и функциональных изменений при органических церебральных поражениях различного генеза / С В Лобзин, Д А Искра, А.Б Рудницкий // Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях тез докл науч -практ конф - M , 2002 - С 192

7 Лобзин С В Картирование электрической активности мозга при анализе морфологических и функциональных изменений органических церебральных поражений различного генеза / С В Лобзин, Д А Искра, Д Е Дыскин, А.Б. Рудницкий // III съезд нейрохирургов России материалы -СПб [Изд-во «МГВ»], 2002 - С 726

В Рудницкий А.Б. Сравнительный анализ структурных и функциональных изменений головного мозга при органических церебральных заболеваниях различного генеза / А Б Рудницкий, Д H Комов, Ю Г Фарус // Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины материалы науч -практ конф - M , 2003 - С 367-368

9 Рудницкий А.Б. Структурные и функциональные характеристики органических поражений головного мозга различного генеза / А Б Рудницкий, Д H Комов, Ю Г Фарус // Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины материалы науч-практ конф -М,2003 - С 365-366

10 Ермоленко Ф М Оценка структурных и функциональных характеристик органических церебральных поражений различного генеза методом картирования электрической активности мозга / Ф М Ермоленко, О В Борзенко, А.Б. Рудницкий // Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины материалы междунар науч -практ конф - М , 2004 - С 227-228

11 Тарасенко Г Н К вопросу о диагностике нейрофиброматоза (болезнь Реклингаузена) / Г Н Тарасенко, О В Борзенко, А.Б. Рудницкий, Ю В Кузьмина // Рос журн кож и венерических болезней - М Медицина, -2005.-№3 - С 4-7

12 Рудницкий А.Б. Анализ функциональных и структурных характеристик органических церебральных поражений различного генеза методом картирования электрической активности мозга // Материалы XIV Всерос конф «Нейроиммунология» и науч -практ конф неврологов - СПб, 2005 -С 316

13 Шидловский ИП Применение новых нейрофизиологических методов ЭЭГ в анализе функциональных характеристик очаговых поражений головного мозга / И П Шидловский, О В Борзенко, А.Б. Рудницкий // Актуальные вопросы военной неврологии материалы науч- практ конф неврологов Моек региона, посвящ 300-летию Гл воен клинич госпиталя им НН Бурденко -М,2006 -С 203-207

14 Шидловский И П Роль КЭАМ в сочетании с нейровизуализационными методами в повышении качества диагностики органических поражений нервной системы / И П Шидловский, О В Борзенко, А Б. Рудницкий // Актуальные вопросы военной неврологии материалы науч - практ конф неврологов Моек региона, посвящ 300-летию Гл воен клинич госпиталя им НН Бурденко -М,2006 - С. 193-196

15 Рудницкий А.Б. Анализ клинико-энцефалографических данных у больных с сосудистыми поражениями головного мозга / А Б Рудницкий, И П Шидловский, О В Борзенко // Современные технологии управления медицинской организацией науч - практ конф с междунар участием -Красногорск, 2006 -С 261-265

16. Рудницкий А.Б. Рассеянный склероз / А Б Рудницкий // Планы ведения больных -М,2007 - С 387-409

По результатам работы подано 3 рационализаторских предложения

1 Оптимизация работы врача с помощью компьютерной базы данных (удостоверение №5 от 28 02 2006 г , выдано Рудницкому А Б с соавтор )

2 Оптимизация диагностики органических церебральных поражений различного генеза с помощью метода картирования (удостоверение №6 от 28 02 2006 г , выдано Рудницкому А Б )

3 Ойтимизация алгоритма дифференциальной диагностики органических церебральных поражений различного генеза (удостоверение №7 от 28 02 2006 г , выдано Рудницкому А Б )

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

3-МЛИЭЭГ - трёхмерная локализация источников

электроэнцефалограммы 3-КСМЭЭГ - трёхмерное картирование спектральной мощности

электроэнцефалограммы ВСА - внутренняя сонная артерия

ЗМА - задняя мозговая артерия

КАЭЭГ - амплитудное картирование ЭЭГ

КТ - компьютерная томография

КЭАМ - картирование электрической активности мозга

МДЛ - метод локализации эквивалентных дипольных источников

биопотенциалов мозга МРТ - магнитно-резонансная томография

ПМА - передняя мозговая артерия

СМА - средняя мозговая артерия

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

Подп 1ечать 25,01 00. Формат 60x84 У,

Объем л._Тираж юо экз._Заказ №99

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы. Очаговые поражения головного мозга являются одними из определяющих признаков заболеваний центральной нервной системы, развивающихся в результате опухолей, сосудистых церебральных поражений, черепно-мозговых травм.

Возможности верификации очаговых поражений головного мозга зависят от оснащенности лечебных учреждений и базируются на клинико-топических, нейровизуализационных и методах нейрофункциональной диагностики. В действительности, выявленные при нейровизуализационных исследованиях очаги далеко не всегда имеют клинико-неврологическии эквивалент (так называемые «немые очаги»), в тоже время, даже при четком клини-ко-топическом синдроме в «зоне интереса», не всегда удается установить наличие структурно-морфологических изменений (Зенков Л.Р., 1990, 2001).

Наиболее объективные характеристики очаговых поражений головного мозга можно получить при комплексном использовании методов нейровизуа-лизации, нейрофункциональных исследований, базируясь на клинических представлениях о локализации, характере и размерах очага (Лобзин С.В., 1993; Гузева В.И, 2004; Осетров Б.А., 2004).

Среди органических заболеваний нервной системы частота очаговых поражений головного мозга, обусловленных опухолями, составляет - 4%, инсультами - 17-20%, черепно-мозговыми травмами около 40% (Акимов Г.А., Одинак М.М., 2001; Гайдар Б.В., Савенков В.П., Рамешвили Т.Е., 1998). Высокий удельный вес данной патологии требует внедрения в практику доступных и информативных методов диагностики, отображающих патологические изменения не только на структурном, но и на функциональном уровне (Помни-ков В.Г., 1996; Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф., 1998; Емельянов А.Ю., 2000).

Использование дорогостоящих нейровизуализационных методов ограничено даже в крупных лечебных, учреждениях, что диктует необходимость поиска других методов диагностики очаговых поражений головного мозга. Электроэнцефалография (ЭЭГ) традиционно является основным нейрофунк-циональным методом исследования в госпиталях ВС РФ. Однако, на сегодняшний момент существует неудовлетворенность визуальным методом анализа ЭЭГ, особенно в области изучении отражений в ЭЭГ функциональных изменений и выявления корреляций ЭЭГ и функций мозга. Развитие этого направления напрямую связано с совершенствованием количественных методов обработки ЭЭГ. Однако, широкое использование количественных методов анализа ЭЭГ в клинике началось только в последнее десятилетие и было связано с появлением и быстрым прогрессом в области компьютерной техники ч

Буреш Я., 1984; Кулаичев А.П., Каплан А.Я., 1994; Гнездицкий В.В., Копте-лов Ю.М., Каренина О.М., 1996; Guedes de Oliveira P., Queiroz С., Lopes da Silva F.H., 1983). Успешно решать задачи определения нейрофункциональных характеристик при очаговых церебральных заболеваниях различного генеза стало возможно только при применении нового аппаратно-методическо\го подхода - компьютерной электроэнцефалографии (Кутин В.А., 1991; Хацке-вич Х.В., Иткис М.Л., Малолетнев В.И., 1992; Хилько В.А., Шостак В.И., Хлу-новский А.Н., Лытаев С.А., 1993; Гнездицкий В.В., 1997). В настоящее время имеется значительное число работ, посвященных использованию компьютерных методов обработки ЭЭГ при одноочаговых поражениях в неврологии и нейрохирургии (Шевелев И.А., 1987; Коптелов Ю.М., 1988; Дорохов В.Б., Нюер М.Р., 1992; Шевченко Ю.Л., Михайленко А.А., ОдинаюМ.М., Кузнецов А.Н., 1996; Nuwer M.R., 1996), однако работ по сравнительному анализу при этих поражениях крайне мало.

При комплексном применении компьютерных методов обработки ЭЭГ и методов визуализации очага - магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ), возможно более детально проанализировать патологические изменения церебральных структур: в частности определить распространенность функциональных расстройств по отношению к выявленному дефекту, их локализацию, глубину расположения, размеры, степень влияния на другие церебральные структуры (Зенков JI.P., 1990; Лобзин С.В., 1993; Лукачер Г.Я., Стрелец В.Б., Голикова Ж.В., 1995; Нюер М.Р., 1999; Nu-wer M.R., 1988; Duffy F.H., Lyer V.G., Surwillo W.W., 1989; Oken B.S., Chiappa K.H, Salinsky M., 1989; Lopes da SilvaF.H., 1990;).

Несмотря на несомненную перспективность данного подхода к анализу ЭЭГ, возможность получения количественной оценки системной деятельности головного мозга, получения надежных ЭЭГ-паттернов нарушений высших корковых функций, этой проблеме посвящено небольшое количество исследований (Горбатенкова О.В., 1999; Зенков Л.Р., 2001; Гузева В.И., 2004; Nom-bela G., 1976; Aminoff М., 1987).

Вместе с тем, диагностическая ценность ряда новых компьютерных методов обработки ЭЭГ, таких как картирование электрической активности мозга (КЭАМ), проведение количественного анализа электроэнцефалограммы (КАЭЭГ), восстановление зоны генерации электрической активности мозга методом локализации эквивалентных дипольных источников биопотенциалов мозга (МДЛ), не полностью определена, их роль и место в ранней диагностике церебральных заболеваний, оценке прогноза и мониторинге еще не ясны (Макаров А.Ю., 1997; Горбатенкова О.В., 1999; Зенков Л.Р., 2001; Hjorth В.О., 1980; Duffy Е., Hughes J., Miranda E., Bernad P., 1994; Cardenas V.A., Yinling C.D., Jewett D., Fein G., 1995).

Изучение вышеизложенной проблемы должно способствовать улучшению диагностики, в том числе на ранних этапах, и коррекции терапии. До настоящего времени не разработан алгоритм комплексного исследования данных методов, что и послужило поводом для выполнения нашего исследования.

Цель исследования.

Совершенствование диагностики церебральных очаговых поражений различного генеза - на основании сопоставления клинико-нейровизуализационных и нейрофункциональных методов исследования.

Основные задачи исследования.

1. Оценить характер очаговых поражений головного мозга и определить соотношения между локализацией и размерами церебральных очагов, установленных при нейровизуализационных и клинико-неврологических исследованиях.

2. Осуществить сопоставления между функциональными характеристиками головного мозга, полученными при компьютерной ЭЭГ, и локализацией очагов церебральных поражений, установленных с помощью нейровизуализационных исследований.

3. Изучить соотношения между клинико-топическими и функциональными изменениями выявленными при помощи компьютерных методов обработки ЭЭГ, оценить локализацию, характер и распространенность функциональных изменений.

4. Определение ЭЭГ паттернов очаговых церебральных поражений выявляемых при компьютерной ЭЭГ.

Научная новизна.

В работе впервые проведено комплексное изучение неврологической семиотики, компыотерно-электроэнцефалографических данных и нейровизуализационных исследований очаговых церебральных поражений различного генеза (новообразования, сосудистые заболевания, черепно-мозговые травмы). Результаты клинико-нейровизуализационных исследований оценивали одновременно с данными электроэнцефалографии, что позволило установить достоверные корреляционные взаимосвязи.

На основе полученных данных:

- проведена комплексная оценка клинико-нейровизуализационных и электроэнцефалографических изменений при очаговых церебральных поражениях различного генеза;

- определена достоверность оценки функционального состояния головного мозга с помощью компьютерной ЭЭГ;

- впервые изучен характер диссоциации клинико-функциональных и структурных очаговых церебральных изменений;

- впервые разработан новый расширенный алгоритм обследования больных с очаговыми церебральными поражениями различного генеза в целях повышения достоверности диагноза в условиях военно-медицинских учреждений.

Практическая значимость.

Комплексное обследование больных, систематизация неврологической, нейровизуализационной и электроэнцефалографической семиотики позволяет существенно улучшить диагностику очаговых церебральных поражений различного генеза, определить значимость различных ЭЭГ-паттернов.

Все это весьма существенно при решении задач ранней диагностики больных с очаговыми церебральными поражениями различного генеза (новообразования, сосудистые заболевания, черепно-мозговые травмы), прогнозирования течения заболевания. В процессе лечения при очаговых церебральных заболеваниях применение компьютерной ЭЭГ способствует объективизации функционального состояния головного мозга.

Предложенный алгоритм обследования больных с очаговыми церебральными поражениями различного генеза позволяет выявлять патологические изменения мозга больных на ранних стадиях заболевания, существенно улучшает качество диагностики, возможность динамического мониторинга в процессе лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Метод компьютерной ЭЭГ позволяет подтвердить наличие очаговых поражений головного мозга и оценить динамику функционального состояния головного мозга.

2. Выявление патологических очагов по данным компьютерной ЭЭГ обусловлено формированием новых устойчивых нейрофункциональных связей как непосредственно в зоне структурного очага, так и на отдалении от него.

3. Использование компьютерной ЭЭГ позволяет предположить характер и нозологическую принадлежность церебральных очагов.

Реализация результатов исследования.

По результатам исследований метод компьютерной ЭЭГ используются при обследовании пациентов и в лечебно-диагностическом процессе в клинике нервных болезней ВМедА и ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ». По данным опубликованных статей метод компьютерной ЭЭГ рекомендован к применению на поликлиническом этапе, а также для оптимизации лечебного процесса в стационарных условиях.

Апробация работы и публикации.

Материалы работы доложены и обсуждены на обществе молодых учёных СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова (СПб, 2001 г.), на XI Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (СПб, 2002 г.), на научной конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов (СПб, 2002 г.), на научно-практической конференции «Диагностика и лечение ишемической болезни мозга» (М, 2006 г.). По данной теме опубликовано 16 работ, получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста (включая приложения), состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 72 рисунками и 41 таблицей. Указатель литературы включает 235 источников (144 отечественных и 91 иностранных авторов).

162 ВЫВОДЫ

1. Совершенствование диагностики очаговых поражений головного мозга достигается сочетанным использованием клинических, нейрофизиологических и методов лучевой диагностики. Комплексная оценка их результатов позволяет уточнять этиологию и патогенез клинических синдромов очаговых церебральных поражений, способствует выбору адекватных способов дифференцированной терапии.

2. Структурные изменения, выявленные с помощью методов лучевой диагностики, в 92% наблюдений соответствовали клиническим представлениям о локализации и характере церебральных патологических очагов. В 8% наблюдений определена диссоциация между клиническим синдромом и локализацией структурного дефекта, что может быть обусловлено возникновением новых патологических функциональных связей, эффектом «зеркального» очага, выраженной зоной перифокального отека.

3. При одновременном применении компьютерной ЭЭГ и методов нейровизуализации очага (МРТ и КТ) установлена зависимость распространенности функциональных расстройств от выявленного структурного дефекта. Формирование дополнительных патологических взаимосвязей, функционирующих на отдалении от структурного очага, влияет на выраженность неврологического дефицита и распространенность клинико-функциональных изменений.

4. При сопоставлении результатов клинико-неврологического обследования, методов нейровизуализации и компьютерной электроэнцефалографии определена высокая степень соответствия функциональных изменений мозга очаговым церебральным поражениям различного генеза (сосудистого, травматического, опухолевого). Очаговые изменения ЭЭГ на стороне поражения выявлены при опухолях головного мозга в 76,4% наблюдений, при ишемических инсультах (70,6%), геморрагических инсультах (81%), черепномозговых травмах (73,3%,). Диагностическая эффективность групп составила 86%.

5. Функциональные характеристики биоэлектрической активности мозга (диапазоны и поддиапазоны альфа-, бета-, дельта- и тета-волн) имеют свои особенности при различных церебральных очаговых поражениях, что позволило сгруппировать паттерны церебральных изменений на гомолатераль-ной стороне, представленные медленноволновой активностью (тета- и дельта-ритмы).

6. Высокая чувствительность, специфичность и эффективность компьютерной ЭЭГ в определении очаговых церебральных поражений позволяет рекомендовать применение данного метода на поликлиническом догоспитальном этапе в лечебных учреждениях МО РФ, и позволяет дифференцировано подходить к вопросу назначения нейровизуализационных исследований (МРТ, КТ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное обследование больных, систематизация неврологических, нейровизуализационных и электроэнцефалографических данных позволяет существенно улучшить диагностику очаговых церебральных поражений различного генеза, выявить особенности клинико-топической и функциональной семиотики.

2. В основе диагностики очаговых церебральных заболеваний может быть использован расширенный алгоритм, предусматривающий выполнение компьютерной ЭЭГ.

3. Компьютерная ЭЭГ позволяет оптимизировать диагностический процесс и динамическое наблюдение за больными с очаговыми церебральными заболеваниями.