Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Факторы риска и закономерности манифестации макулярного отека у больных сахарным диабетом II типа

На правах рукописи

ПШЕНИЧНОВ МАКСИМ ВАЛЕРЬЕВИЧ

ФАКТОРЫ РИСКА И ЗАКОНОМЕРНОСТИ МАНИФЕСТАЦИИ МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ П ТИПА

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ФЕВ 2010

Красноярск 2010

003492333

Работа выполнена в Хабаровском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Сорокин Евгений Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Гололобов Владимир Трофимович Штилермап Александр Леонидович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей»

Защита диссертации состоится «16» марта 2010 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого минздравсоцразвития РФ» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО • «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого минздравсоцразвития РФ».

Автореферат разослан — 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций кандидат медицинских наук, доцент

Список сокращений

ДК - диагностический коэффициент

ДМО - диабетический макулярный отек

ДР - диабетическая ретинопатия

НДР - непролиферативная диабетическая ретинопатия

ОКТ- оптическая когерентная томография

ПДР - пролиферативная диабетическая ретинопатия

ПЗО - передне-задняя ось

СД - сахарный диабет

СЧ - световая чувствительность

ФАГ - флюоресцентная ангиография

ETDRS - Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group

Общая характеристика работы Актуальность

Сахарный диабет является огромной медико-социальной проблемой современности. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в мире насчитывается более 200 млн. больных сахарным диабетом (СД), ежегодно их число увеличивается на 5% (Балаболкин М.И., 2005). В Российской Федерации зарегистрировано свыше 10 млн. больных СД. В структуре СД подавляющую часть (около 85%) составляет П тип (Балаболкин М.И., 2005). Основной причиной инвалидности по зрению у больных СД является диабетическая ретинопатия (ДР). При этом 97% из них являются инвалидами I и II групп (Либман Е.С., 2006). Известно, что сроки наступления инвалидизации вследствие офтальмологических осложнений у больных СД II типа в 2 раза короче, чем у больных I типом СД (Скоробогатова Е.С., 2003).

Ведущей причиной потери центрального зрения у больных СД II типа является диабетический макулярный отек (Балашевич Л.И., 2004; Евграфов В.Ю., 2004; Либман Е.С., 2006; Ferris F.L., 1984; Bresnick G.H.,1986; Cormak T.G.M., 2001). Единственным эффективным методом лечения диабетического макулярного отека (ДМО) является лазерная коагуляция сетчатки (ETDRS, 1985), но ее лечебные возможности прогрессивно снижаются по мере «запущенности» ДМО (Балашевич Л.И., Измайлов A.C., 2004; Olk R.J., 1986). В то же время, у пациентов, впервые направляемых на лазерное лечение далеко зашедшие стадии ДМО составляют от 40 до 80% (Либман Е.С., Скоробогатова Е.С., 2005). Причины столь позднего выявления ДМО кроются в трудностях офтальмоскопической визуализации его начальных проявлений, а главное - в отсутствии доступных и объективных критериев высокого риска дебюта ДМО.

С широким внедрением оптической когерентной томографии (ОКТ) появилась возможность объективного выявления изменений сетчатки макулярной области с высоким уровнем разрешения (менее 10 мкм), что значительно превышает возможности биомикроскопии сетчатки (Browning DJ.,2004; Нее M.R., 2005; Гацу М.В., 2006). Но при этом морфометрические ОКТ-критерии дебюта ДМО, закономерности его формирования во взаимосвязи с клиническим течением СД остаются неизученными. Между тем, их выявление может реально помочь клиницистам в формировании групп риска манифестации ДМО у больных СД, что поспособствует своевременному выявлению и лечению макулярного отека.

Цель работы - исследование факторов риска формирования макулярного отека у больных СД П типа и разработка алгоритма его скрининг - прогнозирования.

Задачи исследования:

1. Исследовать частоту и структуру ДМО у пациентов с СД II типа, впервые направляемых в отдел лазерной хирургии.

2. Выявить морфо-функциональные особенности сетчатки макулярной области при отсутствии манифестных проявлений ДМО у больных СД II типа.

3. Исследовать организменные факторы риска формирования ДМО, их взаимосвязь с клиническими формами диабетического макулярного отека у больных СД II типа.

4. Выявить интраокулярные морфометрические факторы риска манифестации ДМО у больных СД II типа.

5. Исследовать закономерности первичной топографической локализации и прогрессирования диабетического макулярного отека при СД П типа.

6. Создать скрининг - прогностический алгоритм выявления больных СД с высоким риском формирования ДМО, исследовать его клиническую эффективность.

Научная новизна исследования Выявлены организменные и интраокулярные факторы риска ДМО у больных СД II типа, выявлены объективные ОКТ - критерии манифестации макулярного отека на основании, которых разработан скрининг - прогностический алгоритм выявления больных СД II типа с высоким риском манифестации ДМО.

Выявлены 5 вариантов первичной топографической локализации ДМО и закономерности его прогрессирования у больных СД II типа, которые позволяют прогнозировать сроки возможного ухудшения зрительных функций.

Исследовано морфофункциональное состояние макулярной области у больных СД II типа без проявлений ДМО, которое характеризуется увеличением: общего объема сетчатки макулярной области до 7,39±0,14 мм3, суммарной и средней глубины дефектов в центральном поле зрения до 153,09±12,5 и б,7±1,2 дБ соответственно.

Практическая значимость работы Предложены и внедрены в клиническую практику: способ прогнозирования развития диабетической ретинопатии (патент РФ № 2292549 от 27.01.07); способ прогнозирования степени риска развития диабетического макулярного отека (патент РФ № 2334469 от 27.09.2008).

Выявлены организменные и интраокулярные факторы риска манифестации ДМО, выявлены объективные ОКТ-критерии манифестации макулярного отека у больных СД II типа на основании, которых разработан скрининг - прогностический алгоритм выявления больных СД II типа с высоким риском манифестации ДМО, позволяющий своевременно выявлять и проводить лечение макулярного отека у больных СД II типа.

Основные положения, выносимые на защиту

Наиболее эффективным методом идентификации начальных признаков макулярного отека у больных СД II типа является проведение оптической когерентной томографии макулярной области сетчатки.

Факторами высокого риска формирования ДМО являются: наличие тяжелого течения СД с сосудистыми и метаболическими осложнениями, передне-задний размер глаза менее 23,5 мм, исходный объем сетчатки макулярной области свыше 7,31 мм3.

Наиболее частой первичной локализацией ДМО является назальный сектор макулярной области. Для макулярного отека у больных СД II типа характерно наличие центрального, периферического и стационарного типов прогрессирования.

Скрининг - прогностический алгоритм выявления степени риска ДМО позволяет своевременно выявить начальные стадии макулярного отека у больных сахарным диабетом II типа.

Апробация работы

Основные результаты работы были доложены и обсуждены в качестве докладов на: Всероссийской научно-практической конференции с участием иностранных специалистов «Сахарный диабет и глаз» (Москва, 2006); ежемесячной научной конференции МНТК «Микрохирургии глаза» (Москва, 2008); заседаниях краевого научно-практического общества офтальмологов Приамурья (Хабаровск, 2006-2007); I - IV Всероссийских научно-практических конференциях молодых ученых с участием иностранных специалистов: «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006-2009); Всероссийской научно-практической конференции: «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии 2009» (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 2 статьи в журналах рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получено 3 патента РФ: «Способ прогнозирования клинической манифестации диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом II

6

типа» № 2292549 от 27.01.07, «Способ профилактики развития диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом II типа» № 2314072 от 10.01.08, «Способ прогнозирования степени риска диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом II типа» № 2334469 от 27.09.2008.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения и выводов. Список литературы содержит 224 источника, из них 85 отечественных и 139 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 37 рисунками.

Личный вклад автора. Автором лично проведены информационный поиск, регистрация и анализ всех клинических и функциональных параметров обследования пациентов, и последующее их наблюдение, статистическая обработка полученных данных и интерпретация результатов.

Содержание работы Материал и методы исследования

Работа выполнена в Хабаровском филиале «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологий» на базе офтальмологического отделения лазерной хирургии.

Выполнение данного исследования проходило последовательно в три этапа. На первом этапе, для выяснения частоты и структуры ДМО у больных СД II типа, был проведен анализ историй болезни 258 больных СД II типа (516 глаз), направленных в отделение лазерной хирургии для выполнения им лазерной коагуляции сетчатки. Среди них было 92 мужчины (35,6%), 166 женщин (64,4%). Их средний возраст составил 64,3±1,8 года. Длительность заболевания СД колебалась от 4 лет до 21 года в среднем, 10,4±2,1 года. Преобладало среднетяжелое течение СД - 58,9% случаев. Уровень гликемии варьировал от 4,6 до 16 ммоль/л, составляя в среднем 8,95±0,93 ммоль/л. Вторичная инсулинзависимость была у 35,6% пациентов.

Второй этап базировался на длительном наблюдении за 80 пациентами (160 глаз) больных СД II типа без признаков ДМО. Критериями их отбора явились: отсутствие ДМО; витреомакулярных тракций; признаков возрастной макулярной дегенерации; острота зрения не ниже 0,8 с соответствующей коррекцией; длительность СД 5-7 лет, возраст - 55-

60 лет (наиболее частые для манифестации ДМО); отсутствие осевой миопии и гиперметропии высоких степеней; отсутствие признаков ВМД; уровень тонометрического ВГД не выше 25 мм рт ст. Все пациенты были тщательно обследованы эндокринологом, а при наличии осложнений - по показаниям также хирургом, кардиологом, неврологом.

К концу срока наблюдения (3,5 года) были сформированы две группы (основная и группа сравнения). Основную группу составили 46 пациентов (80 глаз) с манифестацией ДМО. В группу сравнения вошли 34 больных СД (68 глаз) без проявлений ДМО.

Третий этап исследования заключался в проведении углубленного ретроспективного сравнительного анализа особенностей клинического течения СД и исходных морфометрических параметров глаз в группах пациентов с манифестацией ДМО и его отсутствием. Подробно изучались: исходное клиническое течение СД, его внеглазные осложнения, морфометрические параметры сетчатки макулярной области (толщина и объем сетчатки в отдельных топографических зонах), длина предне-задней оси глаза. Полученные данные были систематизированы, из их числа были выявлены наиболее значимые.

Офтальмологическое обследование включало: вязометрию вдаль, тонометрию, ультразвуковую биометрию глаза, биомикроскопию его переднего и заднего отрезков, ОКТ сетчатки, тестирование центрального поля зрения. При первых офтальмоскопических признаках макулярного отека выполняли ФАГ глазного дна.

Ультразвуковая биометрию глаза выполняли с помощью офтальмологического А-скана фирмы «Allergan-Humphrey» модель «820» (США), использовали датчик 10 МГц.

Тестирование световой чувствительности макулярной области проводили с помощью автоматического анализатора полей зрения «Humphrey Field Analyzer model 610/620» (США) в центральном поле зрения 30° по прилагаемой программе 30-1.

ОКТ выполняли при помощи аппарата «STRATUS OCT model 3000» фирмы «Carl Zeiss», протокол сканирования «Macular Thickness Map», протокол анализа полученных данных «Retinal Thickness/Volume Tabulan). Использовали стандартную макулярную карту ETDRS (1995): центральный диаметр 1 мм соответствует - фовеа; внутренний диаметр 3 мм - перифовеа; наружный 6 мм - парафовеа; внутренний и наружный диаметры дополнительно разделены на верхний, темпоральный, нижний, назальный сектора.

ФАГ и фотоконтроль глазного дна проводили с помощью цифровой фундус-камеры «Carl Zeiss» FF-450 (Германия), система архивации «Visupac». Фотоконтроль выполняли всем пациентам с периодичностью 1 раз в 3 месяца.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере Pentium IV с использованием программы «Statistica 6,0» фирмы StatSoft, Inc. Определение взаимосвязей между признаками выполняли методом корреляционного многофакторного дисперсионного анализа с использованием патометрических критериев (Гублер Е. В., 1990).

Результаты исследования и их обсуждение Исследование частоты н структуры макулярного отека у больных СД П

типа, при первичном обращении Обследование 258 больных (516 глаз) СД II типа при их первичном обращении в лазерный отдел выявило наличие признаков ДР во всех 516 глазах, причем, преимущественно, тяжелой непролиферативной ДР (НДР 3) - 30,6% (159 глаз). ДМО был в подавляющем большинстве глаз - (95,3%). I стадия ДМО была выявлена лишь в 18,7% глаз, П стадия - в 37,8%, Ш - 31,9%, IV-V - в 11,6 % глаз. То есть, при первичном обращении к лазерному хирургу исходно у 31,9% пациентов уже имелся неблагоприятный прогноз для сохранения высокого центрального зрения (Ш стадия ДМО). Еще у 11,5% пациентов имели место IV-V стадии ДМО, лечение которых вообще бесперспективно. Таким образом, выявлена низкая диагностическая эффективность лишь офтальмоскопической диагностики ранних стадий ДМО. Поэтому и стала очевидной необходимость выявления факторов, способных помочь в проведении скрининга высокого риска манифестации ДМО среди больных СД П типа.

Влияние клинических характеристик СД П типа на частоту формирования макулярного отека

Проведен углубленный сравнительный анализ исходных характеристик течения СД у пациентов обеих групп: основная группа (манифестации ДМО) - 46 пациентов (80 глаз) и группа сравнения (отсутствие ДМО) - 34 пациента (68 глаз). По длительности СД между ними не было выявлено достоверной разницы. Частота тяжелого типа течения СД и доля вторичной инсулинзависимости оказались достоверно выше в основной группе (30% и 52% против 9% и 23% соответственно, р<0,05), а частота компенсации гликемии - более чем в 3 раза ниже. В основной группе преобладали: пациенты, переведенные на инсулинотерапию менее 1 года назад (75% против 38% в группе сравнения, р<0,05); III степень абдоминального ожирения (78% против 35%, р<0,05); Щ степень гипертонической болезни

(56% против 20% соответственно, р<0,05), частота полинейропатии (52% против 18%), диабетической нефропатии (26% против 3%) (рис. 1).

120-/

юо-'

Шосновная

I сравнения

Рис.1. Сравнительная характеристика групп по клиническому течению сахарного диабета

При сроках наблюдения до 1 года в основной группе не было выявлено ни одного случая манифестации ДМО, а максимальная ее частота пришлась на 37-42 мес. наблюдения, независимо от тяжести течения СД.

Выявлена тенденция к повышению частоты манифестации ДМО в зависимости от исходной стадии ДР при сопоставимых сроках динамического наблюдения. Так, при отсутствии ДР ни в одном из глаз не произошла манифестация ДМО. При исходном наличии НДР 1 степени частота манифестации ДМО оказалась минимальной. Наибольшее число ДМО выявлено при НДР 3 стадии и ПДР (рис. 2).

ДР-0 НДР-1 НДР-2 НДР-3 ПДР-1 ПДР-2

В кол-ва глаз

Щ] кол-во ДМО

Рис. 1. Частота макулярного отека в зависимости от тяжести фоновой ретинопатии

По данным ФАГ, преобладала экссудативная форма ДМО (86,2% глаз) с появлением ликкеджа флюоресцеина в височной части макулярной области в 38,7% случаев, с носовой стороны от фовеа - в 22,5%, равномерно перифовеально - в 13,75%. Ишемическая форма ДМО выявлена лишь в 13,7% глаз.

Частота манифестации макулярного отека в глазах с различной длиной

передне - задней оси глазного яблока Для исследования взаимосвязей между частотой манифестации ДМО и длиной ПЗО глаза проведен сравнительный анализ показателя передне-задней оси (ПЗО) глаз пациентов основной и группы сравнения. Контролем послужили 15 человек (30 глаз), не страдающих СД, сопоставимых по возрасту и полу с исследуемыми группами.

Исходные градации ПЗО глаз пациентов исследуемых групп представлены в рисунке 3.

50 40 30 20 100

Рис. 2. Градации ПЗО глаз исследуемых групп

Была выявлена обратная корреляционная взаимосвязь между повышением частоты

манифестации ДМО и снижением длины ПЗО глаза менее 23,5 мм. Так в основной группе

таких глаз оказалось 65%, в то время как в группе сравнения, лишь - 21,5% глаз (р<0,05).

При наличии анизометропии в глазах с ДМО степень его тяжести оказалась выше глазах с

меньшими значениями ПЗО (в 43,7% случаев). Была выявлена обратная корреляционная

взаимосвязь между уменьшением длины ПЗО глазного яблока и увеличением общего

объема сетчатки (г=-0,67). Была также выявлена обратная взаимосвязь между увеличением

толщины сетчатки в фовеоле и фовеа и уменьшением длины ПЗО глаза (г=-0,53).

Оказалось, что в глазах с более короткой передне - задней осью достоверно чаще и в более

ранние сроки манифестирует ДМО. На наш взгляд, эта тенденция связана с более

11

менее 22,0 22,01-22,5 22,51-23,0 23,01-23,51 23,51-24,0 24,01-24,5 более 24,51

□ основная ■ сравнения Ы контроль

утолщенной, а значит, более «рыхлой» структурой сетчатки при небольшой ПЗО глаза. Возможно, при этом в ней слабее развиты вертикальные опорные глиальные элементы и соответственно межнейронные связи. Вероятно, поэтому она быстрее подвергается пропитыванию жидкостью - уже на стадии накопления недоокисленных метаболитов, что характерно для субклинических форм ДР (Дудникова Л.К.,1982; Sinclair S.H.,1991; Sato Y.et al, 1993; Мальцев Э.В., 2003). Это обстоятельство вполне может способствовать более раннему нарушению гемато-ретинального барьера, что и приводит к развитию ДМО.

Исследование морфометрических показателей сетчатки у больных СД П типа без манифестных проявлений макулярного отека

Для определения исходных морфометрических критериев высокого риска манифестации ДМО мы ретроспективно провели сравнительный анализ исходных показателей толщины и объема сетчатки в глазах основной и группы сравнения. Контролем послужили 15 здоровых человек (30 глаз), соответствующего возраста и пола.

В общей совокупности глаз больных СД исходные показатели толщины сетчатки различных топографических зон макулы оказались достаточно вариабельными. В сравнении с группой контроля, их исходная толщина сетчатки глаз имела тенденцию к умеренному, недостоверному увеличению. При этом показатели толщины сетчатки глаз основной группы в аналогичных топографических зонах макулярной карты оказались недостоверно выше соответствующих показателей группы сравнения.

Гораздо более информативным показателем оказался объем сетчатки. Так, в группе контроля его крайние градации варьировали от 6,29 до 7,23 мм3, составив в среднем -6,98±0,07 мм3. В группе сравнения объем сетчатки варьировал от 6,69 до 7,5 мм3, составив 7,21±0,12 мм3 (достоверность разницы с контролем р<0,05). Отличительной особенностью группы сравнения явилось то, что в 85,3% (55 глаз) объем сетчатки оказался менее 7,31 мм3. Крайние градации значений объема сетчатки в основной группе варьировали от 6,63 до 7,76 мм3, составив в среднем 7,51±0,1 мм3, что достоверно превышало таковой в группе сравнения (р<0,01). Характерно, что при этом в 66,2% (53 глаза) объем сетчатки оказался больше 7,31 мм3 (рис. 4).

менее 7,0 7,01-7.1 7.11-7,2 7.21-7.3 7,31-7.4 7,41-7,5 более 7.51 □ основная ■ сравнения ЕЭ контроль

Рис. 4. Исходные значения общего объема сетчатки в исследуемых группах

Выявлена прямая корреляционная связь между повышением показателя объема макулярной сетчатки свыше 7,31мм3 и формированием начальной стадии ДМО (г=+0.56). Ввиду этого, по нашему мнению, увеличение исходного общего объема сетчатки свыше 7,31 мм3 является достоверным фактором риска манифестации ДМО у больных СДII типа.

Исследование динамики толщины и объема сетчатки при прогрессировании диабетического макулярного отека у больных СД П типа.

Для объективизации и создания морфометрических стандартов наличия, либо отсутствия начальных проявлений ДМО (для определения критериев дебюта ДМО) мы исследовали закономерности изменений морфометрических показателей сетчатки в процессе прогрессирования ДМО. Данные исследования включали последовательное изучение показателей толщины сетчатки и объема сетчатки макулярной области.

Исследование выполнено на 62 глазах пациентов с различными стадиями ДМО. Критерии отбора - отсутствие витреомакулярных тракций, эпиретинального фиброза по данным OKT. Полученные данные сравнивали с аналогичными исходными показателями 80 глаз пациентов больных СД II типа без наличия ДМО, составлявших основную группу.

Была выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между повышением стадии ДМО и толщиной сетчатки в отдельных секторах макулярной карты (г=0,72).

Критерии манифестации ДМО по данным объема и толщины сетчатки в различных секторах макулярной карты представлены в таблице 1.

Таблица 1

Критерии манифестации ДМО по данным объема и толщины сетчатки в различных _секторах макулярной карты___

Сектор макулярной карты Объем сетчатки, мм3 Толщина сетчатки, мкм.

Фовеола - 224

Фовеа 0,201 230

Наружный (парафовеа) Назальный 1,532 287

Верхний 1,411 289

Темпоральный 1,308 306

Нижний 1,542 280

Внутренний (перифовеа) Назальный 0,515 317

Верхний 0,515 317

Темпоральный 0,508 306

Нижний 0,490 303

Исследование показало, что при формировании ДМО наиболее раннее утолщение сетчатки происходит в фовеа и назальном наружном секторе макулярной карты, несколько позже - в назальном внутреннем и верхнем наружном секторах макулярной карты.

При сравнении показателей объема сетчатки в различных секторах макулярной карты при наличии и отсутствии ДМО оказалось, что большинство данных показателей выявило тенденцию к их увеличению уже при I стадии ДМО. Исключение составили лишь нижний - наружный и нижний - внутренний сектора макулярной карты.

В ходе исследования мы выявили значения объема сетчатки для внутренних секторов макулярной карты, угрожающие развитием клинически значимого макулярного отека. К ним относятся увеличение объема фовеа более 0,188 мм3, а также значения объема сетчатки во внутренних секторах макулярной карты, хотя и превышающие показатели глаз без наличия ДМО, но еще не достигающие величин клинически значимого отека макулы. Так, для внутреннего назального сектора они составили более 0,476 мм3; для внутреннего верхнего - более 0,482 мм3, для внутреннего темпорального >0,455 мм3, для нижнего внутреннего сектора - свыше 0,469 мм3.

Таким образом, наиболее достоверным морфометрическим показателем прогноза манифестации ДМО явился ее объем, особо значимые показатели, которого оказались в топографической зоне фовеа и обоих назальных и всех внутренних секторах макулярной карты.

Топографические варианты первичной локализации и закономерности прогрессирования макулярного отека у больных СД П типа

Для выполнения поставленной задачи мы провели ретроспективный анализ макулярных карт пациентов основной группы. Оказалось, что наиболее часто имел место носовой вариант первичной топографической локализации ДМО - в 42,5% глаз (утолщение сетчатки с увеличением ее объема в любом из носовых секторов макулярной карты, либо одновременно в обоих).

В 16% глаз отмечен перифовеальный первичный вариант локализации (увеличение толщины и объема одновременно во всех внутренних секторах макулярной карты -носовой, верхний, височный, нижний, без изменения зоны фовеа).

Височный вариант был в 15,4% глаз (увеличение толщины и объема сетчатки в любом из височных секторов, либо одновременно в обоих). Центральный вариант зарегистрирован нами в 10,3% глаз (увеличение лишь в секторе фовеа). И, наконец, верхний вариант первичной локализации ДМО мы отметили в 7,5% глаз (увеличение толщины и объема сетчатки в любом из верхних секторов макулярной карты, либо при их одновременном поражении).

Затем нами была выявлена характерная динамика изменений толщины и объема сетчатки для каждого из вариантов первичной локализации ДМО (путем математического анализа макулярных карт пациентов основной группы в динамике).

Выявлено три типа прогрессирования макулярного отека. Центральный тип характеризовался распространением ДМО от места первичной локализации в сторону фовеа; периферический тип - в сторону периферических отделов макулярной области; стационарный тип - лишь увеличением толщины и объема сетчатки в месте первичной локализации ДМО без увеличения его площади.

Наиболее распространенным оказался центральный тип (54% глаз с различной первичной топографической локализацией ДМО). Перифовеальный и центральный варианты явились наиболее опасными для зрительных функций, поскольку приводили к значительному их снижению за короткие сроки.

Исследование световой чувствительности макулярной области при формировании и прогрессировании макулярного отека

Важной функциональной составляющей зрительных функций глаза является световая чувствительность (СЧ). Ее достоинства в клинических исследованиях выражаются в способности улавливать функциональные изменения макулярной области еще на

15

доклиническом уровне, реагируя даже на самые незначительные морфологические изменения сетчатки (Шамшинова А.М., 2004).

Результаты исследований показали, что наиболее чувствительным показателями СЧ, достоверно отличающимися уже в группе глаз без признаков ДМО от группы контроля явились суммарная и средняя глубина дефектов центрального поля зрения (153,09±12,5 и б,7±1,2 дБ соответственно, р<0,05). В дальнейшем в соответствии с усугублением стадии ДМО оба этих показателя прогрессивно ухудшались.

В процессе 3,5-х летнего наблюдения за пациентами основной группы нами была выяснена динамика изменений показателей СЧ при формировании и прогрессировали каждого из вариантов первичной локализации ДМО.

Средняя глубина дефектов при всех вариантах локализации ДМО даже при его формировании достоверно превышала данный показатель в группе отсутствия ДМО (Р<0,05).

При дебюте центрального варианта ДМО минимальные значения суммарной глубины дефектов составили 168,5±10,8 дБ. Несколько большие их значения отмечены при перифовеальном варианте локализации. Среди всех вариантов ДМО при них выявлялись также и максимальные значения средней глубины дефектов - 8,76±0,6 и 8,26±1,0 дБ соответственно.

При носовом и височном вариантах локализации ДМО были выявлены максимальные значения показателя суммарной глубины дефектов - 235±20,8 и 230,9±21,8 дБ соответственно. При этом средняя глубина дефектов составляла - 7,6±1,2 дБ и 7,28±1,3 дБ соответственно. Подобные изменения СЧ объясняются большей площадью поражения при данных локализациях, в сравнении с центральным и перифовеальным вариантами. При обоих последних вариантах, несмотря на меньшую площадь поражения сетчатки уже в дебюте ДМО они сопровождались глубокими функциональными нарушениями световоспринимающего аппарата сетчатки (выявлено при исследовании показателя средней глубины дефектов центрального поля зрения).

При прогрессировании носового, височного и верхнего вариантов первичной локализации ДМО, несмотря на достоверное увеличение объема сетчатки уже к 3 месяцам наблюдения, достоверное снижение показателей СЧ происходило лишь через 6 мес. наблюдения. При перифовеальном варианте первичной локализации ДМО изменения показателей СЧ происходили уже спустя 1 месяц наблюдения, хотя увеличение объема сетчатки было еще к тому времени недостоверным. Это свидетельствует о более тяжелом

16

поражении сетчатки при данном варианте первичной локализации ДМО. При центральной локализации ДМО снижение показателей СЧ достоверно выявлялось также через 1 месяц, при этом общий объем сетчатки умеренно повышался лишь через 6 месяцев наблюдения.

Скрининг - прогностический алгоритм степени риска развития диабетического макулярного отека у больных СД П типа

На основании сравнения групп пациентов с наличием и отсутствием ДМО, с помощью метода дисперсного многофакторного анализа (Гублер Е.В., 1990) нами были выделены наиболее значимые факторы риска манифестации ДМО.

Факторы риска были разделены на организменные и офтальмологические. К организменным были отнесены: характер клинического течения СД наличие и степень тяжести его сосудистых и метаболических осложнений, сопутствующая патология. Офтальмологические признаки включали морфометрические ОКТ - показатели сетчатки макулы, функциональные показатели макулы, длину ПЗО глазного яблока, а также клиническую форму и стадию диабетической ретинопатии. Всего нами был выявлен 31 признак.

Информативность градаций (1) каждого выявленного признака (¡) оценивалась по формуле:

Ху=5 (Р1у-Р2у)* (Р1ц/Р2у), где Р1у и Р2у - относительные частоты наблюдения признака в группах.

Информативность признака (¡) в целом вычисляли суммированием величины XI по всем его градациям:

Х1=ЕХу

Затем была исследована диагностическая значимость и ранговый вес каждого из факторов, произведена суммарная оценка факторов с помощью патометрического анализа.

После этого был произведен расчет диагностического коэффициента (ДК), основанный на регистрации совокупности клинических признаков, вычисляемую в виде суммы величин информативности каждого из признаков, входящих в обозначенную совокупность:

ДКХ=ЕХ].

Прогностически значимыми оказались 18 диагностических признаков (информативность 0,5 балла и выше). Они и вошли в основу прогностического алгоритма степени риска манифестации ДМО (табл. 2).

Таблица 2

Диагностический алгоритм прогнозирования риска манифестации ДМО у больных _СД П типа___

№ Признак Сглажен ность ДКв баллах Информативность признака

Организменные признаки

1. Тяжелое течение СД 2,8 1,25

2. Длительность СД более 7 лет 2,0 1,1

3. Декомпенсация гликемии 1,9 0,99

4. Инсулинотерапия СД менее 1 года 3,0 1,4

5. Диабетическая нефропатия (микроальбуминурия) 2,8 1,4

6. Диабетическая полинейропатия 1,4 0,96

7. Гипертоническая болезнь Ш стадии 2,5 1,3

8. Абдоминальное ожирение Ш степени 1,2 0,85

Офтальмологические признаки

9. Длина ПЗО менее 23,5 мм 2,1 0,92

10. Исходный объем сетчатки более 7,31 мм3 2,4 0,89

11. Непролиферативная ДР 3 ст 2,6 0,98

12. Пролиферативная ДР 3,2 1,4

13. Объем фовеа более 0,188 мм3 2,5 1,2

14. Объем внутреннего назального сектора более 0,476 мм3 1,0 0,6

15. Объем внутреннего верхнего сектора более 0,482 мм3 1,0 .0,61 .

16. Эбъем внутреннего темпорального сектора более 0,455 мм3 1,0 0,58

17 Суммарная глубина дефектов более 168,5±10,8 дБ 1,0 0,61

18 Средняя глубина дефектов 8,76±0,8 дБ 1,0 0,59

Расчеты показали, что при сумме баллов диагностических коэффициентов менее 6 прогнозируется слабый риск развития ДМО; от 6 до 10 баллов - риск средней степени; а свыше 10 - высокий риск ДМО.

Созданный нами прогностический алгоритм дает объективную возможность исходного формирования групп больных СД II типа с повышенным и высоким рисками манифестации ДМО. В зависимости от степени прогнозируемого риска ДМО (слабый, средний высокий) необходимо осуществлять дифференцированный подход к их диспансеризации, срокам наблюдения, а при высоком риске, возможно и к превентивному лазерному лечению.

При исследовании эффективности созданного прогностического алгоритма на 65 больных СД II типа без признаков ДМО высокий риск его развития был выявлен у 57 больных. При их динамическом наблюдении в течения 1,5 лет оказалось, что ДМО

манифестировал у 87,7% из данной группы больных. Таким образом, прогностическая эффективность созданного алгоритма оказалась высокой.

Выводы

1. В структуре больных СДII типа, впервые направленных в отдел лазерной хирургии для лечения диабетической ретинопатии частота ДМО составила 95,3%, среди них доля его далеко зашедших форм достигала 43,4%.

2. Достоверным отличием морфофункционального состояния сетчатки макулярной зоны больных СД II типа без манифестных проявлений ДМО является увеличение общего объема сетчатки в среднем до 7,39±0,14 мм5; увеличение суммарной и средней глубины дефектов в центральном поле зрения до 153,09±12,5 и 6,7±1,2 дБ соответственно.

3. Организменными факторами риска формирования диабетического макулярного отека у больных СД II типа являются среднетяжелый и тяжелый варианты клинического течения СД с длительностью более 6 лет, осложненные наличием гипертонической болезни Ш степени, микропротеинурии, полинейропатии, тяжелого абдоминального ожирения и переходом на инсулинотерапию СД в сроки менее 1 года.

4. Достоверными интраокулярными факторами риска манифестации диабетического макулярного отека являются: увеличение общего объема сетчатки макулярной области свыше 7,31 мм3, наличие длины передне - задней оси глаза менее 23,5 мм.

5. Наиболее частым вариантом первичной локализации ДМО является носовой сектор макулярной области (42,5%). В 54% глаз протрессирование макулярного отека происходило по центральному типу, в 32% - по периферическому, в 14 % -по стационарному типу.

6. Создан скрининг - прогностический алгоритм выявления пациентов с высоким риском ДМО, учитывающий клинические характеристики сахарного диабета, а так же морфометрическое и функциональное состояние глаз. Его эффективность оказалась высокой и составила 87,7%.

Практические рекомендации

1. Использовать скрининг - прогностический алгоритм манифестации ДМО при диспансерном наблюдении больных СД II типа без клинических проявлений ДМО.

2. При отсутствии возможности полноценного использования скрининг - прогностического алгоритма у пациентов с СД II типа без офтальмоскопических признаков ДМО следует выполнять ОКТ - исследование объема макулярной сетчатки и световой чувствительности макулы с последующим расчетом суммарной и средней глубины дефектов.

19

3. При выявлении у пациентов с СД II типа без офтальмоскопических признаков ДМО увеличения общего объема сетчатки макулярной области свыше 7,31 мм3 (метод ОКТ); повышения суммарной или средней глубины дефектов свыше 168,5±10,8 дБ и 8,76±0,8 дБ соответственно (методом исследования световой чувствительности) данные признаки расценивать, как наличие I стадии ДМО.

4. При прогнозируемом высоком риске ДМО у больных СД II типа рекомендуется осуществлять их углубленное наблюдение и превентивное лечение в специализированном офтальмологическом отделении лазерной хирургии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Егоров, В. В. ОКТ - исследование особенностей исходной топографической локализации начального диабетического отека макулы // В. В. Егоров, Е. Л. Сорокин, М. В. Пшеничное // «Макула-2006»: тез. докл. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 310-311.

2. Оценка исходного состояния макулярной зоны у больных сахарным диабетом II типа при их первичном направлении на лазерное лечение по поводу диабетической ретинопатии; перспективы сохранности зрительных функций // Е. Л. Сорокин, В. В. Егоров, М. В. Пшеничное, О. В. Коленко // Дальневосточный медицинский журнал. -2007. -№3.~ С. 86-88.

3. Сорокин, Е. Л. Диагностическое значение исследований световой чувствительности макулы в прогнозе дебюта диабетического макулярного отёка // Е. Л. Сорокин, М. В. Пшеничнов // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: матер. VI межд. конгр. - Хабаровск, 2007. - С. 291 -294.

4. Сорокин, Е. Л. Значение морфометрических параметров сетчатки в прогнозировании диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом 2 типа // Е. JI. Сорокин, М. В. Пшеничнов // Сахарный диабет. - 2008. - № 3. - С. 64-66.

5. Сорокин, Е. JI. Организменные факторы риска развития диабетического макулярного отёка у больных сахарным диабетом II типа // Е. Л. Сорокин, М. В. Пшеничнов // Доказательная медицина-основа современного здравоохранения: матер, межд. симпоз. - Хабаровск, 2006, ч. II - С. 133-136.

6. Сорокин, Е. Л. Проведение превентивной субпороговой лазеркоагуляции сетчатки при высоком риске формирования диабетической макулопатии // Е. Л. Сорокин, О. В. Коленко, М. В. Пшеничнов // VIII съезд офтальмологов России: тез. докл. - М., 2005. - С. 432.

7. Сорокин, Е. Л. Состояние макулярной области у больных сахарным диабетом II типа // Е. Л. Сорокин, М. В. Пшеничнов // Сахарный диабет и глаз: матер, конф. / МНИИ ГБ РАМН. - М., 2006. - С. 222-225.

8. Сорокин, Е. Л. Структура диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом II типа, первично направленных в отдел лазерной хирургии // Е. Л. Сорокин, М. В. Пшеничнов // XI съезд офтальмологов Украины: тез. докл. - Одесса, 2006. - С. 108-110.

9. Пшеничнов, М. В. Значение оценки морфометрических параметров макулярной зоны в прогнозировании дебюта диабетического макулярного отека при 2 типе сахарного диабета // М. В. Пшеничнов, Е. Л. Сорокин // Актуальные проблемы офтальмологии: матер. III науч. конф. молодых ученых. -М., 2008. - С. 295-297.

10. Пшеничнов, М. В. Ишраокулярные факторы риска диабетического отека // М. В. Пшеничнов, Е. Л. Сорокин // Актуальные проблемы офтальмологии: матер. II Всерос. конф. молодых ученых / ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». - М., 2007. - С. 50-51.

11. Пшеничнов, М. В. Морфометрические критерии дебюта макулярного отека у больных сахарным диабетом 2 типа // М. В. Пшеничнов // Актуальные проблемы офтальмологии: матер. IV Всероссийской науч.-практ. конф. молодых ученых с международным участием. - М., - 2009. - С. 136.

12. Пшеничнов, М. В. Общие факторы риска первичной манифестации диабетического макулярного отека при СД 2 типа // М. В. Пшеничнов, Е. Л. Сорокин // Современные технологии лечения вигреоретинальной патологии: сб. тез. VII науч.-практ. конф. / ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». - М., 2009. - С. 149-151.

13. Пшеничнов, М. В. Поиски взаимосвязи морфометрических показателей глаз с интраокулярными факторами риска диабетического макулярного отёка // М. В. Пшеничнов, Е. Л. Сорокин // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: матер. VI межд. конгр. - Хабаровск, 2007. - С. 271-274.

14. Пшеничнов, М. В. Поиски возможностей прогнозирования диабетического макулярного отёка у больных сахарным диабетом 2 типа Н М. В. Пшеничнов, Е. Л. Сорокин // Современные технологии лечения вигреоретинальной патологии: матер, конф. -М., 2008.-С. 142-145.

15. Пшеничнов, М. В. Соотношение экссудативных и ишемических форм макулярного отека среди больных сахарным диабетом 2 типа // М. В. Пшеничнов, Е. Л. Сорокин // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний органа зрения: сб. науч. ст. юбил. науч.-практ. конф. - Хабаровск, 2008. - С. 168-170.

21

16. Пшеничнов, М. В. Состояние макулярной области у больных сахарным диабетом 2 типа при отсутствии макулярного отека, а также с субклиническим его проявлениями // М. В. Пшеничнов // Актуальные проблемы офтальмологии: сб. науч. тр. конф. молодых ученых / ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». - М., 2006. - С. 533-535.

Изобретения по теме диссертации

1. Способ прогнозирования клинической манифестации диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом II типа / ЕЛ. Сорокин, М.В. Пшеничнов // Патент РФ на изобретение № 2292549 от 27.01.07

2. Способ профилактики развития диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом II типа / Е.Л. Сорокин, М.В. Пшеничнов // Патент РФ на изобретение № 2314072 от 10.01.08

3. Способ прогнозирования степени риска диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом II типа / ЕЛ. Сорокин, М.В. Пшеничнов // Патент РФ на изобретение № 2334469 от 27.09.2008

Подписано в печать 22.12.2009 г. Формат 60x84 1/16. Бумага писчая. Гарнитура «Тайме». Печать цифровая. Усл.печ.л. 1,34. Тираж 100 экз. Заказ 11.

Отдел оперативной полиграфии издательства Тихоокеанского государственного

университета. 680035, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская 136.