Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Комплексная диагностика и дифференцированное хирургическое лечение больных фармакорезистентной симптоматической лобно-долевой эпилепсией

На правах рукописи

МЕРЖОЕВ АМИР МУРАТОВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОЙ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ЛОБНО-ДОЛЕВОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ

14.01.18 - нейрохирургия

2 1 ЯНВ ЗОЮ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

003491068

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова в отделении «Хирургии травмы центральной нервной системы»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Касумов Рауф Джаббарович

кандидат медицинских наук Степанова Тамара Сергеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Рябуха Николай Павлович

доктор медицинских наук, профессор Можаев Станислав Васильевич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт

нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН

Защита состоится « в « час на заседании

диссертационного совета Д 208.077.01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан <J Ч » « О^л^-С^^— » 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Эпилепсия — тяжелое заболевание центральной нервной системы, часто приводящее к глубокой инвалидизации больных. По данным ВОЗ, распространенность эпилепсии достигает 0,7-1,2 % среди населения развитых стран. Общая заболеваемость эпилепсией в Европе и США составляет около 50 на 100 ООО населения в год (Hauser W., 1994). Это обосновывает высокую медико-социальную значимость проблемы и актуальность поиска методов ранней диагностики заболевания и эффективных способов его лечения (Петрухин A.C., 2000; Новиков А.Е., 2006; Броун Т., Холмс Г., 2006).

Несмотря на появление в мировой практике все большего числа современных противосудорожных препаратов, медикаментозное лечение эпилепсии в 30—40 % случаев не дает желаемых результатов. Хирургическое лечение больных с фармакорезистентной эпилепсией представляет одну из ведущих проблем клинической эпилептологии и функциональной нейрохирургии.

К лобно-долевой эпилепсии относится различная группа эпилептических синдромов, объединенных в общее понятие по основному для всех парциальных форм эпилепсии локальному принципу, так как все они являются следствием возникновения и распространения эпилептического разряда в пределах лобных отделов мозга (ILAE, 1989). Среди фокальных эпилепсий невисочной локализации наиболее частой является расположение очага пароксизмальной активности в лобной доле. По данным различных авторов лобная эпилепсия встречается у 20-30 % фармакорезистентных пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении (Зотов Ю.В. и соавт., 1993; Penfield W., Jasper H., 1954; Rasmussen T., 1983; Engel J., 1993; Laskowitz D.T. et al., 1995; Forcadas-Berdusan M.I., 2002; Kellinghaus С., Luders H., 2004; Manford M., 2005).

Среди локально обусловленных эпилепсий (ILAE, 1989) лобно-долевая занимает особое место, так как данная форма заболевания характеризуется частыми припадками с тенденцией к фармакорезистентности, что определяет вопрос о необходимости хирургического лечения данной категории больных и выборе оптимальной техники предоперационного обследования. Эта форма очаговой эпилепсии менее изучена по сравнению с височной, а результаты хирургического лечения лобно-долевой эпилепсии во всем мире менее удовлетворительны по сравнению с хирургическим лечением височной эпилепсии (Берснев В.П., Степанова Т.С. и соавт., 2004; Rasmussen Т., 1983; Shimizu H., 1997). Объясняется это трудностью определения локализации эпилептического лобного очага по данным ЭЭГ-исследования, нередко отсутствуют локальные изменения по данным предоперационной нейровизуализации (Quesney L.F. et al., 1992; Salanova V, Morris H, Van Ness et al., 1995; Shimizu H., 1997). Неопределенность результатов хирургического лечения лобно-долевой эпилепсии связывают также с большим объемом лобной доли и сложностью морфофункциональных взаимоотношений ее структур, наличием функционально значимых зон (Зотов Ю.В., 1976; Степанова Т.С., Яцук СЛ., Берснев В.П., 2000; Касумов Р.Д., Степанова Т.С., Берснев В.П. и соавт., 2005; Rasmussen, Т., 1991; Quesney, L.F, 1992; Olivier, А., 1995).

Сложная анатомо-топографическая организация лобной доли, ее многочисленные функциональные связи с соседними структурами, нечеткая корреляция между клинической симптоматикой и пространственно-временной организацией ЭЭГ-паттерна, своеобразие поведенческих межприступных проявлений обусловливают диагностические трудности лобно-долевой эпилепсии (Геладзе Т., Николаишвили Р., 1998; Степанова Т.С., Яцук C.JL, Берснев В.П. и соавт, 2001; Касумов Р.Д., Степанова Т.С. и соавт., 2007; Salanova, V, 1995; Bancaud, J„ 1992; Chauvel, Р., 1995). Все вышеуказанное подчеркивает актуальность изучения проблемы лобно-долевой эпилепсии и определяет необходимость дальнейшего улучшения методов ее диагностики и хирургического лечения.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения фармакорезистентной симптоматической лобно-долевой эпилепсии на основе усовершенствования комплексной диагностики и разработки оптимальной тактики хирургических вмешательств.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности пароксизмальных состояний у больных с различной локализацией эпилептического очага в пределах лобной доли.

2. Оценить характер биоэлектрической активности головного мозга у больных с лобно-долевой эпилепсией в аспекте топической диагностики эпилептического очага.

3. Уточнить возможности современных методов нейровизуализации в топической диагностике лобно-долевой эпилепсии.

4. На основании данных исследования определить обоснованные показания и разработать дифференцированную оптимальную тактику хирургического лечения больных лобно-долевой эпилепсией.

5. Провести анализ результатов хирургического лечения больных фармакорезистентной симптоматической лобно-долевой эпилепсией

Научная новизна

На примере лобно-долевой эпилепсии апробирован современный клинико-диагностический алгоритм определения топики патологического процесса в головном мозге при локально-обусловленных формах заболевания. Показано, что дифференциальную диагностику различных форм фармакорезистентной лобно-долевой эпилепсии необходимо проводить на основе комплекса клинических, элекгрофизиологических и нейрорадиологических исследований с учетом анатомо-топографических особенностей лобной доли.

Сформулированные клинико-нейрофизиологаческие и

нейровизуализирующие критерии основных диагностических симптомокомплексов представляют достаточно информативные признаки для уточнения локализации эпилептических очагов в коре лобной доли с расположением их на дорсолатеральной поверхности, в коре фронтополярной зоны, в орбитофронтальной коре и на

медиодорсальной поверхности, что позволяет выделить основные анатомо-топографические варианты лобно-долевой эпилепсии.

С помощью методов нейровизуализации выделены основные структурные и функциональные изменения при лобно-долевой эпилепсии, уточнены характер и значимость метаболических изменений для топической диагностики патологического процесса при данной форме заболевания.

Показано, что при обосновании показаний к хирургическому лечению и при выборе характера оперативного вмешательства у больных с фармакорезистентной лобно-долевой эпилепсией следует учитывать наличие четкой корреляции между клинико-электрофизиологаческими данными и выявленными при нейроинтраскопическом исследовании изменениями в лобной доле. Подобный дифференцированный подход к определению показаний к открытому оперативному вмешательству и выбору варианта хируршческого лечения при фармакорезистентной лобно-долевой эпилепсии обеспечивает успешность хирургического лечения у данной группы больных.

Практическая значимость

Выявление отдельных симптомокомплексов у больных с лобно-долевой эпилепсией при целенаправленном анализе пароксизмальных проявлений дает возможность уже на этапе клинического обследования обосновать различную локализацию эпилептического очага и составить представление об особенностях морфофункциональной топики патологического процесса.

В предложенный расширенный алгоритм обследования больных с лобно-долевой эпилепсией, наряду с обязательными нейрофизиологическим и нейроинтраскопическим методами исследования, рекомендовано включение также методов функциональной нейровизуализации, что дает возможность дополнительной оценки уровня перфузии и интенсивности метаболизма в тканях головного мозга. Это позволяет получить дополнительную информацию о характере патологического эпилептического процесса и более убедительно обосновать выбор оптимального варианта хирургического лечения.

При выборе дифференцированной тактики хирургического лечения больных с лобно-долевой эпилепсией следует учитывать выделенные наиболее часто встречающиеся топографические варианты этой локально-обусловленной формы заболевания, так как такой подход позволяет добиться устойчивых положительных результатов индивидуально обоснованного оперативного вмешательства.

Положения, выносимые на защиту

1. Углубленный анализ пароксизмальной симптоматики, данных динамического ЭЭГ-исследования в комплексе с современными методами нейровизуализации позволяет уточнить локализацию эпилептического очага у больных лобно-долевой эпилепсией.

2. В алгоритм комплексной дооперационной диагностики больных лобно-долевой эпилепсией целесообразно включать и оценивать показатели

метаболических изменений, что позволяет более адекватно определить топику эпилептической зоны в пределах лобной доли.

3. Применение различных вариантов открытых хирургических вмешательств при удалении эпилептического очага лобной доли должно быть строго дифференцированным, так как именно такой подход представляет возможность улучшить результаты хирургического лечения.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на 604 заседании Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина (2009) и обсуждены на совместном заседании проблемных комиссий «Хирургия травмы центральной нервной системы» и «Эпилепсия» РНХИ им. проф. А.Л. Поленова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. В публикациях освещены особенности клинико-нейрофизиологической и нейровизуализационной диагностики, принципы и результаты хирургического лечения больных лобно-долевой эпилепсией.

Внедрение результатов в практику . Результаты исследования внедрены в клиническую практику Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова, учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и отделения хирургии нервных и психических заболеваний Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева Росздрава.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 245 источников (124 отечественных и 121 зарубежных авторов) и приложения. Диссертация представлена на 187 страницах, содержит 13 таблиц и 42 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования

Основу данной работы составляют результаты комплексного обследования и хирургического лечения 41 больного фармакорезистентной лобно-долевой эпилепсией и 11 пациентов с эпилептическим синдромом, находившихся на обследовании и лечении в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Поленова с 1990 по 2008 гг. включительно. Возраст больных варьировал от 17 до 48 лет, среди них мужчин было 34, женщин - 18. Длительность заболевания к моменту поступления больных в стационар составила от 1 года до 23 лет.

На момент госпитализации инвалидность имели 32 (61,5%) больных, из них один поступивший (1,9%) с 1 группой инвалидности, 23 (44,2%) госпитализированные являлись инвалидами второй, 8 (15,4%) пациентов - третьей группы. У 20 (38,5%) пациентов освидетельствование МСЭК не было показано или вообще не проводилось.

В большинстве наблюдений эпилепсия была травматической (включая родовую травму) этиологии - 27 (51,9%) случаев. У 4 (7,7%) больных была установлена воспалительная этиология заболевания, в 5(9,6%) наблюдениях причиной возникновения эпилепсии явилось сочетание нескольких факторов, представляющих, как правило, черепно-мозговую травму и воспалительный процесс. У 5 (9,6%) обследованных этиологию заболевания установить не удалось. У 11 (21,2%) больных выявлен эпилептический синдром, причинами которого у 8 пациентов являлись опухоли (астроцитомы) лобной доли (15,4% от общего числа наблюдений), а также в 3 случаях (5,8% от общего числа) эпилептический синдром развился вследствие наличия каверномы лобной доли.

Преобладали случаи начала эпилептических припадков в возрасте до 20 лет (61,6%), хота первые проявления заболевания отмечались в пределах весьма широкого возрастного интервала: от 1 года до 46 лет. В целом, сроки возникновения припадков после черепно-мозговой травмы и перенесенных нейроинфекционных заболеваний варьировали в пределах от 4 месяцев до 16 лет, но наиболее часто первый приступ развивался в течение 5 последующих лет (76,9%).

Частота припадков среди обследованных больных варьировала в широких пределах и составляла от 2-4 в месяц у 13 (25,0%) пациентов до многократных в течение суток - 9 (17,3%), с тенденцией к серийности и статусному состоянию. Следует отметить, что в большинстве случаев частые припадки наблюдались также и у больных, получающих комплексную медикаментозную терапию антиконвульсантами, что указывает на тенденцию лобно-долевой эпилепсии к выраженной фармакорезистентности. Уже большинство из них до поступления в институт принимали, включающую различные группы антиконвульсантов (65,4%).

Аура отмечалась у 16 (30,8%) пациентов, причем в большинстве случаев больные затруднялись детально описать ауру, указывая на неопределенный характер ощущений. В остальных наблюдениях аура проявлялась в виде цефалгии. У 8 (15,4%) оперированных в структуре припадка отмечалось наличие жестовых автоматизмов, реже наблюдались ороалиментарные и речевые автоматизмы и имелись в двух случаях (3,8%) соответственно.

Полиморфная структура припадков наблюдалась у большинства больных, включенных в исследование. Пароксизмальный синдром был представлен как простыми и комплексными парциальными, так и генерализованными судорожными припадками. Простые парциальные припадки отмечали у 17 (19,8%) пациентов, комплексные парциальные - у 12 (14%), при этом в 8 (66,6%) наблюдениях в их структуре возникали сложные двигательные феномены. Простые и комплексные парциальные припадки с вторичной генерализацией появлялись у 39 (45,3%) обследованных. У 2/3 пациентов отмечался генерализованный характер припадков. Из числа простых парциальных припадков присутствовали моторные (фокальные

без марша с маршем, адверсивные, фонаторные), вегетативно-висцеральные и с нарушением психических функций (афатические, идеаторные). Комплексные парциальные припадки протекали с различными двигательными автоматизмами. Из генерализованных пароксизмов отмечались тонико-клонические, тонические и абсансы.

Интериктальная симптоматика у пациентов анализируемой группы была представлена общемозговыми и очаговыми неврологическими проявлениями, интеллектуально-мнестическими нарушениями. Головная боль различного характера отмечалась у 42 (80,8%) больных, интеллектуально-мнестические расстройства - у 32 (61,5%), поражение черепных нервов - у 44 (84,6%), речевые нарушения - у 8 (15,4%), анизорефлексия - у 27 (51,9%), двигательные нарушения -у 9 (17,3%), патологические знаки - у 18 (34,6%), мозжечковые нарушения - у 15 (28,8 %).

Изменения личности по эпилептическому типу были выявлены у 28 (53,8%) пациентов и характеризовались замедлением темпа психических процессов, вязкостью аффекта, нарушением переключаемости внимания, обстоятельностью мышления, педантизмом и эмоциональными нарушениями.

У 9 больных собственного наблюдения основные показатели когнитивных функций оценивали по шкале умственного состояния MINI-MENTAL STATE EXAMINATION, или тест MMSE (Folstein M., 1980). Тест включает оценку памяти, внимания и ориентации. Использование теста предполагает подсчет суммарного балла по всей шкале, при этом балл, равный 24, считается пограничным для разграничения нормы и патологии. Средний показатель составил 24,3±0,85. Для оценки качества жизни применялся опросник EQ-5D. Данный опросник позволяет оценить качество жизни больных по 5 основным параметрам: самостоятельное передвижение, самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль (дискомфорт), тревога. Средний балл здесь составил 6,8±0,36.

Методы исследования

В предоперационном периоде все пациенты были обследованы по программе нейрохирургического диагностического комплекса с учетом современных стандартов ведения больных эпилепсией, рекомендованных Международной противоэпилептической Лигой (ILAE, 1997) ' и Европейской Консультативной группой ILAE (2004). Диагностический комплекс обследования больных включал в себя клинико-неврологические, электрофизиологические (ЭЭГ в дооперационном, ЭКоГ - в интраоперационном периодах) нейровизуализационные (MPT, КТ, ОФЭКТ, MPC, ПЭТ) методы исследования.

Виды припадков определяли в соответствии с Международной классификацией припадков, принятой Комиссией по классификации и терминологии Международной противоэпилептической лиги (ILAE, 1981).

Согласно требованиям ILAE для полноценного диагностического обследования пациентов с эпилепсией ЭЭГ проводили на 16-канальном электроэнцефалографе ЭЭГ 16Х с микропроцессорным управлением фирмы «Микромед» CCBI1 (Венгрия). Во время интраоперационной диагностики

эпилептического очага применяли 8-канальный ЭЭГ 8Х фирмы «Микромед» ССВП (Венгрия).

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) выполняли на магнитно-резонансном томографе "Сименс АГ" (Германия), мощность 1,5 Тесла. Компьютерная томография (КТ) также производили на томографе «Сименс АГ» (Германия).

Однофотонную эмиссионную компьютерную томографию головного мозга производили в отделении изотопных методов исследования ЦНИРРИ МЗ РФ. Использовали РФП "mTc-CERETEC, двухдетекторная гамма-камера Е. Cam. var. фирмы SIEMENS Medical Systems, Inc. (ФРГ).

Для исследования метаболизма в симметричных зонах лобных долей выполняли протонную MP-спектроскопию в том же институте, при этом оценивали уровень NAA (N-ацетиласпартат), Сг (креатин) и Ch (холин) в симметричных участках лобных долей и их соотношение.

Позитронно-эмиссионную томографию проводили в Институте мозга человека РАН (Санкт-Петербург) на 8-кольцевом томографе фирмы «Scanditronix» (Швеция). В качестве радиофармпрепарата (РФП) использовали 18Р-фтордесоксиглюкозаи 11С-метионин.

При статистической обработке применяли программу Statistika 5.5 for Windows.

Результаты исследования

На основании особенностей клинико-электрофизиологической картины у 41 больных (сюда не вошли 11 пациентов с эпилептическим синдромом) выделены 4 основных симптомокомплекса, определяющих локализацию эпилептического очага в лобной доле (рис.1): 1) на дорсолатеральной поверхности лобной доли - 19 (46,3%) больных; 2) на коре фронтополярной зоны - 14 (34,1%); 3) в области орбитофронтальной коры - 5 (12,2%); 4) на медиодорсальной поверхности лобной доли - 3 (7,3%). Для больных первой группы (19 наблюдений с локализацией эпилептического очага на дорсолатеральной поверхности лобной доли) были характерны адверсивные припадки, простые парциальные пароксизмы с маршем и без марша, приступы моторной афазии, нередко со вторичной генерализацией. У обследованных с локализацией эпилептического очага в фронтополярной зоне чаще отмечали комплексные парциальные припадки с изолированной аурой в виде нарушения когнитивных функций ("наплыв мыслей", "вихрь идей", "провал мыслей", "изменение течения времени" и пр.). В ряде случаев появлялось насильственное мышление, вегетативное сопровождение, утрата реактивности ("псевдоабсанс"). У 12 больных из 14 этой фуппы припадки переходили в генерализованные тонико-клонические судороги. У 5 пациентов с локализацией эпилептического очага в орбитофронтальной коре отмечали вегетативно-висцеральные приступы (эпигастральные, кардиоваскулярные, респираторные), фарингооральные автоматизмы с гиперсаливацией, психомоторные приступы (автоматизмы жестов). В 3 наблюдениях с локализацией эпилептического очага на медиодорсальной поверхности лобной доли характерны были простые парциальные моторные припадки, начинающие с ноги, сложные парциальные приступы (автоматизмы жестов), приступы с аффектом испуга и выраженными

вегетативными феноменами (покраснение лица, гипергидроз, автоматизмы сексуального характера, недержание мочи).

У 11 (21%) больных причиной развития эпилептических припадков были объемные образования лобной доли, при этом опухоли диагностированы у 8 (15%) и каверномы у 3 (6%) пациентов. Особенностью клинико-неврологических проявлений у этой группы анализируемых являлось развитие эпилептических пароксизмов в молодом и среднем возрасте без указаний на наличие черепно-мозговой травмы или перенесенных воспалительных заболеваний головного мозга. Припадки чаще носили характер простых парциальных сенсомоторных приступов, с вторичной генерализацией. Характерно наличие у них постприпадочных выпадений и резистентность к противосудорожной терапии.

Рис. 1. Схема различной локализации эпилептического очага в лобной доле:

I - дорсолатеральная поверхность лобной доли; II - фронтополярная кора: III -орбитофронтальная зона; IV - медиодорсальная поверхность лобной доли

Следует отметить, что по локализации эпилептического очага с учетом данных только динамического ЭЭГ-мониторинга все больные с лобно-долевой эпилепсией были разделены на 3 группы. Преобладали пациенты с наличием эпилептического очага в правой лобной доле (18 наблюдений -43,9%). В 15 (36,6%) случаях эпилептический очаг регистрировали в левой лобной доле, у 8 (19,5%) больных отмечалась лобно-височная локализация эпилептического очага. Основными электрографическими маркерами (критериями) коркового эпилептического очага в ЭЭГ при лобно-долевой эпилепсии считали одиночные и множественные спайки («фронтальные ритмические спайки»), острые волны, пик-волновые комплексы («фронтальные ритмические пик-волны»), комплексы острая медленная волна, множественный пик-волна, очаговая бета-активность и пароксизмальные ритмические тета-волны (Степанова Т.С., 2007).

В интериктальный период корковый эпилептический очаг при лобно-долевой эпилепсии на конвекситальной ЭЭГ характеризовался пространственно ограниченным локальным паттерном вышеуказанной аномальной активности, регистрирующейся в лобных и/или лобно-височных отделах коры одного из полушарий большого мозга. Распространение очаговой эпилептической активности на прилежащие корковые височные структуры наблюдали при лобной эпилепсии весьма часто. Нередко регистрируется бифронтальная синхронизация с тенденцией к формированию «зеркального лобного очага». Очаговые изменения биопотенциалов могут сопровождаться вторичной генерализованной синхронизацией, распространяющейся на все отделы полушарий или билатеральными вспышками с медленной компонентой в лобных отведениях, указывающими на вовлечение в патологический процесс подкорково-стволовых образований мозга. Анализ клинико-электрофизиологических признаков и операционных находок показывает, что ЭЭГ-маркеры эпилептических и эпилеггтогенных очагов существенно отличаются.

У 11 (21,2%) больных, у которых при нейровизуализации головного мозга были выявлены объемные образования лобной доли в виде опухоли у 8 (15,4%) пациентов и каверномы у 3 (5,8%) больных, в лобных отведениях ипсилатерального полушария на ЭЭГ отмечали изменения в виде пространственно ограниченной медленноволновой активности дельта-тета диапазона, либо наблюдалась зона значительно сниженной по амплитуде активности (вплоть до «плоской ЭЭГ»), иногда окруженная медленными волнами (Степанова Т.С., 2003).

МРТ и/или КТ головного мозга была выполнена всем больным данной группы, из них МРТ произведена у 14 (26,9%) пациентов, КТ - у 25 (48,1%), в 13 (25,0%) случаях - оба исследования.

При анализе результатов, полученных с помощью методов структурной нейровизуализации, установлено, что у пациентов исследуемой группы наиболее часто обнаруживаются локальные изменения атрофического (рубцово-атрофического и кистозно-атрофического) характера (11 больных - 21,2%), имеющие различную распространенность и степень выраженности. Кроме того, в большинстве случаев они сопровождаются развитием заместительной гидроцефалии и расширением борозд. Частыми находками являются ликворные кисты (10 случаев - 19,2%). В большинстве наблюдений отмечали сочетание структурных изменений,

например, локальную атрофию мозга, рубцово-спаечный процесс подпаутинного пространства с наличием мелких кист в области имевшегося ранее ушиба мозга и гидроцефалию заместительного характера. Глиоз был выявлен у 4 (9,7%) пациентов и представлял собой разрастание глии в виде фиброзных рубцов, на Т1-взвешанных изображениях он определялся в виде гиперинтенсивного очага. В 8 (15,3%) наблюдениях диагностировали опухоли, которые были представлены доброкачественными фибриллярно-протоплазматическими астроцитомами. В 3 (5,8%) случаях диагностировали каверномы. Методы нейровизуализации позволяли выявить структурные изменения в 69,2% случаях (доверительный интервал 56,1-^80,9). У 16 (30,8%) больных с помощью МРТ и KT структурные изменения головного мозга не были обнаружены.

Интериктальную ОФЭКТ провели 8 (15,3%) больным, в исследуемой группе у 6 эпилепсия имела посттравматическую этиологию, у 2 пациентов установить точную этиологию заболевания не удалось. В клинической картине заболевания у 7 обследованных отмечались вторично-генерализованные пароксизмы, при этом у 3 больных появлялись и другие типы парциальных припадков; например, у одной пациентки клиническая картина была представлена простыми парциальными приступами. Очаговая неврологическая симптоматика и структура пароксизмов указывали на предполагаемую локализацию эпилептического очага лишь в 3 случаях из 8 (37,5%), а с помощью методов структурной нейровизуализации в этих наблюдениях выявлялись отчетливые морфологические макроструктурные изменения.

По характеру распределения радиофарм-препарата 99mTc-Ceretec оценивали уровень перфузии тканей головного мозга в интериктальном периоде. У 2 (25%) больных при ОФЭКТ не выявили признаков нарушений перфузии, что сочеталось с неспецифическими изменениями на МРТ. Так, в одном случае с посттравматической эпилепсией имелись MP-признаки симметричной гидроцефалии; во втором наблюдении эпилепсию считали неясной этиологии, с MP-картиной атрофии мозжечка и отсутствием очаговой неврологической симптоматики; здесь клиническая картина была представлена вторично-генерализованными припадками. У остальных пациентов были выявлены сцинтиграфические признаки очагового снижения перфузии различной степени выраженности, в 2 наблюдениях грубым морфологическим изменениям соответствовали зоны аперфузии с перифокальной зоной гипоперфузии в полюсно-базальных отделах лобной доли (в одном в левой, в другом - в правой лобной доле). У 2 больных, наряду с очаговым снижением перфузии в лобных долях, преимущественно в области задних отделов нижней и средней лобной извилин, отмечали гипоперфузию ипсилатеральной височной доли и глубоких подкорковых структур, в двух случаях также выявляли сцинтиграфические признаки снижения перфузии мозжечка.

Количественная оценка метаболических изменений по уровню метаболизма NAA (N-ацетиласпартата), Сге (креатина) и Cho (холина) в симметричных зонах лобных долей была получена с помощью протонной МР-спектроскопии, выполненной у 5 (9,6%) больных с вторично-генерализованными эпилептическими припадками. Н-МРС позволяет провести количественную оценку метаболических изменений при эпилепсии (Поздняков A.B., 2001). В норме N-ацетиласпартат

является маркером функционально полноценных нейронов, а холин и креатин выявляются в клетках глии в больших концентрациях по отношению к концентрациям данных метаболитов в нейронах. Метод Н-МРС выявляет изменение соотношения NAA/Cho+Cre, что характерно для участков вещества головного мозга, в которых снижен уровень метаболических процессов, представляющих зону нейродистрофических изменений и нейроналыюй дисфункции.

У 3 больных определяли очаговые изменения концентраций метаболитов в пределах одной из лобных долей. При этом в 2 случаях отмечалось совпадение зоны метаболических изменений и визуализируемых при МРТ структурных изменений. В одном из перечисленных наблюдений очаговые изменения метаболизма были выявлены у больной эпилепсией неясной этиологии с отсутствием изменений на МРТ, но при ретроспективном анализе отмечено совпадение Н-МРС-данных с данными интраоперационной ЭКоГ, что позволило осуществить оперативное лечение. Наиболее выраженные изменения касались метаболизма NAA (снижение концентрации), которые в большей степени оказывали влияние на снижение индекса соотношения NAA/Cho+Cre (Поздняков A.B., 2001).

ПЭТ была проведена у 3 (5,8%) больных, страдающих посттравматической лобно-долевой эпилепсией с вторично-генерализованными пароксизмами. Оценку внутриклеточных метаболических процессов осуществляли на основании определения метаболизма 18Е-дезоксиглюкозы. Исследование проводили в интериктальном периоде. Во всех наблюдениях эпилептический очаг проявлялся фокальным гииометаболизмом радиофармпрепарата, имевшим различную степень выраженности. При сравнительном анализе изображений, полученных при ПЭТ и МРТ, очаги гипометаболизма 18Р-дезоксиглюкозы совпадали со структурными изменениями (фронтополярные и орбитофронтальные зоны лобной доли), что коррелировало с данными ЭЭГ в виде пароксизмальной активности в ипсилатеральной лобной доле. Кроме того, в двух случаях снижение уровня метаболизма также отмечалось в области таламуса, что, по-видимому, отражает вовлечение подкорковых образований в структуру эпилептического пароксизма. Полученные результаты, в соответствии с предложенной JJr. Engel (1995) классификацией, позволяют выделить два типа изменений метаболизма 18F-дезоксиглюкозы при лобно-долевой эпилепсии, включающие, во-первых, четко ограниченный очаг выраженного гипометаболизма в пределах лобной доли и, во вторых, распространенные гипометаболические изменения в ее пределах в сочетании со снижением уровня метаболизма в таламусе (Бродская 3.JI)

Анализ данных по выявлению структурных изменений головного мозга, являющихся морфологическим субстратом лобно-долевых эпилептических очагов, показал, что среди нейрорадиологических методов обследования больных данной группы обязательным базовым исследованием следует считать МРТ. Среди методов структурной нейровизуализации МРТ демонстрирует наибольшую чувствительность и специфичность, позволяя выявлять, установить локализацию и предположить характер структурных изменений, потенциально являющихся источником эпилептической активности более достоверно, чем это возможно с помощью KT. В то же время следует отметить, что в исследуемой группе больных (16 случаев -30,8%) с помощью KT и МРТ не удалось выявить морфологических изменений в

тканях головного мозга. В этих случаях вне зависимости от характера изменений на ЭЭГ (диффузные или локальные) все же обоснованно следует включать в диагностический комплекс также методы функциональной нейровизуализации: ОФЭКТ, MPC, ПЭТ. Другими показаниями к проведению этих исследований являются сочетание структурных изменений на МРТ с неоднозначными или противоречивыми клинико-электрофизиологическими данными; а также выявленные при МРТ множественные структурные изменения. Методы функциональной нейровизуализации предоставляют возможность оценки как уровня перфузии (ОФЭКТ), так и интенсивности метаболизма (MPC, ПЭТ) в тканях головного мозга. При возникновении трудностей с дифференциацией эпилептического очага ведущим методом оставались данные ЭЭГ-исследования.

Хирургическое лечение фармакорезистентной симптоматической лобно-долевой эпилепсии

Хирургическую тактику избирали на основании клинико-неврологической картиной заболевания, данных динамического ЭЭГ-мониторинга, показателей методов нейровизуализации и степени резистентности к фармакотерапии. Основной задачей хирургического лечения эпилепсии считали максимально точную локализацию эпилептического очага и, по возможности, полное его удаление. Частичное удаление эпилептического очага обычно не дает положительных результатов. При этом необходимо учитывать функциональную значимость анатомических структур мозга в зоне локализации эпилептического очага.

На основании многолетнего опыта РНХИ им. проф. A.J1. Поленова разработаны объективные клинико-нейрофизиологические критерии, которые определяют показания к хирургическому лечению при фармакорезистентных формах эпилепсии (Зотов Ю.В., Берснев В.П., Степанова Т.С.). В случае лобно-долевой эпилепсии показания к хирургическому лечению можно сформулировать следующим образом:

1 ) обязательная верификация диагноза эпилепсии;

2) частые (не менее двух в месяц) эпилептические припадки,

3) выявление четко локализованного устойчивого эпилептического очага в лобной области по данным динамического ЭЭГ-исследования;

4) прогредиентное течение заболевания, несмотря на целенаправленную, регулярно проводимую противоэпилептическую терапию базисными препаратами в течение не менее года;

5) клинико-электрофизиологические и клиняко-нейровизуализирующие корреляции в определении топики эпилептического очага;

6) анатомо-хирургическая доступность церебральных структур, представляющих основу эпилептической активности, и физиологическая дозволенность оперативного вмешательства

Противопоказаниями к хирургическому лечению эпилепсии являлись:

1) тяжелая соматическая патология;

2) выраженные психические расстройства;

3) наличие воспалительного процесса в оболочках и веществе мозга;

4) несовпадение по латерализации и долевой локализации эпилептического очага при проведении клинико-анатомо-электроэнцефалографических корреляций.

У каждого больного проводили индивидуальную оценку результатов предоперационного диагностического обследования с анализом данных клиники (особенности структуры пароксизмального синдрома), ЭЭГ-мониторинга и нейровизуализации. Совпадение этих сведений, четко указывающих на локализацию эпилептического очага в лобной доле одного из полушарий большого мозга, обосновывало показания к открытому хирургическому вмешательству, являясь важным фактором в определении успеха оперативного вмешательства. Не совпадение по латерализации и/или долевой локализации эпилептического очага при проведении вышеуказанных анатомо-клинико-электрофизиологичсеких корреляций являлось основанием для воздержания от оперативного лечения и требовало дальнейшего углубленного диагностического обследования таких пациентов.

Всем больным во время операции производили интраоперационную нейрофизиологическую диагностику эпилептического очага. Регистрацию биоэлектрической активности коры головного мозга выполняли при помощи поверхностных электродов. В институте по поводу лобно-долевой эпилепсии разработаны различные варианты открытых операций с субпиальной резекцией эпилептического очага под ЭКоГ-мониторингом. Оперативное вмешательство выполняли под увеличительной оптикой и с использованием микрохирургического инструментария, что обеспечивает проведение всех этапов нейрохирургической операции на головном мозге в максимально щадящих условиях. При операциях на лобной доле необходимо учитывать функциональную значимость центральных извилин и задних отделов нижней лобной извилины доминантного полушария — речедвигательный центр Брока.

У 19 (36,5%) больных выполнена дорсолатеральная корковая резекция, у 14 (26,9%) пациентов произведена фронтополярная корковая резекция, орбито-фронтальная резекция проведена в 5 (9,6%) случаях и медиодорсальная корковая резекция сделана у 3 (5,8%) анализируемых. Удаление объемного образования с субпиальной резекцией коркового эпилептического очага выполнено у 11 (21,2%) обследованных (табл. 1).

В послеоперационном периоде больным в течение 3-4 суток назначался постельный режим с последующим расширением режима двигательной активности. На вторые сутки выполнялась контрольная КТ. В ближайшем послеоперационном периоде усиливалась противосудорожная терапия.

Таблица 1

Виды выполненных оперативных вмешательств у больных фармакорезистентной симптоматической лобно-долевой эпилепсией (п=52)__

Виды операции Количество пациентов Всего

Правое полушарие Левое полушарие

Абс.ч. % Абс.ч % Абс.ч. %

Дорсолатеральная корковая резекция 10 19,2 9 17,3 19 36,5

Фронтополярная корковая резекция 8 15,3 6 11,5 14 26,9

Орбитофронтальная корковая резекция 3 5,8 2 3,8 5 9,6

Медиодорсальная корковая резекция 2 3,8 1 1,9 3 5,8

Удаление объемного образования с субпиальной резекцией коркового эпилептического очага 6 11,5 5 9,6 11 21,2

Итого 29 55,8 23 44,2 52 100

Результаты хирургического лечения

Катамнез удалось изучить у 32 (78,0%) пациентов из 41 с лобно-долевой эпилепсией в сроки от 1 года до 13 лет. Анализ отдаленных результатов проводили методом анкетирования, повторных осмотров, изучения амбулаторных карт. Динамику пароксизмального синдрома после проведенного хирургического лечения оценивали по J. Engel (1993). Основные показатели когнитивных функций учитывали по шкале умственного состояния MMSE (Folstein М., 1980). Для оценки качества жизни применяли опросник EQ-5D.

Результаты I класса (отсутствие припадков) отмечены у 10 (31,3 %) пациентов, II класса (редкие припадки, не изменяющие качество жизни) выявлены у 5 (15,6 %) больных, III класса (снижение частоты припадков более, чем на 80% (значительное улучшение)) достигнуты у 3 (9,4 %) обследованных, IV класса (отсутствие эффекта) обнаружено в 14 (43,7 %) случаях, которое объясняли неполным удалением эпилептического очага, так как он распространялся на функционально значимые зоны мозга.

У 9 больных собственного наблюдения, у которых проводилась оценка когнитивных функций по шкале MMSE (Folstein М., 1980) отмечалось увеличение среднего балла с 24,3±0,85 до 26,1±0,82 и качества жизни по опроснику EQ-5D с 6,8±0,36 до 5,9±0,32 (р<0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Результаты хирургического лечения больных фармакорезистентной симптоматической лобно-долевой эпилепсией по J. Engei

При проведении статистического анализа получен достоверный коэффициент ранговой корреляции Спирмена между длительностью заболевания до поступления в стационар и результатом хирургического лечения, = + 0,74,

свидетельствующий о прямой и сильной взаимосвязи этих показателей.

= + 0,74

5

0 ' ' ' i ■ ■ ■ ^ ■' ■' Regression

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 95% confid.

Длительность анамнеза (годы) Рис. 3. Корреляционная взаимосвязь результата хирургического лечения с

длительностью заболевания

Проведен статистический анализ зависимости результата и осложнения хирургического лечения от варианта оперативного вмешательства, который показал отсутствие достоверных различий (р»0,05) как при множественном, так и при по парном сравнении групп по вариантам хирургического вмешательства и для исходов и для частоты осложнений.

Осложнения после хирургического лечения лобно-долевой эпилепсии Осложнения различного характера отмечали у 9 (17,2%) больных. У одного пациента развился контрлатеральный глубокий гемипарез, который частично регрессировал в течение последующих месяцев. В 2 (3,8%) случаях возник легкий контрлатеральный монопарез в руке. В трех наблюдениях было отмечено появление транзиторной афазии, по-видимому, ставшее следствием нарушения венозного оттока. Внутричерепные гематомы отмечали в трех случаях, у двух из которых потребовалось выполнить повторное оперативное вмешательство. В рассматриваемой группе пациентов не было летальных исходов, а также не отмечалось возникновение грубых интеллектуально-мнестических нарушений в послеоперационном периоде.

Таблица 2

Осложнения после хирургического лечения больных фармакорезистентной

симптоматической лобно-долевой эпилепсией (п=9)

Осложнения Количество больных

Абс. число %

Транзиторная афазия 3 5,8

Контрлатеральный гемипарез 1 1,9

Контрлатеральный монопарез в руке 2 3,8

Внутримозговая гематома 1 1,9

Субдуральная гематома 2 3,8

Всего 9 17,2

Таким образом, хирургическое удаление.эпилептических очагов у больных фармакорезистентной симптоматической лобно-долевой эпилепсией является достаточно эффективным методом лечения и позволяет достичь положительных результатов в 56,3 % (I, II, III классы по Engel) случаях. Отмечен регресс когнитивных нарушений, оцененных по шкале MMSE с 24,3±0,85 до 26,1±0,82 и повышение качества жизни по опроснику EQ-5D с 6,8±0,36 до 5,9±0,32 (р<0,05). Безусловно, локализация эпилептического очага в функционально значимых зонах снижает положительные результаты хирургического вмешательства в связи с отсутствием возможности радикально удалить зону патологической активности.

На основании полученных нами данных и выше представленных подходов по усовершенствованию диагностики и хирургического лечения лобной эпилепсией, предлагаются следующие алгоритмы ведения таких пациентов в до- и интраоперационном периодах (рис. 4,5).

Дооперационный период

Клинико-неврологическое обследование ЭЭГ-мониторинг, МРТ, КТ

ЭЭГ-мониторинг с использованием функциональных проб Дифференцированная диагностика структурных изменений мозга

Структурные изменения не обнаружены, нз ЭЭГ отмечается локальная пароксизмальная активность

Структурные изменения, совпадающие с данными ЭЭГ

Объемное образование (опухоль, кавернома)

ОФЭКТ, МРС

ПЭТ, ангиография при необходимости

ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Рис. 4.

Алгоритм дооперационного обследования

Интраоперационный период

Э К о Г

Локализация эпилептического очага

Дорсолатеральная кора Фронтополярная кора Орбито-фронтальпая кора Медиодорсальная кора

\ , < ■ 1 /

Субпиальная резекции коркового эпилептического очага

КОНТРОЛЬНАЯ ЭКоГ

Рис. 5. Алгоритм интраоперационного обследования и хирургического лечения

ВЫВОДЫ

1. Пароксизмальная симптоматика при лобно-долевой эпилепсии характеризуется выраженным полиморфизмом и выделяемые основные симптомокомплексы пароксизмальных проявлений отдельных форм лобно-долевой эпилепсии указывают на локализацию эпилептического очага чаще всего на дорсолатеральной поверхности лобной доли, в области фронтополярной коры, орбитофронтальной коры и медиодорсальной поверхности лобной доли,

2. Ведущим методом в диагностике лобно-долевой эпилепсии являются данные электроэнцефалографического исследования, результаты которого в сопоставлении с клиническими особенностями пароксизмального синдрома позволяют локализовать эпилептический очаг, а интраоперационный электрокортикографический мониторинг дает оптимальную уточняющую информацию о топике и границах эпилептического очага. Динамическое ЭЭГ-исследование в раннем и отдаленном послеоперационном периодах при сопоставлении изменений пароксизмального синдрома представляет возможность избрать наиболее оптимальную тактику последующего ведения оперированных больных.

3. Современные методы нейровизуализации, включающие магнитно-резонансную и компьютерную томографию головного мозга у больных лобно-долевой эпилепсией, являются обязательньм диагностическим мероприятием. Особенности и

локализация структурных изменений головного мозга в сопоставлении с клинико-нейрофизиологическими данными позволяют выделить преобладающий вариант локализации эпилептического очага при лобно-долевой эпилепсии и определить тактику хирургического лечения.

4. Применение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии при лобно-долевой эпилепсии обнаруживает снижение локального мозгового кровотока в интериктальном периоде и характеризует степень нарушения локального мозгового кровотока с определением очагов гипоперфузии и аперфузии в эпилептическом и эпилептогенном очагах соответственно. Выявленные при магнитно-резонансной спектроскопии снижение 1чГ-ацетиласпартата и повышение показателей холина и креатина позволяют уточнить локализацию эпилептического очага, использование позитронно-эмиссионной томографии дает возможность определить очаги гипометаболизма радионуклидной глюкозы и дифференцировать онкологическую природу процесса.

5. При расположении эпилептического очага на дорсолатеральной поверхности лобной доли выполняются дорсолатеральные корковые резекции, которые включают среднюю, нижнюю и иногда латеральный участок верхней лобной извилины в различных комбинациях. Фронтополярные резекции захватывают полюс лобной доли и часть переднего участка трех лобных извилин. Резекция орбитофронтальной коры включает в себя нижнюю часть нижней лобной извилины, часть орбитальной поверхности и полюса лобной доли. Медиодорсальная корковая резекция представляет собой резекцию верхней лобной извилины различной протяженности, включая медиальную поверхность полушарий большого мозга.

6. Комплексный диагностический подход и дифференцированная хирургическая тактика у больных с лобно-долевой эпилепсией позволяет достичь положительных результатов в 56,3 % случаев. Локализация эпилептического очага в функционально значимых зонах снижает эффективность хирургического вмешательства в связи с отсутствием возможности радикального удаления очага патологической активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Из всего полиморфизма клинических пароксизмальных проявлений у каждого больного лобно-долевой эпилепсией, подготавливаемого к хирургическому лечению, выделяются наиболее характерные симптомокомплексы, представляющие первичную и очень важную информацию о локализации патологического процесса в пределах лобной доли мозга.

В комплекс обследования больных лобно-долевой эпилепсией для уточнения локализации эпилептического очага включаются современные электрофизиологические (электроэнцефалография, электрокортикография) и нейровизуализирующие методы исследования (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, однофотонная эмиссионная томография, магнитно-резонансная спектроскопия, позитронно-эмиссионная томография), уточняющие топику очага пароксизмальной активности, характер и локализацию структурных изменений в головном мозге. Наличие устойчивого эпилептического очага при

проведении клинических и электрофизиологических корреляций с выявленными структурными изменениями головного мозга различного характера определяют показания к хирургическому лечению.

У больных с лобно-долевой эпилепсией должна применяться дифференцированная тактика оперативных вмешательств, при этом выбор оптимального хирургического лечения больных лобно-долевой эпилепсией следует проводить на основании локализации эпилептического очага, выявленной в процессе комплексного обследования. В этом случае выполняются различные корковые резекции (дорсолатеральная, фронтополярная, орбитофронтальная, медиодорсальная) в зависимости от локализации эпилептического очага, и такие вмешательства обеспечивают положительные результаты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мержоев, А.М. Клинико-нейрофизиологаческая диагностика и хирургическое лечение больных с лобно-долевой эпилепсией / Р.Д. Касумов, Т.С. Степанова, C.B. Кравцова, В.Р. Касумов, A.M. Мержоев // Всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения»: мат. конф. - Спб, 2007. - С. 305.

2. Мержоев, A.M. Особенности диагностики и хирургического лечения лобно-долевой эпилепсии / Р.Д. Касумов, Т.С. Степанова, A.M. Мержоев, В.Р. Касумов, C.B. Кравцова // Всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения»: мат. конф. - Спб., 2007. - С. 305-306.

3. Мержоев, A.M. Опыт хирургического лечения фармакорезистентной лобно-долевой эпилепсии / A.M. Мержоев // Вестник Военно-медицинской академии -СПб., 2009.-С. 767-768.

4. Мержоев, A.M. К вопросу о трудностях диагностики лобных эпилептических очагов / Р.Д. Касумов, Т.С. Степанова, A.M. Мержоев, В.Р. Касумов // Бюллетень сибирской медицины, науч.-практ. журнал, - Омск 2008. - С. 285-286.

5. Мержоев, A.M. Хирургическое лечение фармакорезистентной лобно-долевой эпилепсии / Р.Д. Касумов, Т.С. Степанова, A.M. Мержоев // Всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения»: мат. конф. - СПб., 2009. - С. 368-369.

6. Мержоев, A.M. Трудности диагностики лобно-долевой эпилепсии (лобных эпилептических очагов) / Р.Д. Касумов, Т.С. Степанова, A.M. Мержоев, В.Р. Касумов, В.П. Берснев // Всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения»: мат. конф. -Спб. 2008.-С. 371.

7. Мержоев, A.M. Основные симптомокомплексы пароксизмальных состояний у больных лобно-долевой эпилепсией / A.M. Мержоев, Т.С. Степанова, Р.Д. Касумов, С.Л. -Яцук // Пароксизмальный мозг: мат. конгресса с междунар. участием - СПб., 2008.-С. 153-154.

Подписано в печать 13.01.10. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л. 1,5. Тираж 150 экз. Зак. № 13-02 Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО «АСпринт»

Эпилепсия - тяжелое заболевание центральной нервной системы, часто приводящее к глубокой инвалидизации больных. По данным ВОЗ, распространенность эпилепсии достигает 0,7-1,2 % среди населения развитых стран. Общая заболеваемость эпилепсией в Европе и США составляет около 50 на 100 ООО населения в год (Hauser W., 1994). Это обосновывает высокую медико-социальную значимость проблемы и актуальность поиска методов ранней диагностики заболевания и эффективных способов его лечения (Карлов В.А.,1990, Громов С.А., Лобзин B.C., Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997; Зен-ков Л.Р., 2001, 2002; Одинак М.М., 2002; Петрухин А.С., 2000; Новиков А.Е., 2006; Броун Т., Холмс Г., 2006).

Несмотря на появление в мировой практике все большего числа современных противосудорожных препаратов, медикаментозное лечение эпилепсии в 30-40 % случаев не дает желаемых результатов. Хирургическое лечение фар-макорезистентных больных эпилепсией представляет одну из ведущих проблем клинической эпилептологии и функциональной нейрохирургии.

К лобно-долевой эпилепсии относится гетерогенная группа эпилептических синдромов, объединенных в общее понятие по основному для всех парциальных форм эпилепсии локальному принципу, так как все они являются следствием возникновения и- распространения эпилептического разряда в пределах лобных отделов мозга (ILAE, 1989). Среди фокальных эпилепсий невисочной локализации наиболее частой является расположение очага пароксизмальной активности в лобной доле. По данным различных авторов лобная эпилепсия встречается у 20-30 % фармакорезистентных пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении (Зотов Ю.В. с соавт., 1993; Penfield W., Jasper Н., 1954; Rasmussen Т., 1983; Engel J., 1993; Laskowitz D.T. et al., 1995; Forcadas-Berdusan M.I., 2002; Kellinghaus C., Luders H., 2004; Manford M., 2005).

Среди локально обусловленных эпилепсий (ILAE, 1989) лобно-долевая занимает особое место, так как данная форма заболевания характеризуется частыми припадками с тенденцией к фармакорезистентности, что определяет вопрос о необходимости хирургического лечения данной категории больных и выборе оптимальной техники предоперационного обследования. Эта форма очаговой эпилепсии менее изучена по сравнению с височной, а результаты хирургического лечения лобно-долевой эпилепсии во всем мире менее удовлетворительны по сравнению с хирургическим лечением височной эпилепсии (Берснев В.П., Степанова Т.С. с соавт., 2004; Rasmussen Т., 1983). Объясняется это трудностью определения локализации эпилептического лобного очага по данным ЭЭГ-исследования, нередко отсутствуют локальные изменения по данным предоперационной нейровизуализации (Quesney L.F. et al., 1992; Salanova V, Morris H, Van Ness et al., 1995; Shimizu H., 1997). Неопределенность результатов хирургического лечения лобной эпилепсии связывают также с большим объемом лобной доли и сложностью морфофункциональных взаимоотношений ее структур, наличием функционально значимых зон (Зотов Ю.В., 1976; Степанова Т.С., Яцук С.Л., Берснев В.П., 2000; Касумов Р.Д., Степанова Т.С., Берснев В.П. с соавт., 2005).

Сложная анатомо-топографическая организация лобной доли, ее многочисленные функциональные связи с соседними структурами, нечеткая корреляция между клинической симптоматикой и пространственно-временной организацией ЭЭГ-паттерна, своеобразие поведенческих межприступных проявлений обусловливают диагностические трудности лобно-долевой эпилепсии (Геладзе Т., Николаишвили Р., 1998; Степанова Т.С., Яцук C.JL, Берснев В.П. с соавт., 2001; Касумов Р.Д., Степанова Т.С. с соавт., 2007). Все вышеуказанное подчеркивает актуальность изучения проблемы лобно-долевой эпилепсии и определяет необходимость дальнейшего улучшения методов ее диагностики и хирургического лечения.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения фармакорезистентной симптоматической лобно-долевой эпилепсии на основе усовершенствования комплексной диагностики и разработки оптимальной тактики хирургических вмешательств.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности пароксизмальных состояний у больных с различной локализацией эпилептического очага в пределах лобной доли!

2. Оценить характер биоэлектрической активности головного мозга у больных с лобно-долевой эпилепсией в аспекте топической диагностики эпилептического очага.

3. Уточнить возможности современных методов нейровизуализации в топической диагностике лобно-долевой эпилепсии.

4. На основании данных исследования определить обоснованные показания и разработать дифференцированную оптимальную тактику хирургического лечения больных лобно-долевой эпилепсией.

5. Провести анализ результатов хирургического лечения больных фармакорезистентной симптоматической лобно-долевой эпилепсией.

Научная новизна

На примере лобно-долевой эпилепсии апробирован современный клинико-диагностический алгоритм определения топики патологического процесса в головном мозге при локально-обусловленных формах заболевания. Показано, что дифференциальную диагностику различных форм фармакорезистентной лобно-долевой эпилепсии необходимо проводить на основе комплекса клинических, электрофизиологических и нейрорадиологических исследований с учетом анатомо-топографических особенностей лобной доли.

Сформулированные клинико-нейрофизиологические и нейровизуали-зирующие критерии основных диагностических симптомокомплексов представляют достаточно информативные признаки для уточнения локализации эпилептических очагов в коре лобной доли с расположением их на дорсолате-ральной поверхности, в коре фронтополярной зоны, в орбитофронтальной коре и на медиодорсальной поверхности, что позволяет выделить основные анатомо-топографические варианты лобно-долевой эпилепсии.

С помощью методов нейровизуализации выделены основные структурные и функциональные изменения при лобно-долевой эпилепсии, уточнены характер и значимость метаболических изменений для топической диагностики патологического процесса при данной форме заболевания.

Показано, что при обосновании показаний к хирургическому лечению и при выборе характера оперативного вмешательства у больных с фармакорези-стентной лобно-долевой эпилепсией следует учитывать наличие четкой корреляции между клинико-электрофизиологическими данными и выявленными при нейроинтраскопическом исследовании изменениями в лобной доле. Подобный дифференцированный подход к определению показаний к открытому оперативному вмешательству и выбору варианта хирургического лечения при фармако-резистентной лобно-долевой эпилепсии обеспечивает успешность хирургического лечения у данной группы больных.

Практическая значимость

Выявление отдельных симптомокомплексов у больных с лобно-долевой эпилепсией при целенаправленном анализе пароксизмальных проявлений дает возможность уже на этапе клинического обследования обосновать различную локализацию эпилептического очага и составить представление об особенностях морфофункциональной топики патологического процесса.

В предложенный расширенный алгоритм обследования больных с лобно-долевой эпилепсией, наряду с обязательными нейрофизиологическим и нейроинтраскопическим методами исследования, рекомендовано включение также методов функциональной нейровизуализации, что дает возможность дополнительной оценки уровня перфузии и интенсивности метаболизма в тканях головного мозга. Это позволяет получить дополнительную информацию о характере патологического эпилептического процесса и более убедительно обосновать выбор оптимального варианта хирургического лечения.

При выборе дифференцированной тактики хирургического лечения больных с лобно-долевой эпилепсией следует учитывать выделенные наиболее часто встречающиеся топографические варианты этой локально-обусловленной формы заболевания, так как такой подход позволяет добиться устойчивых положительных результатов индивидуально обоснованного оперативного вмешательства.

Положения, выносимые на защиту

1. Углубленный анализ пароксизмальной симптоматики, данных динамического ЭЭГ-исследования в комплексе с современными методами ней-ровизуализации позволяет уточнить локализацию эпилептического очага у больных лобно-долевой эпилепсией.

2. В алгоритм комплексной дооперационной диагностики больных лобно-долевой эпилепсией целесообразно включать и оценивать показатели метаболических изменений, что позволяет более адекватно определить топику эпилептической зоны в пределах лобной доли.

3. Применение различных вариантов открытых хирургических вмешательств при удалении эпилептического очага лобной доли должно быть строго дифференцированным, так как именно такой подход представляет возможность улучшить результаты хирургического лечения.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на 604 заседании Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина (2009) и обсуждены на совместном заседании проблемных комиссий «Хирургия травмы центральной нервной системы» и «Эпилепсия» РНХИ им. проф. А.Л. Поленова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. В публикациях освещены особенности клинико-нейрофизиологической и нейровизуализационной диагностики, принципы и результаты хирургического лечения больных с лобно-долевой эпилепсией.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. A.JI. Поленова, учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и отделения хирургии нервных и психических заболеваний Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 245 источников (124 отечественных и 121 зарубежных авторов) и приложения. Диссертация представлена на 187 страницах, содержит 13 таблиц и 42 рисунка.

ВЫВОДЫ

1. Пароксизмальная симптоматика при лобно-долевой эпилепсии характеризуется выраженным полиморфизмом и выделяемые основные сим-птомокомплексы пароксизмальных проявлений отдельных форм лобно-долевой эпилепсии указывают на локализацию эпилептического очага чаще всего на дорсолатеральной поверхности лобной доли, в области фронтополяр-ной коры, орбитофронтальной коры и медиодорсальной поверхности лобной доли.

2. Ведущим методом в диагностике лобно-долевой эпилепсии являются данные электроэнцефалографического исследования, результаты которого в сопоставлении с клиническими особенностями пароксизмального синдрома позволяют локализовать эпилептический очаг, а интраоперационный электрокор-тикографический мониторинг дает оптимальную уточняющую информацию о топике и границах эпилептического очага. Динамическое ЭЭГ-исследование в раннем и отдаленном послеоперационном периодах при сопоставлении изменений пароксизмального синдрома представляет возможность избрать наиболее оптимальную тактику последующего ведения оперированных больных.

3. Современные методы нейровизуализации, включающие магнитно-резонансную и компьютерную томографию головного мозга у больных лобно-долевой эпилепсией, являются обязательным диагностическим мероприятием. Особенности и локализация структурных изменений головного мозга в сопоставлении с клинико-нейрофизиологическими данными позволяют выделить преобладающий вариант локализации эпилептического очага при лобно-долевой эпилепсии и определить тактику хирургического лечения.

4. Применение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии при лобно-долевой эпилепсии обнаруживает снижение локального мозгового кровотока в интериктальном периоде и характеризует степень нарушения локального мозгового кровотока с определением очагов гипоперфузии и аперфу-зии в эпилептическом и эпилептогенном очагах соответственно. Выявленные при магнитно-резонансной спектроскопии снижение N-ацетиласпартата и повышение показателей холина и креатина позволяют уточнить локализацию эпилептического очага, использование позитронно-эмиссионной томографии дает возможность определить очаги гипометаболизма радионуклидной глюкозы и дифференцировать онкологическую природу процесса.

5. При расположении эпилептического очага на дорсолатеральной поверхности лобной доли выполняются дорсолатеральные корковые резекции, которые включают среднюю, нижнюю и иногда латеральный участок верхней лобной извилины в различных комбинациях. Фронтополярные резекции захватывают полюс лобной доли и часть переднего участка трех лобных извилин. Резекция орбитофронтальной коры включает в себя нижнюю часть нижней лобной извилины, часть орбитальной поверхности и полюса лобной доли. Медиодорсальная корковая резекция представляет собой резекцию верхней лобной извилины различной протяженности, включая медиальную поверхность полушарий большого мозга.

6. Комплексный диагностический подход и дифференцированная хирургическая тактика у больных с лобно-долевой эпилепсией позволяет достичь положительных результатов в 56,3 % случаев. Локализация эпилептического очага в функционально значимых зонах снижает эффективность хирургического вмешательства в связи с отсутствием возможности радикального удаления очага патологической активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Из всего полиморфизма клинических пароксизмальных проявлений у каждого больного лобно-долевой эпилепсией, подготавливаемого к хирургическому лечению, выделяются наиболее характерные симптомокомплексы, представляющие первичную и очень важную информацию о локализации патологического процесса в пределах лобной доли мозга.

В комплекс обследования больных лобно-долевой эпилепсией для уточнения локализации эпилептического очага включаются современные электрофизиологические (электроэнцефалография, электрокортикография) и нейрови-зуализирующие методы исследования (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, однофотонная эмиссионная томография, магнитно-резонансная спектроскопия, позитронно-эмиссионная томография), уточняющие топику очага пароксизмальной активности, характер и локализацию структурных изменений в головном мозге. Наличие устойчивого эпилептического очага при проведении клинических и электрофизиологических корреляций с выявленными структурными изменениями головного мозга различного характера определяют показания к хирургическому лечению.

У больных с лобно-долевой эпилепсией должна применяться дифференцированная тактика оперативных вмешательств, при этом выбор оптимального хирургического лечения больных лобно-долевой эпилепсией следует проводить на основании локализации эпилептического очага, выявленной в процессе комплексного обследования. В этом случае выполняются различные корковые резекции (дорсолатеральная, фронтополярная, орбитофронтальная, медиодорсальная) в зависимости от локализации эпилептического очага, и такие вмешательства обеспечивают положительные результаты.