Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительный анализ эффективности коррекции суточного профиля артериального давления различными антигипертензивными препаратами

На правах рукописи

ХОСТИКОЕВА Айшат Самавдиновна

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОРРЕКЦИИ

СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ РАЗЛИЧНЫМИ АНТИГЦПЕРТЕНЗИВНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ (ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА, АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ, ДИУРЕТИКИ)

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

UU3463887

Москва - 2008

003463887

Работа выполнена на кафедре кардиологии с курсом клинической фармакологии Таджикского Института Последипломной Подготовки Медицинских Кадров на базе кардиологического центра РТ и кафедре кардиологии ГОЦ ДПО РМАПО Росздрава.

Научный руководитель: заслуженный работник РТ главный кардиолог,

кандидат медицинских наук, доцент РАХИМОВ

Зихриё Яхьяевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор БЫСТРОВ

Владимир Валентинович

доктор медицинских наук, профессор ШИЛОВ

Александр Михайлович

Ведущая организация: Таджикский институт последипломной подготовки медицинских кадров.

Защита диссертации состоится « » игл-АнЛ 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г.Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « ОуеЛ^Щ 2009 г.

ууеЛ/*

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Бакулин И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

АД ср. АД среднее

АДкл. АД клиническое (офисное)

АДФ аденозиндифосфат

ВАР вариабельность (АД)

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ДАД (24) диастолическое АД (за 24 ч)

ДАД(д) диастолическое АД (дневное)

ДАД (н) диастолическое АД (ночное)

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

КДР ЛЖ конечно-диастолический размер левого желудочка

КСРЛЖ конечно-систолический размер левого желудочка

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка

НД недостоверно

отс относительная толщина стенки

ПАД (24) пульсовое АД (за 24 ч)

ПАД(д) пульсовое АД (за день)

ПАД (н) пульсовое АД (за ночь)

САД кл. систолическое АД клиническое (офисное)

САД (24) систолическое АД (за 24 ч)

САД (д) систолическое АД (дневное)

САД (н) систолическое АД (ночное)

САС симпатоадреналовая система

СМАД суточное мониторирование АД

СНС степень ночного снижения (АД)

СПАД суточный профиль АД

СРАД суточный ритм АД

ССО сердечно-сосудистые осложнения

ССС сердечно-сосудистая система

ТЗСЛЖ толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки

хс холестерин

чсс частота сердечных сокращений

ЭхоКГ эхокардиография 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одним из важных моментов в лечении больных артериальной гипертонией (АГ) является выбор антигипертензивного препарата. Среди современных требований, предъявляемых к антигипертензивному препарату, можно выделить: удобство и безопасность приема, стойкий контроль артериального давления (АД) в течение суток, предотвращение развития и регресс гипертрофии миокарда ЛЖ (ГЛЖ), улучшение состояния его перфузии, систолической и диастолической функции, предотвращение поражения других органов-мишеней, отсутствие отрицательного влияния на метаболический обмен и др.

Однако остается дискуссионным вопрос о влиянии различных групп препаратов на перечисленные показатели во взаимосвязи с определяющими прессорную нагрузку на органы-мишени показателями суточного профиля АД как при кратковременной, так и при длительной терапии, а также мало данных об их сравнительной эффективности при различных сроках лечения.

Артериальная гипертония - одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) и важнейший фактор риска развития сердечнососудистых осложнений (ССО), приводящих к инвалидности и смертности значительной части населения во всем мире. В настоящее время проблема повышения лечебно-профилактической значимости антигипертензивной фармакотерапии является достаточно актуальной [Оганов Р.Г., Чазов Е.И., Шальнова С.А., 2005; Радзевич А.Э., 2007)].

Цель работы:изучить сравнительную эффективность основных групп антиги-пертензивных препаратов в достижении целевого уровня АД и коррекции суточного профиля артериального давления (по данным суточного мониторирования АД -СМАД) во взаимосвязи со структурно-функциональными изменениями левого желудочка сердца у больных артериальной гипертонией при краткосрочной и длительной терапии.

Задачи исследования:

1. 1 .Изучить у больных артериальной гипертензией 1-П степени взаимосвязи показателей суточного профиля артериального давления (СПАД) и процессов ремо-делирования левого желудочка, состояния его диастолической функции.

2. Оценить у больных артериальной гипертензией 1-П степени по данным офисного артериального давления и показателей суточного его профиля эффективность антигипертензивной терапии ингибиторами АПФ, антагонистами кальция, диуретиками и их комбинации с ингибиторами АПФ в достижении целевых уровней АД через 4 и 24 недели лечения.

3. Определить у пациентов с артериальной гипертензией 1-П степени влияние длительной антигипертензивной терапии ингибиторами АПФ, антагонистами кальция, диуретиками и их комбинации с ингибиторами АПФ на ремоделиро-вание левого желудочка, состояние его диастолической функции и сосудов глазного дна.

Научная новизна

1. В работе впервые изучена взаимосвязь показателей суточного профиля АД с массой миокарда, состоянием систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка, показателями ЭКГ, данными ЭхоКГ, уровнем холестерина (ХС), триглицеридов, глюкозы крови при курсовой и длительной монотерапии и комбинации антигипертензивных препаратов.

2. Полученные результаты дали возможность провести сравнительный анализ эффективности антигипертензивной терапии тремя группами препаратов как по данным традиционного клинического измерения АД, так и исходя из результатов СМАД, во взаимосвязи с основными структурно-функциональным характеристиками органов-мишеней пациентов.

3. Сравнительная оценка показала, что на монотерапии амлодипином, эналапри-лом или индапамидом наименьший гипотензивный эффект достигается при терапии мочегонным препаратом.

4. Длительная монотерапия характеризуется успешным гипотензивным действием

препаратов, при этом наиболее выраженным положительным влиянием на су-

5

точный ритм АД обладает ингибитор АПФ.

5. Установлено, что из представленных препаратов только ингибитор АПФ улучшает диастолическую функцию левого желудочка.

Практическая значимость

Показано, что при недостаточном антигипертензивном эффекте монотерапии возможно увеличение дозы амлодипина и эналаприла вдвое, а при лечении индапа-мидом -присоединение низкой дозы эналаприла, что позволяет достичь целевого уровня АД у большего числа больных даже при II степени АГ. При наличии диасто-лической дисфункции ЛЖ и/или недостаточном снижении АД в ночные часы препаратом первого выбора может быть эналаприл, т.к. показаны улучшение диастоличе-ской функции ЛЖ и нормализация суточного ритма АД на фоне его приема. Полученные данные об усилении антигипертензивного эффекта лечения в течение всех 24 недель наблюдения за больными говорят о необходимости повторного проведения СМАД через 4 и 24 недели от начала терапии для контроля за эффективностью лечения.

Реализация результатов исследования

Полученные данные учитываются в работе кардиологического центра и педагогических процессов на циклах повышения квалификации врачей. Методика исследования суточного профиля АД и фармакологическая коррекция патологических ритмов с профилактикой основных осложнений АГ внедрены в практику РКЦК, РНЦССиГХ, первичный процесс кафедры кардиологии с курсом клинической фармакологии ТИППМК.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Использование метода СМАД при контроле за эффективностью лечения анти-гипертензивными препаратами основных классов целесообоазно проводить не только после подбора терапии (сроки лечния около 4 недель), но и для определения длительного эффекта лечения. Это позволяет документировать усиление корригирующего влияния терапии на суточный профиль АД у значительного числа пациентов и

б

выявлять специфику длительного действия препаратов различных классов.

Длительная антигипертензивная терапия амлодипином, эналаприлом и инда-памидом в виде монотерапии или в комбинации с эналаприлом обеспечивает равномерный ан-тигипертензивный эффект в течение суток, но эналаприл наиболее эффективен в отношении снижения среднесуточного систолического и пульсового АД и коррекции исходно нарушенного суточного ритма АД. Указанная терапия вызывает сопоставимое поло-жительное влияние на структурное состояние миокарда ЛЖ (в виде уменьшение ИММЛЖ и относительной толщины стенки ЛЖ), однако лишь монотерапия эналаприлом приводит к достоверному улучшению диастолической функции ЛЖ.

Апробации диссертации

Основные материалы и положения диссертации доложены на Ежегодной XII-ой Научно-Практической Коференции ТИППМК с международным участием «Медицина 21 века.Актуальные вопросы и пути их решения ».

Диссертационная работа апробирована 23 января 2008 г. на совместной конференции кафедр кардиологии с курсом клинической фармакологии, эфферентной медицины и интенсивной терапии ТИППМК, (ГНЦРиД), Республиканского клинического центра кардиологии (РКЦК)

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, из них 1 - в центральной печати.

Обьем и структура диссертации

Диссертация изложена на 86 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 152 источников (31 отечественных и 121 зарубежных авторов). Работа иллюстррована 13 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включались больные АГ 1-П степени в возрасте 25-75 лет. Критериями исключения были: первое повышение АД в возрасте моложе 20 лет; вторичные формы АГ; эндокринные заболевания; инсульт и инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе; ИБС, сердечная недостаточность; нарушения ритма сердца (частая экст-расистолия, мерцательная аритмия); интерстициальные и паренхиматозные заболевания почек; нарушение функции печени (уровни билирубина и/или печёночных ферментов в 3 раза выше нормы); онкологические заболевания в анамнезе; для женщин - беременность или кормление грудью, а также неадекватная контрацепция у женщин в детородном периоде. Для изучения особенностей динамики уровня АД при СМАД и установления наличия или отсутствия дополнительного и/или не связанного со снижением АД регресса ГЛЖ и ремоделирования ЛЖ, а также состояния глазного дна у больных АГ в исследовании в качестве препаратов сравнения были использованы антагонист кальция амлодипин, ингибитор АПФ эналаприл и тиазидоподобный диуретик индапамид.

Характеристика больных

В точке 0 в исследование вошли 75 больных АГ 1-П степени (I степень - 47% больных, II степень - 53% больных), среди которых было 37 женщин и 38 мужчин в возрасте 29-75 лет (средний возраст 53,4±1,2 года), длительность АГ составила 6,9±0,4 лет, индекс массы тела - 27,9±0,5 кг/м2. После двух недель «чистого фона» среднее офисное САД составило 161,1±1,8, ДАД - 103,4±1,5 и ПАД - 57,7±1,3 мм рт.ст. Указания на АГ у родственников имели 34 пациента.

Через 2 недели «чистого фона» больные были рандомизированным способом разделены на три группы (эналаприл - 1-я группа, амлодипин - 2-я группа и индапамид - 3-я группа) в соотношении 1:1:1. В группу монотерапии эналаприлом в дозе 10 мг/сут вошли 25 больных. Через 2 недели 12 (48%) больным, не достигшим целевого уровня АД, доза эналаприла была увеличена до 20 мг/сут.

В группу монотерапии амлодипином вошли 25 больных, 14 (56%) из которых

вследствие недостаточной эффективности терапии его доза была увеличена с 5 до 10

8

мг/сут. В целом, из 75 включенных больных досрочно из исследования выбыло 13 (17%): 5 (7%)- из-за нарушения протокола, 4 (5%) не явились на контрольный визит и 4 (5%) - из-за неудачного СМАД.

Группы больных, закончивших исследование, были сопоставимы по большинству исследуемых показателей (табл. 1).

В группу индапамида вошло 25 больных. Впоследствии 15 (60%) больным, у которых 2- недельная монотерапия индапамидом в дозе 2,5 мг/сут оказалась недостаточно эффективной, была назначена комбинированная терапия индапамидом и эналаприлом.

Всем больным проводились: 1) при каждом визите: общеклинический осмотр, измерение клинического АД; 2) исходно, через 4, 12 и 24 недели лечения - суточное мониторирование АД; 3) до начала и через 24 недели терапии: ЭКГ, ЭхоКГ, биохимический анализ крови, офтальмоскопия.

Исследование проводили с помощью неинвазивного монитора "ВР-3400" (Россия), который автоматически измерял и сохранял в памяти величины АД на протяжении 26 ч с интервалами, 15 мин днём (с 6 до 23 ч) и 30 мин ночью (с 23 до 6 ч). В случаях отсутствия результативных измерений более чем в течение 60 мин., выполнялось повторное мониторирование АД. Исследование начиналось в 10-12 ч утра и продолжалось не менее 26 ч (первые 2 ч в анализ не включались). Обработку данных производили по специальным программам, созданным в отделе НМДИ НИИ кардиологии РКНПК Росмедтехнологий.

В СПАД рассчитывали усреднённые по времени значения САД и ДАД за три временных промежутка - 24 ч, день и ночь - по формуле М = Ех/п, где М - среднее значение АД; х - единичное значение АД; п - число измерений. Пульсовое АД (ПАД) - как разницу САД и ДАД (ПАД>53 мм рт.ст. расценивали как повышенное).

Суточный ритм АД оценивали по СНС САД и ДАД, рассчитанной по разнице между средними величинами АД за день и ночь, отнесённую к средним дневным величинам АД (%) [МаШоп I; 1990].

Таблица 1.

Исходная клиническая характеристика больных АГ, п=63 (М±ш)

Показатели Амлодипин Эналаприл Индапамид ± эналаприл Р

Число больных 24 19 20 -

Мужчины/женщины 58/42 63/37 50/50 -

Возраст, лет 51,3 ±1,8 58,1+2,1 51,7±2,0 <0,05

Длительность АГ 6,2±0,6 8,1 ±1,0 6,5±0,7 -

Ст. тяжести 1/2/3 25/46/29 5/47/48 20/60/20 -

САД кл., мм рт.ст. 163,3 ±3,7 163,6+3,0 156Д±2,2 -

ДАД кл., мм рт.ст. 104,0+3,1 105,5±2,1 100,8±2,0 -

ПАД к., мм рт.ст. 59,3±1,8 58,2+2,9 55,3±2,2 -

САД 24, мм рт.ст. 144,7±2,6 150,4±3,4 142,3+1,8 -

ДАД 24, мм рт.ст 93,0±1,9 95,6±2,4 91,8±1,7 -

САДд, мм рт.ст. 148,6+2,3 152,6±3,2 144,8+1,9 -

ДАДц, мм рт.ст. 98,1 ±2,2 99,2±2,6 94,9+2,0 -

САДн, мм рт.ст. 127,5±2,8 142,3+4,9 128,0+4,8 <0,05

ДАДн, мм рт.ст. 84,5 ±3,0 89,3+3,1 79,0+3 Д -

СНС САД, % 14,1 ±1,7 7,1+1,9 11,7+2,8 <0,05

СНС ДАД, % 12,8±2,4 7,4±2,5 15,1+2,9 <0,05

ИММЛЖ, г/м2 131,3+5,4 135,1+6,7 134,4+4,8 -

ОТС 0,46+0,01 0,44+0,01 0,43+0,01 -

Е/А 0,91+0,03 0,89±0,05 0,96±0,05 -

Рис 1. Схема клинического исследования

Оценка структурного состояния миокарда левого желудочка проводилась методом эхокардиографии с определением размеров полостей, толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки (ТЗС) ЛЖ. Массу миокарда ЛЖ рассчитывали по формуле R. Devereux (1977г) и индексировали к площади поверхности тела (ИММЛЖ, г/м2). За ГЛЖ принимались ИММЛЖ>110 г/м2 у женщин и >125 г/м2 у мужчин. Ремоделирование ЛЖ оценивали по относительной толщине стенок (ОТС) левого желудочка - отношению суммы ТМЖП и ТЗС к конечно - диа-столическому размеру (КДР) ЛЖ. За норму считали показатель ОТС<0,45. Выделяли следующие виды ремоделирования: 1) концентрическое ремоделирование: нормальный ИММЛЖ и ОТС>0,45; 2) концентрическая гипертрофия: увеличение ИММЛЖ и ОТС>0,45; 3) эксцентрическая гипертрофия: увеличение ИММЛЖ при нормальной ОТС(<0,45). Исследование диастолической функции миокарда ЛЖ проводилось методом ДпКГ в импульсном режиме. Определялись значения пиковых скоростей (см/с) митрального потока - раннего (Е) и позднего (А) наполнения левого желудочка и рассчитывалось их соотношение (E/A). При оценке диастолической функции методом ДпКГ за норму считали соотношение Е /А>1 [Phillips R., 1989:, Schyssheim А.., 1998:, Беленков Ю.Н.,1997].

Оценка состояния сосудов глазного дна проводилась с помощью офтальмоскопии, выполненной врачом-окулистом. Состояние сосудов глазного дна классифицировалось по шкале Keith Wagener Barker.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета компьютерных программ Statistica 6.6 for Windows, предусматривающих возможность как параметрического, так и непараметрического анализа. При проведении параметрического анализа использовались парный и непарный t-критерий Стьюдента. Для оценки достоверности межгрупповых различий применяли непарный непараметрический метод анализа по Ману -Уитни. Оценка динамики на фоне лечения проводилась с применением парного непараметрического метода анализа по Вилкоксону. Для выявления взаимосвязи между показателями суточного профиля АД и структурного состояния миокарда ЛЖ применяли метод линейного корреляционного анализа по Спирману и множественный регрессионный анализ. Для выявления разли-

п

чий по частоте встречаемости определённого признака между различными выборками больных использовался точный тест Фишера и построение таблиц сопряженности. Результаты представлены в виде М±т, различия считались достоверными при р<0, 05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе исходных показателей СМАД было выявлено в целом по группам повышение всех показателей, отражающих прессорную нагрузку АД (средние значения САД и ДАД, пульсовое АД) за сутки, день и ночь.

При индивидуальном анализе величина ПАД превышала норму у 41 больного (75% от общего числа пациентов, успешно закончивших исследование). Нарушение суточного ритма АД по СНС САД выявлено у 42 (67%) больных, а по СНС ДАД - у 53 (84%) больных. Повышенная вариабельность САД выявлена у 10 (16%) больных в дневные часы и у 8 (13%) больных - в ночные, ДАД у 4 (6%) больных - в дневные и у 17 (30%) - в ночные часы.

Большинство больных, вошедших в исследование, имели ГЛЖ по данным ЭхоКГ. Исходно группы больных, получивших амлодипин или эналаприл или инда-памид, достоверно не различались по выраженности ГЛЖ (ИММЛЖ=131,3±5,4, 135,1±6,7 и 134,4±4,8 г/м 2 соответственно) (табл. 1) и соотношению концентрической и эксцентрической форм ГЛЖ. Таким образом, в данное исследование вошли пациенты с АГ, имеющие поражение органов-мишеней (сердца), следовательно, высокий риск сердечно-сосудистых осложнений по классификации ВНОК (2004).

При проведении корреляционного анализа выявлена зависимость между ИММЛЖ и длительностью АГ (г= 0,26; р=0,04), САД кл. (г= 0,29; р=0,02), ДАД кл. (г= 0,26; р=0,04), среднесуточными значениями САД и ДАД (г= 0,28 и 0,34; р=0,02 и 0,006), дневными значениями САД и ДАД (г= 0,28 и 0,27; р=0,02 и 0,03), вариабельностью САД (д) (г=0,39; р=0,002) и СНС ДАД (г=-0,25; р=0,05). Нарушение диасто-лической функции ЛЖ было связано с САД кл. (г= -0,28; р=0,03), САД (24) (г= -0,30; р=0,02), САД (д) (г= -0,34; р=0,006), ПАД (д) (г= -0,27; р=0,03), САД и ДАД в ноч-

ные часы (г= -0,29 и -0,25; р=0,02 и 0,05), СНС САД и ДАД (г= 0,26 и 0,31; р=0,04 и 0,01).

При анализе взаимосвязи исходных клинических характеристик больных было выявлено, что выраженность ГЛЖ зависела (рис. 2) от длительности АГ (р=0,04), что согласуется с данными Р.С.Карпова и соавт. (2001), и показателей СПАД (р<0,05), что согласуется с данными R.H. Fagard (1997), J.Demellis (1998), W.J. Chen (1997).

Нарушения диастолической функции по критерию соотношения Е/А<1 были выявлены у 71% больных. Нарушение диастолической функции ЛЖ было связано с офисным САД (р=0,03), САД (24) (р=0,02), САД (д) (р=0,006), (ПАД) (д) (р=0,03), АД в ночные часы (р<0,05), СНС АД (р<0,05).

Состояние микрососудов глазного дна зависело от длительности АГ (р=0,01) и офисного АД (р<0,05).

* Х' * *

0.39 /

0,34 У

- 0.26 / 0,28

^ ......

'---------I-----I--" -----

Длительность ГБ ВАР САД ДАД (24) САД (24)

Критерии достоверности: * р<0,05, ** р<0,01.

Рис. 2. Взаимосвязь ИММЛЖ с исходными характеристиками больных (приведен

коэффициент корреляции Я) Влияние 24=недельной терапии амлодипином на суточный профиль АД, структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ и состояние микрососудов глазного дна у больных АГ

Результаты монотерапии амлодипином

Монотерапия амлодипином в дозе 5 мг/сут через 2 недели лечения привела к

достоверному снижению офисного АД с 163,3±3,7/104,0+3,1 до 146,6±1,4/93,3±1,6

13

мм рт.ст., ЛАДкл. = -16,7±2,7/-10,7±1,7 мм рт.ст. (р<0,0001).

Далее все больные продолжили монотерапию амлодипином, при этом у 14 из 24 больных доза амлодипина была увеличена с 5 до 10 мг/сут. При оценке итогового влияния 24=недельной терапии амлодипином в средней дозе 7,9 мг/сут на динамику АД у 24 больных наблюдалось снижение САД кл. с 163,3±3,7 до 125,8+1,3 мм рт.ст. и ДАД кл. - с 104,0±3,1 до 82,2±0,8 мм рт.ст. (ААД кл.= -37,5±3,6/-21,8+2,6 мм рт.ст.; р<0,0001). Нормализация АД кл. произошла у 83% больных.

По данным СМАД, наблюдалось снижение САД, ДАД в течение 24 ч, в равной степени выраженное в дневное и ночное время: САД (24) снизилось с 144,7±2,6 до 125,0+1,9 мм рт.ст .(АСАД (24)= -19,7±3,3 мм рт.ст.; р<0,0001), ДАД (24) - с 93,0±1,9 мм рт.ст. до 73,9±1,2 мм рт.ст. (АДАД (24)= -19,1±2,0 мм рт.ст.; р<0,0001). ПАД (24) достоверно не изменилось,снизившись с 51,8±1,9 до 51,1±2,5 мм рт.ст. (АПАД (24) = -0,7±3,0 мм рт.ст.; р= нд) (рис. 3).

Целевой уровень АД был достигнут в дневные час у 92% больных, в ночные -у 96%, за 24 ч - у 92% больных. Нормализация АД не зависела от исходной степени тяжести АГ у больного.

Показатели «нагрузки давлением» достоверно уменьшились (р<0,001).

Терапия амлодипином в целом по группе не изменяла исходно нормальную вариабельность АД в дневное и ночное время.

Средняя по группе СНС САД и ДАД исходно составила 14,1±1,7 и 12,8±2,4%. На фоне терапии амлодипином СНС САД не изменилась, однако произошло достоверное увеличение СНС ДАД до 18,3±1,4% (р=0,05).

По данным ЭхоКГ, 20 (83%) больных имели ГЛЖ. Средний ИММЛЖ в группе монотерапии амлодипином составил 130,5+6,8 г/м2 у женщин и 132,4±9,2 г/м2 у мужчин. У 33% больных была выявлена концентрическая гипертрофия ЛЖ, у 25% -эксцентрическая и у 25% концентрическое ремоделирование. Частота выявления концентрического типа ГЛЖ в данной выборке больных соответствует приводимым данным в литературных источниках [Bezante. G. 1998].

р<0,0001

р<0,0001

САД

р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001.

ДАД

Р=нд

ПАД

52 ШШ. * 5|

Ш 50 ш

□ исходно @ 4 недели

□ 12 недель 0 24 недели

Рис. 3. Динамика АД (24) на фоне терапии амлодипином (п=24).

Влияние монотерапии амлодипином на структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ

На фоне монотерапии амлодипином достоверной динамики конечно-диастолического и конечно-систоличекого размера ЛЖ выявлено не было. Уменьшение индекса массы миокарда ЛЖ и ОТС ЛЖ произошло за счет изменения толщины задней стенки и толщины межжелудочковой перегородки (таблица 2, рис. 4). Уменьшение ИММЛЖ на фоне терапии амлодипином произошло у всех больных, но только у 54% из них - более чем на 10% от исходного. Уменьшение ИММЛЖ на фоне терапии амлодипином произошло у 46,7% больных, более чем на 10% от исходного - у 35% больных (см. рис. 4).

Показатели ДФ ЛЖ в целом по группе достоверно не изменились (таб. 2). Литературные данные о влиянии антагонистов кальция на структурно-функциональное ЛЖ противоречивы. Однако в ряде исследований показано улучшение ДФ и снижение ИММЛЖ на фоне терапии амлодипином. В нашем исследовании терапия амлодипином привела к регрессу ГЛЖ за счёт уменьшения толщины стенок ЛЖ, однако не сопровождалась улучшением диастолической функции и геометрии ЛЖ.

исходно

33%

25%

□ Концентрическое ремоделирование

В эксцентрическая ГЛЖ

13 концентрическая ГЛЖ

□ норма

после лечения 25%

29%

29%

17%

Рис .4. Динамика геометрии JDK на фоне терапии амлодипином

Таблица 2.

Влияние терапии амлодипином на структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка, п=24 (М±ш)

Показатель Исходно 24 нед терапии Дельта Р

абс. %

ТМЖП, см 1,13+0,02 1,05±0,02 -0,08+0,01 -6,6+1,3 <0,001

ТЗС, см 1,12±0,02 1,04±0,02 -0,08±0,02 -6,6±1,6 0,002

КДР, см 5,0±0,09 4,9±0,08 -0,1+0,04 -0,7±0,8 нд

ИММЛЖ, г/м2 131,3±5,4 116,9±5,1 -14,4+3,0 -10,6±2,2 <0,001

отс 0,46±0,01 0,43+0,01 -0,03±0,01 -5,9±1,5 0,001

Е/А 0,91+0,03 0,96±0,04 0,05+0,03 6,0±3,6 нд

Влияние монотерапии амлодипином на состояние сосудов глазного дна Исходно у всех пациентов при офтальмоскопии выявлялась ангиопатия сосудов сетчатки по гипертоническому типу. По классификации Keith - Wagener - Barker I степень тяжести была у 58% и II степень у 42% пациентов. Через 24 недели лечения амлодипином у 1 больного состояние сосудов глазного дна соответствовало норме, у 21 (88%) сохранялась I степень тяжести и у 2 (8%)- II степень тяжести поражения сосудов сетчатки.

Влияние 24 недельной терапии эналаприлом на суточный профиль АД, струк турно-функциональное состояние миокарда ЛЖ и состояние микрососудов глаз ного дна у больных АГ

Результаты монотерапии эналаприлом

При проведении анализа влияния монотерапии эналаприлом на уровень офисного АД у 19 больных АГ в течение 2 недель выявлено, что она в целом по группе привела к снижению АД кл. с 163,6±3,0/105,5±2,1 до 151,6±2,1/91,8±18 мм рт.ст,

(ААД кл. = -12,0±2,2/ -13,7±2,5; мм рт.ст. р<0,001) . Нормализация офисного АД была выявлена у 7 (37%) больных.

Далее все больные продолжили монотерапию эналаприлом, однако у 12 из 19 больных доза эналаприла была увеличена с 10 до 20 мг/сут. При оценке влияния 24 -недельной терапии эналаприлом в средней дозе 16,3 мг/сут на динамику АД у 19 больных наблюдалось снижение САД кл. с 163,6±3,0 до 125,8±1,5 мм рт.ст. и ДАД кл.- с 105,5+2,1 до 84,3+1,1 мм рт.ст. (ААД кл.= -37,8±3,0/-21,2±1,9 мм рт.ст.; р<01,0001). В целом нормализация АД кл. через 24 недели терапии произошла у всех больных по САД кл., у 63% - по ДАД кл. и у 63% - по обоим показателям.

По данным СМАД, за 24 недели лечения произошло статистически достоверное снижение САД и ДАД за 24 ч, день и ночь: САД (24) снизилось с 150,4±3,4 до 122,7+1,7 мм рт.ст (АСАД (24)= -27,7+3,4 мм рт.ст.; р=0,0001), ДАД (24) -с 95,6+2,4 до 79,2+1,3 мм рт.ст. (АДАД (24)= -16,4±2,5 мм рт.ст.;р<0,001) и ПАД (24) - с -54,8+2,4 до 43,6+1,2 мм рт.ст. (АПАД (24) = -11,2±2,5 мм рт.ст.; р<0,001) (рис.5). Целевой уровень АД был достигнут в дневные часы у 84% больных, в ночные - у 95%, за 24 ч - у 95% больных. Нормализация АД не зависела от исходной степени тяжести АГ у больного. Терапия эналаприлом в целом по группе не изменяла исходно нормальную вариабельность АД в дневное и ночное время. Средняя по группе СНС САД и ДАД исходно была ниже нормы и составила 7,1+1,9 и 7,4±2,5 мм рт.ст. На фоне терапии эналаприлом СНС АД достоверно увеличилась до 16,4+1,0/21,1+1,2% что привело к нормализации суточного ритма АД у большинства больных этой группы.

По данным ЭхоКГ, 14 (74%) больных имели ГЛЖ. Средний ИММЛЖ в группе монотерапии эналаприлом составил 132,4+12,4 г/м2 у женщин и 136,7+8,3 г/м2 у мужчин. У 53% больных была выявлена концентрическая гипертрофия ЛЖ и у 21% - эксцентрическая ГЛЖ. На фоне монотерапии эналаприлом достоверной динамики конечно-диастолического и конечно-систоличекого размера ЛЖ выявлено не было. Уменьшение индекса массы миокарда ЛЖ и ОТС ЛЖ произошло за счет изменения толщины задней стенки и толщины межжелудочковой перегородки (табл. 3, рис. 6). Уменьшение ИММЛЖ на фоне терапии эналаприлом произошло у всех больных, но

только у 53% из них более чем на 10% от исходного.

17

p<0,0001

САД

p<0,001

p<0,001

ДАД

ПАД

03 исходно S 4 недели □ 12 недель И 24 недели

р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001. Рис.5. Динамика АД (24) на фоне терапии эналаприлом (п=19)

Влияние монотерапии эналаприлом на структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ

Показатели ДФ ЛЖ в делом по группе достоверно улучшились (таб 3). Практически все данные, полученные разными авторами о влиянии препаратов из группы ингибиторов АПФ на структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ при лечении АГ говорят о наличии у них кардиопротективного эффекта. В многочисленных исследованиях доказано, что эналаприл, так же, как, и другие ингибиторы АПФ, обладает способностью уменьшать ИММЛЖ и улучшать диастолическую функцию ЛЖ при длительной терапии, что и было подтверждено в нашеми исследовании.

Влияние, монотерапии эналаприлом на состояние сосудов глазного дна

Исходно у всех пациентов при офтальмоскопии выявлялась ангиопатия сосудов сетчатки по гипертоническому типу. По классификации Keith -Wagene -Barker I степень тяжести была у 47%, II степень - у 42% и III степень - у 11% пациентов. Через 24 недели лечения эналаприлом у 84% сохранялась I степень тяжести и у 16% II степень тяжести поражения сосудов сетчатки (р=0,01).

исходно

после лечения

□ Концентрическое ремоделнрование

0 эксцентрическая ГЛЖ

Ш концентрическая ГЛЖ

□ норма

р=0,05

Рис. 6. Динамика геометрии ЛЖ на фоне терапии эналаприлом

Таблица 3.

Влияние терапии эналаприлом на структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка, п=19 (М±т)

Показатель Исходно 24 нед терапии Дельта Р

абс. %

ТМЖП, см 1,12+0,04 1,02+0,04 -0,10+0,02 -8,3+1,7 0,001

КДР, см 5,1 ±0,07 5,1+0,05 0,0±0,05 -0,8±0,9 нд

ИММЛЖ, г/м2 135,1+6,7 117,4+4,9 -17,7+3,8 -11,7+2,4 <0,001

ОТС 0,44+0,01 0,41+0,01 -0,03+0,01 -6,6+1,9 0,005

Е/А 0,89±0,05 0,98+0,06 0,09±0,03 10,3+3,5 0,02

Влияние 24 недельной терапии на основе индапамида на суточный профиль АД, структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ и состояние микрососудов глазного дна у больных АГ

Результаты лечения индапамидом в виде монотерапии и в комбинации с эналаприлом

Исходно все больные начали лечение в виде монотерапии индапамидом в дозе 2,5 мг/сут. Через 2 недели лечения индапамидом у 20 больных АГ произошло снижение офисного АД с 156,1±2,2/100,8±2,0 до 147,7±1,6/91,3±1,2 мм рт.ст. (ААД кл.= -8,4±1,6/-9,5±1,5 мм рт.ст; р<0,001) В дальнейшем 5 пациентов продолжили монотерапию индапамидом, а остальным 15 больным к индапамиду был добавлен энала-прил в дозе 10 мг/сут. При оценке влияния 24 - недельной терапии индапамидом с

эналаприлом и без него на динамику АД у 20 больных наблюдалось снижение офисного АД с 156,1 ±2,2/100,8+2,0 до 126,1±1,8/82,2+1,0 мм рт.ст. (ААД кл.= -30,0±2,7/-18,6±1,6 мм рт.ст.; р<0,0001). Нормализация офисного АД произошла у 85% больных по САД кл., у 80% больных по ДАД кл. и у 70% - по обоим показателям.

По данным СМАД, за 24 недели лечения произошло статистически достоверное снижение АД за 24 ч, день и ночь: САД (24) снизилось с 142,3+1,8 до 124,5±2,0 мм рт.ст. (АСАД (24)= -17,8+2,8 мм рт.ст.; р<0,001) и ДАД (24) - с 91,8+1,7 до 74,3+1,0 мм рт.ст.; (АДАД (24) = -17,5+2,0 мм рт.ст. р<0,0001). ПАД (24) достоверно не изменилось - 50,6+1,7 и 50,2±2,3 мм рт.ст., (АПАД (24) = -0,4±2,9 мм рт.ст.; р= нд) (рис. 7). Целевой уровень АД достигнут в дневные часы у 90% больных, в ночные - у 100%, за 24 ч- у 95% больных.

Р<0,001 р<0,0001 р=нд

140 120

^ 100

О

Ь 80

О.

2 60 40 20 0

*р<0,05; *** р<0,001

Рис.7. Динамика АД (24) на фоне лечения индапамидом в виде монотерапии и

в комбинации с эналаприлом (п=20)

САД ДАД ПАД

В исходно И 4 недели НО 12 недель ® 24 недели

Терапия эналаприлом в целом по группе не изменяла исходно нормальную вариабельность АД в дневное и ночное время. Средняя по группе СНС САД и ДАД исходно была в пределах нормальных значений и составила 11,7±2,8 и 15,1+2,9 мм рт.ст. На фоне терапии индапамидом±эналаприлом СНС АД достоверно не изменилась, увеличившись до 16,4±0,9/19,7±1,5 мм рт.ст. Однако даже это незначительное увеличение СНС АД позволило нормализовать индивидуальный суточный ритм АД у части пациентов.

Влияние лечения индапамидом в виде монотерапии и в комбинации с эналаприлом на структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ

По данным ЭхоКГ, 16 (80%) больных имели ГЛЖ. Средний ИММЛЖ в группе монотерапии эналаприлом составил 129,3+7,0 г/м2 у женщин и 139,6+6,4 г/м2у мужчин. У 50% больных была выявлена концентрическая гипертрофия ЛЖ, у 25% - эксцентрическая ГЛЖ и у 5% - концентрическое ремоделирование ЛЖ.

На фоне лечения индапамидом±эналаприлом достоверной динамики конечно-диастолического и конечно-систоличекого размера ЛЖ выявлено не было. Уменьшение индекса массы миокарда ЛЖ и ОТС ЛЖ произошло за счет изменения ТЗС, ТМЖП (табл 4, рис. 8). Уменьшение ИММЛЖ на фоне терапии индапами-дом±эналаприлом более чем на 10% от исходного произошло у 40% больных.

Показатели ДФ ЛЖ в целом по группе достоверно не изменились (табл 4).

исходно

после лечения

20%

50%

25%

□ Концентрическое ремоделирование

Ш эксцентрическая ГЛЖ

II концентрическая ГЛЖ

□ норма

Ш, 15%

р=0,05

Рис. 8. Динамика геометрии ЛЖ на фоне терапии индапамидом±эналаприлом

Таблица 4

Влияние терапии индапамидом±эналапрнлом на структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка, п=20 (М±ш)

Показатель Исходно 24 нед терапии Дельта Р

абс. %

ТМЖП, см 1,09+0,02 1,05+0,01 -0,04 ±0,02 -3,1+1,6 0,03

ТЗС, см 1,10±0,02 1,02+0,02 -0,08±0,02 -6,4±1,8 0,006

КДР, см 5,1+0,05 5,1+0,04 0,0±0,04 0,3+0,8 нд

ИММЛЖ, г/м2 134,4+4,8 126,8+3,9 -7,6+3,4 -4,6±2,6 0,04

ОТС 0,43+0,01 0,41+0,01 -0,03±0,01 -5,9±1,6 0,002

Е/А 0,96+0,05 1,05+0,06 0,09±0,04 10,5+5,2 нд

Влияние лечения индапамидом в виде монотерапии и в комбинации с эна-лапри лом на состояние сосудов глазного дна

Исходно у всех пациентов при офтальмоскопии выявлялась ангиопатия сосудов сетчатки по гипертоническому типу. По классификации Keith - Wagener - Barker I степень тяжести была у 60% и II - у 40% пациентов. Через 24 недели лечения индапамидом ± эналаприлом у 90% сохранялась I степень тяжести и у 10% - II степень тяжести поражения сосудов сетчатки (р=0,001).

Сравнительная оценка влияния терапии амлоднпином, эналаприлом и нндапа мидом ± эналаприлом на суточный профиль АД, структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ и состояние микрососудов глазного дна у больных АГ

В нашем исследовании сравнительная оценка по офисному АД показала сопоставимую антигипертензивную эффективность амлодипина в дозе 7,9 мг/сут по сравнению с эналаприлом в дозе 16,3 мг/сут и лечения на основе индапамида.

Исходно больные всех трех групп не различались по средним значениям как клинического АД, так и по показателям СМАД, за исключением низкой степени ночного снижения АД у больных, попавших в группу лечения эналаприлом. Через 1 мес лечения у больных всех трех групп произошло достоверное сопоставимое снижение АД за сутки, в дневные и ночные часы. Однако при последующем наблюдении было выявлено нарастание антигипертензивного эффекта проводимой терапии от 4-й к 24-й неделе лечения. Максимальный антигипертензивный эффект при лечении амлодипином или эналаприлом в виде монотерапии, а также индапамидом ± эналаприлом был получен через 24 недели лечения.

Суточный ритм АД на фоне лечения амлодипином не изменился. В это же

время в группах монотерапии эналаприлом и индапамидом ± эналаприлом АД сни-

22

жалось в основном в ночные часы, что привело к увеличению СНС АД у этих пациентов. Полученные данные, подтверждающие усиление антигипертензивного эффекта лечения в течение всех 24 недель наблюдения за больными, однозначно говорят о необходимости повторного проведения СМАД через 4 и 24 недели от начала терапии для контроля за его эффективностью.

При анализе данных СМАД было выявлено, что через 24 недели терапии в группе больных, получавших эналаприл, произошло достоверно большее снижение ночного САД по сравнению с исходным уровнем (за 24 ч, день и ночь; р=0,05) (рис. 9), что привело к нормализации исходно нарушенного суточного ритма АД за счет увеличения исходно низкой СНС АД (р<0,05). Однако через 24 недели лечения больные всех трех групп имели сопоставимые средние значения АД за 24 ч, день и ночь.

В результате сопоставимого антигипертензивного эффекта больные всех трех групп одинаково часто достигали целевого уровня АД. Так, в группе амлодипина целевого АД достигли 92% пациентов, в группе эналаприла - 95% пациентов и в группе индапамида±эналаприла - 95% больных (различия недостоверны). В доступной нам литературе мы не обнаружили данных о сравнении антигипертензивного эффекта терапии в этих трех группах антигипертензивных препаратов при лечении в течение 24 недель

с!САДгр1 ¿САДгр2 сЮАДгрЗ сЩАДгр! <1ДАДгр2 с1ДАДгрЗ ПАДгр! с!ПАДгр2 ¿ПАДгрЗ

* р<0,05; *** р<0,001; нд-недостоверно. Рис. 9. Динамика среднесуточного АД по данным СМАД на фоне 24 недель терапии

амлодипином (1-я группа) в сравнении с эналаприлом (2-я группа) и индапами

дом+эналаприлом (3-я группа) у больных ГБ

Большинство больных, вошедших в исследование, имели ГЛЖ по данным ЭхоКГ. Исходно группы больных, получивших амлодипин, или эналаприл, или ин-дапамид, достоверно не различались по выраженности ГЛЖ (ИММЛЖ=131,3±5,4, 135,1±6,7 и 134,4±4,8 г/м2 соответственно) (см.табл. №1) и соотношению концентрической и эксцентрической форм ГЛЖ.

При сравнительном анализе структурно-функциональных изменений миокарда ЛЖ на фоне различных типов терапии было выявлено, что лечение всеми препаратами в равной степени уменьшает ТМЖП (на 6,6% против 8,3% и против 3,1%; р=нд), ТЗС (на 6,6% против 6,5% и против 6,4%; р=нд), индекс массы миокарда ЛЖ (10,6% против 11,7% и против 7,6%; р=нд) и ОТС ЛЖ (5,9% против 6,6% и против 4,6% р=нд) (рис. 10).

Таким образом, терапия амлодипином, эналаприлом и индапами-дом±эналаприлом оказывала равный кардиопротективный эффект в виде регресса ГЛЖ и улучшения геометрии ЛЖ. Однако только в группе больных, лечившихся эналаприлом, было выявлено улучшение диастолической функции ЛЖ.

140

120

100

80

N

^ 60

40 20

0 = ИММЛЖ гр.1 ИММЛЖ гр2 ИММЛЖ гр.З

■ исходно Ш 24 недели терапии

*р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001 Рис. 10. Динамика ИММЛЖ на фоне терапии амлодипином (1-я группа) в сравнении с эналаприлом (2-я группа) и индапамидом±эналаприлом (3-я группа)

Нами не было выявлено зависимости динамики ИММЛЖ от изменений АД кл. и параметров СПАД на фоне лечения во всех трех группах больных. В литературе имеются данные об отсутствии зависимости регресса ГЛЖ от антигипертензив-ного эффекта терапии, в том числе для иАПФ, которые способны вызывать регресс ГЛЖ при применении в дозах, не приводящих к существенному снижению АД [Linz A. et al., 1989; Grandi A. et al 1995; Franz I. et al., 1997; Morn B. et al., 1997; Миля-гин и др., 1999], что может быть связано с прямым воздействием препаратов на ней-рогуморальные системы.

Степень уменьшения ГЛЖ в нашем исследовании определялась её исходной выраженностью. Поскольку корреляционный анализ не выявил наличия зависимости между динамикой показателей структурного состояния миокарда левого желудочка и изменением параметров СПАД на фоне лечения, можно предположить, что влияние различных классов антигипертензивных препаратов на показатели структуры ЛЖ связаны не только с уменьшением прессорной нагрузки на фоне лечения, но и с механизмом воздействия препаратов на факторы, участвующие в развитии ре-моделирования сердца при АГ.

Исходно у всех пациентов при офтальмоскопии выявлялась ангиопатия сосудов сетчатки по гипертоническому типу разной степени выраженности. Больные, лечившиеся амлодипином, эналаприлом или индапамидом±эналаприлом, были сопоставимы по частоте встречаемости разной степени выраженности поражения микрососудов глазного дна. Через 24 недели лечения при контрольной офтальмоскопии у больных всех трех групп было выявлено сопоставимое улучшение состояния микрососудов глазного дна, что свидетельствует о важности проведения адекватной ан-тигипертензивной терапии с достижением целевого уровня АД у большинства больных.

Изменение биохимических показателей через 24 недели терапии Динамика оцениваемых лабораторных показателей в трех группах больных представлена в табл. 5. При анализе изменений лабораторных показателей на фоне всех трех оцениваемых типов терапии было выявлено снижение уровня креатинина с 97,9±1,9 до 66,2±3,1 мкмоль/л (Дкреатинин=-31,7±3,5; р<0.001) в группе лечения эналаприлом.

Таблица 5

Изменение биохимических показателей через 24 недели терапии амлодипином, эналаприлом и индапамидом±эналаприлом у больных АГ (М±ш)

Группа Показатель Исходно 24 недели Дельта Р

Амлодипин Креатинин, мкмоль/л 96,0+1,8 91,8+1,4 -4,2±0,8 <0.01

Глюкоза, ммоль/л 6,4+0,2 7,0±0,3 0,6+0,3

Холестерин, ммоль/л 5,1+0,2 5,1+0,1 0,0±0,3

Эналаприл Креатинин, мкмоль/л 97,9+1,9 66,2+3,1 -31,7+3,5 <0.001

Глюкоза, ммоль/л 6,4+0,1 5,6±0,2 -0,8±0,2 <0.01

Холестерин, ммоль/л 5,7±0,2 5,1+0,1 -0,6±0,1 <0.01

Индапамид + эналаприл Креатинин, мкмоль/л 94,2+1,2 87,8±0,9 -6,4+0,9 <0.01

Глюкоза, ммоль/л 6,4±0,2 5,5+0,1 -0,9±0,2 <0.001

Холестерин, ммоль/л 5,3+0,2 5,1+0,1 -0,2+0,1

Этот факт вполне согласуется с литературными данными о способности ингибиторов АПФ оказывать нефропротективный эффект. Также мы выявили снижение уровня глюкозы с 6,4+0,1 до 5,6±0,2 ммоль/л (Дглю=-0,8±0,2; р<0,01) в группе эна-лаприла и с 6,4±0,2 до 5,5+0,1 ммоль/л (Дглю=-0,9±0,2; р<0,001) в группе индапами-да±эналаприла.

В целом, при сравнении вариантов терапии лучшие результаты в плане коррекции суточного профиля АД показал эналаприл в средней суточной дозе 10-15 мг/сут. После него идет положительная динамика СМАД у пациентов, принимавших препарат амплодипин, и далее комбинированная терапия эналаприл+индапамид. Отличия в достигнутых через 24 недели показателях СМАД при трех типах терапии минимальны, но разница по динамике между группами препаратов в САД, ДАД и пульсовом АД составила 6 мм рт.ст. Между тем дополнительное снижение среднесуточного САД на 5 мм рт.ст. существенно снижает смертность среди больных АГ.

Отметим также, что в нашем исследовании впервые с помощью СМАД выполнено сопоставление эффективности антигипертензивной терапии на различных сро-

ках лечения. Показано, что для примененных классов препаратов и сроках от 1 до б мес. не характерен эффект «ускользания». Более того, наблюдается усиление анти-гипертензивной эффективности со следующей спецификой. В группе амлодипина от 4-й к 24-й неделе терапии наблюдалось достоверное дополнительное снижение ДАД за сутки, день и ночь, в то время как САД снижалось только в дневные часы. Суточный ритм АД на фоне лечения амлодипином не изменился. В это же время в группах монотерапии эналаприлом и индапамидом±эналаприлом более выраженное снижение АД отмечалось в ночные часы, что привело к увеличению степени ночного снижения АД у этих пациентов. В работе показано, что терапия амлодипином, эналаприлом и индапамидом±эналаприлом оказывала равный кардиопротективный эффект в виде регресса ГЛЖ и улучшения геометрии ЛЖ. Однако только в группе больных, лечившихся эналаприлом, было выявлено достоверное улучшение диасто-лической функции ЛЖ, что еще раз подтверждает высокие органопротективные свойства препаратов данного класса. Кроме того, при анализе динамики лабораторных показателей на фоне длительной терапии было выявлено снижение уровня креа-тинина в группе лечения эналаприлом. Этот факт вполне согласуется с литературными данными о способности ингибиторов АПФ оказывать нефропротективный эффект.

выводы

1. У больных артериальной гипертензией 1-П степени выявлена достоверная взаимосвязь индекса массы миокарда левого желудочка со среднесуточными и дневными показателями систолического и диастолического АД, вариабельностью систолического АД и выраженностью нарушения суточного ритма диастолического АД. Нарушения диастолической функции левого желудочка коррелировали со среднесуточным и дневным систолическим АД, дневным пульсовым АД, ночными значениями АД и выраженностью нарушений суточного ритма АД.

2. Достижение целевого офисного АД у больных артериальной гипертензией 1-П степени при терапии в течение 24 недель амлодипином (средняя суточная доза 9,3 мг) отмечено в 84% случаев, эналаприлом (средняя доза 16,3 мг/сут) - в 63% случаев и индапамидом в виде монотерапии (2,5 мг/сут) - в 25% случаев. Комбинация эналаприла с индапамидом привела к достижению целевого офисного АД в 70% случаев. Терапия артериальной гипертензии 1-П степени амлодипином, эналаприлом и комбинацией эналаприла с индапамидом в течение 24 недель сохраняла свою эффективность и не сопровождалась эффектом «ускользания» как по данным офисного АД, так и суточного мониторирования АД.

3. Длительная антигипертензивная терапия амлодипином, эналаприлом и индапамидом в виде монотерапии или в комбинации с эналаприлом обеспечивает равномерный антигипертензивный эффект в течение суток. Отмечалось достоверное снижение систолического и диастолического АД в дневные и ночные часы. Эналаприл наиболее эффективен в отношении снижения среднесуточного систолического и пульсового АД и коррекции исходно нарушенного его суточного ритма: степень ночного снижения систолического АД возрастает с 7,1 до 16,4% (р < 0,01), ДАД - с 7,1 до 21,1% (р< 0,01).

4. Терапия артериальной гипертензии 1-2 степени амлодипином, эналаприлом и комбинацией эналаприла с индапамидом в течение 24 недель вызывает сопоставимое положительное влияние на структурное состояние миокарда ЛЖ (в виде уменьшение ИММЛЖ и относительной толщины стенки ЛЖ), однако лишь

монотерапия эналаприлом приводит к достоверному улучшению диастоличе-ской функции ЛЖ.

5. Терапия артериальной гипертензии 1-П степени амлодипином, эналаприлом и комбинацией эналаприла с индапамидом в течение 24 недель оказывает положительное влияние на состояние сосудов глазного дна.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных АГ с признаками поражения органов-мишеней (ГЛЖ, диастоличе-ской дисфункцией ЛЖ, ангиопатией сосудов сетчатки) в качестве препарата первого выбора могут использоваться антагонист кальция амлодипин, ингибитор АПФ эналаприл или тиазидоподобный диуретик индапамид, обладающие выраженным антигипертензивным и кардиопротективным эффектами.

2. При недостаточном антигипертензивном эффекте монотерапии возможно увеличение дозы амлодипина и эналаприла вдвое, а при лечении индапамидом -присоединение низкой дозы эналаприла, что позволяет достичь целевого уровня АД у большего числа больных даже при II степени АГ.

3. При наличии диастолической дисфункции ЛЖ и/или недостаточном снижении АД в ночные часы препаратом первого выбора может быть эналаприл, т.к. показаны улучшение диастолической функции ЛЖ и нормализация суточного ритма АД на фоне его приема.

4. Полученные данные об усилении антигипертензивного эффекта лечения в течение всех 24 недель наблюдения за больными говорят о необходимости повторного проведения СМАД через 4 и 24 недели от начала терапии для контроля за эффективностью лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль комбинации амлодипина и лизиноприла фиксированной дозы «Экватор » в современной терапии гипертонии. / Хостикоева А.С.,Деккер А.А.,Вохидов Х.Р., Каримов 0.0 // Ежег XII науч.- практ. конф. ТИППМК с международным участием: Медицина 21 века. Актуальные вопросы и пути их решения. - Д; 2007. - С.147-152.

2. Современные подходы к раннему выявлению атеросклероза/ А.Н.Рогоза, Т.В.Балахонова, A.C. Хостикоева//Вестн. восст. мед. - М., 2008

3. Суточное мониторирование АД (СМАД) в сравнительной оценке эффективности терапии препаратами различных классов при курсовом и длительном применении. / A.C. Хостикоевой // В сб. матер. 10-й ежег науч-практ конференция:

4. Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы. - Москва 2008. - С. 514 - 523.

5. Суточный профиль артериального давления у больных эссенциальной гипертонией на фоне терапии антигипертензивными средствами длительного действия. / Хостикоева А.С.,Деккер A.A., Бозоров З.Б., Курба-нов Н.К. // Ежег XII науч.- практ. конф. ТИППМК с межд.участием: Медицина 21 века. Актуальные вопросы и пути их решения. - Д.,2006. -С.168-170.

*