Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Место холецистэктомии из минилапаротомного доступа в лечении больных острым калькулезным холециститом

На правах рукописи

□03053В13

НАГАИ Инна Валентиновна

МЕСТО ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ИЗ МИНИЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003053613

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Российского Университета дружбы народов на базе городской больницы №17 г. Москвы.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Добровольский Святослав Ростиславович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич

Доктор медицинских наук, профессор Климов Алексей Евгеньевич

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «__»__200_г. в часов на

заседании диссертационного совета Д. 212.203.09 в Российском Университете дружбы народов по адресу- 117198, Москва, ул.Миклухо-Маклая,8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (117198, Москва, ул.Миклухо-Маклая,6)

Автореферат разослан «___»__200_г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Э.Д. Смирнова

Актуальность темы

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни имеет более чем столетнюю историю. Несмотря на большое количество исследований в этой области, проблема лечения больных острым калькулезным холециститом по-прежнему остается актуальной. Это связано с тем, что к настоящему времени острый холецистит стал одним из наиболее распространенных заболеваний. Около половины больных подвергаются экстренным и срочным операциям. Среди показаний к экстренным операциям острый холецистит находится на втором месте, уступая только острому аппендициту (A.C. Ермолов, 1995).

Современный этап развития хирургии характеризуется широким внедрением в практику миниинвазивных вмешательств, снижающих риск операции и расширяющих возможности хирургического лечения больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Новые медикоэкономические стандарты лечения калькулезного холецистита требуют точной диагностики, сокращения сроков госпитализации больных (О.В. Ломидзе, 2005).

Холецистэктомия из мини-доступа полностью отвечает этим требованиям. Методы и инструменты для выполнения холецистэктомии из минилапаротомного доступа внедрены в сотнях хирургических стационаров России от ведущих клиник Москвы до небольших районных больниц. В ряде регионов (Свердловская область, Челябинская область) частота холецистэктомии из мини-доступа составляет 40-60 %. Наибольший опыт холецистэктомии из мини-доступа (около 17 ООО операций с 1990 г.) накоплен в Уральской государственной медицинской академии и в проблемной лаборатории эндохирургии Средне-Уральского научного центра РАМН, возглавляемой профессором М.И. Прудковым.

Несмотря на довольно большой опыт холецистэктомии из мини-доступа, выполнение этой операции при остром калькулезном холецистите изучено недостаточно О применении холецистэктомии из мини-доступа у больных острым калькулезным холециститом сообщают А.Д. Тимошин и соавт. (1995), М.И. Прудков (1997), A.M. Шулутко и соавт. (1997), А.Л. Шестаков (1999), В.А. Мовчун (1999), H.A. Кузнецов и соавт. (2000), А.Ю. Кармацких (2005) и др. Подробно изучены сравнительные характеристики лапароскопической холецистэктомии, холецистэктомии из мини-доступа и холецистэктомии из традиционного доступа. Определена степень операционной травмы, показатели гемодинамики, необходимость обезболивания в послеоперационном периоде, проведен клинико-экономический анализ различных способов холецистэктомии. Однако, многие вопросы, касающиеся сроков, показаний и противопоказаний к операции остаются дискутабельными. В литературе встречается большое количество противоречивых и даже взаимоисключающих данных относительно выбора метода операции при остром калькулезном холецистите. Такая неопределенность побудила нас провести ретроспективный анализ результатов лечения больных острым калькулезным холециститом, подвергшихся холецистэктомии из мини-доступа и попытаться определить место этой операции в лечении больных острым калькулезным холециститом.

Цель работы

Определить место холецистэктомии из мини-доступа в лечении больных острым калькулезным Холециститом.

Задачи исследования

1. Проанализировать результаты лечения больных острым калькулезным холециститом, оперированных из мини-доступа

2. Выявить особенности предоперационного обследования больных с целью определения возможности выполнения холецистэктомии из мини-доступа

3. Сравнить ближайшие результаты холецистэктомии из традиционного и минилапаротомного доступа

4. Уточнить противопоказания к холецистэтомиии из мини-доступа, а также определить оптимальные сроки выполнения холецистэктомии из мини-доступа у больных острым калькулезным холециститом

Научная новизна

Выявлены особенности предоперационного обследования больных с использованием современных клинических, инструментальных и лабораторных методов, определены противопоказания к холецистэктомии из мини-доступа при остром калькулезном холецистите, установлены оптимальные сроки выполнения операции у больных острым калькулезным холециститом.

Внедрение результатов исследования:

Основные положения и выводы диссертации внедрены в клиническую практику отделения общей хирургии №2 больницы №17 г. Москвы.

Практическая значимость работы

Холецистэктомия из мини-доступа, выполняемая по строгим показаниям и в оптимальные сроки, сопровождается более благоприятными результатами по сравнению с холецистэктомией из традиционного доступа. Частота интраоперационных осложнений и длительность операции не превышают аналогичные показатели при традиционной холецистэктомии. Частота послеоперационных осложнений меньше, чем при холецистэктомии из широкого лапаротомного доступа. После холецистэктомии из мини-доступа сокращаются сроки пребывания больных в стационаре, достигается хороший косметический эффект, больные раньше возвращаются к прежнему социально активному образу жизни. Холецистэктомия из мини-доступа не требует дорогостоящего оборудования и длительной специальной подготовки хирурга.

Особенности предоперационного обследования больных позволяют не только определить возможность выполнения мини-доступа для холецистэктомии у больных острым калькулезным холециститом, но и выявить признаки вероятных технических трудностей во время операции.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практической конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии

РУДН и врачей хирургических отделений городской больницы №17 и ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО РЖД 13 сентября 2006 г. (г.Москва), а также представлены в форме тезисов и статей в ведущих научных изданиях

Объем и структура диссертации:

Диссертация написана на русском языке, изложена на 119 странице машинописного текста компьютерного набора и состоит из оглавления, введения, 4 глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 17 таблиц, 16 рисунков.

Содержание работы

В работе проведен ретроспективный анализ 452 холецистэктомий из минилапаротомного доступа, выполненных у больных острым калькулезным холециститом. Контрольная группа включала 368 пациента, перенесших традиционную холецистэктомию. В эту группу вошли больные без клинико-инструментальных признаков острого деструктивного холецистита, диффузного перитонита или не корригируемого эндоскопическим методом холедохолитиаза, оперированные по срочным показаниям не позже 72 часов от начала заболевания. Кроме того, в эту группу включены больные, оперированные в отсроченном периоде после купирования приступа, т.е. пациенты, которым потенциально возможно было выполнить холецистэктомию из мини-доступа.

В основной группе было 47 (10,4%) мужчин и 405 (89,6%) женщин, в контрольной группе - 51 (13,8%) мужчина и 317 (86,2%) женщин. Возраст больных варьировал от 18 до 86 лет, средний возраст больных основной группы составил 58 ±5,9 лет, контрольной группы - 62±3,4 года (табл.1).

Таблица 1

Возраст в годах Основная группа п=452 Контрольная группа п=368

Мужчины п=47 Женщины п=405 Мужчины п=51 Женщины п=317

До 45 15(3,4%) 81 (17,9%) 10(2,7%) 37(10,1%)

46-59 11 (2,4%) 105 (23,3%) 18(4,9%) 102 (27,7%)

60-74 20 (4,4%) 184 (40,7%) 21 (5,7%) 144 (39,1%)

75 и старше 1 (0,2%) 35 (7,7%) 2 (0,5%) 34 (9,2%)

Всего 47(10,4%) 405 (89,6%) 51 (13,8%) 317(86,1%)

Сопутствующие заболевания встретились у 183 (40,5 %) больных основной группы и у 167 (45,3 %) больных контрольной группы. Наиболее часто у больных обеих групп выявляли гипертоническую болезнь, ишемическую

болезнь сердца, атеросклероз и ожирение Ш-ГУ степеней. У некоторых больных имелось два и более сопутствующих заболевания.

На органах брюшной полости ранее были оперированы 20 (4,4%) больных основной группы и 19(5,2%) больных контрольной группы (табл.2).

Таблица 2

Перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной

полости

Операции Основная группа (п=452) Контрольная группа (п= 368)

Аппендэктомия 13 10

Тубэктомия - I

Надвлагалищная ампутация матки 3 3

Кесарево сечение 1 -

Резекция поперечной ободочной кишки 1 -

Резекция сигмовидной кишки - 1

Спленэктомия - 1

Ушивание перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки 1 1

Резекция 2/3 желудка - 2

Гастрэктомия 1

Всего 20 (4,4%) 19(5,2%)

Всем больным в обязательном порядке выполняли эзофагогастродуоденоскопию, рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. При наличии клииико-инструментальных признаков холедохолитиаза пациентам выполняли эндоскопическую ретроградную

панкреатохолангиографию и эндоскопическую папиллосфинктеротомию. Пациентам старше 40 лет в обязательном порядке выполняли электрокардиографию. При наличии жалоб и анамнеза в перечень обязательных исследований включали ирригоскопию, колоноскопию, УЗИ органов малого таза, а также консультации смежных специалистов.

Основной целью обследования больных на дооперационном этапе стало определение возможности выполнения холецистэктоимии из мини-доступа у больных острым калькулезным холециститом. Особенностями этого обследования пациентов являются:

1. Тщательный сбор анамнеза. При сборе анамнеза обращали внимание на длительность заболевания и частоту обострений, указания на приступы панкреатита и ремиттирующей желтухи, перенесенные операции на органах брюшной полости, а также выявляли характерные жалобы, указывающие на наличие сопутствующих заболеваний органов брюшной полости, требующих хирургической коррекции.

2. Использование УЗИ гепатобилиарной зоны как основного метода контроля эффективности консервативного лечения. УЗИ выполняли всем пациентам в момент поступления. При отсутствии положительной динамики на фоне проводимой в течение 24-48 часов инфузионной терапии выполняли повторное УЗИ. Пациентам с пониженной реактивностью, больным пожилого и старческого возраста выполняли УЗИ через 48 часов даже при наличии клинически положительной динамики. По возможности, повторно выполняли УЗИ после купирования приступа, т.к. при повторном исследовании удается выявить признаки поражения внепеченочных желчных протоков, которые не всегда визуализируются в остром периоде

3. При наличии клинико-инструментальных данных, свидетельствующих о наличии холедохолитиаза, в предоперационном периоде выполняли ретроградную холангиопанкреатографию и, при необходимости, эндоскопическую папиллосфинктеротомию, при этом особое внимание обращали на заполнение контрастным веществом пузырного протока и желчного пузыря.

Нам не удалось выявить патогномоничных клинических симптомов для отбора больных для холецистэктомшш из мини-доступа или традиционной холецистоэктомии, т.к. признаки прогрессирования воспалительного процесса достаточно часто встречались у пациентов обеих. Учитывая субъективность и статистическую недостоверность клинико-лабораторных симптомов, мы отдавали предпочтение инструментальным методам диагностики, которые наряду с данными анамнеза, позволяли определить не только возможность выполнения мини-доступа, но и выявить признаки возможных технических трудностей во время операции.

Эти признаки разделены на три однородные группы.

I группа. Признаки наличия спаечного процесса' указание в анамнезе на перенесенные операции на органах верхнего этажа брюшной полости, длительный срок заболевания (более 3 лет) с частыми приступами (более 2-3 раз в год)

II группа. Признаки, указывающие на возможные трудности при выделении желчного пузыря: наличие крупных неподвижных камней в области гартмановского кармана, плотный паравезикальный воспалительный инфильтрат или скопление жидкости, утолщенная или истонченная стенка желчного пузыря, его внутрипеченочное расположение по данным УЗИ

III группа. Признаки, свидетельствующие о трудностях при обработке элементов шейки желчного пузыря- незаполнение пузырного протока и желчного пузыря контрастным веществом при ЭРХПГ, обнаружение конкремента любого размера или инфильтрата в области шейки желчного пузыря

На основании углубленного ретроспективного анализа всех технически сложных холецистэктомий из мини-досгупа определены показатели

чувствительности и специфичности при выявлении признаков одной группы и признаков, встречающихся в разных группах. Признаки одной группы встретились у 204 (45,1%) пациентов, т.е. чувствительность теста составила 45,1%. Среди этих 204 больных во время операции технические сложности возникли лишь у 63 пациентов, т.е. специфичность составила 30,1%. Одновременное обнаружение признаков из всех трех групп, встретилось лишь у 63 (13,9%) пациентов основной группы, т.е. показатель чувствительности составил всего 13,9%, но показатель специфичности приближался к 85,7% (рис.1). Следовательно, при наличии признаков из двух групп у одного пациента возрастает вероятность технических сложностей во время операции (р <0,05).

40

да

20-'" III

чувствительность О специфичность

прн-ммкк ирнимьк III шшиим ю

1Н<>|| |р\ш|м 1вух|р>|и| грех1руш|

Рисунок 1. Чувствительность и специфичность признаков возможных технических трудностей во время операции

В основной группе по срочным показаниям при неэффективности консервативного лечения в течение 24-48 часов оперировано 42 (9,2%) больных, в отсроченном периоде после купирования приступа острого холецистита оперировано 410 (90,8%) больных. В контрольной группе из 368 (100,0%) пациентов по срочным показаниям оперировано 39 (10,6%) пациентов, в отсроченном периоде - 329 (89,4%).

Для выполнения оперативного вмешательства использовали стандартный набор инструментов «Миниассистент» фирмы «Лига-7» (Екатеринбург, Россия) Операции выполняли по методике, предложенной М.И. Прудковым и соавт. В качестве доступа использовался трансректальный разрез. Средняя длина кожного разреза составила 4,0±0,5 см.

Результаты операций из мини-доступа в сравнении с традиционной холецистэктомией более благоприятны. Продолжительность операции в среднем составила 58±16,7 мин при холецистэктомии из мини-доступа и 54±7,3 мин при традиционной холецистэктомии (р>0,05)

Различия в частоте интраоперационных осложнений при выполнении холецистэктомии из мини-доступа и традиционной холецистэктомии также оказались недостоверными - 2,1 и 1,9% соответственно (р>0,05). Из десяти

осложнений, возникших в основной группе, пять (десерозирование участка стенки толстой кишки - 2, ранение печени при постановке ранорасширителей -2, ранение печени при обработке ложа желчного пузыря - 1) имели место в начальном периоде работы, во время внедрения метода в клиническую практику. Все осложнения не потребовали расширения доступа и устранены интраоперационно. В двух наблюдениях, возникшие во время операции осложнения (кровотечение из культи пузырной артерии - у одного пациента и подтекание желчи из культи пузырного протока - у другого пациента), потребовали конверсии доступа (табл.3).

Таблица 3

Иптраоперационные осложнения___

Осложнение Основная группа, п=452 Контрольная группа, п=368

Кровотечение из культи пузырной артерии или ложа желчного пузыря 4 (0,9%) 4(1,0%)

Десерозирование участка стенки толстой кишки 2 (0,4%) -

Ранение печени при постановке ранорасширителей 2 (0,4%) - .

Ранение правого печеночного протока - 1 (0,3%)

Ранение печени при обработке ложа желчного пузыря 1 (0,2%) 1 (0,3%)

Подтекание желчи из культи пузырного протока 1(0,2%) 1(0,3%)

Всего: 10(2,1%) 7(1.9%)

При необходимости из мини-доступа можно выполнить интраоперационную холангиографию через культю пузырного протока для исследования состояния внепеченочных желчных протоков, а также установить дренаж. В нашем исследовании таких пациентов было пять. Мы не выполняли операции на внепеченочных желчных протоках из мини-доступа у больных острым калькулезным холециститом, однако, при наличии анатомо-топографических условий и высокой квалификации хирурга такие вмешательства вполне возможны. У больных, оперированных в плановом порядке, из мини-доступа нам удавалось произвести разделение и закрытие холецистодуоденального и холецистохоледохеального свищей, выполнить интраоперационную холангиографию, холедохолитотомию и дренирование внепеченочных желчных протоков.

Под перидуральной анестезией оперировано 17 (3,8%) больных, под эндотрахеапьным наркозом 435 (96,2%) пациентов. Различия основных гемодинамических показателей к концу операции (систолическое и диастолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений, насыщение кислородом артериальной крови) были статистически значимы среди пациентов в возрасте старше 60 лет, у которых значительно чаще

встречаются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой

системы Применение мини-доступа у таких больных позволило выполнить холецистэктомию с минимальной нагрузкой на сердечно-сосудистую и дыхательную системы

В раннем послеоперационном периоде лучшие результаты оказались в основной группе больных. Количество послеоперационных осложнений в основной группы составило 5,7% (26 пациентов), в контрольной - 8,1% (30 пациентов) (р<0,05). В контрольной группе количество осложнений было больше как за счет осложнений, связанных с операцией (нагноение раны, кровотечение из ложа желчного пузыря, острый панкреатит), так и за счет осложнений, обусловленных декомпенсацией сопутствующих заболеваний (у одной больной контрольной группы на первые сутки после операции возник пароксизм мерцательной аритмии, у четырех - развился гипертонический криз). Тяжелых осложнений, потребовавших релапаротомии, в основной группе было три. У 1 (0,2%) больного - произошла несостоятельность культи пузырного протока и у 2 (0,4%) - развилось кровотечение из ложа желчного пузыря. В первом наблюдении выполнено повторное лигирование культи пузырного протока, для чего потребовалось расширение доступа. Для ликвидации кровотечение из ложа желчного пузыря в одном наблюдении потребовалось расширение операционной раны до традиционного трансректального доступа, в другом случае - удалось ушить ложе желчного пузыря из мини-доступа (табл.4).

Таблица 4

Послеоперационные осложнения__________

Осложнения Основная группа, п=452 Контрольная группа, п=368

Серома, инфильтрат послеоперационного рубца 7(1.6%) 7(1,8%)

Нагноение послеоперационной раны 8(1,8%) 8(2,1%)

Диастаз верхней трети послеоперационной раны - 1 (0,3%)

Острый панкреатит 5(1,1%) 4(1,1%)

Желудочно-кишечное кровотечение - 1 (0,3%)

Несостоятельность кульги пузырного протока 1 (0,2%) -

Кровотечение из ложа желчного пузыря. 2 (0.4%) 1 (0,3%)

Кровотечение из круглой связки печени - 1 (0,3%)

Гипертонический криз 2 (0,4%) 4(1,1%)

Пароксизм мерцательной аритмии - 1 (0,3%)

Пневмония - 1 (0,3%)

Обострение хронического бронхита 1 (0,2%) 2 (0,5%)

Всего: Г 26(5,7%) 31 (8,4%)

Летальных исходов в основной группе не было. Двое больных контрольной группы умерли в течение первых суток после операции от острой сердечно-

сосудистой недостаточности, еще одна больная умерла от тромбоэмболии легочной артерии на 2-ые сутки после операции.

В связи с меньшей травматичностью холецистэктомии из мини-доступа послеоперационный период протекал значительно легче. Так, потребность в обезболивании наркотическими анальгетиками в контрольной группе составила 1,0±0,5 суток, в основной группе- 2,0±0,5 суток (р < 0,05), функция кишечника у пациентов основной группы восстановилась на 1,5±0,2 сутки, в контрольной группе - на 2,5±0,5 сутки (р < 0,05), активизация больных (больным разрешено передвигаться в пределах палаты и по коридору отделения) в основной группе происходила на 1,5±0,5 сутки, в контрольной - 2,0±0,5 сутки (р < 0,05). Длительность послеоперационного периода в основной группе в среднем составила 6 ± 2 суток, в контрольной группе - 8+3 суток (р < 0,05) Следует отметить, что выписка пациента на амбулаторное лечение после холецистэктомии из мини-доступа при отсутствии осложнений возможна уже на 3-4-ые сутки, однако, в связи с существующими медико-экономическими стандартами, лечение в стационарах продолжается до 7-8 суток. Хороший косметический эффект, сокращение послеоперационного периода и ранняя адаптация больных к прежнему образу жизни позволяет рекомендовать холецистэктомии из мини-доступа молодым социально активным пациентам.

С целью определения оптимальных сроков для успешного выполнения холецистэктомии из мини-доступа был проведен ретроспективный анализ 29 (6,4%) случаев конверсии доступа. Наиболее частыми причинами расширения операционной раны стали:

• Выраженный спаечный процесс в подпеченочном пространстве (8 пациентов)

• Плотный перипузырный инфильтрат в области шейки желчного пузыря или абсцесса (11 пациентов)

• Расширение общего желчного протока с нарушением эвакуации контрастного вещества (5 пациентов)

• Внугрипеченочное расположение желчного пузыря (3 пациентов)

• Интраоперационные осложнения (у одного пациента конверсия доступа была произведена в связи с кровотечением из пузырной артерии, у другого пациента - в связи с подтеканием желчи из культи пузырного протока)

На основании анализа мы пришли к выводу, что необходимость в конверсии доступа во многом зависит как от операционной ситуации в каждом конкретном случае, так и от опыта оперирующего хирурга. Наибольшее количество конверсии пришлось на 2000-2002 г.г., когда метод начал широко внедряться в клиническую практику и его использовали как опытные, так и начинающие хирурги. В более позднем периоде нашей работы число конверсии доступа значительно сократилось. Более того, по мере накопления опыта даже эмпиема желчного пузыря и выраженный перипузырный инфильтрат не всегда являлись показанием к конверсии.

Использование мини-доступа при выполнении холецистэктомии по срочным показаниям позже 72 часов от начала заболевания сопровождалось увеличением числа конверсии доступа, т.к в эти сроки часто развиваются выраженные воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря и гепато-дуоденальной связки с образованием плотного инфильтрата. Из четырех пациентов, оперированных по срочным показаниям, у которых конверсию пришлось выполнить в связи с наличием плотного воспалительного инфильтрата, трое оперированы позже 72 часов от начала заболевания.

Основное количество конверсии доступа у больных, оперированных в отсроченном периоде, приходится на 2001-2002 г.г., когда мы выполняли операции позже 14 суток после купирования приступа. В это время часто происходит организация рыхлого воспалительного инфильтрата с образованием массивных сращений в области шейки желчного пузыря. В последующем мы старались оперировать больных в отсроченном периоде не позже 10-14 суток от начала заболевания (табл.5).

Таблица 5

Причины конверсии доступа__

Причина конверсии Сроки от начала заболевания Количество больных (п = 29)

Спаечный процесс в подпеченочном пространстве Отсроченный период 6 (20,6%)

48-72 часа 1 (3.5%)

Более 72 часов 1 (3.5%)

Плотный перипузырный инфильтрат в области шейки желчного пузыря, абсцесс Отсроченный период 7 (24,0%)

48-72 часа 1 (3.5%)

Более 72 часов 3(10.3%)

Расширение общего желчного протока Отсроченный период 3(10,3%)

До 48 часов 1 (3,5%)

Более 72 часов 1 (3,5%)

Внутрипеченочное расположение желчного пузыря Отсроченный период 3(10,3%)

Кровотечение из культи пузырной артерии 48-72 часа 1 (3,5%)

Подтекание желчи из культи пузырного протока Более 72 часов 1 (3,5%)

Всего 29 (100,%)

Следовательно, оптимальным сроком для выполнения холецистэктомии из мини-доступа по срочным показаниям при остром калькулезном холецистите без клинико-инструментальных признаков поражения внепеченочных желчных протоков может служить длительность заболевания не более 72 часов, т.к. в дальнейшем часто развиваются выраженные воспалительные изменения в области гепато-дуоденальной связки, кроме того в поздние сроки возникают гангренозные изменения стенки желчного пузыря, что значительно затрудняет выделение желчного пузыря из ложа и обработку элементов его шейки. В отсроченном периоде наиболее благоприятным сроком

для холецистэктомин из мини-доступа является период 10-14 суток после купирования приступа, т.к. в более поздние сроки происходит организация рыхлого воспалительного инфильтрата в перивезикальной зоне с образованием плотных сращений, затрудняющих выделение желчного пузыря.

Обобщив собственные результаты и данные литературы, мы считаем, что противопоказаниями к холецистэктомии из мини-доступа являются:

• деструктивный холецистит с развитием диффузного перитонита

• необходимость ревизии других органов брюшной полости

• воспалительные изменения тканей передней брюшной стенки

• механическая желтуха, не разрешенная до операции эндоскопическим методом

• выраженные рубцово-инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки

• некорригированные нарушения свертывающей системы крови

С приобретением достаточных навыков холецистэктомии из мини-доступа при остром калькулезном холецистите становятся не более сложными, чем традиционная холецистэктомия. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа является сравнительно недорогой миниинвазивной операцией и имеет значительные преимущества перед традиционной холецистэктомией за счет минимальной травмы передней брюшной стенки. Выполненная по строгим показаниям холецистэктомия из мини-доступа сопровождается незначительным числом осложнений, большинство из которых не являются тяжелыми. После холецистэктомии из мини-доступа сокращаются сроки пребывания больных в стационаре, достигается хороший косметический эффект, больные раньше возвращаются к прежнему социально активному образу жизни. Все эти преимущества позволяют рекомендовать эту операцию для более широкого внедрения в клиническую практику при лечении больных остры калькулезны холециститом За счет выполнения операций из мини-доступа удалось сократить число традиционных холецистэктомии при остром калькулезном холецистите до 56,5% (табл.6).

Таблица 6.

Соотношение холсцнстэктомий из миннлапаротомного (МХЭ) и традиционного (ТХЭ) доступа при остром калькулезном холецистите

Год Кол-во МХЭ Кол-во ТХЭ Всего

1998 7 (0,7%) 69 (6,6%) 76 (7,3%)

1999 57 (5,5%) 110(10,6%) 167(16,1%)

2000 74 (7,1%) 104(10,0%) 178(17,1%)

2001 103 (9,9%) 75 (7,2%) 178(17,1%)

2002 89 (8,6%) 73 (7,0%) 162 (15,6%)

2003 66 (6,3%) 74 (7,1%) 140(13,4%)

2004 56 (5,4%) 83 (8,0%) 139(13,4%)

Всего 452 (43,5%) 588 (56,5%) 1040(100,0%)

Таким образом, на современном этапе развития хирургии

холецистэктомия из мини-доступа может занимать одно из ведущих мест в лечении больных острым калькулезным холециститом, поскольку, сочетая в себе все достоинства миниинвазивных технологий, эта операция дает возможность произвести адекватную ревизию органов гепатобилиарной зоны и излечить 43,5% больных.

Выводы

1. У 43,5% больных острым калькулезным холециститом возможно выполнение холецистэктомии из мини-доступа. После такой операции наблюдается достоверно (р<0 05) меньшее (5,7%) количество осложнений по сравнению с традиционной холецистэктомией (8,4%), что связано с меньшей травматизацией тканей передней брюшной стенки, более ранним восстановлением функции кишечника и активизацией больных.

2. Больные острым калькулезным холециститом, готовящиеся к операции из минилапаротомного доступа, должны быть полностью клинически обследованы с обязательным выполнением динамического УЗИ органов гепатобилиарной зоны и своевременной диагностикой сопутствующих заболеваний, требующих хирургической коррекции.

3. Противопоказаниями к холецистэктомии из минилапаротомного доступа являются: деструктивный холецистит с развитием диффузного перитонита, необходимость ревизии других органов брюшной полости, механическая желтуха, не разрешенная до операции эндоскопическим методом, выраженные рубцово-инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки.

4. Оптимальными сроками для выполнения холецистэктомии из мини-доступа при неэффективности консервативного лечения является давность заболевания не более 72 часов, а в случае купирования приступа острого калькулезного холецистита - 10-14 суток.

5. Показаниями к конверсии доступа являются: невозможность дифференцировки элементов шейки желчного пузыря в течение 35-45 мин, необходимость выполнения манипуляций на общем желчном протоке, интраоперационные осложнения, не ликвидируемые из мини-доступа

Практические рекомендации

1. При планировании холецистэктомии из мини-доступа необходимо выяснить длительность заболевания, частоту обострений, наличие приступов панкреатита и ремитирующей желтухи, перенесенных операций на органах брюшной полости, а также, характерных жалоб, указывающих на сопутствующие заболевания органов брюшной полости, требующие хирургической коррекции.

2. При отсутствии положительной динамики в течение 24-48 часов на фоне проводимой инфузионной терапии следует выполнять динамическое УЗИ органов гепатобилиарной зоны. Пациентам с пониженной реактивностью, пожилого и старческого возраста следует выполнять УЗИ через 48 часов даже

при наличии положительной динамики по клиническим данным. Кроме того, целесообразно выполнять повторное УЗИ после купирования приступа или после ЭПСТ для оценки состояния перивезикальной зоны и ОЖП.

3. Диагностированный на дооперационном этап холедохолитиаз необходимо ликвидировать эндоскопическим методом. Если результаты дооперационного обследования общего желчного протока не дают полноценной информации, необходимо учитывать возможность проведения интраоперационной холангиографии при выполнении МХЭ или решать вопрос в пользу ТХЭ.

4. При обнаружении признаков прогрессирования воспалительного процесса показана холецистэктомия по срочным показаниям. Признаками прогрессирования воспалительного процесса можно считать: ухудшение визуализации наружного контура желчного пузыря и элементов гепатодуоденальной связки, увеличение толщины стенки желчного пузыря, увеличение зоны повышенной эхогенности, прилежащей к желчному пузырю, наличие жидкости в подпеченочном пространстве. Выбор метода холецистэктомии зависит от срока давности заболевания и наличия признаков возможных технических трудностей во время операции.

5. По срочным показаниям необходимо оперировать больных не позднее 72 часов от начала заболевания, а в отсроченном периоде - не позднее 10-14 суток.

6. При наличии двух и более признаков возможных технических трудностей во время операции целесообразна традиционная холецистэктомия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нагай И.В., Дандарова Ж.Б, Мирзабекян ЮР., Колмаков Д.А.. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа как метод выбора у больных с калькулезным холециститом. //В кн. Материалы конференции «Новое в реконструктивной хирургии», Москва, март 2004г. - М. НЦХ РАМН, 2004. -С.94-95.

2. Добровольский С.Р., Богопольский П М., Иванов М.П., Малахов A.B., Модин В.Б., Нагай И.В. Преимущества холецистэктомиии из минилапаротомного доступа. //В кн. Материалы конференции «8-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии», Москва, апрель, 2004 г. - М. НЦХ РАМН, 2004. - С.96-97.

3. Добровольский С.Р., Богопольский Г1.М., Нагай И.В., Дандарова Ж.Б., Мирзабекян Ю.Р., Колмаков Д.А.. Преимущества и недостатки различных способов холецистэктомии. // Хирургия. - 2004. - №7. - С.56-61

4 Добровольский С.Р., Иванов М.П., Нагай И.В., Галаев М.Ю.. Холецистэктомия из мини-доступа в лечении больных калькулезным холециститом. // Хирургия (Баку). - 2005. - №2. - С.37-41

5 Добровольский С.Р., Иванов М.Г1., Нагай И.В. Холецистэктомия из мини-доступа при лечении больных острым калькулезным холециститом. -Материалы 12-ого Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ, сентябрь, 2005 г. // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - т.10. -№2.-С. 192

6. Добровольский С.Р., Богопольский П.М., Иванов М П., Малахов A.B., Нагай И.В.. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа. //Учебно-методическое пособие. Изд-во Российского университета дружбы народов, Москва, 2004 г.

7. Добровольский С.Р., Иванов М.П., Нагай И.В. Холецистэктомия из мини-доступа в лечении больных острым калькулезным холециститом. // Анналы хирургии. - 2006. - т.З. - С.34-38.

Инна Валептиновна Нагай (Россия)

Место холецистэктомии из минилапаротомного доступа в лечении больных острым калькулезным холециститом

Работа посвящена определению роли холецистэктомии из мини-доступа в лечении больных острым калькулезным холециститом.

Выявлены особенности предоперационного обследования больных с использованием современных инструментальных и лабораторных методов, определены противопоказания к холецистэктомии из мини-доступа при остром калькулезном холецистите, установлены оптимальные сроки выполнения операции у больных острым калькулезным холециститом.

Доказано, что применение холецистэктомии из мини-доступа позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Inna V. Nagay (Russia) The role of minilaparotomy cholecystectomy in treatment of patients had acute

calculous cholecystitis.

The thesis is dedicated to find importance of minilaparotomy cholecystectomy in acute cholecystitis therapy.

There is showed features of preoperational examination of patients using contemporary instrumental and laboratory methods. There is found contraindications for minilaporatomy cholecystectomy in acute cholecystits. There is stated an optimal time for surgical treatment of acute cholecystits.

There is proved that using of minilaporatomy cholecystectomy decreases postoperation complications and declines period of inpatient treatment.

Подписано в печать'{Ч-.СИ-О^:Формат 60x84/16. Тираж-/¿^экз. Усл. печ. л. . У Заказ /В

Типография Издательства РУДН 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3

Актуальное^ ь темы

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни имеет более чем столетнюю историю. Несмотря на большое количество исследований в этой области, проблема лечения острого калькулсшого холецистита по-прежнему остается актуальной. Это связано с тем, что к настоящему времени острый холецистит стал одним из самых распространенных заболеваний, Около половины больных подвергаются экстренным и срочным операциям. Среди показаний к экстренным операциям острый холеинелгг находится на втором месте, уступая только острому аппендициту [22,28,35,96].

Современный этап развития хирургии характеризуется широким внедрением в практику миниинвазивных вмешательств, снижающих рнск операции и расширяющих возможности хирургического лечения пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Новые мсднкоэкономичсскне стандарты требуют точной диагностики и сокращения сроков госпитализации пациентов,

Холецнстэктомия из мини-доступа полностью отвечает веем этим требованиям. Методы и инструменты были внедрены в сотнях хирургических стационаров России от ведущих клиник Москвы до небольших районных больниц. В ряде регионов (Свердловская область. Челябинская область и др.) частота холецистэктомин и* мини-доступа составляет 40-60%. Наибольший опыт холецнегжтомии из мини-доступа (около 17 000 операции с 1990 г.) накоплен в Уральской государственной медицинской академии и в проблемной лаборатории эндохнрургин Средне-Уральского научного центра РАМН, возглавляемой профессором М.И. Прудковым.

Несмотря на довольно большой опыт применения холецисгжтомии нз мини-доступа, выполнение этой операции прн остром калькулезном холецистите изучено недостаточно- Сообщения о применении холецистэктомин ич миин-доступа у больных острым калькулезным холециститом встречаются у ряда авторов (М-И. Прудков. 1997 г., H.A. Кузнецов н соавт, 2000 г., А.Л. Шестаков. 1999 г., A.M. Шулутко и соавт., 1997 г., А.Д. Тимошин и соавт., 1995 г., А.Ю. Кармодкнх. 2005 г., В.А. Мовчун, 1999 г. и др.). Подробно изучены сравни! ел иные характеристики лапароскопической холецисгжтомии, холецисгжтомии нз мини-доступа и холсцистжтомин нз традиционного доступа. Определена степень операционной травмы, показатели гемодинамики, необходимость обезболивания в послеоперационном периоде, проведен клиинко-зкономнчсскнй анализ различных способов холецнегжтомни, Однако, многие вопросы, касающиеся сроков, показании и противопоказаний к операции остаются дискутабслышмн, В литературе встречается большое количество противоречивых и даже взаимоисключающих данных относительно выбора операции при остром калькулезном холецистите, Такая неопределенность побудила нас провести ретроспектиннын анализ результатов лечения больных острым калькулезным холециститом, подвергшихся холецнегжтомни нз мннИ'Доступа и попытаться определить место этой операции в Лечении больных острым калькулезным холециститом.

Цель работы:

Определить место холецкстзктомни нз мини-доступа в лечении больных острым калькулезным холециститом.

Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты лечения больных острым калькулезным холециститом, оперированных из мини-доступа

2. Выявить особенности предоперационного обследования больных с целью определения возможности выполнения холецисгжтомни нз мини-доступа

3. Сравнить ближайшие результаты холецистоктомни из традиционного и миннлапзротомного доступа

4. Уточнить противопоказания к холециеттгомиии ИЗ мини-доступа, а также определить оптимальные сроки выполнения холецистоктомин из мини-доступа у больных острым калькулезкым холециститом

Научна и новиша:

На основании ретроспективного анализа результатов лечения установлены особенности предоперационного обследования больных с использованием современных клинических, инструментальных и лабораторных методов, определены показания н противопоказания к холецистэктомии из мини-доступа, установлены оптимальные сроки выполнения операции у больных острым калькулезным холециститом.

Внедрение результатов исследования:

Основные положении и выводы диссертации внедрены ь клиническую практику отделения общей хирургии №2 городской больницы №17г. Москвы, а также включены в курс преподавания на кафедре госпитальной хирургии РУДН- Материалы работы были использованы для создания методического пособия

Холецистэктомня нз мнннлапаротомного доступа» (нзд-во Российского университета дружбы народов, Москва, 2004)

Практическая гиачямоеть работы:

На основании проведенного исследовання установлено, что холецнстэктомия из мннн-доступа, выполняемая по строгим показаниям, сопровождается более благоприятными результатами но сравнению с холецнегжтомией из традиционного доступа. Частота интраоперацнонкых осложнений и длительность операции не превышает аналогичные показатели при традиционной холецнетоктомнн, Частота послеоперационных осложнений » длительность послеоперационного периода мсныпе, чем при холецнстэктомин ич широкого ланаротомного доступа.

Холецистэктомня нз мннн-доступа не требует дорогостоящего оборудования и длительной специальной подготовки хирурга, В процессе совершенствования оперативной техники у некоторых больных даже эмпиема желчного пузыря и выраженный пернпузырный инфильтрат не всегда являются показанием к конверсии доступа.

ОД основании полученных результатов выявлены особенности предоперационного обследования больных с целью определения возможности выполнения холециетэктомин из мини-доступа и определены оптимальные сроки выполнения операции, что позволило значительно сократить число конверсии доступа е традиционную лапаротомню.

За счет увеличения числа выполняемых холеиистэктомнй нз мннн-доступа н сокращения числа конверсия удалось улучшить результаты лечения больных острым калькулезным холециститом.

Апробации работы:

Основные положения диссертационной работы доложены на научно-п фактической конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии РУДН и врачей хнрур1-ическнх отделений городской больницы №17 и ЦКБ №2 ОАО РЖД им. Н.А.Семашко 13 сентября 2006 г. (г.Москва), а также представлены в форме тезисов на конференциях:

Новое в реконструктивной хирургии», конференция молодых ученых, г.Москва, март 2004г.

8-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, г.Москва, апрель, 2004 г.

12-ый Международный конгресс хирургов-генатологов стран СНГ, г,Ташкент, сентябрь, 2005 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано семь печатных работ в виде тезисов н статей, в том числе, две - в центральной прессе.

Объем н структура диссертации:

Диссертация написана на русском языке, изложена на N9 страницах машинописного текста компьютерного набора и состоит нэ оглавления, введения. 4 глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 17 таблиц. 16 рисунков.

Синеок литературы включает 130 работ отечественных и иностранных авторов, более полно представлены публикации за последние ] 0 лет.

В заключении хочу выразить благодарность за помощь и работе коллективу городской больницы №17 во главе с главным врачам д.м.н. В.К. Поповичем: медицинскому персоналу 2-п> хирургического отделения (зав.отделеннем М.П. Иванов}, врачам параклинических служб, работникам архива. Выражаю признательность заведующему кафедрой госпитальной хирургии Российского Университета Дружбы Народов проф. Ю.В. Таричко. Особую благодарность за постоянную поддержку н помощь в работе хочу выразить научному руководителю д.м.н. СЛ. Добровольскому,

выводы У 43,5% больных острым кальку летным холециститом возможно выполнение холецнетжтомни из мнин-доступа После такой операции наблюдается достоверно (р<0.05) меньшее (5,7%) количество осложнений но сравнению с традиционной холсцистэкгомней (8.4%), что связано с меньшей травматизацней тканей передней брюшной стенки, более ранним восстановлением функции кишечника н активизацией больных

2 Больные острым калькулезным холециститом, готовящиеся к операции из мнгшлапаротомного доступа, должны быть полностью клинически обследованы с обязательным выполнением динамического УЗИ органов гепатобнлиариой зоны и своевременной диагностикой сопутствующих заболеваний, требующих хирургической коррекции

3. Противопоказаниями к ходецистисгомни из мнннлапаротомного доступа являются: деструктивный холецистит с развитием диффузного нер1поинта, необходимость ревизии других органов брюшной полости, механическая желтуха, не разрешенная до операции эндоскопическим методом, выраженные рубцово-ннфнльтративные изменения в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки.

4 Оптимальными сроками для выполнения холецнепктомин из мини-доступа при неэффективности консервативного лечения является давность заболевания не более 72 часов, а в случае купирования приступа острого калькулезного холецистита • 10-14 суток.

5, Показаниями к конверсии доступа являются: невозможность днфференцировкн элементов шейки желчного пузыря в течение 35

45 мин, необходимость выполнения манипуляций на обшем желчном протоке, ннтраолерацнонные осложнения, не ликвидируемые m мини-доступа,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕ КОМ ЕНДАЦИИ

1 При планировании холсцисгжтомин из мини-доступа необходимо выяснить длительность заболевания, частоту обострений, наличие приступов панкреатита и ремитирующей желтухи, перенесенных операций на органах брюшной полости, а также, характерные жалобы, указывающих на сопутствующие заболевания органов брюшной полости, требующие хирургической коррекции.

2 При отсутствии положительной динамики в течение 24-18 часов на фоне проводимой инфузнонной тсраннн следует выполнять динамическое У311 органов генатобнлнарной зоны. Пациентам с пониженной реактивностью, пожилого и старческого возраста следует выполнять УЗИ через 48 часов даже при наличия Положительной динамики по елнншескнм данным Кроме того, целесообразно выполнять повторное УЗИ поте купирования приступа или после ЭПСТ для оценки состояния перивезикальной зоны и ОЖП

3. Диагностированный на дооперацнонном этап холедохолнтиаз необходимо ликвидировать эндоскопическим методом Если результаты доопера»ионного обследования общего желчного протока не дают полноценной информации, необходимо учитывать возможность проведения интраопераиионной ходангиографин При выполнении МХЭ или решать вопрос в пользу ТХЭ.

4 При обнаружении признаков прогрсссировання воспалительного процесса показана холецнегзктомия по срочным показаниям. Признаками прогрессировали* воспалительного процесса можно считать ухудшение визуализации наружного контура желчного пу зыря и элементов гепатодуоденальной связки, увеличение толщины стенки желчного пузыря, увеличение зоны повышенной могейносш, прилежащей к желчному пузырю, наличие жидкости в поднеченочном пространстве Выбор метода холецистэктомин зависит от срока давности заболевания и наличия признаков возможных технических трудностей во время операции

5. По срочным показаниям необходимо оперировать больных не позднее 72 часов от начала заболевания» а в отсроченном периоде - не позднее 10- M суток.

6, При наличии двух и более признаков возможных технических трудностей во время операции целесообразна традиционная холеннстэктом ня,