Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Сравнительный анализ методов получения плодного материала в первом триместре беременности для пренатальной диагностики наследственных болезней

РГа" пМССЙИСКАЯ ШЛЕИИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

^ иРДЕНй ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАИЕНИ « « __п {ПШЧНО-НС(ЖДПВЙТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ-I - Ни ^-ЙКЧИЕРСТВП И' ГИНЕКОЛОГИИ им.Д.О.ОТТй

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВ Владимир Михайлович

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МЕТОДОВ ПОЛУЧЕНИЯ ПЛОДНОГО МАТЕРИАЛА В ПЕРВОЙ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ ДЛЯ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ.

14.00.01 - акушерство и гинекология 03.00.15 - генетика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в научно-исследовательском институте аку-всрства и гинекологии нм.Отта РАМН и I Санкт-Петербургском' медицинском институте им.академика И.П.Павлова. - >

Научные руководители : доктор медицинских наук,профессор В.С.Баранов доктор медицинских наук,профессор Э.К.Айламазян

Официальные оппонентн: доктор медицинских наук.профессор В.К.Ярославский кандидат медицинских наук И.В.Бутомо

Ведущее учреждение - Российский научно-исследовательский

Центр перинатологии.акуиерства и гинекологии МЗ РФ

Защита состоится _______1993г. в_ часов

на заседании специализированного совета Д.001.21.01 при научно -исследовательском институте акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН (193034.Санкт-Петербург,линия Менделеева.3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке научно-иссле-

довательского института акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Т.Й.Устинкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Наследственным'и врояденным дефектам развития принадлеяит одно из ведущих мест в структуре перинатальной патологии .ранней детской инвалидизации и смертности [Вельтищев Ю.Е.,Казанцева Л.3. .13921.

Известно.что 4-57. всех детей роидается с различными, в том числе и тяжелыми аномалиями развития, причем, примерно у V/. из них,по данным Всемирной Организации Здравоохранения, эти нарушения имеют генетическую природа.Врожденные и наследственные заболевания являются осноеной причиной детской смертности примерно 40У. всех новорожденных. СЛазюк Г.И.и др., 197Э:Симпсон Ди.Л.и др., 1985,Рарр Z.,1990 1. Большинство врожденных дефектов с трудом поддается коррекции, а лечение наследственных заболеваний, несмотря на выдающиеся успехи в этой области молекулярной биологии и биотехнологии, все еще находится в стадии экспериментальных разработок [Иванов В.И. и др.,1992].

В этой связи на современном эт^те особое значение приобретает профилактика наследственных и врожденных заболеваний.Причем эффективность профилактических мероприятий, как показывает анализ мирового опыта, становится особенно очевидной в тех странах и регионах мира,где детская смертность не превышает 15 на 1000 [Бочков Н.П.,19871. Несмотря на сравнительно высокие показатели детской и перинатальной смертности в целом по стране [Пйламазян Э.И..1992) проблема профилактики наследственной и врожденной патологии остается весьма актуальной [Бахарев В.А. ,1986; Баранов B.C.и др. 19931.

Наряду с медико-генетическим консультированием, широким использованием различных скринирувщих программ, важное место в решении данной проблемы принадлеяит пренатальной диагностике.

Пренатальная диагностика наследственных болезней (ПДНБ) сравнительно новое направление медицинской генетики, возникшее на стыке акушерства и генетики человека, в задачи которого входит диагностика,предупреждение, а в перспективе и лечение наследственных болезней'на стадии внутриутробного развития человека [ Баранов В.С..1987:1992 1.Бурный прогресс пренатальной диагностики, наблюдаемый s последнее время, обуслйвлен как революционными достижениями молекулярной биологии и биотехнологии так и внедрению в акушерскую практику передовой техники, в первую очередь, ультразвуковых аппаратов,обеспечивающих визуа-

_ V

ь

лиз'ацйв плода с высокой разрешающей способностью.

Значительным достижением этого нового направления стало использование биопсии ворсин хориона,позволяющая осуществлять пренаталъную диагностику уже в первом триместре беременности.

И 1988- году.когда наминалась данная 'работа,хорионбиопсия (ХБ). как метод активного инвазивного ьмеиагельства.все ещг находилась на стадии изучений и поиска. В подавляющем4 большинстве диагностических центров применялся только трансцерви-кальный СТЦ) способ забора материала, -а трансабдоминальный (ТА) подход только начинал внедряться.Оставались неизвестными отдаленные последствия этих инвазивных процедур для матери и плода [ВгашЬаЫ В .еЬ а1.. 19861.

В нашей стране, несмотря на известный приоритет в этой области отечественных ученых [Бахарев В.А., 19801, биопсия ворсин хориона в те годы проводилась не более чем "в 2-3-х Центрах. да и то с 50-70Х неудачных образцов'ЧБочков Н.И.,19871.

Цель работы: оптимизация метода проведения хорионбиопсии в первом триместре беременности .

Задачи исследования :

1-Отработать различные модификации техники хорионбиопсии в первом триместре беременности .

2-0ценить успешность получения материала при.разных способах хорионбиопсии .

3-Провестй анализ качества материала.полученного при хорионбиопсии, его пригодности для цитогснетических и молекулярных исследований.

4-Выяснить блияайшие и отдаленные последствия (включая исход беременности) хорионбиопсии у женщин.

5-Оценить состояние новорожденного после инвазивного вмешательства (хорионбиопсии ) в первом триместре беременности.

Научная новизна и личный вклад автора.

Впервые,предложена новая модификация метода трансабдоминальной хорионбиопсии и дана оценка успешности получения плодного материала при его применении и риска послеоперационных ослок-нений в сравнении с методом трансцервикальной хорионбиопсии.

Впервые проведено сравнение риска невынашивания беременности после применения инвазивных методов пренатальной диагностики в

- з -

первом триместре беременности с риском невынаиивания беременности в такой яе популяцчонной группе,что позволило более адекватно оценить послеоперационный риск хорионбиопсии в конкретных условиях.

Сделана переоценка неноторых • противопоказаний к применению хорионбиопсии в первой тоипестре беременности.

Не выявлено корреляции мчжду операцией хорионбиопсии в I триместре беременности и повышением риска врояденной патологии у плода.

Впервые предложено тестирование беременных женщин.направляемых на пренатальнуи диагностику в 1-м триместре , на содеряа-ние троФобластического бета-1-гликопротеида (ТБГ) в сыворотке крови для определения оптимального времени хорионбиопсии. что способствует повышению эффективности цитогенетических исследований и снижению риска послеоперационных осложнений.

Все научные результаты,представленные в работе.получены лично автором.

Практическая значимость работы.

Внедрение модифицированного метода ТА ХБ и тестирования беременных на содержание Т5Г в сыворотке крови перед проведением операции позволяет снизить риск послеоперационных акушерских осложнений.получать плодный материал для ПД НБ при наличии акушерских противопоказании для проведения ТЦ ХБ.

Установлено.что количество получаемого материала (хорионби-оптата) определяется потребностями последующего диагностического исследования. В условиях Лаборат-ории НАГ РАМН даяе минимального количества хорионбиоптата достаточно для проведения одновременно и цитогенетлчоских.и молекулярных исследований.

Апробация работы и внедрение результатов в практику.

Основные положения пронеденного исследования внедрены в практическую работу Городского Центра пренатальной диагностики (^.Санкт-Петербурга на бйзе Лаборатории пренатальной диагностики наследственных болезней НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН,медико-генетических центров Ниянего Новгорода, Воронежа.Новосибирска,Волгограда,Краснодара,Севастополя.

Результаты работы доложены и обсуядены на заседании научного общества акуиеров-гинекологов г.Ленинграда (октябрь 1990),на

■ ' - 4 -

XIX (апрель IЭ90) и XX (апрель 1931) научных конференциях НИИ ИАГ им.Д.О.Отта АМН СССР.на заседании научного общества медицинских генетиков г.Санкт-Петербурга (май 1992).

По материалам диссертации опубликовано 9 работ,перечень которых приведен в конце автореферата.

Положения.выносимые на защиту.

1.Применение модифицированного варианта ТАХБ не зависит от локализации Формирующейся плаценты и позволяет более эффективно,чем при ТЦХБ.получать материал хориона и плаценты в количестве, достаточном для цитогенетических и молекулярных исследований.

2.Метод ТАХБ является более универсальным,дает сравнительно низкую частоту послеоперационных осложнений и имеет меньшее число противопоказаний.чем ТЦХБ.

3.Наличие миомн тела матки и эхографически выявляемого локального напряжения миометрия без клинических признаков угрозы прерывания беременности не являются противопоказаниями к применению ТАХБ.

4.Проведение ХБ в первом триместре беременности не повышает частоту осложнений беременности и-родов.

5.ХБ в первом триместре беременности не вызывает увеличения частоты пороков развития плода,повышения заболеваемости в период новорожденное™ и в раннем детском возрасте.

б.Определение уровня ТБГ в сыворотке крови беременных.направляемых для проведения ХБ,позволяет выбрать оптимальные сроки выполнения операции,уменьшить риск послеоперационных осложнений и увеличить эффективность цитогенетических исследований.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав.выводов и списка литературы.Диссертация излояена на 121 страницах машинописного текста и содержит 22 таблицы, 9 рисунков и 1 график. Список литературы содериит 115 источников.из них 39 отечественных и 76 иностранных. Работа выполнена в лаборатории пренатальной диагностики наследственных болезней научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта Российской АМН и на кафедре акушерства и гинекологии I Санкт-Петербургского медицинского института им.академика И.П.Павлова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. ' '

Материалы и методы исследования.

Работа основывается н* данных обследования 360 беременных группы высокого риска по рождению ребенка с наследственными заболеваниями.

Клиническая характеристика обследованных женщин.

Беременные, направляемое на ПД НБ, были разделены на три группы. Первую составили 227 пациенток.забор плодного материала у которых проводила модифицированным вариантом метода ТА Хб.Во вторую группу включены 102 пациентки,которым была произведена ТЦХБ.Третья группа образована 37 пациентками,с наличием показаний для ПДН5 плода.но которые решили воздержаться от проведения хорионбиопсии из-за риска возможных осложнений. Эта группа рассматривалась как контрольная.Показания для ПД в исследуемых группах представлены в Табл.1. Как следует из этой таблицы,основным показанием для ПД во всех диагностических группах являлась ПД хромосомных болезней. Причем, в пределах группы ТАХБ заметно преобладали женщины в возрасте 35 лет и впервые встречаются «енцинн с невынашиванием ранних сроков,которых нет в группе ТЦХБ.

При ПД моногенных болазней обращает ■ внимание,что большая часть ! 602! пациенток в группе ТАХБ направлена для ПД муко-висцидоза.Это связано с т>м,что Лаборатория ПД с 1989г.утверждена Всесоюзный ныне - Всероссийским) Центром по ПД муко-висцидоза у плода,а такя:1 связи со значительным прогрессом в молекулярной диагностике данного заболевания, достигнутым в последние годы.

Значительная часть обследованных пациенток имела факторы риска по невынашивании беременности и перинатальной смертности.

Так,пациентки.имеввие самопроизвольные аборты в анамнезе.составили 3!,7л направленных на ТАХБ, 8,82 при ТЦХБ и 29,72 в контрольной-группе.Можно отметить.что таких пациенток было достоверно меньше пои ТЦХБ,чем при ТАХБ (Х7*=19,88 р<0,001) и в контрольной группе (Х^-13,38 р<0,001).Кроме того.более половины из них имели привычное невынашивание.Опухолевые образования матки и яичников выявлены у 15,52.11.82 и 16,22 женщин в группах ТАХБ.ТЦХБ и контрольной.соответственно.Рубец на матке

Показания группы Всего

ТАХБ ТИХБ контр.

ПД хромосомных оолезней: 139 59 37 235

1.Наличие хромосомных перестроек

в кариотипе супругой 11 12 - • 23«

2.Рождение ребенка с болезнью

Дауна . 22 15 1 38

3.Рождение ребенка с другими ■

хромосомными болезнями 1 - - 1

4.Наличие двух и более выкидышей

раннего срока в анамнезе 1? - 6 23

5.Возраст женщины 35 лет и более

. или мука 45 лет и более 77 20 30 133

б.Р'олдение ребенка с МВПР 9 4 - 13

?.Выраженная озабоченность

состоянием плода •*> -г.. с. 4

ПД моногенных болезпрй: 66 40 _ 106

в.Нуковисцидоз 40 6 - 46

9.Гемофилия А и В 11 19 30

Ю.Мипдистрофия Дюшенн^ 8 9 - 17

11.Фенилкетонурия 4 1 - 5

12.Другие моногенные болезни 3 5 - 8

Планирование семьи 22 3 - 25

всего 227 102 37 366

Табл.1. Показания для.проведения ПД.*

* При наличии .комбинированных показаний для ПД ведущим считалось ПД моногенных болезней.Показания для ПД хромосомных болезней расположены в порядке убывания риска рождения больного ребенка. • ' ■

• - 7 -

после оперативных вмешательств имели 2,77.. 3.9Z и 5,4% в группах ШБ.ТЦХБ и контрольной.соответственно.

Перинатальная смертность в анамнезе была очень высока в диагностических группах Об.9*. при ТАХБ и 98,02. при ТЦХБ),в то время,как в контрольной группе случаев перинатальной смерти не отмечалось.

В то яе время,в контрольной группе достоверно выше количество первобеременннх женкин - 27,07. против 12, У/, при ТАХБ и 11.82 при ЩБСХг=5.57 р<0.05 и Х~=4.75 р<0,05 . соответственно ).Достоверно выие чем в группах ТАХБ и ТЦХБ, число женщин контрольной группы, имевших бесплодие в анамнезе - 21.62 против 2,6% при ТАХБ и 4,ЭХ при ТЦХБ (Хг^22,82 р<0,001 и Хг=8.95 р<0,01.соответственно). Поэтому именно эти Факторы ( наличие в анамнезе бесплодия,самопроизвольных абортов.особенно у нерожавших женщин,отсутствие случаев перинатальной смерти) мы считаем ведущими в принятии женщинами контрольной группы решения воздержаться от проведения ПД.несмотря на высокий риск рождения ребенка с НБ.

Существенно чаще,чем в популяции.предыдущие беременности у пациенток . направленных на ПД .заканчивались преждевременными родами: 9,37. в группе направленных на ТАХБ, 8,82 - на ТЦХБ.

Всем беременным женщинам,направленным на ПДНБ плода с использованием инвазивных методов.проводили несколько ультразвуковых исследований (УЗИ) - до и после оперативного вмешательства. Использовали УЗ аппараты SAL -38AS "Toshiba", SSD-260 и SSD-630 "Aloka" с датчиками: линейным 3.5 МГц, механическими секторными 3.5 МГц и 5 МГц, конвексным 5 МГц.

Основными задачами ЯЗИ являлись определение жизнеспособности плода,уточнение срока беременности, выявление наличия сопутствующих гинекологических заболеваний.оценка угрозы прерывания беременности,то есть,всего комплекса факторов.определяющих тактику инвазивного вмешательства при получении материала плода.

Биопсию ворсин хориона( проводили трансцервикальным или трансабдоминальным методом.

Непосредственно перед операцией пациентки информировались о характере предстоящей инпазивной процедуры и риске возможных послеоперационных осложнений. Они подписывались в том,что ознакомлены с этой информацией и согласны на проведение ХБ.

Анестезия не применялась.При психо-эмоциональном возбуждении

- й ~ .

за 20 минут.до операции внутримышечно вводили 2 мл р-ра релэ-ниума. .

Ree ТЦХБ выполнялись в стационарны)! условиях,в малой операционной по методу Hard-Rrambati [ Ward R.Н.Т.et al., 1383; Brambati B.et, al. ,1985]. Для проведения ТЦХБ применяли внутривенные пластиковые катетеры "Погит"наружным диаметром 2.0 мм с проводником типа "Trophocan" из алюминиевого сплава или.в последующем. пластиковые катетеры "Рnrlex" с проводником (наружный диаметр 1..45 мм и длина 21 см). Проводнику придавалась соответствующая Форма для преодоления юееч«о-каточного угла.

Катетер с проводником вводили в цервмкальный канал до внутреннего зева.Все дальнейшие манипуляции осуществляли под контролем ультразвукового сканирования с помощью ассистента . Катетер проводили в chorion fronrinsum на глубину 2 см.Проводник извлекали.Фиксируя катетер рукой к пулевым щипцам.чтобы препятствовать его смещению.

. R шприц объемом 10 мл набирали 1 ил раствора Хснксэ с гепарином (1 мг/мл).посредством канюли типа "Luer" соединяли с ка- ' тетерпм и проводили аспирацию.

Содержимое шприца переносили в чашку Петри диаметром 10 см,наполненною раствором Хпнкса с гепарином (1 мг/мл).При отсутствии ворсин хориона или получении их в количестве,недостаточном для предполагаемого исследования.проводили еще 2 попытки хорионбиопсии.При необходимости повторной операции ТЦХБ. проводили не ранее.чем чероз неделю.'

ТАХБ выполнялась как в стационарных,так и в амбулаторных условиях . .Операции, проводились, в отличие от метода S. Stiidt-Jensen'a Г5иidt-Jensen $.. Hahnemann К..1984] и метода " free hand" В.Brambati IRrambati В. et а1.,1988],в собственной модификации.В частности.нами были использованы пункционнне адаптеры МР-2390 и МР—2391.комплементарные к секторному датчику ftSU-32-5 ( ультразвуковой аппарат SS*D-2R0 "ftloka" ) и конвексномц датчику IJST-932-5 ( ультразвуковой аппарат SSD-630 " ftloka "). соответственно.Пункционная трасса адаптеров выводилась на экран дисплея программой бортовых компьютеров этих ультразвуковых аппаратов.Применяли пункционнне иглы с мандреном калибра 18G и длиной 15 см Фирмы. "Biacro" (Япония).

Перед проведением операции пациентка опорожняла мочевой пузырь.В некоторых случаях.когда экстроамниальный доступ пункци-онной иглы к chorion fronriosum был затруднен из-за

неблагоприятных в техническом отношении сочетаний локализации Формирующейся плаценты и полойения матки (низкая плацентация по передней стенке в сочетании с hyperantefIexio versio uteri или низкая ппацентация по задней стенке в сочетании с retroflexio versio utari),положение матки корректировали наполнением мочевого пузыря. После обработки операционного поля 5"/ спиртовым раствирии хлсргексчдина биглнжоната . при ультразвуковом сканировании пункционнуго трассу совмещали с chorion frondosum, в направлении параллельном плоскости хориона так, чтобы при операции избежать пунктирования амниотйчес-кой полости. Пунчцию проводили одномоментно на глубину 3 см в chorion frondosum.

Шприц объемом 20 мл с канюлей типа "Luer" помещали в holder Фирмы "ßloka"(деряатель .облегчающий быстрое создание отрицательного давления и удобную фиксации шприца, препятствующую смещению иглы).В шприц набирали 2 мл раствора Хенкса с гепарином (1 мг/мл). соединяли его с иглой , движением поршня создавали отрицательное давление . медленно извлекали иглу до видимой на экране дисплея границы chorion frondosun,затем быстро извлекали.

Содержимое шприца помечали в чайку Пегри диаметром 10 см и оценивали количество и качество полученного материала.При недостаточном количестве пслученного материала ТйХБ повторяли 2 раза.

Полученный образец тннивали количественно с использованием Фототаблиц.полученных наьи от п-пе H.fl.Ferguson-Smith (Glasgo, UK) . Минимально необходимое количество материала диктовалось задачами и выбранным ммтсдом исследования. Так,для цитогенети-ческих исследований -ф^бовалось.как правило, не менее 2 мг ворсин хориона.В случаи получения материала с переферических участков формирующейся плацента,особенно при сроке беременности И недель и более,а также .если показанием для ПД являлось наличие хромосомных аберраций в кариотипе супругов.для цитоге-нетического анализа требовалось не менее 5 мг ворсин хориона.

Количество материала сильно варьировало в зависимости от предполагаемого метода молекулярного исследования.

В случае применение лолимеразной цепной реакции синтеза ДНК количество материала могло быть даяе менее 1 мг (одна ворсина). при условии четкой чизуализации ворсин хориона от дециду-альной ткани,чтобы предотвратить возможную контаминацию образ-

- 10 -

ца материнскими клетками. IИващенко Т.3..19921.

Для блот - гибридизации по Southern требуется не менее 5-10 мкг ДНК.которую можно выделить из, 5-10 rag ворсин хориона tSambrook 3.eh al..1989].

Отбор ворсин хориона проводился врачом -лаборантом под контролем бинокулярной лупы МБС-2 в проходящем свете.Отобранные ворсины переносили в.свежую порцию промывочной среды в чашку Петри диаметром 40 мм.Приготовление хромосомных препаратов начиналось уяе в операционной,сразу после отбора материала.с по-моаыо оригинальных методов, разработанных в нашей лаборатории (Баранов В.С.,1909;Баранов B.C. и др.,1990).

Начиная с 1989г.,в Лаборатории пренатальной диагностики ИНГ РйНН был предложен ускоренный прямой метод приготовления хромосомных препаратов (Баранов В.С.,Лебедев В.М..Полеев ñ.B. и др.,1990). Метод отличается простотой.позволяет получать препараты метафазных и пронетафазных хромосом хорошего качества и проводить кариотипирование уже через 1.5 часа после ХБ.Метод внедрен не только в нашей лаборатории, но и широко используется в различных медико-генетических центрах России и других стран (Нижний НовгЬрод. Минск,Донецк, Новосибирск.Томск.Киев,Кишинев,Тбилиси и мчн. др.)

Определение,ТБГ в сыворотке крови проводилось методом имму-ноферментного анализа с использованием тест-систем.выпускаемых малым предприятием "Диагност'Чг.Москва).Фотометрия проводилась на аппарате Muí t,iskan 'фирмы "Lobpystems" (Финляндия).Точность определения 1 нг/мл.

Статистическую обработку полученных результатов исследования проводили с использованием IBM-совместимого персонального компьютера Affinity PS Фирмы "Crystal Data Systens"(Cifi).

Сравнение различных данных,с целью выявления статистических различий между ними, проводили с использованием метода Хи-квадрат. Оценку значимости использованных критериев выполняли по общепринятым таблицам.

Результаты собственных исследований.

Средний срок беременности,при котором производилась ХБ,составил 11,2+1,3 и ,9.0+1.4 недели в первой (ТО) и второй (ТЦ) группах.соответственно. 1

Такая неравномерность в распределении пациенток по сроку бе-

ременности объясняется выбранной методикой получения плодного материала. При ТЦХБ за счет искусственно создаваемого "ультразвукового окна" можно визуализировать horion frondosun уже начиная с 6-й недели беременности. На этом сроке ворсинчатый хорион занимает йольшуя часть поверхности плодного яйца,что упрощает получение материала при трансцервикальном доступе. Кроме того,на ранних сроках беременности плодное яйцо не полностью выполняет полость матки,что облегчает внутриматочные манипуляции катетером.

При выполнении ТОХБ отсутствует возможность создания "ультразвукового окна". При сроках беременности менее 8-9 недель матка обычно располагается за лоном,затрудняя тем самым доступ к ворсинчатому хориону.Кроме того.серьезные затруднения для выполнения ТЙХБ монет представлять высокая подвижность матки при ранних сроках беременности.

По этим причинам ТЦХБ мы проводили в среднем на 2 недели раньше, чем ТОХБ.

Успеаность'получения материала в группе ТЦХБ составила 91,22, а с учетом повторной операции ТЦХБ. произведенной через недели достигла 95,12 . В двух случаях ХБ не могла быть повторно выполнена, поскольку в течение 4 суток после проведения первой операции произошел самопроизвольный аборт. Еще в трех случаях из-за имеющихся клинических признаков угрозы прерывания беременности повторная операция была перенесена во II триместр. Этим пациенткам был выполнен ТО амниоцентез при сроке 18 недель беременности.

При ТЙХБ материал не был получен только в трех случаях из 227. В одном из них беременная поделала воздержаться от повторной операции, а в двух других была выполнена ТАХБ в среднем на 10 сутки после первой операций. Таким образом, успешность получения материала при ТЙХБ в нашей работе составила 98,72 , а с учетом повторной операции 99,82 .

Как видно из этих данных, оба использованных нами варианта ХБ были достаточно эффективны. Однако число успешных случаев забора материала при ТЙХБ было достоверно выше, чем при ТЦХБ как при первой операции, так и с учетом повторных ХБ (Хг=61,03 р<0,001 и Х1=71,34 р<0,001 , соотвественно ).

Для оценки успешности получения плодного материала рассчитали соотношение числа успешных попыток к общему их числу в зависимости от локализации формирующейся плаценты.

Оказалось.что при ТПХБ для получения адекватного количества материала требовались п 1,5 раза меньше попыток,чем при ТЦХБ. При сравнении числа успешных попыток в пределах группы ТПХБ не отмечено существенной разницы в зависимости от локализации плаценты. В группе ТЦХБ успешность получения'материала оказалась несколько выше в случае локализации плаценты по задней стенке.

Средний вес образцов в группе ТЙХБ 15.8+13.8 мг был несколько меньше,чем средний вес образцов в группе ТЦ ХБ - 18,9+15.5 мг. й число образцов с весом.не превышающим 10 мг.в группе ТЙХБ было достоверно выше,чем в группе Т1|ХБ( Хг=8, 63 р<0.01).составляя 47,32 от общего числа образцов.

Результаты пренаталыюй диагностики в 1 триместре беременности на материале биоптлтов хориона представлены в Табл.2.

Отсутствие митотичепкой активности в КВХ при цитогенетичес-ком исследовании било отмечено в 2,32 (5 случаев) в группе ТАХБ и в 5,62 (5 случаев), в группе ТЦХБ ,то есть оно достоверно чаще (Хг=7,17 р<0.01 ) встречалось во П-й группе.

Мозаицизм в КВХ был обнаружен в 6 случаях - 5 случаев в группе ТЛХБ и I случай в группе 'ТЦХБ. Всем пациенткам было рекомендовано продолжение беременности.четырем из них после дополнительного обследования во. П-м триместре беременности.

Разумеется.не псе случаи с осложненного течения беременности модно считать следствием проведенной внутриматочной манипуляции по забору плодного материала. Поэтому мы попытались проанализировать случаи осложненного течения беременности как при- наличии явной причинно-следственной связи с проведенной внутриматочной манипуляцией лак и все случаи фетальных потерь, при которых такую связь можно усмотреть с достаточной долей вероятности.

В одном случае проведение ТЦХБ осложнилось перфорацией аини-отической оболочки катетером.при этом,после удаления из катетера проводника-обтуратора,в просвете катетера мы отметили появление светлой.прозрачной актинической жидкости.Пациентке было рекомендовано прерывание беременности и выполнен искусственный аборт.

Кроме того.в 3-х случаях мы наблюдали такое специфичное для ТЦХБ осложнение.как кровотечение при проведении катетера через

наследственные болезни ТАХБ ТЦХБ Всего

хромосомные болезни 6 8 14

в том числе:

болезнь Дауна 6* 6 12

ыоносомия хромосомы 18 - 1 1

делеция короткого пл-эча

хромосомы 18 - 1 1

моногенные болезни 20 17 37

в том числе:

муяской пол плода при

Х-сцепленныя болезнях 3+* 7 10

гемофилия А 3 5 8

муковисцидоз б 1 1 7

миодистрофия Дюшенна 5 1 6

фенилкетонурия ' 2 1 3

талассемия *■** - 1 1

болезнь Хантера **»* 1 1 1

Всего 26 25 51

Табл.2 Наследственные болезни.выявленные при проведении пре-натальной диагностики в 1 триместре беременности.

+ включен ( случай м:1заицизка по хромосоме 2! - пациентка прервала беременность.отказавшись от уточнения диагноза во П-м триместре беременности.

+* ПД синдрома Мартинз-пелл -пациентка прервала беременность до получения заключения по результатам ДНК-диагностики.

+** ДНК-исследопание выполнено совместно с Г.Я.Соловьевым С Всесоюзный гематологический научный Центр, г.Москва ).

**** дополнительное ферментативное исследование М во втором триместре беременности выполнено в Институте медицинской генетики АМН СССР ( г.Москва ).

цервикальный канал (2,?'Л. При проведении ТАХБ ссложнений не отмечёно. Наиболее частыми ослсянениями в послеоперационном периоде являлись кровянистые выделения из половых путей,появляввиеся в

- и -

течение первой недели после КВ.Этого осложнения мм не наблюдали после ТАХБ.но после ТЦХБ оно отмечалось в 42.67. случаев.

Ретрпхприальная гематома была обнаружена при !Ш в послеоперационном периоде у 3-х пациенток в группе ТЦХБ ( 2,972 ) и не отмечалась после ШБ.

Были проанализировали клинические исходы 366 беременностей, в том числе 227 после ШБ. 102 после ТЦХБ и 37 в контрольной группе.

В Табл.3 представлены своднне данные по исходам беременности как в-диагностических,так и контрольной группах.

В группе женщин.у которых беременность закончилась самопроизвольным абортом,у одной после ТАХБ и у трех после ТЦХБ проводились повторные операции по забору плодного материала во П-м триместре беременности и фетальнне потери в этих случаях не учитывались при обсуждении риска невынашивания беременности после хорионбиопсии.

Таким образом,наибольшее число самопроизвольных абортов после ХБ отмечалось в группе ТЦХБ - 19,\У. . Этот показатель достоверно выше,чем в группе ТПХБ - 2,2У. СX2=27.6 р<0.001 ),однако различие статистически недостоверно при сравнении с аналогичным показателем в контрольной группе 11.8% СХ*"=0.97 р>0,1).

В то яе время,как представлено в Табл.4 .если в группе ТЦХБ из 14 самопроизвольных абортоп 12 (Я5.7И) произошли до 20 недель беременности,то после ТПХБ из 4 самопроизвольных абортов только 1 (25У.) произошел до 20 недель.

Течение беременности проанализировано у.165 пациенток,у которых она закончилась родами после пренаталышй диагностики и у 31 паииентки,отказавшихся от проведения пренатальной диагностики и закончивших беременность родами.

В контрольной группе' беременность почти в 1.5 раза чаще осложнялась угрозой прерывания,и,достоверно чаще,чем в диагностических группах ( Х^ 5,35 р<0,05 ) наблюдались поздние токсикозы беременности.

Не отмечено каких-либо осложнений беременности.которые в диагностических группах встречались бы чаще,чем в контрольной.

Родами закончилась беременность у 115 женщин в группе ТАХБ,50 - в группе ТЦХБ и 31 в контрольной группе.Соотношение преждевременных родов к их общему числу не превышало популяци-онных показателей -'4.35У. (5 случаев! после ТАХБ и 4,0У. (2

исходи беременности ТАХБ (N=229) ТЦХБ (N=102) контр, группа (N=37) всего (N=366)

искусственные аборты 44 30 3 77

в том числе

по генетическим показаниям 26 24 - 50

по медицинским показаниям - 2 - 2

по социальным показаниям . 18 4 3 25

самопроизвольные аборты 5 17 4 26

в том числе

до 20 недель беременности 1 15 2 18

с 20 до 28 недель б-ти 4 2 2 8

роды 115 50 30 185

в том числе 4

преждевременные роды 5 2 4 11

срочные рода 110 48 26 184

беременность продоляается 3? - - 3?

нет данных об исходе беременности 25 5 - 31

Табл.3 Клинические исходы беременности у пациенток после ТАХБ.ШБ и в контрольной группе.

слдчая) после ТЦХБ.Зтот показатель почти в 3 раза выше в контрольной группе.

Существенно выие общеполуляционных оказались показатели опе-' ративных родов в исследуемых группах.Гак. в группе ТАХБ 18,ЗХ родов закончились операцией кесарева сечения(21 случай),причем в 1 случае после извлечения плода произведена надвлагалищная ампутация матки,показанием для которой явилось наличие миомн тела матки больших размеров, в группе ТЦХБ было выполнено 8,0И операций кесарева сечения (4 случая) и у \У. (2 случая) роды закончены наложением акушерских щипцов.Самое большее число операций кесарева сечения выполнено в контрольной группе -38,77.

группа рек-но продолжение бер-ти самопроизвольные аборты

в теч.2 нед до 20 нед 20-27 всего

абс 2 АБС. 2 АБС. г АБС.| 7. г

TAXR 183 1 0.5 - - 3 1.6 4 2.2

ТЦХБ 72 6 8,3 6 8.3 2 с.7 14 19,4

Табл.4 Число самопроизвольных абортов в диагностических группах в зависимости от проиа беременности,при котором произошло прерывание беременности.

( 12 случаев ) и еще в 1 случае роди закончен« наложением акушерских щипцов.Эта разница достоверна при сравнении контрольной группы как с ТйХП ( Х2"=5.84 р<0.05 ), так и с ТЦХБ (XÄ=11,39 'р<0,001).

Информация о состоянии ребенка о период новорожденное™ и раннем детском возрасте собиралась стандартным анкетированием. В некоторых случаях дети били осмотрены с целью уточнения диагноза детским невропатологом.В диагностических группах родилось 168 новорожденных,и том числе 117 после TPХБ и 51 после проведения ТЦХБ.В контрольной группе родился 31 новорожденный.

Средний вес новорожденных при рождении составил 3425:556 г в группе ТАХБ. 3494+409 г в группе ТЦХБ и 3106+525 г в контрольной группе, ■ а средняя длина плода в этих группах составила, соответственно, 51.2+2,4 , 52,4+2,3 и 49,4+3,0 см. Таким образом.в контрольной группе оказалось существенно больше маловесных детей,чем в диагностических группах,а средний вес у новорожденных в контрольной группе на 10,22 меньше чем у новорожденных в группе ТАХБ и на 12,52 меньше,чем в группе ТЦХБ.

В группе ТЦХБ один новорожденный,родившийся преждевременно при сроке 29 недель беременности.умер на 2-е сутки (недоношенность III степени.синдром дыхательных расстройств).

- и - ■

После ТйКВ и в контрольной группе перинатальных потерь и случаев смертности новорожденных не было.

Сведения о заболеваниях,выявленных у новорожденных,представлены в Табл.5.

заболевания ШБ ТЦХБ контр. всего

число новорожденных 117 51' 31 198

внутричерепное кровпюлияние . 1 1 1 3

гидроцефальный синдром - 1 1 2

гипертензионный синдром 1 - 1 2

болезнь Дауна - - 1 1

непроходимость слезного

канала 1 1 - 2

грыжа белой линии живота - 1 - 1

пупочная грыяа - - 2 2

киста яичника - - 1 1

дисплазия тазобедренного

сустава 2 1 1 4

вальгусная деформация стопы 1 - - 1

незаращение верхней губы и

неба 1 - - 1

всего заболеваний 7 5 8 20

Табл.5 Основные патологические состояния у новорояденных после ГТД в 1 триместре беременности и в контрольной группе.

Ни у одного из 168 новорояденных после проведения хорионби-опсии в I триместре беременности не были отмечены редукционные пороки конечностей,а частота малых пороков - дисплазий - не превышала популяционный уровень.Заслуживает упоминания,однако, что у 3-х новорожденных после хорионбиопсии наблюдалась дис-плазия тазобедренного сустава,что несколько превышает популяци-оннуга частоту 5:1000.оан-чко 1 случай этой патологии отмечен и в контрольной группе (3! шворовденный).

Таким образом,имевцие'.я данные свидетельствуют против тератогенного действии инвазизных вмешательств,связанных с приме-

нением хорионбиопсии. в 1 триместре беременности,на развитие плода.

Были исследованы сыворотки крови 55 беременных женщин,ззятые перед проведением ТЦХБ и ТАХБ.Пациентки.беременность которых закончилась в срок рождением здорового ребенка и при цитогене-тическом исследовании было зафиксировано наличие нормальной митотической активности.били выделены в контрольную группу.Полученные уровни ТБГ в сыворотке крови незначительно отличались от-приведенных в литературе и представлены в Табл.6 и Графике 1.

срок беременности Снед.) 6, 7 8 9 10 И 12

количество пациентов 5 6 6 6 8 10 6

медиана (Мкг/мл) 7 10.5 14 16 23 26,5 30

среднее значение 6.6 19 13,0 15.3 29, В 31,5 37,5

стандартное отклонение 1.14 21.5 10 8 16.6 25,5 25,2

стандартная ошибка 0,51 8.78 6,'54 3.28 5,05 7,98 10.26

Табл.6 Уровень трофобластического бета-1-гликопротеида в сыворотке крови беременных при нормальном течении беременности и наличии митотической активности в КВХ.

Представляют интерес данные о достоверном снижении уровня ТБГ у женщин,беременность которых закончилась самопроизвольным абортом или внутриматочнпй гибелью плода в первом триместре беременности,по сравнению с уровнем ТБГ у женщин с неосложнен-ным течением беременности (реО.ОП.

Впервые получены данные о достоверном снижении уровня ТБГ у женщин с отсутствием митотической активности в ИВХ (р<0,05).

Мкг/мл 40

30

20

10

5 6 7 8 9 10 И 12

График 1 Содержание троФобластического бета-1-гликопро-теида у женщин с неосложненным и осложненным течением беременности в портом триместре.

1-литературнне данное

2-собственнке данные

* уровень ТБГ у жаш;ин, беременнреть у которых закончилась

самопроизвольны:* абортом. 1 уровень ТБГ при отсутствии митотической активности в Ш

Выводы.

1.При сопоставлении двух вариантов метода получения плодного материала в первом триместре беременности.ТАХБ и ТЦХБ на примере 329 диагностических ХБ установлено,что применение модифицированного варианта ШБ не зависит от локализации формирую-

. . ■ - 20 -щрйся плаценты и позволяет эффективнее,чем при ТЦХП.получать материал хориона и плаценту в количестве,достаточном для цито-генетйческих и молекулярных исследований.

2.Метод ТОХБ в наших исследованиях является более универсальным.дает' сравнительно низкую частоту послеоперационных осложнений и имеет меньшее число противопоказаний.чем ТЦХБ.

3.Наличие миомы тела матки и чхографически выявляемого локального напряксния мио'метри'я без клинических признаков угрозы прерывания беременности нп являются противопоказаниями к применению ТАХБ.

4.Выявлено отсутствие пог.нченкой частоты осложнений беременности,родов после проведения ХБ в первом триместре беременности.-

5.ХБ в первом триместре беременности не вызывает увеличения частоты пороков развития плода.повышения заболеваемости в период новорожденное™ и п раннем детском возрасте.

6.Определение уровня ТБГ в сыворотке крови беременных,направляемых для проведения ХБ.позволяет выбрать оптимальные сро-' ки выполнения операции.уменьшить риск послеоперационных осложнений и увеличить эффективность цитогенетических исследований ; 1,

Рекомендации для внедрения в практику.

1.Методом выбора'цля^ забора плодного материала в первом триместре беременности в целях пренотальной диагностики наследственных болезней следует считать трансабдоминальную хорионби-опсию.

2.Трансабдоминальная хорионбиопсия монет' применяться при наличии миомы тела матки и эхографически выявляемого локального напряжения миометрия без клинических признаков угрозы прерывания беременности.,

3.Для повышения безопасности и успешности .пренатальной диагностики наследственных болезней в первом триместре беременности перед проведением хорионбиопсии следует определять содержание троФобластического бета-1-гликопротеида в сыворотке крови беременных. - '

Список работ.опубликованных по теме диссертации.

1. Ускоренный прямой метод получения метафазннх и промета-фазных хромосом из клеток биоптата хориона и эмбрионов челове-

ка в первом триместре беременности //Бголл.зксперим.биол. и медицины.- 1930.-NO. -С.1Г6-198 ( соавт. Варанов В,С.,Полеев ft.В. .Михайлова Е.П. .Рыбачке Й.В..1вед И.В..)

2.Опыт трансцервикальний хорионбиопсии под ультразвуковым мониторингом /Яльтразвукив^я диагностика в перинатологии : Тез. докл./II всесоюзная школа-семинар "Ультразвуковая диагностика в перинатологии". Сентябрь 1909 г.,М.-1989.- С.49-50 ( соавт. Гавриленко Т.П..Павлова Н.Г..Нацвлишвили В.В..Цуладзе Л.К.,Пигина Т.В..Баранов B.C.)

3.Хорионбиопсия с целью определения кариотила плода:показа-ния,результаты.ослоинения//Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции яенщины:Тез.докл./XIX научная сессия.посвященная памяти профессора Д.О.Отта.Апрель 1990.-П., 1990.-С.52-53 ( соавт. Михайлова Е.П.,1вед. Н.Ю..Баранов B.C.)

4.Цитогенетический анализ биоптатов хориона в пренатальной диагностике хромосомных болезней // Акуи.и гинек.- 1Э90.-И5,-С.35-37 (соавт. Баранов B.C.. Михайлова Е.П.. Швед Н.В.,

Гавриленко Т.П. )

5.Некоторые ранние осложнения после хорионбиопсии в I триместре у беременных женщин группы высокого риска по невынаии-взнига//Актуальнне вопрогы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины:Тез.докл./XX научная сессия.посвященная памяти профессора Д.О Отта.Йпрель 1991,- П., 1991.- С.76-77 ( соапт. Михайлов А.В.)

д.Ultrasound directed intrauterine invasive procedure for diagnostic and treatment, purposes // 5th international congress on early fetal d agnosls: Abstracts.-Olomouc.1990.-P. 182-182 (Michailov fl.U.,P:gina T.V. )

7. Diagnostic prenatal de la tiucovi scidose en Russie //Le Pediatre.- 1991.-U.120.-P.20-27 (Baranov U.S..Gorbunova U.N., Ivaschenko T.E.et al.)

8. Five years experience in prenatal diagnosis (PD) of Inherited diseases in north-european part of the •USSR //Ann. Meet.Euorop. Soc. Hum.1 Genet.-Belgium,Leuven, 1991.- P.162-162 (Baranov U.S..Gorbunova U.N;.lvaschenko Т.Е. et al.)

9. Dystrophin gene analysis and prenatal diagnosis of Duchenne muscular ojistrophy in the Russia //Prenat. Diagn.-1992.~ N14.- P.137-145 ( Baranov U.S., Gorbunova V.N.. Malisheva OX. et al.)