Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительный анализ качества жизни у больных калькулезным холециститом, оперированных традиционным и лапароскопическим методами

На правах рукописи

Орлов Семен Валерьевич

Сравнительный анализ качества жизни у больных калькулезным холециститом, оперированных традиционным и лапароскопическим методами

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

---

Саратов - 2008

003444928

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Блувштейн Григорий Аврамович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Лосев Роберт Залманович, доктор медицинских наук, профессор Староконь Павел Михайлович

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 26 июня 2008 года на заседании диссертационного совета Д 208 094 01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу 410012, г Саратов, ул Б Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г Н

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний в хирургической и гастроэнтерологической практике

Неослабевающий интерес к ЖКБ вызван, в первую очередь, большой социальной значимостью проблемы, которая определяется колоссальными экономическими потерями, связанными с заболеваемостью наиболее трудоспособных групп населения (Ветшев П С , Егоров А В , 2003, Ярема В И , Корняк Б С , 2006)

Несмотря на множество публикаций, до сих пор нет единого подхода к проблеме лечения ЖКБ в практических действиях гастроэнтерологов, хирургов, терапевтов (Агафонова Н А, Яковенко Э, П , 2005) В связи с этим особую актуальность приобретают вопросы внедрения новых малоинвазивных и высокотехнологических методов лечения ЖКБ и ее осложнений (Гибадулина И О , Богоутдинов М Ш , 2003, Мерзликин Н В , Клиновицкий И Ю , 2005)

В настоящее время анализ так называемых субъективных показателей, включающих данные о симптомах болезней, отношение больного к своему самочувствию и функциональным возможностям, детально разработан, а их измерительные свойства четко очерчены (Шевченко Ю А, 2005) Кроме того, объективные биомедицинские показатели, регистрируемые инструментальными методами, оказались более изменчивыми, вариабельными, чем субъективные (Черносвитов ЕВ, 2002, FelceD, 1995)

В то же время оценка результатов хирургического лечения ЖКБ до настоящего времени определяется с помощью рутинных методик, поэтому оценка качества жизни (КЖ) при различных хирургических методах лечения ЖКБ становится сегодня одной из первостепенных задач в современной медицине (Львова М А с соавт, 2005) Кроме определения эффективности лечения, оценка КЖ при ЖКБ должна иметь и

прогностическое значение Решению поставленных вопросов посвящена настоящая работа

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является индивидуализация выбора и способа оперативного лечения у больных желчнокаменной болезнью на основе изучения и сравнительного анализа качества жизни в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах Задачи исследования.

1 Оценить целесообразность применения тестов GSRS и SF-36 для изучения качества жизни больных после различных методов холецистэктомий

2 Определить и сравнить качество жизни пациентов в предоперационном периоде и в различные сроки после операции с помощью общего опросника SF-36 и специального опросника GSRS

3 Изучить и сравнить качество жизни пациентов по визуально-аналоговой шкале Euro Qol, а также физический компонент качества жизни пациентов по опроснику SF-36 до операции и в различные сроки после нее

4 Провести анализ полезности затрат при различных видах оперативных пособий по формуле «стоимость - эффективность» и предложить пути экономии затрат посредством выбора метода оперативного лечения

5 Предложить методику обоснования выбора хирургического лечения неосложненных форм желчнокаменной болезни в условиях центральной районной больницы

Научная новнзна. Впервые проведено сравнительное изучение качества жизни в различные сроки после холецистэктомий (лапароскопической и традиционной холецистэктомий) по тестам SF-36 и GSRS

Выполнен научный анализ полезности затрат после различных видов холецнстэктомий по формуле «стоимость - эффективность»

Проведен сравнительный анализ качества жизни пациентов через 10, 30 и 50 дней после лапароскопической холецистэктомии и традиционной холецистэктомии по тесту SF-36 и визуально-аналоговой шкале Euro Qol и доказана целесообразность их использования для оценки результатов различных методик оперативного лечения желчнокаменной болезни в условиях центральной районной больницы Мониторинг показателей качества жизни больных хроническим калькулезным холециститом с использованием опросников SF-36 и GSRS и визуально-аналоговой шкалы Euro Qol позволяет более многогранно оценить результаты проведенного лечения

Впервые доказано, что сроки лечения больных с неосложненными формами желчнокаменной болезни после лапароскопической холецистэктомии на амбулаторном этапе могут быть сокращены

Практическая значимость. Ретроспективный анализ качества жизни пациентов после выполнения различных методов холецистэктомии у лиц трудоспособного возраста позволяет обоснованно предпочесть лапароскопическую холецистэктомию при неосложненной форме калькулезного холецистита в условиях центральной районной больницы Доказаны эффективность применения лапароскопической холецистэктомии, ее преимущество перед традиционной операцией в ближайшем, так и в отдаленном периоде наблюдения

На основании тестирования пациентов по тестам SF-36, GSRS и визуально-аналоговой шкале Euro Qol до операции и в разные сроки послеоперационного периода обоснованы принципы лечения больных с не осложненным хроническим калькулезным холециститом

Проведенная сравнительная характеристика качества жизни у пациентов после лапароскопической и традиционной холецистэкгоми

позволяет практическому врачу индивидуально выбирать метод оперативного лечения и сроки лечения пациента на амбулаторном этапе

Рекомендуется широкое внедрение изучения качества жизни, как дополнительного интегрального показателя эффективности лечения больных в общехирургических стационарах Положения, выносимые на защиту

1 Использование опросника SF-36, GSRS и визуально-аналоговой шкалы Euro Qol дает возможность более объективно выбрать методику оперативного лечения калькулезного холецистита лиц трудоспособного возраста в условиях центральной районной больницы

2 Поэтапный анализ качества жизни пациентов после лапароскопической и традиционной холецистэктомии способствует проведению анализа полезности затрат по формуле «стоимость - эффективность» для рационального выбора оперативного лечения неосложненных форм калькулезного холецистита

3 Проведенная сравнительная характеристика качества жизни у пациентов после лапароскопической и традиционной холецистэктомии позволяет практическому врачу выбирать метод оперативного лечения и сроки лечения пациента на амбулаторном этапе

Апробация материалов диссертации.

Основные результаты доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (г Пенза, 2007 г), межобластной научно-практической конференции «Травма груди, гнойно-септические осложнения в хирургии» (г Балаково, 2007 г), на заседании Саратовского научного хирургического общества им С И Спасокукодского (г Саратов, 2008 г ) Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры факультетской хирургии и онкологии, в практику работы хирургического

отделения № 1 клинической больницы № 3 ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ

Росздрава», МУЗ «Городская больница № 1» г Балаково

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них одна - в рецензируемом научном журнале, рекомендованным ВАК Объем и структура диссертации

Диссертация изтожена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, списка использованной литературы Работа иллюстрирована 24 таблицами и 17 рисунками Библиографический указатель содержит 135 источников, из них 91 отечественный и 46 иностранных авторов Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов исследования и лечения 326 больных с заболеваниями желчного пузыря и желчных путей, находившихся на стационарном лечении в хирургическом стационаре МУЗ «Городская больница №1» i Балаково за период с 2004 по 2006 гг

Все больные были распределены на три группы Группа А - 127 больных, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия (основная группа) Группа В - 180 больных, которым выполнялась традиционная холецистэктомия (группа сравнения) Группа С - 19 пациентов, перенесших холецистостомию

В 83% случаях 'ГХЭ выпопнятась ретроградно, в 17% - ангеградно Переход на выполнение чочсцистэкюмии от дна был обусловлен отеком в области шеики, фудностями верификации элементов и риском повреждения анатомических элементов >тои зоны В 3 случаях (0,3%) удаление желчного пузыря выполнено по способу Приабрама

127 пациентам (34%) выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) у большей части этой группы была хроническая форма калькулезною чолечиеппа В одном (0 9%) случае потребовалась

конверсия из-за развившегося кровотечения из пузырной артерии

19 пациентам (5,8%) с ЖКБ была выполнена .холецистостомия Показанием к ее наложению послужил острый холецистит, тяжелая сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет и бронхиальная астма У всех пациентов, перенесших чоленистостомию, была острая форма калькулезного холецистита Верификация диагноза производилась не только на основе физикальных методов обследования, но и по данным УЗИ органов брюшной полости

Для оценки качества жизни использовали опросник SF-36 (Short Form), который является наиболее распространенным общим опросником изучения КЖ Он используется в клинических исследованиях у больных с различными заболеваниями, включая и больных с ЖКБ (Ежовская С Н, 2005, Atilla S , Lakshmipathi С К , Lee К W , 2000) Кроме того, нами применен специализированный опросник GSRS (Gastrointestinal Sirripiom Rating Scale), разработанный отделом изучения КЖ в ASTRA Hassle (1 Wiklund, 1998), который используется для оценки КЖ больных гастрэнтерологического профиля (Новик А А с соавт, 2005) В своем исследовании нами использована визуально-аналоговая шкала опросника Euro Qol, представляющая собой двадцашеантиметровую вертикальную градуированную линейку, на которой 0 - самый худший показатель, и 100 - самый высокий показатель здоровья Пациент делает отметку на этой шкале в том месте, которое отражает его состояние здоровья на момент заполнения

В современном анализе «стоимость - эффективность» применяют единый критерий, в котором объединены показатели длительности и качества жизни Такой единицей измерения является QALY (Quality-adjusted Life-years) (Новик А А Авксентьева MB с соавт,2000,Raczynski J 1996) QALY - год жизни, прожитый качественно

Анкетирование больных проводилось в 4 точках исследования до операции, через 3, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства

Расчет результатов проводился по формуле реальное значение показателя за вычетом минимального возможного значения показателя, поделенное на возможный диапазон значений, умноженный на 100 Показатели «болевой синдром» Р и «общее здоровье» GH считаются тем лучше, чем меньше их количественное значение Все полученные данные сведены в формализованные таблицы и занесены в созданную электронную базу данных (программа OpenOffice org Cale 2 0 Sun Microsystems) Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакета прикладных программ Statistica 6 0 Значимость различий двух совокупностей оценивали с использованием параметрических и непараметрическим критерием Вилкоксона-Манна-Уитни (U), критерием согласия Пирсонах2, считая различия статистически значимыми при р<0,05 Сопасис на проведение диагностических и лечебных мероприятии отражалось в историях болезней в установленном порядке Проведенный нами анализ качества жизни пациентов групп А иВ по тесту SF-36 до операции, через 3, 6, и 12 месяцев после операции представлен в таблице 1

Из полученных показателей в до операционном периоде прослеживаются низкие показатели качества жизни Через три месяца после операций у пациентов всех групп наблюдалось повышение качества жизни практически по всем шкалам Наиболее значимое улучшение качества жизни через 3 месяца поспе ЛХЭ отмечено по шкале «Болевой синдром» - на 36% от исходного уровня, в то время как после ТХЭ - на 16% , а также по шкалам «Физическое функционирование» после ЛХЭ -на 26,1%, после ТХЭ - на 21,3% Рост показателя «Ролевое физическое функционирование» у пациентов после ЛХЭ составил 13%, у пациентов после ТХЭ - 7,1%, «Социальное функционирование» после ЛХЭ, в среднем, - 30%, после ТХЭ улучшилось в среднем на 21%

Таблица 1

Показатели КЖ пациентов с ЖКБ по данным опроса теста БР-Зб до операции, через 3, 6, и 12 месяцев после нее

Время исследования

До операции Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Шкалы теста 8Р-36 Основ группа Группа сравн Основ I Группа группа сравн Основ группа Группа сравн Основ группа Группа сравн

Физическое функционирование РР 62 3+6 3 58+9 4 78 3+4 1 71,6+6 4 83 2+2 4 77,4+2 6 84,1 ±5.2 81,2+5,4

р<0 05 р<0,001 р<0 05 р <0 05

Ролевое физическое функционирование,ИР 58+8 1 56±11,5 66 2+6 8 60 1+4 8 73 2+2 6 68,1+3 9 74 3+5 7 73 1+6 4

р<0 05 р<0,001 р<0 05 р<0 05

Жизнеспособность УТ 38 -г 2 1 ¡35 + 26 42 4+0 9 | 39 9+2 6 72 6+2 3 | 61 3+2.1 45 4+0 1 5 43 9+1 6

р<0,05 р<0 001 р<0 05 р<0 05

Социальное функционирование 8Р 26±4 2 | 23 ± 3 2 34 8Г2 6 28,2+3 4 42 6±1 6 1 39 4+4 6 44 1+2 6 42 2+3,4

р<0 05 р<0 001 р<0,05 р<0 05

Эмоциональное функционирование ЯЕ 46+8 4 ! 42 + 5 1 61 3±1 9 1 54 512 3 72 6±2,3 61 3±2 3 73 2+1 9 71,5+3 3

р<0,05 р<0,05 р<0 05 р<0 05

Психологическое здоровье МН 54+12 (53+08 55 3Х1 2 | 54,9+0 6 55 3ц1 2 | 54,9+0,6 55 3±1 2 | 54,9+0 6

р<0 05 р<0 05 р<0 05 Р5:0 001

Бочевой синдром Р 34 + 3 2 |39+4 4 25 1+3 1 32 6Г2 6 212+4 3 ¡26 4+2 6 19 8+2 1 | 20 7+2,8

р<0 05 р<0 05 | р<0 05 р<0 001

Общее здоровье, ОН 54 +3 6 | 560 2 1 42 5+2 7 47 4-3 2 | 38,2+2 7 | 41 4+2 3 36 2+3 2 38 1+3 6

р<0 05 I р<0 001 ; р<0 05 р<0,05

В результате опроса больных через б месяцев после операции выявлены более высокие показатели качества жизни в группе пациентов после ТХЭ по сравнению с пациентами после ЛХЭ по шкалам «Физическое функционирование» PF после ТХЭ - на 8%, после ЛХЭ - на 6%, «Ролевое физическое функционирование» RP после ТХЭ - на 11%, после ЛХЭ - на 13%, «Социальное функционирование» SF после ТХЭ-на 38%, после ЛХЭ - на 23% Это связано с более коротким восстановительным периодом в послеоперационном периоде у больных после ЛХЭ по сравнению с группой пациентов после ТХЭ, те в промежутке от 3 до 6 месяцев после операции группа пациентов после ТХЭ по исследуемым шкалам КЖ приближается к показателям КЖ пациентов после ЛХЭ При опросе больных через год после операции установлено, что выраженная разница качества жизни по опроснику SF-36 прооперированных традиционно и лапароскопически отсутствует При этом наблюдается постепенное улучшение состояния и КЖ у всех оперированных больных независимо от способа выполнения операции

Таким образом, хирургическое лечение больных с ЖКБ достоверно повышает уровень качества жизни после радикальных операций (ЛХЭ, ТХЭ) При этом нами отмечено более быстрое повышение уровня качества жизни по опроснику SF-36 (Short-Form) у пациентов после лапароскопических холецистэктомий Через год после операции выраженная разница качества жизни в сравниваемых группах пациентов отсутствовала, в то время как в группе пациентов после холецистостомии через 12 месяцев наблюдалось снижение уровня качества жизни

Анализ качества жизни больных группы С с ЖКБ по тесту SF-36 показал, что в до операционном периоде определяются изначально низкие показатели качества жизни по всем шкалам Это связано с наличием тяжелой ведущей и сопутствующей патологий, а также более пожилым возрастом пациентов Через 3 месяца после операции отмечено улучшение качества жизни у группы больных после холецистостомии по физическому

и психологическому компонентам опросника SF-36 В период с 6 до 12 месяцев после операции у пациентов группы С ухудшение качества жизни, ввиду паллиативности оперативного лечения

В исследовании нами использовался также опросник GSRS В начале исследования нами проведен анализ КЖ по данному опроснику у больных до выполнения оперативных вмешательств различными методами Полученные при этом данные представлены в таблице 2

Таблица 2

Показатели КЖ больных групп А и В по тесту GSRS до операции, _через 3, 6, 12 месяцев после нее_

Время исследования

До операции Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Шкалы теста GSRS Основ группа Группа сравн Основ группа Группа сравн Основ группа Группа сравн Основ группа Iруппа сравн

Абдоминальная боль, АБ 3,64+0,1 4,21+0,5 2,56+0,8 3,41+0,8 1,91+0,1 2,33+0,4 1,82±0,3 1,83+0,5

р<0,05 р<0,001 р<0,001 р<0,05

Диарейный синдром, ДС 2,13+0,2 1,64+0,2 1,94+0,3 1,44+0,1 1 83+0 4 1,36+0,4 1,68+0,2 1,39±0 5

р<0,001 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Диспептический синдром, ДПС 1,73+0,4 | 2,12+0,2 1 51+0,3 | 1,81+0,2 1,4 + 0,7 | 1,52+0,3 1,42+0,4 | 1,52+0,3

р<0,05 р<0,05 р<0 05 р<0,05

Обсшпационный синдром, ОС 3,44+0,3 | 2,36 2,96+0,4 | 1,93 1,79+0,4 | 1,67 1,58+0,5 | 1,62

р<0,001 р<0,05 р0,05 р<0,05

Синдром гастроэзофагеального рефлюкса, РГС 2,85 | 2,31+0,4 2,47 | 2,16+0,6 1,89 | 2,06+0,3 1,68 | 1,71+0,4

р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Общий показатель гастроэнтерологической симптоматики, О 2,31+0,1 2,56+0,8 1,85+0,6 2,32+0,2 1,75+0,2 1,91+0,6 1,74+0,4 1,82+0,2

р<0,001 р<0,05 р<0,001 р<0,05

До оперативного лечения качество жизни по опроснику GSRS оказалось существенно снижено у пациентов всех групп по шкалам «Абдоминальная боль» (АБ), «Диспептический синдром» (ДПС), «Синдром гастроэзофагеального рефлюкса» (РГС)

Через 3 месяца после операции значительное улучшение качества жизни наблюдалось по следующим шкалам «Абдоминальная боль» после ЛХЭ - на 38%, после ТХЭ - на 23%, «Диспептический синдром» после

ЛХЭ - на 24%, после ТХЭ - на 10%, «Синдром гастроэзофагеального рефлюкса» после ЛХЭ - на 38%, после ТХЭ - на 16%

Через 6 месяцев после операции наибольший процент увеличения качества жизни наблюдался у пациентов после ТХЭ Наибольшее улучшение качества жизни по шкале «Абдоминальная боль» в период от 3 до 6 месяцев после операции отмечено у больных после ТХЭ - на 46% и в меньшей степени после ЛХЭ 16% По шкале «Диспептический синдром» в период от 3 до 6 месяцев после операции качество жизни наиболее значимо улучшилось у группы больных после ТХЭ на 21%, после ЛХЭ - всего на 5% По шкале «Синдром гастроэзофагеального рефлюкса» в период от 3 до 6 месяцев после операции наиболее значимое улучшение показателя наблюдалось у больных после ТХЭ - на 65%, после ЛХЭ - на 19% При опросе пациентов через 12 месяцев после операции нами установлено, что выраженная разница в качестве жизни по опроснику GSRS у пациентов, прооперированных традиционно и лапароскопически, определяется только по шкале «Абдоминальная боль» (после ТХЭ - на 16% и после ЛХЭ на 4%) По другим шкалам значимой разницы в показателях качества жизни нет, наблюдается ее равномерное повышение

При исследовании качества жизни больных группы С по тесту GSRS в до операционном периоде определяются низкие показатели качества жизни по всем шкалам, через 3 месяца после холецистостомии отмечено повышение качества жизни этой группы пациентов В период от 6 до 12 месяцев после операции улучшения качества жизни по тесту GSRS не наблюдалось Через 12 месяцев после холецистостомии нами отмечено снижение качества жизни по шкалам опросника GSRS

Таким образом общая динамика процесса улучшения качества жизни пациентов после хирургического лечения больных с ЖКБ по двум опросникам SF-36 (Short Form) и GSRS практически сопоставима Проведенное нами исследование качества жизни пациентов по опроснику

SF-36 и GSRS в четырех контрольных точках - до операции, через 3, 6 и 12 месяцев - показало хорошие результаты у пациентов после ЛХЭ и ТХЭ, а также неудовлетворительные результаты после холецистостомии в отдаленном послеоперационном периоде, при этом после ЛХЭ значимое улучшение качества жизни происходит в первые три месяца после операции по результатом обоих опросников Через 12 месяцев после операции качество жизни у обеих групп пациентов равномерно повышается и практически сравнивается

Наши данные свидетельствуют о том, что мониторинг параметров качества жизни позволяет объективизировать оценку состояния больных и результатов хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью в ближайшем и отдаленном периодах

Нами произведено изучение непосредственных результатов лечения и медико-экономических показателей в двух группах пациентов, перенесших традиционную холецистэктомию и лапароскопическую холецистэктомию у 100 больных, оперированных по поводу ЖКБ в ГБ № 1 г Балаково Возраст больных варьировал от 21 до 70 лет Лица женского пола составили 65%, мужского - соответственно 35% Диагноз был установлен на основании клинико-инструментальных методов исследования

Для определения качества жизни по шкале опросника Euro Qol проведено анкетирование в четырех контрольных точках до операции, через 10, 30 и 50 дней после операции Показатели качества жизни пациентов представлены на рис 2

Из полученных результатов видно, что улучшение качества жизни наиболее значимо в основной группе пациентов (после ЛХЭ) по сравнению с группой сравнения При практически равных показателях качества жизни перед операцией - 66,7 и 65,3 соответственно, через 10 дней после операции качество жизни в группе больных после ЛХЭ - 63,4,

после ТХЭ - 47,8. а через 50 дней после операции -соответственно; статистическая достоверность р <0,05.

83,6 и 76,9

S ЛХЭ ■ ТХЭ

Шкалы КЖ

Рис. 2. Оценка качества жизни по шкале опросника Euro Qol На практике врачи лечебно-профилактических учреждений определяют сроки временной нетрудоспособности больных эмпирически, по субъективным ощущениям больного, состоянию послеоперационного рубца, контрольным анализам крови, мочи, биохимическим показателям крови (Л.И. Матвиенко, В.П. Спивак, 1990). Нами выполнено анкетирование пациентов по шкалам опросника SF-36: «Физическое функционирование» PF, «Ролевое физическое функционирование» RP. «Боль» Р в четырех контрольных точках: до операции, через 10, 30 и 50 дней после операции.

Показатели качества жизни до операции по шкалам опросника SF-36: «Физическое функционирование» PF, «Ролевое физическое функционирование» RP, «Боль» Р - представлены на рис. 3, 4.

Баллы КЖ Через 10 Через 30 Через 50

операции дней после дней после дней после операции операции операции

тхэ

лхэ

Рис. 3. КЖ пациентов по опроснику ЙР-36 до операции Через 30 дней после операции в основной группе пациентов при исследовании качества жизни больных по опроснику 8Р-36 показатели качества жизни выше по сравнению с дооперационным периодом по шкалам: «Физическое функционирование» РР; (67+2,5 в сравнении с 64,3 + 2,5) (р <0,001); «Ролевое физическое функционирование» ЯР; (63 + 3,1 в сравнении с 6 + 4,1), (р <0,00!); «Боль» Р; (27 + 2,2 в сравнении с 32 + 3,2) (р<0,05) (рис. 4).

Баллы КЖ

60 50 40 30 20 10 0

\РР

|||| 1! РР

ЯШ 1 л |§д ■ • ПР

жк 1 шШ^ щ

ш

¡■«ш Шшк__________

ЛХЭ

тхэ

Шкалы КЖ

Рис. 4. КЖ пациентов по опроснику БР-Зб через 10 суток после операции

Через 50 дней после операции в группе сравнения (после ТХЭ) улучшение качества жизни наблюдается по всем трем шкалам: «Физическое функционирование» РР; (69 + 2,4 в сравнении с 61 + 3,4) (р<0,05); «Ролевое физическое функционирование» ЯР; (62 + 3,5 в сравнении с 59 + 6,5) (р <0,05); «Боль» Р; (29 + 4,4 в сравнении с 33 + 4,4) (р <0,05). При сравнении показателей качества жизни в основной группе до операции и через 50 дней после операции показатели качества жизни значительно выше по всем трем шкалам опросника 5Р-36.

Показатели качества жизни пациентов по результатом опроса по опроснику БР-Зб до операции, через 30 и 50 суток после операции представлены на рисунках 5.6.

ЛХЭ - показатели КЖ до операции

ЛХЭ 1 - показатели КЖ через 30 суток после ЛХЭ

ТХЭ - показатели КЖ до операции

ТХЭ 2 - показатели КЖ через 30 суток после ТХЭ

Баллы 80

Рис.5. КЖ пациентов по опроснику 5Р-36 до и через 30 суток после операции

Баллы КЖ

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Рис. 6. КЖ пациентов по опроснику SF-36 до и через 50 суток после операции ЛХЭ - показатели КЖ до операции ЛХЭ I - показатели КЖ через 50 суток после ЛХЭ ТХЭ - показатели КЖ до операции ТХЭ 2 показатели КЖ через 50 суток после ТХЭ По приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации, № 02-08/10-1977 п., от 21.08.2000 г. о временной нетрудоспособности в соответствии с МКБ 10 сроки временной нетрудоспособности после неосложненных лапароскопических холецистэктомий составляют 20-35 к/д, после традиционных холецистэктомий - 48-55 к/д.

Результаты нашего исследования показателей качества жизни после неосложненных ЛХЭ и ТХЭ по визуально-аналоговой шкале Euro Qol и по трем шкалам опросника SF-36 в четырех контрольных точках исследования - до операции, через 10, 30 и 50 дней после операции, -показывают, что через 30 дней показатели качества жизни после ЛХЭ по визуально-аналоговой шкале Euro Qol выше на 14% (66,7 и 77,3 соответственно).

По шкалам опросника 5Р-36 через 30 дней после операции рост показателей качества жизни по трем шкалам «Физическое функционирование» РБ, «Ролевое физическое функционирование» ЯР, «Боль» Р, в среднем выше на 7%

Таким образом, через 30 дней после ЛХЭ по поводу хронического калькулезного неосложненного холецистита качество жизни пациентов значимо повышается, что позволяет говорить о возможном более раннем снятии больных с амбулаторного лечения

Средний койко-день у больных основной группы составил 6 ± 0,6 суток, у пациентов в группе сравнения - 10 ± 1,1 суток

Стоимость лечения пациентов после выполнения ЛХЭ и ТХЭ была рассчитана на основании генерального тарифного соглашения в системе ОМС населения Саратовской области и представлена ниже средняя стоимость ЛХЭ в условиях ГБ № 1 г Балаково составила 6 500 руб, средняя стоимость ТХЭ - 5 600 руб , стоимость одного к\д составила 726 руб, средняя стоимость лечения после лапароскопической холецистэктомии в стационаре 10 856 руб, после ТХЭ - 13 586 руб

Таблица 3

Анализ «стоимость-эффективность» через 10 суток после операций

Метод лечения ЛХЭ ТХЭ

Тест SF-36 Тест Euro Qol Тест 8Р-36 Тест Euro Qol

Общая стоимость 10 856 руб 13 586 руб

Общая эффективность (ОАЬУб) 252 171,2 348 284

Разница стоимости 2 730 руб

Разница эффективности (дАЬУв) 96 112,8 —

Отношение стоимость/ эффективность (С/В) 28,4 24 —

Данные анализа «стоимость - эффективность» в условиях хирургического стационара через 10 дней после операции представлены в таблице 3

По данным таблицы «стоимость - эффективность» затраты на лечение больных в основной группе составили 10 856 руб, общая эффективность в количестве QALY составила по тесту SF-36 252 QALYs, по тесту Euro Qol - 171,2 QALYs

В группе сравнения общие затраты на лечение составили 13 586 руб с эффективностью по тесту SF-36 348 QALYs, по тесту Euro Qol - 284 QALYs

Разница стоимости лечения в основной группе и в группе сравнения составляет 2 730 руб

Показатель приращения эффективности в основной группе составил по тесту SF-36 28,4 руб, по тесту Euro Qol - 24 руб на 1 год жизни, прожитой качественно

Согласно полученным данным при анализе «стоимость -эффективность», лапароскопическая холецистэктомия является более предпочтительным методом лечения желчнокаменной болезни в сравнении с традиционнной холецистэктомией

Таким образом, качество жизни, связанное со здоровьем, является важным критерием эффективности лечения, оценка этого показателя в экономическом эквиваленте посредством фармакоэкономических расчетов является новым направлением в современной медицине

ВЫВОДЫ

1 Русскоязычные версии опросника GSRS и SF-36 являются надежным, валидным и чувствительным инструментом для исследования качества жизни оперированных пациентов с ЖКБ

2 Качество жизни пациентов с желчнокаменной болезнью до операции снижено во всех трех исследуемых группах как по опроснику SF-36, так и по опроснику GSRS

3 У пациентов после лапароскопической холецистэктомии происходит более существенное, раннее и стабильное улучшение

показателей качества жизни по всем шкалам опросников SF-36 и GSRS по сравнению с пациентами, перенесших традиционную холецистэктиомию

4 Учитывая положительную динамику качества жизни больных, проведение лапароскопической холецистэктомии у пациентов с желчнокаменной болезннью является более эффективным методом хирургического лечения желчнокаменной болезни по сравнению с традиционной холецистэктомией и холецистостомией

5 По данным анализа «стоимость - эффективность», стоимость лечения пациентов после лапароскопической холецистэктомии меньше по сравнению со стоимостью лечения в группе пациентов после традиционной холецистэктомии Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия является более предпочтительным методом лечения желчнокаменной болезни в сравнении с традиционнной холецистэктомией

6. Показатели прироста уровня качества жизни через 30 и 50 дней после лапароскопической холецистэктомии и традиционной холецистэктомии по тестам SF-36 и визуально-аналоговой шкале Euro Qol свидетельствуют о необходимости пересмотра сроков амбулаторного послеоперационного лечения больных при неосложненном хроническом калькулезном холецистите

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для оценки результатов хирургического лечения больных с хроническим капькулезным холециститом целесообразно использовать не только стандартные методы оценки отдаленных результатов, но и параметры качества жизни, которые более адекватно и многогранно отражают состояние больных

2 С целью мониторинга состояния больных в процессе лечения следует применять тестирование по тесту SF-36 и визуально-аналоговой шкале Euro Qol для определения сроков нахождения пациентов на амбулаторном этапе

3 Лапароскопическая холецистэктомия у лиц трудоспособного возраста является операцией выбора при хроническом калькулезном холецистите

4 Холецистостомия является операцией выбора у лиц пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом и тяжелой сопутствующей патологией в условиях центральной районной больницы с последующим выполнением холецистэктомии через 6 месяцев после операции

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Орлов, С В Роль оценки качества жизни у больных с ЖКБ после оперативных вмешательств / С В Орлов, Г А Блувштейн // Актуальные проблемы медицинской науки и образования Сборник научных трудов межрегиональной научной конференции - Пенза, 2007 - С 186-188

2 Орлов, С В Результаты лечения больных с разными формами желчнокаменной болезни / С В Орлов // Актуальные проблемы медицинской науки и образования Сборник научных трудов межрегиональной научной конференции - Пенза, 2007 - С 188-189

3 Орлов, С В К вопросу о холецистостомии / С А Калинин, С В Хайрутдинов, С В Орлов // Актуальные вопросы клинической хирургии Материалы третьей поволжской межобластной конференции - Саратов, 2007 - С 19

4 Орлов, С В 11-летний опыт лечения желчнокаменной болезни в условиях стационара / С В Орлов, С А Калинин // Гравма груди, гнойно-септические осложнения в хирургии Сборник трудов межобластной хирургической конференции - Балаково, 2007 - С 95-97

5 Орлов, С В Качество жизни больных, оперированных по поводу калькулезного холецистита различными методиками / С В Орлов, Г А Блувштейн // Саратовский научно-медицинский журнал - № 4 (18), -2007 - С 123-124

Список принятых сокращений

БС - болевой синдром

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

КЖ - качество жизни

ЛХЭ - лапароскопическая холеци стз кто м и я ОМС - обязательное медицинское страхование ТХЭ - традиционная холецистэктомия МКБ - международная классификация болезней

Подписано к печати 16 05 2008 г Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печать - ризография Объем 1 печ л. Тираж 100 Заказ №127 Оттиражировано с оригинал-макета в ООО ЦЦУ "Ризоп", 410056, г Саратов, ул Шевченко, 2а

Актуальность проблемы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний в хирургической и гастроэнтерологической клиниках. По данным 5-го Всемирного конгресса гастроэнтерологов, «холелитиаз по распространенности уступает лишь атеросклерозу и служит для проведения до 2,5 миллионов плановых и экстренных операций на желчевыводящих путях», что позволяет говорить о «тихой эпидемии» данного заболевания (Talley N., О Keefe Е., 2003).

Неослабевающий интерес к ЖКБ вызван, в первую очередь, большой социальной значимостью проблемы, которая определяется колоссальными экономическими потерями, связанными с заболеваемостью наиболее трудоспособных групп населения ( Бронштейн A.C., 1997; Ветшев П.С., Егоров A.B., 2003).

По прогнозам некоторых зарубежных специалистов, в ближайшее время можно ожидать рост заболеваемости населения болезнями органов пищеварения примерно на 30-50% (Kum С.К., Goh P.M.,2005). Материальный ущерб обществу, причиняемый болезнями органов пищеварения значителен и имеет тенденцию роста (Оноприев В.И., 2007).

Несмотря на множество публикаций, до сих пор нет единого подхода к проблеме лечения ЖКБ в практических действиях гастроэнтерологов, хирургов, терапевтов (Лазебник Л.Б., с соавт., 2003). В связи с этим особую актуальность приобретают вопросы внедрения новых, миниинвазивных и высокоэффективных методов лечения ЖКБ и ее осложнений (Гибадулина И.О., Богоутдинов М.Ш., 2003; Мерзликин Н.В. с соавт., 2005).

В последние годы доказано, что информация, исторически классифицируемая как объективная (статистические биомедицинские показатели; данные, полученные при инструментальных и лабораторных исследованиях), в полной мере не отвечает комплексной оценке состояния обследуемых лиц (Andriulli A., Leandro G., et al.2004).

Качество жизни (КЖ) может служить показателем, на основе которого возможен мониторинг состояния здоровья пациентов после проведенного лечения в ранние и отдаленные периоды наблюдения.

Качество жизни - широкое понятие, охватывающие многие стороны деятельности человека, куда входят условия жизни, его общее состояние, уровень его материального и социального обеспечения, интеллектуальная деятельность и т.д. Как глобальная концепция, КЖ не учитывает в полной мере состояние здоровья, поэтому для практических целей было сформулировано отдельное понятие: «качество жизни, связанное со здоровьем», которое появилось в Index Medicus в 1977 г. и продолжает широко использоваться в медицинских исследованиях во всем мире.

В настоящее время анализ так называемых субъективных показателей, включающих данные о симптомах болезней, отношение больного к своему самочувствию и функциональным возможностям, детально разработан, а их измерительные свойства четко очерчены (Шевченко Ю.А., 2005). Кроме того, объективные биомедицинские показатели, регистрируемые инструментальными методами, поданным многочисленых исследований оказались более изменчивыми, вариабельными, чем субъективные (Черносвитов Е.В., 2002; Felce D., 1995 Cohen S., et all.,1995).

Именно поэтому исследовательская группа ВОЗ предложила рассматривать вопросы эффективности и качества медицинской помощи с учетом трех основных критериев: адекватности, экономичности, научно-технического уровня. При этом под адекватностью медицинской помощи понимают необходимость достижения приемлемого для больного «качества жизни» (Сенкевич Н.Ю с соавт., 2004; Spilker В., 1996).

Оценка результатов хирургического лечения ЖКБ до настоящего времени определяется с помощью рутинных методик, поэтому изучение качества жизни у оперированных пациентов становится сегодня одной из первостепенных задач в современной медицине (Львова М.А., 2005). Кроме определения эффективности лечения, оценка КЖ при ЖКБ должна иметь и прогностическое значение. Решению поставленных вопросов посвящена настоящая работа.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является индивидуализация выбора и способа оперативного лечения у больных желчнокаменной болезнью на основе изучения и сравнительного анализа качества жизни в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

Задачи исследования

1. Оценить целесообразность применения тестов GSRS и SF-36 для изучения качества жизни больных после различных методов холецистэктомий.

2. Определить и сравнить качество жизни пациентов в предоперационном периоде и в различные сроки после операции с помощью общего опросника SF-36 и специального опросника GSRS.

3. Изучить и сравнить качество жизни пациентов по визуально-аналоговой шкале Euro Qol, а также физический компонент качества жизни пациентов по опроснику SF-36 до операции и в различные сроки после нее.

4. Провести анализ полезности затрат при различных видах оперативных пособий по формуле «стоимость - эффективность» и предложить пути экономии затрат посредством выбора метода оперативного лечения.

5. Предложить методику обоснования выбора хирургического лечения неосложненных форм желчнокаменной болезни в условиях центральной районной больницы.

Научная новизна исследования

Проведено сравнительное изучение качества жизни в различные сроки после холецистэктомий (лапароскопической и традиционной холецистэктомий) по тестам SF-36 и GSRS. Выполнен научный анализ полезности затрат после различных видов холецистэктомий по формуле «стоимость - эффективность».

Проведен сравнительный анализ качества жизни пациентов через 10, 30 и 50 дней после лапароскопической холецистэктомии и традиционной холецистэктомии по тесту SF-36 и визуально-аналоговой шкале Euro Qol и доказана целесообразность их использования для оценки результатов различных методик оперативного лечения желчнокаменной болезни в условиях центральной районной больницы. Мониторинг показателей качества жизни больных хроническим калькулезным холециститом с использованием опросников SF-36 и GSRS и визуально-аналоговой шкалы Euro Qol позволяет более многогранно оценить результаты проведенного лечения.

Доказано, что сроки лечения больных с неосложненными формами желчнокаменной болезни после лапароскопической холецистэктомии на амбулаторном этапе могут быть сокращены.

Практическая значимость работы

Ретроспективный анализ качества жизни пациентов после выполнения различных методов холецистэктомии у лиц трудоспособного возраста позволяет обоснованно предпочесть лапароскопическую холецистэктомию при неосложненной форме калькулезного холецистита в условиях центральной районной больницы. Доказаны эффективность применения лапароскопической холецистэктомии, ее преимущество перед традиционной операцией в ближайшем, так и в отдаленном периоде наблюдения.

На основании тестирования пациентов по тестам SF-36, GSRS и визуально-аналоговой шкале Euro Qol до операции и в разные сроки послеоперационного периода обоснованы принципы лечения больных с не осложненным хроническим калькулезным холециститом.

Проведенная сравнительная характеристика качества жизни у пациентов после лапароскопической и традиционной холецистэктоми позволяет практическому врачу индивидуально выбирать метод оперативного лечения и сроки лечения пациента на амбулаторном этапе.

Рекомендуется широкое внедрение изучения качества жизни, как дополнительного интегрального показателя эффективности лечения больных в общехирургических стационарах.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры факультетской хирургии и онкологии, в практику работы хирургического отделения № 1 клинической больницы № 3 ГОУ ВГТО «Саратовский ГМУ Росздрава», МУЗ «Городская больница № 1» г. Балаково.

Обьем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 91 отечественных и 44 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 132 страницах машинописи, иллюстрирован 23 таблицами и 17 диаграммами.

ВЫВОДЫ

1. Русскоязычные версии опросника GSRS и SF-36 являются надежным, валидным и чувствительным инструментом для исследования качества жизни оперированных пациентов с желчнокаменной болезнью.

2. Качество жизни пациентов с желчнокаменной болезнью до операции снижено во всех трех исследуемых группах как по опроснику SF-36, так и по опроснику GSRS.

3. У пациентов после лапароскопической холецистэктомии происходит более существенное, раннее и стабильное улучшение показателей качества жизни по всем шкалам опросников SF-36 и GSRS по сравнению с пациентами, перенесших традиционную холецистэктиомию.

4. Учитывая положительную динамику качества жизни больных, проведение лапароскопической холецистэктомии у пациентов с желчнокаменной болезннью является более эффективным методом хирургического лечения желчнокаменной болезни по сравнению с традиционной холецистэктомией и холецистостомией.

5. По данным анализа «стоимость - эффективность», стоимость лечения пациентов после лапароскопической холецистэктомии меньше по сравнению со стоимостью лечения в группе пациентов после традиционной холецистэктомии. Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия является более предпочтительным методом лечения желчнокаменной болезни в сравнении с традиционнной холецистэктомией.

6. Показатели прироста уровня качества жизни через 30 и 50 дней после лапароскопической холецистэктомии и традиционной холецистэктомии по тестам SF-36 и визуально-аналоговой шкале Euro Qol свидетельствуют о необходимости пересмотра сроков амбулаторного послеоперационного лечения больных при неосложненном хроническом калькулезном холецистите.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки результатов хирургического лечения больных с хроническим калькулезным холециститом целесообразно использовать не только стандартные методы оценки отдаленных результатов, но и параметры качества жизни, которые более адекватно и многогранно отражают состояние больных.

2. С целью мониторинга состояния больных в процессе лечения следует применять тестирование по тесту SF-36 и визуально-аналоговой шкале Euro Qol для определения сроков нахождения пациентов на амбулаторном этапе.

3. Лапароскопическая холецистэктомия у лиц трудоспособного возраста является операцией выбора при хроническом калькулезном холецистите.

4. Холецистостомия является операцией выбора у лиц пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом и тяжелой сопутствующей патологией в условиях центральной районной больницы с последующим выполнением холецистэктомии через шесть месяцев после операции.

98