Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Патогенетические механизмы формирования когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии, дифференциальная диагностика с болезнью Альцгеймера, лечение на амбулаторном этапе

БУГРОВА Светлана Геннадьевна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

С БОЛЕЗНЬЮ АЛЬЦГЕЙМЕРА, ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

14.01.11 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 О ИЮН 2011

Иваново 2011

4851456

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии имени проф. Е. М. Бурцева ФДППО ГОУ ВГЮ «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Новиков Александр Евгеньевич

Левин Олег Семенович

Белова Анна Наумовна Челышева Ирина Алексеевна

Ведущая организация - Учреждение Российской академии медицинских наук «Научный центр неврологии РАМН»

Защита диссертации состоится «оII » сентября 2011 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « 3 » июня 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Л. А. Жданова

ОБЩАЯ-ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Сосудистые заболевания головного мозга являются важнейшей медико-социальной проблемой. Это определяется значительной распространенностью острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, приводящих к тяжелой инвалидизации и высокой смертности (Гусев В. И., Сквор-цова В. И., 2002; Варакин Ю. Я. и др., 2003; Суслина 3. А. и др., 2005; Хенне-рици М. Г. и др., 2008; Shavelle R. М., Paculdo D. R., 2009).

Предполагается, что начальные стадии деменции (сосудистой или первично-дегенеративной) по своему патогенезу носят смешанный характер (Skoog I., 2005,2011). Ранняя диагностика предцементных нарушений является одним из наиболее актуальных направлений исследований в области нейроге-риатрии (Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2005). В последние годы внимание исследователей привлекает концепция умеренных когнитивных расстройств, которая предложена для обозначения преддементной стадии болезни Альцгеймера (Petersen R., 1997). Однако даже на этой стадии можно попытаться провести дифференциальную диагностику данных состояний (Дамулин И. В., 2008).

В исследовании И. А. Челышевой (2006) при дисмнестическом варианте синдрома умеренных когнитивных нарушений у больных с дисциркулятор-ной энцефалопатией 1Г стадии отмечается снижение всех видов памяти, селективного внимания, скорости сенсомоторных реакций, нейродинамики интеллектуальной деятельности и пирамидный синдром. В работе О. С. Левина (2006) указывается на преобладание у этих больных кроме нейродинамиче-ских, также регуляторных когнитивных расстройств, нарушений ходьбы и равновесия. Однако сведения об отличительных особенностях нейропсихоло-гического профиля умеренных когнитивных нарушений сосудистого и дегенеративного генеза недостаточны.

Согласно взглядам А. Р. Лурии (2000) высшие психические функции надо сопоставлять не непосредственно с морфологическим субстратом, а с физиологическими процессами, происходящими в тех или иных структурах мозга. С усовершенствованием вычислительной техники вновь возрос интерес к уточнению взаимосвязи между электрической активностью мозга и его функциями. Изменения электроэнцефалограммы наиболее полно установлены при деменции (Jelic V., 1997; Koenig Т., 2005; Moretti D. V., Frisoni G. В., 2009). Недостаточно изучены отличия спектральных характеристик ЭЭГ у больных с сосудистыми и дегенеративными умеренными когнитивными расстройствами. Мало изучены особенности ЭЭГ в зависимости от ведущего неврологического синдрома в клинике дисциркуляторной энцефалопатии.

Второе направление исследований при когнитивных нарушениях касается нейромедиаторных механизмов (Иллариошкин С. Н., 2007). Большинство сообщений посвящено болезни Альцгеймера. Выявлена связь снижения концентрации ацетилхолинэстеразы в крови с образованием сенильных бляшек (Freitas Е. V. et al„ 2002; Laks J. et al„ 2003).

Основную роль в поражении нейронов головного мозга играет состояние, получившее название «оксидантный стресс» (Гусев В. И., Скворцо-ваВ. И., 2002; Суслина 3. А., 2007). Показано, что гамма-глутамилтранс-фераза является независимым маркером оксидантного стресса (РошреНа А., 2004), однако данные о нарушениях оксидантных систем получены лишь у больных с болезнью Альцгеймера (Ра<3игаг'ш М., 2009). Противоречивостью представлений о нейротрансмитгерных и нейрорегуляторных механизмах развития сосудистых когнитивных нарушений вызвано то, что критерии их диагностики учитывают лишь сосудистый механизм и основываются на его клинических неврологических проявлениях и нейровизуализационном подтверждении (Рпзош О. В., 2002). Недостаточны сведения о возможностях лабораторной диагностики оксидантного стресса и дисфункции нейротрансмитгерных систем, позволяющие своевременно назначать и контролировать эффективность антиоксидантов и блокаторов холинэстеразы у больных с сосудистыми когнитивными нарушениями.

Нейровизуализационные критерии не учитывают изменения желудочковой системы. Не внедрены в практику методики количественной оценки степени выраженности лейкоареоза. Остаются не разработанными алгоритм и критерии диагностики когнитивных нарушений при атеросклеротической энцефалопатии. Вопросы диагностики когнитивных расстройств при дисциркулятор-ной энцефалопатии в амбулаторно-поликлинических условиях освещены недостаточно (Колсанов А. Б., 2006; Захаров В. В., 2008; Левин О. С., 2008).

Единого подхода к тактике лечения больных с сосудистыми умеренными когнитивными расстройствами в настоящее время нет. Нейропротектор-ная терапия может быть одним из приоритетных направлений в терапии данной патологии (Одинак М. М., Вознюк И. А., 2002). Широко обсуждается целесообразность коррекции нейромедиаторных нарушений (Гаврилова С. И., Жариков Г. А., 2003). Применение антихолинэстеразных средств является сегодня «золотым стандартом» лечения смешанной сосудисто-альцгеймеровской деменции и болезни Альцгеймера с легкой и умеренной степенью выраженности деменции (Егкшзип«1 Т., 2004). Одновременно растет число показаний к применению данных препаратов и на стадии предде-ментных когнитивных расстройств (Дадашева М. Н., Подрезова Л. А., 2009). Указывается на целесообразность использования в комплексной терапии хронических сосудистых заболеваний мозга препаратов, способных защищать мозг от гипоксии и тем самым тормозить перекисное окисление липи-дов (Танашян М. М. и др., 2011).

Цель научного исследования - определить клинические особенности и патогенетические механизмы развития умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии для разработки алгоритмов дифференциальной диагностики с болезнью Альцгеймера и лечения в амбулаторных условиях.

Задачи научного исследования

1. Установить факторы, влияющие на формирование умеренных когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии.

2. Доказать участие холинергической системы и оксидантного стресса в развитии когнитивных нарушений у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1-И стадии.

3. Выявить отличия нейропсихологического профиля у больных с умеренными когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии и болезни Альцгеймера.

4. Установить отличия спектральных характеристик электроэнцефалограммы у больных с умеренными когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии и при болезни Альцгеймера.

5. Выделить особенности церебральной атрофии вещества головного мозга у больных с когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии и болезни Альцгеймера, уточнить связь когнитивных расстройств с распространенностью лейкоареоза.

6. Разработать алгоритм диагностики умеренных когнитивных нарушений и схему патогенетического лечения больных с дисциркуляторной энцефалопатией в амбулаторных условиях.

Научная новизна исследования

Сформулирована концепция о роли оксидантного стресса и холинэрги-ческого дисбаланса в формировании у больных с дисциркуляторной энцефалопатией умеренных когнитивных расстройств, развивающихся вследствие нарушения корково-подкорковых связей и активации неспецифических срединных структур головного мозга

Доказано участие холинергической и глутаматергической нейромедиа-торной систем в развитии когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии, подтверждающее возможности нейродегенеративного процесса при сосудистой патологии.

Выделены основные факторы, приводящие к формированию умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии.

Определены отличительные особенности умеренных когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии в виде нарушений нейроди-намики познавательной деятельности и кожно-кинестетического гнозиса, кинестетической моторной афазии, а также менее выраженных расстройств памяти и внимания, ориентировки в пространстве и проявлений лобной дисфункции по сравнению с таковыми при болезни Альцгеймера.

Установлены особенности функциональных проявлений межполушар-ной асимметрии электроэнцефалограммы у больных с умеренными когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии по количественным показателям мощности высокочастотного и низкочастотного диапазонов альфа-ритма и выраженности изменений в различных отделах мозга в зависимости от преобладающего неврологического синдрома.

Определены изменения биоэлектрической активности головного мозга у больных с сосудистыми умеренными когнитивными расстройствами, свидетельствующие о более выраженных нарушениях подкорково-корковых взаимоотношений при относительной сохранности корково-корковых связей по сравнению с таковыми при болезни Альцгеймера.

Установлен ступенчатый характер связи когнитивных нарушений с распространенностью лейкоареоза при субкортикальной артериолосклеротиче-ской энцефалопатии.

Атеросклеротическая энцефалопатия характеризуется достоверно более выраженной центральной атрофией в теменных отделах и менее выраженной центральной и корковой атрофией в медиобазальных отделах височных долей по сравнению с болезнью Альцгеймера; доказана возможность смешанного сосудисто-дегенеративного характера умеренных когнитивных нарушений при атеросклеротической энцефалопатии.

Обоснована программа дифференциальной диагностики умеренных когнитивных нарушений сосудистого и дегенеративного генеза в амбулаторных условиях и показана возможность позитивного влияния антиоксидантов, ингибиторов холинэстеразы и агонистов дофаминовых рецепторов на когнитивные функции, показатели электроэнцефалограммы, активность гамма-глутамилтрансферазы у больных с умеренными когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии

Практическая значимость исследования

Разработан алгоритм диагностики умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии, предложены дополнительные критерии дифференциальной диагностики с болезнью Альцгеймера.

Рекомендовано учитывать показатели оптико-пространственных функций, речи, зрительного и кожно-кинестетического гнозиса при нейропсихо-логическом исследовании, мощности тета-ритма и функции когерентности электроэнцефалограммы, а также особенности атрофии вещества мозга у больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии для своевременного выявления синдрома умеренных когнитивных нарушений и дифференциальной диагностики с болезнью Альцгеймера.

Рекомендована оценка активности гамма-глутамилтрансферазы и холинэстеразы сыворотки крови у больных с дисциркуляторной энцефалопатией для выявления оксидантного стресса и нарушения холинергической ней-ротрансмиссии с целью своевременного назначения антиоксидантов и блока-торов холинэстеразы.

Доказана эффективность антиоксидантов и блокаторов холинэстеразы в коррекции умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии и рекомендованы патогенетически обоснованные схемы лечения.

Основные-положения, выносимые на защиту

1. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии возникает в связи с хронической недостаточностью кровообращения головного мозга, приводящей к снижению активности хо-линергической и повышению активности глутаматергической системы, развитию оксидантного стресса, дисфункции корково-подкорковых связей и активации неспецифических срединных структур головного мозга с развитием множественной когнитивной недостаточности.

2. У больных с атеросклеротической энцефалопатией умеренные когнитивные нарушения сопровождаются преимущественно центральной атрофией в теменных отделах в отличие от болезни Альцгеймера, при которой достоверно доминирует центральная и корковая атрофия в медиобазаль-ной проекции височных долей. При субкортикальной артериолосклеро-тической энцефалопатии расстройства познавательных функций возникают на фоне лейкоареоза и нарастают ступенчато, клинически проявляясь в виде легких когнитивных нарушений лобного типа при распространенности лейкоареоза свыше 10 см2, умеренных когнитивных нарушений - свыше 15 см".

3. Применение ингибиторов холинэстеразы, агонистов дофаминовых рецепторов и антиоксидантов у пациентов с синдромом умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии нормализует активность гамма-глутамилтрансферазы в крови, оптимизирует функциональное состояние головного мозга, способствует повышению и стабилизации нейропсихологических показателей.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007), VI Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Пожилой больной» (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2008, 2009), международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (2010), международной конференции по когнитивным наукам (2010), на заседаниях регионального общества неврологов (Иваново, 2007-2010), областной научно-практической конференции «Неделя науки» (Шуя, 2007, 2008), на городских научно-практических конференциях врачей неврологов и терапевтов (Иваново, 2007-2010).

Публикации, внедрение результатов исследования

По результатам диссертации опубликовано 78 научных работ, в том числе 16 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Получен патент на изобретение «Способ диагностики синдрома сосудистых умеренных когнитивных нарушений» № 2336531 от 20.10.2008 г. Издана монография «Умеренные когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии» (Иваново, 2006). Изданы методические пособия для врачей «Когнитивные нарушения в клинике дисциркуляторной энцефалопатии (диагностика, лечение)», информационные письма для врачей «Методы нейровизуа-лизации в диагностике когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии», «Преддементные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии: клинико-лабораторная диагностика, лечение», «Когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии I—II стадии». Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и семинарах, проводимых для клинических интернов, ординаторов и врачей на кафедре неврологии и нейрохирургии им. проф. Е. М. Бурцева ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России. Результаты исследования внедрены в работу МУЗ «Городская поликлиника № 5» г. Иванова, ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница», МУЗ «1-я городская клиническая больница» г. Иванова, МУЗ «3-я городская клиническая больница» г. Иванова, МУЗ «1-я городская больница» г. Костромы, «Клиническая больница ПО "Автоприбор1' и "Точмаш" г. Владимира».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 301 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 169 отечественных и 173 иностранных источников. Работа иллюстрирована 86 таблицами и 16 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Организация, объем и методы исследования

Проведено комплексное обследование 664 пациентов, обратившихся на прием к неврологу с жалобами на нарушение памяти и находившихся на амбулаторном лечении в 2001-2008 гг.

Критерии включения в исследование: наличие жалоб на нарушение памяти, внимания; диагноз дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) I—II стадии; диагноз вероятной болезни Альцгеймера (БА); наличие информированного согласия. Критерии исключения: наличие установленных психических заболеваний, депрессии, ДЭ III стадии, перенесенных травм и инфекций ЦНС, демиелинизируюших заболеваний и токсических поражений ЦНС, сопутст-

вующей сердечно-сосудистая патологии в стадии декомпенсации, заболеваний печени, патологии кроветворения, сахарного диабета, онкологических заболеваний.

Установление диагноза артериальной гипертонии проводилось согласно рекомендациям Национального комитета по определению, оценке и лечению высокого давления крови (JNC V) (Schaller J. G., 1992), рекомендациям по лечению артериальной гипертонии Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов 2007 (ESH-ESC, 2007). Диагностика атеросклероза головного мозга основывалась на клинических данных, результатах инструментальных (офтальмоскопия, УЗДГ экстра- и интракраниальных сосудов) и лабораторных (определение концентрации (}-липопротеидов, холестерина, протромбина в крови, индекса атерогенности, международного нормализованного отношения) методов обследования.

Диагноз ДЭ 1-11 стадии устанавливался в соответствии с клиническими критериями и отечественной классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга Е. В. Шмидта (1977). Диагноз БА устанавливался в соответствии с критериями МКБ-Х и рекомендациями Ассоциации БА (N1NCDS-ADRDA).

Были выделены следующие группы (табл. 1): I группа - 144 больных в возрасте 45-80 лет с ДЭ I стадии, II группа - 478 пациентов в возрасте 45-93 лет с ДЭ II стадии, III группа - 42 человека с вероятной БА в возрасте 61-83 лет. Не предъявляли жалоб на нарушения памяти и внимания, не имели сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 86 человек обоего пола (средний возраст - 61,22 ± 15,60 года), которые составили контрольную группу. Каждая группа была разделена на подгруппы по возрасту: 45-50 лет, 5160 лет, 61-70 лет, 71-80 лет.

Для сравнения проявлений умеренных когнитивных нарушений (УКН) у больных с ДЭ 11 стадии были сформированы две подгруппы по 30 человек с вестибулоатактическим и амиостатическим синдромами, между которыми не оказалось статистически значимых различий по полу, возрасту, образованию.

Для сравнения УКН сосудистой и дегенеративной этиологии были сформированы две подгруппы по 40 человек с ДЭ (средний возраст - 70,5 ± ± 5,3 года) и БА (средний возраст - 72,6 ± 4,9 года).

После клинического неврологического исследования было проведено нейропсихологическое тестирование с использованием: 1) краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) (Folstein М., 1975), 2) теста «5 слов» (Glober Е., 1988), 3) батареи исследования лобной дисфункции (Dubois В., 2000); 4) теста с рисованием часов (Sanderland Т., 1989), 5) шкалы количественной оценки нарушений психических функций при нейропсихологическом обследовании И. Ф. Рощиной (1998), 6) методик А. Р. Лурии (1969): теста на запоминание 10 слов, теста на запоминание геометрических фигур, теста на определение незавершенных изображений, пробы Ферстера, теста на понимание логико-грамматических конструкций. Оценка качества жизни проводилась

по результатам опросника обследования качества жизни SF-36. В соответствии с результатами по шкале MMSE больные с ДЭ II стадии были разделены на подгруппы с отсутствием когнитивных нарушений и с наличием УКН.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) выполнялась на компьютерном комплексе «Нейрон-Спектр» фирмы «Нейрософт» (г. Иваново) в нейрофизиологическом кабинете поликлиники № 5. Исследования проводились в состоянии бодрствования пациентов. При анализе ЭЭГ учитывались наличие или отсутствие альфа-ритма, его частота и амплитуда, форма, зональное распределение и симметричность. Для оценки полученных результатов применялась описательная классификация типов ЭЭГ. После редактирования данных ЭЭГ проводилась ее математическая обработка с помощью программы компьютерного комплекса. Время анализа составляло 5 с при частоте опроса 80 Гц. Использовались функции обработки: частота, индекс мощности посредством преобразования Фурье и когерентность. Спектральная мощность измерялась в мкВ2 и оценивалась в стандартных частотных диапазонах. Полученная спектральная мощность усреднялась по 2-6 эпохам. По каждой составляющей спектра в процентах определялась относительная спектральная мощность. С целью выяснения связи временных отношений каждой из частот в отдельности, независимо от амплитуды колебаний и соотношения их в ЭЭГ, вычислялась функция когерентности. О значимых связях судили при значении когерентности выше 0,7.

Перед проведением биохимического исследования пациенты были осмотрены терапевтом, по показаниям проведено ультразвуковое исследование внутренних органов. Изучались активность холинэстеразы (ХЭ) в сыворотке крови с помощью кинетического колориметрического тестома с субстратом бутирилтиохолинйодид (набор реагентов фирмы «Биопон») и активность гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) унифицированным методом по «конечной точке» (набор реагентов фирмы «Лахема») на спектрофотометре С1-770 фирмы «Shimadzu» (Япония). Наряду с этим проводился контроль уровня креа-тинина, мочевины, AJIT, ACT, билирубина, общего белка для исключения соматической патологии.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) выполнялась на спиральном компьютерном томографе Brilliance-б фирмы «Philips» (Нидерланды). Исследование проводилось по стандартной методике с коллимацией слоя 6х 1,5 мм, шагом спирали 0,65 мм и интервалом реконструкции 2 мм. На томограммах оценивали состояние серого и белого вещества головного мозга и его ликворосодержащих пространств. Определялось наличие участков пониженной плотности мозговой ткани и лакунарных инфарктов. Оценка внутренней и наружной гидроцефалии производилась путем измерения желудочковой системы и субарахноидальных пространств (в мм). Степень распространенности лейкоареоза на томограммах оценивалась как: легкая (изменения белого вещества отмечаются вокруг одного из отделов боковых желудочков), умеренная (изменения белого вещества охватывают два отдела бо-

ковых желудочков) и выраженная (изменения белого вещества охватывают все отделы боковых желудочков). Количественная оценка степени атрофиче-ских изменений головного мозга на томограммах производилась по методике линейных и объемных индексов (Вавилов С. Б., 1989). Подсчитывались линейные желудочковые индексы - индекс передних рогов, центральных отделов, задних рогов и третьего желудочка, а также объемные индексы определенных областей: субарахноидалыю-долевые, вентрикуло-долевые и суммарные ликворо-долевые (височных, лобных и теменных долей). Оценка степени атрофии лобных долей исследовалась на уровне передних рогов боковых желудочков, а теменных - на уровне тел боковых желудочков.

Ядерно-магнитно-резонансная томография проводилась на томографе фирмы «Siemens» со сверхпроводящим магнитом с напряженностью поля 1,0 Т. Перивентрикулярный лейкоареоз оценивали по следующей шкале: 0 баллов - очагов нет; 1 балл - «шапочки» около рогов боковых желудочков;

2 балла - тонкие линии вдоль желудочков; 3 балла - ровное «гало» около желудочков; 4 балла - нерегулярные зоны повышенной интенсивности сигнала, распространяющиеся на глубинные отделы белого вещества. Измеряли общую площадь лейкоареоза (см*) в режиме Т2 на уровне боковых желудочков. Для уточнения характера зависимости когнитивных расстройств от наличия лейкоареоза все пациенты разделены на 5 подгрупп - в зависимости от площади лейкоареоза в Т2-режиме: 1) 0 см" (нет лейкоареоза); 2) менее 5 см2; 3) 5-10 см2; 4) 10-15 см2; 5) более 15 см2.

Дтя лечения УКН при ДЭ методом простой рандомизации были сформированы группы лечения: П - группа из 30 человек (средний возраст -65,4 ± 5,4 года) получала пирацетам в дозе 400 мг трижды в сутки в течение

3 недель; Г - группа из 30 пациентов (средний возраст - 66,4 ± 6,4 года) получала глицин в дозе 1 000 мг/сут в течение 3 недель. Сравнивались показатели до и после лечения в обеих группах. Методом простой рандомизации были сформированы группы сравнения: 35 человек (средний возраст -65,8 ± 6,4 года), которые получали церебролизин в дозе 5 мл (10 внутривенных введений); 28 человек (средний возраст - 66,4 ± 6,9 года), которые получали мексидол в дозе 2 мл (10 внутривенных введений).

С учетом противопоказаний для лечения реминилом была сформирована группа из 32 человек с УКН при ДЭ (средний возраст - 72,6 ± 3,1 года) и группа контроля (27 человек с УКН при ДЭ, средний возраст - 72,4 ± 5,4 года), не страдающие бронхиальной астмой, нестабильной стенокардией, нарушениями сердечного ритма в виде брадикардии, СССУ, AV-блокады, язвенной болезнью, не имеющие в анамнезе указаний на оперативное лечение на органах ЖКТ и мочевом пузыре, а также не получающие препараты, замедляющие сердечные сокращения. Пациенты группы лечения получали препарат в дозе 4 мг дважды в день в течение первого месяца, затем по 8 мг дважды в сутки последующие 4 месяца. Лечение закончили 30 человек. Двое пациентов выбыли из исследования из-за гастроинтестинальных осложнений.

Лица группы контроля получали стандартную сосудистую, гипотензивную терапию.

Для оценки эффективности пронорана были сформированы группы из 28 больных (21 женщина, 7 мужчин) в возрасте от 68 до 78 лет и группа контроля - 29 человек(средний возраст - 74,4 ± 5,6 года) с УКН и амиостатиче-ским синдромом при ДЭ II стадии. Лечение пронораном проводилось в течение 5 месяцев по 50 мг в сутки. Пациенты обеих групп получали стандартную сосудистую и гипотензивную терапию.

Проведена оценка диспансерных мероприятий в условиях городской поликлиники. На диспансерном учете в течение 5 лет находилось 98 пациентов с ДЭ I стадии и 242 пациента с ДЭ II стадии (из них 110 человек с отсутствием когнитивных нарушений по шкале ММБЕ, 132 - с УКН). Диспансерная работа с больными проводилась на основании приказа МЗ СССР от 30 мая 1986 г. «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения» с изменениями, внесенными приказом Минздрава СССР от 14.12.90 №487. Отбор больных в диспансерные группы осуществлялся на амбулаторном приеме (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика диспансерных больных с дисциркуляторной энцефалопатией в зависимости от стадии и степени когнитивных расстройств

Год Всего Взято на учет

ДЭ I стадии ДЭ II стадии

Всего Отсутствие когнитивных нарушений УКН

2003 51 10 (4,59%) 41 (18,81%) 19(7,16%) 22 (7,59%)

2004 61 17 (6,97%) 44(18,03%) 21 (8,61%) 23 (9,42%)

2005 67 20 (8,26%) 47 (19,42%) 21 (8,68%) 26 (10,74%)

2006 75 24 (9,41%) 51 (20%) 22 (8,63%) 29(11,37%)

2007 86 27 (10,52%) 59 (22,52%) 27(10,31%) 35 (13,36%)

Итого 340 98 242 110 132

В соответствии с патогенетическими механизмами при ДЭ I стадии для коррекции когнитивных расстройств назначались ноотропы, при ДЭ II с отсутствием когнитивных нарушений по шкале ММБЕ - ноотропы, антиокси-данты и их сочетание, при УКН - комбинации ноотропы + антиоксиданты, ноотропы + корректоры нейромедиаторных нарушений, антиоксиданты + корректоры нейромедиаторных нарушений. Кратность диспансерных осмотров была определена 1 раз в полгода при ДЭ I стадии, 3 раза в год при ДЭ II. Эффективность диспансеризации оценивалась по результатам нейропсихоло-гического и инструментальных обследований, шкале оценки жизнедеятельности. В остальных случаях, когда по ряду причин проведение диспансерных

мероприятий не представлялось возможным, повторное психологическое обследование проводилось по мере обращения на амбулаторный прием. Средняя продолжительность между обследованием составила 3,8 ± 1,1 года.

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы «Microsoft Excel ХР» и «Statistica 6.0» (StatSoft, USA, 2001). Применялись общепринятые параметрические и математические методы: для сравнения средних величин - t-критерий Стьюдента, для оценки связей показателей - коэффициент корреляции Пирсона, непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена. За уровень статистической достоверности принимали р < 0,05. Для оценки влияния качественных факторов на отклики был использован многофакторный дисперсионный анализ. В пакете Statistica он реализован в модуле ANOVA. Для сравнения долей параметров использовалось угловое преобразование Фишера. Эффективность лечения препаратами оценивалась по критерию, рассчитываемому по формуле: разность результатов тестирования после лечения и до лечения, деленная на результат тестирования до лечения. Эффективность до 0,2 считалась слабой, 0,21-0,4 -умеренной, выше 0,41 - сильной.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных ДЭ I и II стадии выявлены атеросклероз церебральных сосудов (8,3 и 23,5% соответственно), гипертоническая болезнь (39,6 и 32,4%), сочетание церебрального атеросклероза и артериальной гипертензии (12,5 и 38,9%), дорсопатия с вертеброгенными нарушениями гемодинамики (52,8 и 20,6%), ишемическая болезнь сердца с нарушениями сердечного ритма (2,7 и 3,8%), перенесенный острый инфаркт миокарда (0,7 и 3,1% соответственно), ожирение (6,7 и 17,5%). У 1,2% больных с ДЭ II стадии в анамнезе имелись транзиторные ишемические атаки в левой средней мозговой артерии, у 1,3% - в правой средней мозговой артерии, у 1,1% - в вертебробазилярном бассейне. Результаты многофакторного дисперсионного анализа показали, что неблагоприятными факторами, влияющими на развитие когнитивных нарушений при ДЭ, являются мужской пол, возраст, наличие сочетания атеросклероза церебральных сосудов и артериальной гипертензии III степени с кризовым течением, сочетание артериальной гипертонии с церебральным атеросклерозом и дорсопатией, транзиторные ишемические атаки в анамнезе, ожирение.

В клинической картине ДЭ I стадии преобладали симптомы астенического синдрома в виде жалоб на головные боли, головокружения, нарушения сна, эмоциональную неустойчивость, утомляемость. В неврологическом статусе выявлялась симптоматика в виде нарушений черепной иннервации (ослабление конвергенции, легкие глазодвигательные нарушения, гипестезия лица в зонах Зельдера, сглаженность носогубных складок, нистагм, девиация кончика языка). Обнаруживались симптомы орального автоматизма (наибо-

лее часто рефлекс Маринеску- Радовичи). У 3,8-5,1% больных выявлялась асимметрия сухожильных рефлексов. У 2,3-3,1% пациентов отмечались дис-координаторные нарушения. Нарушения чувствительности были представлены гипестезией и парестезиями лица по сегментарному и центральному типам, а также гемигипестезией.

При П стадии неврологическая симптоматика была более отчетливой. Ослабление реакции зрачков на конвергенцию выявлялось у 83,2-84,6% больных. Кортиконуклеарная недостаточность в виде асимметрии носогуб-ных складок и девиации языка определялась у 56,4-78,3%. Горизонтальный нистагм при отведении глазных яблок в стороны имел место у 87,1-93,5%. Рефлексы орального автоматизма наблюдались у 72,4-80,1%. Более выраженными становились нарушения чувствительности. Достоверно чаше по сравнению с больными I группы выявлялась гемигипестезия (16,8-18,8%), определялась альтернирующая симптоматика. Асимметрия сухожильных рефлексов сопровождалась повышением мышечного тонуса по пирамидному типу (2,4-2,8%). Нарушения мышечного тонуса по экстрапирамидному типу имели место в 5,0-35,5% случаев. Интенционный тремор наблюдался в 14,326,8% случаев, экстрапирамидный - в 3,4-14,6%. Кроме симптомов мозжечковой атаксии обнаруживалась вестибулярная атаксия (55,6-68,4%).

Результаты исследования свидетельствовали, что у больных ДЭ II в клинической картине преобладал вестибулоатактический синдром (38,4— 26,7%). Вторым по частоте являлся амиостатический синдром (8,5-15,5%). Полученные данные соответствуют результатам П. В. Гурьевой (2007), выявившей, что в клинико-неврологической структуре двигательных расстройств при ДЭ преобладают вестибулокоординаторные нарушения. В 46,353% случаев в клинической картине наблюдались сочетания нескольких синдромов.

Итоговый результат по шкале Е. И. Гусева, В. И.Скворцовой свидетельствовал об отсутствии неврологического дефицита у пациентов с ДЭ I стадии. У больных ДЭ II стадии в возрасте 45-60 лет неврологический дефицит был легким (23,3 ± 1,1 балла), 61-70 лет - умеренным (20,5 ± 1,2 балла), у пациентов старше 71 года дефицит увеличивался до 18,4 ± 1,3 балла.

У больных с БА неврологическая симптоматика была незначительной. Нарушения черепной иннервации представлены слабостью конвергенции, асимметрией носогубных складок, девиацией языка. Редко выявлялись глазодвигательные нарушения и нистагм (2,5 и 2,3% случаев). Рефлекторно двигательные расстройства у 4 пациентов выражались в равномерном оживлении сухожильных рефлексов и нарушениях мышечного тонуса. Нехарактерными для пациентов с БА на стадии УКН оказались расстройства чувствительности и тремор. Нарушения координации были представлены лобной атаксией. Распространенность синдромов в неврологической картине у больных с БА была незначительной (по 1 пациенту с псевдобульбарным, амиостатическим,

пирамидным, цефалгическим и синдромом тазовых нарушений). В 5% случаев выявлен эпилептический синдром. Нехарактерными для БА были вестибу-лоатактический синдром и сочетание нескольких неврологических синдромов у одного пациента.

Полученные данные не противоречат результатам О. С. Левина с соавт. (2010), исследовавшими 90 пациентов с БА и выявившими у 18,9% акннети-ко-ригидный синдром, у 27,8% - синдром гипокинезии без ригидности, у 8,9% - постурально-кинетический тремор, у 12,2% - первичные нарушения ходьбы и постуральную неустойчивость, у 76,6% - псевдобульбарный синдром, у 45,6% - стереотипии, у 12,2% - пирамидный синдром, у 6,7% - эпилептические припадки.

По результатам тестирования пациентов с ДЭ 1-11 в возрасте до 60 лет по шкале ММБЕ нарушений когнитивных функций не выявлено (29,8 ± 0,5 и 28,98 ± 0,7 балла соответственно). При преодолении рубежа 60 лет нарушения когнитивных функций достигали уровня преддементного состояния у 37,25-83,9% пациентов и усугублялись с возрастом (26,04 ± 0,95 балла). При оценке результатов тестов «лобной» батареи выявлено, что при ДЭ I стадии нарушений также не наблюдалось (17,97 ± 0,04 балла). У больных ДЭ II отклонения определялись как легкие когнитивные расстройства (показатель постепенно снижался с возрастом с 16 до 12 баллов).

При анализе результатов шкалы ММБЕ установлено, что тест на копирование рисунка выполняли правильно лишь 10,04 % больных со II стадией заболевания. У 67,58% больных оказался нарушен серийный отсчет. Из них 78,1% пациентов при выполнении задания допускали множество ошибок, но при указании на них старались исправить. 21,9% пациентов, начиная с правильного ответа, сбивались на стереотипные ошибочные ответы, не замечая ошибок. По шкале ММБЕ нарушения когнитивных функций у больных выражены более значительно при БА (24,4 ± 0,3). Показатели восприятия и памяти у этой группы значимо ниже, чем у больных ДЭ. Имеется тенденция к более низким показателям в тестах на ориентировку во времени и месте у лиц с БА.

По «лобной» батарее тестов выявлено достоверное снижение показателей в тестах простой и усложненной реакций выбора, а также результатов тестов на динамический праксис и беглость речи у пациентов с ДЭ II стадии по сравнению с I стадией. В возрасте 61-70 лет у больных достоверно снижался показатель теста на концептуализацию (р < 0,05). Итоговая оценка по «лобной» батарее тестов у больных с БА оказалась сравнимой с таковой в группе ДЭ. Однако имелись определенные различия при выполнении отдельных тестов. Отмечено более грубое нарушение произвольного воспроизведения мнестического материала у больных с БА. Показатели теста на динамический праксис свидетельствовали о пространственной апраксии (апракто-гнозии) у больных с УКН при ДЭ (р < 0,05).

У больных ДЭ II стадии выявлено снижение показателей тестов на узнавание незавершенных предметов, воспроизведение и узнавание фигур, пробы Ферстера, тестов на повторение слов, сложных в артикуляционном отношении, и скороговорок, на понимание логико-грамматических конструкций и сравнительных отношений (р <0,05). При ДЭ II у пациентов в возрасте до 60 лет показатель теста с рисованием часов снижался на треть, старше 61 года - практически в 2 раза. Нарушения оптико-пространственных функций и зрительного гнозиса обусловлены расстройствами модально-специфических зрительного и зрительно-пространственного факторов, свидетельствуют о недостаточности функциональных систем теменно-затылочной области коры. По мнению В. В. Захарова, нарушения зрительно-пространственных функций являются типичными при ДЭ и являются неблагоприятным прогностическим признаком, который указывает на повышенную вероятность развития сосудистой деменции. Данные исследования, выявившие нарушения оптико-пространственных функций, речи, кожно-кинестетического гнозиса у больных с УКН, дополняют результаты И. А. Челышевой (2004) и опровергают мнение в. В. Рпэоп! е! а1. (2002) о том, что нарушения речи, праксиса и гнозиса не характерны для сосудистых УКН.

В результате анализа показателей теста «5 слов» было выявлено незначительное снижение результатов в группе пациентов с ДЭ II стадии старше 61 года. Несмотря на снижение объема запоминания до 3-4 слов после первого предъявления, семантическая подсказка давала отчетливый положительный эффект. Следует отметить, что у части пациентов с ДЭ старше 70 лет показатель теста «5 слов» составил 8,5-3,9 балла. Это может свидетельствовать о смешанном характере когнитивных нарушений. Полученные данные подтверждают результаты В. В. Захарова, И. Ю. Савушкиной (2010), отметивших первичные мнестические расстройства у 40% пациентов ДЭ с УКН, которые были предрасположены к более быстрому нарастанию когнитивного дефекта и развитию впоследствии деменции, носившей сосудисто-дегенеративный характер.

Результаты исследования по шкале И. Ф. Рощиной свидетельствовали, что у больных ДЭ II стадии отмечено повышение показателей регуляторных и операционных составляющих психической деятельности, нарастающее с возрастом больных (р < 0,05). Повышались результаты в тестах на динамический праксис, кинестетическую организацию речи, оптико-пространственную деятельность. Операционные составляющие психической деятельности страдали в большей степени, чем регуляторные. В группе лиц с ДЭ II стадии отмечалось снижение интеллектуальной деятельности при понимании текста, имеющего несколько значений (прямой и переносный смысл) и в тестах на классификацию предметов. У пациентов с БА достоверно в большей степени страдали регуляторные составляющие психической деятельности по сравнению с операционными (р < 0,05). Семантическая организация материала не улучшала процесс запоминания.

Сравнение нейропсихологичеекого профиля у больных с УКН в различные возрастные периоды выявило следующие особенности. В группе пациентов 51-60 лет отмечалось достоверное снижение показателей тестов на повторение сложной фразы, серийный отсчет и копирование рисунка шкалы MMSE, простой и усложненной реакции выбора «лобной» батареи тестов, воспроизведения геометрических фигур, пробы Ферстера, теста с рисованием часов и теста на узнавание незавершенных фигур. Результаты нейропсихологичеекого тестирования свидетельствуют о нарушении концентрации внимания, оптико-пространственных функций, легких расстройствах зрительного и кожно-кинестетического гнозиса, легкой диспраксии артикуляционного аппарата. В группе 61-70 лет дополнительно выявлялось достоверное снижение показателей тестов на ориентировку во времени, концептуализацию и понимание логико-грамматических конструкций, динамический праксис, воспроизведение геометрических фигур и беглость речи. Это свидетельствует о нарушении произвольной регуляции психической деятельности, расстройствах речи и мышления. В группе 71-80 лет отмечено достоверное снижение результатов тестов на понимание сравнительных отношений и выделение существенного, что свидетельствует о дальнейшем снижении интеллекта. В возрасте старше 81 года выявлено снижение показателей в тестах на написание предложения, называние предметов. Полученные результаты свидетельствуют о том, что с возрастом когнитивный дефицит сопровождается как количественным, так и качественным изменением профиля.

При обследовании больных с ДЭ установлено снижение всех составляющих интегрального показателя качества жизни. Уровень физической активности закономерно убывал по мере нарастания симптомов болезни, снижение ролевого физического функционирования свидетельствовало о значимости физических проблем в осознании больными своей дезадаптации. Показатель общего восприятия здоровья был значительно снижен уже на I стадии заболевания. Аналогичная тенденция наблюдалась и с параметром собственной оценки жизнеспособности. Выявленное снижение уровня социальной активности показало значимость этой сферы жизнедеятельности для пациентов с ДЭ. С углублением когнитивных нарушений у больных отмечалось дальнейшее снижение показателей физической активности, ролевого физического и эмоционального функционирования.

Установлены слабые связи УКН с псевдобульбарным, цефалгическим и пирамидным неврологическим синдромами. Связь УКН с вестибулоатактиче-ским и амиостатическим синдромами была умеренной (г = 0,51 и г = 0,61 соответственно). На связь сосудистых УКН с экстрапирамидными расстройствами указывают также М. И. Вендрова (2003), М. D. Calero (2004), L. F. Low (2004). Связи сосудистых УКН с нарушениями координации и равновесия выявлены G. В. Frisoni (2002).Учитывая полученные данные и литературные сведения, можно говорить о неразрывной связи УКН при ДЭ с очаговой неврологической симптоматикой. При различных клинических неврологических синдромах имеет место различие нейропсихологичеекого профиля когнитивного дефици-

та. Достоверно выше оказался уровень нейропсихологического дефицита у больных с амиостатическим синдромом по сравнению с вестибулоатактиче-ским по шкале И. Ф. Рощиной (13,73 ± 1,1 и 10,42 ± 1,2 соответственно), «лобной» батарее тестов (11,09 ± 1,2 и 13,09 ± 1,1), что соответствует результатам, полученным В. В. Захаровым (2003). Выявлено снижение показателей пробы Ферстера, тестов на понимание логико-грамматических конструкций и узнавание незавершенных предметов у больных с вестибулоатактическим синдромом по сравнению с амиостатическим (р < 0,05).

Таким образом, при ДЭ II стадии установлено ухудшение слухоречевой и зрительной памяти, модально-неспецифическое снижение внимания, оптико-пространственные нарушения, незначительные нарушения зрительного гнозиса, понимания логико-грамматических конструкций, элементы тактильной алексии, значительные трудности в произношении сложных в артикуляционном отношении слов, нарушения структуры интеллектуальной деятельности, произвольной регуляции психической деятельности, а также произвольного воспроизведения. Это свидетельствует о нарушениях операциональных составляющих психической деятельности, а также о снижении энергетического обеспечения деятельности и ее нейродинамических параметров. Особенностью когнитивного дефицита у больных с амиостатическим синдромом явилось преобладание нейродинамических и регуляторных когнитивных нарушений, связанных с дисфункцией I и III структурно-функциональных блоков по А. Р. Лурии, над нарушениями, связанными с дисфункцией II блока. У больных с вестибулоатактическим синдромом отмечено достоверное снижение показателей тестов, свидетельствующих о поражении теменно-височно-затылочной зоны доминантного полушария.

У больных с УКН при БА преобладали симптомы поражения III функционального блока по А. Р. Лурии. Полученные данные позволяют предполагать значение дисфункции лобных отделов головного мозга в патогенезе УКН не только сосудистого генеза, но и на ранних стадиях БА.

Бьши выделены тесты для выявления когнитивных нарушений у больных с ДЭ в амбулаторных условиях, достаточно простые в проведении и интерпретации, не требующие дополнительного материального оснащения. Данные тесты позволяют оценить слухоречевую и зрительную память (тест «5 слов» и тест на запоминание геометрических фигур), а также возможность пациента использовать в качестве подсказки семантическую организацию материала. Тест на серийный отсчет направлен на оценку концентрации внимания и характера выявленных нарушений. Для выявления расстройства оптико-пространственных функций может быть использован тест с рисованием часов. Его можно применить в качестве интерференционного задания при выполнении тестов, устанавливающих состояние памяти. Проба Ферстера позволяет определить нарушения кожно-тактильного гнозиса, тест на произношение сложных в артикуляционном отношении слов - нарушения функции

речи. Эти тесты можно проводить в процессе клинического неврологического исследования.

В результате лабораторного исследования достоверных различий активности ХЭ и ГГТ в зависимости от пола и возраста в контрольной группе выявлено не было.

У больных с ДЭ I стадии активность ГГТ достоверно выше, чем в контрольной группе, достоверно ниже, чем у пациентов с ДЭ II. Повышение активности ГГТ отражает развитие оксидантного стресса в I стадии ДЭ, усугубление его при ДЭ И.

Установлено повышение активности ХЭ в крови у пациентов с ДЭ I стадии по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). У больных ДЭ II в возрасте 51-60 лет отмечено дальнейшее повышение активности ХЭ по сравнению с ДЭ I (р <0,05). В возрасте 61-70 лет активность ХЭ снижается по сравнению с предыдущей возрастной подгруппой, но достоверно выше, чем у больных ДЭ I стадии. У больных ДЭ II в возрасте 71-80 лет наблюдается снижение активности ХЭ по сравнению с подгруппой 61-70 лет (р<0,05). Активность ХЭ у пациентов ДЭ II 71-80 лет оказалась достоверно ниже по сравнению с таковой в контрольной группе и при ДЭ I стадии. Повышение активности ХЭ в I стадии заболевания и у пациентов 51-60 лет при ДЭ II отражает дисбаланс холинэргической системы. Снижение активности ХЭ, всей видимости, связано с деградацией субстрата в синаптической щели и свидетельствует о дефиците холинэргической трансмиссии. В условиях оксидантного стресса нарушается синтез ацетилСоА. являющегося донором ацетили-рования холина в процессе синтеза ацетилхолина. Учитывая, что ХЭ тормозит отложение нерастворимого амилоида, снижение ее активности у больных ДЭ может свидетельствовать о развитии нейродегенеративного процесса. Полученные результаты подтверждают предположения, выдвинутые Е. V. Ргеказ ег а1. (2002).

Сравнительная характеристика биохимических показателей у больных с различным уровнем когнитивных нарушений по шкале ММБЕ представлена в табл. 2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика активности холинэстеразы и гамма-глутамилтрансферазы крови у больных с различным уровнем когнитивных нарушений по шкале \fMSE

Фермент Отсутствие нарушений (п = 38) Умеренные когнитивные нарушения (п = 50)

Холинэстераза (нмоль/с-л) 7,12 ± 0,25 6,58 ±0,23*

Гамма-глутамилтрансфераза (мкмоль/ч-мл) 641,68 ±59,3 1053,12 ±75,7*

Примечание: * - достоверные различия между группами (р < 0,05).

Результаты исследования показали, что нарастание когнитивных расстройств сопровождается снижением активности холинэстеразы и повышением - ГГТ. Выявляется значительная связь уровня когнитивных расстройств с уровнем активности данных ферментов (г = 0,69 для содержания в крови ХЭ, г = -0,75 - для содержания в крови ГТТ).

Показатели активности ХЭ и ГГТ оказались тесно связаны с результатами тестов на концентрацию внимания (г = 0,75 и г = -0,76 соответственно), значительно связаны с результатами тестов, устанавливающих состояние памяти (г = 0,45 и г = -0,46 соответственно) и теста на повторение сложной фразы (г = 0,51 и г = -0,55 соответственно). Незначительные связи выявлены с показателями тестов на копирование рисунка (г = 0,23 и г = -0,25 соответственно), тестов на восприятие (г = 0,18 и г = -0,19) и выполнение трехэтапной (г = 0,17 и г = -0,15) команды.

Установлена тесная связь показателей лобной батареи тестов с активностью данных ферментов (г = 0,75 и г = -0,82 соответственно). Показатели активности ХЭ и ГГТ оказались тесно связаны с результатами тестов простой и усложненной реакции выбора (г = 0,76 и г = -0,86 соответственно), концептуализацию (г = 0,73 и г = -0,75 соответственно), значительно связаны с результатами тестов на беглость речи (г = 0,45 и г = -0,46 соответственно) и динамический праксис (г =0,51 и г =-0,55 соответственно). Незначительные связи выявлены с показателем теста на состояние хватательного рефлекса (г = 0,16 и г = -0,14 соответственно). Результаты тестов, характеризующих оптико-пространственные функции, находились в средней связи с активностью ГГТ (г = -0,5). Результат теста «5 слов» имел среднюю положительную связь с активностью ХЭ (г = 0,54). Результаты проб на зрительную память оказались связанными с активностью ГТТ (г =-0,54). Высокой была связь между показателем пробы Ферстера и активностью ГГТ (г = 0,69). Определена взаимосвязь активности ХЭ с показателями, характеризующими интеллектуальные функции (для тестов на аналогии и выделение лишнего г = -0,56 и г =-0,62 соответственно). Активность ГГТ оказалась достоверно выше у больных с амиостатическим синдромом по сравнению с вестибулоатактиче-ским синдромом. Активность ХЭ у больных в зависимости от клинического неврологического синдрома достоверно не различалась.

Таким образом, анализ биохимических показателей крови у больных ДЭ с когнитивными нарушениями позволил впервые установить отклонение активности ХЭ и ГГТ в сыворотке крови, отражающих состояние холинергиче-ской и глутаматергической нейромедиаторных систем, участвующих в реализации когнитивных функций. О корреляциях активности ХЭ с выраженностью когнитивных нарушений сообщают также Е. ОтсоЬош (1998), Е. V. Ргекав й а1. (2002), И. С. Преображенская (2008). Связь уровня когнитивных расстройств с активностью ГГТ в крови свидетельствует о роли ок-сидантного стресса в формировании когнитивных расстройств. Наши результаты соответствуют данным М. Рас1игагш, А. СюЫса (2009).

На основании полученных данных предложен способ диагностики синдрома сосудистых УКН, включающий определение очаговой неврологической симптоматики, проведение нейропсихологического тестирования по рейтинговым шкалам когнитивных расстройств и дополнительно определение активности ХЭ в сыворотке крови (патент на изобретение «Способ диагностики синдрома сосудистых умеренных когнитивных нарушений» №2336531 от 20.10.2008 г.).

Анализ показателей электроэнцефалограммы (ЭЭГ) показал, что во II стадии ДЭ доминировал третий тип ЭЭГ, который характеризуется дезорганизацией основной активности (66%). Установлены особенности межпо-лушарной асимметрии нарушений биоэлектрической активности головного мозга у больных ДЭ. С прогрессированием заболевания уменьшается лобно-затылочная и нарастает билатеральная асимметрия альфа-активности. Показатели амплитуды альфа-1- и альфа-2-ритма правого полушария в лобных отведениях у больных ДЭ I стадии в возрасте старше 61 года достоверно больше по сравнению с левым. У больных ДЭ II асимметрия выявляется в лобно-височных отведениях с преобладанием мощности низкочастотного альфа-ритма. В группе пациентов с вестибулоатактическим синдромом отмечается снижение мощности высокочастотного альфа-ритма практически по всем отведениям с усилением межполушарной асимметрии за счет дисфункции доминантного полушария. В группе больных с амиостатическим синдромом наблюдается снижение мощности как высокочастотного альфа-ритма, так и частотой 8-9 Гц с проявлением межполушарной асимметрии преимущественно в передних отделах мозга. В бета-диапазоне отмечается увеличение амплитуды с сохранением лобно-затылочной асимметрии. У больных ДЭ II стадии в возрасте 61-70 лет регистрируется увеличение амплитуды бета-ритма в височных отведениях правого полушария по сравнению с левым (р < 0,05).

У больных с ДЭ II мощность альфа-ритма снижается в зависимости от частотного диапазона и клинического неврологического синдрома. В группе пациентов с вестибулоатактическим синдромом отмечается снижение мощности высокочастотного альфа-ритма практически по всем отведениям с усилением межполушарной асимметрии с преимущественным поражением доминантного полушария. В группе больных с амиостатическим синдромом наблюдается снижение мощности как высокочастотного альфа-ритма, так и частотой 8-9 Гц. В лобных отведениях различия с группой больных с вестибулоатактическим синдромом носят достоверный характер. Различия между показателями левого и правого полушария также достоверно только в лобных отведениях. Установлено нарастание мощности в тета-диапазоне у больных ДЭ II стадии по сравнению с ДЭ I (26,4 ± 0,91 и 17,4 ± 0,88 соответственно), мощности бета-ритма (51,9 ± 0,4 и 45,1 ± 0,4). У больных ДЭ II частота альфа-ритма составила 9,1 ± 0,7 Гц, ДЭ I - 10,5 ± 0,3 Гц.

Полученные данные согласуются с результатами предыдущих исследований (Челышева И. А., 1998; Б1ат С. I., 2003; МогеП1 Б. V., 2009). Снижение

альфа-активности, по мнению ряда авторов, отражает нарушение холинэрги-ческих процессов: утрату холинэргических нейронов или синаптических связей. Увеличение медленноволновой активности может быть связано со снижением тормозящего влияния холинэргической ретикулярной формации среднего мозга. Возможно, нарушение глутаматергической регуляции функциональной активности ретикулярного ядра корой головного мозга также играет определенную роль в этих процессах. Данные предположения подтверждают выявленные нами корреляции мощности тета-ритма с активностью ХЭ (г = 0,42) и ГГТ (г = 0,38).

Изменения биоэлектрической активности мозга при хронической ишемии мозга по данным ЭЭГ свидетельствуют о преобладании влияния восходящей активирующей системы с предполагаемым функциональным разобщением лимбической системы, неспецифических ядер таламуса и коры.

Нейрофизиологическое исследование показало, что при БА ЭЭГ характеризуется уплощением альфа-ритма, в 24% случаев отмечается наличие эпилептических разрядов. Относительная мощность тета-диапазона у больных с дегенеративными УКН составила 21,9 ± 0,8. Также отмечается билатеральная межполушарная асимметрия мощности высокочастотного альфа-ритма в лобных отведениях с преобладанием функциональной активности доминантного полушария.

Показатели функции когерентности в альфа- и бета-диапазонах по всем отведениям у больных с ДЭ I стадии достоверно ниже по сравнению с контрольной группой. В группе ДЭ II отмечается снижение показателей когерентности в альфа- и бета-диапазонах в отведениях П, РЗ, Р4, 01, 02. Установлено достоверное различие показателя когерентности альфа-ритма в лобных отведениях правого и левого полушария.

Показатели когерентности в тета-диапазоне у больных ДЭ I стадии достоверно ниже по сравнению с контрольной группой, за исключением затылочных отведений. В группе ДЭ II отмечается снижение показателей когерентности в тета-диапазоне в отведениях Р1, Р2, ТЗ, РЗ, 01, 02. Выявлено достоверное различие показателя когерентности тета-ритма в лобных и теменных отведениях правого и левого полушария. При сохраняющемся сходстве спектрограмм в альфа-диапазоне в затылочно-теменных и лобно-центральных отведениях (соответственно 0,65 ± 0,12 и 0,42 ± 0,11) показатель когерентности удаленных точек доминантного полушария у пациентов с ДЭ I достоверно выше, чем у пациентов ДЭ II стадии. Развитие УКН при ДЭ сопровождается снижением связей в альфа-диапазоне удаленных точек коры полушарий мозга, при сохранении локальных внутриполушарных связей в теменно-затылочной области.

Исследование функции когерентности показало, что развитие УКН при БА сопровождается более грубым разобщением связей как между удаленными точками, так и внутриполушарными по сравнению с ДЭ (табл. 3). Наши данные согласуются с результатами Т. 11ес1а (2009), О. V. Могеий й. В. Рп-вош, 2009.

Таблица 3

Показатели когерентности ЭЭГ в альфа-диапазоне у больных дисциркуляторной энцефалопатией и болезнью Альцгеймера

Отведения ЭЭГ ДЭ II стадии (п = 38) БА (п = 40)

Лобно-центральное 0,4 ± 0,08 0,18 ±0,09*

Теменно-затылочное 0,52 ±0,11 0,31 ±0,13*

Лобно-затылочное 0,22 ± 0,09 0,13 ±0,03*

Примечание: * - различия показателей ЭЭГ больных ДЭ и БА (р < 0,05)

Взаимосвязь качественных параметров ЭЭГ больных ДЭ с нейропсихо-логическими Данными была слабой. Значительные прямые связи у больных ДЭ II стадии установлены между неврологическим дефицитом и мощностью в тета-диапазоне центральных, височных и затылочных отведений доминантного полушария (г = 0,51-0,63). Итоговый результат по шкале ММБЕ имел значительную положительную связь с показателями когерентности ЭЭГ (г = 0,69-0,78), среднюю отрицательную связь с показателями мощности тета- (г = -0,54) и бета-ритмов (г = -0,54). Показатели когерентности оказались умеренно обратно связаны с результатами тестов на концентрацию внимания (г = -0,65), тестов на ориентировку в месте (г = 0,63) и во времени (г = 0,42), память (г = -0,46) и повторение сложной фразы (г = 0,51). Низкие связи выявлены с показателями тестов на восприятие (г = 0,28) и выполнение трехэтапной команды (г= 0,17). Результаты тестов, характеризующих оптико-пространственные функции (тест с рисованием часов, тест на узнавание незавершенных изображений) находились в средней связи с мощностью тета-ритма (г = -0,5 и г = -0,47 соответственно), мощностью бета-ритма (г = -0,54 и г = -0,53), показателями когерентности (г = 0,58 и г = 0,61). Результат теста «5 слов» имел среднюю положительную связь с функцией когерентности во всех отведениях (г = 0,54). Результаты проб на зрительную память были связанными с мощностью тета- (г = -0,54) и бета-ритмов (г = 0,55), показателями когерентности (г = 0,53), в теменно-затылочных отведениях связь достигала высокого уровня (г = 0,68). Также высокой оказалась связь между показателем пробы Ферстера и когерентности в теменно-затылочных отведениях (г =0,69).

При анализе корреляционных связей параметров ЭЭГ и показателей активности ХЭ и ГГТ выделены следующие особенности. Качественные показатели ЭЭГ имели слабые связи с активностью ГГТ (для индекса альфа-ритма г = -0,08, амплитуды альфа-ритма г = -0,06). Мощность бета-ритма имела умеренную связь с активностью ГГТ (г = 0,38), слабую связь с концентрацией в крови ХЭ (г = 0,21). Показатель когерентности в лобно-центральных отведениях имел тесную связь с активностью ХЭ (г = 0,67) и среднюю связь с активностью ГГТ (г = 0,38). Показатель когерентности удаленных точек был тесно связан с активностью ГГТ (г = -0,7) и умеренно связан с активностью ХЭ (г =0,3 9).

В результате анализа данных МСКТ у больных с ДЭ по сравнению с контрольной группой определялось увеличение третьего и боковых желудочков. Увеличение ликворных пространств особенно выражено у пациентов во II стадии ДЭ (р < 0,05). Отмечена тенденция к увеличению желудочковой системы с возрастом в контрольной и основных группах. Однако достоверными оказались лишь различия в размерах тела бокового желудочка слева у больных с ДЭ II в возрасте 71-80 лет по сравнению с группой 51-60 лет. Выявлено значимое увеличение практически всех отделов боковых желудочков у пациентов БА по сравнению с больными ДЭ (р < 0,05).

Сравнительная характеристика размеров ликворных пространств у пациентов с различным уровнем когнитивных нарушений свидетельствовала, что по мере их усугубления увеличивается гидроцефалия, однако различия достоверны только в отношении тел боковых желудочков, субарахноидаль-ных пространств в лобных отделах. Отмечено достоверно менее выраженное увеличение субарахноидальных пространств в лобных и затылочных отделах и более выраженное - в височных отделах у пациентов БА по сравнению с лицами с ДЭ (р < 0,05).

При выполнении корреляционного анализа установлена средняя связь объема III желудочка с итоговым результатом когнитивного дефицита по скрининговым шкалам (для шкалы ММ5Е г = -0,52, «лобной» батареи тестов г = -0,44, шкалы Рощиной г = 0,54). Связь объема III желудочка с показателями теста на воспроизведение и узнавание геометрических фигур также была средней (г = -0,45 и г = -0,41 соответственно). Показатель теста на ориентировку во времени имел среднюю связь с размерами переднего рога бокового желудочка слева и слабую связь с размерами переднего рога бокового желудочка справа (г = -0,42 и г = -0,04 соответственно). Показатели переднего рога бокового желудочка имели среднюю связь с результатами тестов на беглость речи (г = -0,47), динамический праксис (г = -0,4),воспроизведение геометрических фигур(г = -0,47). Размеры переднего рога бокового желудочка справа имели среднюю связь с показателями теста на выделение существенного (г = -0,59).

Размер боковых желудочков имел среднюю связь с результатом по «лобной» батарее тестов (г =0,51) и шкале Рощиной (г = 0,59). Выявлена связь размера тела бокового желудочка справа с результатом теста «5 слов» (г = -0,42), определения незавершенных изображений (г = -0,97). Результат теста на аналогии имел сильную связь с показателем тела бокового желудочка слева (г = -0,98) и умеренную - с показателем тела бокового желудочка справа (г = -0,45).

У больных с ДЭ и УКН выявлены множественные гиподенсные очаги, локализующиеся практически во всех отделах с преобладанием в полушариях мозжечка, височных и затылочных долях. Очаги 1-3 мм свидетельствуют о расширенных периваскулярных пространствах в результате хронической ишемии мозга. Их локализация характерна для поражения преимущественно системы сосудов вертебробазилярного бассейна. У больных с УКН достовер-

но чаще гиподенсные очаги были локализованы в области лобных, височных долей, базальных ядер. Наши результаты" согласуются с данными Б. Согге!а (2005), показавшими связь выраженности нарушений исполнительных функций и скорости психомоторных процессов с микроструктурными изменениями белого вещества в задних отделах мозга. У трети пациентов с БА отмечены единичные очаги пониженной плотности.

Явления лейкоареоза при ДЭ I стадии не выявлены. У больных ДЭ II даже без когнитивных нарушений определялся легкий лейкоареоз. У пациентов с с УКН в половине случаев отмечен умеренный лейкоареоз, в 48,4% -легкий, у 1,2% - выраженный.

В результате сравнительной характеристики показателей «лобной» батареи тестов в зависимости от степени распространенности лейкоареоза у больных с ДЭ II стадии выявлено снижение показателей тестов на динамический праксис и простую реакцию выбора в подгруппе пациентов с распространенностью лейкоареоза 5-10 см2, чем в подгруппе с площадью лейкоареоза менее 5 см" (р <0,05). Показатели тестов на концептуализацию, беглость речи, усложненную реакцию выбора оказались ниже в подгруппе с площадью лейкоареоза 10-15 см", чем в подгруппе с распространенностью лейкоареоза 5-10 см2 (р < 0,05). Итоговая оценка оказалась ниже у больных с площадью лейкоареоза 5-10 см2 по сравнению с таковой в подгруппе с площадью менее 5 см2, а у подгруппы с площадью более 15 см2 - по сравнению с таковой в подгруппе с распространенностью 10-15 см" (р < 0,05).

Нейропсихологическое тестирование по шкале ММБЕ у больных с различной площадью лейкоареоза свидетельствовало, что в группе больных с ДЭ II стадии итоговый результат и показатели в тестах на концентрацию внимания и повторение сложной фразы ниже в подгруппе с лейкоареозом площадью более 15 см2 относительно подгруппы с площадью 10-15 см2 (р < 0,05).

Таким образом, связь когнитивных нарушений и распространенности лейкоареоза носит ступенчатый характер: лейкоареоз обнаруживался у пациентов с клинической картиной только в том случае, когда его площадь превышала определенный порог. Нейродинамические нарушения когнитивных функций наблюдались у больных с распространенностью лейкоареоза более 5 см2. Достоверное снижение итоговых оценок по скрининговым шкалам отмечалось при большей распространенности лейкоареоза: при исследовании по шкале .\1MSE - в 15 см2, по лобной батарее тестов - в 10 см2.

Происхождение такого феномена может быть объяснено с помощью концепции нейрональных сетей. При утрате связей между нейронами происходит компенсация за счет других связей. С каждым новым очагом резервные возможности уменьшаются. При преодолении определенного порога повреждения происходит срыв компенсации и качественное изменение клинических проявлений. Эти результаты дополняют данные Н. Н. Яхно с соавт. (2005), получивших сходные корреляции у больных с сосудистой деменцией.

В ходе проведенного исследования установлено, что ДЭ II стадии на МСКТ сопровождается множеством мелких лакунарных инфарктов в белом веществе, в 24,5% наблюдений сочетающихся с явлениями лейкоареоза, расширением желудочковой системы и умеренным расширением субарахнои-дального пространства, что позволяет характеризовать эту томографическую картину как признак субкортикальной артериолосклеротической энцефалопатии (САЭ). В 64,4% случаев на МСКТ обнаружены мелкие преимущественно поверхностные инфаркты (гранулярная атрофия коры), сопровождающиеся умеренной наружной гидроцефалией, что соответствует атеросклеротической энцефалопатии. Уровень когнитивных нарушений у больных с атеросклеротической энцефалопатией оказался достоверно более выражен по сравнению с САЭ, но менее выражен по сравнению с мультиинфарктным состоянием. У пациентов с САЭ и мультиинфарктным состоянием достоверно ниже был итоговый балл по «лобной» батарее тестов по сравнению с таковым при атеросклеротической энцефалопатии. Тесты «5 слов», узнавание незавершенных изображений и понимание логико-грамматических конструкций достоверно хуже выполняли пациенты с атеросклеротической энцефалопатией и мультиинфарктным состоянием, чем с САЭ.

Установлено увеличение средних значений линейных индексов в группе больных ДЭ II стадии по сравнению с контрольной группой. Оно отличалось неравномерностью: наибольшее увеличение наблюдалось в проекции теменных долей (в 1,38 раза) и менее выраженное - в проекции лобных долей (в 1,2 раза).

Параметры вентрикуло-долевых индексов, позволяющие косвенно судить о преимущественно центральной атрофии вещества мозга увеличиваются приблизительно одинаково в проекции теменных и лобных долей (соответственно в 2,3 и 2,4 раза) и в меньшей мере - в проекции височных долей (в 1,6 раза) при ДЭ II. Объем субарахноидального пространства, измеряемый по величине субарахноидально-долевых индексов и косвенно отражающий степень корковой атрофии вещества мозга, увеличивается по мере прогрес-сирования хронической ишемии головного мозга более значительно в области теменных (в 1,4 раза) и в меньшей степени в проекции медиобазальных отделов височных долей (в 1,3 раза). Достоверными оказались результаты в проекции теменных долей (р < 0,05).

Установлена связь уровня когнитивных расстройств с суммарным височным индексом (для шкалы ММБЕ - г = -0,38, для «лобной» батареи тестов -г= -0,32). Показатели воспроизведения и узнавания геометрических фигур имели среднюю связь с вентрикуло-долевым височным индексом (г = -0,31 и г = -0,3 соответственно). Показатель теста на воспроизведение геометрических фигур имел связь с центральным линейным индексом (г = -0,43), на узнавание - с задним линейным индексом (г = -0,35). Выявлена связь результатов теста «5 слов» с центральным линейным (г =-0,31) и вентрикуло-долевым височным (г = -0,3) индексами.

При атеросклеротической энцефалопатии у больных с УКН выраженного лейкоареоза не обнаружено. Однако формирование когнитивных расстройств сопровождается центральной атрофией мозгового вещества преимущественно в лобно-теменных отделах и корковой атрофией преимущественно в теменных отделах (суммарный объемный лобный индекс - 7,0 ± 1,1). Вероятно, при этом варианте ДЭ когнитивные нарушения носят смешанный характер. Полученные результаты соответствуют данным И. В. Дамулина (2008), предполагающего, что клинические проявления начальных стадий деменции более чем в 80% случаев по своему патогенезу являются сосуди-сто-де ге не рати вн ым и.

При вероятной БА корковая и центральная атрофия наиболее отчетливо представлена в проекции височных долей, кроме того уменьшение объема вещества мозга во всех его отделах значительно более отчетливо, нежели при ДЭ (р < 0,05). Полученные результаты согласуются с данными М. В. Максимович (2009), выявившим преобладающую атрофию височных долей у больных с умеренной деменцией при БА.

Рис. I. Механизм развития когнитивных нарушений при дисциркуля-торНой энцефалопатии

На основании результатов анализа клинико-нейрофизиологических и нейропсихологических взаимосвязей, активности ХЭ и ГГТ, морфологических изменений головного мозга была разработана концепция механизма

развития когнитивных нарушений при ДЭ: холинергический дисбаланс и развитие оксидантного стресса сопровождаются повреждением кортикально-субкортикальных нейронных систем с усилением восходящих активирующих влияний срединных структур мозга на кору и разобщением коры головного мозга с подкорковыми структурами и лимбикоретикулярным комплексом, следствием чего является функциональная инактивация лобной коры с формированием множественной когнитивной недостаточности и развитием синдрома УКН (рис. 1).

Данные исследования дополняют выводы И. А. Челышевой (2005).

На основе полученных результатов разработаны критерии диагностики сосудистых УКН у больных с ДЭ (хронической ишемией мозга):

I. Наличие хронической церебральной дисциркуляции:

1. Наличие в анамнезе гипертонической болезни, ИБС, церебрального атеросклероза, транзиторных ишемических атак, дорсопатии с вертеброген-ными нарушениями гемодинамики или их сочетания.

2. Наличие в клиническом статусе или в анамнезе очаговой неврологической симптоматики: нарушений в системе черепных нервов в виде ослабления конвергенции, легких глазодвигательных нарушений, асимметрии но-согубных складок, нистагма; пирамидной недостаточности в виде мышечной слабости, асимметрии рефлексов, неловкости движений в конечностях; проводниковых нарушений чувствительности; экстрапирамидной симптоматики в виде амиостатического синдрома (ригидность, гипокинезия); вестибуло-атактического или псевдобульбарного синдромов.

3. Нарушения церебральной гемодинамики по данным ультразвуковой доплерографии; выявление выраженного перивентрикулярного лейкоареоза, лакунарных очагов и/или умеренной атрофии мозгового вещества преимущественно в лобно-теменных отделах по данным нейровизуализации.

И. Когнитивные нарушения, включающие все нижеперечисленные проявления:

1. Нейродинамические нарушения высших психических функций в виде снижения скорости, продуктивности, неравномерной эффективности выполнения заданий, снижение концентрации внимания.

2. Признаки лобной дисфункции в виде нарушения произвольной регуляции деятельности, инициативности, планирования, организации, порядка выполнения и непосредственного исполнения заданий.

3. Мнестический дефект (преимущественно кратковременной слухоре-чевой и зрительной памяти): нарушения припоминания, относительная сохранность узнавания, менее выраженная забывчивость, подсказки и семантическая организация материала, помогающие больному.

4. Наличие умеренных нарушений оптико-пространственных функций, выявляемых при нейропсихологическом тестировании (тест с рисованием часов).

5. Легкие модально-специфические нарушения гнозиса и/или речи в виде элементов тактильной алексии, трудностей произношения сложных в артикуляционном отношении слов.

6. Умеренные поведенческие и эмоционально-личностные нарушения, включая депрессию, несдержанность эмоциональных аффектов, психомоторную заторможенность.

7. Нарастание выраженности когнитивных нарушений по сравнению с исходно более высоким уровнем.

III. Нейрорегуляторные нарушения:

1. Изменения биоэлектрической активности мозга в виде дезорганизации основного ритма, повышения мощности тета-ритма, снижение связей удаленных точек коры преимущественно доминантного полушария.

2. Умеренные проявления холинэргического дефицита (активность ХЭ крови 6,58 ± 0,23 ммоль/л-с)

3. Умеренные проявления оксидантного стресса (активность ГГТ -718-1053 мкмоль/л'ч)

IV. Установление причинно-следственной связи нарушений гемодинамики с развитием клинической, нейропсихологической, психиатрической симптоматики.

Y. Проявления, делающие диагноз сомнительным или маловероятным:

5. Отсутствие или минимальная очаговая неврологическая симптоматика.

6. Появление на ранних этапах заболевания выраженных нарушений памяти и других когнитивных функций, таких как речь (сенсорная афазия), праксис (апраксия), гнозис (агнозия) при отсутствии по данным нейровизуа-лизации очагов, объясняющих причину этих расстройств и быстро прогрессирующее их нарастание.

7. Наличие нелакунарных территориальных инфарктов и инфарктов в зонах смежного кровообращения, геморрагий, указывающих на поражение крупных церебральных сосудов.

8. Наличие признаков нормотензивной гидроцефалии, атрофии мозгового вещества преимущественно в височных отделах и специфических причин поражения белого вещества (рассеянный склероз, саркоидоз, радиационное поражение головного мозга).

9. Отсутствие клинически значимых церебрсваскулярных нарушений, по данным KT или МРТ.

Перечисленные признаки наблюдаются по меньшей мере в течение 6 месяцев.

Результаты исследования стали основой для разработки терапевтической тактики - применення антиоксидантов и препаратов, воздействующих на нейротрансмиттерные системы у больных с когнитивными нарушениями при ДЭ 1-Й стадии.

После курса лечения (табл. 4) пирацетамом и глицином нормализуются показатели когнитивных функций больных независимо от применяемого пре-

парата и шкалы оценки нейропсихологического статуса (р < 0,05). Однако исходная степень когнитивных нарушений не меняется.

Как пирацетам, так и глицин не влияют на содержание ХЭ в крови. В результате лечения значимо снижается активность ГГТ, особенно после курса глицина. Об эффективности глицина в коррекции когнитивных расстройств у больных с ДЭ свидетельствуют также данные М. Р. Чуйко, Н, М. Ефремовой, В. И. Скворцовой (2010).

Таблица 4

Динамика нейропсихологических и биохимических показателей у больных с сосудистыми умеренными когнитивными нарушениями после лечения пирацетамом и глицином

Шкала До лечения (п = 30) После лечения пирацетамом (п = 30) После лечения глицином (п = 30)

ММБЕ 25,64 ±0,16 26,8 ± 0,15* 26,5 ±0,15"

«Лобная» батарея 13,38 ± 0,18 13,8 ± 0,18* 14,3 ± 0,18#

Холинэстераза 6,86 ± 0,54 6,81 ±0,51 6,84 ± 0,43

Гамма-глутамилтрансфераза 989,8 ±25,4 818 ±25,3* 721 ± 84,3*

Примечание: достоверность различий: * - между группами до лечения и после лечения пирацетамом (р < 0,05); * - между группами до лечения и после лечения глицином (р < 0,05).

В результате лечения церебролизином и мексидолом в обеих группах отмечено уменьшение когнитивного дефицита. Эффективность церебролизина составила 1,2 балла по шкале Рощиной. В течение последующих 3 месяцев отмечается регресс результатов до исходного уровня. Критерий эффективности по показателям зрительного и кожно-кинестетического гнозиса составил 0,39.

Краткосрочный эффект мексидола составил 1,7 балла по шкале И. Ф. Рощиной, положительное действие сохранялось в течение последующих 3 месяцев. Показатели были на 0,7 балла ниже исходного уровня. Критерий эффективности для коррекции гностических нарушений составил 0,35. В группе лечения церебролизином побочные эффекты отмечались у 28% пациентов, в группе лечения мексидолом - у 10,7%.

После лечения реминилом у больных с УКН по шкале ММБЕ достоверно улучшилось выполнение проб на ориентировку во времени, концентрацию внимания и память; по шкале Рощиной отмечено улучшение динамических параметров психической деятельности и памяти (2,1 балла). Коэффициент эффективности при лечении реминилом составил 0,39. Наблюдалась нормализация характеристик альфа-ритма. Полученные данные соответствуют результатам С. И. Гавриловой (2003).

После лечения пронораном больных с синдромом УКН при ДЭ отмечено достоверное улучшение показателей по шкале ММБЕ (пробы на ориентировку во времени, концентрацию внимания и память), «лобной» батарее тес-

тов (пробы на беглость речи, динамический праксис и простую реакцию выбора). Уменьшение дефицита познавательных функций по шкале Рощиной составило 2,4 балла. Отмечена тенденция к улучшению показателей тестов на определение незавершенных изображений, понимания логико-грамматических конструкций и пробы Ферстера.

Критерий эффективности составил 0,43. Улучшение когнитивных функций происходит в течение 5 месяцев и сохраняется стабильным к 180-му дню наблюдения, что обосновывает проведение курсового лечения пронораном 1 раз в год. Наши результаты согласуются с данными В. В. Захарова и А. Б. Локшиной (2004).

Таблица 5

Эффективность лечебных мероприятий у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1-11 стадии по итогам наблюдения с момента постановки на диспансерный учет и обследования в 2007 г. (%)

Год Характеристика больных Улучшение Без изменений Ухудшение

Всего (п = 51), из них: 43,13 49 7,87

ДЭ I (п = 10) 60 30 10

2003 ДЭ II (п = 41), в т.ч.: 31,7 58.53 9,77

отсутствие КН 36,84 57,89 5,26

УКН 27,27 59,09 13,64

Всего (п = 61), из них: 60,65* 32,79* 6,56

ДЭ I (п = 17) 58,82 35,29 5,89*

2004 ДЭ II (п = 44), в т. ч.: 61,36* 31,82* 6,82

отсутствие КН 57,14* 33,33* 9,53*

УКН 65,22* 30,43* 4,35*

Всего (п = 67), из них: 65,67** 28,36** 5,97

ДЭ I (п = 20) 70** 25 5*

2005 ДЭ II (п = 47), в т. ч.: 63,83** 29,79** 6,38

отсутствие КН 66,66** 28,58** 4,76

УКН 61,54** 30,77** 7,69**

Всего (п = 75), из них: 73,33*** 21,33*** 5 34***

ДЭ I (п = 24) 83,33*** 12,5*** 4,17***

2006 ДЭ II (п = 51), в т. ч.: 68,63*** 25 49*** 5,88***

отсутствие КН 72,72*** 72 73*** 4,55

УКН 65.52*** 27^59*** 6,69***

Примечание: достоверность различий показателей: *- за 2004 и 2003 гг. (р < 0,01), ** - за 2005 и 2003 гг. (р < 0,01), *** - за 2006 и 2003 гг. (р < 0,01); КН - когнитивные нарушения.

На основании результатов комплексного обследования пациентов с ДЭ и когнитивными нарушениями обоснована программа дифференциальной диагностики синдрома УКН сосудистого и дегенеративного генеза в услови-

ях амбулаторно-поликлинической службы, предложены схемы лечения с применением антиоксидантов и препаратов, воздействующих на нейротранс-миттерные системы (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм дифференциальной диагностики умеренных когнитивных нарушений и лечения в амбулаторных условиях

Внедрение нейропсихологического скрининг-тестирования больных с ДЭ, спектрального анализа ЭЭГ, определения активности ХЭ н ГГТ способствовало повышению эффективности диагностического процесса (выявляе-мость УКН в 2007 г. повысилась на 6,07% по сравнению с 2003 г.). Применение галантамина, пронорана и мексидола у больных с УКН при ДЭ проводилось по программе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) льготных категорий населения с 2004 г.

Данные исследования показали, что долгосрочные лечебно-профилактические мероприятия позволяют добиться более значительных результатов по сравнению с программой, рассчитанной на один год. Так, в группе пациентов, взятых на диспансерный учет в 2003 г., улучшение в течение года отмечено в 22,66% случаев, при проведении лечебных мероприятий в течение 5 лет - в 43,13%. Результаты нейропсихологического обследования свидетельствуют, что в диспансерной группе удалось добиться стабилизации когнитивного дефекта. В группе сравнения у больных отмечено медленно про-гредиентное течение заболевания.

В результате проведенных диспансерных мероприятий у больных ДЭ I достоверно улучшились показатели общего здоровья, жизнеспособности, ролевого эмоционального и социального функционирования. У больных с отсутствием когнитивных нарушений по шкале ММБЕ при ДЭ II достоверно улучшились показатели жизнеспособности, психического здоровья и социального функционирования. У больных с ДЭ II и УКН достоверно увеличился показатель жизнеспособности.

В течение 5 лет среди больных ДЭ 11 стадии без когнитивных нарушений у 2 женщин сформировались УКН (1,82%). Среди больных с УКН при ДЭ II стадии у 9 пациентов (7 женщин, 2 мужчин в возрасте старше 71 года) в течение 5 лет УКН трансформировались в деменцию (6,82%). У 5 пациентов в клинической картине доминировал вестибулоатактический синдром, у 4 -амиостатический синдром. Данные результаты показывают достаточно высокую эффективность проведенных мероприятий по сравнению с литературными данными, указывающими на трансформацию УКН в деменцию в 1242% случаев в течение пятилетнего срока (Дамулин И. В., 2008).

ВЫВОДЫ

1. Неблагоприятными факторами, влияющими на развитие когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии являются: мужской пол, возраст, сочетание атеросклероза церебральных сосудов и артериальной гипертензии III степени с кризовым течением, сочетание гипертонической болезни с церебральным атеросклерозом и шейным остеохондрозом с синдромом вертебробазилярной недостаточности, транзи-торные ишемические атаки в анамнезе, ожирение.

2. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией имеются признаки окси-дантного стресса в виде прогрессивного повышения активности гамма-

глутамилтрансферазы и проявления дисфункции холинэргической системы в виде повышения активности холинэстеразы сыворотки крови в I стадии и снижения ее активности во II стадии заболевания, что коррелирует с нарастанием когнитивных расстройств.

3. Отличительными особенностями синдрома умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии являются расстройства нейродинамики познавательной деятельности, модально-специфические нарушения зрительного и кожно-кинестетического гнозиса, кинестетическая моторная афазия, преобладание операционных составляющих психической деятельности над регуляторными, более высокие показатели памяти и внимания, менее выраженные нарушения ориентировки в пространстве по сравнению с таковыми при болезни Альцгеймера.

4. В отличие от болезни Альцгеймера, дебютирующей с первичных мне-стических расстройств, при дисциркуляторной энцефалопатии сначала наблюдается снижение нейродинамики психической деятельности, оптико-пространственных функций в сочетании с легкими нарушениями гнозиса и речи.

5. У больных с умеренными когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии в отличие от таковых при болезни Альцгеймера выявляются более высокие показатели мощности тета-ритма и когерентности в альфа-диапазоне удаленных и внутриполушарных точек, что свидетельствует о более выраженных нарушениях подкорково-корковых взаимоотношений при относительной сохранности корково-корковых связей.

6. При дисциркуляторной энцефалопатии характер билатеральной межпо-лушарной асимметрии различен в зависимости от неврологического синдрома: при вестибулоатактическом отмечено более выраженное снижение в доминантном полушарии мощности высокочастотного альфа-ритма по всем отведениям, а при амиостатическом - мощности альфа-1- и альфа-2-ритма в лобных отведениях.

7. Для дисциркуляторной энцефалопатии с умеренными когнитивными нарушениями характерна более выраженная атрофия вещества головного мозга в теменных отделах, а для болезни Альцгеймера - в медиобазаль-ных отделах височных долей; в 15% случаев при атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии наблюдается атрофия как теменных, так и височных долей головного мозга, что подтверждает смешанный сосудисто-дегенеративный характер когнитивных расстройств.

8. У больных с сосудистыми умеренными когнитивными нарушениями снижение интеллектуальных функций сопряжено с увеличением тела бокового желудочка слева, расстройства памяти и ориентировки во времени - с расширением его переднего рога, нарушение зрительного гнозиса связано с увеличением переднего рога бокового желудочка справа, что подтверждает различное участие структур правого или левого полушария в реализации этих когнитивных нарушений.

9. При субкортикальной артериолосклеротической энцефалопатии расстройства познавательных функций возникают на фоне лейкоареоза и нарастают ступенчато, клинически прояачяясь в виде легких когнитивных нарушений лобного типа при распространенности лейкоареоза свыше 10 см2, умеренных когнитивных нарушений (по шкале ММБЕ) - свыше 15 см2.

10. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией в основе развития умеренных когнитивных нарушений лежат процессы свободно-радикального окисления и холинергический дисбаланс, приводящие к нарушению кор-ково-подкорковых нейрональных связей, следствием чего является функциональная инактивация коры с формированием множественной когнитивной недостаточности.

11. Предложенный алгоритм диагностики,'включающий исследование речи, оптико-пространственного и кожно-кинестетического гнозиса, определение мощности тета-ритма и функции когерентности электроэнцефалограммы, а также особенностей атрофии вещества мозга по данным ней-ровизуализации, позволяет отдифференцировать сосудистые когнитивные расстройства от когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера и своевременно назначить патогенетическое лечение.

12. Разработанная схема долгосрочных лечебно-профилактических мероприятий в амбулаторных условиях, включающая антиоксиданты, снижающие активность гаммаглутамилтрансферазы, ингибиторы холинэсте-разы, нормализующие холинэргическую трансмиссию, и агонисты дофаминовых рецепторов, позволяет уменьшить трансформацию умеренных когнитивных нарушений у больных с дисциркуляторной энцефалопатией в деменцию в последующие 5 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано при нейропсихологическом обследовании больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии исследование речи, оптико-пространственных функций, зрительного и кожно-кинестетического гнозиса.

2. В качестве дополнительных диагностических маркеров синдрома сосудистых умеренных когнитивных нарушений пациентам с хронической ишемией головного мозга рекомендуется определение активности холин-эстеразы и гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке крови.

3. С целью дифференциальной диагностики у больных с умеренными когнитивными нарушениями рекомендуется при проведении электроэнцефалографии обращать внимание на исследование функции когерентности: значительное снижение связей в альфа-диапазоне удаленных и внутриполу-шарных точек свидетельствует в пользу дегенеративного процесса.

С целью дифференциальной диагностики при проведении томографии головного мозга рекомендуется вычисление суммарного объемного индекса в височной проекции и площади лейкоареоза в Т2-режиме: увеличение площади лейкоареоза более 10 см2 относится к диагностическому маркеру сосудистых умеренных когнитивных нарушений, увеличение суммарного объемного индекса в височной проекции является признаком дегенеративного процесса.

При планировании диспансерных мероприятий необходимо выделять группы риска развития когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии I стадии у больных, страдающих гипертонической болезнью с артериальной гипертензией III степени и кризовым течением в сочетании с церебральным атеросклерозом и/или ожирением, а также в сочетании с шейным остеохондрозом с синдромом вертебробазилярной недостаточности. В группы риска развития деменции рекомендовано включать больных с амиостатическим синдромом при дисциркуляторной энцефалопатии II, относительной мощностью тета-ритма более 25% и снижением когерентности удаленных точек коры более 0,2, распространенностью лейкоареоза более 10 см2, признаками атрофии в лобно-теменных долях головного мозга.

Рекомендуется пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии в амбулаторных условиях применение глицина внутрь в дозе 1 ООО мг в сутки 3 недели, мексидола по 2,0 внутривенно в течение 10 дней. Больным с умеренными когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии рекомендуется применение реминила в дозе 4 мг дважды в день, в течение месяца с последующим увеличением дозы до 8 мг дважды в день курсом до 5 месяцев.

Больным с амиостатическим синдромом, легкими и умеренными когнитивными нарушениями при дисциркулятроной энцефалопатии рекомендуется агонист дофаминовых рецепторов проноран (пирибедил) в дозе 50 мг в сутки в течение 4 месяцев.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах ВАК Минобрнауки РФ

Магнитно-резонансная томография в диагностике когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии / С. Г. Бугрова // Клин, геронтология.-2009.-Т. 15, № 10-11.-С. 29-31.

Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике сосудистых умеренных когнитивных нарушений / С. Г. Бугрова // Клин, геронтология. - 2009. - Т. 15, № 10-11. - С. 22-24.

Сравнительная характеристика умеренных когнитивных нарушений дегенеративной и сосудистой этиологии / С. Г. Бугрова // Бюл. сибирской медицины. - 2009. - Т. 8, № 3 (2). - С. 8-11.

4. Информативность нейрофизиологических и нейровизуализационных показателей в лиагностике умеренных когнитивных нарушений при дис-циркуляторной энцефалопатии / А. Е. Новиков, Т. В. Лабутина, С. Г. Бугрова // Бюл. сибирской медицины. - 2009. - Т. 8, № 1 (2), тематический выпуск. - С. 59-64.

5. Роль нейрорегуляции в формировании сосудистых когнитивных нарушений / С. Г. Бугрова // Практическая неврология и нейрореабилита-ция. - 2008. - № 2. - С. 14-16.

6. Возможности лабораторной диагностики когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии / Е. В. Бобырева, М. В. Зелинская, Т. Е. Кирпичева, С. Г. Бугрова // Клин, лабораторная диагностика. -2008.-№ 8.-С. 19-20.

7. Эффективность актовегина в коррекции когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии / С. Г. Бугрова // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова.-2008.-Т. 108, № 11.-С. 93-95.

8. Когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии / С. Г. Бугрова // Неврологический вести. -2008. -Т. ХЦ вып. 3. - С. 9-13.

9. Сравнительная характеристика умеренных когнитивных нарушений дегенеративной и сосудистой этиологии / С. Г. Бугрова // Неврологический вестн. - 2008. - Т. ХЬ, вып. 2. - С. 41-А9.

10. Применение луцетама для коррекции когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии (клинико-энцефалографическое исследование) / А. Е. Новиков, С. Г. Бугрова // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2007. - Т. 107, № 4. - С. 44-48.

11. Когнитивные нарушения и функция нейромедиаторных систем при дисциркуляторной энцефалопатии с учетом результатов лечения пронора-ном / А. Е. Новиков, С. Г. Бугрова // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2007. - Т. 107, № 8. - С. 63-65.

12. Когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии: нейро-психологическое тестирование / А. Е. Новиков, С. Г. Бугрова // Клин, геронтология.-2006.-Т. 12,№ 11.-С. 11-15.

13. Эффективность реминила при синдроме сосудистых когнитивных нарушений / А. Е. Новиков, С. Г. Бугрова // Нижегородский медицинский журн. - 2006. - № 2. - С. 234-237.

14. Значение холинэстеразы и гамма-глутамилтрансферазы крови в диагностике когнитивных нарушений у больных с дисциркуляторной энцефалопатии 1-11 стадий / А. Е. Новиков, А. Б. Колсанов, С. Г. Бугрова // Нижегородский медицинский журн. - 2006. - № 2. - С. 191-195.

15. Нарушения эмоционально-личностной сферы у больных хронической ишемией мозга 1-11 стадии / С. Г. Бугрова // Вестн. КГУ им. А. Н. Некрасова. - 2005. - Т. 5, № 4. - С. 182-184.

16. Тендерные особенности проявлений расстройств памяти, внимания и эмоционально-личностной сферы у больных хронической ишемией мозга 1-П стадии / С. Г. Бугрова // Вестн. КГУ им. А. Н. Некрасова. - 2005. -Т. 5, №4.-С. 207-210.

Прочие публикации

17. Informativity of neurophysiologic,biochemical and neurovisualization factors in disgnostics of vascular cognitive impairment // International Journal of Experimental Education. - 2010. - № 6. - C. 3-6.

18. Функциональная межполушарная асимметрия при умеренных когнитивных нарушениях у больных с дисциркуляторной энцефалопатией / С. Г. Бугрова // Современные направления исследований функциональной межполушарной асимметрии и пластичности мозга, экспериментальные и теоретические аспекты нейропластичности: матер, конф. -М.: Научный мир, 2010. - С. 100-104.

19. Преддементные когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии / С. Г. Бугрова // Ивановская региональная психиатрия, современные вопросы оказания психиатрической помощи : сб. науч. тр. - Иваново, 2010.-С. 175-177.

20. Организационные вопросы диагностики когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии / С. Г. Бугрова // Ивановская региональная психиатрия, современные вопросы оказания психиатрической помощи : сб. науч. тр. - Иваново, 2010. - С. 72-175.

21. Концепция сосудистых умеренных когнитивных нарушений / С. Г. Бугрова // Четвертая международная конференция по когнитивной науке : матер. - Томск, 2010.-Т. 1,-С. 181-183.

22. Факторы риска сосудистых когнитивных нарушений / С. Г. Бугрова // Кардиология на перекрестке наук : матер, конгр. - Тюмень, 2010. - С. 54-55.

23. Возможности ранней диагностики сосудистых преддементных нарушений / С. Г. Бугрова // Психопрофилактика: современное понимание : сб. науч. тр. - Иваново, 2010 - С. 49-54.

24. Диагностика преддементных когнитивных расстройств в неврологической практике / С. Г. Бугрова // Научно-медицинский вестник центрального Черноземья. - 2009. - № 35. - С. 28-35.

25. Коррекция когнитивных и нейромедиаторных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии /,А. Е. Новиков, С. Г. Бугрова // Врач. - 2009. -№ 4. - С. 53-56.

26. Эффективность Билобила форте у больных с хронической ишемией мозга 1 стадии / С. Г. Бугрова // РМЖ. - 2009. - Т. 17, №4(343). -С. 272-276.

27. Значение вентрикулографии при компьютерной томографии в диагностике дисциркуляторной энцефалопатии / А. Е. Новиков, М. Ю. Кошелев, П. Е. Борисов, С. Г. Бугрова // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2008. - Т. 13, № 3-4. - С. 35-42.

28. Умеренные когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии / С. Г. Бугрова // РМЖ. - 2008. - Т. 16, № 26 (336). - С. 1726-1732.

29. Анализ независимости факторов, влияющих на точность диагностики когнитивных расстройств / Т. В. Лабутина, С. Г. Бугрова // Математиче-

ские методы в технике и технологиях : сб. тр. XXI Междунар. конф. -Саратов, 2008. - Т. 9. - С. 120-123.

30. Роль метаболических нарушений в формировании сосудистых когнитивных расстройств, их профилактика и лечение / С. Г. Бугрова // Здоровье, образ жизни и образование. Вып. V.-Шуя : Весть, 2008. - С. 19-21.

31. Головные боли в клинике дисциркуляторной энцефалопатии с умеренными когнитивными нарушениями / С. Г. Бугрова // Здоровье, образ жизни и образование. Вып. V. - Шуя : Весть, 2008. - С. 17-19.

32. Качество жизни больных с умеренными когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии / С. Г. Бугрова // Здоровье, образ жизни и образование. Вып. V. - Шуя : Весть, 2008. - С. 21-23.

33. Факторы риска сосудистых когнитивных нарушений / С. Г. Бугрова // Здоровье, образ жизни и образование. Вып. V. - Шуя: Весть, 2008. - С. 14—16.

34. Агенезия мозолистого тела при дисциркуляторной энцефалопатии с умеренными когнитивными нарушениями / М. Ю. Кошелев, С. Г. Бугрова // Практическая неврология и нейрореабилитация. - 2008. - № 4. - С. 9-11.

35. Роль нейрорегуляции в формировании сосудистых когнитивных нарушений / С. Г. Бугрова // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине : матер, науч.-практ. конф. - М., 2008. -С. 264-265.

36. Терапия когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии / С. Г. Бугрова // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине : матер, науч.-практ. конф. - М., 2008. -С.263-264.

37. Нейровизуализационная характеристика сосудистых умеренных когнитивных нарушений / С. Г. Бугрова // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине : матер, науч.-практ. конф. - М., 2008. - С. 262-263

38. Взаимосвязь когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии с нейромедиаторными нарушениями / С. Г. Бугрова // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине : матер, науч.-практ. конф. - М., 2008. - С. 261-262.

39. Актуальные проблемы диагностики когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии / С. Г. Бугрова // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине : матер. науч.-практ. конф. - М., 2008. - С. 260-261.

40. Когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии I—II стадии / С. Г. Бугрова // Клин, неврология. - 2008. - № 2. - С. 23-26.

41. Методы нейровизуализации в диагностике когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии : информ. письмо / С. Г. Бугрова. -Иваново, 2008. - 52 с.

42. Нейромедиаторные системы и когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии / С. Г. Бугрова // Современные наукоемкие технологии. - 2008. - № 4. - С. 25-27.

43. Проблема диагностики и лечения сосудистых когнитивных нарушений / С. Г. Бугрова // РМЖ. - 2008. - Т. 16, № 5 (315). - С. 270-273.

44. Концепция дизнейрорегуляции в формировании умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии / С. Г. Бугрова // Современные наукоемкие технологии,-2008.-№ 5.-С. 16-19.

45. Характеристика когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии (результаты нейропсихологического тестирования) / С. Г. Бугрова // Современные наукоемкие технологии. - 2008. -№ 5. - С. 20-23.

46. Актуальные проблемы диагностики и коррекции нарушений эмоционально-личностной сферы у больных с хронической ишемией мозга 1—II стадии / А. С. Турчин, С. Г. Бугрова // Всероссийская научно-техническая конференция «Наука - производство - технологии - экология» : сб. матер. -В 7 т. - Киров : Изд-во ВятГУ, 2008. - Т. 6. ГФ. - С. 369-371.

47. Актуальные проблемы диагностики когнитивных нарушений при хронической ишемии мозга / С. Г. Бугрова И Всероссийская научно-техническая конференция «Наука - производство - технологии - экология» : сб. матер. -В 7 т. - Киров : Изд-во ВятГУ, 2008. - Т. 6. ГФ. - С. 372-374.

48. Факторы риска сосудистых когнитивных нарушений / С. Г. Бугрова // I Национальный конгресс «Кардионеврология». - М., 2008. - С. 329.

49. Нейровизуализационная характеристика сосудистых умеренных когнитивных нарушений / С. Г. Бугрова // Клин, геронтология. - 2008. - Т. 14, №9.-С. 34.

50. Сравнительная характеристика нейровизуализационной картины умеренных когнитивных нарушений различной этиологии / С. Г. Бугрова Н Клин, геронтология. - 2008. - Т. 14. - № 9. - С. 34.

51. Агенезия мозолистого тела в формировании умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии / С. Г, Бугрова // Клин, геронтология. - 2008. - Т. 14, № 9. - С. 35.

52. Проноран при дисциркуляторной энцефалопатии и умеренных когнитивных нарушениях / А.Е.Новиков, С. Г. Бугрова // Лечение нервных болезней. - 2007. -№ 1 (20). - С. 31-34.

53. Когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии и ней-ромедиаторные нарушения / А. Е. Новиков, С. Г. Бугрова // Клин, геронтология. - 2007. - Т. 13, № 11. - С. 38—42.

54. Дизнейрорегуляторный механизм сосудистых когнитивных нарушений (клинико-нейрофизиологическое исследование) / С. Г. Бугрова // Клин, геронтология. - 2007. - Т. 13, № 9. - С. 43-46.

55. Активность холинэстеразы у больных с когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии / А. Е. Новиков, С. Г. Бугрова // Клин, геронтология. - 2007. - Т. 13, № 9. - С. 32-33.

56. Изменения биоэлектрической активности головного мозга при сосудистых умеренных когнитивных нарушениях / С. Г. Бугрова // Клин, геронтология. - 2007. - Т. 13, № 9. - С. 32.

57. Дифференциальная диагностика сосудистых умеренных когнитивных нарушений / С. Г. Бугрова // Клин, геронтология. - 2007. - Т. 13, № 9. -С. 32.

58. Сосудистые умеренные когнитивные нарушения / С. Г. Бугрова // Клиническая геронтология. - 2007. - Т. 13, № 9. - С. 32.

59. Диагностическое значение определения гамма-глутамилтрансферазы в крови больных с когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии / Л. Е. Новиков, С. Г. Бугрова // Поленовские чтения : матер, конф. - СПб., 2007,-С. 164-165.

60. Эффективность реминила при синдроме сосудистых умеренных когнитивных нарушений / А. Е. Новиков, С. Г. Бугрова // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии : матер, конф. - СПб., 2007. - С. 193-194.

61. Когнитивные нарушения в клинике дисциркуляторной энцефалопатии (диагностика, лечение) : метод, пособие / С. Г. Бугрова. - Иваново : ПресСто, 2007.-32 с.

62. Луцетам в коррекции когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии / С. Г. Бугрова. - Иваново, 2007. - 36 с.

63. Когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии / С. Г. Бугрова // Здоровье, образ жизни и образование. - Вып. IV. - Шуя : Весть, 2007. - С. 95-99.

64. Диагностика сосудистых умеренных когнитивных нарушений / А. Е. Новиков, С. Г. Бугрова // Здоровье, образ жизни и образование. - Вып. IV. -Шуя : Весть, 2007. - С. 99-103.

65. Применение реминила в коррекции когнитивных нарушений сосудистого генеза / С. Г. Бугрова // Здоровье, образ жизни и образование. - Вып. IV. -Шуя: Весть, 2007.-С. 103-106.

66. Диагностика сосудистых умеренных когнитивных нарушений / А. Е. Новиков, А. Б. Колсанов, С. Г. Бугрова // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2006. - Т. 11, № Ъ-Л. - С. 74-78.

67. Активность глутаматергической системы у больных умеренными когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии / А. Е. Новиков, А. Б. Колсанов, С. Г. Бугрова /7 Клин, геронтология. - 2006. -Т. 12, №9.-С. 42.

68. Эффективность реминила у больных умеренными когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии / А. Е. Новиков, С. Г. Бугрова // Клиническая геронтология. - 2006. - Т. 12, № 9. - С. 42-43.

69. Преддементные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии: кли-нико-лабораторная диагностика и коррекция : информ. письмо для врачей / А. Е. Новиков, Е. В. Бобырева, М. В. Зелинская, Т. Е. Кирпичева, С. Г. Бугрова. - Иваново, 2006. - 12 с.

70. Когнитивные нарушения, уровень холинэстеразы и гамма-глутамилтрансферазы в крови больных с дисциркуляторной энцефалопатией I—II стадий / А. Е. Новиков, А. Б. Колсанов, С. Г. Бугрова // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 598.

71. Спектральная характеристика ЭЭГ больных с дисциркуляторной энцефалопатией I - II стадий / А. Е. Новиков, С. Г. Бугрова // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 558.

72. Изменение кортикальной ритмики при сосудистых умеренных когнитивных нарушениях / А. Е. Новиков, С. Г. Бугрова // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии : матер, конф. — СПб., 2006. - С. 177-178.

73. Эффективность луцетама при сосудистых умеренных когнитивных нарушениях / А. Е. Новиков, С. Г. Бугрова // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии : матер, конф. - СПб., 2006. - С. 178-179.

74. Умеренные когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии / А. Е. Новиков, С. Г. Бугрова. - Иваново : ПресСто, 2006. - 108 с.

75. Луцетам в лечении когнитивных нарушений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I—II стадий / А. Е. Новиков, С. Г. Бугрова // Профилактика, реабилитация и адаптация в медицине и спорте. - Челябинск, 2005.-С. 17-20.

76. Взаимосвязь когнитивных нарушений и спектральной характеристики ЭЭГ больных дисциркуляторной энцефалопатией I—II стадий / А. Е. Новиков, С. Г. Бугрова // Профилактика, реабилитация и адаптация в медицине и спорте. - Челябинск, 2005. - С. 12-16.

77. Когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадий : информ. письмо для врачей / А.Е. Новиков, С. Г. Бугрова.-Иваново, 2004.-10 с.

78. ЭЭГ в норме и при цереброваскулярной патологии: закономерности и подход к диагностике начальных проявлений / А. Е. Новиков, Л. В. Лобанова, Е. Н. Дьяконова, Т. Э. Ковалева, С. Г. Бугрова // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: матер, конф. - СПб., 2003. - С. 325-326.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БА болезнь Альцгеймера

ГГТ гамма-глутамилтрансфераза

дэ дисциркуляторная энцефалопатия

F частота спектральной составляющей ЭЭГ

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография

MMSE кратка шкала оценки психических функций

САЭ субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия

УКН умеренные когнитивные нарушения

ХЭ холи нэсте раза

W мощность спектральной составляющей ЭЭГ

ЭЭГ электроэнцефалография

БУГРОВА Светлана Геннадьевна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

С БОЛЕЗНЬЮ АЛЬЦГЕЙМЕРА, ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 02.06.2011. Формат 60х84'/16.

Печ. л. 2,75. Усл. печ. л. 2,6. Тираж 100 экз. ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8.

Сосудистые заболевания головного мозга являются важнейшей медико-социальной проблемой. Это определяется значительной распространенностью острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, приводящих к тяжелой инвалидизации и высокой смертности (Гусев В.И., Скворцова В.И., 2002; Варакин Ю.Я. с соавт, 2003; Суслина З.А. с соавт, 2005; Хеннерици М.Г. с соавт., 2008; Shavelle RM, Paculdo DR, 2009).

Предполагается, что начальные стадии деменции (сосудистой или первично - дегенеративной) по своему патогенезу носят смешанный характер (Skoog I., 2005, 2011). Ранняя диагностика преддементных нарушений является одним из наиболее актуальных направлений исследований в области нейрогериартрии (Захаров В.В., Яхно H.H., 2005). В последние годы внимание исследователей привлекает концепция умеренных когнитивных расстройств, которая предложена для обозначения преддементной стадии болезни Альцгеймера (Petersen R., 1997). Однако даже на этой стадии можно попытаться провести дифференциальную диагностику данных состояний (Дамулин И.В., 2008).

В исследовании Челышевой И.А. (2006) . при дисмнестическом варианте синдрома умеренных когнитивных нарушений у больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии отмечается снижение всех видов памяти, селективного внимания, скорости сенсомоторных реакций, нейродинамики интеллектуальной деятельности и пирамидный синдром. В работе Левина О.С. (2006), указывается на преобладание у этих больных кроме нейродинамических, также регуляторных когнитивных расстройств, нарушений ходьбы и равновесия. Однако сведения об отличительных особенностях нейропсихологического профиля умеренных когнитивных нарушений сосудистого и дегенеративного генеза недостаточны.

Согласно взглядам А.Р. Лурия (2000) высшие психические функции надо сопоставлять не непосредственно с морфологическим субстратом, а с физиологическими процессами, происходящими в тех или иных структурах мозга. С усовершенствованием вычислительной' техники вновь возрос интерес к уточнению взаимосвязи между электрической активностью мозга и его функциями. Изменения электроэнцефалограммы наиболее полно установлены при деменции (7еНс У.,1997; Коеш§ Т., 2005; МогеШ В.У., Рпэош О.В., 2009). Недостаточно изучены отличия спектральных характеристик ЭЭГ у больных с сосудистыми и дегенеративными умеренными когнитивными расстройствами. Мало изучены особенности ЭЭГ в зависимости от ведущего неврологического синдрома в клинике дисциркуляторной энцефалопатии.

Второе направление исследований при когнитивных нарушениях касается нейромедиаторных механизмов (Иллариошкин С.Н., 2007).

Большинство сообщений посвящено болезни Альцгеймера. Выявлена связь снижения концентрации ацетилхолинэстеразы в крови с образованием сенильных бляшек. (Бгеказ Е.У. е1 а1., 2002; Ьакз I. е1 а1.3 2003).

Основную - роль в поражении нейронов головного мозга играет состояние, получившее название «оксидантный стресс» (Гусев В.И., Скворцова В.И., 2002; Суслина З.А., 2007). Показано, что гамма-глутамилтрансфераза является независимым маркером оксидантного стресса (РотреПа А, 2004), однако данные о нарушениях оксидантных систем получены лишь у больных с болезнью Альцгеймера (Раёигагш М., 2009). Противоречивостью представлений о нейротрансмиттерных и нейрорегуляторных механизмах развития1 сосудистых когнитивных нарушений вызвано то, что критерии их диагностики учитывают лишь сосудистый механизм и основываются на его клинических неврологических проявлениях и нейровизуализационном подтверждении (Рпбош в.В., 2002). Недостаточны сведения о возможностях лабораторной диагностики оксидантного стресса и дисфункции нейротрансмиттерных систем, позволяющие своевременно назначать и контролировать эффективность антиоксидантов и блокаторов холинэстеразы у больных с сосудистыми когнитивными нарушениями.

Нейровизуализационные критерии не учитывают изменения желудочковой системы. Не внедрены в практику методики количественной оценки степени выраженности лейкоареоза. Остаются не разработанными алгоритм и критерии диагностики когнитивных нарушений при атеросклеротической энцефалопатии. Вопросы диагностики когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии в амбулаторно-поликлинических условиях освещены недостаточно (Колсанов А.Б., 2006; Захаров В.В., 2008; Левин О.С., 2008).

Единого подхода к тактике лечения больных с сосудистыми умеренными когнитивнымиj расстройствами в настоящее время нет. Нейропротекторная терапия может быть одним из приоритетных направлений в терапии данной патологии (Одинак М.М., Вознюк И.А., 2002). Широко обсуждается целесообразность коррекции нейромедиаторных нарушений (Гаврилова С.И., Жариков Г.А., 2003). Применение антихолинэстеразных средств является сегодня «золотым стандартом» лечения смешанной сосудисто-альцгеймеровской деменции и болезни Альцгеймера с легкой и умеренной степенью выраженности деменции (Erkinjuntti Т., 2004). Одновременно растет число показаний к применению данных препаратов и на стадии преддементных когнитивных расстройств (Дадашева М.Н., Подрезова Л.А., 2009). Указывается на целесообразность использования в комплексной терапии хронических сосудистых заболеваний мозга препаратов, способных защищать мозг от гипоксии и тем самым тормозить перекисное окисление липидов (Танапшн, М.М. с соавт., 2011).

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательских работ государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская Государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ - определить клинические особенности и патогенетические механизмы развития умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии для разработки алгоритмов дифференциальной диагностики с болезнью Альцгеймера и лечения в амбулаторных условиях.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Установить факторы, влияющие на формирование умеренных когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии.

2. Доказать участие холинергической системы и оксидантного стресса в развитии когнитивных нарушений у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1-Н стадии.

3. Выявить отличия нейропсихологического профиля у больных с умеренными когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии и болезни Альцгеймера.

4. Установить отличия спектральных характеристик электроэнцефалограммы у больных с умеренными когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии и при болезни Альцгеймера.

5. Выделить особенности церебральной атрофии вещества у больных с когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии и болезни Альцгеймера, уточнить связь когнитивных расстройств с распространенностью лейкоареоза.

6. Разработать алгоритм диагностики умеренных когнитивных нарушений и схему патогенетического лечения в амбулаторных условиях больных с хронической ишемией мозга. у

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Сформулирована концепция о роли оксидантного стресса и холинэргического дисбаланса в формировании умеренных когнитивных расстройств у больных с дисциркуляторной энцефалопатией, развивающихся вследствие нарушения корково-подкорковых связей и активации неспецифических срединных структур головного мозга.

Доказано участие холинергической и глутаматергической нейромедиаторной систем в развитии когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии, подтверждающие возможности нейродегенеративного процесса при сосудистой патологии.

Выделены основные факторы, приводящие к формированию умеренных когнитивных нарушений-при дисциркуляторной энцефалопатии.

Определены отличительные особенности умеренных когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии в виде нарушений нейродинамики познавательной деятельности и кожно-кинестетического гнозиса, кинестетической моторной афазии, а также менее выраженных расстройств памяти и внимания, ориентировки в пространстве и проявлений лобной дисфункции по сравнению с таковыми при болезни Альцгеймера.

Установлены особенности функциональных проявлений межполушарной асимметрии электроэнцефалограммы у больных с умеренными когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии по количественным показателям мощности высокочастотного и низкочастотного диапазонов альфа - ритма и выраженности изменений в различных отделах мозга в зависимости от преобладающего неврологического синдрома.

Определены изменения биоэлектрической активности головного мозга у больных с сосудистыми умеренными когнитивными расстройствами, свидетельствующие о более выраженных нарушениях подкорково-корковых взаимоотношений при относительной сохранности корково-корковых связей по сравнению с таковыми при-болезни Альцгеймера.

Установлен: ступенчатый характер связи когнитивных нарушений с распространенностью' ■ лейкоареоза ' при« субкортикальной артериолосклеротической энцефалопатии:

Атеросклеротическая энцефалопатия? характеризуется достоверно более; выраженной центральной атрофией в. теменных отделах и менее выраженной центральной: и корковой атрофией; в медиобазальных отделах височных долей но сравнению с болезнью Ал ьцгеймера; доказана возможность^ смешанного сосудисто-дегенеративного характера умеренных когнитивных нарушений при атеросклеротическои энцефалопатии^

Обоснована программа дифференциальной» диагностики умеренных когнитивных нарушений сосудистого и дегенеративного; генеза в амбулаторных условиях и показана возможность позитивного; влияния антиоксидантов, ингибиторов холинэстеразы- и агонистов дофаминовых рецепторов на когнитивные: функции, показатели электроэнцефалограммы, активность гамма - глутамилтрансферазы у больных с умеренными когнитивными;нарушениями придисциркуляторной энцефалопатии;

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработан алгоритм, диагностики умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии, предложены дополнительные критерии дифференциальной диагностики с болезнью Альцгеймера.

Рекомендовано учитывать показатели; оптико-пространственных функций, речи, зрительного и кожно-кинестетического гнозиса при нейропсихологическом исследовании, мощности тета ритма и: функции когерентности; электроэнцефалограммы, а также особенности' атрофии вещества мозга у больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии для своевременного выявления синдрома умеренных когнитивных нарушений и дифференциальной диагностики с болезнью Альцгеймера.

Рекомендована оценка активности гаммаглутамитрансферазы и холинэстеразы сыворотки крови у больных с дисциркуляторной "энцефалопатией для выявления оксидантного стресса и нарушения холинергической нейротрансмиссии с целью своевременного назначения и контроля эффективности антиоксидантов и блокаторов холинэстеразы.

Доказана эффективность антиоксидантов и блокаторов холинэстеразы в коррекции умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии и рекомендованы патогенетически обоснованные схемы лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии возникает в связи с хронической недостаточностью кровообращения головного мозга, приводящей к снижению активности холинергической и повышению активности глутаматергической системы, развитию оксидантного стресса, дисфункции корково-подкорковых связей и активации неспецифических срединных структур головного мозга с развитием множественной когнитивной недостаточности.

2. У больных с атеросклеротической энцефалопатией умеренные когнитивные нарушения сопровождаются преимущественно центральной атрофией в теменных отделах в отличие от болезни Альцгеймера, при которой достоверно доминирует центральная и корковая атрофия в медиобазальной проекции височных долей. При субкортикальной артериолосклеротической энцефалопатии расстройства познавательных функций возникают на фоне лейкоареоза и нарастают ступенчато, клинически проявляясь в виде легких когнитивных нарушений лобного типа при распространенности лейкоареоза свыше 10 см2, умеренных когнитивных нарушений — свыше 15 см2.

3. Применение ингибиторов холинэстеразы, агонистов дофаминовых рецепторов и антиоксидантов у пациентов с синдромом умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии нормализует активность гамма-глутамилтрансферазы в крови, оптимизирует функциональное состояние головного мозга, способствует повышению и стабилизации нейропсихологических показателей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007), VI Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Пожилой больной» (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2008, 2009), Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010), Международной конференции по когнитивным наукам (Томск, 2010), Всероссийской конференции с международным участием «Современные направления исследований функциональной межполушарной асимметрии и пластичности мозга» (Москва, 2010), областных научно-практических конференциях «Неделя науки» (Шуя, 2007, 2008), на заседаниях регионального общества неврологов (Иваново, 2007-2010), на городских научно-практических конференциях врачей неврологов и терапевтов (Иваново, 2007- 2010).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По материалам диссертации опубликовано 78 научных работ, в том числе 16 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Получен патент на изобретение «Способ диагностики синдрома сосудистых умеренных когнитивных нарушений» №2336531 от 20.10.2008г. Издана монография «Умеренные когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии» (Иваново: «ПресСто», 2006). Изданы методические пособия для врачей «Когнитивные нарушения в клинике дисциркуляторной энцефалопатии (диагностика, лечение)», информационные письма для врачей «Методы нейровизуализации в диагностике когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии», «Преддементные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии: клинико-лабораторная диагностика, лечение», «Когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии I-II стадии». Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и семинарах, проводимых для клинических интернов, ординаторов и врачей на кафедре неврологии и нейрохирургии им. проф. Е.М. Бурцева ФДППО ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России. Результаты исследования внедрены в работу МУЗ «Городская поликлиника №5» г. Иваново, ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница», МУЗ «1 городская клиническая больница» г.Иваново, МУЗ «3 городская клиническая больница» г. Иваново, МУЗ «1 городская больница» г. Кострома, клиническая больница ПО «Автоприбор и точмаш» г. Владимир. Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и семинарах, проводимых для клинических интернов, ординаторов и врачей на кафедре неврологии и нейрохирургии им. проф. Е.М. Бурцева ФДППО ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 301 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 169 отечественных и 173 иностранных источников. Работа иллюстрирована 86 таблицами и 16 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Неблагоприятными факторами, влияющими на развитие когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии: мужской пол, возраст, сочетание атеросклероза церебральных сосудов и артериальной гипертензии III степени с кризовым течением, сочетание гипертонической болезни с церебральным атеросклерозом и шейным остеохондрозом с синдромом вертебробазилярной недостаточности, транзиторные ишемические атаки в анамнезе, ожирение.

2. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией имеются признаки оксидантного стресса в виде прогрессивного повышения активности гамма-глутамилтрансферазы и проявления дисфункции холинэргической системы в виде повышения активности холинэстеразы сыворотки крови в I стадии и снижения ее активности во II стадии заболевания, что коррелирует с нарастанием когнитивных расстройств.

3. Отличительными особенностями синдрома умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии являются расстройства нейродинамики познавательной деятельности, модально — специфические нарушения зрительного и кожно-кинестетического гнозиса, кинестетическая а моторная афазия, преобладание операционных составляющих психической деятельности над регуляторными, более высокие показатели памяти и внимания, менее выраженные нарушения ориентировки в пространстве по сравнению с таковыми при болезни Альцгеймера.

4. В отличие от болезни Альцгеймера, дебютирующей с первичных мнестических расстройств, у больных дисциркуляторной энцефалопатией вначале наблюдается снижение нейродинамики психической деятельности, оптико-пространственных функций в сочетании с легкими нарушениями гнозиса и речи.

5. У больных с умеренными когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии в отличие от болезни Альцгеймера выявляются более высокие показатели мощности тета - ритма и когерентности в альфа - диапазоне удаленных и внутриполушарных точек, что свидетельствует о более выраженных нарушениях подкорково-корковых взаимоотношений при относительной сохранности корково-корковых связей.

6. При дисциркуляторной энцефалопатии характер билатеральной межполушарной асимметрии различен в зависимости от неврологического синдрома: при вестибуло — атактическом отмечено более выраженное снижение в доминантном полушарии мощности высокочастотного альфа -ритма по всем отведениям, а при амиостатическом - мощности а} - и а2 -ритма в лобных отведениях.

7. Для дисциркуляторной энцефалопатии с умеренными когнитивными нарушениями характерна более выраженная атрофия вещества головного мозга в теменных отделах, а для болезни Альцгеймера - в медиобазальных отделах височных долей; в 15% случаев при атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии наблюдается атрофия как теменных, так и височных долей головного мозга, что подтверждает смешанный сосудисто-дегенеративный характер когнитивных расстройств.

7. У больных с сосудистыми умеренными когнитивными нарушениями снижение интеллектуальных функций сопряжено с увеличением тела бокового желудочка слева, расстройства памяти и ориентировки во времени — с расширением его переднего рога, нарушение зрительного гнозиса связано с увеличением переднего рога бокового желудочка справа, что подтверждает различное участие структур правого или левого полушария в реализации этих когнитивных нарушений.

8. При субкортикальной артериолосклеротической энцефалопатии расстройства познавательных функций возникают на фоне лейкоареоза и нарастают ступенчато, клинически проявляясь в виде легких когнитивных нарушений лобного типа при распространенности лейкоареоза свыше 10

1 2 см , умеренных когнитивных нарушений (по шкале ММБЕ) - свыше 15 см .

10. У больных с днсциркуляторной энцефалопатией в основе развития умеренных когнитивных нарушений лежат процессы свободнорадикального окисления и холинергический дисбаланс, приводящие к нарушению корково-подкорковых нейрональных связей, следствием чего является функциональная инактивация коры с формированием множественной когнитивной недостаточности.

10. Предложенный алгоритм диагностики, включающий исследование речи, оптико-пространственного и кожно-кинестетического гнозиса, определение мощности тета ритма и функции когерентности электроэнцефалограммы, а также особенностей атрофии вещества мозга по данным нейровизуализации, позволяет отдифференцировать сосудистые когнитивные расстройства от когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера и своевременно назначить патогенетическое лечение.

11. Разработанная схема долгосрочных лечебно-профилактических мероприятий в амбулаторных условиях, включающая антиоксиданты, снижающие активность гаммаглутамилтрансферазы, ингибиторы холинэстеразы, нормализующие холинэргическую трансмиссию, и агонисты дофаминовых рецепторов позволяет уменьшить трансформацию умеренных когнитивных нарушений у больных с днсциркуляторной энцефалопатией в деменцию в последующие 5 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.' Рекомендовано при нейропсихологическом обследовании больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии исследование речи, оптико-пространственных функций, зрительного и кожно-кинестетического гнозиса.

2. В качестве дополнительных диагностических маркеров синдрома сосудистых умеренных когнитивных нарушений пациентам с хронической ишемией головного мозга рекомендуется определение активности холинэстеразы и гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке крови.

3. С целью дифференциальной диагностики у больных с умеренными когнитивными нарушениями рекомендуется при проведении электроэнцефалографии обращать внимание на исследование функции когерентности: значительное снижение связей в альфа-диапазоне удаленных и внутриполушарных точек свидетельствует в пользу дегенеративного процесса.

4. С целью дифференциальной диагностики при проведении томографии головного мозга рекомендуется вычисление суммарного й объемного индекса в височной проекции и площади лейкоареоза в Т2-режиме: увеличение площади лейкоареоза более 10 см2 относится к диагностическому маркеру сосудистых умеренных когнитивных нарушений, увеличение суммарного объемного индекса в височной проекции является признаком дегенеративного процесса.

5. При планировании диспансерных мероприятий предложено выделить группы риска развития когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии I стадии у больных, страдающих гипертонической болезнью с АГ III степени и кризовым течением в а сочетании с церебральным атеросклерозом и/или ожирением, а также в сочетании с шейным остеохондрозом с синдромом вертебробазилярной недостаточности. В группы риска развития деменции рекомендовано включать больных с амиостатическим синдромом при дисциркуляторной энцефалопатии II стадии, относительной мощностью тета-ритма более 25% и снижением когерентности удаленных точек коры более 0,2, распространенностью лейкоареоза более 10 см2, признаками атрофии в лобно-теменных долях головного мозга.

6. Рекомендуется пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии в амбулаторных условиях применение глицина внутрь в дозе 1000мг в сутки курсом в 3 недели, мексидола по 2,0 в/в 10 дней.

7. Больным с умеренными когнитивными нарушениями при дисциркуляторной энцефалопатии рекомендуется применение реминила в дозе 4 мг дважды в день в течение месяца с последующим увеличением дозы до 8 мг дважды в день курсом до 5 месяцев.

8. Больным с амиостатическим синдромом, легкими и умеренными когнитивными нарушениями при дисциркулятроной энцефалопатии рекомендуется агонист дофаминовых рецепторов проноран (пирибедил) в дозе 50 мг в сутки в течение 4 месяцев.