Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Сравнительный анализ аффективных и когнитивных расстройств при дисциркуляторнои энцефалопатии, болезни Паркинсона и болезни Альцгеймера.

РГБ ОД

Автореферат , ^

а и СН/1 ".и

На правах рукописи УДК 616.831-036.12-053.9

ЯНАКАЕВА Татьяна Александровна

Сравнительный анализ аффективных и когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии, болезни Паркинсона и болезни Альцгеймера. (14.00.13 - нервные болезни)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-1999г.

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН, профессор Н.Н.Яхно Профессор, доктор медицинских наук Е.Д.Соколова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В.Л.Голубев доктор медицинских наук профессор А.С.Кадыков

Ведущая организация: Московский

государственный медико-стоматологический

университет

Защита состоится "_"_1999 года в

_ часов на заседании диссертационного Совета

Д.074.05.04 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119881, Москва, ул.Б.Пироговская, д.2/6). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова.

Автореферат разослан

1999г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор А.Д.Соловьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ В связи с тенденцией к увеличению доли пожилых людей в структуре населения все большее значение в клинической практике приобретают формы патологии, характерные для пожилого и старческого возраста, среди которых наиболее распространенными и социально значимыми являются дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), болезнь Паркинсона (БП) и болезнь Альцгеймера (БА). Клиническая картина каждой из этих форм кроме иных неврологических нарушений характеризуется сочетанием выраженных в различной степени когнитивных и аффективных расстройств. Хотя когнитивные расстройства у больных этих нозологических групп, достигая нередко степени деменции, являются наиболее драматичными, аффективные нарушения не менее значимы, поскольку с одной стороны существенно снижают качество жизни, а с другой стороны могут дополнительно ухудшать когнитивные возможности.

В настоящее время сам факт высокой распространенности когнитивных и аффективных расстройств при сосудистых и дегенеративных заболеваниях головного мозга не вызывает сомнений (Н.Н.Яхно 1996, И.В.Дамулин 1997; О.С.Левин 1996; Н.Ф.Шахматов 1996; S.S.Starkstein and R.G.Robinson, 1989; M.Sano R.Mayeux,1992; H.Forstl с соавт.,1997). Однако среди исследователей нет единства во мнении о характере взаимоотношений когнитивных и аффективных расстройств при указанных процессах, причинах, патогенезе этих нарушений.

Так, продолжает обсуждаться вопрос о природе депрессии при ДЭ, БП и БА, которая

рассматривается либо как реакция пациентов на возникновение бытовой, профессиональной и социальной несостоятельности. вызванной двигательными и интеллектуальными

расстройствами (Andersen G. с соавт.,1995), либо как результат органических изменений в головном мозге вследствие тех же процессов, которые приводят к двигательным и когнитивным нарушениям (Astrom M. с соавт.,1993; Easwood M.R.C соавт.,1989; Herrmann M., Wallasch C.W, 1993). Большинство авторов сходятся во мнении относительно особой значимости для развития депрессии очагов в области лобных отделов и базальных ганглиев (Starkstein S.E., Robinson R.G. 1989; Astrom M., Adolfsson R., Aspland K. 1993; Iidaka T., Nakajima T., Kawamoto К. с соавт. 1996).

Учитывая разный характер морфологических нарушений и нейротрансмиттерных расстройств при ДЭ, БП и БА, наиболее полный анализ вопроса о взаимооношениях когнитивных и аффективных расстройств возможен при сравнительном их изучении на моделях этих заболеваний.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - изучение особенностей когнитивных и аффективных расстройств у больных, страдающих ДЭ, БП и БА, характера их взаимоотношений и связи с динамикой заболевания и локализацией процесса.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Качественная и количественная оценка клинико-неврологических и нейропсихологических расстройств при ДЭ, БП и БА.

2) Качественная и количественная оценка аффективных нарушений у больных исследуемых групп.

3) Исследование связи когнитивных и аффективных расстройств с характером и локализацией процесса.

4) Сравнительная оценка взаимоотношений когнитивных и аффективных расстройств при ДЭ, БП и БА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показано, что прогрессирование ДЭ сопровождается нарастанием когнитивных нарушений и депрессии, что сочетается с уменьшением ипохондрических расстройств, преобладающих на ранних стадиях заболевания. Продемонстрирована роль обширности очагового поражения головного мозга в формировании депрессии и роль очагов, локализованных в области лобных отделов и базальных ганглиев, в нарастании депрессии. Выявлено нарастание алекситимии с прогрессированием ДЭ, сочетающееся с усугублением морфологических изменений головного мозга (лейкоареоз, очаги в области таламуса, хвостатого ядра). Показано, что прогрессирование БП сопровождается нарастанием когнитивных расстройств (особенно в сфере памяти и праксиса). Выраженность же аффективных нарушений не связана с тяжестью двигательного дефекта и отдельными проявлениями паркинсонического синдрома. Обнаружено нарастание алекситимии и изменений личности по мере углубления когнитивных нарушений при БП.

Продемонстрировано, что наиболее выраженный общий когнитивный дефицит развивается при БА, когда страдают в основном память, праксис и гнозис. Нарастание когнитивного дефекта при БА не сопровождается усугублением депрессии; напротив, выраженность депрессивных расстройств тем больше, чем меньше выражена наружная ЦА и чем меньше представлены симптомы дисфункции лобных и височных отделов головного мозга. Сочетанное нарастание при ДЭ, БП и БА неврологических, когнитивных и аффективных нарушений делает необходимым комплексный подход к их оценке и терапии. Высокая распространенность аффективных расстройств при всех изученных формах заболеваний головного мозга обосновывает более широкое применение психотропных средств с антидепрессивным и анксиолитическим действием наряду с традиционно используемыми в лечении ДЭ, БП и БА лекарственными средствами.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Развитие и нарастание когнитивных, депрессивных расстройств и алекситимиии при ДЭ связаны с очаговыми и диффузными морфологическими изменениями головного мозга.

2 Характер и выраженность аффективных нарушений при БП не зависят от стадии и длительности заболевания, что показывает их автономный от двигательных расстройств патогенез.

3 Возникновение деменции при ДЭ сочетается с формированием депрессивного синдрома, в то время как деменции при церебральных дегенерациях (БП,

БА) не сопровождаются усугублением депрессии: деменция при БП характеризуется изменениями личности с ростом тревожности и коммуникативных трудностей; прогрессирование когнитивных нарушений при БА сочетается с уменьшением депрессивных расстройств.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Диссертация апробирована на заседании кафедры нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова 9 июня 1999г.

ПУБЛИКАЦИИ По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций, изложена на 160 машинописных страницах, содержит 53 таблицы и 50 рисунков. Список литературы включает 99 отечественных и 200 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ КОНТИНГЕНТ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Было обследовано 30 больных с ДЭ, средний возраст 62,5±10,0лет, 31 больных с БП, средний возраст 61,0±10,8лет и 10 больных с "вероятной" БА, средний возраст 61,8±6,8лет. Длительность заболевания в группе с ДЭ варьировала от 1 до 20 лет и составляла в среднем 7,3±4,7 года. Длительность заболевания в группе с БП колебалась от 1 до 25 лет, средняя продолжительность болезни 6,5±5,4 лет. Длительность заболевания в группе с БА от 1 до 4 лет, средняя продолжительность болезни 2,1+0,9 лет.

Диагноз ДЭ ставился на основании результатов комплексного клинико-инструментального

обследования в соответствии с существующей

отечественной классификацией сосудистых заболеваний головного мозга (Е.В.Шмидт с соавт., 1981) Диагноз болезни Паркинсона ставился в соответствии с критериями AJ.Hughes и соавт. (1992). Диагноз "вероятная болезнь Альцгеймера" устанавливался в соответствии с критериями NINCDS-ADRDA (G.McKahn и соавт.,1984), а также в соответствии с критериями "деменции альцгеймеровского типа" по классификации МКБ-10 и DSM-IV.

Клиническое неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме; с целью более детальной оценки неврологического статуса применялась разработанная нами формализованная карта; при БП количественная оценка симптомов паркинсонизма производилась с помощью Австрийской клинической шкалы.

ДЭ I стадии была диагностирована у 8 больных (27%), ДЭ II стадии - у 7 больных (23%), ДЭ III стадии - у 15 больных (50%). Распределение больных БП по стадиям заболевания в соответствии с критериями Hoehn и Yahr было следующим: I стадия - 2 пациента (6,5%), II стадия - 5 пациентов (16%), III стадия - 18 пациентов (58%), IV стадия - 6 пациентов (19,5%). В исследование вошли больные БА с легкой и умеренной степенью заболевания (снижение памяти и нарушения других когнитивных функций, сужение круга интересов при сохранности способности к самообслуживанию и отсутствии психотической симптоматики).

Нейровизуализационное исследование

(рентгеновская компьютерная томография головного

мозга (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)) было проведено 58 больным..

Состояние когнитивной сферы изучалось с помощью нейропсихологического исследования по методике А.Р.Лурия (совместно с к.п.н.Ж.М.Глозман, к.м.н.С.М.Гоголевой, к.м.н.В.В.Захаровым),

используемой для качественной характеристики высших психических функций и изучения отдельных когнитивных сфер (праксис, гнозис, память, речь, интеллект, умственная работоспособность) и краткого теста оценки психической сферы - MiniMental State Examination (MMSE), позволяющего количественно оценить общий когнитивных дефицит. Диагностика сосудистой деменции проводилась в соответствии с критериями МКБ-10. Сосудистая деменция по своему характеру соответствовала смешанной (кортикальной и субкортикальной) форме.

Для исследования психического состояния, в основном, эмоциональной сферы, помимо клинической оценки (в соответствии с критериями МКБ-10) использовались психодиагностические методики и клинические шкалы: Методика многостороннего исследования личности (ММИЛ -русский модифицированный и рестандартизованный вариант MMPI (Ф.Б.Березин, М.П.Мирошников, 1969). Для оценки выраженности депрессии применялись опросник Бека (ОБ), шкала депрессии Гамильтона (ШДГ). Для оценки алекситимии использовалась Торонтская алекситимическая шкала (ТАШ). Дифференциальная шкала эмоций (ДШЭ) Изарда применялясь для выделения доминирующей эмоции.

Из исследования исключались пациенты с выраженным сенсо-моторным постинсультным дефектом и афазией, пациенты, имевшие до настоящего заболевания депрессивные или маниакальные эпизоды в анамнезе и пациенты, не способные вследствие выраженных когнитивных расстройств выполнить предлагаемые исследования.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью статистического пакета программ "Statistica 5" по непараметрическим методам Kruskal-Wallis ANOVA и Spearman.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ Дисциркуляторная энцефалопатия

Аффективные нарушения, проявляющиеся различными вариантами депрессивного синдрома, могут считаться характерными для больных с ДЭ, поскольку клинически они выявлялись у большинства обследованных пациентов (у 19 пациентов - 63%). По степени тяжести эти расстройства могли быть квалифицированы (в соответствии с МКБ-10) преимущественно как легкие или умеренные депрессивные эпизоды у 11 больных (60%) и как тяжелые - у 8 больных (40%). Вне зависимости от тяжести эпизода больные отмечали сниженное настроение, сужение круга интересов или ощущение полной их утраты, снижение самооценки, уверенности в себе, работоспособности, пессимистическое представление о перспективе. Нередко наблюдались соматические симптомы депрессии: снижение или потеря аппетита, расстройства сна. Фиксация на своем соматическом состоянии, неприятных физических ощущениях, которые не могли быть объяснены соматическим

состоянием, занимали значительное место в структуре депрессивного синдрома у 7 больных (23%). Эти ощущения были постоянны, полиморфны, эмоционально насыщены, сопровождались переоценкой тяжести своего физического состояния, что давало основание рассматривать подобные состояния как ипохондрическую депрессию. Даже в тех случаях, когда соматоформные (ипохондрические) расстройства выходили на первый план и определяли клиническую картину психического состояния (11 больных -37%), депрессивные явления включались в структуру ипохондрического синдрома.

Исследование эмоционального состояния с помощью клинических шкал депрессии показало, что депрессивный аффект весьма распространен в группе больных с ДЭ: у 26 пациентов из 30 (86,6%) отмечалась та или иная степень депрессии по ОБ, в том числе у 9 больных (30%) - легкая, у 7(23,3%) -умеренная, у 10 (33,3%) - выраженная. Средний балл депрессии по ОБ в группе пациентов с ДЭ, варьировал от 4 до 29, составляя 17,1 ±2,6, что соответствует по Беку умеренной депрессии.

Результаты по ШДГ варьировали от 2 до 22 баллов, составляя в среднем по группе 12,8±2,2. Оценка по ШДГ позволяла говорить о выраженной депрессии у 8 (26,7%) пациентов (показатель ШДГ более 16 баллов), у 16 больных определялись умеренная и легкая депрессия (8-16 баллов), у 8 больных этот показатель не превышал 8 баллов.

Прогрессирование ДЭ сопровождалось выраженным углублением депрессии, что отражалось, в частности, в достоверном (р<0,05)

повышении показателя ОБ и уровня профиля ММИЛ на 2-й шкале от I к III стадии заболевания. Возрастание балла ОБ позволяет говорить не только об углублении депрессии при прогрессировании ДЭ, но и о сохранении способности больных оценивать свои депрессивные переживания несмотря на нарастание когнитивных расстройств. Следует отметить более высокий показатель ОБ в группе ДЭ I стадии по сравнению с группой с ДЭ II стадии, что, вероятно, при минимальной степени неврологических, нейровизуализационных и когнитивных нарушений следует расценивать как реакцию на болезнь у недавно заболеваших пациентов.

По мере прогрессирования ДЭ изменялась не только глубина депрессии, но и ее клиническая структура. На I стадии ДЭ депрессивные явления выступали как эмоциональный фон для ипохондрических (соматоформных) расстройств. На II стадии ДЭ депрессивные расстройства становились ведущими, хотя имели место и ипохондрические явления, а на III стадии депрессивная симптоматика полностью определяла картину аффективных расстройств.

Сопоставление данных нейровизуализации и наличия и выраженности аффективных расстройств показало, что существует определенная связь между морфологическими изменениями головного мозга и нарушениями аффекта. Так, нарастание обширности ишемических очагов, преимущественно

субкортикальных, сочеталось с формированием синдрома депрессии. Тяжесть депрессивных расстройств достоверно (р<0,05) нарастала при

локализации ишемических очагов в области лобных отделов, таламуса и базальных ганглиев (бледного шара).

При сравнении больных с тяжелой и менее значительной депрессией обнаружено, что в первой группе достоверно чаще (90% уэ 46%, р<0,05) имеются нарушения гнозиса, а общий когнитивный дефицит у этих больных выражен больше (23,3±3,2 уб 25,2±2,0, р<0,05).

Сравнение выраженности аффективных расстройств у больных с деменцией (10 больных) и без деменции выявило большую тяжесть депрессивных нарушений при наличии деменции. Нарастание депрессии у больных ДЭ с деменцией подтверждается и достоверно (р<0,05) более частым переживанием отрицательных и более редким выделением положительных эмоций по ДШЭ Изарда в этой группе больных по сравнению с больными без деменции.

При прогрессировании ДЭ отмечалось нарастание алекситимии, т.е. возрастала неспособность к эмоциональному резонансу, восприятию чувств, затруднениям в их описании. При этом обнаруживалась связь между нарастанием алекситимии и морфологическими изменениями головного мозга (как очаговыми, так и диффузными). Так, отмечено достоверное (р<0,05) нарастание алекситимии при наличии лейкоареоза (81,5±13,9 уэ 66,4±12,5 р<0,05), а также ишемических очагов в области таламуса (82,0±12,2 уб 67,8±14,9, р<0,05) и хвостатого ядра (81,6±13,0 уз 70,9±14,9, р<0,05). При усугублении когнитивных расстройств также обнаружен рост алекситимии. Достоверное

увеличение показателей ТАШ (р<0,05) отмечено при нарастании нарушений праксиса (72,1± 16,5 при легких нарушениях уб 84,4±2,6 при выраженных нарушениях, р<0,05) и при развитииии деменции (84,3±7,0 при деменции ув 70,2±15,4 в отсутствие деменции, р<0,05). Сравнение больных без алекситимии и с алекситимией выявило достоверно (р<0,05) большую тяжесть у алекситимичных больных псевдобульбарного и амиостатического синдромов, более "продвинутую" стадию ДЭ, более значительные морфологические изменения (очаговые и диффузные) и более низкий показатель ММБЕ.

Нарастание алекситимии по мере

прогрессирования неврологической симптоматики, морфологических изменений мозга и когнитивных расстройств позволяет предполагать, что алекситимия при ДЭ носит вторичный характер и обусловливается текущим сосудистым процессом.

Сравнение тяжести аффективных расстройств в зависимости от наличия алекситимии показало, что у алекситимичных больных достоверно более выражены показатели депрессии по ОБ (20,9±6,9 УБ 13,0±4,5, р<0,01) и ШДГ (15,5±4,4 уб 10,3±4,2, р<0,05), выше уровень профиля ММИЛ на 2-й шкале (77,4±8,4 уб 64,0±6,8, р<0,01). Это позволяет считать, что депрессия и алекситимия при ДЭ взаимосвязаны. Кроме того, достоверное повышение у алекситимичных больных 0-й шкалы ММИЛ (66,2±9,4 уб 47,5±10,3, р<0,01) отражает трудности при осуществлении межличностных контактов, проявляющиеся в замкнутости и необщительности алекситимичных пациентов.

Исследование больных с ДЭ по ДШЭ Изарда позволило показать, что алекситимичные пациенты склонны к фиксации на отрицательных эмоциях и к игнорированию положительных эмоций.

Таким образом, при прогрессировании ДЭ нарастание неврологической симптоматики сочетается с углублением когнитивных нарушений, аффективных (депрессивных) расстройств и алекситимии. Формирование депрессии соотносится с более обширным очаговым поражением головного мозга и более значительными когнитивными расстройствами; выраженность депрессии связана с определенной локализацией очагов (бледный шар, таламус, лобные отделы). Нарастание алекситимии также связано с морфологическими изменениями головного мозга, как очаговыми (хвостатое ядро, таламус), так и диффузными (лейкоареоз).

Болезнь Паркинсона

Клиническая оценка психического состояния позволила разделить больных БП на две группы - у большей части больных определялись ипохондрические расстройства (18 пациентов - 60%) и депрессия (у 10 пациентов - 33,3%). Вместе с тем исследование больных с помощью ОБ выявило депрессивные расстройства у 26 пациентов (84%), в том числе и в структуре ипохондрического синдрома - у 5 пациентов (16,6%) обнаружена легкая, у 5 (16,6%) - умеренная, у 9 пациентов (30%) выраженная, а у 6 больных (20%) депрессия квалифицировалась как чрезвычайно выраженная. Средний балл депрессии по ОБ, варьируя от 1 до 51, составлял 21,2±3,4 балла, что соответствует выраженной депрессии. Оценка по ШДГ показала,

что у 16 пациентов (53,3%) показатель превышал 16 баллов. Средний балл депрессии по шкале Гамильтона в этой группе больных составлял 15,2+2,7, также демонстрируя высокий уровень депрессии.

Не обнаружено достоверных различий в выраженности депрессии, а также тревожных и ипохондрических расстройств в зависимости от стадии заболевания и от отдельных клинических проявлений парксинсонического синдрома. Больные БП не различались достоверно по выраженности аффективных расстройств и в зависимости от наличия и степени морфологических (нейровизуализационных) изменений.

Была установлена значимая положительная корреляционная связь (г=0,34, р<0,05) между выраженностью депрессии по ШДГ и нарушениями речи (диспросодия, брадилалия). Обнаруживалась также связь выраженности когнитивных расстройств и уровня профиля ММИЛ на 8-й шкале. Появление нарушений памяти, интеллекта, речи, усугубление дисфункции глубинных отделов мозга по данным нейропсихологического исследования

сопровождаются достоверным (р<0,05) повышением уровня профиля ММИЛ на 8-й шкале, что может отражать трудности в общей оценке ситуации, в дифференциации существенных и мало значимых ее элементов.

У 7 пациентов (23%) с БП диагностирована деменция. Сравнение выраженности аффективных расстройств в зависимости от наличия или отсутствия деменции не показало достоверных различий по выраженности депрессии, хотя

тенденция к повышению депрессии по всем клиническим шкалам при наличии деменции была очевидна. В то же время у больных с деменцией отмечается достоверное (р<0,05) повышение профиля ММИЛ на 7-й (84,3±9,8 при БП с деменцией уб 62,9±10,2 при БП без деменции) и 8-й (69,7±5,5 при БП с деменцией уб 58,3±9,7 при БП без деменции) шкалах, отражающее рост тревожности, трудностей в контактах и оценке ситуации. Нарастание этих расстройств параллельно с развитием деменции позволяет рассматривать их как изменения личности в рамках психоорганического синдрома.

В группе с БП показатель ТАШ варьировал от 49 до 97 баллов и в среднем составил 74,0+13,0 балла, что позволило оценить группу в целом как алекситимичную. Выявлена положительная корреляционная связь между показателем ТАШ и длительностью заболевания (г=0,49, р<0,05), нарушениями праксиса (г=0,48, р<0,05) и отрицательная корреляционная связь с показателем ММБЕ (г=-0,55, р<0,05).

Сравнение групп больных с алекситимией и без алекситимии показало, что первая отличается достоверно (р<0,05) более выраженными нарушениями в сфере праксиса, гнозиса, интеллекта. Кроме того, у алекситимичных пациентов достоверно чаще отмечались симптомы дисфункции теменных отделов головного мозга и диффузное подкорково-корковое поражение по результатам нейропсихологического обследования по методике А.Р.Лурия. Таким образом, нарастание алекситимии с увеличением длительности БП, нарастанием

когнитивных расстройств позволяет предполагать вторичность алекситимии и при БП.

Сравнение алекситимичных и

неалекситимичных пациентов не показало достоверных различий по выраженности депрессивных и ипохондрических расстройств, однако алекситимичные пациенты достоверно (р<0,05) чаще выделяли отрицательные эмоции и достоверно (р<0,05) реже - положительные эмоции и эмоции, связанные с когнитивной деятельностью (внимание, соредоточенность), что может отражать более выраженные у алекситимичных пациентов депрессивные переживания и когнитивные расстройства.

Таким образом, выраженность аффективных расстройств при БП не связана с тяжестью двигательных расстройств и морфологическими изменениями головного мозга. Прогрессирование когнитивных расстройств при БП сопровождается повышением уровня профиля ММИЛ на 7-й и 8-й шкалах, отражающих тревожность и трудности коммуникации с окружающими, неадекватную оценку ситуации с избыточным вниманием к малозначимым ее элементам и недостаточной способностью "схватывать" общий смысл. Увеличение числа алекситимичных пациентов по мере увеличения длительности заболевания, нарастания когнитивных нарушений позволяет связывать алекситимию при БП с текущим дегенеративным процессом и говорить о ее вторичности.

Болезнь Альцгеймера

Клиническая оценка психического состояния больных при БА позволила выделить группу больных с ведущими депрессивными нарушениями (5 пациентов) и группу с ипохондрическими расстройствами (3 пациента), 2 больных не имели каких-либо оформленных эмоциональных нарушений. Использование ОБ показало, что 9 пациентов имели депрессивные переживания: у 2 пациентов выявлена легкая степень депрессии, у 2 пациентов - умеренная, у 5 - выраженная. Показатель по ОБ в группе с Б А, варьируя от 8 до 36 баллов, в среднем составил 21,4±3,0 балла, что соответствует выраженной депрессии. Оценка больных по ШДГ обнаружила у 5 пациентов высокий балл депрессии, превышавший 16 баллов, у 5 пациентов балл был ниже 16. Оценка депрессии по ШДГ в этой категории больных колебалась от 1 до 22 баллов, средний балл в группе составил 13,8±2,6, что соответствует умеренно выраженной депрессии. Обследование больных с помощью ТАШ (9 больных) показало, что 5 больных являются алекситимчными, 1-неалекситимичен, 3 пациентов относились в группу, промежуточную по алекситимии. Средний показатель по ТАШ варьировал от 52 до 92 баллов и в среднем составил 75,9+11,8 балла, позволяя группу в целом оценить как алекситимичную.

Сопоставление клинических,

нейропсихологических, нейровизуализационных данных и показателей, оценивающих аффективные расстройства, не выявило достоверных различий при БА.

Выявлена отчетливая тенденция к снижению показателей ОБ, ШДГ, а также уровня профиля ММИЛ на 2-й, 7-й и 0-й шкалах по мере нарастания наружной ЦА: в группе с легкой наружной ЦА были значительно выше показатели клинических шкал депрессии, уровень профиля ММИ на 7-й и 0-й шкалах по сравнению с группой с умеренной и выраженной наружной ЦА. Хотя указанные различия не достигали статистически достоверного уровня, тем не менее указывали на очевидную тенденцию к снижению депрессии, тревожности и интроверсии по мере нарастания наружной ЦА.

Анализ связи между дисфункцией отдельных областей головного мозга и аффективными нарушениями показал, что у больных с нейропсихологическими симптомами лобной дисфункции отмечено снижение выраженности депрессии по ОБ (25,8±9,3 при отсутствии лобной дисфункции уб 14,8±4,8 при появлении симтомов лобной дисфункции, р<0,05) и тенденция к существенному снижению показателей депрессии по ШДГ, а также снижение уровня профиля ММИЛ на 2-й, 7-й, 0-й шкалах и повышение его на 9-й шкале по сравнению с этими показателями при отсутствии лобной дисфункции. Изложенные данные позволяют предполагать, что при развитии лобной дисфункции у больных с БА уменьшаются депрессивные, неприятные, негативно окрашенные переживания и тревожность, возрастает активность в межличностных контактах.

Дисфункция височных отделов не сочетается с достоверным изменением степени депрессивных расстройств, однако отмечена тенденция к

повышению профиля ММИЛ на 9-й шкале при тенденции к снижению показателей депрессии по ОБ, ШДГ. Это отражает тенденцию к большей активности, меньшей склонности к негативно окрашенным переживаниям при нарастании височной дисфункции у больных с БА.

Выделение группы алекситимичных и нелекситимичных пациентов выявило достоверные (р<0,05) различия по частоте переживания отрицательных и положительных эмоций в сравниваемых группах. Хотя достоверных различий по шкалам депрессии в зависимости от степени алекситимии не выявлено, алекситимичные пациенты достоверно чаще определяют у себя отрицательные эмоции и реже - положительные. Эти данные подтверждаются положительными корреляциями между выраженностью алекситимии и показателями ОБ (г=0,85, р<0,005) и 2-й шкалы ММИЛ (г=0,83, р<0,01).

Таким образом, прогрессирование когнитивных расстройств при БА не сопровождается увеличением выраженности депрессии. Степень депрессии при БА тем больше, чем меньше выражена наружная ЦА и чем меньше представлены симптомы дисфункции лобных и височных отделов головного мозга.

Сравнительная характеристика ДЭ, БП и БА

Когнитивные нарушения при ДЭ и БП без деменции были наиболее значимы в сферах памяти и праксиса, а степень общего когнитивного дефицита в обеих группах сравнима (MMSE 26,0±0,9 при ДЭ и 28,0±1,3 при БП). В обеих группах можно говорить о доминировании ипохондрических расстройств, несколько различающихся выраженностью

депрессивного фона, более яркого при БП, что подтверждают различия по ОБ (15,8±6,3 при ДЭ уб 19,9±10,5 при БП), ШДГ (12,3±4,5 при ДЭ уб 14,4±6,9 при БП) и более значительное снижение профиля ММИЛ на 9-й шкале при БП.

При ДЭ на ранних стадиях заболевания депрессия выражена мягко, а ее симптомы, наблюдающиеся в рамках более характерного для этих стадий ДЭ ипохондрического синдрома, могут быть расценены как реакция на возникновение болезни, о чем свидетельствует более высокий показатель ОБ на I стадии ДЭ по сравнению с ДЭ II стадии (16,6±6,0 уз 12,3±4,5). С усугублением когнитивных расстройств нарастали и депрессивные нарушения, которые наиболее ярко были представлены при возникновении деменции и обширном очаговом поражении головного мозга. В то же время при БП характерные для этого заболевания депрессивные расстройства не зависели ни от стадии заболевания, ни от степени когнитивного дефекта. Возникновение деменции при БП сочеталось с изменениями личности, проявляющимися нарастанием тревожности и коммуникативными затруднениями, что отражалось достоверным повышением профиля ММИЛ на 7-й и 8-й шкалах. При Б А, при которой наиболее выражены когнитивные нарушения в сфере памяти, праксиса и гнозиса, был наиболее значительный и общий когнитивный дефицит (ММБЕ 18.8=5,4). В этой группе аффективные нарушения не прогрессировали с усугублением дегенеративного процесса. Более того, выявлены тенденции к снижению депрессии и тревоги с нарастанием ЦА и

появлением дисфункции лобных и усугублением дисфункции височных отделов головного мозга.

Анализ алекситимии, которая рассматривалась как когнитивно-аффективная структура, позволяет говорить о ее достоверном нарастании по мере прогрессирования ДЭ, по мере увеличения продолжительности болезни при БП и - в обеих группах - с усугублением когнитивных расстройств. Изложенные факты дают основание говорить о вторичности алекситимии при БП и ДЭ.

ВЫВОДЫ

1 Развитие ДЭ сопровождается прогрессированием когнитивных и аффективных расстройств. В структуре когнитивных расстройств при ДЭ ведущее место занимают нарушения памяти и праксиса. На ранних стадиях ДЭ на фоне депрессивного аффекта отмечаются выраженные ипохондрические явления, которые при прогрессировании заболевания ослабевают или исчезают, в то время как тяжесть депрессивных расстройств нарастает, что сочетается с более обширным очаговым поражением головного мозга. Выраженность депрессии связана с преимущественной локализацией ишемических очагов в области лобных отделов, таламуса и бледного шара.

2 Прогрессирование ДЭ сопровождается нарастанием алекситимии, ассоциирующимся со степенью морфологических изменений головного мозга (лейкоареоз, очаги в области таламуса, хвостатого ядра), что позволяет говорить о вторичности алекситимии при ДЭ.

3 По мере прогрессирования ДЭ отмечается сочетанное утяжеление депрессии и когнитивных нарушений. Одновременно нарастает выраженность алекситимии.

4 Прогрессировала БП сопровождается усугублением когнитивных нарушений, но не сопровождается нарастанием депрессивных расстройств и алекситимии. Не отмечается также параллелизма между аффективными расстройствами и двигательными проявлениями паркинсонического синдрома. В структуре общего когнитивного дефекта при БП наиболее значимы нарушения нейродинамики, памяти и ираксиса.

5 При БП отмечается сочетанное нарастание когнитивных нарушений, алекситимии и изменений личности в рамках психоорганического синдрома, при этом изменения личности выражаются повышением тревожности и коммуникативными затруднениями.

6 В структуре общего когнитивного дефекта при БА ведущее место принадлежит нарушениям памяти, праксиса и гнозиса; у части больных с легкой и умеренной тяжестью БА возможно развитие депрессивных расстройств. Нарастание когнитивного дефекта при БА не сопровождается усугублением депрессии. Выраженность депрессивных расстройств тем больше, чем меньше выражена наружная ЦА и чем меньше представлены симптомы дисфункции лобных и височных отделов головного мозга.

7 При всех изученных формах заболеваний головного мозга (ДЭ, БП и БА) неврологические, когнитивные и аффективные нарушения различным

образом сочетаются, что делает необходимым комплексный подход к их оценке и терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Nimodipine in dementia in the elderly: preliminary results. Eur Meeting on Calcium Antagonists. -Amsterdam, Holland, 1993. Book of Abstracts, p. 138 Совместно с Yakhno N.N., Damulin I.V., Zchuchenko T.D et al.

2 Депрессивные расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга. Российский медицинский журнал, 1998, Т.6, С. 57-60.

3 Вторичная мания у пожилых. Российский медицинский журнал, 1999, Т.2, С. 36-39

4 Когнитивные и эмоционально-аффективные расстройства при болезни Паркинсона. В кн. "Материалы научно-практической конференции по болезни Паркинсона". Москва, 1999, с. 16-17 Совместно с Яхно Н.Н., Захаровым В.В., Преображенской И.С.