Сравнительный анализ различных методов скрининга диабетических изменений сетчатки

Шкляров, Евгений Борисович

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Сравнительный анализ различных методов скрининга диабетических изменений сетчатки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шкляров, Евгений Борисович Санкт-Петербург 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительный анализ различных методов скрининга диабетических изменений сетчатки

003451928

На правах рукописи

Шкляров Евгений Борисович

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ СКРИНИНГА ДИАБЕТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ СЕТЧАТКИ

14.00.08. - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, на базе Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Астахов Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Николаенко Вадим Петрович

доктор медицинских наук, доцент Измайлов Александр Сергеевич

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет, г. Москва

Защита диссертации состоится «_»_2008 г. в_часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.090.04 при ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова".

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Дискаленко Виталий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Сахарный диабет (СД) является одной из основных мировых проблем, представляющих угрозу здоровью населения в 21 веке [Zimmet P., 2000J. Его поздние осложнения являются ведущей причиной инвалидизации и смертности данной категории больных. К их числу относится диабетическая ретинопатия (ДР), которая приводит к стойкой и быстрой утрате трудоспособности.

ДР является наиболее частой причиной приобретенной и предотвратимой слепоты среди лиц трудоспособного возраста в развитых странах [Косит I. et al., 2002]. Основными причинами снижения зрения при диабетическом поражении глаз являются клинически значимый макулярный отек и пролиферативная ДР (ПДР), приводящая к тракционной отслойке сетчатки или витреальному кровоизлиянию [Aiello L.P. et al.,1998]. Важно помнить, что даже угрожающая зрению ДР может протекать бессимптомно -пациенты не догадываются о наличии у них этого грозного осложнения, которое без адекватного лечения может привести к необратимым последствиям. Исследование ETDRS показало, что 5-летняя частота прогрессирования умеренно-тяжелой непролиферативной ДР (НПДР) до ПДР высокого риска снижения зрения составила 39,2%, а тяжелой НПДР - 57,8% [ETDRS, 1991].

Таким образом, диагностика ДР должна быть направлена на выявление начальных изменений. Это особенно важно, принимая во внимание доказанную эффективность лазерной коагуляции как метода сохранения зрения при диабетических поражениях сетчатки. [DRS, 1981; ETDRS, 1985, 1991]. Следовательно, скрининговая программа для ДР должна быть направлена на отбор пациентов с теми стадиями поражения, при которых им можно оказать эффективную помощь. Кроме того, профилактика слепоты, по мнению различных исследователей, выгодна в экономическом плане [James М. et al., 2000; Javitt J.C. et al, 1991, 1996; Porta M. et al., 1999].

Следуя практическим рекомендациям, сформулированным в Сент-Винсентской декларации (1989), во многих странах были разработаны и внедрены программы скрининга ДР, благодаря чему в некоторых случаях удалось добиться значительных результатов. Так, например, в Исландии распространенность слепоты у больных диабетом снизилась почти в 5 раз [Kristinsson J.K. et al., 1997], в Стокгольме число новых случаев слепоты, обусловленной СД, уменьшилось более чем на одну треть. [Backlund L.B. et al., 1994].

В 1994 г. по решению Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербурга был открыт территориальный диабетологический центр, первый в Российской Федерации. На базе территориального диабетологического центра Санкт-Петербурга был проведен ряд исследований, касающихся, в том числе, скрининга СД 2 типа и ряда осложнений обоих типов СД [Карпова И.А., 2001] Чтобы внедрить комплексный подход к ведению пациентов с диабетическими поражениями глаз был проведен ряд пилотных исследований по изучению распространенности, прогрессирования, влияния различных факторов на естественное течение ДР, а также эффективности различных способов лазеркоагуляции сетчатки [Астахов Ю.С. с соавт., 1997, 2000; Шадричев Ф.Е., 2000]. В октябре 2000 г. вступил в силу Закон Санкт-Петербурга № 540-66 «О целевой медико-социальной программе Санкт-Петербурга «Профилактика диабета и его осложнений на 2001-2005 годы». Одной из основных поставленных задач являлось «осуществление мероприятий по предупреждению тяжелых осложнений диабета путем проведения обследования на...диабетическую ретинопатию...», благодаря чему в 2003 г. на базе территориального диабетологического центра начался скрининг ДР. Приобретение в рамках целевой программы ретинальной камеры с системой анализа изображений глазного дна, оснащение необходимыми расходными материалами дало возможность сравнить эффективность различных фотографических методов выявления ДР с активно применявшимися ранее другими способами диагностики.

Очевидно, что одним из самых важных критериев осуществимости скрининга является наличие адекватного диагностического теста, который должен быть достаточно прост в исполнении, легко интерпретироваться, быть приемлемым для пациентов. Но самыми главными характеристиками теста являются его чувствительность и специфичность.

Таким образом, результативность скрининга ДР во многом зависит от применяемых методов диагностики. Бурное развитие высоких медицинских технологий, их использование в офтальмологии открывает большие возможности для поиска новых эффективных способов выявления ретинопатии у больных СД.

Цель исследования.

Определить наиболее эффективный метод скрининга диабетической ретинопатии.

Задачи исследования:

1. Оценить чувствительность и специфичность различных фотографических методов выявления диабетической ретинопатии: семипольного, четырехпольного, двухпольного фотографирования, а также цифровой фотосъемки глазного дна.

2. Сравнить эффективность фотографических способов скрининга диабетических изменений сетчатки и биомикроскопии сетчатки.

3. Усовершенствовать фотографический метод диагностики диабетических изменений сетчатки.

Научная новизна работы.

Впервые в нашей стране на обширном клиническом материале в рамках программы скрининга диабетической ретинопатии проведен сравнительный анализ различных фотографических методов диагностики и биомикроскопии сетчатки.

Разработана оригинальная система оценки ретинальных фотографий, адаптированная к классификации ETDRS.

Практическая значимость работы.

Определена эффективность различных методов скрининга диабетической ретинопатии.

Внедрение модификации семипольного фотографирования стандартных полей сетчатки позволит в 2 раза увеличить пропускную способность пунктов скрининга.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Фотографические методы скрининга ДР являются наиболее информативными и позволяют получать, хранить и передавать объективную информацию о состоянии глазного дна.

2. Наиболее чувствительным методом скрининга диабетической ретинопатии является семипольное стереофотографирование стандартных полей сетчатки. Семипольное фотографирование стандартных полей сетчатки без стереоэффекта крайне незначительно уступает стереофотографированию семи стандартных полей сетчатки, однако существенно упрощает проведение процедуры.

3. Биомикроскопия сетчатки в плане обнаружения клинически значимых диабетических изменений глазного дна обладает высокой чувствительностью и специфичностью, значения которых полностью соответствуют рекомендациям рабочей группы Британской диабетической ассоциации (British Diabetic Association, 1997).

4. Высокая диагностическая эффективность цифрового фотографирования сетчатки позволяет рассматривать его как современный способ скрининга диабетической ретинопатии.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- 14-ом конгрессе Европейской ассоциации по изучению глазных осложнений сахарного диабета (EASDec) (Мюнхен, 2004 г.);

- конференции «Скрининг диабетической ретинопатии в Европе. 15 лет после принятия Сент-Винсентской декларации» (Ливерпуль, 2005 г.);

- международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2005 г.);

- совместном заседании научной проблемной комиссии «Заболевания сердечно-сосудистой системы, крови и эндокринных органов» и кафедры офтальмологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова 29 апреля 2008 г.

Публикации результатов работы.

По теме диссертации опубликовано 12 работ (1 статья в реферируемом журнале).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных материалов, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 28 рисунками. Список литературы содержит 176 источников (18 отечественных и 158 зарубежных).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП

Все исследования выполнялись на базе офтальмологического отделения Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра. Пациенты были включены в исследование или во время их запланированного визита к офтальмологу, или активно вызывались по телефону, с использованием существующей базы данных - Регистра больных СД.

Для лучшей визуализации глазного дна при биомикроскопии, равно как и для получения высококачественных фотографий с хорошим стереоэффектом (при стереофотографировании) требовалось, чтобы диаметр зрачка был не менее 6 мм, чего добивались путем двукратного закапывания раствора тропикамида 1% (Мидриацил, «Alcon», США) или комбинации его с раствором фенилэфрина 10% (Ирифрин, «Promed Exports», Индия).

Биомикроскопию сетчатки выполняли на щелевой лампе SL-115 Classic («Zeiss», Германия) или SL-2F («Торсоп», Япония) с помощью асферических линз 60 и 90 дптр («Ocular», США). Осмотр глазного дна осуществлялся в следующей последовательности: диск зрительного нерва —> макулярная область —» к виску от макулярной области —> верхне-височный квадрант верхне-носовой квадрант —> нижне-носовой квадрант -» нижневисочный квадрант.

Фотографирование сетчатки производилось на мидриатической фундус-камере TRC-50EX фирмы «Торсоп» (Япония) с использованием слайд-пленки Agfachrome-100 фирмы «Agfa-Gevaert AG» (Германия).

Семипольное фотографирование стандартных 35° полей сетчатки выполнялось по методике ETDRS (1991) и подразумевало получение

стереопар семи стандартных полей сетчатки для каждого глаза. Стандартные поля сетчатки определялись следующим образом:

- поле 1 - диск зрительного нерва (центр диска зрительного нерва совпадал с перекрестием линий окуляра);

- поле 2 - макулярная область (центральная ямка совпадала с перекрестием линий окуляра, однако при наличии центрального серого артефакта, создаваемого некоторыми установками, перекрестие линий окуляра смещалось на 1/8 - 1/4 ДД назальнее от анатомического центра макулярной области);

- поле 3 - к виску от макулярной области (центральная ямка располагалась у назальной границы поля);

- поле 4 - верхне-височное (нижняя граница этого поля находилась на воображаемой линии, проходящей через верхнюю границу диска зрительного нерва, а назальная граница располагалась на воображаемой линии, проходящей через центр диска зрительного нерва);

- поле 5 - нижне-височное (верхняя граница этого поля находилась на воображаемой линии, проходящей через нижнюю границу диска зрительного нерва, а назальная граница располагалась на воображаемой линии, проходящей через центр диска зрительного нерва);

- поле 6 - верхне-носовое (нижняя граница этого поля находилась на воображаемой линии, проходящей через верхнюю границу диска зрительного нерва, а височная граница располагалась на воображаемой линии, проходящей через центр диска зрительного нерва);

- поле 7 - нижне-носовое (верхняя граница этого поля находилась на воображаемой линии, проходящей через нижнюю границу диска зрительного нерва, а височная граница располагалась на воображаемой линии, проходящей через центр диска зрительного нерва)

Дополнительное поле (поле 8) - фотографировалось для подтверждения формирования новообразованных сосудов вне семи стандартных полей (при этом центр патологических изменений совпадал с центром поля).

Фотографирование стандартных полей сетчатки выполнялось в следующей последовательности (рис.1): диск зрительного нерва (поле 1), макулярная область (поле 2), к виску от макулярной области (поле 3), верхневисочное поле (поле 4), верхне-носовое поле (поле 6), нижне-височное поле (поле 5), нижне-носовое поле (поле 7).

Так как на данной фундус-камере не было возможности одновременной стереосъемки, для получения стереопар использовалось боковое смещение камеры при помощи джойстика. Сначала делался левый снимок из стереопары, затем камеру передвигали слева направо и делали правый

снимок. Минимальное расстояние между кадрами стереопары составляло 2 мм.

Рис. 1. Схема расположения полей при семипольном фотографировании сетчатки (• - диск зрительного нерва, + - центр макулярной зоны)

Вторая методика, фотографирование семи 35° полей сетчатки (без стереоэффекта), отличалась от вышеописанной тем, что при съемке полей 37 делался один снимок (кадр), т.е. не получали стереопару.

При четырехпольном 35° стереофотографировании помимо выполнения стереопар трех полей, идентичных по расположению полям 1-3 по методике ЕТОК5, фотографировали четвертое «назальное» поле. Для этого камеру смещали относительно поля 1 в носовую сторону так, что диск зрительного нерва находился у височной границы поля (рис.2).

Рис. 2. Схема расположения полей при четырехпольном фотографировании

сетчатки

Два 50° нестереоскопических снимка сетчатки включали, так называемое «макулярное» поле, располагавшееся таким образом, что центр диска зрительного нерва совпадал с носовой границей поля и второе поле, захватывавшее диск зрительного нерва целиком и назальную сетчатку. При

этом диск зрительного нерва находится на расстоянии 1 ДД от височной границы поля (рис.3).

Рис. 3. Схема расположения полей при двухпольном фотографировании

сетчатки

После фотографирования на фотопленку выполнялась цветная цифровая 50° фотосъемка двух полей глазного дна по той же схеме, как описано выше. Для этого оператор переключал фундус-камеру на режим съемки цифровой камерой DXC-990P («Sony», Япония) и после запуска установленного на компьютере программного обеспечения IMAGEnet 2000 (версия 2.54) получал изображения, отображаемые на экране компьютера. Если качество фотографий по каким-либо причинам не устраивало исследователя, он мог повторить съемку, пока не добивался желаемого результата. После этого цифровые изображения сохранялись в базе данных компьютера.

После проявления фотопленка разрезалась на отдельные кадры, которые затем уже в виде стереопар раскладывались в особом порядке в прозрачные пластиковые сливинги.

Слайда просматривались независимо двумя исследователями, которым не сообщались никакие данные о пациенте, например, длительность диабета или результаты офтальмобиомикроскопии. При расхождении диагнозов окончательное заключение принималось после оценки фотографий третьим экспертом. Стереопары оценивались на негатоскопе LP-554 («Наша», Германия) при помощи стереовьюера, создающего 5-кратное увеличение.

Для исследования цифровых фотографий использовалась система анализа изображений IMAGEnet 2000, установленная на базе операционной системы Windows NT. Изображения с разрешением 768x576 просматривались на мониторе SyncMaster 763DFX («Samsung», Великобритания) с диагональю 17 дюймов. Вначале исследователь анализировал полноцветные снимки, затем при помощи имеющейся функции «Quick RedFree», имитировался эффект наблюдения в бескрасном свете. Кроме того, эти же «псевдобескрасные» изображения оценивались затем в черно-белой гамме, используя дополнительные возможности программного обеспечения.

Градация изменений сетчатки проводилась по классификации ETDRS (1991). За макулярный отек принимали наличие утолщения сетчатки и/или

твердых экссудатов в зоне до 1 ДД от центра макулы. Результаты оценки заносились в специально разработанные карты. Тяжесть или степень выраженности патологических элементов оценивали путем сравнения фотографий со стандартными слайдами ЕТО!18.

Информативность фотографических методов и биомикроскопии сетчатки оценивали на основании расчетов их чувствительности (доля истинно-положительных случаев, которые были правильно идентифицированы тестом), специфичности (доля истинно-отрицательных случаев, которые были правильно идентифицированы тестом), а также к (каппа) Кохена. Каппа Кохена - мера согласия двух исследователей или диагностических методов при оценке одного и того же качественного признака. При этом к=1 означает полное согласие, а к=0 предполагает, что это согласие не лучше, чем полученное случайным образом.

Поскольку семипольное стереофотографирование 35° стандартных полей сетчатки в настоящее время является признанным «золотым» стандартом диагностики ДР, оно служило референтным методом для оценки перечисленных выше параметров.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАННОЙ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ

В исследуемую группу вошли 200 больных СД типа 1 (400 глаз) с различными стадиями ДР. Мужчины составили 42,5% (85 человек), женщины - 57,5% (115 человек). Средний возраст больных - 33,5±11,0 лет (минимальный возраст - 18, максимальный - 60 лет), средняя продолжительность заболевания СД - 15,4±9,2 лет (минимальная продолжительность заболевания СД - 6 месяцев, максимальная - 44 года).

В зависимости от стадии ДР по результатам биомикроскопии сетчатки диагнозы распределялись следующим образом (рис.4):

Рис. 4. Распределение глаз в зависимости от стадии ретинопатии (ДР 0 - ретинопатии нет, НПДР - непролиферативная ДР, ДЦР -

пролиферативная ДР) В 48 случаях (12,0%) ретинопатия отсутствовала. В большинстве случаев (326 глаза - 81,5%) при биомикроскопии была выявлена непролиферативная ДР, из которых на долю начальной НПДР (уровень 35 ЕТОК5) приходится 60,0%, умеренная и умеренно-тяжелая НПДР (уровень

тяжелая

НПДР

78,7%

43-47) составила 18,7%, тогда как тяжелая НПДР (уровень 53) - только 2,8%. Из 26 глаз с пролиферативиыми диабетическими изменениями в 14 (53,8%) наблюдалась ПДР высокого риска снижения зрения (уровень 71-75).

Данные параметры вычислялись как для оценки информативности тестов при обнаружении любой ДР, так и ретинопатии уровня 53 и выше (по классификации ЕИЖЗ), что было определено как клинически значимые диабетические изменения сетчатки, требующие направления пациента для дополнительной консультации.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнение методов показало, что наиболее эффективно ДР может быть обнаружена при помощи семипольного фотографирования сетчатки без стереоэффекта. Чувствительность этого метода составила 99,7% и 100% при выявлении соответственно любых и клинически значимых проявлений ретинопатии (при 100% специфичности). Очевидно, это объясняется тем, что фотографируемые 35° поля располагаются так же, как при стандартной фотосъемке и, значит, охватывают идентичные области сетчатки, а отсутствие стереоэффекта при оценке периферических полей лишь в некоторых случаях может затруднять идентификацию таких патологических изменений как, например, слабо выраженные ИРМА и единичные микроаневризмы. Вместе с тем стереофотографирование поля 1 (ДЗН) и 2 (макула) повышает выявляемость поражений наиболее функционально важных областей глазного дна. В частности, наличие стереоэффекта позволяет определить утолщение сетчатки в центральной зоне и таким образом помогает диагностике макулярного отека. Высокая степень совпадения результатов данной методики и «золотого» стандарта подтверждается соответствующим значением к Кохена, равным 0,96.

Другие фотографические методы оказались несколько менее чувствительными при выявлении любых проявлений ретинопатии и уступали в информативности при диагностике клинически значимой ДР (рис.5). Основными факторами, влияющими на точность диагностики, являются количество и расположение фотографируемых полей. При четырехпольной фотосъемке патологические изменения, которые находятся к периферии от заднего полюса, в области височных и носовых сосудистых аркад, оказываются за пределами сфотографированных участков глазного дна, и, следовательно, остаются невыявленными. Несмотря на то, что признаки ретинопатии иногда обнаруживаются в «назальном» поле, что может увеличивать информативность метода, такие находки все же встречаются не очень часто. Выпадение патологических изменений из области анализа наблюдается и при двухпольной 50° фотосъемке. Помимо этого, при двухпольном 50° фотографировании на оценку результатов влияет увеличение изображения. В ряде случаев меньшее увеличение деталей глазного дна препятствовало обнаружению признаков диабетического поражения сетчатки, что привело к снижению чувствительности. Также размер изображения влияет на трактовку выявленных изменений, что

выражается, например, в сложности дифференцировки ИРМА от «ранней» неоваскуляризации.

100%

О X

5 50%

г:; н

| 0%

99,7 100 97,1 92Д

95,3

95,6

86,8

97,9

81,6

7 нестерео

4 стерео

2 нестерео

цифровое 2 биомикроскопия нестерео

И любая ДР ¡И клинически значимая ДР (уровень 53 и выше)

Рис. 5. Чувствительность тестируемых методов скрининга (в %) при выявлении любой ДР и клинически значимого уровня ДР

Необходимо заметить, что специфичность всех фотографических методов скрининга оказалась достаточно высокой (рис.6).

______ 100 100 100 99,7 96,5 99,7 94,7 99,7 98Д

II И п! п!

.. А_!т*

7 нестерео 4 стерео 2 нестерео цифровое 2 биомикроскопия

яестерео

В любая ДР Э клинически значимая ДР (уровень 53 и выше) П

Рис. 6. Специфичность тестируемых методов скрининга (в %) при выявлении любой ДР и клинически значимого уровня ДР

Специфичность биомикроскопии сетчатки была несколько снижена (71,9% и 98,1% при выявлении любой и клинически значимой ДР соответственно). Ложно-положительные результаты, повлиявшие на этот параметр, вероятно, отражают мотивацию врача к обнаружению патологических изменений, учитывая его информированность о наличии у данного пациента СД, что указывает, следовательно, на субъективность этого метода.

Тем не менее офтальмобиомикроскопия является наиболее распространенным в РФ способом диагностики диабетической ретинальной патологии, а полученные данные позволяют убедиться в возможности её

применения в скрининге ДР, особенно клинически значимого уровня тяжести.

Цифровое фотографирование глазного дна обладает несомненными преимуществами в плане получения, анализа, хранения и передачи данных. В данной работе была показано, что оценка цифровых изображений глазного дна на предмет наличия диабетических изменений может быть достаточно эффективной (чувствительность - 95,6%,специфичность - 94,%). Тем не менее, информативность этого метода существенно зависит от технических возможностей используемого оборудования, особенно от разрешающей способности цифровых систем. Для лучшей детализации картины глазного дна и соответственно для более эффективного выявления патологии разрешение цифровой камеры не должно уступать разрешающей способности фотопленки. Дальнейшее совершенствование оборудования будет вероятно способствовать укреплению позиций «цифрового» скрининга диабетической ретинопатии.

Показатель совпадения результатов сравниваемых методов со стереофотографированием семи 35° стандартных полей сетчатки к Кохена достиг максимального значения при использовании семипольной фотосъемки без стереоэффекта. Этот параметр был достаточно высоким и при тестировании других фотографических методов. Результаты биомикроскопии сетчатки согласовывались с референтным методом хуже (табл 1).

Таблица 1

к Кохена сравниваемых методов

Тестируемые методы

семипольное 35° без стереоэффекта четырехпольное 35° со стереоэффектом двухпольное 50° без стереоэффекта цифровое двухпольное 50° без стереоэффекта биомикро-я сетчатки

к Кохена (ДР 20-75)* 0,96 (0,93-0,99)** 0,84 (0,79-0,89) 0,76 (0,70-0,82) 0,74 (0,68-0,80) 0,63 (0,56-0,70)

! к Кохена (ДР 53-75) 1,0 0,91 (0,85-0,98) 0,88 (0,81-0,96) 0,87 (0,79-0,95) 0,77 (0,67-0,88)

♦уровень ДР по шкале ETDRS (20-75 - любая ретинопатия; 53-75 -клинически значимая ретинопатия)

** для значений к Кохена здесь и далее в скобках указан 95% доверительный интервал

Проведенный сравнительный анализ методов скрининга диабетической ретинопатии показал, что наиболее эффективно с этой целью может применяться модифицированная методика семипольной фотосъемки сетчатки. Внедрение методики семипольного 35° фотографирования сетчатки без стереоэффекта существенно облегчает процедуру скрининга, как для врача, так и для пациента, не оказывая при этом какого-либо влияния на качество диагностики. В тоже время существенное уменьшение временных затрат и расходных материалов (на 50%) позволяет увеличить пропускную способность пункта скрининга. Это, безусловно, сделает современные высокотехнологичные методы диагностики диабетических изменений сетчатки доступными для большего числа пациентов, а, следовательно, позволит приблизиться к решению задачи, поставленной в Сент-Винсентской декларации, «...снижение на одну треть и более числа новых случаев слепоты вследствие сахарного диабета». Очевидно, что ввиду большой распространенности и продолжающегося роста числа больных сахарным диабетом возникнет необходимость открытия новых пунктов скрининга. Привлечение к обследованию населения среднего медицинского персонала или подготовленных специалистов технического профиля позволит существенно снизить нагрузку, в частности на врачей-офтальмологов. Применение цифровых технологий может в значительной степени облегчить процесс специальной подготовки «неврачебного» персонала для участия в скрининге ДР. Всё это позволит выйти специализированной офтальмодиабетологической помощи на качественно новый приближенный к мировым стандартам уровень.

ВЫВОДЫ

1. Фотографические способы обследования (семипольное, четырехпольное, двухпольное, цифровое двухпольное) обладают высокой специфичностью как для диагностики любых проявлений ДР (94,7%-100%), так и клинически значимых диабетических изменений глазного дна (99,7%-100%).

2. По сравнению с референтным методом наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает (при использовании фотопленки) фотографирование семи 35° полей сетчатки без стереоэффекта (99,7% и 100%, соответственно), наименьшим - съемка двух 50° полей без стереоэффекта (95,3% и 96,5%, соответственно).

3. Цифровое фотографирование глазного дна обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью (95,6% и 94,7%, соответственно) в плане выявления диабетических изменений сетчатки.

4. Чувствительность и специфичность биомикроскопии сетчатки, особенно при диагностике диабетических клинически значимых изменений (81,6% и 98,1%, соответственно) позволяет отнести данный способ к основным нефотографическим методам скрининга диабетической ретинопатии.

5. Предложенная модификация стандартной методики (семипольного стереофотографирования 35° стандартных полей сетчатки) позволяет существенно сократить и упростить процедуру как для врача, так и для пациента практически без потерь в чувствительности и специфичности (99,7% и 100%, соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Необходимо внедрять фотографические методы диагностики изменений сетчатки диабетического генеза в широкую практику, поскольку это позволяет быстро проводить оценку фотографий, а, следовательно, выявить группу риска потери зрения и своевременно начать лечение, быстро проводить оповещение пациентов, нуждающихся в дальнейшем обследовании, получать, хранить и передавать различным специалистам объективную информацию о состоянии глазного дна осмотренных пациентов. Важно, что это способствует созданшо базы данных - регистра больных с ДР.

Внедрение фотографических технологий позволяет использовать при проведении скрининга диабетических поражений сетчатки средний медицинский (оптик-оптометрист) или технический персонал (медицинский техник), что может привести к снижению себестоимости обследования.

Использование фотографии для регистрации ДР позволяет осуществлять высокоэффективное динамическое наблюдение за патологическим процессом, а также делает возможным ретроспективный анализ изменений, что, бесспорно, облегчает экспертную оценку.

«Классический» способ семипольного стереофотографирования стандартных полей сетчатки (учитывая его ресурсоемкость, не всегда хорошую переносимость пациентом) можно применять при необходимости скринингового обследования небольших количеств пациентов, входящих в группу риска.

Предлагаемая методика семипольного фотографирования может активно применяться в скрининговых программах, поскольку значительно упрощает обследование (как для врача, так и для пациента) без потери в информативности.

Для обследования большого количества пациентов, входящих в группу риска, могут применяться методы с меньшим числом фотографируемых полей и с использованием цифровых технологий, так как они позволяют в разы увеличить пропускную способность пунктов скрининга при минимальной потере в информативности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Астахов Ю.С., Григорьева H.H., Шкляров Е.Б., Александрова О.Н., Крянева О.Я., Рутенбург E.JL, Шадричев Ф.Е. Скрининг диабетической ретинопатии в Санкт-Петербурге // «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний» сборник статей Городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга, выпуск IV.- СПб.- 2004,- С. 292-300.

2. Астахов Ю.С., Григорьева H.H., Шкляров Е.Б., Шадричев Ф.Е. Распространенность диабетической ретинопатии и клинически значимого макулярного отека у больных сахарным диабетом 1 типа // Материалы III Всероссийского диабетологаческого конгресса,- М.-2004,- С. 427-428.

3. Шадричев Ф.Е., Александрова О.Н., Астахов Ю.С., Григорьева H.H., Карпова И.А., Крянева О.Я., Рутенбург E.JL, Рюмина Г.В., Шкляров Е.Б., Шулева О.В. Промежуточные результаты скрининга поражений сетчатки у больных сахарным диабетом 1 типа в Санкт-Петербурге // Сборник научных трудов конференции «Организационные, диагностические и лечебные аспекты деятельности учреждений здравоохранения», посвященной 15-летию создания Воронежского областного клинического консультативно-диагностического центра.-Воронеж,- 2005.- С. 58-61.

4. Шадричев Ф.Е., Шкляров Е.Б., Григорьева H.H. Оценка эффективности различных фотографических методов скрининга поражений сетчатки у больных сахарным диабетом 1 типа // Тезисы докладов VIII Съезда офтальмологов России.- М,- 2005.- С. 443-444.

5. Шкляров Е.Б., Григорьева H.H. Первые результаты скрининга диабетической ретинопатии в Санкт-Петербурге // Тезисы докладов международного молодежного медицинского Конгресса.- СПб. -2005.-С. 100.

6. Шкляров Е.Б., Григорьева H.H., Шадричев Ф.Е. Результаты первого года скрининга поражений сетчатки у больных сахарным диабетом 1 типа в Санкт-Петербурге // Тезисы докладов VIII Съезда офтальмологов России,- М.- 2005.- С. 445-446.

7. Астахов Ю.С., Шкляров Е.Б., Григорьева H.H., Шадричев Ф.Е. Сравнение различных методов скрининга диабетической ретинопатии // Сборник научных статей по материалам научно-практической конференции «Сахарный диабет и глаз» // ГУ НИИ глазных болезней РАМН,- М.- 2006,- С. 20-24.

8. Шкляров Е.Б., Астахов Ю.С., Григорьева H.H., Шадричев Ф.Е. Эффективность различных фотографических методов скрининга диабетической ретинопатии // Материалы V всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии».- М,- 2006,- С.262.

9. Шкляров Е.Б., Григорьева Н.Н., Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е. Сравнение различных методов скрининга диабетической ретинопатии / Сборник научных статей Санкт-Петербургской государственной педиатрической академии «Современные проблемы офтальмолопш».-СПб.- 2007.- С. 131-137.

Ю.Шкляров Е.Б., Григорьева Н.Н., Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е. Чувствительность и специфичность различных методов скрининга диабетической ретинопатии // Сборник научных трудов VI Всероссийской школы офтальмологов.- М - 2007.- С. 504-512.

11.Шкляров Е.Б., Астахов Ю.С., Григорьева Н.Н., Шадричев Ф.Е., Лисочкина А.Б. Сравнение эффективности современных фотографических методов выявления диабетических поражений сетчатки. // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. - СПб. -2008. - Т.15. - № 2. - С.26-29.

12.Shklyarov Е.В., Alexandrova O.N., Astakhov Y.S., Grigorieva N.N., Karpova I.A., Kryaneva O.Ya., Rutenburg E.L., Shadrichev F.E. Two-year results of diabetic retinopathy screening in Saint-Petersburg // Abstr. of the international conference on screening for retinopathy "Screening for diabetic retinopathy in Europe - 15 years after the St. Vincent Declaration".-Liverpool.- 2005,- P. 28.

Список сокращений

1. ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

2. ДД - диаметр диска зрительного нерва

3. ДЗН - диск зрительного нерва

4. ДР - диабетическая ретинопатия

5. ИРМА — интраретинальные микрососудистые аномалии

6. НПДР - непролиферативная диабетическая ретинопатия

7. ПДР - пролиферативная диабетическая ретинопатия

8. СД - сахарный диабет

9. DRS (Diabetic Retinopathy Study) — исследование диабетической ретинопатии

10.ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) - исследование раннего лечения диабетической ретинопатии

Тиражирование и брошюровка выполнены в учреждении «Университетские телекоммуникации» 197101, Санкт-Петербург, Саблинская ул., 14 Тел. (812) 233 46 69

Усл.печ.лист -1,0 Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Шкляров, Евгений Борисович :: 2008 :: Санкт-Петербург

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 1. Прямая офтальмоскопия и биомикроскопия сетчатки в скрининге диабетической ретинопатии.

ГЛАВА 2. Фотографические методы скрининга диабетической ретинопатии.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. Методы исследования и характеристика исследуемых групп.

ГЛАВА 4. Результаты и их обсуждение.

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Шкляров, Евгений Борисович, автореферат

Сахарный диабет (СД) является одной из основных мировых проблем, представляющих угрозу здоровью населения в 21 веке [King Н. et al., 1998; Zimmet P., 2000]. В промышленно развитых странах, распространенность сахарного диабета достигла масштабов пандемии [Дедов И.И., 2003]. По данным Международной диабетической федерации, в 2003 г. в мире насчитывалось 194 млн. больных диабетом [IDF1, 2003]. Эта цифра к 2030 г. может достигнуть 334 млн., что связывают с ростом численности и старением населения, урбанизацией, а также с растущей распространенностью ожирения и низкой физической активностью [Wild S. et а1.,2004]. Большую часть больных представляют лица с сахарным диабетом типа 2. В различных популяциях и этнических группах на их долю приходится 85-90% [Дедов И.И., 2003]. В 2000 г. в Российской Федерации насчитывалось 2 млн. 76 тыс. больных СД. В • действительности же их реальное число существенно больше, так как фактическая распространенность СД типа 2 превышает регистрируемую в 3-5 раз [Дедов И.И., 2003]. Ведущей причиной инвалидизации и смертности больных диабетом являются его поздние осложнения. К их числу относится диабетическая ретинопатия (ДР), которая приводит к стойкой и быстрой утрате трудоспособности [Балаболкин М.И., 1994; Измайлов А.С., 2004; Кацнельсон А.А. с соавт., 1990].

ДР является наиболее частой причиной приобретенной и предотвратимой слепоты среди лиц трудоспособного возраста в развитых странах [Kocur I. et al., 2002; Kohner E., 1978]. По данным ВОЗ, в 2002 г. около 5 млн. (4,8%) случаев слепоты в мире было связано с ДР [Resnikoff S. et al., 2004; WHO , 2004]. Слепота у больных СД наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции. В России в 1994-2002 гг. по результатам оценки

1 IDF (International Diabetes Federation ) — Международная диабетическая федерация

2 WHO (World Health Organization) - Всемирная Организация Здравоохранения инвалидности вследствие офтальмологических осложнений сахарного диабета инвалидизирующей патологией в 99,9% случаев была ДР [Скоробогатова Е.С., 2003, 2005].

Распространенность ДР зависит от длительности и типа сахарного диабета. Исследование WESDR3 показало, что через 20 лет после начала заболевания ДР выявлялась почти у всех больных сахарным диабетом типа 1 и более чем у 60% пациентов с сахарным диабетом типа 2 [Klein R. et al., 1984]. Распространенность пролиферативной стадии ДР при 20-летней длительности СД типа 1 составила 53%. При длительности сахарного диабета типа 2 более 15 лет пролиферативная ДР (ПДР) диагностировалась у 20% пациентов, находящихся на инсулинотерапии. Тяжелая потеря зрения4 вследствие ДР наблюдалась у 86% больных сахарным диабетом типа 1 и 35% больных сахарным диабетом типа 2 [Klein R. et al, 1984]. Другими факторами риска, влияющими на частоту ДР, считаются неудовлетворительный контроль гликемии, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, протеинурия. Их роль в развитии ДР была изучена в крупных зарубежных исследованиях, таких как DCCT5 (1993, 1995), UKPDS6 (1998), EURODIAB7 (1995), WESDR (Klein В. et al., 1984).

Основными причинами снижения зрения при ДР являются клинически значимый макулярный отек и пролиферативная ДР, приводящая к тракционной отслойке сетчатки или витреальному кровоизлиянию [Экгардт В.Ф., 2001; Aiello L.P. et al.,1998 2001; Fong D.S. et al., 1999]. Важно помнить, о что даже угрожающая зрению ДР может протекать бессимптомно —

3 WESDR (Wisconsin Epidemiology Study of Diabetic Retinopathy) - Висконсинское эпидемиологическое исследование диабетической ретинопатии

4 Тяжелая потеря зрения характеризуется остротой зрения с оптимальной коррекцией не больше 5/200 (0,025)

5 DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) - исследование компенсации диабета н его осложнений

6 UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) — британское проспективное исследование диабета

7 EURODIAB (EUROpe and DIABetes) - европейская программа исследований по эпидемиологии и профилактике диабета

8 Угрожающая зрению диабетическая ретинопатия характеризуется наличием КЗМО и/или ПДР, иногда сюда причисляют и препролиферативную ДР пациенты не догадываются о наличии у них этого грозного осложнения, которое без адекватного лечения может привести к необратимым последствиям. По данным различных авторов, менее половины пациентов, нуждающихся в офтальмологическом осмотре, обращаются за консультацией [Witkin S.R. et al., 1984; Bischoff P., 1989, 1993; Sprafka J.M. et al., 1990; Porta M. et al., 1991; Kozousek V. et al., 1993]. В исследовании ETDRS9 5-летняя частота прогрессирования умеренно-тяжелой непролиферативной ДР до ПДР высокого риска снижения зрения составила 39,2%, а тяжелой НПДР - 57,8% [Davis M.D., 1998; ETDRS, 1991].

Таким образом, диагностика ДР должна быть направлена на выявление начальных изменений [Fong D.S. et al., 2001, 2002]. Это особенно важно, принимая во внимание доказанную эффективность лазерной коагуляции как метода сохранения зрения при диабетических поражениях сетчатки. В исследовании DRS10 было показано, что выполнение панретинальной лазерной коагуляции при пролиферативной стадии ДР существенно снижает риск тяжелой потери зрения [DRS, 1979, 1981]. В исследовании ETDRS оценивался эффект лазеркоагуляции сетчатки по поводу диабетического макулярного отека, особенно клинически значимого. Оказалось, что при клинически значимом макулярном отеке фокальная JIKC снижала риск умеренной потери зрения11 на 50% [ETDRS, 1985]. Также ETDRS определило, что своевременное выполнение панретинальной лазеркоагуляции может уменьшить риск тяжелой потери зрения на 90% [ETDRS, 1991]. По результатам обоих исследований, ЛЕСС, как правило, не приводила к улучшению остроты зрения. Следовательно, скрининговая программа для диабетической ретинопатии должна быть направлена на отбор

9 ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) — исследование раннего лечения диабетической ретинопатии

10 DRS (Diabetic Retinopathy Study) - исследование диабетической ретинопатии

11 Умеренная потеря зрения характеризуется потерей 3 и более строк, что соответствует удвоению зрительного угла, при очередной проверке остроты зрения по специально разработанным для исследования ETDRS таблицам пациентов с теми стадиями поражения, при которых им можно оказать эффективную помощь. Кроме того, профилактика слепоты, по мнению различных исследователей, выгодна в экономическом плане [Dasbach E.J. et al., 1991; James M. et al., 2000; Javitt J.C. et al, 1989, 1991, 1994, 1996; Porta M. et al., 1999; Sculpher MJ et al.,1992].

Скрининг - диагностическая процедура, проводимая у всех пациентов группы риска с целью выявления поражений, требующих дальнейшего обследования и лечения [Kohner Е.М., Porta М., 1992]. В 1968 году J.M. Wilson и G. Jungner в докладе ВОЗ предложили базовые критерии, необходимые для организации и осуществления скрининговых программ. В последующем в ответ на меняющуюся ситуацию в здравоохранении различных стран эти критерии претерпевали некоторые изменения, однако в основе своей и сегодня остаются актуальными. Условия, необходимые для проведения эффективной скрининговой программы, в изложении H.S. Cuckle и N.J. Wald (1984) выглядят следующим образом:

• заболевание должно быть хорошо изучено;

• доступность данных о распространенности и темпах прогрессирования заболевания;

• заболевание представляет собой важную проблему для общества;

• наличие эффективного способа лечения данного заболевания;

• наличие простого и безопасного для пациента метода скрининга, способного адекватно выявлять лиц с данной патологией от лиц без таковой;

• наличие возможностей для проведения программы скрининга и лечения данного заболевания, в том числе необходимое оборудование;

• проведение программы скрининга должно быть экономически оправдано.

Можно утверждать, что диабетическая ретинопатия соответствует всем перечисленным критериям.

Следуя практическим рекомендациям, сформулированным в Сент-Винсентской декларации (1989), во многих странах были разработаны и внедрены программы скрининга ДР, благодаря чему в некоторых случаях удалось добиться значительных результатов. В Исландии после старта в 1980 г. национальной скрининговой программы распространенность слепоты у больных диабетом к 1994 г. снизилась почти в 5 раз, с 2,4% до 0,5% [Kristinsson J.K., 1997]. В Стокгольме после введения в 1990 г. систематического скрининга с помощью мобильных бригад число новых случаев слепоты, обусловленной СД, уменьшилось более чем на одну треть. [Backlund L.B. et al., 1994]. В одном из регионов Польши частота слепоты вследствие диабета в период 1999-2003 гг. упала с 3,08 до 0,77. По мнению авторов, это связано с принятием стандартов диабетологической и офтальмологической помощи [Bandurska-Stankiewicz Е. et al., 2004].

В 1994 г. по решению Комитета по здравоохранению Администрации г. Санкт-Петербурга был открыт территориальный диабетологический центр, первый в Российской Федерации. С этого момента в городе началось формирование системы специализированной помощи больным СД. На базе территориального диабетологического центра Санкт-Петербурга был проведен ряд исследований, касающихся, в том числе, скрининга СД 2 типа и ряда осложнений обоих типов СД [Карпова И.А., 2001] Чтобы внедрить комплексный подход к ведению пациентов с диабетическими поражениями глаз был проведен ряд пилотных исследований по изучению распространенности, прогрессирования, влияния различных факторов на естественное течение ДР, а также эффективности различных способов лазеркоагуляции сетчатки [Астахов Ю.С. с соавт., 1997, 1998, 2000, 2001; Шадричев Ф.Е., 1998, 2000]. В октябре 2000 г. вступил в силу Закон Санкт-Петербурга № 540-66 «О целевой медико-социальной программе Санкт-Петербурга «Профилактика диабета и его осложнений на 2001-2005 годы». Одной из основных поставленных задач являлось «осуществление мероприятий по предупреждению тяжелых осложнений диабета путем проведения обследования на .диабетическую ретинопатию,.», благодаря чему в 2003 г. на базе территориального диабетологического центра начался скрининг ДР. Приобретение в рамках целевой программы ретинальной камеры с системой анализа изображений глазного дна, оснащение необходимыми расходными материалами дало возможность сравнить эффективность различных фотографических методов выявления ДР с активно применявшимися ранее другими способами диагностики.

Очевидно, что одним из самых важных критериев осуществимости скрининга является наличие адекватного диагностического теста. По мнению A.L.' Cochrane и W.W. Holland (1971), подходящий для скрининга тест должен быть достаточно прост в исполнении, в том числе и парамедицинским или другим персоналом, должен легко интерпретироваться, быть приемлемым для пациентов. Но самыми главными характеристиками теста являются его чувствительность и специфичность. Достаточно чувствительный тест должен правильно выявлять пациентов, которые действительно имеют патологию или риск ее развития. Специфичность теста определяется его способностью точно идентифицировать тех, у кого данная патология или риск ее появления отсутствует. Другими словами, чувствительность и специфичность диагностического метода характеризуются соответственно количеством истинно-положительных и истинно-отрицательных результатов обследования.

Все изложенное послужило основанием для проведения данного исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования. Определить наиболее эффективный метод скрининга диабетической ретинопатии.

Основные задачи исследования

3. Усовершенствовать фотографический метод диагностики диабетических изменений сетчатки.

Научная новизна работы. Впервые в нашей стране на обширном клиническом материале в рамках программы скрининга диабетической ретинопатии проведен сравнительный анализ различных фотографических методов диагностики и биомикроскопии сетчатки.

Разработана оригинальная система оценки ретинальных фотографий, адаптированная к классификации ЕТОЫ8.

Практическая значимость работы. Определена эффективность различных методов скрининга диабетической ретинопатии.

Внедрение модифицикации семипольного фотографирования стандартных полей сетчатки позволит в 2 раза увеличить пропускную способность пунктов скрининга.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра, кафедры и клиники офтальмологии Санкт

Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.

Апробация работы и публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ (1 статья в реферируемом журнале). Материалы и основные положения доложены на:

- 14-ой конференции Европейской ассоциации по изучению глазных осложнений сахарного диабета (ЕА8Бес) (Мюнхен, 2004).

- конференции «Скрининг диабетической ретинопатии в Европе. 15 лет после Сент-Винсентской декларации» (Ливерпуль, 2005 г.)

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных материалов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 28 рисунками. Список литературы содержит 176 источников (18 отечественных и 158 зарубежных).

Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительный анализ различных методов скрининга диабетических изменений сетчатки"

ВЫВОДЫ

2. По сравнению с референтным методом наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает (при использовании фотопленки) фотографирование семи 35° полей сетчатки без стереоэффекта (99,7% и 100% соответственно), наименьшим — съемка двух 50° полей без стереоэффекта (95,3% и 96,5% соответственно).

3. Цифровое фотографирование глазного дна обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью (95,6% и 94,7% соответственно) в плане выявления диабетических изменений сетчатки.

4. Чувствительность и специфичность биомикроскопии сетчатки, особенно при диагностике диабетических клинически значимых изменений (81,6% и 98,1% соответственно) позволяет отнести данный способ к основным нефотографическим методам скрининга диабетической ретинопатии.

5. Предложенная модификация стандартной методики (семипольного стерео фотографирования 35° стандартных полей сетчатки) позволяет существенно сократить и упростить процедуру как для врача, так и для пациента практически без потерь в чувствительности и специфичности (99,7% и 100% соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Необходимо внедрять фотографические методы диагностики изменений сетчатки диабетического генеза в широкую практику, поскольку это позволяет быстро проводить оценку фотографий, а, следовательно, выявить группу риска потери зрения и своевременно начать лечение, быстро проводить оповещение пациентов, нуждающихся в дальнейшем обследовании, получать, хранить и передавать различным специалистам объективную информацию о состоянии глазного дна осмотренных пациентов. Важно, что это способствует созданию базы данных - регистра больных с ДР.

Классический» способ семипольного стереофотографирования стандартных полей сетчатки (учитывая его ресурсоемкость, не всегда хорошую переносимость пациентом) можно применять при необходимости скринингового обследования небольших количеств пациентов, входящих в группу риска.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Шкляров, Евгений Борисович

1. Астахов Ю.С., Ангелопуло Г.В., Шадричев Ф.Е. Диабетическая ретинопатия: патогенез, диагностика и лечение // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. СПб. - 1998. - № 1. - С. 11-18.

2. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., Лисочкина А.Б. Диабетическая ретинопатия (тактика ведения пациентов) // Клиническая офтальмология — 2004. Т.5, № 2. - С. 85-92.

3. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е. Диабетологические центры новый этап в создании специализированной помощи больным с диабетической ретинопатией // Клиническая офтальмология. - 2001. - Т. 2, № 4. -С. 148-153.

4. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., Лисочкина А.Б. Проблемы диагностики и лечения диабетической ретинопатии // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. СПб. - 1997. - С. 74-81.

5. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., Лисочкина А.Б. Лазеркоагуляция сетчатки при лечении диабетической ретинопатии // Клиническая офтальмология. — 2000.-№ 1.-Т.1.-С. 15-18.

6. Балаболкин М.И. Сахарный диабет. М.: Медицина, 1994. - 380 с.

7. Дедов И.И., Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. и др. Сахарный диабет: патогенез, классификация, диагностика и лечение: пособие для врачей. — М., 2003.- 170 с.

8. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Алгоритмы диагностики и лечения сахарного диабета и его осложнений: пособие для врачей. — М., 2003.-94 с.

9. Дедов И.И., Чазова Т.Е., Сунцов Ю.И. Эпидемиология сахарного диабета: пособие для врачей. — М., 2003. — 68 с.

10. Ю.Измайлов A.C. Диабетическая ретинопатия и макулярный отек (диагностика и лазерное лечение): Автореф. дис. . д-ра мед. наук / СПб МАЛО. СПб., 2004. - 46 с.

11. П.Карпова И.А. Клиническая эффективность и организация программы скрининга сахарного диабета в Санкт-Петербурге: Автореф. дис . канд. мед. наук / ВМА. СПб., 2001. - 20 с.

12. Кацнельсон А.А., Форофонова Т.П., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаз. М.: Медицина, 1990. - 270 с.

13. Коэн С-И., Квинтель Г. пер. с франц. Гринштейн М.П. под общей редакцией Нероева В.В., Рябиной М.В. Флюоресцентная ангиография в диагностике патологии глазного дна. — М.: Рейтар. — 320 с.

14. Н.Скоробогатова Е.С. Инвалидность по зрению вследствие сахарного диабета. М.: Медицина, 2003. - 208 с.

15. Скоробогатова Е.С., Либман Е.С. Инвалидность вследствие офтальмологических осложнений сахарного диабета в России // Тезисы докладов VIII Съезда офтальмологов России. М. - 2005. - С. 88.

16. Шадричев Ф.Е. Комплексное обследование и лечение больных с диабетическими поражениями сетчатки: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-СПб, 2000.-19 с.

17. Шадричев Ф.Е., Астахов Ю.С. Лазеркоагуляция сетчатки при тяжелых стадиях диабетической ретинопатии // Тезисы докладов I Российского диабетологического конгресса. М. - 1998. — С. 341.

18. Экгардт В.Ф. Диабетическая ретинопатия. Патогенез, клиника, лечение. -Челябинск: Книга, 2001. 100 с.

19. Aiello L.P., Cahill М.Т. Wong J.С. Systemic considerations in the management of diabetic retinopathy // Am J Ophthalmol. 2001. - V. 132. - P. 760-776.

20. Aiello L.P., Gardner T.V., King J.L. et al. Diabetic retinopathy // Diabetes Care. — 1998. —V. 21. — P. 143-156.

21. Aldington S.J., Kohner E.M., Meuer S. et al. Methodology for retinal photography and assessment of diabetic retinopathy: the EURODIAB IDDM complications study // Diabetologia. 1995. - V. 38. - P. 437-444.

22. Allen L. Ocular fundus photography // Am J Ophthalmol. 1964. - V. 17. -P. 13-28.

23. Awh C.C., Cupples H.P., Javitt J.C. Improved detection and referral of patients with diabetic retinopathy by primary care physicians. Effectiveness of education // Arch Intern Med. 1991. - V. 151, № 7. - P. 1405-1408.

24. Backlund L.B., Algvere P.V., Rosenqvist U. New blindness in diabetes reduced by more than one-third in Stockholm County // Diabetic Medicine. 1994. — V. 14.-P. 732-740.

25. Basu A., Kamal A.D., Illahi W. et al. Is digital image compression acceptable within diabetic retinopathy screening? // Diabetic Medicine. 2003. - V. 20. -P. 766-771.

26. Berkow J.W., Orth D.H., Kelley J.C. под ред. Астахова Ю.С., пер. с англ. Лисочкиной А.Б., Дегтярева О.М. Флюоресцентная ангиография: техника и интерпретация. СПб, 2000. - 159 с.

27. Buxton M.J., Sculpher M.J., Ferguson B.A. et al. Screening for treatable diabetic retinopathy: a comparison of different methods // Diabetic Medicine.1991.-V. 8.-P. 371-377.

28. Ciulla T.A., Amador A.G., Zinman B. Diabetic retinopathy and diabetic macular edema: pathophysiology, screening, and novel therapies // Diabetes Care. 2003. - V. 26, № 9. - P. 2653-2664.

29. Cochrane A.L., Holland W.W. Validation of screening procedures // British Medical Bulletin. 1971. - V. 27. - P. 35-38.

30. Cree M.J., Olson J.A., McHardy K.C. et al. A fully automated comparative microaneurysm digital detection system // Eye. — 1997. — V. 1 l.-P. 622-638.

31. Cuckle H.S., Wald N.J. Principles of screening. In Wald N.J. (ed). Antenatal and Neonatal Screening. Oxford: Oxford University Press. 1984. - P. 1-22.

32. Dasbach E.J., Fryback D.G., Newcomb P.A., et al. Cost-effectiveness of strategies for detecting diabetic retinopathy // Med Care. 1991. - V. 29. -P. 20-39.

33. Davis M.D., Fisher M.R., Gangnon R.E. et al. Risk factors for high-risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report number 18 // Invest Ophthalmol Vis Sci. -1998.-V. 39.-P. 233-252.

34. Davis M.D., Hubbard L.D., Trautman J. et al. Studies of retinopathy: methodology for assessment and classification with fundus photographs // Diabetes. 1985. - V. 34. - P. 42-49.

35. Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Color photography vs fluorescein angiography in the detection of diabetic retinopathy in the diabetes control and complications trial // Arch Ophthalmol. 1987. - V. 105. — P. 1344-1351.

36. Diabetes Control and Complication Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus // N Engl J Med. -1993.-V. 329.-P. 977-986.

37. Diabetes Control and Complication Trial Research Group: The relationship ofglycemic exposure (HbAlc) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial // Diabetes. — 1995. -V. 44.-P. 968-983.

38. Diabetic Retinopathy Study Research Group. DRS Report Number 7: A modification of the Airlie House classification of diabetic retinopathy // Invest Ophthalmol Vis Sci. 1981. -V. 21. - P. 210-226.

39. Diabetic Retinopathy Study Research Group. DRS Report Number 3: Four risk factors for severe visual loss in diabetic retinopathy // Arch Ophthalmol. — 1979.-V. 97.-P. 654-655.

40. Delori F.C., Gragoudas E.S., Francisco R. et al. Monochromatic ophthalmoscopy and fundus photography. The normal fundus // Arch Ophthalmol. 1977. - V. 95. - P. 861-868.

41. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Fundus photographic risk factors for progression of diabetic retinopathy. ETDRS report number 12 // Ophthalmology. 1991. - V. 98. - P. 823-833.

42. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. ETDRS report number 1 // Arch Ophthalmol. — 1985. V. 103.-P. 1796-1806.

43. Finlay R., Griffiths J., Jackson G. et al. Can general practitioners screen theirown patients for diabetic retinopathy? // Health Trends. 1991. - V. 23. -P. 104-105.

44. Fong D.S., Ferris F.L. Ill, Davis M.D. et al. Causes of severe visual loss in the Early Treatment Diabetic retinopathy Study: ETDRS report № 24 // Am J Ophthalmol. 1999. - V.127, № 2. -P. 137-141.

45. Fong D.S., Gottlieb J., Ferris F.L. Ill, Klein R. Understanding the value of diabetic retinopathy screening // Arch Ophthalmol. 2001. - V. 119. -P. 758-760.

46. Fong D.S. Changing times for the management of diabetic retinopathy // Surv Ophthalmol. 2002. - V.47. - Suppl. 2. - P. 238-245.

47. Forrest R.D., Jackson C.A., Yudkin J.S. Screening for diabetic retinopathy -comparison of a nurse and a doctor with retinal photography // Diabetes Res. -1987.-V. 5.-P. 39-42.

48. Frank R.N., Hoffman V.H., Podgor M.J. et al. Retinopathy in juvenile-onset diabetes of short duration // Ophthalmology. 1980. - V. 87. - P. 1-9.

49. Fransen S.R., Leonard-Martin T.C., Feuer W.J., Hildebrand P.L. Clinical evaluation of patients with diabetic retinopathy: accuracy of the Inoveon diabetic retinopathy-3DT system // Ophthalmology. 2002. - V. 109. -P. 595-601.

50. Friberg T.R., Lace J., Rosenstock J., Raskin P. Retinal microaneurysm counts in diabetic retinopathy: colour photography versus fluorescein angiography // Can J Ophthalmol. 1987. - V. 22. - P. 226-229.

51. Gardner G.G., Keating D., Williamson T.H. et al. Automatic detection of diabetic retinopathy using an artificial neural network: a screening tool // Br J Ophthalmol. 1996. - V. 80. - P. 940-944.

52. Gehrs K.M., Chong L.P., Gusman G. et al. Can we educate primary care physicians about diabetic retinopathy after graduation? Preliminary results of the diabetic retinopathy education study // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 1993. -V. 34.-P. SI 182.

53. Gibbins R.L., Owens D.R., Allen J.C., Eastman L. Practical application of the European Field Guide in screening for diabetic retinopathy by using ophthalmoscopy and 35 mm retinal slides // Diabetologia. 1998. - V. 41. -P. 59-64.

54. Gomez-Ulla F., Fernandez M.I., Gonzalez F. et al. Digital retinal images and teleophthalmology for detecting and grading diabetic retinopathy // Diabetes Care. 2002. - V. 25. - P. 1384-1389.

55. Griffith S.P., Freeman W.L., Shaw C.J. et al. Screening for diabetic retinopathy in a clinical setting: a comparison of direct ophthalmoscopy by primary care physicians with fundus photography // J Fam Pract. 1993. - V. 37. - P. 49-56.

56. Hammond C.J., Shackleton J., Flanagan D.W. et al. Comparison between an ophthalmic optician and ophthalmologist in screening for diabetic retinopathy // Eye. — 1996. -V. 10. -P.107-112.

57. Hansen A.B., Sander B., Larsen M. et al. Screening for diabetic retinopathy using a digital non-mydriatic camera compared with standard 35-mm stereo colour transparencies // Acta Ophthalmol Scand. 2004. - V. 82. - P. 656-665.

58. Hansen A.B., Hartvig N.V., Jensen M.S. Diabetic retinopathy screening using digital non-mydriatic fundus photography and automated image analysis // Acta Ophthalmol Scand. 2004. - V. 82. - P. 666-672.

59. Harding S.P., Broadbent D.M., Neoh C. et al. Sensitivity and specificity of photography and direct ophthalmoscopy in screening for sight-threatening eye disease: the Liverpool Diabetic Eye Study // BMJ. 1995. - V. 311. -P. 1131-1135.

60. Harper C.A., Livingston P.M., Wood C. et al. Screening for diabetic retinopathy using a nonmydriatic retinal camera in rural Victoria // Aust N Z J Ophthalmol. 1998. -V. 26. - P. 117-121.

61. Heaven C.J., Cansfield J., Shaw K.M. The quality of photographs produced by the non-mydriatic fundus camera in a screening programme for diabetic retinopathy: a 1 year prospective study // Eye. 1993. - V. 7. - P. 787-790.

62. Hellstedt T., Vesti E., Immonen I. Identification of individual microaneurysms: a comparison between fluorescein angiograms and red-free and colour photographs // Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol. 1996. - V. 234. -P. S13-S17.

63. Henricsson M., Karlsson C., Ekholm L. et al. Colour slides or digital photography in diabetes screening a comparison // Acta Ophthalmol Scand. — 2000.-V. 78.-P. 164-168.

64. Herbert H.M., Jordan K., Flanagan D.W. Is screening with digital imaging using one retinal view adequate? // Eye. 2003. - V. 17. - P. 497-500.

65. Hipwell J.H., Strachan F., Olson J.A. et al. Automated detection of microaneurysms in digital red-free photographs: a diabetic retinopathy screening tool // Diabetic Medicine. 2000. - V. 17. - P. 588-594.

66. Ivanisevic M., Stanic R. Importance of fluorescein angiography in the early detection and therapy of diabetic retinopathy // Ophthalmologica. 1990. — V. 201.-P. 9-13.

67. Jacob J., Stead J., Sykes J. et al. A report on the use of technician ophthalmoscopy combined with the use of the Canon non-mydriatic camera in screening for diabetic retinopathy in the community // Diabetic Medicine. -1995.-V. 12.-P. 419-425.

68. James M., Turner D.A., Broadbent D.M. et al. Cost effectiveness analysis of screening for sight threatening diabetic eye disease // BMJ. 2000. - V. 320. -P. 1627-1631.

69. Javitt J.C., Aiello L.P., Bassi L.J. et al. Detecting and treating retinopathy in patients with type I diabetes mellitus. Savings associated with improvedimplementation of current guidelines // Ophthalmology. 1991. - V. 98. -P. 1565-1573.

70. Javitt J.C., Aiello L.P., Chiang Y. et al. Preventive eye care in people with diabetes is cost-saving to the federal government. Implications for health-care reform // Diabetes Care. 1994. - V. 17. - P. 909-917.

71. Javitt J.C., Canner J.K., Sommer A. Cost effectiveness of current approaches to the control of retinopathy in type 1 diabetes // Ophthalmology. 1989. - V. 96. -P. 255-264.

72. Javitt J.C., Canner J.K., Frank R.G. et al. Detecting and treating retinopathy in patients with type I diabetes mellitus. A health policy model // Ophthalmology. 1990. - V. 97. - P. 483-494.

73. Joannou J., Kalk W.J., Mahomed I. et al. Screening for diabetic retinopathy in South Africa with 60 degrees retinal colour photography // J Intern Med. — 1996.-V. 239.-P. 43-47.

74. Jones D., Dolben J., Owens D.R. et al. Non-mydriatic Polaroid photography in screening for DR: evaluation in a clinical setting // BMJ. — 1988. V. 296. -P. 1029-1030.

75. King H., Aubert R.E., Herman V.H. Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates, and projections // Diabetes Care. — 1998. V. 21.-P. 1414-1431.

76. Kinyoun J.L., Martin D.C., Fujimoro W.Y. et al. Ophthalmoscopy versus fundus photography for detecting and grading diabetic retinopathy // Invest Ophthalmol Vis Sci. 1992. - V.33. - P. 1888-1893.

77. Klein B.E.K., Davis M.D., Segal P. et al. Diabetic retinopathy. Assessment of severity and progression // Ophthalmology. 1984. - V.91. - P. 10-17.

78. Klein R., Klein B.E.K., Magli Y.L. et al. An alternative method of grading diabetic retinopathy // Ophthalmology. 1986. - V. 93. - P. 1183-1187.

79. Klein R., Klein B.E.K. Diabetic eye disease // Lancet.-1997.-V.350.-P.197-204.

80. Klein R., Klein B.E.K., Moss S.E. et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years // Arch Ophthalmol. 1984. - V. 102, № 4. -P. 527-532.

81. Klein R., Klein B.E.K., Moss S.E. et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years // Arch Ophthalmol. 1984. - V. 102, № 4. -P. 520-526.

82. Klein R., Klein B.E.K., Moss S.E. et al. The Beaver Dam Eye Study. Retinopathy in adults with newly discovered and previously diagnosed diabetes mellitus // Ophthalmology. 1992. - V. 99. - P. 58-62.

83. Klein R., Klein B.E.K., Neider M.W. et al. Diabetic retinopathy as detected using ophthalmoscopy, a nonmydriatic camera and a standard fundus camera // Ophthalmology. 1985. -V. 92. - P. 485-491.

84. Klein R., Klein B.E.K. Screening for diabetic retinopathy, revisited // Am J Ophthalmol. 2002. - V. 134. - P. 261-263.

85. Klein R., Meuer S.M., Moss S.E. et al. The relationship of retinal microaneurysm counts to the 4-year progression of diabetic retinopathy. // Arch Ophthalmol.-1989.-V. 107.-P. 1780-1785.

86. Klein R., Palta M., Allen C. et al. Incidence of retinopathy and associated risk factors from time of diagnosis of insulin-dependent diabetes // Arch Ophthalmol. 1997. -V. 115. - P. 351-356.

87. Kleinstein R.N,, Roseman J.M., Herman W.H. et al. Detection of diabetic retinopathy by optometrists // J Am Optom Assoc. 1987. - V. 58. -P.879-882.

88. Kocur I., Resnikoff S. Visual impairment and blindness in Europe and their prevention // Br J Ophthalmol. 2002. - V. 86. - P. 716-722.

89. Kohner E.M. The evolution and natural history of diabetic retinopathy // Int Ophthalmol Clin.- 1978.-V. 18.-P. 1-16.

90. Kohner E.M., Aldington S.J., Stratton I.M. et al. UK Prospective Diabetes Study 30. Diabetic retinopathy at diagnosis of non-insulin-dependent diabetes mellitus and associated risk factors // Arch Ophthalmol. — 1998. V. 116. — P. 297-303.

91. Kohner E.M., Porta M. Screening for diabetic retinopathy in Europe: a field guide-book. World Health Organization, Regional Office for Europe, Copenhagen. 1992. - pp. 1 -51.

92. Kohner E.M., Stratton I.M., Aldington S.J. et al. Microaneurysms in the development of diabetic retinopathy (UKPDS 42). UK Prospective Diabetes Study Group // Diabetologia. 1999. - V. 42. - P. 1107-1112.

93. Kozousek V., Kiess R.D., Das A. et al. Use of ophthalmologic services by diabetic patients in Nova Scotia // Can J Ophthalmol 1993. - V. 28. - P. 1-10.

94. Kristinsson J.K. Diabetic retinopathy. Screening and prevention of blindness // Acta Ophthalmol Scand (Suppl.). 1997. - V. 223. - P. 1-76.

95. Larsen M., Godt J., Larsen N. et al. Automated detection of fundus photographic red lesions in diabetic retinopathy. // Invest Ophthalmol Vis Sci. -2003. V.44, № 2. — P. 761-766.

96. Larsen N., Godt J., Grunkin M. et al. Automated detection of diabetic retinopathy in a fundus photographic screening population // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003. - V.44, № 2. - P. 767-771.

97. Lee V.S., Kingsley R.M., Lee E.T. et al. The diagnosis of diabetic retinopathy: ophthalmoscopy versus fundus photography // Ophthalmology. -1993.-V. 100.-P. 1504-1512.

98. Leese G.P., Ellis J.D., Morris A.D., Ellingford A. Does direct ophthalmoscopy improve retinal screening for diabetic eye disease by retinal photography? // Diabetic Medicine. 2002. - V. 19. - P. 867-869.

99. Leese G.P., Tesfaye S., Dengler-Harles M. et al. Screening for diabetic eye disease by optometrists using slit lamps // J R Coll Physicians Lond. 1997. — V. 31, № l.-P. 65-69.

100. Lienert R.T. Inter-observer comparisons of ophthalmoscopic assessment of diabetic retinopathy // Aust N Z J Ophthalmol. 1989. - V. 17. - P. 363-368.

101. Liesenfeld B., Kohner E., Piehlmeier W. et al. A telemedical approach to the screening of diabetic retinopathy: digital fundus photography // Diabetes Care.-2000.-V. 23.-P. 345-348.

102. Massin P., Erginay A., Ben Mehidi A. et al. Evaluation of a new nonmydriatic digital camera for detection of diabetic retinopathy // Diabetic Medicine. 2003. - V. 20. - P. 635-641.

103. Mitchel P., Smith W., Wang J.J. et al. The prevalence of diabetic retinopathy in an older community. The Blue Mountains Eye Study // Ophthalmology. -1998.-V. 105.-P. 406-411.

104. M0ller F., Hansen M., Sjolie A.K. Is one 60° fundus photograph sufficient for screening of proliferative diabetic retinopathy? // Diabetes Care. 2002. -V. 24.-P. 2083-2085.

105. Moss S.E., Klein R., Kessler S.D. et al. Comparison between ophthalmoscopy and fundus photography in determining severity of diabetic retinopathy // Ophthalmology. 1985. - V. 92. - P. 62-67.

106. Moss S.E., Meuer S.M., Klein R. et al. Are seven standard photographicfields necessary for classification of diabetic retinopathy? // Invest Ophthalmol Vis Sci. 1989. - V. 30. - P. 823-828.

107. Murgatroyd H., Elligford A., Cox A. et al. Effect of mydriasis and different field strategies on digital image screening of diabetic eye disease // Br J Ophthalmol. 2004. - V. 88. - P. 920-924.

108. Newsom R., Moate B., Casswell T. Screening for diabetic retinopathy using digital colour photography and oral fluorescein angiography // Eye. 2000. -V. 14.-P. 579-582.

109. Nielsen N.V., Sorensen P.N., Ditzel J. Retinal fluorescein angiography and hemoglobin A1C in borderline diabetes // Diabetes Metab. 1979. - V. 5. -P. 97-101.

110. Novotny H.R., Alvis D.L. A method of photographing fluorescence in circulating blood in the human retina // Circulation. — 1961. V. 24. - P." 82-86.

111. Oakley N., Hill D.W., Joplin G.F. et al. Diabetic retinopathy. The assessment of severity and progress by comparison with a set of standard fundus photographs // Diabetologia. 1967. - V. 3. - P. 402-405.

112. O'Hare J.P., Hopper A., Madhaven C. et al. Adding retinal photography to screening for diabetic retinopathy: a prospective study in primary care // BMJ. -1996.-V. 312.-P. 679-682.

113. Olson J.A., Strachan F.M., Hipwell J.H. et al. A comparative evaluation of digital imaging, retinal photography and optometrist examination in screening for diabetic retinopathy // Diabetic Medicine. 2003. - V. 20. - P. 528-534.

114. Owens D.R., Gibbins R.L., Lewis P.A. et al. Screening for diabetic retinopathy by general practitioners: ophthalmoscopy or retinal photography as 35 mm colour transparencies? // Diabetic Medicine. — 1998. — V. 15. — P.170-175.

115. Pacurariu R.I. Low incidence of side effects following intravenous fluorescein angiography // Ann Ophthalmol. 1982. - V. 14. - P. 32-36.

116. Pandit R.J., Taylor R. Mydriasis and glaucoma: exploding the myth.

117. A systematic review // Diabetic Medicine. 2000. - V. 17. - P. 693-699.

118. Pardhan S., Gilchrist J. Comparison of non-stereo polaroids and slides in detection of diabetic retinopathy // Acta Ophthalmol (Copenh). 1991. — V. 69.-P. 586-590.

119. Paton R.C., Logan C.J. Polaroid non-mydriatic retinal photography // BMJ. 1985. — V. 291.-P. 1649.

120. Patz A., Finkelstein D., Fine S.L, Murphy R.P. The role of fluorescein angiography in national collaborative studies // Ophthalmology. 1986. — V. 93.-P. 1466-1470.

121. Penman A.D., Saaddine J.B., Hegazy M. et al. Screening for diabetic retinopathy: the utility of nonmydriatic retinal photography in Egyptian adults // Diabetic Medicine. 1998. - V. 15. - P. 783-787.

122. Peters A.L., Davidson M.B., Ziel F.H. Cost-effective screening for diabetic retinopathy using a nonmydriatic retinal camera in a prepaid health-care setting//Diabetes Care.- 1993.-V. 16.-P. 1193-1195.

123. Porta M., Rizzitiello A., Tomalino M. et al. A comparison of the cost-effectiveness of three approaches to screen for sight-threatening diabetic retinopathy // Diabetes Metab. 1999. - V. 25. - P. 44-53.

124. Prasad S., Kamath G.G., Jones K. et al. Effectiveness of optometrist screening for diabetic retinopathy using slit-lamp biomicroscopy // Eye. — 2001. -V. 15.-P. 595-601.

125. Pugh J.A., Jacobson J.M., van Heuven W.A. et al. Screening for diabetic retinopathy. The wideangle retinal camera // Diabetes Care. 1993. - V. 16. -P. 889-895.

126. Resnikoff S., Pascolini D., Etya'ale D. et al. Global data on visual impairment in the year 2002 // Bulletin of the World Health Organization. -2004.-V. 82. P.844-851.

127. Retinopathy Working Party. A protocol for screening for diabetic retinopathy in Europe // Diabetic Medicine. 1991. - V. 8. - P. 263-267.

128. Rogers D., Bitner-Glindzicz M., Harris C. et al. Non-mydriatic retinal photography as a screening service for general practitioners // Diabetic Medicine. 1990. - V. 7. - P. 165-167.

129. Ryder R.E., Vora J.P., Atiea J.A. et al. Possible new method to improve detection of diabetic retinopathy: Polaroid non-mydriatic retinal photography // BMJ. 1985. - V.291, № 2. - P. 1256-1257.

130. Scanlon P.H., Malhotra R., Greenwood R.H. et al. Comparison of two reference standards in validating two field mydriatic digital photography as a method of screening for diabetic retinopathy // Br J Ophthalmol. 2003. -V. 87.-P. 1258-1263.

131. Scanlon P.H., Malhotra R., Thomas G. et al. The effectiveness of screening for diabetic retinopathy by digital imaging photography and technician ophthalmoscopy // Diabetic Medicine. 2003. - V. 20. - P. 467-474.

132. Schachat A.P., Hyman L., Leske M.C. et al. Comparison of diabetic retinopathy detection by clinical examinations and photograph gradings // Arch Ophthalmol. 1993.-V. 111.-P. 1064-1070.

133. Scholl H.P., Dandecar S.S., Peto T. et al. What is lost by digitizing stereoscopic fundus color slides for macular grading in age-related maculopathy and degeneration? // Ophthalmology. 2004. - V. Ill, № 1. - P. 125-132.

134. Sculpher M.J., Buxton M.J., Ferguson B.A. et al. Screening for diabetic retinopathy: a relative cost- effectiveness analysis of alternative modalities and strategies // Health Econ. 1992. - V. 1. - P.39-51.

135. Sharp P.F., Olson J., Strachan F. et al. The value of digital imaging in diabetic retinopathy 11 Health Technol Assess.-2003.-V.7, № 30.-P.1-119.

136. Shiba T., Yamamoto T., Seki U. et al. Screening and follow-up of diabetic retinopathy using a new mosaic 9-field fundus photography system // Diabetes Res Clin Pract. 2002. - V. 55. - P. 49-59.

137. Sinthanayothin C., Boyce J.F., Williamson T.H. et al. Automated detection of diabetic retinopathy on digital fundus images // Diabetic Medicine. 2002.1. V. 19.-P. 105-112.

138. Siu S.C., Ко T.C., Wong K.W., Chan W.N. Effectiveness of non-mydriatic retinal photography and direct ophthalmoscopy in detecting diabetic retinopathy // Hong Kong Med J. 1998. - V. 4. - P. 367-370.

139. Sprafka J.M., Fritche T.I., Baker R. et al. Prevalence of undiagnosed eye disease in high-risk diabetic individuals // Arch Intern Medicine. 1990. - V. 150.-P. 857-861.

140. Stefansson E., Век Т., Porta M. et al. Screening and prevention of diabetic blindness // Acta Ophthalmol Scand. 2000. - V. 78. - P.374-385.

141. Stellingwerf C., Hardus P.L., Hooymans J.M. Two-field photography can identify patients with vision-threatening diabetic retinopathy: a screening approach in the primary care setting // Diabetes Care. — 2001. — V. 24. -P. 2086-2090.

142. Sussman E.J., Tsiaras W.G, Soper K.A. Diagnosis of diabetic eye disease // JAMA. 1982. - V. 247. - P. 3231 -3234.

143. Talks S.J., Tsaloumas M., Mission G.P., Gibson J.M. Angle closure glaucoma and diagnostic mydriasis // Lancet. 1993. - V. 342. - P. 1493-1494.

144. Taylor D.J., Fisher J., Jacob J. et al. The use of digital cameras in a mobile retinal screening environment // Diabetic Medicine. 1999. - V. 16. -P. 680-686.

145. Taylor R., Lovelock L., Tunbridge W.M. et al. Comparison of non-mydriatic retinal photography with ophthalmoscopy in 2159 patients: mobile retinal camera study//BMJ.-1990.-V. 3011.-P. 1243-1247.

146. Teng Т., Lefley M., Claremont D. Progress towards automated diabetic ocular screening: a review of image analysis and intelligent systems for diabetic retinopathy // Med Biol Eng Comput. 2002. - V. 40. - P. 2-13.

147. Tu K.L., Palimar P., Sen S. et al. Comparison of optometry vs digital photography screening for diabetic retinopathy in a single district // Eye. -2004. V.18, № 1.-P.3-8.

148. UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. (UKPDS 33) // Lancet. 1998. -V. 352. -P.837-853.

149. UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38) // BMJ. 1998. -V. 317.-P. 703-713.

150. Verma L., Prakash G., Tewari H.K. et al. Screening for diabetic retinopathy by nonophthalmologists: an effective public health tool // Acta Ophthalmol Scand. 2003. - V. 81. - P. 373-377.

151. Warburton T.J., Hale P.J., Dewhurst J.A. Evaluation of a local optometric diabetic retinopathy screening service // Diabetic Medicine. 2004. - V. 21, №6.-P. 632-635.

152. Wild S., Roglic G., Green A. et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030 // Diabetes Care. 2004. - V. 27.1. P. 1047-1053.

153. Wilkinson C.P. The clinical examination. Limitation and over-utilization of angiographic services // Ophthalmology. 1986. -V. 93. - P. 401-404.

154. Williams R., Nussey S., Humphry R. et al. Assessment of non-mydriatic fundus photography in detection of diabetic retinopathy // BMJ. 1986. — V. 293.-P. 1140-1142.

155. Wilson J.M.G., Junger G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: WHO. 1968. - pp. 9-39.

156. Witkin S.R., Klein R. Ophthalmic care for persons with diabetes // JAMA. -1984. V. 251. - P. 2534-2537.

157. WHO/IDF Europe. Diabetes Care and Research in Europe: the St. Vinsent Declaration // Diabetic Medicine. 1990. - V. 7. - P. 360.

158. Wolfs R.C., Grobbee D.E., Hofman A. et al. Risk of acute angle-closure glaucoma after diagnostic mydriasis in nonselected subjects: the Rotterdam Study // Invest Ophthalmol Vis Sci. 1997. - V. 38. - P. 2683-2687.

159. World Health Organization. The world health report 2004. Режим доступа: http:// www.who.int/whr/2004/en (февраль 2005 г.)

160. Yamana Y., Ohnishi Y., Taniguchi Y. et al. Early signs of diabetic retinopathy by fluorescein angiography // Jpn J Ophthalmol. 1983. - V. 27. -P. 218-227.

161. Yannuzzi L.A., Rolirer K.T., Tindel L.J. et al. Fluorescein angiography complication survey // Ophthalmology. 1986. - V. 93. - P. 611-617.

162. МО мк тэ мэ чв иа ПК вк нв фп МО мк тэ мэ чв иа ПК вк нв фп1.