Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МОДЕЛЕЙ ОЦЕНКИ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ СТОЙКИХ ПОДЪЕМОВ СЕГМЕНТА ST

На правах рукописи

МАЛЬЦЕВА ОЛЬГА ВАЛЕНТИНОВНА

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МОДЕЛЕЙ ОЦЕНКИ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ СТОЙКИХ ПОДЪЁМОВ СЕГМЕНТА БТ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 СЕН 2011

Тюмень-2011

4853149

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: Сергей Васильевич Шалаев

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Игорь Семенович Явелов

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Лаборатории клинической кардиологии ФГУ НИИ Физико-химической медицины ФМБА РФ (г. Москва)

Михаил Владимирович Малишевский

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (г. Тюмень)

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет», адрес: 127473, город Москва, ул. Делегатская, 20, стр.1

Защита состоится «27» сентября 2011г. В 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии (г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

Автореферат разослан «_» августа 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

О.И. Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. На протяжении последних десятилетий в структуре заболеваемости и смертности во всем мире первое место прочно занимают заболевания сердечно-сосудистой системы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), включая её острые проявления, является важнейшей социальной и медицинской проблемой (Чазов Е.И., 2008; Оганов Р.Г. и соавт., 2010). В странах Западной Европы наблюдается тенденция к неуклонному снижению смертности от ИБС, однако, в России отмечается ее рост с резкими подъемами в отдельные периоды (Маколкин В.И. с соавт., 2008; Оганов Р.Г., 2010). По данным Росстата в 2010 году в России ушло из жизни более 2 млн. человек. Причиной большинства смертей (56%) стали болезни системы кровообращения.

Острый коронарный синдром (ОКС) является основной причиной смерти от ИБС, на его долю приходится до 45% летальных исходов (Manucci P.M., 1998). Частота развития инфаркта миокарда (ИМ) без зубцов Q за последние 10 лет повысилась, теперь его доля составляет не менее 50% от всех случаев острых ИМ, а некоторые исследования показывают, что более 70% острых ИМ -инфаркты без зубцов Q (Wellford A.L., 1993). По результатам регистра OPERA (Montalescot G., 2007) внутрибольничная смертность у больных ИМ с подъемом сегмента ST (ИМП ST) и ИМ без подъема сегмента ST (ИМБП ST) составила 4,6% и 4,3%, соответственно; через 12 месяцев - уже 9,0% и 11,6%. В пятилетнем исследовании К.A. Fox et al. (2010), включавшем 3721 пациент ОКС (регистр GRACE), общая смертность у больных ИМП ST составила 22% и 26% -при ИМБП ST/нестабильной стенокардии (НС). Причем, большинство смертей произошли после выписки больных из стационара: 66% смертей при ИМП ST, 86% смертей при ИМБП ST и 97% смертей при НС.

Таким образом, у больных ОКСБП ST повышен риск развития ИМ и смерти. Ранняя стратификация риска лежит в основе выбора лечебной тактики. Известно, что современный подход к лечению больных ОКСБП ST предполагает обязательное распределение больных по степени риска наступления у них неблагоприятных событий - нового (повторного) ИМ или смерти. Выделение больных с высоким риском осложнений позволяет применить по отношению к ним более «агрессивную» лечебную тактику, например, подвергнуть раннему инвазивному вмешательству (рекомендации ЕОК, 2007).

Для оптимальной стратификации риска требуется одновременный учет нескольких прогностических факторов (рекомендации АКК/ААС, 2007). С этой целью был разработан ряд систем риск-стратификации: GRACE, TIMI и PURSUIT, которые основаны на результатах крупномасштабных исследований и регистрах.

Несмотря на многочисленность зарубежных и отечественных исследований в этой области, недостаточно данных о сравнительном анализе различных прогностических моделей риска в проспективных клинических исследованиях, поэтому можно с уверенностью утверждать об актуальности и своевременности данного исследования.

Цель исследования: в процессе годового проспективного наблюдения изучить прогностическую точность различных моделей оценки риска сердечно - сосудистых осложнений у больных острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST (ОКСБП ST). Задачи исследования

1. В условиях проспективного годового наблюдения оценить частоту развития смерти от всех причин, включая случаи внезапной смерти; случаи смерти вследствие нового или повторного ИМ; возникновение нового или повторного нефатального ИМ; эпизоды рефрактерной ишемии, требующие проведения реваскуляризации, случаи НС, требовавшие повторной госпитализации у больных ОКСБП ST к 14-му и 30-му дню наблюдения и через 12 месяцев.

2. Оценить уровень риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий согласно моделям GRACE, TIMI и PURSUIT у больных ОКСБП ST и частоту развития смерти, смерти/ИМ, смерти/ИМ/случаев рефрактерной ишемии, требующей реваскуляризации в исследуемых группах риска.

3. Провести сравнительный анализ предиктивных возможностей исследуемых моделей оценки риска у больных ОКСБП ST.

4. Проанализировать особенности прогностической возможности моделей GRACE, TIMI и PURSUIT у больных ОКСБП ST в различных возрастных и тендерных группах.

Научная новизна. Используя современные прогностические модели GRACE, TIMI и PURSUIT в условиях годового проспективного динамического исследования впервые изучена сравнительная эффективность предсказания неблагоприятных исходов у больных ОКСБП ST. Установлено, что все модели обладают высокой прогностической точностью, демонстрируют высокий уровень отрицательного предиктивного значения. Модель риска GRACE обладает максимальной чувствительностью в отношении смерти в госпитальный, полугодовой и годовой периоды (100%, 72% и 78%, соответственно), а шкала PURSUIT - максимальной специфичностью в 30-ти дневный и годовой периоды (74% и 78%, соответственно). Шкалы TIM1 и PURSUIT достоверно предсказывают неблагоприятные исходы в краткосрочный период наблюдения (в первые 14 и первые 30 дней), а шкалы GRACE и PURSUIT - на период годового наблюдения. У женщин и больных старше 65 лет на период годового прогнозирования наиболее эффективны системы TIMI и PURSUIT, тогда как эффективность предсказательности модели GRACE универсальна и не зависит ни от пола, ни от возраста больных ОКСБП ST.

Практическая значимость исследования. Продемонстрировано клиническое значение сравнительного анализа систем риск-стратификации. Показано, что применение различных прогностических моделей существенно расширяет имеющиеся возможности оценки степени риска больных ОКСБП ST и прогнозирования ближайших и отдаленных фатальных и нефатальных осложнений. Определены преимущества применения определённых прогностических моделей в различных возрастных и тендерных группах больных ОКСБП ST. Дифференцированное применение моделей стратификации риска развития не-

благоприятных исходов помогает в выборе стратегии лечения больных ОКСБП ST (ранняя инвазивная или изначально консервативная), тем самым позволяя снизить смертность и частоту повторных госпитализаций по поводу ИМ или нестабильной стенокардии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных НС/ИМБП ST повышен риск развития ИМ и/или смерти. Общая смертность составила 12,2%, сердечно-сосудистая -9,5%.

2. Прогностические модели GRACE, TIMI и PURSUIT позволяют выделять пациентов высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений, обладают высоким уровнем отрицательной предиктивной точности.

3. Модели TIMI и PURSUIT более точно прогнозируют неблагоприятные исходы в краткосрочный период (14 и 30 дней), а также у женщин и у больных старше 65 лет. В долгосрочной перспективе (12 месяцев) максимальной прогностической мощностью обладает шкала PURSUIT, а универсальностью применения в различных возрастных и тендерных группах обладает шкала GRACE. Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику

кардиологических отделений Областного кардиологического диспансера ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1», материалы работы используются при проведении занятий, включены в программу курса повышения квалификации врачей на кафедре кардиологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на IV Национальном конгрессе терапевтов «Урал-2009» (г. Тюмень, 2009), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2010), Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2010), V съезде кардиологов Уральского федерального округа (г. Екатеринбург, 2011). Апробация диссертации состоялась 18 мая 2011 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 149 листах машинописного текста, включает 47 таблиц, 34 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, главы с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 33 отечественных и 146 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На рис. 1 представлен протокол открытого годового проспективного исследования, в которое включались больные ОКСБП ST, госпитализированные в кардиологическое отделение №1 Областного кардиологического диспансера ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», г. Тюмень.

Больные ОКС. Осмотр, ЭКГ, забор крови

Нет стойких подъемов сегмента ST. п= 193

Высокий риск

Промежуточный риск

1 Включение пациентов в исследование, 1

1 Оценка риска по клинич | СтпатиФикапия писка по шкал еским данным и ЭКГ, 1 ам GRACE. TIMI. PURSUIT |

Низкий риск

Оценка состояния и исходов через 14, 30 дней

Оценка состояния и исходов через 6 и 12 месяцев

Рис. 1. Протокол исследования.

При включении в исследование руководствовались следующими критериями: ОКСБП ST, возраст старше 18 лет, информированное согласие больного. Критериями исключения в исследование являлись: тяжелая сопутствующая патология, сердечная недостаточность IV ФК по классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца, известные злокачественные новообразования и другие соматические заболевания с неблагоприятным прогнозом, врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, воспалительные и аутоиммунные заболевания.

Из 193 обследованных больных ОКС критерии включения присутствовали, а критерии исключения отсутствовали у 150 пациентов, которые и были включены в проводимое исследование. Всем включенным в исследование пациентам при поступлении в стационар проводилась оценка риска развития смерти от всех причин и совокупности смерти/ИМ согласно системам риск-стратификации GRACE и PURSUIT; совокупность смерти/ИМ/рефрактерной

ишемии, требующей реваскуляризации согласно модели TIMI в течение госпитального и годового периода наблюдения.

Для диагностики ОКСБП ST были использованы критерии, в соответствии с национальными рекомендациями по лечению ОКСБП ST. При госпитализации все пациенты ОКСБП ST получали лекарственную и инвазивную терапию согласно рекомендациям ВНОК. В течение 14, 30 дней, 6 и 12 месяцев регистрировались конечные точки исследования: смерть от всех причин, сердечнососудистая смерть, включая случаи смерти вследствие нового/повторного ИМ, возникновение нового/повторного нефатального ИМ, эпизоды рефрактерной ишемии, требующие проведения реваскуляризации; случаи НС, требующие повторной госпитализации больного в стационар.

Методы специальных и общеклинических исследований. Для решения поставленных задач использовали методы общеклинического обследования: сбор анамнеза, изучение данных объективного статуса и объективного обследования (общий анализ крови, биохимическое исследование крови).

Всем пациентам при поступлении в стационар определяли уровень ТнТ и/или активность креатинкиназы MB. Определение ТнТ проводили полуколичественным иммунохимическим методом на аппарате «Cardiac reader» фирмы «Roche Diagnostics» (Швейцария) с использованием стандартных тест-полосок «CARDIAC Т quantitative» фирмы «Roche Diagnostics» (Швейцария). Определение MB фракции креатинкиназы проводили иммунологическим методом на биохимическом анализаторе «SYNCHRON СХ Systems» при помощи стандартных реактивов «SYNCHRON Systems».

Всем включённым в исследование больным при поступлении в стационар и в динамике осуществляли запись ЭКГ с регистрацией 12 общепринятых отведений (скорость 25 мм/с) на электрокардиографе «CardioCollect 12» (DelMar Reynolds Medical, Великобритания). Оценивали динамику сегмента ST, полярность зубца Т, нарушения ритма и проводимости.

Эхокардиографическое исследование выполнялось с помощью аппаратов «Acusón Sequoia» (Siemens, США) и «Vivid I» (General Electric Medical Systems, США) по методикам, рекомендованным Американской эхокардиографической ассоциацией в стандартных позициях парастернальным и апикальным доступами.

Коронароангиографическое исследование выполняли по методу М. Judkins на ангиографических комплексах для кардиоваскулярных исследований «ADVANTX LCV» и «Series 9800» с цифровой системой получения изображения «ADVANTX DLX-C». По результатам проведенной КАГ оценивали следующие изменения коронарного русла: анатомический тип кровообращения сердца, локализация поражения по основным стволам, распространенность поражения, степень стенозирования просвета коронарных артерий.

Для каждого пациента рассчитывали уровень риска согласно шкалам TIMI, GRACE и PURSUIT. Согласно прогностической модели TIMI учитывали следующие показатели: возраст 65 лет и старше; наличие по меньшей мере 3-х факторов риска развития ИБС; стеноз коронарных артерий 50% и более (по результатам ранее проведенной КАГ); отклонение сегмента ST на ЭКГ; по мень-

шей мере 2 ангинальных приступа в предшествующие 24 часа; применение аспирина в предшествующие 7 дней; повышение уровня кардиоспецифичных биомаркеров сыворотки крови (Antman Е.М. et al.. 2000). В зависимости от количества баллов рассчитывали уровень 14-дневного и годового риска смерти/нефатального ИМ/случаев тяжелой рефрактерной ишемии, требующих срочной реваскуляризации (после выписки из стационара - включая случаи НС, требующие госпитализации): 0-2 балла - низкий риск, 3-4 балла - промежуточный риск, 5-7 баллов - высокий риск.

Согласно системе риск-стратификации GRACE для оценки краткосрочного и среднесрочного риска смерти от всех причин и сочетания смерти/ИМ учитывали следующие факторы: возраст, ЧСС, уровень систолического АД, уровень креатинина сыворотки, класс по Killip, отклонение сегмента ST, повышение уровня кардиоспецифичных биомаркеров, остановка сердца в дебюте ОКС (рекомендации ЕКО, 2007). В соответствии с полученной суммой баллов определяли риск смерти от всех причин, смерти/ИМ в период госпитализации и в течение 6 месяцев после выписки больного из стационара (Granger C.B. et al., 2003). Для госпитального периода: < 108 баллов - низкий риск, 109-140 баллов - промежуточный риск, >140 баллов - высокий риск. Для 6-месячного наблюдения: < 88 баллов - низкий риск, 89-118 баллов - промежуточный риск, >118 баллов - высокий риск.

Согласно критериям модели PURSUIT при поступлении больного в стационар оценивали следующие клинические признаки (в порядке значимости): возраст, ЧСС, САД, депрессия сегмента ST при поступлении, наличие признаков сердечной недостаточности, пол, наихудший класс стенокардии напряжения за последние 6 недель (Boersma Е. et al., 2000). В зависимости от количества баллов определяли уровень риска смерти от всех причин и совокупности смерти/ИМ в первые 30 дней с момента госпитализации и в течение годового наблюдения. Уровни риска для случаев смерти: 0-6 баллов - низкий риск, 7-9 баллов - промежуточный риск, более 10 баллов - высокий риск; уровни риска для случаев смерти/ИМ: 0-13 баллов - низкий риск, 14-15 баллов - промежуточный риск, более 16 баллов - высокий риск.

Общая характеристика больных ОКСБП ST при включении в исследование. Набор пациентов проводили на базе Областного кардиологического диспансера ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1». В открытое годовое проспективное исследование включено 150 больных ОКСБП ST: 69% (103) мужчин и 31% (47) женщин. Средний возраст пациентов составил 62±0,8 года. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Методы статистического анализа. Анализ данных проводился с использованием статистических пакетов SPSS for Windows (версия 11.5) и STATISTICA 6.0. При создании базы данных применялся редактор электронных таблиц MS Excel 2002 (MS Office XP Professional). Практическое проведение расчётов и теоретическая интерпретация результатов осуществлялась согласно руководству А. Бююль и П. Цефель (2002). Тестирование параметров распределения проводили с помощью критериев Колмогорова-Смирнова, асимметрии и эксцесса.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных ОКСБП ST

Анализируемый показатель N=150(%)

Артериальная гипертония 136 (91)

Сахарный диабет 26(17)

Курение 41 (27)

Отягощённая по ИБС наследственность 58 (40)

Среднее значение уровня ОХС, M±SD (ммоль/л) 5,4±1,2

Сочетание > 3 факторов риска ИБС 68 (46)

Стенокардия напряжения в анамнезе 123 (82)

ИМТ более 30,0 кг/м2 65 (43)

Наихудший класс стенокардии напряжения за последние 6

недель до развития симптомов ОКС:

ФК I 12(8)

ФКII 41 (27)

ФК III 68 (45)

ФК IV 3(2)

Длительность ИБС, M±SD (лет) 8±0,7

ИМ в анамнезе 62 (42)

Изменения ЭКГ при поступлении:

Инверсия зубца Т 55 (37)

Депрессия сегмента ST 76(51)

Транзиторный подъем сегмента ST 19(12)

Непрерывные переменные представлены в виде M±SD (среднее ± стандартная ошибка среднего) или Me (25-75%с) (медиана, 25 и 75 персентиль) в зависимости от вида распределения (параметрического или непараметрического). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, в зависимости от параметров распределения, использовали непарный t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни. При сравнении дискретных переменных использовались критерий %2 Пирсона с коррекцией на непрерывность по Йетсу (Yates corrected Chi-squared). Различия считали достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

При сравнительной оценке моделей стратификации риска рассчитывали истинноположительные (ИП), ложноотрицательные (ЛО), истинноотрицатель-ные (ИО), ложноположительные (ЛП) результаты; рассчитывали показатели чувствительности, специфичности, положительного лредиктивного значения (ПЗ+), отрицательного предиктивного значения (ПЗ-), предиктивной точности (ПТ). Чувствительность моделей определяли как ИП/(ИП+ЛО)х1(Ю%, специфичность - ИО/(ИО+ЛП)хЮО%. Положительное предиктивное значение определяли как ИП/(ИП+ЛП)х100%, отрицательное предиктивное значение -ИО/(ИО+ЛО)х1Ш%, предиктивную точность - (ИП+ИО)/число всех наблюдений х 100%.

Оценка прогностической ценности моделей производилась методом ROC-анализа, представляющим собой построение характеристических кривых и

устанавливающим зависимость количества верно классифицированных положительных исходов от числа неверно классифицированных отрицательных исходов. Учитывая то, что визуальное сравнение не всегда позволяет выявить наиболее эффективную модель проводили сравнение ROC - кривых методом оценки площади под кривыми, численный показатель - AUC (Area Under Curve). Качество прогноза моделей оценивали по экспертной шкале для значений AUC (М.Н. Zweig с соавт., 1993). При уровне AUC 0,9-1,0 качество прогноза шкалы расценивали как отличное; при уровне 0,8-0,9 качество прогноза очень хорошее; 0,7-0,8 хорошее; 0,6-0,7 среднее и 0,5-0,6 неудовлетворительное.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всех включенных в исследование пациентов наблюдали в течение 1 года или до наступления фатального события. В рамках данного исследования анализировали сочетание исходов согласно оригинальным моделям: смерть от всех причин, совокупность смерти/нефатального ИМ в период госпитализации и в течение 6 месяцев согласно критериям системы риск-стратификации GRACE; смерть от всех причин, совокупность смерти/нефатального ИМ в течение 30 дней и 12 месяцев в соответствии с критериями модели PURSUIT; совокупность случаев смерти/нефатального ИМ/рефрактерной ишемии, требующей срочной реваскуляризации в течение 14 дней или случаи НС, требующие госпитализации больного в стационар на протяжении 12 месяцев согласно прогностической модели TIMI.

Всем включенным в исследование больным (п=150) ОКСБП ST рассчитывали риск по шкалам GRACE, TIMI и PURSUIT. Согласно системе оценки риска GRACE: среднее значение количества баллов составило 136±2,9. У 33 (22%) пациентов был выявлен низкий, у 62 (41%) пациентов выявлен промежуточный риск, у 55 (37%) пациентов обнаружен высокий риск. Согласно прогностической модели TIMI среднее значение количества баллов составило 4±1,3. У 19 (13%) пациентов был выявлен низкий прогностический риск, у 72 (48%) пациентов промежуточный, у 59 (39%) пациентов обнаружен высокий риск. Среднее значение количества баллов в соответствии со шкалой PURSUIT составило 13±3,3: был выявлен 71 (47%) пациент с низким риском, 36 (24%) пациентов - с промежуточным риском и 43 (29%) пациента - с высоким риском.

Госпитальные и годовые исходы в зависимости от уровня риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Проспективное годовое наблюдение завершили или достигли «конечной точки» (смерть и/или ИМ) 148 из 150 включенных в исследование больных (98,7%). Двое больных отказались от наблюдения и повторного осмотра, связь с ними была утрачена. Из 148 пациентов у 14 регистрирована сердечно-сосудистая смерть (9,5%), у 4 (2,7%) - летальный исход вследствие других причин.

Проанализировано распределение частоты достижения конечных точек исследования в группах риска согласно моделям. Следует отметить, что в целом отмечалась тенденция пропорционального увеличения частоты наступления летального исхода согласно риску в госпитальный период (GRACE) и 30-ти днев-

-10-

ный (PURSUIT). Так, в стационаре умерло 3 человека (2%) из группы высокого риска по шкале GRACE и ни одного - из групп промежуточного и низкого риска. В тридцатидневный период наблюдения по шкале PURSUIT в группе низкого риска не умер ни один пациент, отмечены: одна смерть (0,7%) - в группе промежуточного и 2 (1,4%) - в группе высокого риска. В полугодовой период отмечена тенденция к увеличению доли умерших пациентов пропорционально риску в системах GRACE и PURSUIT. За полгода наблюдения в группе низкого риска (GRACE) ни один пациент не умер, в группе промежуточного риска летальный исход регистрирован в 3 случаях (2%), высокого - в 8 (5,4%). По шкале PURSUIT в группах низкого и промежуточного риска умерли по 2 больных (1,4%), в группе высокого риска - 7 пациентов (4,7%, р=0,026, относительно низкого риска). В течение года наблюдения отмечено стистически достоверное увеличение доли умерших пациентов в группах согласно степени риска моделей GRACE и PURSUIT. В группе низкого риска по шкале GRACE ни один больной в течение года не умер, тогда как в группе промежуточного риска, умерли 4 пациента (2,7%), а высокого - 14 (9,5%, р=0,0012 и 0,0019, относительно низкого и промежуточного риска). Согласно шкале PURSUIT, достоверно больше смертей произошло в группе высокого риска - 13 (8,8%), тогда как в группе промежуточного риска умерли 3 пациента (2%) и низкого -всего 2 (1,4%) (р=0,03 и 0,0001, относительно высокого риска, соответственно).

Согласно исследуемым моделям риск-стратификации GRACE и PURSUIT регистрировалась "комбинированная конечная точка", которая включала в себя смерть и/или ИМ. Согласно модели TIMI "комбинированная конечная точка" дополнительно включала в себя рефрактерную ишемию в 14-ти дневный период, и случаи НС, требовавшей госпитализации. В госпитальный период в группе низкого риска согласно шкале GRACE достигли "комбинированной конечной точки" 1 больной (0,7%), промежуточного риска - 5 (3,3%), высокого - 4 (2,7%). Согласно шкале PURSUIT в 30-ти дневный период "комбинированная конечная точка" регистрировалась соответственно риску у 3 (2%), 4 (2,7%) и 3 (2%), соответственно. "Комбинированная конечная точка" по шкале TIMI в 14-ти дневный период наблюдения отмечена у 3 пациентов (2%) низкого риска, у 18 (12,2%) - промежуточного, и 21 (14,2%) - высокого. В полугодовой период отмечена достоверное пропорциональное увеличение случаев достижения "комбинированной конечной точки" в группах риска GRACE. Так, максимальное количество наблюдаемых исходов отмечено в группе высокого риска - 23 (15,5%), тогда как в группе промежуточного риска их 5 (3,4%), низкого - ни одного (р=0,0001 и 0,0000, соответственно).

Рассматривая результаты годового наблюдения, следут отметить, что статистически достоверно выше была доля пациентов достигших "комбинированной конечной точки" в группах высокого риска во всех анализируемых шкалах. Так, согласно модели GRACE комбинированный исход регистрировался у 31 (20,9%) больного высокого риска, только у 6 (4%, р=0,0000, относительно высокого) - промежуточного, и ни у одного - низкого риска (р=0,0000, относительно высокого). Согласно модели PURSUIT наблюдается аналогично боль-

шее число пациентов с "комбинированной конечной точкой" на конец исследования в фуппе высокого риска - 20 (13,5%), тогда как в группах промежуточного и низкого риска - 7(4,7%) и 10 (6,8%), соответственно (р=0,02 и 0,0003, относительно высокого риска). Достоверно чаще в период годового наблюдения в группе высокого риска по шкале TIMI (43, 29,1%), чем в группе низкого риска (8, 5,4%, р=0,029), достигалась "комбинированная конечная точка". Тогда как у пациентов промежуточного риска комбинированный исход наступил у 31 больного (20,9%).

Сравнительный анализ предиктивных возможностей используемых моделей стратификации уровня риска. Для изучения предиктивных возможностей рассчитывали следующие показатели: чувствительность, специфичность, положительное предиктивное значение, отрицательное предиктивное значение, предиктивную точность.

Согласно представленным результатам в таб. 2, наиболее высокая чувствительность модели GRACE (100%) отмечалась в предсказании смерти от всех причин в госпитальный период. Наиболее высокая специфичность (90%) отмечалась в прогнозировании летальных исходов в течение 6-месячного наблюдения.

Таблица 2

Количественная оценка точности прогноза системы риск-стратификации

GRACE

Показатель Чувствительность, (%) Специфичность, (%) Положительное предиктивное значение, (%) Отрицательное предиктивное значение, (%) Предиктивная точность, (%)

Госпитальный период

Смерть 100 65 5 100 65

Смерть/ИМ 70 67 20 95 67

6 месяцев

Смерть 72 90 8 94 41

Смерть/ИМ 85 44 38 88 59

12 месяцев

Смерть 78 35 14 92 45

Смерть/ИМ 84 40 32 88 57

Вышеуказанная шкала продемонстрировала высокие показатели отрицательной предсказующей точности с максимальным значением 100% для госпитального периода. Наиболее высокая предиктивная точность (65% и 67% соответственно) отмечалась в отношении прогнозирования смерти и смерти/ИМ в госпитальный период.

Система риск-стратификации Т1М1 продемонстрировала наиболее высокие показатели чувствительности (64%), специфичности (77%) и предиктивной точности (67%) в отношении предсказания смерти/ИМ/ишемии на период годового наблюдения; показала наибольшее значение (по сравнению с другими шкалами) положительной предсказующей точности и в период 14-дневного, и годового наблюдения. Данные представлены в таб. 3.

Таблица 3

Количественная оценка точности прогноза системы риск-стратификации TIMI

Показатель Чувствительность, (%) Специфичность, (%) Положительное предиктивное значение, (%) Отрицательное предиктивное значение, (%) Предиктивная точность, (%)

Первые 14 дней

Смерть/ИМ ишемия 53 68 43 76 63

6 месяцев

Смерть/ИМ ишемия 58 69 42 81 63

12 месяцев

Смерть/ИМ/ ишемия 64 77 66 76 67

Система оценки риска PURSUIT показала высокую чувствительность (67%) предсказании смерти от всех причин в течение 30 дней и последующих 6 меся-ев наблюдения, а в предсказании смерти/ИМ - в течение 6 месяцев (см. таб. 4).

Таблица 4

Количественная оценка точности прогноза системы риск-стратификации

PURSUIT___

Показатель Чувствительность, (%) Специфичность, (%) Положительное предиктивное значение, (%) Отрицательное предиктивное значение, (%) Предиктивная точность, (%)

Первые 30 дней

Смерть 67 74 10 98 70

Смерть/ИМ 43 81 20 93 74

6 месяцев

Смерть 67 75 15 97 81

Смерть/ИМ 67 86 40 95 91

12 месяцев

Смерть 60 78 25 86 89

Смерть/ИМ 63 91 63 91 91

Наиболее высокая специфичность (91%) наблюдалась в отношении прогнозирования смерти/ИМ в течение последующих 12 месяцев. Высокая предик-тивная точность данной модели (91%) в отношении смерти/ИМ отмечалась в период 6 месяцев и сохранялась на протяжении годового наблюдения.

Все системы риск-стратификации обладают высокой прогностической значимостью, продемонстрировали высокий уровень отрицательной предик-тивной точности. Модель риска GRACE обладает максимальной, по сравнению с другими системами риск-стратификации, чувствительностью при прогнозировании смерти и смерти/ИМ в период госпитализации и на период 6-13-

месячного и годового динамического наблюдения. Модель риска TIMI обладает несколько меньшей чувствительностью по сравнению с системой GRACE, однако уровень ее специфичности для годового наблюдения оказался почти вдвое выше. Следует отметить, что шкала TIMI показала наибольшие значения положительной предсказующей точности и в период госпитализации, и в период 12-месячного наблюдения. Ее предиктивная точность оказалась несколько выше, чем у GRACE, за период годового наблюдения и составила 67%. Из всех изученных моделей, система оценки риска PURSUIT обладает наибольшей отрицательной предсказующей точностью, а также обладает наибольшей специфичностью в прогнозировании госпитальных, 6-месячных и годовых исходов. Уровень чувствительности оказался несколько выше, чем у TIMI, но не более чем у GRACE. Уровень предиктивной точности также достаточно высок, и является максимальным по сравнению со значениями других моделей риска.

Оценка предсказательной ценности моделей GRACE, TIMI и PURSUIT при помощи ROC-кривых. Прогностическую способность моделей оценивали с помощью значения площади под ROC-кривой. Для каждой шкалы риска построили характеристические кривые и сравнили их площади (AUC).

1.0

I '

I •■

I I

0.0 ^ 0,0

Смерть Смерть/ИМ

Примечание: диагональная линия - показатель абсолютно неинформативного теста. Рис. 2. Характеристические кривые для модели PURSUIT в период 30-ти дневного наблюдения

Шкала PURSUIT обладает наибольшей диагностической значимостью в отношении прогнозирования 30-дневной смерти и смерти/ИМ, так площадь под кривой составила 0,88±0,048 (95% доверительный интервал 0,78-0,97, р<0,001) и 0,82±0,063 (0,69-0,94, р<0,001), соответственно. Результаты представлены на рис. 2.

Площадь под ROC-кривой для шкалы GRACE в период госпитализации составила 0,77±0,38 (0,70-0,85, р>0,05) для случаев смерти и 0,59±0,073 (0,450,74, р>0,05) для случаев смерти/ИМ, данные были недостоверны (см. рис. 3).

.3 .5 .8

1 - Специфичность

1 - Специфичность

При сравнении диагностической возможности модели Т1М в стратификации риска смерти/ИМ/рефрактерной ишемии в период 14-дневного наблюдения, она была несколько меньшей и составила 0,61±0,051 (95% ДИ 0,51-0,71, р<0,05) (см. рис. 4).

1 - Специфичность 1 . Специфичность

Смерть Смерть/ИМ

Примечание: диагональная линия - показатель абсолютно неинформативного теста. Рис. 3. Характеристические кривые для модели GRACE в период госпитального наблюдения

1 - Специфичность

Смертъ/ИМ/ишемия

Примечание: диагональная линия - показатель абсолютно неинформативного теста. Рис. 4. Характеристические кривые для модели TIMI в период 14-ти дневного наблюдения

При прогнозировании 6-месячной летальности площадь под кривой для шкалы GRACE составила 0,71±0,081 (0,55-0,87, р<0,05), а для смерти/ИМ на этот же период 0,68±0,057 (0,57-0,79, р<0,01).

В отношении прогнозирования годовой смерти/ИМ/НС площадь под кривой составила 0,68*0,044 (0,60-0,77, р<0,001) для модели TIMI. Для шкалы PURSUIT в отношении прогнозирования годовой смертности С-статистика составила 0,82±0,06 (0,71-0,94, р<0,001), для смерти/ИМ 0,80±0,05 (0,71-0,89, р<0,001).

В связи с тем, что все изучаемые модели имеют различные сроки прогнозирования исходов, а также различное сочетание «конечных точек», сравнение при помощи ROC-кривых возможно только для шкал GRACE и PURSUIT на период годового наблюдения. Данные представлены на рис. 5.

При сравнении ROC-кривых моделей GRACE и PURSUIT в отношении смерти от всех причин и совокупности смерти/ИМ на период 12-месячного наблюдения выявлено, что прогностическая точность оценок несколько лучше у шкалы PURSUIT. Величины площадей под кривыми GRACE и PURSUIT составили для летального исхода 0,73 и 0,82, соответственно; для совокупности смерти/ИМ 0,70 и 0,80, соответственно.

В

X

л

I

о.» к.

Г/

/

✓ т

j в нулевое

прогнозное»«

» PURSUrr ш »

_ ■ GRACE

1 - Специфичность

нулевое

прогнозирование

• PURSUIT ■ ■ ■

• GRACE

3 .5 ,8 1,0

1 - Специфичность

Смерть Смерть/ИМ

Примечание: диагональная линия - показатель абсолютно неинформативного теста.

Рис. 5. Характеристические кривые прогностических моделей GRACE и PURSUIT в период годового наблюдения.

Все три модели продемонстрировали лучшую прогностическую точность на период годового наблюдения, чем при краткосрочном прогнозировании.

Оценка предсказательности моделей в зависимости от пола и возраста. Прогностическая значимость системы риск-стратификации GRACE при госпитальном, 6-месячном и годовом динамическом наблюдении не зависит от пола больных. Достоверных различий между реальными и предсказанными случаями не выявлено (р>0,05).

Прогностическая ценность модели TIMI у женщин в отношении предсказания 14-дневных смерти/ИМ/ишемии достоверно выше, чем у мужчин (р<0,05). Для годового наблюдения предсказательность системы риск-стратификации TIMI в отношении развития смерти/ИМ/НС также достоверно более эффективна у женщин (р<0,001). Таким образом, модель риска TIMI достоверно более точна в отношении прогнозирования совокупности смерти/ИМ/ишемии (НС) у женщин в период 14-дневного и годового наблюдения.

Результаты анализа предсказательности модели PURSUIT продемонстрировали эффективность предсказания неблагоприятных исходов 30-дневного периода независимо от пола больных (р>0,05). При годовом динамическом наблюдении предсказательность модели PURSUIT в отношении летальных исходов сопоставима и у мужчин, и у женщин. Однако, предсказательность смерти/ИМ у женщин оказалась достоверно выше (р<0,05).

Таким образом, предсказательность модели GRACE не зависит от пола больных в госпитальный, 6-месячный и годовой период наблюдения. Шкала TIMI достоверно более точна в отношении предсказания совокупности смерти/ИМ/ишемии (НС) у женщин в период 14-дневного и годового наблюдения. Система риск-стратификации PURSUIT достоверно эффективна в предсказании исходов в первые 30 дней независимо от пола больных, но достоверно более точна в предсказании совокупности смерти/ИМ у женщин в период годового наблюдения.

В госпитальный, 6-месячный и годовой периоды наблюдения модель риска GRACE одинаково достоверно предсказывает развитие смерти и смерти/ИМ в группах больных ОКСБП ST до 65 лет и старше 65 лет (р>0,05).

Предсказательность модели риска TIMI в отношении прогнозирования 14-дневных исходов (смерти/ИМ/ишемии) не зависит от возраста больных. В период годового наблюдения у больных моложе 65 лет модель TIMI достоверно менее точна в прогнозировании случаев НС и совокупности смерти/ИМ/НС (р<0,01 и р<0,001, соответственно).

Модель риска PURSUIT одинаково точна в отношении предсказания 30-дневных исходов (смерти от всех причин и смерти/ИМ) у больных в обеих возрастных группах и менее точна - в годовом прогнозировании НС, смерти/ИМ и совокупности смерти/ИМ/НС у больных до 65 лет (р<0,001, р<0,05 и р<0,001 соответственно).

Таким образом, предсказательность модели GRACE не зависит от возраста пациентов в госпитальный, 6-месячный и годовой период наблюдения. Система риск-стратификации TIMI эффективна в предсказании 14-дневных исходов независимо от возраста, достоверно менее точна у больных в возрасте до 65 лет в период годового динамического наблюдения. Точность предсказания шкалы PURSUIT на период 30-дневного наблюдения не зависит от возраста пациентов, однако по данным годового наблюдения она оказалась достоверно менее эффективной в предсказании совокупности смерти/ИМ в группе больных до 65 лет.

выводы

1. Сравнительный анализ предиктивных возможностей моделей стратификации риска GRACE, TIMI и PURSUIT у больных ОКСБП ST показал, что все они обладают высокой прогностической значимостью в отношении предсказания сердечно-сосудистых осложнений и демонстрируют высокий уровень отрицательной предиктивной точности.

2. Модель риска GRACE у пациентов ОКСБП ST обладает максимальной в сравнении с другими чувствительностью в прогнозировании смерти и смерти/ИМ на период госпитализации (100% и 70%, соответственно) и на период 6-месячного (72% и 85%, соответственно) и годового динамического наблюдения (78% и 84%, соответственно). Точность прогнозирования, при этом, не зависит ни от пола, ни от возраста больных.

3. Модель риска TIMI у пациентов ОКСБП ST демонстрирует наибольшие значения положительной предсказующей точности в 14-ти дневный и годовой периоды (43% и 66%, соответственно). Шкала TIMI более точна в пресказании смерти/ИМ/ишемии (НС) у женщин на период 14-дневного и годового наблюдения, а также у больных старше 65 лет - на период годового динамического наблюдения.

4. Система риск-стратификации PURSUIT у больных ОКСБП ST высокоспецифична в прогнозировании смерти и смерти/ИМ в госпитальный (74% и 81%, соответственно), 6-месячный (75% и 86%) и годовой периоды (78% и 91%) и обладает максимальной предиктивной точностью (более 70%), в сравнении с моделями GRACE и TIMI. Шкала PURSUIT одинаково эффективна в предсказании тридцатидневных исходов в различных тендерных и возрастных группах больных ОКСБП ST, однако достоверно более точна у женщин и пациентов старше 65 лет в прогнозировании годовой смерти/ИМ.

5. Прогностическая мощность в краткосрочный период (14-ти и 30-ти дневный) выше у моделей TIMI и PURSUIT (р<0,05 и р<0,001, соответственно), тогда как в долгосрочный период - только у моделей PURSUIT и GRACE (р<0,05) (методом ROC-кривых).

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При остром коронарном синдроме без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ системы риск-стратификации TIMI и PURSUIT являются эффективным способом оценки краткосрочного (14 и 30-дневного соответственно) риска развития смерти/ИМ/рефрактерной ишемии и смерти, смерти/ИМ.

2. Модели риска PURSUIT и GRACE наиболее эффективны в долгосрочном прогнозировании смерти и смерти/ИМ.

3. У женщин и у больных старше 65 лет для прогнозирования смерти от всех причин оптимальным является использование прогностической модели PURSUIT, а смерти/ИМ/НС - TIMI.

4. Модель риска GRACE в равной степени применима для прогнозирования 6-месячной и годовой смерти, смерти/ИМ независимо от пола и возраста больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

J. ^Прогнозирование госпитальных исходов с применением системы риск-стратификации «GRACE» у больных острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ / Мальцева О. В., Вялкина Ю.А. // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. -№2 (10)-С. 89-91.

2. Анализ прогностической ценности математических моделей GRACE и TIMI у пациентов с острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ / Мальцева О.В., Шалаев C.B. // Материалы конгресса терапевтов «Урап-2009» к 100-летнему юбилею Российского научного медицинского общества терапевтов. «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». Тюмень, 09-12 ноября, 2009. - Тюмень, 2009. - С. 79-80.

3. Анализ прогностической ценности математических моделей GRACE и TIMI у пациентов с острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ в зависимости от пола и возраста / Мальцева О.В. // Материалы конгресса терапевтов «Урал-2009» к 100-летнему юбилею Российского научного медицинского общества терапевтов. «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». Тюмень, 09-12 ноября, 2009. - Тюмень, 2009. - С. 78-79.

4. Оценка краткосрочного прогноза у пациентов с острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ / Мальцева О.В., Сафиуллина З.М. // Сборник материалов IV Национального конгресса терапевтов. Москва, 02-04 декабря, 2009. - Москва, 2009. - С. 165-166.

5. Особенности краткосрочного прогнозирования при анализе систем риск-стратификации у пациентов с острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ и артериальной гипертонией / Мальцева О.В., Сафиуллина З.М. // Сборник материалов XVII

-19-

Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 12-16 апреля, 2010. - Москва, 2010. - С. 179-180.

6. Краткосрочный прогноз при анализе систем риск-стратификации у пациентов с острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ. / Мальцева О.В., Сафиуллина З.М. // Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 12-16 апреля, 2010. - Москва, 2010. - С. 180.

7. Прогнозирование риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST в сочетании с артериальной гипертонией / Мальцева О.В., Сафиуллина З.М. // Тезисы VI Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении артериальной гипертонии». Москва, 2-3 марта, 2010. - Москва, 2010. -С. 21.

8. Применение различных прогностических моделей с целью прогнозирования возникновения сердечно-сосудистых осложнений у больных острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ / Мальцева О.В., Сафиуллина З.М. // Материалы конгресса кардиологов. Москва, 5-7 октября, 2010. - Москва, 2010. - С. 199.

9. Предсказательность различных прогностических моделей у больных острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ в процессе динамического наблюдения / Мальцева О.В., Сафиуллина З.М. // Материалы конгресса кардиологов. Москва, 5-7 октября, 2010. - Москва, 2010. - С. 199-200.

10. * Сравнительная оценка прогностической ценности моделей GRACE, TIMI, PURSUIT в стратификации риска коронарных осложнений у больных острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST / Шалаев C.B., Сафиуллина З.М., Рейтблат О.М., Мальцева О.В. // Уральский медицинский журнал, 2010. - №10 (75) - С. 42 - 46.

11. Результаты оценки предсказующих возможностей систем риск-стратификации GRACE, TIMI и PURSUIT у больных острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ / Мальцева О.В., Сафиуллина З.М. // Материалы V съезда кардиологов Уральского федерального округа 17-18 февраля 2011. г. Екатеринбург, - 2011. - С. 166-168.

12. Эффективность применения различных моделей с целью оценки отдаленного прогноза у больных острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ / Мальцева О.В., Сафиуллина З.М. // Материалы V съезда кардиологов Уральского федерального округа 17-18 февраля 2011. г. Екатеринбург, 2011. - С. 168 - 169.

13. Тендерные различия в прогнозировании постгоспитальных сердечнососудистых исходов при помощи систем риск-стратификации у больных острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST / Мальцева О.В., Сафиуллина З.М.// Материалы IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» 18-19 мая 2011. г. Москва, С. 78-79.

14. ^Использование дифференцированного подхода в стратификации риска у больных ОКСБП ST с применением различных прогностических моделей ST / Мальцева О.В., Сафиуллина З.М., Шалаев C.B. // Уральский медицинский журнал. 2011. №9 С. 69 - 74.

- опубликовано в издании, входящем в перечень ведущих рецензируемых научных изданий и журналов, рекомендованный ВАК.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

внок Всероссийское научное общество кардиологов

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ИМБП БТ инфаркт миокарда без подъема сегмента БТ

ИМП БТ инфаркт миокарда с подъемом сегмента БТ

КАГ коронарная ангиография

НС нестабильная стенокардия

оке острый коронарный синдром

ОКСП БТ острый коронарный синдром с подъёмом сегмента БТ

ОКСБП БТ острый коронарный синдром без подъёма сегмента БТ

САД систолическое артериальное давление

СН сердечная недостаточность

ТБКА транслюминапьная баллонная коронарная ангиопластика

ТнТ тропонин Т

ФК функциональный класс

ЧКВ чрескожные коронарные вмешательства

чсс частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

МАЛЬЦЕВА ОЛЬГА ВАЛЕНТИНОВНА

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МОДЕЛЕЙ ОЦЕНКИ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ СТОЙКИХ ПОДЪЁМОВ СЕГМЕНТА БТ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать «31» мая 2011 г. Усл. печ. л. 1.0. Бумага писчая № 1.

Тираж 100 экз. Заказ № 255 Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев» г. Тюмень, ул. Одесская, 52А.

Актуальность темы

На протяжении последних десятилетий в структуре заболеваемости и смертности во всем мире первое место прочно занимают поражения сердечнососудистой системы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), включая её острые проявления, является важнейшей социальной и эпидемиологической проблемой (Оганов Р.Г. и соавт., 2007, 2010; Чазов Е.И., 2008; Ощепкова Е.В., 2009; Gyarfas I. et al., 2006). В странах Западной« Европы наблюдается тенденция к неуклонному снижению смертности от ИБС, однако, в России отмечается рост с резкими - подъемами в отдельные периоды (Маколкин В.И. с соавт., 2008; Оганов Р.Г. 2002). В 2002 году в структуре смертности от всех причин среди трудоспособного населения России в возрасте 25-64 лет сердечно-сосудистые заболевания составляли 36% у. мужчин и 41% у женщин. (Оганов Р.Г. с соавт., 2002). Среди всех причин смерти ИБС составила 55% у мужчин и 41% у женщин. (Оганов Р.Г., 2004). По оперативным данным Росстата в январе 2010 года в России ушло из жизни 176 316 человек (что составило на 4,9% меньше, чем в январе 2009 года (185 479 человек)). Причиной большинства смертей (57,7%) стали болезни системы кровообращения- (101 844 случаев), что составило на 5% меньше по сравнению с январем 2009 года.

По мнению P. Stamler (1973): "ИБС достигла такой распространенности, что в последующие годы приведет человечество к величайшей эпидемии, если мы не будем в состоянии изменить эту тенденцию путем настойчивых исследований по выяснению причин возникновения и путей профилактики этого заболевания".

Острый коронарный синдром (ОКС) является основной причиной смерти от ИБС, на его долю приходится до 45% летальных исходов. (Manucci P.M. 1998). Частота развития инфаркта миокарда (ИМ) без зубцов Q за последние 10 лет повысилась, теперь его доля составляет 50% от всех острых ИМ. А некоторые исследования показывают, что более 71% острых ИМ - инфаркты без зубцов Q (Wellford AL, 1993).

Почти в 25% случаев у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМБП ST) и повышенным уровнем кардиоспецифичных биомаркеров в дальнейшем, во время пребывания больного в стационаре^ развивается ИМ с зубцом Q. В остальных 75% случаев регистрируется ИМ без зубца Q. (2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guindline Update for Percutaneous Coronary Intervention, 2008).

По результатам регистра OPERA,(Montalescot G, 2007) внутрибольничная смертность у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (HMQST) и ИМБП ST составила 4,6% и 4,3% соответственно,1 через 12 месяцев она составила уже 9,0% и 11,6% соответственно».

В исследовании SHOCK (Should we. emergently revascularize Occluded Coronaries for. cardiogenic shock - следует ли проводить экстренную реваскуляризацию окклюзированных коронарных сосудов при кардиогенном шоке) было показано, что около 20% всех случаев кардиогенного шока, осложнявшего ИМ, было связано с ИМБП ST. (Hochman J.S., 2001). А в исследованиях GUSTO-ir(Holmes Jr.D.R., 1999) и PURSUIT (The PURSUIT trial, 1998) кардиогенный шок развивался почти в 5% случаев ИМБП ST, а летальность превышала 60%.

Таким образом, ОКСБП ST прогностически более неблагоприятен (Kaul Р, Fu Y, et al. 2001; Savonitto S, et al. 1999), у этой категории больных повышен риск развития ИМ и смерти. Современный подход к лечению больных ОКСБП ST на ЭКГ предполагает обязательное распределение больных по степени риска наступления у них неблагоприятных событий - нового (повторного) ИМ или смерти. Выделение группы больных с высоким риском осложнений позволяет применить по отношению к ним более «агрессивную» лечебную тактику, например, начать лечение гепаринами и/или подвергнуть раннему инвазивному вмешательству (Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. 2007).

В связи с чем, для предупреждения развития неблагоприятных осложнений необходимо проводить стратификацию риска смерти и развития ИМ. Несмотря на многочисленность зарубежных и отечественных исследований в этой области, недостаточно данных о сравнительном« анализе различных прогностических моделей, риска в проспективных клинических исследованиях, поэтому можно с уверенностыо-утверждать об актуальности и своевременности*данного исследования.

Цель исследования. В процессе годового проспективного наблюдения изучить прогностическую точность различных моделей оценки риска сердечно - сосудистых осложнений у больных* острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST.

Задачи исследования

1. В условиях проспективного годового наблюдения оценить частоту развития смерти от всех причин, включая случаи внезапной смерти; случаи смерти вследствие нового или повторного ИМ; возникновение нового или повторного нефатального ИМ; эпизоды рефрактерной, ишемии, требующие проведения реваскуляризации, случаи НС, требовавшие повторной госпитализации у больных ОКСБП ST к 14-му и»30-му дню наблюдения и через» 12 месяцев'

2. Оценить уровень риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий согласно моделям GRACE, TIMI и PURSUIT у больных ОКСБП ST и частоту развития смерти, смерти/ИМ, смерти/ИМ/случаев рефрактерной ишемии, требующей реваскуляризации в исследуемых группах риска

3. Провести сравнительный анализ предиктивных возможностей исследуемых моделей оценки риска у больных ОКСБП ST

4. Проанализировать особенности прогностической возможности моделей GRACE, TIMI и PURSUIT у больных ОКСБП ST в различных возрастных и тендерных группах

Научная новизна. Используя современные прогностические модели GRACE, TIMI и PURSUIT в условиях годового проспективного динамического исследования впервые изучена сравнительная эффективность предсказания неблагоприятных исходов у больных ОКСБП ST. Установлено, что все модели обладают высокой прогностической точностью, демонстрируют высокий уровень отрицательного предиктивного значения. Модель риска GRACE обладает максимальной чувствительностью в отношении смерти в госпитальный, полугодовой и годовой периоды (100%, 72% и 78%, соответственно), а шкала PURSUIT - максимальной специфичностью в, 30-ти дневный и годовой периоды (74% и 78%, соответственно).- Шкалы TIMI и PURSUIT достоверно предсказывают неблагоприятные исходы в краткосрочный» период наблюдения (в первые 14 и первые 30 дней), а шкалы GRACE и PURSUIT - на период годового наблюдения. У женщин и больных старше 65 лет на период годового прогнозирования наиболее эффективны системы TIMI и PURSUIT, тогда как эффективность предсказательности модели GRACE универсальна и не зависит ни от пола, ни от возраста больных ОКСБП ST.

Практическая значимость исследования. Продемонстрировано клиническое значение сравнительного анализа систем риск-стратификации.

Показано, что применение различных прогностических моделей существенно расширяет имеющиеся возможности оценки степени риска больных ОКСБП ST и прогнозирования ближайших и отдаленных фатальных и нефатальных осложнений. Определены преимущества применения определённых прогностических моделей в различных возрастных и тендерных группах больных ОКСБП ST. Дифференцированное применение моделей стратификации риска развития неблагоприятных исходов помогает в выборе стратегии лечения больных ОКСБП ST (ранняя инвазивная или изначально консервативная), тем самым позволяя снизить смертность и частоту повторных госпитализаций по поводу ИМ или нестабильной стенокардии. Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных НС/ИМБП ST повышен риск развития ИМ и/или смерти. Общая?смертностьсоставила 12,2%, сердечно-сосудистая — 9,5%.

2. Прогностические модели GRACE, TIMI и PURSUIT позволяют выделять пациентов« высокого риска' развития? сердечно-сосудистых осложнений, обладают высоким уровнем отрицательной предиктивной точности.

3. Модели TIMI и PURSUIT более точное прогнозируют неблагоприятные исходы в краткосрочный период (14 и 30 дней), а также у женщин и у больных старше 65* лет. В долгосрочной? перспективе: (12 месяцев)-максимальной прогностической мощностью,-обладает, шкала PURSUIT, а универсальностью применения в различных; возрастных и тендерных группах обладает шкала GRACE.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику кардиологических отделений Областного кардиологического диспансера ГЛПУ «Тюменская областная?клиническая> больница, материалы работы используются при проведении занятий, включены в программу курса повышения квалификации врачей: на кафедре кардиологии ФИК и ППС Тюменской государственной медицинской академии.

Апробация работы., Основные положения диссертации доложены на IV Национальном конгрессе терапевтов. «Урал-2009» (г. Тюмень, 2009), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2010), Российском: национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2010), V съезде кардиологов Уральского федерального округа (г. Екатеринбург, 2011). Апробация диссертации состоялась 18 мая 2011 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения

Уральского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 137 листах машинописного текста, включает 48 таблиц, 35 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, главы с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 33 отечественных и 147 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительный анализ предиктивных возможностей моделей стратификации риска GRACE, TIMI и PURSUIT у больных ОКСБП ST показал, что все они обладают высокой прогностической значимостью в отношении предсказания: сердечно-сосудистых осложнений и демонстрируют высокий, уровеньотрицательной: предиктивной точности.

2. Модель риска GRACE у пациентов ОКСБП ST обладает максимальной в сравнении; с другими чувствительностью в прогнозировании смерти и смерти/ИМ на период, госпитализации (400%. и 70%, соответственно); и на период 6-месячного (72% и 85%, соответственно) и годового динамического наблюдения (78% и 84%, соответственно)? Точность прогнозирования; при этом, не зависит ни от пола, ни от возраста больных.

3. Модель риска TIMI у пациентов ОКСБП ST демонстрирует наибольшие значения положительной предсказующей точности в 14-ти дневный и годовой периоды (43% и 66%, соответственно). Шкала TIMI более точна в пресказании смерти/ИМ/ишемии (НС) у женщин, на период. 14-дневного и годового наблюдения; а, также; у больных старше 65 лет — на период годового динамического наблюдения.

4. Система; риск-стратификации PURSUIT у больных ОКСБП ST высокоспецифична в прогнозировании смерти и смерти/ИМ в госпитальный (74% и 81%, соответственно), 6-месячный (75% и 86%) и годовой периоды (78% и 91%) и обладает максимальной предиктивной; точностью (более 70%), в сравнении с моделями GRACE и TIMI. Шкала PURSUIT одинаково эффективна в предсказании тридцатидневных исходов в различных тендерных и возрастных группах больных ОКСБП ST. , однако достоверно более точна у женщин и пациентов старше 65 лет в прогнозировании годовой смерти/ИМ.

5. Прогностическая мощность в краткосрочный период (14-ти и 30-ти дневный) выше у моделей TIMI и PURSUIT (р<0,05 и р<0,001, соответственно), тогда как в долгосрочный период - только у моделей PURSUIT и GRACE (р<0,05) (методом ROC-кривых).

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При остром коронарном синдроме без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ системы риск-стратификации TIMI и PURSUIT являются эффективным способом оценки краткосрочного (14 и 30-дневного соответственно) риска развития смерти/ИМ/рефрактерной ишемии и смерти, смерти/ИМ.

2. Модели риска PURSUIT и GRACE наиболее эффективны в долгосрочном прогнозировании смерти и смерти/ИМ.

3. У женщин и у больных старше 65 лет для прогнозирования смерти от всех причин оптимальным является использование прогностической модели PURSUIT, а смерти/ИМ/НС - TIMI.

4. Модель риска GRACE в равной степени применима для прогнозирования 6-месячной и годовой смерти, смерти/ИМ независимо от пола и возраста больных.