Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительные результаты реконструктивных операций при атеросклеротических окклюзиях аорто-бедренного сегмента с использованием аппаратного и ручного швов сосудов

; , С 9''

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ имени С. М. КИРОВА

На правах рукописи

АЛЕНТЬЕВ

Александр Александрович

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЯХ АОРТО-БЕДРЕННОГО СЕГМЕНТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АППАРАТНОГО И РУЧНОГО ШВОВ СОСУДОВ

14.00.27 —ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ - 1992

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Ф. X. КУТУШЕВ доктор медицинских наук профессор М. И. ЛЫТКИН доктор медицинских наук профессор Л. В. ЛЕБЕДЕВ

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский санитарно-гигиенический институт.

Защита диссертации состоится « 1992 года

в ^ О часов на заседании специализированного совета по присуждению ученых степеней по хирургическим специальностям (Д 106.03.01) Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно онакомиться в фундаментальной библиотеке ВМедА имени С. М. Кирова.

Автореферат разослан

«/$""» и ¿¿'¿Я 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор А. И. ГРИЦАНОВ

йл л п

библиотека общая характеристика работы

"•"..¡Актуальность проблемы. Облитерирутацие заболевания нижних ко-——нежностей занимают первое место по клиническому значению,частоте и составляют основную группу артериопатий, доступных хирургическому лечению. Более 90 % всех реконструктивных операций на сосудах выполняется при этой локализации патологического процесса.

Восстановительные операции являются единственной реальной возможностью восстановить нарушенное кровообращение у этих больных. Однако нужно считаться с тем, что большинство таких пациентов находятся в преклонном возрасте и имеют тяжелую сопутствующую патологию. Операции у них представляют большой риск,обусловленный длительностью и травматичностью вмешательства, значительной кровопотерей. Тяжелые осложнения, которые могут повлиять на исход операции или жизнь больного после реконструктивных вмешательств по поводу окклюзий аорты и подвздошных артерий в раннем послеоперационном периоде, встречаются' у 20-40 % оперированных. Возникновение большинства из них во многом связано с техникой оперативного вмешательства.

Как известно, основными способами выполнения реконструктивных операций являются шунтирование и протезирование сосудов.Фор-мирование сосудистых анастомозов представляет главный этап, сущность этих операций. Успехи хирургии сосудов в значительной степени связаны с разработкой и совершенствованием как сосудистых протезов, так и техники сосудистого шва. С этой целью было предложено большое число способов механического соединения сосудов, среди которых наибольшее распространение получили аппараты для наложения механического танталового швд. Однако все известные способы скобочного шва сосудов предполагают разбортовку их стенок. Такая манипуляция с пал адью существующих приборов выполнила

лишь при наличии малоизмененной, эластичной сосудистой стенки. В связи с этим аппаратный шов при атеросклеротических окклюзиях аорто-бедренного сешента практически не использовался. Поэтому насущной задачей ангиохирургии является разработка новых технических приемов формирования сосудистого анастомоза с помсщью оригинального прибора без разбортовки краев сосудов, что позволит сократить длительность операций, уменьшить их травматичность и величину кровопотери, число осложнений.

Целью -работы является разработка и внедрение в клиническую практику принципиально нового метода реконструктивных вмешательств на аорто-бедренном сешенте при облитерирущем атеросклерозе сосудов нижних конечностей - протезирования с помощью аппаратного шва без разбортовки краев, который может быть осуществлен при полной окклюзии оперируемого сосуда.

Комплексное решение проблемы восстановления магистрального кровотока с помощью различных методов у больных облитерирушцим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

1. Теоретически обосновать возможность наложения анастомоза между эксплантатом и сосудом без разбортовки краев.

2. Сконструировать специальный прибор для выполнения этой операции.

3. Экспериментально опробировать метод наложения аппаратного шва без разбортовки краев, произвести сравнительную оценку с помощью гистологических исследований состояния анастомозов, выполненных по обычной методике протезирования и с помощью оригинального прибора.

4. Внедрить новый способ формирования-.проксимального анастомоза в клиническую практику при аорто-бедренных реконструкциях

у больных, страдаицих облитерируюцим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

5. Провести сравнительную характеристику результатов методов восстановления магистрального кровотока с использованием эксплантатов при реконструктивных операциях в аорто-бедренном сегменте. Оценить полученные результаты по клиническое течению и с помощью' специальных методов: количественной ультразвуковой флуометрии, механоэргомегрии, радионуклидаой ангиографии, рентгенангиогрэфии, реографии, накожной оксигенографии.

6. На основании полученных данных уточнить показания к каждому исследуемому методу при выполнении реконструктивных операций в аорто-бедренном сегменте.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод формирования инвагинационного анастомоза при проведении восстановительных операций на аорто-бедренном сегменте позволяет значительно снизить длительность, травматичность вмешательств, число интра- и послеоперационных осложнений. Предлагаемый способ формирования сосудистого анастомоза отличается от существующих, так как позволяет соединять эксплантат с аортой, эксплантат с артерией без разбортовки краев.

2. Прибор для осуществления восстановительных операций методом формирования инвагинационного 'анастомоза - радиальный сосудо-сишвающий (РСС) прост в обращении, надежен в работе.

3. Сформированный таким'способом анастомоз за счет образования дубликатуры сосуда с протезом обладает высокой герметичностью В своем поперечном сечении он имеет форлу цилиндра, линия соединения и близлежащий к ней участок протеза прикрываются неоинти-мой. Применение аппаратного инвагинационного анастомоза сокращает время операции, создает наиболее благоприятные условия для люми-нарного кровотока по сосудам и препятствует тромбообразованию.

4. Способ формирования проксимального анастсмоза с помощью аппаратного шва без разбортовки краев является операцией выбора при односторонней окклюзии подвздошных артерий.

5. В классификацию сосудистого шва включен новый способ -соединение сосудов с помацью аппаратного шва без разбортовки их краев.

Научная новизна. Впервые в ангиохирургии разработан способ формирования анастомоза с помощью аппаратного шва без разбортовки сосудов. Созданы оригинальные приборы специальной конструкции. В эксперименте изучена методика формирования инвагинационного анастсмоза, выполнено электроннсмикроскопическое исследование зоны соединения сосуда с протезом. Проведен сравнительный анализ результатов реконструктивных операций с использованием различных методов. Введены изменения в классификацию сосудистого шва в зависимости от разбортовки краев сосудов.

Практическая ценность. В результате исследований авторш установлено, что разработанный метод формирования анастсмоза с помощью шва без разбортовки краев является более технически простым и совершенным, чем другие, ранее существовавшие методы аппаратного шва. Практическое применение инвагинационного анастомоза сокращает длительность операций, их травматичность, снижает крово-потерю и число осложнений, обеспечивает более благоприятное течение. Разработанный прибор прошел "технические испытания и клиническую апробацию, получено разрешение Минздрава СССР на производство малой серии.

Анализ полученных сравнительных результатов позволяет определять в каждом конкретней случае оптимальный метод восстановления магистрального кровотока при операциях на аорто-бедреннсм сегменте. Благодаря применению аппаратного шва существенно сократились продолжительность пребывания больного'в 'стационаре, дли-

тельность операций, уменьшилось количество переливаемой донорской крови, что обусловливает реальный экономический эффект.

Реализация работы. Метод формирования проксимального анастомоза с помощью аппаратного шва без разбортовки краев сосудов широко используется на кафедре военно-морской и общей хирургии ВМедА им.С.М.Кирова, в военно-морском госпитале при реконструктивных операциях на аорто-бедреннсм сеотенте. Инвагинационный скобочный шов применяется в Санкт-Петербургском медицинском институте, Днепропетровском медицинском институте"", ЦВКГ имени А .А .Вишневского. Изучаемые в диссертации методы применяются на кафедре общей хирургии, военно-морской и общей хирургии, сердечно-сосудистой хирургии ВМедА им.С.М.Кирова.

Апробация таботы. Материалы диссертации доложены на научной конференции "Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения" ВМедА им.С.М.Кирова,1987; научной конференции "Актуальные вопросы военной рентгенологии" ВМедА им.С.М.Кирова, 1987; Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения больных окклюзиями артерий нижних конечностей", Москва, Рязань, 1987; научной конференции "50-летие кафедры ВМГХ", 1989; 19-й выездной академической сессии Министерства Здравоохранения СССР, 1990; I Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых хирургов, 1991; научно-практических конференциях врачей ДеяБМБ, 1988, 1989, 1990, 1991; на заседании хирургического общества им.Н.И.Пирогова, 1991.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 27 научных трудов, получено положительное решение на заяйку изобретения "Со-судосшивавдий прибор" № 4741132Д4-89875 от 3 июля 1989 года, выдано 14 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 335 страницах (из них машинописного текста 210 е.),

иллюстрирована 41 таблицей и 90 рисунками. Указатель литературы содержит 536 работ (отечественных 304, зарубежных 232).

СОДЕРЖАНИЕ РАЕОШ

I. Теоретическое и техническое обоснование использования аппаратного шва сосудов без разбортовки краев. Положительными качествами аппаратного шва явились: точная адаптация интимы сшиваемых сосудов, возможность избежать заметного сужения в зоне анастомоза, быстрота сшивания, возможность соединения мелких сосудов, большая прочность анастомозов. В то же время разбортовка на втулках и необходимость для ее осуществления наличие длинных и эластичных концов сосуда резко ограничивают использование механического шва и служат противопоказанием к его применению для артерий крупного калибра, главным образом подвздошных артерий и аорты.

С целью адаптации аппаратного шва для выполнения реконструктивных операций при атеросклеротическом поражении аорты и ее ветвей предлагается формировать проксимальный анастомоз в виде двух цилиндров длиной 1,5-2,0 см, размещенных один в другом. Наружной стенкой является протез, внутренней - сосуд, образуя неонтиму. Дубликатура фиксируется продольно расположенными скобками, которые находятся на расстоянии 8-10 мм от краев соустья. Такая позиция сшивающих скрепок не нарушает трофику сосудистой стенки, способствует 'более быстрому, чем при обычной методике, сращению без образования тромбов и грубой деформации просвета, Площадь поперечного сечения соустья выполненного с помощью аппаратного шва без разбортовки краев на 20-25 % больше, чем при использовании ручного шва. Предлагаемый анастомоз обладает повышенной прочностью и герметичностью за счет дубликатуры, больший просвет и аб-

солегно ровные стенки делают е«о наиболее выгодным в функциональна« отношении. Впервые в ангиохирургии линия шва формируемого анастсмоза перекрывается вновь образованной неоинтимой на расстоянии 10-12 им.

Соединение сосуда с протезом при атеросклеротическом поражении артерии чаще всего происходит при полной окклюзии оперируемого сегмента. В связи с этим первым этапом выполнялась тотальная эверсионная эндартерэктсмия. Для этого мобилизуется только небольшой участок выключенного из кровотока сосуда без пережатия коллатералей, далее проводится удаление окклюзирупцей просвет атеросклеротической бляшки методом выворачивания с оставлением адвевтяции. При этсм толщина стенки дезоблитерированного сосуда составляет 0,1-0,2 мм. После получения кровотока приступают к формированию проксимального анастомоза с пал адью аппаратного шва. Для этой цели создан специальный сосудоспшвапций прибор, не имеющий мировых аналогов., Он предназначен для соединения сосудов круглым однорядным швсм по типу "конец в конец" П-образными танталовыми скобками. Особенностью является продольное расположение скобок относительно оси сосудов, возможность формирования анастомоза без разбортовки краев. Радиальный сшиватель сосудов (PGC) состоит из упорного стержня, на котором нанесены лунки для загиба скобок в В-образную форлу; двух скобочных корпусов, состоящих из подпружиненных пластин с полукольцами, в которых размещаются скобки. Скобочные корпуса соединяются мевду собой с помощью основания, в паз которого входит конец упорного стержня.

Принцип наложения аппаратного шва сосудов без разбортовки краев сосудов заключается в следующем: упорный стержень конусным концом вводится в проксимальный конец мобилизованного сосуда до конца матричной площадки, причем диаметр сосуда должен быть несколько большим, чем диаметр стержня в этом месте. С противоположно-

го конца стержня надвигается эксплантат для создания дубликату-ры на матричной площадке. Дубликатура удерживается с помощью держалок. Упорный стержень вводится в паз основания. Далее с полуколец скобочных корпусов снимаются ограничители, предохранялцяе скобки от выпадения и от повреждения сосуда их острыми концами. С помощью фиксатора соединяются скобочные корпуса. При расположении анастомоза на матричной площадке и отсутствии интерпозиции тканями, производится прошивание дубликагуры с помощью Т-образных толкателей. При этсм скобки выдавливаются из кассет, прокалывают поочередно стенки сосудов и упираясь б матрицу загибаются в В-об-разную форму с погружением в неоинтиму.

2. Экспериментальное обоснование применения аппаратного шва без разбортовки краев сосудов. В эксперименте проводилась сравнительная оценка анастомозов, сформированных с помощью аппаратного шва без разбортовки краев и ручного обвивного шва, посредством морфометрии, световой микроскопии, электронной микроскопии. Опыты были поставлены на 41 собаке и состояли из 3 серий. У животных первой серии выполнялась резекция участка брюшной аорты, дефект замещался протезом, проксимальный и дистальный анастомозы выполнялись ручным обвивным швом по обычной методике. Применение традиционной методики проводилось с целью хронометража, обработки навыков и приёмов проведения наркоза, выполнения операции. Во второй серии экспериментов изучали методику наложение проксимального анастомоза с помощью аппаратного шва в остром опыте. Собаки третьей серии находились в хроническом опыте; после резекции аорты дистальное соединение аорты с протезом осуществлялось традиционным способом, проксимальное в виде инвагинационного анастомоза аппаратным швом. Сравнительному гистологическому исследованию подвергались анастомозы сосудов у собак первой и третьей серий. Сразу после извлечения макропрепарата проводили замеры внутрен-

него диаметра анастомозов с помощью конических стандартов, в результате проведенных исследований было выявлено, что использование для анастсмоза ручного шва сопровождается уменьшением площади соустья по сравнению с размерами эксплантата на 20-25 %. Последующее рассечение протеза вдоль длинной оси, включая прилегающие фрагменты аорты, выявило, что внутренняя поверхность эпители-зирована на всем протяжении. Однако в месте фиксации анастсмоза имеется стенозирупцая деформация. Отдельные участки нити выступают над поверхностью эпителия. В области проксимального анастомоза сформированного скрепками деформаций выявлено не было. На поперечных срезах препарата при фиксации с лсмацыо аппаратного шва по данным электронной микроскопии на поверхности неонтимы выявляется монослой уплощенных эндотелиальных клеток. Их сторона, обращенная в просвет сосуда, имела выпуклую форду, плавно истончанцуюся в местах контактов с соседними клетками. Под эндотелием послойно располагаются дифференцированные гладкомышечные клетки. Они представлены длинными узкими образованиями, ориентированными параллельно поверхности энтотелия.

При использовании ручного шва эндотелиоцигы характеризуются более крупными размерами и ориентированы как вдоль поверхности, так и перпендикулярно ей. В результате подобной ориентации некоторые клетки значительно выступают в просвет соустья. Гладкомышечные клетки под эндотелием преимущественно относятся к мало-дифференцированным' и ориентированы хаотично. Воспалительная реакция вокруг скрепок отмечалась лишь в узкой пограничной зоне, вокруг ниток выявлялись обширные воспалительные инфильтраты.

Анастомоз, сформированный с помощью аппаратного шва, обладал значительно большей прочностью и герметичностью за счет дублика-туры сосуд-протез. При этсм соустье представлено в виде двух тонкостенных цилиндров, размещенных' один в другш и прошитых скобка-

ми, расположенными вдоль оси сосуда. Такое соединение сосуда с протезом способствовало более быстрому образованию новых капилляров несмидии.

Таким образом, на основании экспериментов установлено, что использование аппаратного шва без разбортовки краев сосудов при реконструктивных операциях с применением эксплантатов позволяет сформировать инвагинационный анастсмоз, который является наиболее выгодным в функциональном отношении и обладает более ввсокой прочностью и герметичностью по сравнению с ручным швом. Бее это позволило перенести данный вид реконструктивных операций из эксперимента в клиническую практику.

3. Техника подвздошно-бедренного и аорто-бедренного протезирования с использованием аппаратного шва без разбортовки краев сосудов. Применение аппаратного шва без разбортовки краев сосудов при протезировании в аорто-бедренном сегменте имеет ряд особенностей. Предварительная эксплорация бедренных артерий и оценка их пригодности для реконструкции осуществлялась по общепринятым правилам. Внутрибрюшинный этап операции выполнялся из срединшзго лапоротоиного доступа. Объем мобилизапяи сосудов при использовании аппаратного шва был значительно меньше по сравнению с другими методиками. Все манипуляции выполнялись только на. окклюзиро-ваннсм сосуде, коллатерали не пережимались. Так, при односторонней или двусторонней окклюзии подвздошных артерий выделяли пораженный сосуд на 2-3 см ниже устья, облитерированная артерия пересекалась. Периферический конец прошивался и перевязывался двумя лигатурами. Далее приступали к тотальной эверсионной эндартерэк-тоии. Тупым и острым путем стенка артерии расслаивалась таким образ ом, чтобы эндотелий с атеросклерогической бляшкой и мышечный слой отделились от адвентиции. Несущим слоем в таком случае становилась адвентацня. После расслоения адвентиция выворачивается

в виде манжеты по направлению к устью артерии и с помощью специальных петель интимтрсмбэктсмия выполняется вплоть до получения модного кровотока. Далее дезоблигеряровакная стенка сосуда фиксировалась держалками. Они накладывались в диаметрально противоположных точках окружности сосуда двумя тонкими капроновыми нитями; вкол производили отступя 1-2 мм от края, сквозь всю стенку. Далее определялся диаметр эксплантата, необходимый для проведения протезирования. Для этого в просвет артерии вводился рабочий стержень до упорной площадки. Ориентировались таким образом, чтобы внутренний диаметр сосуда был несколько больше матричной площадки. Наиболее часто использовали приборы с размером стержня 8-10 мм, что соответствовало диаметру протезов 10 и 12 мм и внутреннему размеру сформированного анастомоза 9 и II мм. После подбора эксплантата приступали к формированию проксимального соустья. Концы держалок с обеих сторон проводились внутрь эксплантата на глубину 2,5-3,0 см, ориентировались по артерии и выкалывались наружу. Протез продвигался к месту создания дубликатуры через торец упорного стержня до упорной площадки, которая возвышается над матрицей с фиксированной на ней сосудом. Продвижение по стержню эксплантата ориентировалось подтягиванием держалок, достигнув края, он соскальзывал на матричную плацадку поверх расположенного там ранее сосуда; тем самым создавая дубликатуру артерия-эксплантат на протяжении 2-2,5 см. Стержень шесте о дубликатурой размещался в аппарате и фиксировался в замке. Далее с полуколец сшивающей части аппарата снимались защитные колпачки и анастомоз сжимался полукольцами, несущими скрепки. При этой манипуляции необходимо следить за тем, чтобы дубликатура сосуд-протез не соскользнула с матричной площадки, так как при этом скобки могут не захватить край артерии и в дальнейшем возникает кровотечение. При правильном расположении дубликатуры и отсутствии, интерпози-

ции проводится прошивание. Толкатели специальным зажимом или пальцами посылаются до упора, при этап скрепки покидают ячейки, прокалывают поочередно дубликатуру, попадают на матрицу и загибаются, погружаясь в неоинтиму. После прошивания стержень извлекается и сформированный анасгсмоз проверяется на герметичность. На короткое время открывается зажим, стенки протеза пропитываются кровью и выявляются возможные дефекты герметичности. При смещении части стенки сосуда с матричной площадки возможно развитие кровотечения, которое легко останавливается наложением узловых швов. После проверки состоятельности соустья эксплантат полностью опорожняется путем "выдаивания" мевду большим и указательными пальцами от основания в дистальнш направлении, а конец его выводится забрюшинно в рану на бедре, где формируется дистальный анастомоз обычным способом.

Двустороннее протезирование по предлагаемой методике выполнялось при окклюзии обеих подвздошных артерий и бифуркации аорты. Наличие мощных атеросклеротических бляшек предполагало выполнение аортотомии. Рассечение выполняли в области бифуркации, в косом направлении. Нижняя часть разреза ориентировалась к месту наибольшей выраженности патологического процесса. В большинстве случаев атеросклеротический процесс распространялся по задней стенке аорты в виде равномерного утолщенного тяжа или мощной бляшки. После рассечения передней стенки аорты тупым и острым путем удаляли атеросклеротические массы, закрывающие просвет сосудов, что являлось дополнением к эверсионной эндартерэктомии самой подвздошной артерии и обеспечивало получение адекватного кровотока. По мере освобождения артерий и устьев от окклюзируицей бляшки в случае малоизглененной передней стенки аорты проводили ушивание обвивным непрерывным швсм в захлестку, что обеспечивало достаточную герметичность. При наличии мощных атеросклеротических-

наслоений необходимо удалять измененную интиму, оставлял мышечный слой и адвентицию в проекции линии шва. В случае возможного отслоения интимы и создания клапана против тока крови показана фиксация края оставляемой бляшки, отдельными узловыми швами. Особое внимание необходимо уделять завершению шва в области устья. При грубом захватывании адвентиции возможна деформация выходного отверстия с нарушением кровотока. Для предотвращения этой возможности в аорту проводили буж соответствующего диаметра через дез-облитерированную артерию и завершали шов, прошивая стенки сосудов в области устья, минимально сужая просвет, lio завершении эн-даттерэктомии проводили проверку герметичности шва аорты и состоятельности артерии, а также адекватность кровотока через устье и дезоблитерированный сосуд. Убедившись в пригодности сосудов для пластики, выполняли двустороннее псдвздсино-оедренное протезирование по ранее описанной методике, в, первую очередь на стороне с менее выраженной ишемией.

Наличие окклюзии терминального отдела аорты в сочетании со стенозом вышележащих отделов, либо подпочечной облитерации аорты препятствовало получению адекватного кровотока с псмсцыо эцдар-терэктомии из подвздошных артерий. Оптимальным являлось выполнение бифуркационного протезирования. С этой целью аорта пересекалась чуть выше-бифуркации. Далее производила тотальную эверсион-ную эндартерэктомшо не только окклюзироваиного но и стенозирован-ного участков аорты до получения мощного кровотока. Формирование проксимального анасгш.оза имело свои особенности. После того.как головка стержня шесте с матричной площадкой вводилась в просвет сосуда, бифуркационный протез соответствующего диаметра пересекался на половину окружности. Место рабсечения должно находиться На 1,5-2 см дистальнее основания шунта. Такой разрез не нарушает тканую основу материала и обеспечивает в дальнейшем надежное ути-

вание отверстия, края которого не волокнятся и не разрыхляются. Разрез широкой бранпщ на 1/2 окружности позволяет одеть эксплантат на стержень с противоположного конца, продвинуть до матричной ллсщадки и сформировать дубликатуру. После прошивания анастомоза по описанной ранее методике стержень удалялся, а отверстие в широкой бранше протеза ушивалось обвивным швсм. Сформированный анастомоз и линия шва на протезе проверялись на герметичность, далее две бранши выводились через сформированные каналы в раны на бедрах. Дистальные анастсмозы осуществлялись по общепринятой методике.

Показания и противопоказания к использованию аппаратного шва сосудов без разбортовки краев определяются на основании данных аортоартериографии и уточняются после ревизии бедренных и подвздошных артерий, аорты. В случаях пригодности бедренных артерий для реконструктивной операции показанием для одностороннего под-вздошно-бедренного протезирования являлось окклюзия либо критический стеноз устья общей подвздошной артерии, наружной и внутренней лодвздсшных артерий. К двустороннему подвздошно-бедренному протезированию прибегали при симметричном поражении подвздошных артерий, а также при окклюзии бифуркации аорты. Распространение окклюзирунцего процесса вше бифуркации аорты, наличие модных кальцинозных бляшек являлось показанием к поперечному пересечению аорты, тотальной эверсионной эндартерэктсаши и наложению ин-вагинационного анастомоза. Основным противопоказанием для применения аппаратного шва являлось наличие выраженного перипроцесса в области реконструкции.

Непосредственные результаты различных методов рёконструктив-ных операций в аорто-бедренясм сетаенте. В зависимости-от способа формирования проксимального анастомоза все пациенты были разделены на 4 группы: традиционное шунтирование. - 114; транспротез-

ная аортотомия,- 107; традиционное протезирование - 87; протезирование с помощью аппаратного шва без разборки краев - 81. Дис-тальннй анастомоз во всех группах формировался по типу "конец протеза в бок общей бедренной артерии" обвивным непрерывны« швом. По возрастному составу, числу сопутствующих заболеваний группы практически не различались. При использовании транспротезной аор-тотомии и аппаратного шва чаще встречались инфаркт миокарда, стенокардия, хроническая анемическая болезнь сердца, аритмии, язва желудка и 12-перстной кишки. У пациентов с традиционным шунтированием и протезированием превалировали гипертоническая болезнь и заболевания легких. Ишемия у большинства пациентов всех групп соответствовала 3 стадии заболевания.

Анализ исходного состояния позволил придти к выводу, что по возрастному составу, уровню окклюзии, выраженности артериальной ишемии, характеру и числу сопутствующих заболеваний исходное состояние сравниваемых гтрупп идентично; отсутствуют существенные отличия, могущие обеспечить различное течение в послеоперационном периоде.

Для объективизации особенностей операционного и послеоперационного периодов применялись количественная ультразвуковая флуо-метрия, накожная океигенсметрия, механоэргометрия, радионуклидная ангиография, рентгенангиография.

Внедрение в клиническую практику транспротезной аортотомии и аппаратного шва без разбортовки краев сосудов выявило ряд преимуществ по сравнению с обычными способами вмешательств. Полностью исключена гибель больных от таких осложнений как кровотечение, послеоперационный парез, острая почечная недостаточность, фибри-н'олиз, пневмония, эвентрация. Сравнительный анализ особенностей послеоперационного периода в различных группах позволяет прийти к выводу/ что использование современных методик для формирования

проксимального анастомоза обеспечивают более легкое течение послеоперационного периода. Сокращается длительность операций (в среднем на 40 и 52 минуты соответственно), уменьшается травматичность, величина кровопотери и количество переливания донорской крови особенно в группе аппаратного шва; кровотечение было в среднем около 300 мл, в 30 % случаев во время операции гомологичная кровь не переливалась. Значительно уменьшается число таких осложнений как кровотечение, ранний тромбоз эксплантата, глубокое нагноение послеоперационных ран, парез и эвентрацня кишечника, пневмонии, нарушение выделительной функции почек (р<^0,05). Незначительная по величине кровопотеря обеспечивала большую стабильность основных штраоперационных показателей по сравнению с традиционным шунтированием и протезированием. При использовании транспротезнсй аор-тотсмии и аппаратного шва предсуществупций щювоток по аорте .подвздошным и поясничным сосудам не прекращается, поэтому в момент формирования проксимального анастомоза сердце работает в стабильном режиме. Такой щадящий режим гемодинамики на протяжении вмешательства и объясняет отсутствие проявлений сердечно-сосудистой недостаточности не только во время операции, но и после нее. Благоприятное течение заболеваний в этих случаях позволило значительно сократить послеоперационный койкодень в группах с транспротез-яой аоргогсмией на 30,6 %, аппаратного шва - 36,7 %. Более чем в 5 раз снизилась летальность (р<0,01).

При благоприятном исходе операции во всех группах магистральный кровоток по эксплантату обеспечивал положительные изменения регионарной гемодинамики на стороне оперированной конечности. В то же время оценивая с псмацью количественной ультразвуковой флоу-мегрии, контрастной ангиографии величину объемного кровотока выявляли достоверные различия в зависимости от вида операции (р<0,05). Наименьший дебит крови регистрировался при обычной методике шун-

Таблица

Частота интра- и послеоперационных осложнений реконструктивных операций в аорто-бедренном сешенте

Осложнения

Вид реконструктивной операции

ТраНСПрО— шгрягпия

шунтирова- тезная протезиро-.„^Зр ние аортого- вание

абс. % абс. % абс. % абс. %

Кровотечение

Ранний тромбоз шунта

Тромбоз на контлате-ральнсй стороне

Лимфоррея

Поверхностная раневая инфекция

Глубокая раневая инфекция

Ложная аневризма

Пневмония

Парез кишечника

Язвенно-некротический колит

Эвентрация кишечника

Летальность

43,7 3 2,8 5 5,7 I 1,2

21 18,4 4 3,7 II 12,6 I 1,2

6 5,2 2 1,8 2 2,2 -

20 17,5 10 9,3 12 13,7 I 1,2

10 8,8 5 4,7 7 8,1 I 1,2

8 7,0 4 3,7 5 5,7 -

43,5 - - 33,4 -

23 20,1 9 8,6 17 19,5 3 3,7

42 37,0 7 6,7 36 41,3 2 2,5

43,5 -- - 22,2 -

7 6,1 3 2,8 8 9,1 -

10 8,8 2 1,8 II 12,6 I 1,2

тирования в среднем 60-70 % от нормы. Близкими друг другу были показатели в группах с транспротезной аортотомией и традиционным протезированием. Они также не достигали значений здоровых людей (80-85 %). Применение аппаратного шва без разбортовки краев сосудов позволило в большинстве случаев получить кровоток, соответствующий показателям контрольной группы. На радиоангиограммах у больных всех групп после реконструктивных операций появляется изображение функционирующего эксплантата и отмечаются выраженные положительные изменения всех временных показателей. Особенно благоприятная динамика при оценке радионуклидных параметров определялась у пациентов, которым выполнено одностороннее шунтирование методом транспротезной аортотомии и протезирование с использованием аппаратного шва, что свидетельствует о достаточной плацади поперечного сечения проксимального-'анастшоза и мощном кровотоке по эксплантату.

Все полученные данные свидетельствовали о меньшей травматич-ности вмешательств, выполненных с помощью современных методик, а сформированные с их помсщью проксимальные анастомозы были функционально наиболее выгодными.

Отдаленные результаты оперативного лечения атеросклеротичес-ких окклюзий аорто-бедренного сегмента были прослежены в сроки от I года до 5 лет. Распределение больных в сравниваемых грушах в зависимости от времени,• прошедшего после операции, существенно не отличалось. При использовании обычной методики протезирования поздний тромбоз развился у 12 пациентов (15,9 %). У большей части из них /7/ определялась клиника выраженной артериальной ишемии, что послужило причиной проведения оперативного вмешательства. Попытка трсыбэктсмии выполнена у пяти пациентов. Положительный эффект был достигнут в двух случаях, остальным произведена ампутация бедра. Выполнение реконструктивных, операций с псмацью аппа-

ратного шва позволило сократить число поздних тромбозов до 4 случаев. Ухудшение регионарного кровообращения произошло у трех пациентов. Однако лишь у одного больного интенсивная консервативная терапия не дала положительного результата, выполнение трсмб-эктомии из протеза было также не эффективным, и в связи с развитием гангрены проведена ампутация бедра. В группе больных с традиционной методикой шунтирования тромбоз эксплантата в отдалением

I

периоде развился у 17 пациентов. (18,3 %). При этом у 10 из них-он вызвал резкое ухудшение регионарного кровообращения, вследствие чего в грех случаях была выполнена повторная реконструктивная операция, пяти больным - ампутация пораженной конечности. Остальным больным болевой синдром был купирован в результате применения интенсивной комплексной консервативной терапии. В группе с использованием транспротезной аортотсмией выписано с функционирующими эксплантатами 95,3 %. За время наблюдения поздний тромбоз развился у 10 человек (9,8 %). Значительное ухудшение кровообращения возникло только у 4 пациентов, однако повторной реконструктивной операции не потребовалось»

Наиболее хорошие в функциональном отношении результаты отмечены во всех группах у больных, которым производилось восстановление магистрального кровотока с использованием общих бедренных артерий. У этих пациентов в большинстве случаев (74-88 %) к моменту обследования сохранялась пульсация на артериях стоп.

Если облитерация брюшной аорты или подвздошных артерий сочеталась с атеросклеротическим поражением поверхностной бедренной артерии, то кровоснабжение нижней конечности после реконструктивной операции осуществлялось через глубокую артерию бедра. При этом также на определенный срок устранялись ишемические боли, исчезали трофические изменения. Однако именно в этих случаях дистанция безболевой ходьбы не претерпевала положительных изменений.

Более 70 % поздних тромбозов произошло при васку ляризации через глубокую артерию бедра.

Прогрессирование атеросклеротического процесса за период наблюдения привело к окклюзии контрлатеральной артерии при одностороннем вмешательстве у нескольких пациентов в каждой группе. Так, при обычном шунтировании это произошло в пяти случаев, транспротезной аортотсмни - 4, традиционном протезировании - 4, при использовании аппаратного шва - у 2 больных. Повторного оперативного вмешательства не производилось. Всем пациентам проводили курс консервативной терапии.

Легальность в отдалением периоде была достаточно высокой в группах с традиционным шунтированием и протезированием соответственно 18,2 % и 13,8 %, имелись случаи смертельных осложнений, связанных непосредственно с оперативным вмешательством, таких, как аорто-дуоденальные свищи, спаечная кишечная непроходимость, глубокая раневая инфекция. Применение современных методик позволило избежать летальных исходов по этим причинам, что свидетельствует о меньшей травматичности и лучшей переносимости вмешательств, выполненных с помощью аппаратного шва-и транспротезной аортотомии. Летальность в этих группах уменьшилась более чем в 2 раза. Наиболее частой причиной смерти во всех группах являлись инфаркт миокарда я кровоизлияния в головной мозг, что объясняется большой частотой генерализованных форм атеросклероза. Количество летальных исходов, вызванных этими заболеваниями, во всех группах были примерно равны.

Восстановление магистрального кровотока в оперированной конечности не всегда приводило к полной реабилитации пациентов во всех группах. При использовании традиционных методик шунтирования и протезирования лишь 1/4 часть больных полностью или частично сохраняла трудоспособность. Применение транспротезной аортото-

мии и аппаратного шва позволило увеличить количество трудоспособных до 41 Д % и 53,1 % соответственно. Большая эффективность современных методик связана со значительно меньшей летальностью как в ближайшем, так и в отдаленном после операционном периодах, снижением числа ранних и поздних трсмбозов, а также с меньшей травма тичностью.

Успешная экспериментальная разработка и внедрение в клиническую практику аппаратного шва при атеросклеротических окклю--зиях аорто-бедренного сегмента позволило изменить ранее существовавшую классификацию сосудистого шва, внеся в нее дополнительную рубрику - аппаратный шов без разбортовки краев сосудов.

ВЫВОДЫ

1. Использование аппаратного шва сосудов без разбортовки краев в сочетании с тотальной эверсионной эндартерэктдаией позволяет сформировать проксимальный анастсмоз при полной окклюзии оперируемого сешента.

2. Радиальный сосудосшивающий аппарат дает возможность соединить сосуд с протезш в виде цилиндра, наружный каркас которого представлен отенкой эксплантата, а дезоблитерированная артерия выполняет роль неоинтимы. Предельное расположение фиксирующих скрепок способствует развитию новых кровеносных сосудов в зоне анастомоза, улучшению иннервации и микроциркуляции тканей.

3. Применение аппарата типа РСС для формирования проксимального анастшоза по методике автора позволяет существенно снизить время и травматичность оперативного пособия, уменьшить до минимальных показателей иятраоперационную кровопотерю, что оказывает благоприятное воздействие на особенности течения раннего послеоперационного периода.

4. При односторонней окклюзии общей подвздошной артерии ис-вользование скобочного шва без разбортовки краев сосудов является операцией выбора.

5. Наличие стенозирулцего процесса в аорто-бедреннсы сегменте предполагает выполнение шунтирующих операций. В этих случаях транспротезная аортотсмия предпочтительна при преимущественном поражении подвздошных артерий и наличии малоизмененной стенки аорты. Традиционная методика шунтирования (с применением ручного шва) показана при выраженных изменениях стенки аорты.

6." Аппаратный шов по предлагаемой методике и транспротезная аортотсмия исключает необходимость выключения кровотока по аорте, подвздошным и поясничным артериям, что способствует достоверному сокращению числа различных осложнений.

7. Данные количественной ультразвуковой флуомегрии, радионук-лидной диагностики и рентгенангиографии свидетельствуют об адекватном кровотоке по эксплантату во всех группах. При использовании аппаратного шва без разбортовки краев сосудов, транспротезной аортотомии практически отсутствует феномен "перетока" на контрлатеральной артерии.

8. Оценка функции оперированной конечности посредством рео-графии, механоэргометрии, накожной оксагенсметрии позволила установить, что возросший магистральный кровоток по эксплантату не сопрововдался синхронным увеличением уровня оксигенации и объемного кровотока в тканях оперированной конечности. В то же время имелось достоверное увеличение показателей механоэргометрии в послеоперационном периоде.

9. Применение аппаратного шва сосудов без разбортовки краев и транспротезной аортотомии позволило существенно улучшить отдаленные результаты, сократить число поздних тромбозов и снизить летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения длительности и травматичности реконструктивных операций на аорто-бедренном сешенте, уменьшения кровопо-тери и улучшения результатов рекомендуется применять аппаратный шов без разбортовки краев сосудов и транспротезную аортотсмию, позволяющих формировать проксимальный анастомоз без выключения кровотока по аорте, подвздошным и поясничным артериям, коллаге-ралям.

2. Функционально наиболее выгодно использование аппаратного шва при односторонней окклюзии или критическом стенозе общей подвздошной артерии, наружной и внутренней подвздошной артерий, а также при их сочетании. Инвагинационный анастомоз может применяться при двустороннем поражении подвздошных артерий и окклюзии аорты. Снижение травматичности и длительности операции, уменьшение величины кровопотери позволяют использовать этот метод и у больных преклонного возраста с выраженной артериальной ишемией нижних конечностей, состояние которых отягощено сопутствующими заболеваниями.

3. Транспротезная аортотомия показана при одностороннем сте-нозирующем процессе общей подвздошной артерии, наружной и внутренней подвздошных артерий; при их сочетании.

4. При двустороннем стенозирующем процессе и окклюзии терминального отдела аорты операцией выбора остается бифуркационное шунтирование с использованием традиционной методики.

5. Наличие высокой окклюзии аорты в сочетании со стенозом вышерасположенных ее участков является показанием к резекции аорты и выполнению тотальной эверсионной эндартерэктсмии. Восстановление кровотока возможно путем формирования проксимального анастомоза по типу "конец сосуда в конец протеза" с использо-

ваннем обычной методики протезирования либо аппаратного шва.

6.' Для оценки состояния регионарного кровотока пораженной конечности и в целш ее функции перед операцией и в послеоперационном периоде показано использование таких высокоинформативных методик, как количественная ультразвуковая флусметрия, радионук-лвдная ангиография, накожная оксигенсметрия, механоэргография.

Печатные работы

1. Отдаленные результаты реконструктивных операций в аорто-бедреннсм сегменте /Д4 науч.конф.молодых ученых академии: Тез. докл.- I., - 1979. - С.8-9 /соавт.И.Г.Перегудов/.

2. Оценка регионарной гемодинамики при облитерйрущих заболеваниях артерий ультразвуковым методом //8 науч.конф.молодых ученых академии: Тез.докл. - Л., 1984. - С.3-4 /соавт.Г.Г.Прохо-ров, А.Р.Статкевич/.

3. Оцннка регионарной гипоксии при облигерирувдих заболеваниях артерий методом накожной оксигенометрии /Дам же. - С.97 /соавт.Г.Г.Прохоров, А.Р.Статкевич/.

4. Изменение регионарного кислородного баланса при хронической ишемии нижних- конечностей //Науч.конф. .посвященная 40-летию победы советского народа в Великой Отечественной войне: Тез.докл Л., - 1985. - С.130-131 /соавт.Ю.Ю.Кеериг, Г.Г.Прохоров/.

5. Диагностика облитерирукщих заболеваний сосудов нижних конечностей ультразвуковым методом //Вестн.хирургии. - 1986. - Т.II № 10. - С.48-50 /соавт.Г.ГЛрскоров, В.К.Сухов, й.Д.Есипович/.

6. Особенности диагностики субкомпенсированной ишемии при ок клюзиях артерий нижних конечностей //Актуальные вопросы совершен ствования диагностики и лечения. - Л., - 1987. - С.4-5 /соавт. Г.Г.Прохоров/.

7. Методы исследования в хирургии сосудов //Веотн.хирургии.-1987. - Т.138, Л I. - С.128-130 /соавт.й.Г.Перезудов, А.Б.Сазонов, Г.Г.Прохоров/.

8. Накожная оксигенсметрия в диагностике облитерирулцих заболеваний сосудов нижних конечностей //Актуальные вопросы диагностики и лечения больных окклюзиями артерий нижних конечностей: Матер.Всесогоз.конф. - 1987. - М.: Рязань. - С.13-14 /соавт. С.Н.Брайченко, Г.Г.Прохоров, А.Б.Сазонов/.

9. Физиологическая оценка эффективности операций при облите-риругацих заболеваниях артерий //Там же. - С.88-89 /соавт.И.Г.Пе-регудов, С.Н.Брайченко, Н.С.Огнева, Ю.Ю.Кеериг, Ю.А.Скородумов/.

10. Скорость кровотока в различных тканях конечности при ишемии и после симпатэктомии // Там же. - С.Ю0-Ю1 /соавт.Г.Г. Прохоров/.

11. Организация анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии больным облитерируквдим артериосклерозом нижних конечностей в условиях общехирургического отделения //Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. - Л.,1987. - С.II /соавт. С.Н.Брайченко, Г.Г.Прохоров, А.Б.Сазонов, А.Р.Статкевич, З.В.Кузнецова/.

12. Накожная оксигенсметрия в диагностике эффективности поясничной симпатэктсмии //Хирургия. - 1989. - С.44-47 /соавт.Г.Г.Прохоров/.

13. Кислотно-основной баланс, оксигенация тканей при облите-рируюдем атеросклерозе и после симпатэктсмии //Вестн.хирургии. -1973. - Т.142, № 2. - С.45^9 /соавт.И.Г.Перегудов, Г.Г.Прохоров, Ю.Ю.Кеериг/.

14. Изменение гемодинамики у больных облитериругацим атеросклерозом нижних конечностей после восстановления магистрального

кровотока //Вести.хирургии. - 1989. - Т.142, № 7. - С.50-54 /соавт.И.Г.Перегудов, А.Б.Сазонов, В.К.Сухов/.

15. Влияние поясничной сишатэктсмии на тканевой кровоток в конечности при облитерирукщем атеросклерозе //Вестн.хирургии. -1989. - Т.143, № 8. - С.45-48 /соавт.Г.Г.Прохоров, В.К.Сухов/.

16. Комплексная оценка эффективности поясничной симпатэкто-мии //Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии.-Л.,1988. - С.33 /соавт.Г.Г.Прохоров, А.Б.Сазонов, Ю.Ю.Кеериг/..

17. Особенности применения функциональных нагрузок в диагностике хронической артериальной ишемии /Дам же. - С.46-47 /соавт. Г.Г.Прахоров, Ю.Ю.Кеериг/.

18. Количественная ультразвуковая флоуметрия в диагностике эффективности восстановления магистрального кровотока конечности методом транспротезной аортотсмии //Гам же. - С.48-49 /соавт. А.Б.Сазонов, В.К.Сухов/.

19. Изменение иммунологических показателей в зависимости от вида реконструктивных операций на а орте-бедренном сегменте ■ /Дам же. - С.49-50 /соавт.И.К.Лагерт, А.Б.Сазонов/.

20. Липвдный обмен у больных после реконструктивных операций на-сосудах /Дам же. - С.50-51 /соавт.А.Б.Сазонов, А.'Л.Карпшцен-ко/.

21. Сравнительная характеристика различных видоы анастомозов при реконструктивных операциях в аорто-бедреннсы сегменте //Реактивность и регенерация тканей. - Л. ,1990. - С.78 /соавт.В.З.Григорьев/.

22. Экспериментальное обоснование метода формирования проксимального анастомоза /Дам же. - С.79 /соавт.В.В*.Григорьев/.

23. К вопросу о классификации методов соединения сосудов// Науч.конф..посвященная 275-летию I Военно-морского госпиталя: Тез-докл. - Л. ,1990. - С.211 /соавт.А.Б.Сазонов/.

24. Сравнительные результаты реконструктивных операций в аорто-бедренном сегменте /Дам же. - С.212-213 /соавт.И.Г.Пере-гудов, А.Б.Сазонов, В.А.Киселев/.

25. Экспериментальное обоснование телескопического анастомоза как метода формирования проксимального соединения сосуд-протез при реконструктивных операциях /Дам же. - С.220-221 /соавт.А.Б.Сазонов, Д.М.Суровикин/.

26. Применение функциональных нагрузок в оценке эффективности реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте /Дам ' же. - С.221-222 /соавт.А.Б.Сазонов, В.А.Киселев/.

27. Клиническое обоснование нового вида механического шва при протезировании в аорто-бедреннсм сегменте //Вестн.хирургии.-1990. - Т.136, Л 5. - С.122-126 /А.Б.Сазонов, Д.М.Суровикин/.

подписано к печати Об ¿¿! . оакаа

формат бумаги 60x84 1/16, печ.л. Бесплатно.

ПО - 3 "Яенуприздата".

191104 Ленинград, Литейный пр., дом № 55.