Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Сравнительный анализ результатов позитронной эмиссионной и магнитно-резонансной томографии сердца в диагностике жизнеспособного миокарда у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий

На правах рукописи

КОСТИНА ИРИНА СЕРГЕЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОЗИТРОННОИ ЭМИССИОННОЙ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ СЕРДЦА В ДИАГНОСТИКЕ ЖИЗНЕСПОСОБНОГО МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ОККЛЮЗИЯМИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ИЮЛ 2014

005550775

Санкт-Петербург 2014

005550775

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук Рыжкова Дарья Викторовна Официальные оппоненты:

Лишманов Юрий Борисович - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заместитель директора по научно-исследовательской работе, руководитель отдела лучевой диагностики, руководитель лаборатории радионуклидных методов исследования ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук Шурупова Ирина Владимировна - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отдела ядерной диагностики с ПЭТ центром, врач-радиолог ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева» Российской академии медицинских наук

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится «01» октября 2014 года в 12 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, доктора медицинских наук Д 208.116.01 на базе ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения РФ (Россия, 197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» МЗ РФ и на сайте www.rrcrst.ru/dissertacionnye-issledovaniya/

Автореферат диссертации разослан « / / » июля 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н. Мус Виктор Федорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Хроническая окклюзия коронарных артерий (ХОКА) встречается у 20-40% пациентов с ангиографически документированной ишемической болезнью сердца (ИБС) и относится к наиболее тяжелым формам поражения венечного русла (Алекян Б.Г., 2008; Yang S.S., 2013; Sun Z., 2013). Принято считать, что тотальная обструкция коронарной артерии (КА) приводит к некрозу сердечной мышцы, однако результаты исследований Верина В.В. (2011) и Fefer Р. (2012) опровергают этот факт, демонстрируя, что лишь у половины пациентов с ХОКА развивается инфаркт миокарда.

Накопленный мировой клинический опыт убедительно доказывает, что восстаношгаше антеградного кровотока к жизнеспособной, но находящейся в состоянии хронической ишемии сердечной мышце, достоверно улучшает клиническое течение заболевания и уменьшает частоту неблагоприятных коронарных событий (Jones D.A., 2012; Godino С., 2013; Galiuto L., 2013). Количественное соотношение рубцовой ткани и жизнеспособного миокарда в бассейне инфаркт-связанной КА также является важным фактором, определяющим прогноз заболевания и целесообразность хирургического лечения ИБС (Phillips H.R., 2007; Fernandes H., 2011; Giubilato S., 2013). В свете сказанного становится очевидным, что совершенствование своевременной и точной идентификации жизнеспособного миокарда при ХОКА является актуальной задачей повышения эффективности лечения данной патологии.

Степень разработанности.

В зарубежной литературе представлен большой материал, касающийся диагностических возможностей современных лучевых технологий в определении жизнеспособною миокарда, однако наиболее информативными методами признаны позитронная эмиссионная томография с 18Р-фтордезоксиглюкозой (ПЭТ с 18Р-ФДГ) и магнитно-резонансная томография сердца (MPT) (Groppo F., 2009; Pegg Т.J., 2010; Boehm J., 2010; van der Wall E.E., 2010, Шурупова И.В., 2011). Следует отметить, что принципы идентификации жизнеспособного миокарда для данных методов диаметрально противоположны. Так, при помощи ПЭТ с 18Р-ФДГ определяют метаболическую

активность жизнеспособных кардиомиоцитов, тогда как МРТ с отсроченным контрастированием (OK) позволяет выявить участки кардиосклероза и кардиофиброза. В литературе встречается лишь небольшое число зарубежных исследований, посвященных аналитическому сопоставлению диагностической ценности вышеупомянутых методов в прогнозировании восстановления регионарной функции левого желудочка (ЛЖ) у больных ИБС с различной степенью тяжести коронарного атеросклероза (Knuesel P.R., 2003; Kühl Н.Р., 2006; Wu Y.-W., 2007; Crean A., 2009; Roes S.D., 2009; Patterson R.E., 2010, Slart R., 2012), а целенаправленное сравнение их диагностической эффективности для прогнозирования обратимости систолической дисфункции у больных с ХОКА ранее не выполнялось. На сегодняшний день встречаются лишь единичные работы, посвященные МРТ-визуализации структурно-функциональных изменений сердечной мышцы при ХОКА, а сведения о состоянии перфузии и метаболизма в бассейнах ХОКА, полученные на основании результатов ПЭТ, практически отсутствуют (Bäks Т., 2006; Pavlovic S.V., 2009; Fiocchi F., 2009; Bucciarelli-Ducci С., 2010; Kirschbaum S.W., 2012; Choi JH 2013). Вышеизложенные факты послужили основанием к проведению настоящего исследования.

Цель исследования.

Повышение эффективности диагностики жизнеспособного миокарда и прогнозирования обратимости регионарной систолической дисфункции левого желудочка после эндоваскулярного лечения у больных ишемической болезнью сердца с хроническими окклюзиями коронарных артерий путем сравнительного анализа результатов позитронной эмиссионной и магнитно-резонансной томографий сердца.

Для достижения цели были определены следующие задачи.

1. С помощью магнитно-резонансной томографии изучить структурно-функциональное состояние миокарда, получающего кровоснабжение из окклюзированных коронарных артерий и сопоставить результаты МРТ сердца с данными электрокардиографии.

2. Оценить степень повреждения сердечной мышцы в зависимости от наличия коллатерального кровотока в бассейне хронически окклюзированных коронарных артерий.

3. На основании сравнительного анализа результатов МРТ сердца и позитронной эмиссионной томографии с 8^Ь-хлоридом и 18Р-фтордезоксиглюкозой

произвести комплексную оценку перфузии, метаболизма и структурно-функционального состояния миокарда при хронических окклюзиях коронарных артерий.

4. Выполнить сравнительный анализ результатов МРТ с отсроченным контрастированием, позитронной эмиссионной томографии с 82Ш)-хлоридом и I8F-фтордезоксшлюкозой для прогностической оценки обратимости регионарной систолической дисфункции левого желудочка после эндоваскулярной реканализации ХОКА, предложить наиболее значимые прогностические показатели.

Научная новизна.

Работа является первым обобщающим научным трудом, посвященным целенаправленному изучению диагностических возможностей МРТ и ПЭТ в идентификации жизнеспособного миокарда у больных ишемической болезнью сердца с хроническими окклюзиями коронарных артерий.

Впервые:

- изучены и охарактеризованы типичные лучевые признаки структурно-функционального повреждения миокарда и определены особенности перфузии и метаболизма сердечной мышцы в бассейнах ХОКА. При этом доказано, что длительное отсутствие антеградного кровотока по коронарной артерии лишь в половине случаев сопровождается необратимым повреждением миокарда, а жизнеспособность миокарда в бассейнах ХОКА в первую очередь предопределяет степень развития коллатерального кровотока;

- получены оригинальные сведения о типах перфузионно-метаболических нарушений в жизнеспособном миокарде зависимости от степени стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Установлено, что в бассейнах ХОКА жизнеспособный миокард чаще представлен инвертированным перфузионно-метаболическим несоответствием, характерным для состояния станнирования сердечной мышцы. При неокклюзирующем типе поражения венечных артерий чаще регистрируется перфузионно-метаболическое несоответствие, указывающее на гибернированный миокард;

- определены пороговые значения регионарной аккумуляции 18Р-ФДГ, а также глубины и объема рубца, прогнозирующие обратимость систолической дисфункции ЛЖ после эндоваскулярной реканализации ХОКА, при этом наибольшая

отрицательная прогностическая ценность установлена для показателя объем рубца (81%);

- доказана более высокая диагностическая точность (83,3% против 76,2%) и отрицательная прогностическая ценность (76% против 60,9%) комплексного ПЭТ исследования перфузии и метаболизма миокарда у больных с ХОКА, по сравнению с одноизотопной ПЭТ с 18Р-ФДГ.

Практическая значимость.

На основании сравнительного анализа диагностических возможностей ПЭТ и МРТ сердца разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм комплексного лучевого обследования на предмет идентификации жизнеспособного миокарда у больных с ХОКА.

Разработана оптимальная методика обработки результатов МРТ сердца с ОК и обоснованы количественные критерии, на основании которых с высокой точностью возможно прогнозировать улучшение регионарной систолической функции ЛЖ после эндоваскулярной реканализации ХОКА.

Сопоставление прогностической ценности МРТ сердца, ПЭТ с 18Р-ФДГ и комплексного ПЭТ исследования перфузии и метаболизма миокарда позволяет дифференцированно решать вопрос о выборе оптимального способа индикации жизнеспособного миокарда и оценки перспектив восстановления сократительной функции ЛЖ после эндоваскулярного лечения в зависимости от конкретной клинической задачи.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Магнитно-резонансная томография сердца является высокоэффективным методом диагностики жизнеспособного миокарда в бассейнах ХОКА, позволяющим получить информацию об объеме и глубине зоны постинфарктного кардиосклероза, состоянии коронарной микроциркуляции и сократительной функции ЛЖ. Степень развития коллатерального кровотока определяет тяжесть регионарной систолической дисфункции ЛЖ и является надежным критерием жизнеспособности миокарда.

2. Позитронная эмиссионная томография с 18Р-ФДГ не имеет преимуществ перед МРТ сердца с ОК в идентификации трансмурального кардиосклероза, а также обладает меньшей точностью в дифференциальной диагностике жизнеспособного и частично поврежденного миокарда при ХОКА. Комплексное исследование перфузии и

метаболизма миокарда существенно повышает информативность ПЭТ в идентификации жизнеспособности сердечной мышцы.

3. Магнитно-резонансная томография сердца обладает более высокой, по сравнению с ПЭТ с |8Р-ФДГ, диагностической точностью и отрицательной прогностической ценностью в предсказании обратимости регионарной дисфункции левого желудочка после эндоваскулярной реканализации ХОКА. Показатели диагностической точности и положительной прогностической ценности МРТ сердца с контрастным усилением и комплексного ПЭТ исследования перфузии и метаболизма миокарда существенно не различаются.

Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов, достаточным количеством выполненных наблюдений с использованием арсенала современных методов исследования, длительным сроком наблюдения и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных. Методы математической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам.

Апробация работы.

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (СПб., 2011); Седьмом международном конгрессе Хорватского общества ядерной медицины (Опатия, Хорватия, 2011); Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология 2011» (Москва, 2011); научной конференции молодых ученых и специалистов «Лучевая диагностика социально-значимых заболеваний» (СПб., 2011); научно-практической конференции «Актуальные проблемы ядерной медицины» (СПб., 2011); IV Ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» (СПб., 2012); Шестом Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012» (Москва, 2012); Второй Международной Школе Клинической Радиологии (СПб, 2012); Восемнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2012); Шестнадцатом конгрессе Ассоциации радиологии Азии (AAR2013) (Бангкок, Таиланд, 2013); Невском радиологическом форуме 2013 (СПб, 2013); Российском национальном конгрессе кардиологов (СПб, 2013). Всего 12 докладов.

По теме диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ, в

том числе 2 за рубежом. Три статьи опубликованы в журналах, определенных Перечнем ВАК Министерства образования и науки РФ.

Апробация диссертации прошла на заседании проблемной комиссии ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздрава России.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационного исследования были апробированы и нашли применение в практической работе, а также в учебном процессе ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий», ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова», ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова».

Личный вклад автора.

Автором выполнен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме. Автор лично проводил позитронную эмиссионную и магнитно-резонансную томографии включенным в исследование пациентам, а также производил постпроцессинговую обработку, описание и анализ полученных результатов. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание определены совместно с научным руководителем на основании многолетних исследований.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), описания материала и методов исследования (2 глава), изложения собственных результатов проведенного исследования (3-6 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, который включает 270 источников. Диссертация иллюстрирована 45 рисунками, 8 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты комплексного лучевого обследования 109 больных ИБС, с установленной по данным селективной коронароангиографии хронической окклюзией одной или нескольких КА.

Таблица 1.

Клиническая характеристика обследованных пациентов.

Группы пациентов, обследованных методами лучевой диагностики (количество больных: абсолютное (%)).

МРТ п-35 МРТ иПЭТс18Р-ФДГ п=39 ri3Tc18F-ФДГ, 13N-аммонием или ^Rb-хлоридом (покой + стресс-тест) п=29 n3TclsF-ФДГ, ,3N- аммонием или^ЯЬ-хлорид ом (покой) п=74 МРТ до и через 12 мес. после реваскуляриз ации п=20

I 2 3 4 5 6

Мужчины/ женщины 30 (85,7%)/ 5 (14,3%) 32 (82%)/ 7(18%) 24 (82,8%)/ 5 (17,2%) 61 (82,4%)/ 13 (17,6%) 18 (90%)/ 2(10%)

Средний возраст (лет) 56,2±6,3 56,17±6,6 58,5±8,5 59,6±9 54,5±6,6

ИМ в анамнезе 30 (85,7%) 34 (87,2%) 20 (68,9%) 64 (86,5%) 16(80%)

Зубец 0 на ЭКГ 27 (77,1%) 31 (79,5%) 17(58.6%) 42 (56,7%) 13 (65%)

Стенокардия напряжения (< )ункциональный класс)

I II III IV Безболевая форма 1 (2,8%) 1 (2.6%) 1 (3,4%) 1 (1,4%) 1 (5%)

20 (57,2%) 22 (56,4%) 18(62,1%) 34 (45,9%) 12 (60%)

10(28,6%) 12 (30,8%) 8 (27,6%) 35 (47,3%) 5 (25%)

1 (2,8%) 1 (2.6%) 0 (0%) 2 (2,7%) 0 (0%)

3 (8,6%) 3 (7,6%) 2 (6,9%) 2 (2,7%) 3 (15%)

Хроническая сердечная недостаточность: функциональный класс ^УНА)

I II III И (31,4%) 12 (30,7%) 6 (20,7%) 16(21,6%) 8 (40%)

18(51,4%) 20 (51,3%) 19(65,5%) 43 (58,1%) 10(50%)

4(11,4%) 5 (12,8%) 3 (10,3%) 13 (17,6%) 1 (5%)

IV 1 (2,8%) 1 (2,6%) 0 (0%) 1 (1,4%) 0 (0%)

Гипертоническая болезнь 32 (91,4%) 36 (92,3%) 27 (93,1%) 67 (90,5%) 19(95%)

Сахарный диабет 6(17,1%) 6(15,4%) 5 (17,2%) 26 (35,1%) 2 (10%)

Коронарная ангиография

1-сосудистое поражение ХОКА 2-сосудистое поражение ХОКА 31 (88,6%) 31 (79,5%) 25 (86,2%) 57 (77%) 18(90%)

4(11,4%) 8 (20,5%) 4(13,8%) 17(23%) 2 (10%)

Фракция выброса (Симпсон) 50,76±13% 49,6±13,2% 51,4±13,1% 48,3±13,4% 50,4±13,11%

В исследование не включали пациентов с острыми формами ИБС и сочетанной

с ИБС сердечно-сосудистой патологией (пороки сердца, дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии, саркоидоз и амилоидоз сердца), пациентов с гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением главного ствола, а

также пациентов с наличием противопоказаний к проведению МРТ (искусственные водители ритма, металлические имплантаты и т.п.). В рамках госпитализации в кардиологических отделениях стационаров города все пациенты проходили предварительное клиническое обследование. Все пациенты были проинформированы о возможных негативных последствиях предстоящих диагностических процедур с помощью методов лучевой визуализации и дали согласие на включение в настоящее исследование.

Магнитно-резонансную томографию сердца выполняли на томографе Magnetom Verio (Siemens), ЗТ. Постпроцессинговую обработку результатов осуществляли с помощью коммерчески доступных программ ARGUS и eFilm. Протокол включал в себя три этапа. После внутривенной болюсной инъекции контрастирующего вещества (KB) "Омнискан" (Gadodiamide, GE Healthcare) в количестве 0,2 ммоль/кг веса тела со скоростью 5 мл/с, проводили динамическую МРТ для оценки первого прохождения контрастного вещества в покое на свободном дыхании. Зоны нарушенной перфузии идентифицировали визуально по снижению интенсивности сигнала за счет задержки поступления KB в сердечную мышцу по сравнению с нормальным миокардом. Проводили анализ топографического соответствия визуализированных участков ишемии к бассейнам КА, с использованием 17-сегментарной модели ЛЖ (по Cerqueira et. al., 2002).

Анализ нарушения локальной сократительной функции выполняли путем расчета систолического утолщения (СУ) стенки ЛЖ. Толщину миокарда в систолу и диастолу определяли на MP-изображениях ЛЖ по длинным осям и по короткой оси как расстояние между эндокардом и эпикардом вручную, на протяжении не менее трех сердечных циклов. Полученные значения усредняли. Систолическое утолщение определяли, как разницу толщины стенки (ТС) ЛЖ в систолу и в диастолу. Результаты количественного определения СУ выражали в процентах:

СУ (%)=(ТСсист(мм)-ТСдиаст(мм)/ТСдиаст(мм)) * 100%.

Региональные нарушения локальной контрактильности ЛЖ классифицировали по 5-балльной шкале: 0 баллов - нормальная сократимость; 1 балл — умеренная гипокинезия; 2 балла- значительная гипокинезия; 3 балла - акинезия, 4 балла -дискинезия.

Через 15 минут после инъекции KB проводили анализ скорости его выведения

из сердечной мышцы, используя последовательность «инверсия-восстановление». Время отклонения вектора намагниченности определяли для каждого пациента индивидуально при помощи технологии «TI-Scout». Анализ результатов отсроченного контрастирования выполняли на 10 срезах по короткой оси ЛЖ и на срезах по двум длинным осям согласно 17-сегментарной модели. Количественную оценку участков ОК осуществляли методом ручной обводки контуров эндокарда, эпикарда и рубца на каждой группе срезов с последующим суммированием. Глубину рубца рассчитывали как отношение расстояния от внутренней границы зоны гиперинтенсивного сигнала до наружной к расстоянию от границы эндокарда до границы эпикарда. Объем рубца в сегменте определяли как отношение объема участка с замедленным вымыванием KB, измеренного на трех последовательных срезах по короткой оси ЛЖ, по отношению к объему сегмента в целом.

Позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ): проводили на аппаратуре "Ecat-ЕхасМ7" фирмы "Siemens" (Германия). Процедура и включала трансмиссионное и эмиссионное сканирование. Трансмиссию выполняли с помощью встроенных в томограф калибровочных источников 68Ge. Эмиссионное сканирование осуществляли с тремя радиофармацевтическими препаратами (РФП): 18Р-фтордезоксшлюкозой (18Р-ФДГ), 82Rb-хлоридом и вМ-аммонием. Идентификацию жизнеспособного миокарда осуществляли на основании результатов ПЭТ с |8Р-ФДГ (одноизотопное исследование) и комплексного ПЭТ исследования перфузии и метаболизма миокарда.

Позитронная эмиссионная томография сердца с 18Р-ФДГ. За 1 час до внутривенной инъекции 180 МБк/м2 |8Р-ФДГ пациентам выполняли внутривенную инфузию глюкозы и инсулина по методике эугликемический-гипсринсулипемичеекий клемп (Vitale G.D., 2001). Сбор статических ПЭТ данных осуществляли через 40 минут после введения 8Р-ФДГ.

При одноизотопном исследовании с 18Р-ФДГ на реконструированных томосцинтиграммах левого желудочка в каждом его сегменте рассчитывали регионарную аккумуляцию 18Р-ФДГ в сердечной мышце, выраженную в процентах относительно максимального накопления РФП в миокарде, получающем кровоснабжение из ангиографически неизмененной КА. При высоком уровне регионарной аккумуляции 18F-ФДГ от 70 до 100% от максимального накопления миокард считали жизнеспособным, диапазон от 50 до 70% расценивали, как умеренный гипометаболизм глюкозы, и

предполагали частичное структурное повреждение миокарда. Регионарная аккумуляция 18Р-ФДГ менее 50% указывала на нежизнеспособный миокард (С. ЯоззеШ', 1995).

Перфузионная ПЭТ сердца. Исследование перфузии миокарда методом ПЭТ выполняли в покое или по протоколу «покой - нагрузочная проба». При подготовке пациента к нагрузочной пробе за 24 часа до ее проведения отменяли аитиангинальные препараты короткого действия, за 48 часов - препараты пролонгированного действия. Перед выполнением фармакологических проб за 24 часа до исследования из пищевого рациона исключали кофеинсодержащие продукты и лекарственные вещества. Для оценки перфузионно-метаболических нарушений при ХОКА исследование перфузии миокарда выполняли с радиофармпрепаратом «Рубидия хлорид, 82Шэ из генератора» (82Ш)-хлорид). Радиофармпрепарат вводили внутривенно болюсно из расчета 500 МБк/м2 поверхности тела с помощью автоматической дозирующей инъекционной системы, подключенной к генератору 828г/82Ш5, после чего осуществляли эмиссионное сканирование сердца. Обработку полученных результатов осуществляли методом полуколичественного анализа по 4-х балльной шкале, где 1 — нормальная перфузия (захват РФП более 70% от максимального включения в миокард), 2 - умеренно выраженные дефекты перфузии (от 50% до 69% от максимального включения в миокард), 3 - значительно выраженные дефекты перфузии (от 25% до 49% от максимального включения в миокард), 4 - аперфузионные очаги (включение РФП составляло менее 25% от максимального значения). Дефекты перфузии считали стабильными, если при нагрузочной пробе их размеры оставались неизменными, а степень нарушения перфузии изменялась менее чем на 1 балл по сравнению с исходным состоянием. Частично-обратимые дефекты перфузии характеризовались наличием гипоперфузии в покое, степень которой усугублялась на фоне нагрузочной пробы на 1 балл и более. Обратимый дефект проявлялся гипоперфузией только на фоне нагрузочной пробы.

Позитронную эмиссионную томографию сердца с 13М-аммонием выполняли при контрольном исследовании через год после эндоваскулярного лечения с целью подтверждения эффективности реканализации ХОКА. В комплексную оценку перфузии, метаболизма и структурно-функционального состояния миокарда при хронических окклюзиях коронарных артерий результаты ПЭТ сердца с 131Ч-аммонием не включали. Сбор ПЭТ данных осуществляли после внутривенной инъекции 13М-

аммония из расчета 450 МБк/м2 в течение 20 минут. Оценку перфузии миокарда выполняли по аналогии ПЭТ с 8211Ь-хлоридом.

При сочетанном ПЭТ исследовании перфузии и метаболизма миокарда жизнеспособный миокард выявляли на основании типа перфузионно-метаболического нарушен™ (Ghosh N., 2010). Нежизнеспособный миокард характеризовался перфузионно-метаболическим соответствием с выраженным пропорциональным снижением аккумуляции 82Ю>хлорида и 18Р-ФДГ в дисфункциональном сегменте. Перфузионио-метаболическое соответствие с умеренным пропорциональным снижением захвата 82Ш>хлорида и 18Р-ФДГ идентифицировало жизнеспособный частично поврежденный миокард. Жизнеспособный миокард характеризовался также следующими вариантами перфузионно-метаболического соотношения: нормальной аккумуляцией перфузионного и метаболического РФП; гипоперфузией сердечной мышцы в сочетании с высоким уровнем аккумуляции 18Р-ФДГ (перфузионио-метаболическое несоответствие)-, сочетанием нормальной перфузии и гипометаболизма глюкозы {инвертированное перфузионио-метаболическое несоответствие).

Период между ПЭТ и МРТ исследованиями не превышал одной недели. За это время пациенты не подвергались интервенционным вмешательствам. Через 12±1 месяцев после успешного эндоваскулярного лечения выполняли контрольное МРТ исследование, включавшее в себя оценку сократительной функции.

Статистическую обработку результатов исследования производили с использованием пакета программ статистической обработки Statistica ver. 6.0 (StatSoft), Excel (Microsoft), MedCalc. Данные приведены в виде средних значений (М) ± стандартное отклонение (а). Различия считались достоверными при р<0,05. Для сравнения распределения качественных признаков были использованы критерии Пирсона, хи-квадрат (X2) и Фишера. Для выделения пороговых величин было выполнено построение характеристических кривых (ROC-анализ). Производили расчет общепринятых критериев информативности: чувствительность, специфичность, диагностическая точность, положительная и отрицательная прогностическая ценность (ППЦ, ОПЦ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Структурно-функциональное состояние миокарда при ХОКА по данным МРТ сердца. У 35 пациентов с ИБС был выполнен анализ структурных и

функциональных изменений миокарда в бассейнах ангиографически документированных ХОКА. Из 105 проанализированных коронарных артерий хроническая окклюзия диагностирована в 41 артерии.

Из общего числа 595 сегментов (100%) бассейнам ХОКА принадлежали 264 (46,15%). По данным МРТ с контрастированием участки замедленного выведения КВ определялись в 166 (62,8%) сегментах, из них в 86 (51,8%) сегментах эти участки были расположены субэндокардиально, а в 80 (48,2%) - распространялись на всю толщину стенки ЛЖ. При анализе зависимости характера структурного повреждения миокарда от степени тяжести коронарного атеросклероза наибольшие значения глубины и объема участков ОК сердечной мышцы были получены для окклюзий венечных артерий (рис. 1).

" 8,4±20,3%*

2,Ц8,8%« "Г о.9±5,9-

^■.■-¿[г:^ ' | ' г......X....,

0 12 3

~Т~ 131«1. Ое». □ ±5И Егт.

Ш±31,2%*

* - р<0,001 и # - р<0,02 по сравнению с окклюзирующим поражением

Рис. 1. Объем (А) и глубина (Б) участков ОК (%) в сегментах, принадлежащих бассейнам кровоснабжения артерий с различной степенью атеросклеротического поражения: 0 -окклюзия, 1-субокклюзия, 2-стеноз 70-90%, 3 - стеноз 50-69%, 4 - стенозы до 50% У большинства пациентов (92,6%) с электрокардиографическими (ЭКГ) признаками перенесенного в прошлом проникающего инфаркта миокарда (инфаркт с зубцом (3) наблюдалась задержка выведения КВ из сердечной мышцы, при этом в 20 (74%) случаях объем гиперинтенсивного участка превышал 50% от общего объема сегмента или распространялся на глубину более, чем 75% от ТС ЛЖ, что подтверждало трансмуральный характер повреждения сердечной мышцы. Однако, несмотря на патологический зубец 0 на ЭКГ, в пяти (18,5%) случаях был отмечен субэндокардиальный тип ОК, а у двух (7,4%) больных участки ОК не определялись, что, доказывало наличие жизнеспособного миокарда в постинфарктной зоне. У

четырех (9,8%) пациентов трансмуральиый характер ОК в бассейнах ХОКА не сопровождался регистрацией патологического зубца Q на ЭКГ. Таким образом, в 36,6% случаев оценить степень повреждения сердечной мышцы только на основании результатов ЭКГ исследования оказалось невозможно.

Из 211 (79,9%) сегментов ЛЖ, соответствующих бассейнам ХОКА с ангиографическими признаками коллатерального заполнения окклюзированной артерии, нормальная перфузия миокарда по данным МРТ была зарегистрирована в 78 (36,9%). В оставшихся 133 (63,1%) сегментах зафиксирована гипоперфузия сердечной мышцы, степень выраженности которой находилась в прямой зависимости от объема и глубины участков отсроченного контрастирования (Rspearmen = 0,64 и 0,59 соответственно, р< 0,0001). При функционирующем коллатеральном кровообращении в бассейнах ХОКА в 70 (33,2%) сегментах глубина участка ОК не превышала 50% от толщины стенки ЛЖ и в 95 (45%) сегментах ОК не наблюдалось, что подтверждало жизнеспособность сердечной мышцы. МРТ-признаки трансмурального кардиосклероза выявлены лишь в 46 (21,8%) сегментах, получающих кровоснабжение за счет коллатеральных сосудов. Отсутствие ретроградного заполнения окклюзированной КА в 100% случаев ассоциировалось с выраженной гипоперфузией миокарда и задержкой выведения KB из сердечной мышцы, при этом в 87,3% отмечен трансмуральиый характер ОК. Лишь в семи (12,7%) сегментах глубина участка замедленного выведения KB достигала 50% от ТС ЛЖ, что доказывало наличие жизнеспособных кардиомиоцитов в постинфарктной зоне. При функционирующем коллатеральном кровотоке (КК) в структуре регионарной дисфункции ЛЖ преобладали сегменты с гипокинезией (53,1% против 44%), тогда как а- и дискинезия (25,6% против 66%) чаще наблюдались при отсутствии ретроградного заполнения ХОКА, при этом характер дисфункции миокарда не зависел от состояния коллатерального кровообращения и определялся глубиной повреждения сердечной мышцы.

Сравнительный анализ результатов ПЭТ с 18Г-ФДГ и МРТ в диагностике жизнеспособного миокарда при ХОКА. Было обследовано 39 пациентов с хроническими формами ИБС и ангиографически документированными окклюзиями коронарных артерий. Всего было проанализировано 663 сегмента ЛЖ, из которых 277 сегментов получали кровоснабжение из бассейнов ХОКА. Регионарная дисфункция в

покое по данным МРТ зарегистрирована в 252 (90,9%) сегментах, принадлежащих ХОКА. Закономерности распределения метаболического РФП в сегментах с различной тяжестью структурных изменений и регионарной контрактильной дисфункции ЛЖ представлены в таблице 2.

Обнаружена тесная обратная корреляция между объемом и глубиной участка ОК, а также регионарным захватом 18Р-ФДГ (г=-0,73 и г=-0,65 соответственно; р«0,0001). Также отмечено, что интенсивность аккумуляции 18Р-ФДГ в миокарде уменьшалась пропорционально степени тяжести регионарной дисфункции ЛЖ. Уровень захвата 18Р-ФДГ < 50% от максимального включения в интактный миокард чаще наблюдался в сегментах с трансмуральным типом ОК и выраженным нарушением сократительной функции ЛЖ по данным МРТ, что в совокупности свидетельствовало о нежизнеспособности сердечной мышцы. Напротив, в сегментах с гипокинезией отмечалась либо высокая аккумуляция 18Р-ФДГ (>70% от максимального включения), что характерно для жизнеспособного миокарда, или умеренное снижение накопления ,8Р-ФДГ (50-69,9% от максимального включения в интактный миокард), предполагающее частичное (нетрансмуральное) повреждение сердечной мышцы.

Таблица 2.

Структурные и метаболические изменения в сегментах ЛЖ с различными __функциональными нарушениями. _

Сократимость (МРТ) К о л-во Зона отсроченного контрастирования Захват 18Г-ФДГ

Глубина Объем

нет <50% >50% нет |_<50%__ >50% >70% 50-69% <50%

Умеренный гмпокинез 90 64 71,1% 11 12,2% 15 16,6% 64 71,1% 24 26,7% 2 2,2% 36 40% 53 58,9% 1 1,1%

50,4±33,2% 24,3±13,8% 67,5±10,9%

Выражен н ый гмпокинез 73 26 35,6% 13 | 34 17,S% j 46,6% 26 35,6% 38 52% 9 12,3% 15 20,5% 51 69,9% 7 9,6%

65,li28,3% 31,3±19,5% 62,2±12,1%

Акннез 72 . I 5 | 6,9% 1 67 93% - 21 29,2% 51 70,8% 1 1,4% 24 33,3% 47 65,3%

87,5±19,5% 65,4±24,6% 45,2±13,6%

Днскинез 18 - - 18 100% j _ | 18 J J 100% - - 18 100%

100±1% 90,3±17 27,7±13,2%

Данные представлены в виде абсолютных значений и их долей (%), а также в виде средних значений ± стандартное отклонение.

Установлена высокая частота совпадений результатов ПЭТ с 18Р-ФДГ и МРТ с ОК в идентификации нежизнеспособного (82,5%) и частично поврежденного (86,2%) миокарда. Однако лишь в 47,1% жизнеспособных по данным МРТ сегментах ЛЖ наблюдался высокий уровень накопления |8Р-ФДГ, в оставшихся 53,9% сегментов отмечалось умеренное снижение аккумуляции РФП, характерное для частично поврежденного миокарда. Таким образом, умеренное снижение аккумуляции 18Р-ФДГ может наблюдаться как в структурно неповрежденном миокарде, принадлежащем бассейну кровоснабжения ХОКА, так и в случае нетрансмурального кардиосклероза, когда глубина участка ОК не превышает 50% от толщины стенки ЛЖ.

Сравнительный анализ результатов ПЭТ с 82Ш>-хлоридом и 18Р-ФДГ в диагностике жизнеспособного миокарда при ХОКА. ПЭТ исследование перфузии миокарда в покое выполнено 74 пациентам. Полученные результаты сопоставлены с данными ПЭТ с 18Р-ФДГ. Из 559 сегментов ЛЖ, принадлежащих бассейнам кровоснабжения ХОКА, в большинстве случаев (93,4%) регистрировались отклонения от нормы показателей перфузии и метаболизма миокарда. При анализе сцинтшрафической картины определялись следующие варианты перфузионно-метаболических нарушений в бассейнах ХОКА: перфузионно-метаболическое соответствие (в 226 (40,4%) сегментах), характерное для нежизнеспособного и частично поврежденного миокарда, перфузионно-метаболическое несоответствие (в 110 (19,7% сегментах) и инвертированное перфузионно-метаболическое несоответствие (в 186 (33,3% сегментах), свидетельствующие о жизнеспособности сердечной мышцы, находящейся в различных патофизиологических состояниях: гибернации и станнировании соответственно. При этом инвертированное перфузионно-метаболическое несоответствие практически с равной частотой (33,3% и 30,8%) наблюдалось при окклюзиях и субокклюзиях коронарных артерий. При неокклюзирующем типе поражения венечных артерий чаще регистрировалось перфузионно-метаболическое несоответствие, причем в случае стеноза просвета КА 50-69% этот тип нарушения определялся в 32/111 сегментах ЛЖ (28,9%), при стенозе 70-95% - в 61/171 сегменте (35,8%).

Исследование перфузии миокарда в покое и на фоне нагрузочной пробы выполнено 29 пациентам. Оценку распределения 8211Ь-хлорида в участках миокарда ЛЖ, принадлежащих бассейнам ХОКА, проводили с учетом степени развитости коллатерального кровотока (на основании результатов коронарографии). В отличие от

стабильных дефектов перфузии, в сегментах с обратимыми и частично-обратимыми дефектами по данным ангиографии обнаружено коллатеральное заполнение ХОКА из артерии-донора. Сравнительный анализ результатов ПЭТ с 82М>-рубидием и 18Р-ФДГ представлен в таблице 3.

Таблица 3. Перфузионно-метаболическое состояние в дисфункциональных сегментах, принадлежащих бассейнам ХОКА, в зависимости от состояния перфузии

№ Перфузионно-метаболические нарушения в дисфункциональных сегментах ЛЖ Стабильные дефекты перфузии (нежизнеспособный миокард) Частично-обратимые дефекты перфузии (жизнеспособный частично поврежденный миокард) Обратимые дефекты перфузии (жизнеспособный миокард)

Абс., %

1 Перфузионно-метаболическое соответствие - выраженное снижение захвата 82ЯЬС1 и ,8Р-ФДГ (нежизнеспособный миокард) 42 (73,7%) 4 (4,8%) -

2 Перфузионно-метаболическое соответствие - умеренное снижение захвата 82ЯЬС1 и 18Р-ФДГ (жизнеспособный частично поврежденный миокард) 10(17,5%) 39 (47%) -

3 Перфузионно-метаболическое несоответствие (гибернированный жизнеспособный миокард) 5 (8,8%) 34 (41%) 8(11%)

4 Инвертированное перфузионно-метаболическое несоответствие (станнированный жизнеспособный миокард) - 6 (7,2%) 65 (89%)

Всего 57 (23,8%) 83 (34,6%) 73 (30,4%)

Отмечается высокая доля совпадения результатов перфузионной ПЭТ, выполненной в покое и в условиях фармакологической пробы, и двухизотопного исследования как при постинфарктном кардиосклерозе (73,7%), так и в отношении жизнеспособного миокарда (100%). В большинстве случаев сегментам со стресс-индуцированной ишемией соответствовали участки гиперфиксации |8Р-ФДГ при перфузионно-метаболическом несоответствии (гибернированный миокард) и умеренной гипоаккумуляции 18Р-ФДГ при инвертированном перфузионно-метаболическом несоответствии (станнированный миокард).

Сравнительная оценка информативности и прогностической ценности МРТ и ПЭТ сердца в предсказании обратимости регионарной дисфункции левого желудочка после эндоваскулярнои реваскулярнзации ХОКА

Наибольшее значение для решения вопросов практического характера имеет не столько чувствительность и специ ф1гчность метода исследования, сколько его прогностическая ценность. В данной серии наблюдений мы обследовали 20 пациентов, которым была выполнена эндоваскулярная реканализация ХОКА. Полученные результаты верифицировали данными последующего наблюдения за восстановлением регионарной сократительной функции в зонах дооперационной диссинергии. На основе анализа характеристических кривых нами были установлены пороговые значения для показателей объем рубца, глубина рубца и регионарная аккумуляция 18Р-ФДГ (рис. 2). Сравнительная оценка показала, что ПЭТ "У-ФДГ уступает МРТ с ОК по специфичности и отрицательной прогностической ценности. Тем не менее, по показателям чувствительности и положительной прогностической ценности существенной разницы между обоими методами не наблюдалось. Показатели регионарной аккумуляции 18Р-ФДГ и глубины рубца оказались малоэффективными для прогнозирования улучшения локальной сократимости ЛЖ (чувствительность 80,2% и 81,1%, отрицательная прогностическая ценность 60% и 60,9% соответственно), но предоставляют информацию о наличии жизнеспособных кардиомиоцитов при выраженном структурном повреждении сердечной мышцы. Однако при выполнении комплексного радионуклидного исследования перфузии и метаболизма миокарда диагностическая точность и положительная прогностическая ценность ПЭТ была сопоставима с данными МРТ (83,3% против 86,9% и 85,9% против 88,1% соответственно). Ложноотрицательные результаты одноизотопной ПЭТ с 18Р-ФДГ, по-видимому, обусловлены низким уровнем захвата РФП в миокарде, находящемся в состоянии станнирования. Наибольшие чувствительность (92,7%) и отрицательная прогностическая ценность (81%) установлены для показателя объем рубца, поэтому при решении вопроса о потенциальной обратимости дисфункции ЛЖ предпочтительно выполнение МРТ.

Таким образом, величина объема рубца, рассчитанная методом МРТ с ОК, является более надежным прогностическим маркером улучшения регионарной сократительной функции ЛЖ после эндоваскулярного лечения. Тем не менее, даже незначительное

количество жизнеспособных кардиомиоцитов, расположенных в участке структурно поврежденного миокарда и находящихся в состоянии хронической ишемии, ассоциируется с высоким риском острых коронарных осложнений (Acampa W. et al., 2005; Appleton D.L. et al., 2008). Поэтому выбор оптимального метода идентификации жизнеспособного миокарда определяется конкретной клинической задачей: для предсказания обратимости систолической дисфункции ЛЖ после реканализации ХОКА целесообразно использовать МРТ, а для выявления жизнеспособных кардиомиоцитов в участке постинфарктного кардиосклероза оба метода обладают высокой информативностью.

Рис. 2. Показатели информативности ПЭТ и МРТ сердца. Se - чувствительность, Sp -специфичность, Точность - диагностическая точность, ППЦ - положительная прогностическая ценность, ОПЦ - отрицательная прогностическая ценность

Выводы

1. По данным МРТ сердца с контрастным усилением в большинстве сегментов левого желудочка (62,8%), получающих кровоснабжение из ХОКА, регистрируются различной глубины участки отсроченного контрастирования миокарда, что свидетельствует о постинфарктном кардиосклерозе, при этом степень тяжести гипоперфузии миокарда и характер регионарной систолической дисфункции левого желудочка определяются глубиной участка отсроченного контрастирования.

2. В большинстве наблюдений (74%) отмечается совпадение результатов МРТ сердца и ЭКГ в идентификации нежизнеспособного миокарда в бассейнах ХОКА, однако в 36,6% случаев на основании результатов ЭКГ-исследования степень повреждения сердечной мышцы оценить невозможно.

3. Функционирующий коллатеральный кровоток в 78,2% случаев предопределяет наличие жизнеспособного или частично поврежденного миокарда в бассейне ХОКА, о чем свидетельствуют отсутствие нарушения локальной сократимости миокарда пли гипокинезия стенки левого желудочка по данным МРТ, а также своевременное выведение контрастного вещества из сердечной мышцы или нетрансмуральное (субэндокардиалыюе) расположение участков отсроченного контрастирования, глубина которых не превышает 50% от толщины стенки ЛЖ. Отсутствие коллатерального заполнения окклюзнрованной коронарной артерии является надежным признаком трансмурального кардиосклероза.

4. При сравнительном анализе данных позитронной эмиссионной томографии с 18Р-ФДГ и магнитно-резонансной томографии сердца с отсроченным контрастированием наиболее высокая доля совпадений результатов обоих методов достигнута в определении нежизнеспособного миокарда (82,5%), которая оказалась значительно выше для а-дискинетичных сегментов, чем для сегментов с гипокинезией (89,9% против 36,4% для объема и 76,5% против 16,3% для глубины рубца).

5. Умеренное снижение регионарной аккумуляции 18Р-ФДГ в миокарде левого желудочка наблюдается с равной частотой (Х2=3,61, p=NS) в сегментах ЛЖ с нормальной скоростью выведения контрастного вещества и с субэндокардиально расположенными участками отсроченного контрастирования. Сравнительный анализ результатов ПЭТ и МРТ свидетельствует о преимуществе МРТ в дифференциальной диагностике жизнеспособного и частично поврежденного миокарда.

6. В жизнеспособном дисфункционирующем миокарде, принадлежащем бассейнам ХОКА, наиболее частым вариантом перфузионно-метаболического нарушения является инвертированное перфузионно-метаболическое несоответствие -сочетание нормальной перфузии и умеренного гипометаболизма глюкозы в сердечной мышце. Частота встречаемости этого варианта перфузионно-метаболического нарушения преобладает в бассейнах ХОКА по сравнению с неокюнозирующим атеросклерозом коронарных артерий (р<0,01).

7. Стресс-шздуцированная гипоперфузия миокарда, установленная при выполнении ПЭТ сердца с 8211Ь-хлоридом, наблюдается только при хорошо развитом коллатеральном кровообращении и характеризует жизнеспособный миокард, находящийся в состоянии станнирования или гибернации. Стабильные дефекты перфузии, как правило, сопровождаются низкой аккумуляцией 18Р-ФДГ, регистрируются при отсутствии коллатерального кровоснабжения и характеризуют нежизнеспособный миокард.

8. Магнитно-резонансная томография с отсроченным контрастированием обладает наибольшей чувствительностью - 92,7%, диагностической точностью -86,9% и отрицательной прогностической ценностью - 81% в предсказании обратимости регионарной систолической дисфункции ЛЖ после эндоваскулярной реканализации ХОКА. Наиболее значимым предиктором восстановления локальной сократительной функции сердечной мышцы является показатель объем рубца в сегменте.

Практические рекомендации

1. У пациентов с хронической ишемической болезнью сердца и ангиографически документированными хроническими окклюзиями коронарных артерий при определении показаний к выполнению эндоваскулярной реваскуляризации рекомендована оценка жизнеспособности миокарда.

2. В ходе постпроцессинговой обработки результатов магнитно-резонансной томографии с отсроченным контрастированием рекомендован расчет показателя объем рубца в дисфункциональных сегментах, обладающего наибольшей отрицательной прогностической ценностью.

3. Для решения вопроса о потенциальной обратимости дисфункции левого желудочка при наличии противопоказаний к выполнению магнитно-резонансной томографии сердца целесообразно назначение комплексного ПЭТ исследования перфузии и метаболизма миокарда. Предлагаемый алгоритм выбора метода оценки жизнеспособности миокарда у пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий и выявленными нарушениями сократительной функции левого желудочка представлен на рисунке 3.

Рис. 3. Алгоритм выбора метода оценки жизнеспособности миокарда у пациентов с ХОКА и выявленными нарушениями сократительной функции ЛЖ

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Костина, И.С. Диагностика жизнеспособного миокарда при хронических окклюзиях коронарных артерий: сравнительный анализ результатов позитронной эмиссионной и магнитно-резонансной томографии // Сибирский медицинский журнал. - Томск, 2011. -№4 (Т.26). - С.119-126.

2. Костина, И.С. Структурно-функциональное повреждение миокарда при хронических окклюзиях коронарных артерий по данным магнитно-резонансной томографии» / И.С. Костина, Д.В. Рыжкова // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума Профилактическая Кардиология 2011,- М., 2011. - С.55.

3. Костина, И.С. Лучевая семиотика структурно-функциональных повреждений миокарда при хронических окклюзиях коронарных артерий / И.С. Костина, Д.В.

Рыжкова, Д.В. Бондарчук // Невский радиологический форум - 2011: Сборник научных работ. - СПб., 2011. - С. 118.

4. Kostina, I.S. Metabolism, scar extension and contractility of the myocardium which is supplied of blood from chronic totally occluded coronary arteries / I.S. Kostina, D.V. Ryzhkova // Nuklearmedizin. - 2011. - V.50(2). - A 143.

5. Костина, И.С. Сравнительный анализ результатов позитронной эмиссионной и магнитно-резонансной томографий в комплексной диагностике жизнеспособного миокарда при хронических окюнозиях коронарных артерий / И.С. Костина, Д.В. Бондарчук, С.Д. Рудь, Д.В. Рыжкова // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы ядерной медицины». - СПб., 2011. - С.54.

6. Костина, И.С. Диагностическая эффективность позитронно-эмиссионной и магнитно-резонансной томографий сердца в оценке жизнеспособности миокарда у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий / И.С. Костина // Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова. Сборник тезисов TV ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. - СПб., 2011. - С.27.

7. Костина, И.С. Магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография сердца у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий при планировании рентгеноэндоваскулярного вмешательства / И.С. Костина, Д.В. Рыжкова, Д.В. Бондарчук // Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания. - М., 2012. - Т.13(6). — С.235.

8. Каледин, A.JI. Влияние реканализации хронической окклюзии передней межжелудочковой артерии на явления сердечной недостаточности у больных пожилого возраста / A. JI. Каледин, И. Н. Кочанов, И. В. Архаров, И.С. Костина, К. JI. Козлов // Успехи геронтологии. - СПб., 2012. - № 2 (Т.25). - С. 301-304.

9. Костина, И.С. Структурно-функциональное состояние миокарда при хронических окюнозиях коронарных артерий по данным магнитно-резонансной томографии сердца / JT.A. Тютин, Д.В. Рыжкова, И.С. Костина, Д.В. Бондарчук // Лучевая диагностика и терапия. - СПб., 2012. - №4(3). - С.65-74.

10. Ryzhkova, D.V. Comparative estimation of FDG-PET and MRI to assess of myocardial viability in patients with totally occluded coronary arteries / I.S. Kostina, D.V. Ryzhkova //Radiology in the 21st Century: from basic to Advance (AAR2013). - 2013. -P. 153.

11. Рыжкова, Д.В. Магнитно-резонансная и позитронно-эмисснонная томографии сердца в прогнозировании обратимости локальной дисфункции левого желудочка у больных с хроническими окклюзпямп коронарных артерий / Д.В. Рыжкова, И.С. Костина // Российский кардиологический журнал. - 2014. -№2(106).-С. 72-78.

Список использованных сокращений

''^-ФДГ 18Р-фтордезоксиглюкоза;

ИБС ишемическая болезнь сердца;

КА коронарная артерия;

КВ контрастирующее вещество;

КК коллатеральное кровоснабжение;

лж левый желудочек;

МРТ магнитно-резонансная томография;

ппц положительная прогностическая ценность;

ПЭТ позитронная эмиссионная томография;

OK отсроченное контрастирование;

ОПЦ отрицательная прогностическая ценность;

РФП радиофармпрепарат;

СУ систолическое утолщение;

тс толщина стенки;

ХОКА хроническая окклюзия коронарной артерии;

ЭКГ электрокардиография.

Подписано в печать 10.07.14 Формат 60х84'Лб Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 80 Заказ 11/07 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)