Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения пациентов с сочетанием поражением коронарных и каротидных артерий в зависимости от тактики хирургического лечения
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.44
Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения пациентов с сочетанием поражением коронарных и каротидных артерий в зависимости от тактики хирургического лечения
На правах рукописи
Кузнецов Александр Михайлович
Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарных и каротидных артерий в зависимости от тактики хирургического лечения.
14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2008 г.
003447994
Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
Доктор медицинских наук, профессор М. Д. Алшибая.
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Заведующий отделением сочетанной патологии коронарных и периферических артерий НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, доктор медицинских наук, профессор И. Ю.Сигаев.
Главный научный сотрудник отделения сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор Р. Ш. Саитгареев.
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН.
Защита диссертации состоится «_»_200 года в
« » часов на заседании Диссертационного совета Д001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе, 135).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. Автореферат разослан «_»____200 года.
Ученый секретарь Диссертационного совета
доктор медицинских наук Газизова Д. Ш.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
В настоящее время вопрос о хирургическом лечении больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и каротидных артерий является актуальной проблемой современной медицины. Актуальность прежде всего определяется тяжестью состояния больных, высоким риском развития тяжелых осложнений, связанным с ухудшением кровообращения в одном из пораженных артериальных бассейнов. Отсутствует единый тактический подход при решении вопроса об этапности операций, методов хирург ических вмешательств и защиты головного мозга и миокарда во время операций. Несмотря на достигнутые успехи, частота осложнений до сих пор остается на достаточно высоком уровне.
При операциях аортокоронарного шунтирования частота серьезных неврологических осложнений составляет около 4-5% (Бокерия Л. А. с соавт., 2006; Ascione М. С. ct al, 2003; Patel N. С. et al, 2002).
Мультифокальное атеросклсротическое поражение, особенно с вовлечением брахиоцефального бассейна, увеличивает вероятность повреждения головного мозга пациентов, подвергшихся реваскуляризации миокарда, в 5 раз по сравнению с пациентами, имеющими лишь поражение коронарного бассейна (Matsuo Т. et al, 2001; Stamou S. С. et al 2002). По данным некоторых исследователей наличие одностороннего гемодинамически значимого поражения сонной артерии у пациентов, которым выполнялось АКШ в условиях искусственного кровообращения, ассоциируется с 15% риском развития инсульта (Frawley J. Е. Et al, 1997). Нарушения мозгового кровообращения увеличивают время нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии, госпитальный и восстановительный периоды и являются причиной более чем 20% послеоперационной летальности (Roach G. W. et al, 1996).
Значительная часть нарушений мозгового кровообращения обусловлена поражением экстракраниальных отделов сонных артерий и у хирургов имеется возможность произвести коррекцию до наступления такого грозного осложнения, как инсульт или транзиторная ишемическая атака.
В настоящее время большинством исследователей принято, что методом выбора в лечении больных ИБС с гемодинамически значимым поражением брахиоцефальных артерий является хирургическое вмешательство.
Однако, вопрос об этапности операций, является дискутабельным. Так, одна группа хирургов считает, что при наличии таких поражений, с целью профилактики ишемических повреждений головного мозга, первым этапом необходимо произвести реконструкцию каротидного бассейна (Cremer J. et al, 1996). Другие авторы отмечают, что при такой тактике повышается риск развития кардиальных осложнений, и выполняют одномоментную коррекцию двух бассейнов (Evangelopoulos N. et а!, 1997; Takach Т. J. et al, 1997). Часть исследователей считает более целесообразным при наличии сочетанного поражения сосудов, питающих миокард и головной мозг, оперировать на работающем сердце без искусственного кровообращения (Ascione R. et al, 2002; Meharwal Z. S. et al, 2002). Еще одна группа авторов применяет эндоваскулярные методы коррекции атеросклеротического поражения (Mathias К. et al, 2001).
Существуют различные взгляды на решение этой проблемы. Однако, несмотря на то, что дискуссии ведутся еще с 60-х годов двадцатого века, тактика хирургического лечения не определена полностью и остается еще множество нерешенных задач и не отвеченных вопросов.
Еще менее освещена проблема лечения пациентов, имеющих поражение коронарных и двухстороннее поражение брахиоцефальных артерий -контрлатеральный стеноз и, особенно, окклюзия сонной артерии.
Анализ исследований показывает, что пациенты с симптоматическим поражением СА более 70% и наличием контрлатеральной окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА) имеют высокий риск развития инсульта в ближайшие 2 года - 69,4%, что более чем в два с половиной раза превышает таковой у пациентов с односторонним поражением (Вашей II. .1. с! а1,1998).
Пациенты с поражением ВСА и контрлатеральной окклюзией имеют более высокий риск периоперационного инсульта или смерти от инсульта по сравнению с пациентами, имеющими одностороннее поражение каротидного бассейна. Более того, как было показано в нескольких исследованиях, терапевтическое лечение пациентов с таким поражением дает плохие результаты. Риск инсульта на стороне, контрлатеральной окклюзии ВСА, существенно ниже (более чем в 3 раза) у пациентов после хирургического лечения по сравнению с терапевтическим (Сазес1а А. Р. й а!, 1995).
В настоящее время лишь небольшому числу пациентов с двухсторонним поражением сонных артерий проводится операция АКШ и вопрос выбора метода хирургического лечения пациентов с двухсторонним тяжелым поражением брахиоцефальных и поражением коронарных артерий остается открытым.
Все вышеперечисленное определяет актуальность настоящего исследования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучить непосредственные результаты одномоментной реконструкции коронарного и каротидного бассейнов в условиях глубокой гипотсрмической перфузии у больных ИБС с сочетанным двухсторонним гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением сонных артерий.
ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Изучить частоту и характер неврологических и кардиологических осложнений, а также частоту госпитальной летальности при выполнении
одномоментной реваскуляризации каротидного и коронарного артериальных бассейнов с реконструкцией каротидного русла до ИК.
2. Изучить частоту и характер неврологических и кардиологических осложнений, а также частоту госпитальной летальности при выполнении одномоментной реваскуляризации каротидного и коронарного артериальных бассейнов с реконструкцией каротидного русла на фоне глубокой гипотермической перфузии.
3. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов различных методик хирургического лечения больных с поражением коронарных и двухсторонним гемодинамически значимым поражением каротидных артерий.
4. Предложить протокол реваскуляризации каротидного и коронарного бассейнов в условиях гипотермической перфузии у больных с поражением коронарных и двухсторонним гемодинамически значимым поражением каротидных артерий.
НА УЧНАЯ НОВИЗНА
Данная работа является ретроспективным научным исследованием, посвященным эффективности одномоментного хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарного бассейна, а также тяжелым двухсторонним поражением брахиоцефадьных артерий.
Изучен характер осложнений и причин летальности при одномоментной реваскуляризации каротидного и коронарного бассейнов у больных с поражением коронарных и двухсторонним гемодинамически значимым поражением сонных артерий.
Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов двух методов одномоментной реконструкции каротидных и коронарных артерий: реваскуляризация сонных артерий в условиях глубокой гипотермической перфузии и без нее.
Обоснована эффективность и преимущества одномоментной реваскуляризации миокарда и головного мозга в условиях искусственного кровообращения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ В данной работе представлен опыт хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарных и каротидных артерий в отделении хирургического лечения ИБС НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, проанализированы эффективность и особенности этих операций, с учетом клинических данных, лабораторных показателей и интраоперационных данных гемодинамики.
Исследование результатов одномоментной реваскуляризации коронарного н брахиоцефального бассейнов показало эффективность и возможность применения данной методики для хирургического лечения этой тяжелой группы пациентов.
Внедрение разработанного нами протокола одномоментной реваскуляризации коронарного и каротидного бассейнов в условиях гипотермической перфузии позволит улучшить непосредственные результаты операций у больных с поражением коронарных и двухсторонним гсмодинамически значимым поражением сонных артерий.
В результате проведенного исследования сравнение двух методик одномоментных операций показало, что при использовании глубокой гипотермической перфузии при реваскуляризации мозга у больных ИБС с двухсторонним гсмодинамически значимым поражением каротидных артерий снижается частота неврологических осложнений и периоперационная летальность.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную клиническую практику отделения хирургического лечения ишемической
болезни сердца Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Существует категория пациентов, у которых риск операции АКШ и реконструкции брахиоцефального русла является высоким из-за наличия двухстороннего гемодинамически значимого поражения каротидных артерий.
Для защиты миокарда и головного мозга использована гипотермическая перфузия, что позволило снизить частоту серьезных интра- и послеоперационных осложнений, а также летальности.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены на двенадцатой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, май 2007 г.), на одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, октябрь 2005 г.), на конференции молодых ученых, посвященной дню основания РНЦХ РАМН (Москва, март 2004 г.).
Работа апробирована на совместном заседании отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца, отделения реанимации, отделения РХЭФМИЛИАНТ, отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (май 2007 г.).
СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 112 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 12 рисунками и 18 таблицами. Список использованной литературы содержит 204
наименования, из них 26 работ отечественных авторов и 178 работ иностранных авторов.
МЛ ТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалом исследования служила медицинская документация лечения 81 пациента, перенесших одномоментную операцию реваскуляризации миокарда и головного мозга, выполненных в период с 1999 по 2006 гг. в отделении хирургического лечения ишемической болезни сердца НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
В зависимости от примененных методов одномоментной коррекции сочетанного поражения коронарных и брахиоцефальных артерий выделены 2 группы пациентов:
1-я группа — больные, оперированные одномоментно с реконструкцией каротидного бассейна до подключения искусственного кровообращения (п=49);
2-я группа - больные, перенесшие одномоментную операцию с использованием глубокой гипотермической перфузии на этапе реконструкции каротидных артерий (п=32).
Группы больных были однородны, при этом отсутствовали достоверные различия по возрасту, количеству перенесенных инфарктов миокарда, порогу толерантности к физической нагрузке, исходной фракции выброса левого желудочка.
По распределению по половому признаку среди больных было 75 мужчин (92,6%) и 6 женщин (7,4%). В первой группе - 4 (8,9%) женщины, во второй - 2 (6,7%). Средний возраст больных первой группы составил 58,7 ± 7,6 лет, второй группы - 55,5 ± 6,3 лет, средний по всем группам 57,5 ± 7,2 лет.
Продолжительность анамнеза ИБС варьировала от нескольких месяцев до 14 лет, и в среднем составила 3,8 ± 2,8 лет.
6 человек (7,4%) имели ПИАЛЖ: 4 (8,2%) - в первой группе и 2 (6,3%) -во второй. Состояние 14 пациентов (17,3%) при поступлении было расценено как нестабильная стенокардия 8 (16,3%) и 6 (18,8%) больных соответственно. Средний класс стенокардии в обеих группа составил 3,3 ± 0,8. Большинство больных хронической ИБС по тяжести стенокардии были отнесены к III-IV функциональным классам по Канадской классификации.
72 пациента (88,9%) перенесли острый инфаркт миокарда, во всех случаях давность составила более 1 года. Мелкоочаговый инфаркт миокарда на ЭКГ был зарегистрирован у 24 больных (33,3%), крупноочаговый у 31 (43,1%), трансмуральный у 17 (23,6%).
У 25,9% от общего количества больных возникали различные нарушения ритма: фибрилляция предсердий у 9,9%, желудочковая экстрасистолия различных градаций по Lawn у 17,3%.
Таб. 1 Характер изменений на ЭКГ
Характер изменений Группа 1 Группа 2
N больных % N больных %
Ишемия на ЭКГ покоя 2 4Д 1 3,1
Ишемия при ХМ 13 26,5 9 28,1
Постинфарктный кардиосклероз 42 85,7 28 87,5
Фибрилляция предсердий 5 10,2 3 9,4
Желудочковая 8 16,3 6 18,8
экстрасистолия
Нарушения проводимости 7 14,3 5 15,6
По данным ЭхоКГ у большинства (84%) больных отмечались нарушения глобальной или региональной сократимости левого желудочка сердца.
При селективной коронарографии были выявлены следующие анатомические особенности: правый тип коронарного кровообращения отмечен у 76,5% больных, левый у 9,9%, сбалансированный - у 14,8%. Количество пораженных коронарных артерий показано в таблице 2.
Таб. 2 Характер поражения коронарных артерий
Количество пораженных коронарных артерий Группа 1 Группа 2
N больных % N больных %
Однососудистое поражение 3 6,1 2 6,3
Двухсосудистое поражение 12 24,5 7 21,9
Поражение трех и более сосудов 34 69,4 23 71,9
Поражение ствола ЛКА 14 28,6 10 31,3
Поражение ПКА 39 79,6 27 84,4
Сравнительный анализ распределения больных по числу пораженных коронарных артерий не выявил достоверных различий между исследуемыми группами.
Все больные с однососудистым поражением имели критический стеноз ствола ЛКА. У 5 больных со стенозом ствола ЛКА имелось устьевое поражение ПКА. У 35 больных (43,2%) имелась окклюзия одной КА, у 6 (7,4%) - 2-х КА и у 2 (2,5%) - окклюзия трех КА. Изолированного поражения ПКА не было.
На вентрикулографии постинфарктная аневризма левого желудочка была выявлена у 6 (7,4%) больных, 3 из них имели признаки внутри желудочкового тромбоза.
У обследованной нами группы больных выявлена следующая сопутствующая патология: хронические обструктивные заболевания легких у 15 (32,8%) больных первой группы и 10 (31,3%) - второй, язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки - у 7 (14,3%) и 5 (15,6%), сахарный диабет - у 9 (18,4%) и 6 (18,8%) и артериальная гипертензия у 32 (62,3%) и 21 (65,6%) пациентов соответственно. Более 20% пациентов каждой группы имели избыточную массу тела. У большинства пациентов обнаружена гиперхолестеринемия (73,5% пациентов первой группы и 75% - второй). 92,6% больных (75 человек) были курильщиками. Сопутствующие заболевания представлены в таблице 3.
Проявления клинических симптомов мозговой сосудистой недостаточности по данным анамнеза и неврологического исследования выявлены у 54 больного, что составляет 66,7% от общего числа больных. Характер выявленных симптомов сосудисто-мозговой недостаточности представлен в таблице 3.
Таб. 3 Распределение больных по степени ишемии головного мозга
Характер нарушений Группа 1 Группа 2 Всего
N больных % N больных % N больных %
Отсутствие симптомов 17 34,7 10 31,3 27 33,3
ПНМК 5 10,2 4 12,5 9 11,1
ДЭП 19 38,8 13 40,6 32 39,5
ИИ 8 16,3 5 15,6 13 16,1
Всего 49 100 32 100 81 100
Все пациенты с симптомами цереброваскулярной недостаточности были обследованы ангиографически.
По данным УЗДГ БЦА гемодинамически значимое поражение было выявлено у всех больных. Диагноз был подтвержден при ангиографии у всех больных (100%). Ангиографическое исследование выявило различный
характер поражения ветвей дуги аорты: поражение каротидной бифуркации, поражение подключично-позвоночного сегмента и интра торакальное поражение брахиоцсфальных артерий.
Все пациенты имели двухстороннее гемодинамически значимое поражение сонных артерий, причем двухсторонние стенозы сонных артерий имелись у 62 больных (76,5%), а у 19 пациентов (23,5%) выявились гемодинамически значимый стеноз и контрлатсральная окклюзия сонной артерии. Поражение каротидной бифуркации было у всех больных. Поражение позвоночных артерий было выявлено у 27 пациентов: 16 (32,7%) в первой группе и 11 (34,4%) - во второй. Характер поражения представлен в таблице 4.
Таб. 4 Распределение больных по характеру поражения артериального русла
Характер поражения Группа 1 Группа 2 Всего
N больных % N больных % N больных %
Двусторонний стеноз ВСА 38 77,6 24 75,0 62 76,5
Стеноз + коптрлатеральная окклюзия ВСА 11 22,4 8 25,0 19 23,5
Поражение позвоночных артерий 16 32,7 11 34,4 27 33,3
Поражение других артериальных бассейнов 13 26,5 9 28,1 22 27,2
Методы исследования, помимо общеклинических, включали в себя: электрокардиографическое исследование, холтеровское мониторирование ЭКГ, велоэргометрическое исследование, эхокардиографическое исследование, селективную коронарографию, левую вентрикулографию, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ), дуплексное сканирование
брахиоцефальных артерий, абдоминального отдела аорты, сосудов нижних конечностей, транскранильную оксиметрию, транскраниальную УЗДГ, электроэнцефалографию, компьютерную томографию головного мозга, рентгеноконтрастные методы (церебральную артериографию, дигитальную субтракционную ангиографию), биохимическое исследование венозной (из внутренней яремной вены) и артериальной крови (газовый состав, КЩС, лактат, насыщение кислородом НЬ), функциональные пробы для определения резерва мозгового кровообращения, индекс ретроградного давления во внутренней сонной артерии.
Условия и этапность выполнения одномоментной операции при использовании различных методик одномоментных операций.
Анестезиологическое пособие осуществлялось в соответствии с принципами, принятыми в хирургии сонных и коронарных артерий. Наряду с обычно мониторируемыми параметрами (АД, ЦВД, ЭКГ, газы крови, КЩС, диурез) у всех больных использовали термодилютационный катетер 5\\'ап-ОапБ для определения сердечного выброса и давления заклинивания в легочной артерии. Для мониторинга ЦНС использовали ЭЭГ со спектральным анализом по Бергу-Фурье, ТКДГ, транскраниальную оксиметрию, изучали газовый состав, уровень лактата и глюкозы в крови, забранной из луковицы ВЯВ, противоположной оперируемой БЦА. Протоколы двух методик одномоментных операций приведены в таблице 5. Все больные подверглись оперативному вмешательству впервые. У больных с хронической постинфарктной аневризмой левого желудочка выполняли радикальную операцию резекции аневризмы.
Методика выполнения одномоментной операции реваскуляризации головного мозга и миокарда в условиях гипотермической перфузии (II методика) была использована у 32 больных.
Таб.5 Протоколы двух методик одномоментных операций
Методика Доступ к сонным артериям с одновременной
выполнения или последующей стернотомией
каротидной Каротидный этап операции
эндартср- Подключение ИК
эктомии до Охлаждение больного до 28°С
начала ИК Наложение дистальных анастомозов с
(1 группа) коронарными артериями
Согревание при параллельной перфузии,
снятие зажима с аорты, наложение
проксимальных анастомозов
Окончание операции
Разработанная Доступ к сонным артериям с последующей
методика с стернотомией
использованием Подключение ИК
гипотермической Охлаждение больного до 28«С
перфузии на Наложение дистальных анастомозов с
этапе коронарными артериями и параллельное
реконструкции углубление гипотермии до 22°С
сонных артерий Каротидный этап на фоне гипотермии
(2 группа) Наложение анастомоза с ЛВГА, согревание
пациента
Снятие зажима с аорты, наложение
проксимальных анастомозов
Окончание операции
Стернотомию и разрез на шее производили одновременно с забором трансплантатов. В качестве шунтов всегда использовали большую
подкожную вену голени или бедра. При отсутствии поражения лучевой артерии производили забор последней. При интактной подключичной артерии и ЛВГА, оцененным ангиографически, осуществляли выделение ЛВГА. После этого вводили больному гепарин, канюлировали восходящую аорту и полые вены и начинали ИК. В момент начала ИК очень важно было не допустить критического снижения АД, так как на этом этапе гипоперфузия мозга может привести к развитию его ишемии. Проводили постепенное охлаждение больного, далее пережимали ВА и вводили кардиоплегический раствор.
Все операции были выполнены с использованием антеградной кардиоплегии раствором "СшЮсНоГ', когда канюлировались обе полые вены и при однократном введении раствора в корень аорты безопасный период аноксии миокарда составлял два часа. При критических устьевых поражениях коронарных артерий кардиоплегический раствор вводился также ретроградно через коронарный синус. Дополнительно использовали наружное охлаждение сердца мелкокристаллическим льдом. Левый желудочек дренировали через ВА, правую верхнюю легочную вену или через верхушку. Аорто-коронарное шунтирование выполнялось при системной гипотермии 28°С. В первую очередь накладывали дистальпые анастомозы шунтов с коронарными артериями, далее усиливали гипотермию и переходили к каротидному этапу операции. Следует отметить, что ИК само по себе создает условия, обеспечивающие протективный эффект головного мозга. Эти условия - гипотермическая перфузия и управляемая гемодилюция. Для подавляющего большинства больных со стенозом ВСА и контрлатеральным стенозом или окклюзией ВСА использовалась гипотермия 22-24°С. После завершения этапа реваскуляризации головного мозга убирали зажим с ОСА, восстанавливали кровоток по сонным артериям, рану на шее тампонировали, начинали согревание больного и переходили к завершению
коронарного этапа вмешательства: накладывали анастомоз с ЛВГА (при се использовании), пускали по ней кровоток, параллельно проводя согревание больного при наложении этого последнего дистального анастомоза. По окончании этого этапа проводили профилактику воздушной эмболии. После снятия зажима с ВА восстанавливали сердечную деятельность. Проксимальные анастомозы накладывали на пристеночно отжатой аорте при работающем сердце. Операцию заканчивали дренированием перикарда, переднего средостения, плевральных полостей (при вскрытии) и раны на шее, которую зашивали в последнюю очередь после полной нейтрализации гепарина.
На рисунке 1. схематически показаны 2 методики выполнения одномоментной операции. Первая методика
Начало 11К •'
▼
Конец ИК
Вторая методика
Начало ПК
Гипотермия 22<>С
Конец ИК
Доступ Дистальные анаастомозы Каротидный этап Проксимальные анастомозы Окончание операции
Рис. 1 Схема двух методик выполнения одномоментных операций.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика выполненных вмешательств и их непосредственные результаты
При сравнении групп больных, оперированных с использованием двух методик одномоментной операции по показателям травматичности вмешательства найдено значительное статистически достоверное различие лишь по продолжительности ИК и времени пережатия аорты, что обусловлено самой ее сущностью - реконструкцию БЦА проводили в условиях ИК при наложенном зажиме на аорте. В остальном существенных различий между двумя группами не выявлено.
Геометрическая реконструкция левого желудочка по методике, предложенной Дором, была выполнена в 5 случаях, в одном случае была выполнена линейная пластика ЛЖ.
ЭАЭ с пластикой аутовеной или перикардом была выполнена в 73 (90,1%) случаях. В двух случаях (2,5%) артериотомический разрез ушивался линейным обвивным швом. В трех случаях (3,7%) было выполнено протезирование ВСА аутовеной. В двух случаях (2,5%), при наличии патологической извитости ВСА, была выполнена резекция ВСА с реимплантацией в ОСА. В одном - шунтирование сонной и подключичной артерий бифуркационным протезом.
Все больные исследуемой группы перед выпиской из стационара отмечали значительное улучшение состояния: урежение или отсутствие приступов стенокардии. Средний класс стенокардии снизился и составил после операции 1,6 ± 0,7, тогда как до операции он составлял 3,3 ± 0,8.
Средний ФК (КУНА) после операции составил 1,39 ± 0,6 в первой группе и 1,37 ± 0,6 во второй, тогда как до операции средний ФК составлял соответственно 3,51 ± 0,6 и 3,53 ± 0,6.
Наиболее частым кардиологическим осложнением явилось такое нарушение ритма сердца, как фибрилляция предсердий, которое встретилось у 11 пациентов (13,6%).
Синдром низкого сердечного выброса (СНСВ) развился у 6 (7,4%) пациентов, подвергнутых операции. В трех случаях (3,7%) течение периоперационного периода осложнилось ОИМ, подтвержденных данными ЭКГ, транспищеводной ЭХОКГ (сегментарное ухудшение кинетики стенок ЛЖ) и повышением уровня ферментов-маркеров. В одном случае это был интраоперационный ОИМ, развившийся вследствие дисфункции анастомоза. Два пациента после рсваскуляризации двух бассейнов и реконструкции ЛЖ по методике, предложенной Дором имели исходно сниженную фракцию выброса ЛЖ. В трех случаях потребовалась проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации.
Таб. 6 Характер выполненных вмешательств на коронарном бассейне
Показатель Группа 1 Группа 2 Всего
N больных % N больных % N больных %
Резекция ПИАЛЖ 4 8,2 2 6,3 6 7,4
Коронарная ЭАЭ 3 6Д 2 6,3 5 6,2
Аутоартериальное шунтирование КА (ЛВГА) 36 73,5 23 71,9 59 72,8
Аутоартериальное шунтирование КА (лучевая артерия) 17 34,7 11 34,4 28 34,6
Секвенциальное шунтирование 9 18,4 6 18,8 15 18,5
У трех пациентов в послеоперационном периоде развилась ишемия миокарда, обусловленная спазмом аутоартериальных кондуитов. После
проведения антиспастической терапии ишемические изменения миокарда ЛЖ были устранены.
Таб. 7 Характер выполненных вмешательств на каротидном бассейне
Показатель Группа 1 Группа 2 Всего
N больных % N больных % N больных %
ЭАЭ с пластикой 43 87,8 30 93,8 73 90,1
Ушивание линейным 2 4,1 0 0 2 2,5
швом
Протезирование ВСА 2 4,1 1 3,1 3 3,7
ау то веной
Резекция ВСА с 1 2,0 1 зд 2 2,5
реимплантацией в ОСА
Шунтирование протезом 1 2,0 0 0 1 1,2
Всего 49 100 32 100 81 100
Таб. 8 Кардиологические осложнения, частота применения ВАБКП в
периоперационном периоде
Группа 1 Группа 2 Всего
N больных % N больных % N больных %
Инфаркт миокарда 2 4,1 1 ЗД 3 3,7
Ишемия миокарда 2 4Д 1 3,1 3 3,7
СНСВ 3 6,1 2 6,3 5 6,2
Использование ВАБКП 2 4,1 1 3,1 3 3,7
Острые нарушения мозгового кровообращения в виде клинической картины ишемического инсульта в послеоперационном периоде были выявлены у пяти пациентов. Во всех случаях потребовалась продленная ИВЛ.
У шести пациентов была зарегистрирована клиника острой энцефалопатии 1 и 2 степени, что, в двух случаях, потребовало удлинения сроков пребывания пациентов на ИВЛ, и соответственно времени пребывания в отделении реанимации и клинике вообще.
Таб. 9 Неврологические осложнения в послеоперационном периоде
Осложнения Группа 1 Группа 2 Всего
N больных % N больных % N больных %
Ишемический инсульт 4 8,2 1 3,1 5 6,2
Транзиторные 2 4,1 1 3,1 3 3,7
ишемические атаки
Острая энцефалопатия 4 8,2 2 6,3 6 7,4
Основной причиной смертности явился синдром низкого сердечного выброса. От причин кардиального характера умерло 3 (3,7%) пациента.
Обширный ишемический инсульт, приведший к необратимым повреждениям головного мозга, привел к смерти одного пациента. С момента операции он находился в состоянии мозговой комы, что было подтверждено данными электроэнцефалографии. Пациент погиб на 20 сутки.
Ишемический инсульт развился у пяти больных (6,2%), из которых один погиб.
Сравнение результатов одномоментных операций с использованием двух представленных методик не выявила статистически достоверных различий по частоте развития кардиальных осложнений. Однако, частота развития ишемического инсульта, острой энцефалопатии и транзиторных ишемических атак была во второй группе статистически достоверно ниже. Летальность во второй группе была также достоверно ниже.
выводы
1. У больных с поражением коронарных и двухсторонним гемодинамически значимым поражением каротидных артерий, при выполнении реваскуляризации каротидного бассейна до ИК, частота неврологических головного мозга осложнений составила 20,4%: ишемический инсульт - 8,2%, ТИА - 4,1%, острая энцефалопатия - 8,2%; частота кардиологических осложнений составила: ОИМ - 4,1%, СНСВ -6,1%. Летальность составила 6,1%.
2. У больных с поражением коронарных и двухсторонним гемодинамически значимым поражением каротидных артерий, при выполнении реваскуляризации каротидного бассейна на фоне глубокой гипотермической перфузии, частота неврологических головного мозга осложнений составила 12,5%: ишемический инсульт - 3,1%, ТИА - 3,1%, острая энцефалопатия — 6,3%; частота кардиологических осложнений составила: ОИМ - 3,1%, СНСВ - 6,3%. Летальность составила 3,1%.
3. Операции одномоментной реваскуляризации каротидного и коронарного бассейнов в условиях гипотермической перфузии сопровождаются меньшим числом осложнений и позволяют снизить летальность у больных ИБС с двухсторонним гемодинамически значимым поражением каротидных артерий.
4. Предложенный нами протокол оперативного вмешательства даст возможность проведения хирургической коррекции у пациентов с критическим поражением коронарных и каротидных артерий и высоким риском развития фатальных осложнений в послеоперационном периоде.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Наличие двухстороннего гемодинамически значимого поражения сонных артерий у больных с поражением коронарных артерий должно являться абсолютным показанием для выполнения одномоментной операции с
выполнением каротидного этапа в условиях глубокой гипотермической перфузии.
2. При выявлении неврологического дефицита на этапе дооперационного обследования, реваскуляризацию каротидного бассейна следует выполнять с применением глубокой гипотермической перфузии.
3. Тщательное соблюдение разработанного протокола выполнения одномоментных операций с каротидной реконструкцией в условиях глубокой гипотермической перфузии позволяет обеспечить ее максимальную безопасность и эффективность.
4. При выполнении одномоментных операций с гипотермической перфузией на каротидном этапе целесообразно проводить мониторинг функционального состояния головного мозга с помощью ЭЭГ со спектральным анализом, транскраниальной оксиметрии, транскраниальной допплерографии или их комбинации.
5. На этапе каротидной реконструкции в условиях гипотермической перфузии необходимо использовать дополнительные методы защиты головного мозга: умеренную системную гипсртензию, поддержание гипер-или нормокапнии и фармакологическую нейропротекцию.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Кандауров А. Э., Савицкий Д. В., Месхия М. О., Симаков Е. Е., Бахтадзе 3. Ш., Крымов К. В., Кузнецов А. М. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм левого желудочка сердца. // Новое в реконструктивной хирургии. Тезисы конференции молодых ученых, посвященной дню основания РНЦХ РАМН. - 2004. - С.255-256.
2. Алшибая М. Д., Крымов К. В., Мусин Д. Е., Абаджан М. Ф., Кузнецов А. М. Непосредственные результаты одномоментных операций на коронарных и брахиоцефальных артериях у больных с мультифокальным атеросклерозом. //
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Материалы одиннадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2005. - Том 6. - №5. -С. 171.
3. Коваленко О. А., Мусин Д. Е., Бегаева М. М., Жугинисов Д. III., Кузнецов А. М., Алшибая М. М. Результаты хирургического лечения ИБС у пациентов молодого возраста. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Материалы двенадцатой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. 2007. - Том 8. - №3. - С. 40.
4. Кузнецов А. М. Тактика хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий в зависимости от поражения. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - 2007. -Том 8. -№3.-С. 10-19.
5. Алшибая М. Д., Мусин Д. Е., Чшиева И. В., Бортник Н. В., Шагинян А. Р., Колесник Д. И., Колесникава Е. А., Орлов И. Н., Крымов К. В., Кузнецов А. М., Чрагян В. А., Давидян А. Э. Случай двухэтапного хирургического лечения постинфарктной аневризмы сердца, коронарного русла и многососудистого поражения ветвей дуги аорты, брюшной аорты и артерий нижних конечностей. // Сердечно-сосудистая хирургия.- 2007,- №2. - С. 8284.
Подписано в печать 26 06 2008 г Печать трафаретная
Заказ № 570 Тираж: 100 экз.
Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru
Оглавление диссертации Кузнецов, Александр Михайлович :: 2008 :: Москва
Список принятых сокращений.
Введение.
Глава I Обзор литературы.
1.1 Неврологические осложнения после операции АКШ.
1.2 Методы защиты головного мозга от ишемии при операциях на сонных артериях.
1.3 Показания и методы выполнения одномоментной коррекции сочетанных атеросклеротических поражений коронарных и сонных артерий.
Глава II Материал и методы исследования.
2.1 Общая характеристика больных.
2.2 Клинико-ангиографическая характеристика поражений миокарда и коронарных артерий.
2.3 Клинико-ангиографическая характеристика поражения головного мозга и каротидных артерий.
2.4 Методы исследования.
2.4.1 Электрокардиографическое исследование.
2.4.2 Велоэргометрия.
2.4.3 Холтеровское мониторирование ЭКГ.
2.4.4 Эхокардиографическое исследование.
2.4.5 Стресс-эхокардиографическое исследование.
2.4.6 Ультразвуковая допплерография.
2.4.7 Дупплексное сканирование.
2.4.8 Компьютерная томография головного мозга.
2.4.9 Электроэнцефалографическое исследование.
2.4.10 Транскраниальная оксиметрия.
2.4.11 Ангиографическое исследование.
2.4.12 Рентгенологическое исследование.
2.4.13 Биохимические методы исследования.
2.4.14 Статистическая обработка материала.
Глава III Характеристика выполненных вмешательств и клинические результаты одномоментной реваскуляризации головного мозга и миокарда.
3.1 Условия выполнения одномоментной операции при использовании различных методов
3.2 Характеристика выполненных вмешательств и их непосредственные результаты.
3.3 Анализ периоперационных осложнений и летальности.
3.3.1 Кардиологические осложнения.
3.3.2 Неврологические осложнения.
3.3.3 Прочие осложнения.
3.3.4 Летальность.
Глава IV Обсуждение.
Выводы
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Кузнецов, Александр Михайлович, автореферат
В настоящее время вопрос о хирургическом лечении больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и каротидных артерий является актуальной проблемой современной медицины. Актуальность прежде всего определяется отсутствием единого тактического подхода при решении вопроса об этапности операций, методов хирургических вмешательств и защиты головного мозга и миокарда во время операций. Несмотря на достигнутые успехи, частота неврологических осложнений до сих пор остается на достаточно высоком уровне.
При операциях аортокоронарпого шунтирования частота серьезных неврологических осложнений составляет около 4-5% [5, 31, 32, 158, 159].
Мультифокальное атеросклеротическое поражение, особенно с вовлечением брахиоцефального бассейна, увеличивает вероятность повреждения головного мозга пациентов, подвергшихся реваскуляризации миокарда, в 5 раз по сравнению с пациентами, имеющими лишь поражение коронарного бассейна [102, 106, 128, 183, 184]. По данным некоторых исследователей наличие одностороннего гемо динамически значимого поражения сонной артерии у пациентов, которым выполнялось АКШ в условиях ИК, ассоциируется с 15% риском развития инсульта [78]. Нарушения мозгового кровообращения увеличивают время нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии, госпитальный и восстановительный периоды и являются причиной более чем 20% послеоперационной летальности [169, 170].
Значительная часть нарушений мозгового кровообращения обусловлена экстракраниальным поражением брахиоцефальных артерий и у хирургов имеется возможность произвести коррекцию до наступления такого грозного осложнения, как инсульт или ТИА.
В настоящее время не вызывает сомнений, что методом выбора в лечении больных ИБС с гемодинамически значимым поражением брахиоцефальных артерий является хирургическое вмешательство.
Однако, вопрос об этапности операций, является дискутабельным. Так, одна группа хирургов считает, что при наличии таких поражений, с целью профилактики ишемических повреждений головного мозга, первым этапом необходимо произвести реконструкцию каротидного бассейна [38, 49, 64, 161]. Другие авторы отмечают, что при такой тактике повышается риск развития кардиальных осложнений, и выполняют одномоментную коррекцию двух бассейнов [77, 139, 165, 191]. Часть исследователей считает, что при наличии сочетанного поражения сосудов, питающих миокард и головной мозг, безопаснее оперировать на работающем сердце без ИК [33, 70, 130, 185]. Еще одна группа авторов применяет эидоваскулярные методы коррекции атеросклеротического поражения [127].
Существуют различные взгляды на решение этой проблемы. Однако, несмотря на то, что дискуссии ведутся еще с 60-х годов прошлого столетия, тактика хирургического лечения не определена полностью и остается еще множество нерешенных задач и не отвеченпых вопросов.
Еще менее освещена проблема лечения пациентов, имеющих поражение коронарных и двухстороннее поражение брахиоцефальных артерий -коптрлатеральный стеноз и, особенно, окклюзия сонной артерии.
Анализ исследований показывает, что пациенты с симптоматическим поражением СА более 70% и наличием контрлатеральной окклюзии ВСА имеют высокий риск развития инсульта в ближайшие 2 года - 69,4%, что более чем в два с половиной раза превышает таковой у пациентов с односторонним поражением [39].
Пациенты с поражением ВСА и контрлатеральной окклюзией имеют более высокий риск периоперационного инсульта или смерти от инсульта по сравнению с пациентами, имеющими одностороннее поражение каротидного бассейна [122, 153]. Более того, как было показано в нескольких исследованиях, терапевтическое лечение пациентов с таким поражением дает плохие результаты. Риск инсульта на стороне, контрлатеральной окклюзии ВСА, существенно ниже (более чем в 3 раза) у пациентов после хирургического лечения по сравнению с терапевтическим [84].
К сожалению, лишь небольшом)' числу пациентов с двухсторонним поражением сонных артерий проводится операция АТСШ. Еще реже производится коррекция двух бассейнов [71, 80, 163].
В нашей стране проблемой хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий занимались с восьмидесятых годов прошлого столетия. Гипотермическая перфузия, как метод защиты головного мозга, была впервые в России использована в 1991 году. В настоящее время в отделении хирургического лечения ИБС НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН накоплен большой опыт одномоментного хирургического лечения пациентов с мультифокальным атеросклеротическим поражением.
К сожалению, вопрос выбора метода хирургического лечения пациентов с двухсторонним тяжелым поражением брахиоцефальных и поражением коронарных артерий остается открытым.
Все вышеперечисленное определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования S
Улучшение результатов хирургического лечения у больных ИБС с сочетанным двухсторонним гемодинамически значимым поражением сонных артерий.
Задачи исследования
1. Изучить частоту и характер неврологических и кардиологических осложнений, а также частоту госпитальной летальности при выполнении одномоментной реваскуляризации каротидного и коронарного артериальных бассейнов с реконструкцией каротидного русла до И К.
2. Изучить частоту и характер неврологических и кардиологических осложнений, а также частоту госпитальной летальности при выполнении одномоментной реваскуляризации каротидного и коронарного артериальных бассейнов с реконструкцией каротидного русла на фоне глубокой гипотермической перфузии.
3. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов различных методик хирургического лечения больных с поражением коронарных и двухсторонним гемодинамически значимым поражением каротидных артерий.
4. Разработать протокол реваскуляризации каротидного и коронарного бассейнов в условиях гипотермической перфузии у больных с поражением коронарных и двухсторонним гемодинамически значимым поражением каротидных артерий.
Научная новизна
Данная работа является отечественным научным исследованием, посвященным эффективности одномоментного хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарного бассейна, а также тяжелым двухсторонним поражением брахиоцефальных артерий.
Изучен характер осложнений и причины летальности при одномоментной реваскуляризации каротидного и коронарного бассейнов у больных с поражением коронарных и двухсторонним гемодинамически значимым поражением сонных артерий.
Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов двух методов одномоментной реконструкции каротидных и коронарных артерий: реваскуляризация сонных артерий в условиях глубокой гипотермической перфузии и без нее.
Обоснована эффективность и преимущества одномоментной реваскуляризации миокарда и головного мозга в условиях ИК.
Практическая значимость
В данной работе представлен опыт хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарных и каротидных артерий, а также анализ эффективности этих операций, с учетом клинических данных, лабораторных показателей и интраоперационных данных гемодинамики.
Исследование результатов одномоментной реваскуляризации коронарного и брахиоцефального бассейнов показало эффективность и возможность применения данной методики для хирургического лечения этой тяжелой группы пациентов.
Внедрение разработанного протокола одномоментной реваскуляризации коронарного и каротидного бассейнов в условиях гипотермической перфузпи позволит улучшить непосредственные результаты операций у больных с поражением коронарных артерий и двухсторонним гемодинамически значимым поражением сонных артерий.
Внедрение в практику
Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную клиническую практику отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Существует категория пациентов, у которых риск операции АКШ и реконструкции брахиоцефального русла является высоким из-за наличия двухстороннего гемодинамически значимого поражения каротидных артерий.
Использование гипотермической перфузии позволяет выполнить одномоментную коррекцию коронарного и каротидного бассейнов с хорошей защитой как миокарда, так и головного мозга, что позволяет снизить частоту серьезных интра- и послеоперационных осложнений, а также летальности.
Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения пациентов с сочетанием поражением коронарных и каротидных артерий в зависимости от тактики хирургического лечения"
выводы
1. В общей структуре больных ИБС с двухсторонним гемодинамически значимым поражением сонных артерий, стеноз одной и окклюзия контрлатеральной внутренней сонной артерии встречается в 23,5% случаев.
2. У больных с поражением коронарных и двухсторонним гемодинамически значимым поражением каротидных артерий, при выполнении реваскуляризации каротидного бассейна до ИК, частота неврологических головного мозга осложнений составила 20,4%: ишемический инсульт - 8,2%, ТИА - 4,1%, острая энцефалопатия - 8,2%; частота кардиологических осложнений составила: ОИМ — 4,1%, СНСВ -6,1%. Летальность составила 6,1%.
3. У больных с поражением коронарных и двухсторонним гемодинамически значимым поражением каротидных артерий, при выполнении реваскуляризации каротидного бассейна на фоне глубокой гипотермической перфузии, частота неврологических головного мозга осложнений составила 12,5%: ишемический инсульт - 3,1%, ТИА - 3,1%, острая энцефалопатия - 6,3%; частота кардиологических осложнений составила: ОИМ - 3,1%, СНСВ - 6,3%. Летальность составила 3,1%.
4. Сравнительный анализ непосредственных результатов сочетанных операций реваскуляризации коронарного и каротидного бассейнов показал, что при выполнении реконструкции каротидного бассейна в условиях глубокой гипотермической перфузии частота неврологических осложнений и уровень летальности достоверно ниже, что подтверждает преимущество данной методики.
5. Применение гипотермической перфузии при выполнении одномоментных сочетанных операций, дает возможность хирургической коррекции пациентам с критическим поражением брахиоцефальных артерий и высоким риском развития фатальных неврологических осложнений в послеоперационном периоде.
6. Методика одномоментной реваскуляризации каротидного и коронарного бассейнов в условиях гипотермической перфузии у больных ИБС с двухсторонним гемодинамически значимым поражением каротидных артерий является безопасной, экономичной и эффективной процедурой, позволяющей проводить полную реваскуляризацию миокарда и головного мозга.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Наличие двухстороннего гемодинамически значимого поражения сонных артерий у больных с поражением коронарных артерий должно являться абсолютным показанием для выполнения одномоментной операции с выполнением каротидного этапа в условиях глубокой гипотермической перфузии.
При выявлении неврологического дефицита на этапе дооперационного I обследования, реваскуляризацию каротидного бассейна следует выполнять с применением глубокой гипотермической перфузии.
Тщательное соблюдение разработанного протокола выполнения одномоментных операций с каротидной реконструкцией в условиях глубокой гипотермической перфузии позволяет обеспечить ее максимальную безопасность и эффективность.
При выполнении одномоментных операций с гипотермической перфузией на каротидном этапе целесообразно проводить мониторинг функционального состояния головного мозга с помощью ЭЭГ со спектральным анализом, транскраниальной оксиметрии, транскраниальной допплерографии или их комбинации. I
На этапе каротидной реконструкции в условиях гипотермической перфузии необходимо использовать дополнительные методы защиты головного мозга: умеренную системную гипертензию, поддержание гипер- или нормокапнии и фармакологическую нейропротекцию.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Кузнецов, Александр Михайлович
1. Алшибая М. Д. Хирургическое лечение больных ИБС с поражением брахиоцефальных артерий. // Автореф. дисс. . докт. мед. наук, Москва, 1998.
2. Белов Ю. В. Хирургическая техника сочетанных операций на коронарных и брахиоцефальных артериях. // Хирургия. 1991. - № 6. - С. 20-25.
3. Белов Ю. В., Баяндин Н. Л., Косенков А. Н., Султанян Т. Л. Одномоментные операции у больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. -№3,-С. 35 -45.
4. Белов Ю. В., Горюнов В. С., Аслибекян И. С. Диагностика и хирургическое лечение ишемической болезни сердца у больных окклюзирующими поражениями артерий нижних конечностей // Хирургия. 1992. - № 5-6. - С. 52-56.
5. Бокерия Л. А., Беришвили И. И., Сигаев И. Ю. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. - №6. - С. 102-112.
6. Бокерия Л. А., Бухарин В. А., Работников В. С., Алшибая М. Д. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий. // Москва, издательство НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2006.
7. Ботнарь Ю. М. Риск церебральных осложнений после операции реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с мультифокальным атеросклерозом. // Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1994.
8. Бунятян А. А., Селезнев М. Н., Гулешов В. А. и др. Анестезия и защита мозга при реконструктивных операциях на брахиоцефальных артериях // Анест. и реанимотол. 1993. - №1. - с. 3-6.
9. Губаревич И. Г. Клинико-диагностические особенности сочетанных с ишемической болезнью сердца окклюзионных поражений магистральных артерий различных бассейнов // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Минск, 1991.
10. Давыдовский И. В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. Т. П. М., Медгиз, 1958, С. 23-79.
11. И.Данилкин А. В. Диагностика и хирургическая тактика у больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями сонных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей // Автореф. дис. .канд. мед. наук. -М., 1990. -24с.
12. Евдокимов М. Е., Бабалян Г. В., Селезнев М. Н. Анестезия при одномоментных операциях на каротидных и коронарных артериях // Анестезиология и реаниматология. 2000, №5, с. 93-97.
13. Карелидис И. К. Факторы риска хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с мультифокальным поражением других сосудистых бассейнов: Дисс. . канд. мед. наук, М., 1993,- 90 с.
14. Константинов Б. А., Белов Ю. В. Клинико-функциональная классификация сочетанных окклюзирующих поражений артериальной системы // Хирургия. 1995.-№ 5.-С. 50-53.
15. Лаврентьев А. В., Гайдашев А. Э., Куперберг Е. Б., Пирцхалаишвили 3. К. идр. Клиническая допплерография окклюзионных поражений артерий мозга иiконечностей // Москва, 1997.
16. Малышев М. Ю., Фокин А. А., Захаров В. Е. и др. Одновременная интраторакальная реконструкция коронарного и брахиоцефального кровотока//Хирургия. 1990. -№11. - С. 20-24.I
17. Миербеков Е. М., Флеров Е. В., Кукаева Е. А. и др. Мониторинг функций головного мозга в кардиохирургии // 3 Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов: тезисы докладов, М., 1996. С. 135.
18. Покровский А. В., Казанчян П. О., Кунцевич Г. И., и др. Защита мозга при операциях на брахиоцефальных сосудах // Хирургия. 1985. № 4. С. 17-22.
19. Работников В. С., Алшибая М. Д., Куперберг Е. Б. Хирургическое лечение сочетанных атеросклеротических поражений коронарных и брахиоцефальных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1996. -№3. С. 131-135.
20. Савченко А. Н., Янушко В. А. Диагностика и хирургическая тактика при сочетанных поражениях брахиоцефальных и коронарных артерий // Грудная хирургия. 1988. - № 5. - С. 19-23.
21. Сигаев И. Ю. Реваскуляризация миокарда у больных ишемической болезнью сердца с мультифокальным атеросклерозом // Автореф. дисс. . докт. мед. наук. -М., 2000 г.
22. Соловьев Г. М., Шаенко О. Ю. Актуальные вопросы хирургического лечения ишемической болезни сердца // Кардиология. 1997. N. 4. С. 76-79.
23. Шабалкин Б. В. Прошлое, настоящее и будущее в хирургическом лечении ишемической болезни сердца // Анналы РНЦХ РАМН. 1998. - №. 7. - С. 159-162.
24. Шевченко Ю. J1., Михайленко А. А., Кузнецов А. Н., Ерофеев А. А. // Кардиохирургическая агрессия и головной мозг. // СПб «Наука», 1997.
25. Янушко В. А., Савченко А. Н. Частота и особенности поражения экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. 1988. - Т. 28, № 5. - С. 51-55.
26. Ackroyd N., Lane R., Appleberg M. Carotid endarterectomy. Long term follow-up with specific reference to recurrent stenosis, contralateral progression, mortality and neurological episodes // J. Cardiovasc. Surg. 1986. Vol. 27, N4. P. 418-425.
27. Alcins С. W., Moncure A. C., Daggett W. M. et al. Safety and efficacy of concomitant carotid and coronary artery operations. // Ann. Thorac. Surg. 1995; 60: 311-317.
28. Allie D. E., Lirtzman M., Malik A. P., et al. Rapid-staged strategy for concomitant critical carotid and left main coronary disease with left ventricular dysfunction: IABP use. // The Annals of Thoracic Surgery, Vol. 66: 1230-1235.
29. Almassi G. H., Sommers Т., Moritz Т. E., Shroyer A. L., London M. J., Henderson W. G., Sethi G. K., Grover F. L., Hammermeister К. E. Stroke in cardiac surgical patients: determinants and outcome. // Ann. Thorac. Surg . 1999; 68: 391-397.
30. Ascione M. C., Angelini G. D. Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting: Not aFlash in the Pan REVIEWS // Ann. Thorac. Surg. 2003; 75: 306 -13.
31. Ascione R., Caputo M., Calori G., Lloyd С. Т., Underwood M. J., Angelini G. D. Predictors of atrial fibrillation after conventional and beating heart coronary surgery: a prospective randomised study. // Circulation 2000; 102: 1530 -5, 2002.
32. Ascione R., Reeves В. C., Chamberlain M. H., Ghosh A. K., Lim К. H., Angelini G. D. Predictors of stroke in the modern era of coronary artery bypass grafting: a case control study. // Ann. Thorac. Surg. 2002 Aug; 74(2): 400-5; discussion 4056.
33. Ashor G. W., Meyer B. W., Lindersmitli G. G. et al. Coronary artery disease. Surgery in 100 patients 65 years of age and older // Arch. Surg. 1973, - V. 107. -P. 30-33.
34. Ates M, Yangel M, Gullu AU, Sensoz Y, Kizilay M, Akcar M. Is single or double aortic clamping safer in terms of cerebral outcome during coronary bypass surgery? // Int Heart J. 2006 Mar;47(2): 185-92.
35. Babu S. C., Reed G. E. Coexisting carotid stenosis in patients undergoing cardiac surgery: indication and guidelines for simultaneous operations // Am. J. Surg. -1985. Vol. 150. - P. 207-211.
36. Baker W. H., Dorner D. В., Barnes R. W. Carotid endartereetomy: is an indwelling shunt necessary? // Surgery -1977. Vol. 82. - P.321-326.
37. Barnes R. W. Asymptomatic carotid disease in patients undergoing major cardiovascular operations: can prophylactic endartereetomy be justified? // Ann. Thorac. Smg. 1986. - V. 42, N.6 (Suppl). - P. 36-40.
38. Barnett H. J., Taylor D. W., Eliasiw M. et al. Benefit of carotid endartereetomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endaeterectomy Trial Collaborators. // N. Engl. J. Med. 1998; 339: 1415-1425.
39. Bellosta R., Luzzani L., Carugati C., Talarico M., Sarcina A. Routine shunting is a safe and reliable method of cerebral protection during carotid endartereetomy. // Ann Vase Surg. 2006 Jul; 20(4): 482-7. Epub 2006 Apr 26.
40. Benetti F. J. International workshop on arterial conduits for myocardial revascularization// Universita Cattolica del Sacro Cuore. Rome. - Nov. 1994.
41. Bercoff H. A., Tumipseed W. D. Patient selection and results of simultaneous coronary and carotid artery procedures // Ann. Thorac. Surg 1984. V. 38. P. 17278.
42. Bernhard V. M., Johnson W. D., Peterson J. J. Carotid artery ^ stenosis. Association with surgery for coronary artery disease // Arch. Surg. 1972 - V. 105, N 12. - P. 837-840.
43. Biberthaler P., Mussack Т., Wiedemann E., et al. Evaluation of S-lOOb as a Specific Marker for Neuronal Damage Due to Minor Head Trauma. // World J. Surg. 25, 93-97, 2001.
44. Birincioeglu L. Carotid desease in patients scheduled for coronary artery bypass: analysis of 678 patients. //Angiology- 1999. Vol. 50. -N. 1. -P. 9- 19.
45. Blauth С. I., Cosgrove D. M., Webb B. W. Atheroembolism from the ascending aorta. An emerging problem in cardiac surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1992-Vol. 103, N5.-P. 1104-12.
46. Bojar R. M., Najafi H. et al. Neurological complications of coronary revascularization // Ann. Thorac. Surg. -1983 Vol. 36, N4. - P. 427-432.
47. Brener В. J., Brief D. K., Alpert J. A. et al. The risk of stroke in patients with asymptomatic carotid stenosis undergoing cardiac surgery: a follow-up study // J. Vase. Surg. 1987. - V.5. - P. 269 -279.
48. Breslau P. J., Fell G., Ivey T. D. et al. Carotid arterial disease in patients undergoing coronary artery bypass operations. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1981.-V. 82.-P. 765 -767.
49. Breuer A. S., Hanson R. M. Furlan A. J. et al. Central nervous system complications of myocardial revascularisation. A prospective analysis of 400 patients. // Stroke. 1981 V. 11. P. 1136-1142.
50. Busch Т., Sirbu H., Aleksic I. Combined approach for internal carotid artery stenosis and cardiovascular disease in septuagenarians a comparative study// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999; 16: 602-606.
51. Bush R. L., Kougias P., Guerrero M. A., Lubbe D. F., Zhou W., Lumsden А. В., Lin P. H. A comparison of carotid artery stenting with neuroprotection versus carotid endarterectomy under local anesthesia. // Am. J. Surg. 2005 Nov; 190(5):696-700.
52. Calligaro K. D., Dougherty M. J. Correlation of carotid artery stump pressure and neurologic changes during 474 carotid endarterectomies performed in awake patients. // J. Vase. Surg. 2005 Oct; 42(4):684-9.
53. Cambria R. P., Ivarsson B. L., Akins C. W. et al. Simultaneous carotid and coronary disease: Safety of the combined approach // J. Vase. Surg. 1989. - V.9, N 1. - P. 56-64.
54. Cao P., De Rango P., Verzini F., Maselli A., Norgiolini L., Giordano G. Outcome of carotid stenting versus endarterectomy: a case-control study. // Stroke. 2006 May; 37(5): 1221-6. Epub 2006 Apr 6.
55. CaRESS Steering Committee. Carotid Revascularization Using Endarterectomy or Stenting Systems (CaRESS) phase I clinical trial: 1-year results. // J. Vase. Surg. 2005 Aug;42(2):213-9.
56. Carrel Т., Stillhard G., Turina M. Combined carotid and coronary artery surgery: early and late results // Cardiology 1992. - V. 80. - P. 118-125.
57. Chiariello L., Tomai F., Zeitani J., Versaci F. Simultaneous hybrid revascularization by carotid stenting and coronary artery bypass grafting. // Ann. Thorac. Surg. 2006 May;81 (5): 1883-5.
58. Christenson J. Т., Maurice J., Simonet F. et al. La chirurgie cardiaque et la thrombendarteriectomie de l'artere carotide devraicntelles etre pratiquees simultanement? // Swiss Surg. Suppl. 1996, - Suppi. 1. - P. 19-22.
59. Corso P. J., Silver B. Stroke after coronary artery bypass: incidence, predictors, and clinical outcome editorial comment: incidence, predictors, and clinical outcome. // Stroke 2001; 32: 1508-1513.
60. Coyle K. A., Gray В. C., Smith R. В. Ill, Morbidity and mortality associated with carotid endarterectomy: effect of adjunctive coronary revascularization. // Ann. Vase. Surg. 1995; 9: 21-7.
61. Craver J. M., Murphy D. A., Jones E. L. et al. Concomitant Carotid and Coronary Artery Reconstruction // Ann. Surg. 1982. - Vol. 195, N 6. - P. 712- 720.
62. Cremer J., Harringer W., Brandt M., et al. Simultanoperationen an der Carotisbifiircation und der Koronargefassen bei moderator systemischer Hypothermic // Langenbeclcs Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. 1996. - Vol. 113. -P. 1021-1023.
63. Dafer RM. Risk estimates of stroke after coronary artery bypass graft and carotid endarterectomy. //Neurol. Clin. 2006 Nov; 24(4):795-806.
64. Daily P. O., Freeman R. K., Dembitsky W. P., et al. Cost reduction by combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - V. 111, N 6. - P. 1185-1193.
65. D'Ancona G., Karamanoukian H., Ricci M., Kawaguchi A., Bergsland J., Salerno T. Myocardial revascularization on the beating heart after recent onset of acute myocardial infarction. //Heart Surg. Forum. 2001; 4(1): 74-9.
66. De Bakey M. E., Crawford E. S., Cooley D. A., et al. Cerebral arterial insufficiency. One to 11 year results following arterial reconstruction // Ann. Surg. 1965. - V. 161 - P. 921-945.
67. Diegeler A., Autschbach R., Falk V. et al. Open heart surgery in the octogenarians a study on long - term survival and quality of life. // Thorac. Cardiovasc. Surg 1995: 43: 265-70.
68. Diegeler A., Hirsch R., Schneider F., et al. Neuromonitoring, and neurocognitive outcome in off-pump versus conventional coronary bypass operation. // Ann. Thorac. Surg. 2000; 69: 1162-6.
69. Dylewski M., Canver С. C., Chanda J., Darling R. C., Shah D. M., Coronary artery bypass combined with bilateral carotid endarterectomy // Ann. Thorac. Surg. 2001 Mar; 71(3): 777-781, discussion 781-2.
70. Edmunds L. H. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill, 2003.
71. Edmunds L. H. Jr, Clark R. E., Cohn N. E., Grunkenneier G. L., Miller D. C., Weisel R. D. Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvular operations. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996 - Vol. 112 - P. 708711.
72. Emery R. W., Cohn L. H., Whettemore A. D., et al. Coexistent carotid and coronary artery disease //Arch. Surg. 1983. - V. I 18, N 9. - P. 1035-1038. '
73. Ennix C. L., Lawrie G. M., Morris G. C., et al. Improved results of carotid endarterectomy in patients with symptomatic coronary disease: an analysis of 1546 consecutive carotid operations // Stroke. 1979. - V. 10. - P. 122-125.
74. Evangelopoulos N., Ostapczuk S., Krian A. Simultaneous carotid and open heart surgery // Angiology and vascular surgery 1997. - N 2. - P. 68-73.
75. Faggioli G. L., Curl G. R., Ricotla J. J., et al. The role of carotid screening before coronary artery bypass. // J. Vase. Surg. 1990; 12: 724-731.
76. Frawley J. E., Hicks R. G., Beaudoin M., Woodey R. Hemodynamic ischemic stroke during carotid endarterectomy: an appraisal of risk and cerebral protection. // J. Vase. Surg. 1997 Apr; 25(4):611-9.
77. Furlan A. J., Cracium A. R. Risk of stroke during coronary artery bypass graft surgery in patients with internal carotid artery disease documented by angiography. // Stroke 1985; 16: 797-799.
78. Gansera B, Schmidtler F, Angelis I, Weingartner J, Spiliopoulos K, Kemkes BM. Simultaneous carotid endarterectomy and cardiac surgery-additional risk factor or safe procedure? // Z Kardiol. 2004 Jan; 93(l):49-57.
79. Ganushchak Y. ML, Fransen E. J., Visser C., De Jong D. S., Maessen J. G. Neurological complications after coronary artery bypass grafting related to the performance of cardiopulmonary bypass. // Chest. 2004 Jun; 125(6):2196-205.
80. Gardner T. J., Homeffer P. J., Manolino T. A. et al. Major stroke after coronary artery bypass surgery: changing magnitude of the problem // J. Vase. Surg. 1986. -V. 3.-P. 684-689.
81. Gillinov A. M., Davis E. A., Curtis W. E. et al. СРВ, and blood brain barrier. An experimental study. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg . 1991; 104: 1110 -5.
82. Graziosi G. C., Wolterbeek D. W., Kappetein A. P., Huysmans H. A. Risk factors in coronary artery bypass surgery for patients 40 years of age and younger. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. - V. 42. - N. 5. - P. 259-263.
83. Gugulakis A., Kalodiki E., Nicolaides A. N. Combined carotid endartereetomy and coronary artery bypass grafting. // Int. Angiol. 1991; 10: 167-172.
84. Gutschi S.; Machler Ы. Indication und Ergebnisse der Simultan-operation von Carotisstenosen und stenosierender Koronarsclerose // Zentralbl. Cliir. 1996. - V. 121,N 12. -P. 1054-1057.
85. Hannan E. L., Burke J. Effect of age on mortality in coronary artery bypass surgery in New York, 1991-1992. // Am. Heart. J. 1994. - V. 128. - N. 6. - P. 1184-1191.
86. Hariawala M. D. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery (letter) //N. Engl. J. Med. 1997. - V. 336, N. 22. - P. 1605-1607.
87. Henriksen L. Brain luxury perfusion during cardiopulmonary bypass in humans. A study of the cerebral blood flow response to changes in C02,'02 and blood pressure // J. Cereb. Blood Flow Metab. 1986. - V.6. - P. 366-378.
88. Henry M., Gopalakrishnan L., Rajagopal S., Rath P. C., Henry I., Hugel M. Bilateral carotid angioplasty and stenting. // Catheter Cardiovasc. Interv. 2005 Mar; 64(3):275-82.
89. Hertzer N. R., Loop F. D., Beven E. G. et al. Surgical staging for simultaneous coronary and carotid artery disease: a study including prospective randomisation // J. Vase. Surg.- 1989. V.9. - P. 455-463.
90. Hertzer N. R., Loop F. D., Taylor P. C., Beven E. G. Combined myocardial revascularisation and carotid endartereetomy: operative and late results in 331 patients //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983. V. 85, N 4. P. 577-589.
91. Hertzer N. R., Young J. R., Beven E. G., et al. Late results of coronary bypass in patients with peripheral vascular disease // Clev. Clin. Q. 1986. V. 53. P. 133-139.
92. Horneffer P. G., Gardner T. G. Manolio T. A., et al. The effects of age on outcome after coronary artery bypass surgery. // Circulation 1987; 76: Suppl V: 612.
93. Horvat K. A., DiSesa V. G., Peigh P. S., et al. Favorable results of coronary artery bypass grafting in patients older than 75 years. // J . Thorac. Cardiovasc. Surg 1990; 99: 92-6.
94. Ivanov J., Weisel R. D., David Т. E. Fifteen-year trend in risk severity and operative mortality in elderly patients undergoing coronary artery bypass surgery. // Circulation 2002; 97: 673-80.
95. Izzat M. В., Yim A. P., El-Zufari M. H. Snaring of a coronary artery causing distal atheroma embolization // Ann. Thorac. Surgery 1998. - Vol. 66. - P. 1806-1808.
96. Jahangiri M., Rees G. M., Edmondson S. J., et al. A surgical approach to coexistent coronary and carotid artery disease // Heart 1997,- V.77, N 2,- P. 164167.
97. Jausseran J. M., Bergeron P. Reggi M. et al. Single staged carotid and coronary arteries surgery. Indications and results // J. Cardiovasc. Surg. 1989. V. 30, - P. 407-413.
98. Javid H., Tufo H., Najafi H., et al. Neurologic abnormalities following open-heart surgery//J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1969, - Vol. 58. - P. 502.
99. John R., Choudhri A. F., Weinberg A. D. et al. Multicenter review of preoperative risk factors for stroke after CABG // Ann. Thorac. Surg. 2000. P. 30-36.
100. Johnsson P., Lundqvist C., Lindgren A., Ferencz 1., Ailing C., Stahl E. Cerebral complications after cardiac surgery assessed by S-100 and NSE levels in.,blood. // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. 1995; 9: 694 -969.
101. Jones E. L., Weintraub W. S., Craver J. M., et al. Coronary bypass surgery: is the operation different today? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. - V. 101. - P. 108-15.
102. Kartchner M. M., McRae L. P. Carotid occlusive disease as risk factor in major cardiovascular surgery // Arch. Surg. 1982. - V. 117. - P. 1086-1088.
103. Kety S. S., Schmidt C. F.: The effects of altered tensions of C02 and 02 on cerebral blood flow and cerebral oxygen consumption of normal young men. // J. Clin. Invest. 27: 484-492, 1948.
104. Khaitan L., Sutter F. P., Goldman S. M. Simultaneous carotid endarterectomy and coronary revascularization. // Ann. Thorac. Surg. 2000; 69; 421-424.
105. Kiri§ I., Gulmen S., Yilmaz S., Okutan H. Management of concomitant coronary and bilateral carotid artery disease: a case report. // J. Card. Surg. 2007 Mar-Apr; 22(2): 149-51.
106. Kouchoukos N. Т., Barzilai В., Davila-Roman V. G. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery (letter) // N. Engl. J. Med. 1997. - V. 336, N 22. -H. 1605-1607.
107. Kouchoukos N. Т., Daily В. В., Wareing Т. H., Murphy S. F. Hypothermic circulatory arrest for cerebral protection during combined carotid and cardiac surgery in patients with bilateral carotid artery disease // Ann. Surg. 1994. -V. 219. - P. 699-706.
108. Kovacic J. C., Roy P. R., Baron D. W., Muller D. W. Staged carotid artery stenting and coronary artery bypass graft surgery: initial results from a single center. // Catheter Cardiovasc Interv. 2006 Jan; 67(l):142-8.
109. Krivosic-Horber R. Mild hypothermia and cerebral protection. // Ann. Fr. Anaesth. Reanim., 1995, 14:1, 122-8.
110. Krumholz H. M., Forman D. E., Kuntz R. E., et al. Coronary revascularisation after myocardial infarction in the very elderly: outcomes and long-term follow-up. // Ann. Intern. Med. 1993; 119: 1084-90.
111. Kubo Т., Nakagawa 1., Hidaka S., Uesugi F., Hamaguchi K., Kato T. Relationship between regional cerebrovascular oxygen saturation and jugular bulb oxygen saturation during carotid endarterectomy. // Masui. 2005 Oct; 54(10): 1104-8.
112. Lee J. D., Lee S. J., Tsushima W. Т., et al. Benefits of off-pump bypass on neurologic and clinical morbidity: a prospective randomized trial. // Ann. Thorac. Surg. 2003; 76: 18-26.
113. Loop F. D. Changing management of carotid stenosis in coronary artery surgery patients // Ann. Thorac. Surg. 1988. - V. 45, N 6. - P. 591-592.
114. Lord R. S. A. Surgery of occlusive cerebrovascular disease. First edition. Mosby, St. Louis, 1986.
115. Lynn G. M., Stefanlco K., et al. Risk factors for stroke after coronary artery bypass //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. Vol. 104. N6. P. 1518-1523.
116. Mackey W. C., Khabazz K., Bojar R., et al. Simultaneous carotid endarterectomy and coronary bypass // J. Vase. Surg. 1996. - V. 24, N 1. -P. 58-64.
117. Maki H. S., Kuehner M. E., Ray J. F. Combined carotid endarterectomy and myocardial revascularization// Am. J. Surg. 1989. - V. 158. P. 443-445.
118. Marcus H. S., Harrison M. J., Adieshiah M. Carotid endarterectomy improves hemodynamics on the conralateral side: implications for operating contralateral to an occluded carotid artery. // Br. J. Surg. 80: 170-172.
119. Marrocco-Trischitta M. M., Melissano G., Kahlberg A., Setacci F., Abeni D., Chiesa R. Increased incidence of cerebral clamping ischemia during early contralateral carotid endarterectomy. // J. Vasc. Surg. 2006 Jun; 43(6): 1155.451.
120. Marshall W. G., Barzilai В., Kouchoukos N. T. Intraoperative ultrasonic imaging of the ascending aorta. // Ann. Thorac. Surg. 1989; 48: 339-44. ff
121. Matar A. F. Concomitant coronary and cerebral revascularisation under cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. 1986. - V. 41, N 4. - P. 431-435.
122. Mathias K., Jager H., Hennigs S., Gissler H. Endoluminal Treatment of Internal Carotid Artery Stenosis. // World J. Surg. 25, 328-336, 2001.
123. Mehigan J. Т., Bach W. S., Pipkin R. D., Fogarty Th. J. A planned approach to coexistent cerebrovascular disease in coronary artery bypass candidates // Arch. Surg. 1977. - V. 112,N 11.-P. 1403-1409.
124. Mehlhorn U., Alien S. J., Adams D. L. et al. Cardiac surgical conditions induced i by B-blocade: Effect on myocardial fluid balance // Ann. Thor. Surgery 1996.1. VoJ. 62. P. 143-150.
125. Mills S. A. Cerebral injury and cardiac operations // Ann. Thorac. Surg. 1993. -Vol. 56, N 5 (Suppl.). - P. S86-S91.
126. Mills S. A. Risk factors for cerebral injury and cardiac surgery // Ann. Thorac. " Surg. 1995. - Vol. 59, N 5. - P. 1296-1299.
127. Mills N. L., Everson С. T. Atherosclerosis of the ascending aorta and coronary artery bypass: pathology, clinical correlates, and operative management. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. - V. 102. - P. 546 -53.
128. Minami K., Gawaz M., Ohimeier H. et al. Management of concomitant occlusive disease of coronary and carotid arteries using cardiopulmonary bypass for both procedures//J. Cardiovasc. Surg. 1989. V.30, N 5. P.723-728.
129. Minami K., Fukahara K., et al. Long-tenn results of simultaneous carotid endarterectomy and myocardial revascularization with cardiopulmonary bypass used for both procedures. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000; 119: 764-772.
130. Minami К., Sagoo К. S., Breymann Т., et al. Operative strategy in combined coronary and carotid artery disease // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988. - V. 95, N2. - P. 303-309.
131. Mocco J, Wilson DA, Komotar RJ, Zurica J, Mack WJ, Halazun HJ, Hatami R, Sciacca RR, Connolly ES, Heyer EJ. Predictors of neurocognitive decline after carotid endartereetomy. // Neurosurgery. 2006 May; 58(5):844-50; discussion 844-50.
132. Moore W. S., Barnett H. J., Beebe H. G. et al. Guidelines for carotid endartereetomy. A multi-disciplinary consensus statement from the ad hoc committee, American Heart Association // Stroke. 1995. - V.26. - P. 188-201.
133. Mora С. T. The central nervous system: response to cardiopulmonary bypass // In: Mora С. Т., editor. Cardiopulmonary bypass: Principles and Techniques of Extracorporeal Circulation, New York, NY: Springer-Verlag, 1995; 114-46.
134. Morris G. C., Ennix C. L., et al. Management of coexistent carotid and coronary artery occlusive atherosclerosis // Clev. Clin. Q. 1978. - V. 45. -P. 125-131.
135. Mulinari L. A., Tyszka A. L., Silva A. Z., Navarro F. В., de Carvalho R. G. Bilateral carotid endartereetomy combined with myocardial revascularization during the same surgical act. // Arq. Bras. Cardiol. 2000 Apr; 74(4):353-4.„
136. Murkin J. M., Martzke J. S., Buchan A. M., et al. Cognitive and neurological function after coronary artery surgery: a prosrective study (abstr.) // Anesth. Analg. 1992; 74: P. 215.
137. Murkin J. M., Martzke J. S. Central nervous system dysfunction after cardiopulmonary bypass. // In: Kaplan J.A. (ed): Cardiac anesthesia.-Philadelphia, PA, W.B. Saunders. 1993. - P. 1225-1238.
138. Mussa S., Taggart D. P. Myocardial and cerebral injury after off-pump coronary artery surgery. // Circulation. 2002 May 14; 105(19): p. 174.
139. Mussack Т., Biberthaler P., Kanz K. G., et al. S-lOOb, sE-selectin, and sP-selectin for Evaluation of Hypoxic Brain damage in Patients after Cardiopulmonary Resuscitation: Pilot Study. // World J. Surg. 25, 539-544, 2001.
140. Newman D. C., Hicks R. G., Horton D. A. Coexistent carotid and coronary arterial disease: outcome in 50 cases and method of management // J. Cardiovasc. Surg. 1987. - V. 28. - P. 599-606.
141. Nicholls S. C.,'Kohler T. R., et al. Carotid artery occlusion: natural history. // J. Vase. Surg. 4: 479-485.
142. Nunn D. B. Carotid endarterectomy: an analysis of 234 operative cases.7/ Ann. Surg. 1975; 182: 733-740.
143. Ohteki H., Minato N. Intraoperative ultrasonic imaging of the ascending aorta in ischemic heart disease. // Ann. Thorac. Surg. 2003; 50: 539-42.
144. Okies J. E., MacManus Q., Stair A. Myocardial revascularisation and carotid artery endarterectomy: a combined approach // Ann. Thorac. Surg. 1977. - V. 23, N 6. - P. 560-563.
145. Ozatik M. A., Gol M. K., Fansa I., Uncu H., Кйфйкег S. A., Ku9iikaksu S., Bayazit M., Sener E., Ta§demir O. Risk factors for stroke following coronary artery bypass operations. // J. Card. Surg. 2005 Jan-Feb; 20(l):52-7.
146. Patel N. C., Deodhar A. P., Grayson A. D., Pullan D. M., Keenan D. J. M., Flasan R., Fabri В. M. Neurological outcomes in coronary surgery: independent effect of avoiding cardiopulmonary bypass. // Ann. Thorac. Surg. 2002; 74: 400- 406.
147. Patel N. С., Grayson A. D, Jackson M., Auc J., Yonand N., Hasane R., Fabr В. M. The effect off-pump coronary artery bypass surgery on in-hospital mortality and morbidity // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002 - Vol. 22 - P. 255-260.
148. Peric M., Huskic R., Nezic D., Nastasic S., Popovic Z., Radevic В., Popovic A. D. and Bojic M. Cardiac events after combined surgery for coronary and carotid artery disease // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Vol 11, 10741079.
149. Perler B. A., Burdick J. F., Williams G. M. The safety of carotid endarterectomy at the time of coronary artery bypass surgery: analysis of results in a high-risk patient population//J. Vase. Surg. 1985. - V.2, N4. - P. 558-563.
150. Peterson E. D., Jollis J. G., Bebchuck J. D., et al. Changes in mortality after myocardial revascularization in the elderly. The national Medicare experience. // Ann. Intern. Med 1994; 121: 919-27.
151. Pome G., Passini L., Colucci V., et al. Combined surgical approach to coexistent carotid and coronary artery disease. // J. Cardiovasc. Surg. 1992; 32: 787-793.
152. Reis R. L., Hannah H. Managements of patients with severe, coexistent coronary artery and peripheral vascular disease //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1977. - V. 73. - P. 909-918.
153. Reul G. J., Cooley D. A., Duncan J. M. et al. The effect of coronary bypass on the outcome of peripheral vascular operations in 1093 patients // J. Vase. Surg. -1986. V. 3. - P. 788-798.
154. Ricotta J. J., Faggioli G. L., Castilone A., Hasset J. M. Rise factors for stroke after cardiac surgery: Buffalo Cardiac-Cerebral Group // J. Vase. Surg. 1995. - V.2 L - P. 359-363.
155. Rizzo R. J., Wliittemore A. D., Couper G. S. et al. Combined carotid and coronary revascularisation: the preferred approach to severe vasculopath // Ami. Thorac. Surg. 1992. - V. 54, N6. - P. 1099-1109.
156. Roach G. W., Kanchuger M., Mangano С. M. et al. Adverse cerebral outcome after coronary bypass surgery // N. Eng. J. Med. 1996. - Vol. 54. - P. 1085.
157. Rollinson R. D., Toole J. F. Management of concomitant, symptomatic surgical lesions of the coronary and carotid arteries // Surg. Neurol.-1979. V. 11. P. 70-78.
158. Rosenthal D., Caudill D. R., Lamis P. A., et al. Carotid and coronary artery disease: a rational approach // Am. Surg. 1984. - V. 50. - P. 233-235.
159. Salenius J. P. The course of atherosclerotic desease after endarterectomy in 279 patients folowed-up for 21 years // J. Internal Med. 1989. - V. 225, N 6. - P. 373378.
160. Saloman N. W., Page U. S., Bigelow J. C., et al. Coronary artery bypass grafting in the elderly patients. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 101: 209-18.
161. Schell R. M., Kern F. H., et al. Cerebral blood flow and metabolism during cardiopulmonary bypass // Anesth. Analg. 1993, vol.76, N4. P. 849-865.
162. Shaw P. J. Neurological complications of cardiovascular surgery: Procedures involving the heart and thoracic aorta // Int. Anesth. Clin. 1986. - Vol. 24, N4. P. 159-200.
163. Smith A. L., Wollman H. Cerebral blood flow and metabolism // Anesthesiology. 1972, 36: 378-400.
164. Smith P. L. The cerebral complications of coronary artery bypass surgery // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1988; 70: 212-6.
165. Srimahachota S., Singhatanadgige S., Boonyaratavej S., Chayanont D. Bilateral carotid stenting prior to coronary artery bypass graft: a case report. // J. Med. Assoc. Thai. 2002 Nov; 85(11):1232-5.
166. Stamou S. C, Jablonski K. A., Pfister A. J., Hill P. C., Dullum M. K., Bafi A. S., Boyce S. W., Petro K. R., Corso P. J. Stroke after conventional versus minimally invasive coronary artery bypass. // Ann. Thorac. Surg. 2002 Aug; 74(2): 394-9.
167. Suenaga E., Rikitake K., Furukawa K., Ohtsubo S., Murayama J., Okazaki Y., Natsuaki M., Itoh T. Combined carotid endarterectomy and off-pump coronary artery bypass grafting. // Kyobu Geka. 2002 Jun; 55(6):495-8.
168. Sylivris S., Calafiore P., Matalanis G., ct al. The intraoperative assessment of ascending aortic atheroma: epiaortic imaging is superior to both transesophageal echocardiography and direct palpation. // J. Cardiothorac. Anesth. 1997; 11: 7047.
169. Symon L. Pathological regulation in cerebral ischemia // Cerebral blood flow. Physiological and clinical aspects // In: Wood J. H., editor. New York: Mc Grow-Hill Book Co. - 1987. - P. 423.
170. Symon L. Regional cerebrovascular responces to acute ischemia in normocapnia and hypercapnia//J. Neurol. Psychiatry. 33:756-762, 1970.
171. Taggart D. P., Mazel J. W., Bhattacharya K., et al. Comparison of serum S-100 levels during CABG and intracardiac operations. // Ann. Thorac. Surg. 1997: 63: 492-6.
172. Takach T. J., Reul G. J., Cooley D. A. et al. Is an integrated approach warranted for concomitant carotid and coronary artery disease? // Ann. Thorac. Surg. 1997. - V. 64. - P. 16-22.
173. Taylor К. M. Cardiac surgery and the brain: An introduction // Cardiac surgery and the brain. London etc. 1993. - P. 1-14.
174. Taylor K. SIRS: The systemic inflammatory response syndrome after cardiac operations // Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol. 57. - P. 123-125.
175. Terramini Т. Т., McCarty R. J., Mariotti R. et al. Combined carotid endartereetomy and coronary artery bypass grafting in asymptomatic carotid artery stenosis //Am. Surg. 1998. Vol. 64. N 1. P. 993 997.
176. Todd M. M., Hindman B. J., Wamer D. S. Barbiturate protection and cardiac surgery: a different results // Anesthesiology. 1991. - V.74, N3. - P. 402-405.
177. Trachiotis G. D., Pfister A. J. Management strategy for simultaneous carotid endartereetomy and coronary revascularisation // Ann. Thorac. Surg. 1997. - V. 64. - P. 1013-1018.
178. Tuman K. G., McCarty R. G., Najafi H., et al. Differential effects of advanced age on neurologic and cardiac risk of coronary artery operations. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 104: 1510-7.
179. Ura M., Sakata R., et al. Coronary artery bypass graft surgery patients aged 75 years. //Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1996; 44:1124-9.
180. Vassilidze Т. V., Cemaianu A. C., Gaprindashvili Т., et al. Simultaneous coronary artery bypass and carotid endarterectomy // Tex. Heart Inst. J. 1994. V. 2 L P. 119-124.
181. Vermeulen F. E., Hamerlijnck R. P., Defauw J. J., Ernst S. M. Synchronous operation for ischemic cardiac and cerebrovascular disease: early results and long-term follow-up // Ann. Thorac. Surg. 1992. V. 53. P. 381-390.
182. Vries A. J., Gu Y. J. Douglas Y. L., et al. Clinical evaluation of a new fat removal filter during cardiac surgery. // European Journal of Cardio-thoracic Surgery 25 (2004)261-266.
183. Wareing Т. H., Barzilai В., Murphy S. F., Kouchoukos N. T. Management of the severely atherosclerotic ascending aorta during cardiac operations: a strategy for detection and treatment. // J Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992; 103: 453-462.
184. Weiss S. J., Slitter P. P., Shannon Т. O., Goidman S. M. Combined coronary operation and carotid endarterectomy during aortic cross-clamping // Ann. Thorac. Surg. 1992. - V.53. - P. 813-816.
185. Westaby S., Johnsson P., Parry A. J., et al. Serum S100 protein. A potential marker for cerebral events during СРВ. // Ann. Thorac. Surg. 1996; 61:88 -92.s