Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Сравнительные результаты однопрокольной трансумбиликальной аппендэктомии

На правах рукописи 005054265

Юлдашев Алишер Рахмоналиевич

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОПРОКОЛЬНОЙ ТРАНСУМБИЛИКАЛЬНОЙ АППЕНДЭКТОМИИ

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2012

- 1 ІІОЯ 2012

005054265

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинский наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии п/ф ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинский наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова

2. Доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории новых хирургических технологий Отдела профилактики и лечения хирургических заболеваний НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского,

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_2012 г. в 14— часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан « » 2012 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинский наук, профессор М.Ш. Цициашвили

Сажин Александр Вячеславович

Шаповальянц Сергей Георгиевич

Гуляев Андрей Андреевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИТ11КЛ РАБОТЫ

Последние годы отмечены активны» тлением новых технологий в хирургии, применение которых характеризуется наименьшей инвазивностью для пациента. Наблюдается тенденция минимизации ставшего уже традиционным оперативного лапароскопического доступа и применения современных малоинвазивных методик в хирургии [Pelosi MA 137]. К ним относятся технологии NOTES (хирургия через естественные отверстия организма), лапароскопические операции из единого лапароскопического доступа (ЕЛД), минилапароскопические методики. Относительно небольшое количество публикации о данных методиках, а так же отсутствие доказанных преимуществ или недостатков, в сравнении с традиционным лапароскопическим доступом, не позволяет однозначно выделить какой-либо наиболее оптимальный способ малоинвазивной аппендэктомии.

В настоящее время однопрокольные трансумбиликальные операции являются одним из наиболее интенсивно изучаемых новых методов малоинвазивной хирургии [Аксенов И. В., Ельцин С. С., Каличенко A.A., Михин И. В., Рахматуллаев Р., Самарцев В. А., Сербул M. М., Славин Л.Е., Тутолмин В.Р., Уханов А.П., Хрячков В.В., Шейко С.Б., Rane А]. Однопрокольная трансумбиликальная аппецдэктомия (ОТЛАЭ) при OA является модификацией стандартной ЛАЭ, которая выполняется через один трансумбиликальный прокол при помощи специальных лапароскопических инструментов [Сажин A.B., Шаповальянц С.Г., Chouillard Е, Dapri G., Raakow R, Roberts КЕ]. Описаны несколько методик ЛАЭ из ЕЛД отличающихся различным по своей конструкции портами и инструментами [Рахматуллаев Р., Самарцев В. А., Шаповальянц С.Г., Raakow R],

В настоящее время имеются единичные небольшие рандомизированные исследования однопрокольных и NOTES-холецистэкгомий, а так же несколько мета-анализов NOTES и трансумбиликальных операций при различной плановой хирургической патологии [Аксенов И. В., Asakuma M, Crece Е, Marcovici I., Matthews BD] (в основном, при хроническом калькулёзном холецистите). Так же нами выявлено одно рандомизированное исследование сравнения однопрокольной и лапароскопической аппендэктомии у детей [St. Peter SD] и несколько описаний серий случаев [Мейлах Б.Л., Chouillard., Dapri G., Goel R., Talion Aguilar L], Кроме этого, имеется множество публикаций преимущественно описательного характера о выполнении однопрокольных операций при различных хирургических заболеваниях [Андреев А.Л., Байдо C.B., Басос C.B., Бебуришвили А.Г]-

Предполагаемыми наиболее значимыми преимуществами однопрокольных и трансвагинальиых операций считаются косметичпость, снижение болевого синдрома, более ранняя активизация пациентов и умеш.ше1ше послеоперационного койко-дня. Статистически значимых различий, подтвержденных рандомизированными мультицешровыми исследованиями или мета-анализами, в настоящее время нет [Gill IS, Neugebauer Е].

Исследований микробной контаминации брюшной полости при использовании однопрокольных методик нами не выявлено. Особенности заживления раны в пупке при выполнении трансумбиликального разреза, ранние и поздние раневые осложнения умбликалыюй раны изучены недостаточно [Модин И.В., Erdas Е, Grazer FM, Jayaraman S, Narula VK, Santos BF, Shifïman MA],

Алгоритм выбора того или иного метода малоинвазивного лечения OA в зависимости от его стадии, от сопутствующих заболеваний или от других факторов, до

сих пор не разработан. Зачастую, способ выполнения оперативного лечения пропагандируется различными авторами как наиболее оптимальный, лишь на основании собственных предпочтений, или ангажируется производителями того или иного устройства или инструментария [Chouillard Е, «19th International congress of the European Association for Endoscopic Surgeiy, Gill IS, Neugebauer E, Rao PR, Santos BF].

Построение единого лечебно-диагностического алгоритма для пациентов с ОА требует стандартизации применяемых лечебно-диагностических схем и единого подхода к выбору способа оперативного лечения.

Дальнейшее развитие новых малоинвазивных технологий в хирургии ОА и его осложнений, являющихся возможной альтернативой как традиционной аппендэк-томии (АЭ), так и ЛАЭ, является перспективным направлением современной хирургии, которое требует дальнейшего изучения [«19th International congress of the European Association for Endoscopic Surgeiy,].

Цель исследования. Улучшение результатов лечение больных с острым аппендицитом, путем сравнительного изучения результатов лапароскопической аппендэктомии из единого лапароскопического доступа.

Задачи исследования.

В соответствии с поставленной целью исследования нами были сформулированы следующие задачи:

1. Разработать оптимальную методику пупочного разреза для установки устройства единого лапароскопического доступа на основании анатомических и микробиологических данных и меры профилактики раневых осложнений.

2. Дать сравнительную оценку различным этапам лапароскопической аппендэктомии и однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии.

3. Сравнить непосредственные и отдалённые результаты однопрокольной трансумбиликальной и стандартной лапароскопической аппендэктомии.

4. Изучить технические особенности выполнения однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците в сравнении с лапароскопической аппендэктомей.

5. Разработать оптимальную методику однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Однопрокольная трансумбиликальная лапароскопическая аппендэкто-мия может являться альтернативным методом оперативного лечения, который показан при неосложнённом остром аппендиците.

1. Полулунный разрез через край пупочного кольца сопровождается меньшим количеством инфекционных осложнений, связанным с меньшей микробной контаминацией этой зоны, что подтверждается данными микробиологического исследования.

3. Оптимальной схемой однопрокольной трансумбликалыюй лапароскопической аппендэктомии является применение специально изогнутого и стандартного лапароскопического инструмента и удаление отростка вместе с его брыжейкой.

4. Однопрокольная трансумбиликальная лапароскопическая аппендэкто-мия сопровождается уменьшением послеоперационного койко-дня, уменьшением количества интраабдоминальных осложнений и увеличением количества раневых осложнений.

Научная повшна.

Впервые дана сравнительная оценка однопрокольной трансумбили-кальной лапароскопической аппендэктомии в лечении острого аппендицита, изучены особенности микробиологического пейзажа операционной раны при выполнении однопрокольных трансумбиликальных операций. Разработана оптимальная методика однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии при применении различных портов доступа. Разработаны показания и противопоказания к выполнению однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии.

Практическая значимость. Предложена оптимальная методика доступа, схема расположения инструментов при однопрокольной трансумбли-кальной лапароскопической аппендэктомии и технические приёмы выполнения однопрокольной трансумбликальной лапароскопической аппендэктомии. Предложены мероприятия по снижению риска послеоперационных раневых осложнений.

Апробация работы. Основные положения работы изложены на XIV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (20-22 февраля 2011г, Москва), на XIII съезде по эндоскопической хирургии (16-18 февраля 20 Юг, Москва), 19-м Международном Конгрессе ЕАБЭ (15-18 июня 2011, Турин. Италия), 20-м Международном Конгрессе ЕАЕБ (20-23 июня 2012, Брюссель, Бельгия). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 106 страницах текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 35 рисунками. Список литературы содержит 216 источников, из них 100 отечественных и 116 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы были положены результаты лечения и исследования у 88 больных, которые были прооперированы в экстренном порядке по поводу острого флегмонозиого и гангренозного аппендицита в хирургическом отделении ГКБ № 4 ДЗ г. Москвы за период 2009-2012 гг.

Все пациенты были разделены на две группы - основную и контрольную. Критерием разделения на группы явилась методика аппепдэктомии из единого лапароскопического доступа - однопрокольная трансумбиликальная аппендэктомия (О'ГЛАЭ) и стандартная лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ).

Основную группу ОТЛАЭ составили 43 пациепта (22 мужчины и 21 женщина), которым выполнялась однопрокольная трансумбиликальная аппендэктомия (ОТЛАЭ).

В контрольную группу ЛАЭ вошли 45 больных (25 мужчин и 20 женщин), у которых была выполнена стандартная лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ) с использованием 3-х портов.

Проводилось открытое рандомизированное исследование, при этом пациент был предупреждён о методе оперативного вмешательства. В исследование включались пациенты с типичной клинической картиной острого аппендицита, индекс массы тела (ИМТ - Body Mass Index) которых не превышал 35 кг/м2. Все пациенты были рандомизированы до оперативного вмешательства. Рандомизация производилась путём разделения пациентов по первой букве фамилии и сопоставления её с буквами русского алфавита. Чётные буквы соответствовали основной группе, нечётные — контрольной.

Все группы были сопоставимы по половому и возрастному составу. В группах несколько преобладали мужчины: 22 (51,2) в основной группе и 25 (55,5%) в контрольной. Характерным было преобладание пациентов в возрасте от 21-40 лет в основной группе 27 (62,8%) и 28 (62,2%) в контрольной.

Средний срок от начала заболевания до поступления в клинику составил 21,0±7.7 (в интервале 5-31 часов).

У 84 (95,4%) больных выявлялся острый флегмонозный аппендицит, и в 4 (4,5%) случаях - гангренозный аппендицит, с местным гнойным перитонитом - у 3 (3,3%) пациентов, и с распространённым гнойным перитонитом - у 1 (1,1%)

Толщина передней брюшпой стенки являлась ограничением к использованию метода ОТЛАЭ, в связи с техническими особешюстями применяемых устройств. Так как с толщиной передней брюшной стенки прямо коррелирует такой показатель, как ИМТ, мы измеряли его при поступлении у всех пациентов. Масса тела у 28(65,2%) пациентов в основной и у 26(57,8%) в контрольной группах не превышала 20-25 баллов, и всего у 8 (9,1%) пациентов был ИМТ 30-35 баллов. Пациентов с ИМТ>35 не было, так как это являлось ограничением к рандомизации пациентов в исследование.

Пациентам был выполнен ряд исследований:

1. Физикальпые методы обследования пациента — сбор анамнеза, осмотр, пальпация живота. При выявлении распространённого перитонита, подозрения на аппендикулярный инфильтрат или абсцесс пациенты не включались в исследование. Пациенты, у которых по результатам осмотра выявлялась типичная клиническая картина острого аппендицита, при отсутствии других противопоказаний, включались в исследование.

2. Ультразвуковое исследование брюшной полости и органов малого таза выполнялось на многоцелевом ультразвуковом сканнере VOLUSON 730 с набором линейных и конвексных датчиков 3,5, 7,5 и 15 МГц в условиях реального времени в диапазоне серой шкалы. УЗИ выполнялось некоторым пациентам перед операци-

ей при необходимости уточнения диагноза, а так же части пациентов в поздние сроки после операции (для оценки состояния послеоперационного рубца).

3. Обязательный комплекс лабораторных методов исследования включал определение общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови, группы крови и резус фактора, реакции Вассермана, определения антител к ВИЧ.

4. Микробиологические методы применялись с целью качественной и количественной оценки обсемепёнпости кожи пупка и операционной раны при выполнении ОТЛАЭ. Микробиологические исследования выполнены у 28 пациентов основной группы. Всем пациентам проводился микробиологический анализ смывов, взятых с операционной поверхности кожи площадью 9 см2 до и после стандартной 2-х кратной предоперационной обработки кожи в области пупка 1% р-ром Йо-доната в течение 3-х минут, а так же после удаления 40. Каждому пациенту проводилось четыре посева:: смыв с кожи из центра пупка до обработки раны — для оценки предоперационной обсеменённости; смыв из центра пупка после обработки операционного поля; контрольный смыв кожи на 1-1,5 см латеральнее центра пупка после обработки операционного толя (в зоне планируемого умбиликального но-лулунпого разреза) - для контроля адекватности обработки операционного поля по сравнению с центром пупка, а так же из послеоперационной раны после извлечения порта с препаратом. Эти группы посевов обозначены, как PI, Р2, РЗ и Р4.

У каждого больного после взятия посевов подсчитывалось количество высеваемых колоний, при этом каждое семейство микроорганизмов оценивалось отдельно. Затем каждому исследуемому пациенту, в зависимости от количества высеваемых колоний присваивалось определенное количество баллов, а общее число баллов суммировались по группам микроорганизмов. Число колоний от 3 до 40 расценивалось как бедный рост (присваивался 1 балл по каждой группе высеваемых микроорганизмов); от 41 до 105 — как умеренный рост (2 балла); свыше 105 колоний — как обильный рост (3 балла).

Подсчёт общего количества пациентов и баллов проводился отдельно для каждой группы посевов: до обработки операционного поля (PI), после обработки из пупка (Р2) и параумбиликалыюй области (РЗ) и из раны после извлечения отростка и порта (Р4). Для каждой группы вычислялся коэффициент обсеменённости по формуле Xfr) / 28. Статистическая значимость различий определялась для каждой группы посевов с данными, полученным до обработки операционного поля (PI).

Для выполнения лапароскопии нами использовались видеолапароскопические аппаратные передвижные стойки фирм «Richard Wolf», «Karl Storz» и «Rudolf» (Германия), включающие систему регистрации видеоизображения или DVD — рекордер, ксеноновый источник света, систему подачи жидкости и аспирации, электрокоагулятор с режимами монополярной и биполярной электрокоагуляции, ультразвуковой диссектор. Применялись многоразовые лапароскопические инструменты. При выполнении лапароскопии для детального исследования 40 и органов малого таза использовались и лапароскопические манипуляторы (зажимы), которые устанавливались через дополнительные троакары. Для различных инструментов применялись соответствующие по диаметру троакары.

5. Для проведения однопрокольной аппендэктомии, наряду с вышеперечисленным инструментарием, были использованы SILS-порт (Covidien) и Х-сопе-порт (Karl Storz).

51Ь8-порт - гибкий одноразовый лапароскопический порт, выполненный из губчатого материала и позволяющий одновременно использовать до трех инструментов через один разрез. В его состав входят три ребристые 5мм пластиковые канюли и одна пластиковая 12мм канюля с универсальным переходником. Для выполнения операции производителем рекомендованы специальные инструменты-ротикуляторы, изгибаемые в брюшной полости (зажим, диссектор, ножницы).

Порт Х-сопе — многоразовый порт для трансумбликальных лапароскопических операций, позволяющий вводить одновремешю до 5 инструментов различного диаметра. Порт требует применения специально изогнутых инструментов. Центральный рабочий канал позволяет вводить лапароскоп диаметром 10 мм или инструменты размером до 12,5 мм (клип-аппликатор, степплер и т.д.).

Вместе с портами мы приметали специальные изогнутые инструменты, рекомендованные производителями портов, а так же прямые традиционные инструменты в различных комбинациях.

6. В основной и контрольной группах сравнивались следующие качественные показатели: время выполнения всех этапов операции, общее время операции, частота и характер ранних и поздних послеоперационных осложнений, выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, длительность госпитализации.

Порты для ОТЛАЭ вводились через умбиликальный разрез. Для введения порта производителями устройств 8ЕЬ8-порт и Х-сопе рекомендуется прямой вертикальный разрез через центр пупка, длиной до 2,5-3,Осм, с «выворачиванием» пупочного кольца. Мы использовали полулунный разрез над пупком или слева от него у 32 (74,41%) больных, т.к. данный тип доступа был приближен к традиционному лапаротомному разрезу с обходом пупка слева, позволяющему не нарушать кровоснабжение пупка. При этом рассечете тканей выполнялось вдоль или поперёк, через белую линию живота, с рассечением переднего и заднего листка апоневроза, раздвиганием (при поперечном полулунном разрезе) или отодвиганием (при вертикальном полулунном разрезе) прямых мышц живота, а рассечение брюшины происходило под контролем зрения. Данный разрез можно осуществить и после выполнения диагностической лапароскопии при подтверждении острого аппендицита путём расширения горизонтального разреза до 2,5см, необходимого для введения порта 51ЬБ или Х-сопе.

Принципиальным различием двух методик (81Ь8 и Х-сопе) являлась необходимость применения различных инструментов для выполнения операции. Дня БГЬЗ-порта было необходимо применение одноразовых инструментов - ротикуляторов, рабочая часть которых изгибалась в брюшной полости под различным углом. Для одной аппендэктомии рекомендовалось применение ротикуляциошплх диссектора, зажима и ножниц. Дтя порта Х-сопе так же рекомендовались различные инструменты с несколькими неизменяемыми углами изгиба.

В контрольной группе лапароскопическая аппендэктомия выполнялась нами по стандартизированной схеме. Операция выполнялась бригадой в составе 3-х человек: хирург-оператор, ассистент и операционная сестра. Пациент находился в положении Тренделенбурга с поворотом на левый бок. Для обезболивания применялся комбинированный эндотрахеальный наркоз. Использовались три троакара, которые располагались над пупком (10 мм), над лоном (10 мм) и в правом подреберье (5 мм). Ревизия брюшной полости начиналась с осмотра области лапароскопического доступа с последующим осмотром брюшной полости. После

обнаружения 40 и оценки воспалительных изменений в брюшной полости начиналась мобилизация его брыжейки, которая выполнялась при помощи диссектора или ультразвукового скальпеля.

Мобилизация брыжейки 40 производилась вдоль стенки отростка. При выраженных инфильтративных изменениях брыжейки последняя так же отсекалась и удалялась из брюшной полости через троакар по частям, при этом помимо монополярной коагуляции нами применялся ультразвуковой диссектор. Затем накладывались две петли Редера на основшше 40, последний отсекался и удалялся из брюшной полости через 10мм троакар, расположенный над лоном. Операция заканчивалась обработкой культи 40 р-ром йода с бережной коагуляцией выступающей слизистой оболочки, и окончательной санацией брюшной полости.

7. Статистическая обработка полученных данных выполнена согласно стандартам статистической обработки медико-биологических материалов на персональном компьютере с использованием программы «STATISTTKA 6.0» (StatSoft Inc.). Применялся критерий Стьюдента и Маша-Уитни.

Результаты исследования.

Результаты изучения параметров умбиликалыюго доступа.

Прямой разрез был выполнен на этапе освоения методики у 11 (25,58%) пациентов. У этих пациентов применялся SILS-порт. При этом у 4 пациентов наблюдалась серома в области послеоперационной раны, сопровождаемая удлинением курса проводимой антибактериальной терапии до 5-7 дней, увеличением сроков заживления раны и пребывания в стационаре до 8-11 суток.

Мы предположили, что в центре пупка, даже после обработки операционного поля, в части случаев сохранялась микрофлора, которая могла приводить к повышенной бактериальной обсеменённости операционной раны во время операции.

Для проведения количественной и качественной оценки микробной обсеменённости пупка производилось взятие четырёх групп посевов из кожи в области умбиликалыюго разреза и самой раны. Результаты посевов представлены в таблице №1

По результатам анализа выявлено, что наибольшая обсемепепность кожи отмечалась в центре пупка. В результате проведешюго исследования был выявлен ряд микробных колоний, которые имели отношение к различным грамположитель-ным и грамотрицательным семьям микроорганизмов. В основном, до обработки операционного поля, высевались колонии Staphylococcus и Corynebacterium. После обработки операционного поля сохранялась избыточная обсемененность кожи в центре пупка по сравнению с зоной нолулуиного разреза, что, вероятно, связано с особенностями строения пупка у части пациентов. В пупочной ране, после удаления отростка в контейнере, до окончательной санации послеоперационной раны, у 15 (53,5%) больных высевались характерные кишечные штаммы Е. Coli и анаэробы (Bacteroides sp.). Это, по всей вероятности, было связано с обсеменением раны микрофлорой червеобразного отростка при его удалении в контейнере вместе с системой для единого лапароскопического доступа. После удаления порта и 40 рана санировалась водным р-ром хлоргескидина. При этом, развитие сером послеоперационной раны наблюдалось только после выполнения прямого разреза через

9

пупок, несмотря на санацию послеоперационной раны. При выполнении полулунного разреза подобных раневых осложнений не наблюдалось, вне зависимости от применяемых портов доступа. В последующем мы отказались от выполнения прямого разреза и выполняли только полулунный разрез.

Таблица№1

Качественная и количественная (балльная) оценка микробной обсеме-нённости области пупка при выполнении ОТЛАЭ

Семейство микроорга- До обра- После обработки операционно- После уда-

низмов ботки го поля ление отро-

кол-во па- Из центра пуп- Из зоны по- стка из раны

циентов ка лулунного кол-во паци-

(общее ко- кол-во пациен- разреза кол-во ентов

личество тов пациентов (общее ко-

баллов) (общее коли- (общее коли- личество

чество баллов) чество баллов) баллов)

Обозначение группы Р1 Р2 РЗ Р4

Staphylococcus sp 19 (55) 10 (13) 1(1)* 7(12)

Streptococcus sp 2 (3) - - -

Corynebacterium sp 13 (42) 5(8) - 1(3)

Micrococcus sp 6(16) 3(3) 1(3)* -

Acinetobacter sp 2(6) - - 3(4)

Esherichia coli - - - 9(12)

Bacteroides sp - - - 6(9)

Роста нет, пациентов [%] 3 [10,7%] 15 [53,6%] 26 [92,8%] 13 [46,4%]

Всего выявлен рост 25 13 [46,6%] 2 [7,2%] 15 [53,6%]

м/о, пациентов [%] [89,3%]

Всего баллов (£(Р)) 122 24 4 41

Коэффициент обсеме-нённости 4,36 0,86 0,14 1,46

Достоверность разли-

чий, сравнение с р<0,05 р<0,0001 р<0,05

группой Р1

* Полученный рост колоний м/о из контрольной зоны рядом с пупком после обработки операционного поля, наиболее вероятно, был связан с нарушением техники взятия посева

Непосредственные результаты выполнения одпопроколышй трансум-билпкалыюй лапароскопической аппендэктомни.

Если диагноз OA требовал уточнения, пациентам выполнялась диагностическая лапароскопия под наркозом, которая при подтверждении диагноза трансформировалась в лапароскопическую операцию.

При выявлении острого флегмонозного аппендицита выполнялся заранее определённый вид операции (ЛАЭ или ОТЛАЭ).

При выявлении острого гангренозного аппендицита и отсутствии распространённого перитонита так же выполнялся планируемый вид операции. В одном случае, пациенту потребовалось введение дополнительного 5мм троакара в левой подвздошной области. Ещё в одном случае, при обнаружении гангренозного аппендицита и распространённого тазового перитопита (у данной пациентки с типичной клинической картиной OA не выполнялась предварительная диагностическая лапароскопия) была выполнена конверсия из ОТЛАЭ в лапароскопически-ассистированную аппендэктомию с обработкой культи 40 из отдельного Зсм разреза в правой подвздошной области.

Последовательность этапов операции при выполнении ОТЛАЭ у пациентов основной группы несколько отличалась от традиционной ЛАЭ. Мы выполняли послойный горизонтальный разрез над пупком или вертикальный доступ через пупок длинной 2,5 см. Если операция начиналась с лапароскопии, 10мм троакар для лапароскопа вводился через поперечный разрез над пупком, длиной 1см, а при подтверждении диагноза разрез продлевался до 2,5см. Под визуальным контролем в переднюю брюшную стенку устанавливался порт для ОТЛАЭ, таким образом исключалось повреждение внутренних органов.

При использовании SILS-порта через него вводились 3 канюли. Нами использовалась прямая или скошенная (30°) 10мм или 5мм оптика. При использовании 30 скошенной оптики лапароскоп и инструменты распологались по осям, пересекающимся под углом ~ 15°-45°, что позволяло избежать «конфликта инструментов».

Порт Х-сопе вводился через аналогичный разрез, так же под контролем зрения. Как и для SILS-порта, применялся, как 5мм удлинённый лапароскоп (50см), рекомендованный производителем, так и 10мм лапароскоп обычной длины (36см).

Для SILS-порта применялись одноразовые инструменты-ротикуляторы (ножницы, зажим, диссектор), для порта Х-сопе применялись различные инструменты с несколькими неизменяемыми углами изгиба, а так же стандартные лапароскопические инструменты.

Нами применялись различные комбинации указанных лапароскопических инструментов с целью поиска оптимальной комбинации для выполнения ОТЛАЭ. Для мобилизации использовались, как прямые эндоскопические зажим, диссектор и ножницы, так и изогнутые инструменты в различных комбинациях.

Брыжейка отростка пересекалась диссектором в режиме монополярной коагуляции, у части больных примепялся 5мм ультразвуковой диссектор Harmonic Scalpel. Принципиальным моментом при ОТЛАЭ являлось полное отсечение брыжейки ЧО при её воспалительной инфильтрации, так как удаление ЧО вместе с брыжейкой легко осуществлялось через канал порта Х-сопе или вместе с портом SILS в конце операции.

На основание отростка накладывались две эндопетли Редера. При наличии выпота осуществлялась санация брюшной полости. Рану ушивали послойно, используя внутрикожный шов. В основной группе дренирование брюшной полости нами не выполнялось ни в одном случае. В контрольной группе дренирование потребовалось у одной пациентки с гангренозным аппендицитом, распространённым перитонитом, после выполнения лапароскопически-ассистированпой аппендэкто-мии (единственный случай конверсии при ОТЛАЭ).

Длительность некоторых этапов операций различалась в зависимости от применяемого метода аппендэктомии (таблица 2). Длительность ОТЛАЭ была достоверно больше ЛАЭ за счёт преимущественно двух этапов: этапа мобилизации червеобразного отростка и этапа ушивания послеоперационной раны. Это было обусловлено следующими причинами: непривычное для хирурга расположение инструментов, в том числе, и их перекрещивание; ограниченная подвижность инструментов, связанная с особенностями их конструкции и диаметром просвета порта; при ушивании раны - необходимость работы в «ограниченном» пространстве операционной раны для качественного сопоставления слоев передней брюшной стенки. Различия средней продолжительности остальных этапов операций в основной и контрольной группах - статистически не значимы.

Таблица №2

Средняя длительность этапов операции для двух групп

Этап операции, мин. Основная группа, ОТЛАЭ п-43, М±ш Контрольная группа, ЛАЭ п-45, М±ш Значимость различий

Введение инструментов, ревизия брюшной полости 10,0 ±1,74 10,3 ±1,8 р=0,56

Мобилизация червеобразного отростка 15,3±3,17 10,5 ± 2,2 р<0,0001

Аппе ндэктомия 4,9 ± 1,2 4,9 ± 1,1 р=0,95

Окончательная санация брюшной полости 10,7 ± 1,72 10,9 ±1,8 р=0,77

Ушивание ран 10,9 ± 1,37 3,5 ± 1,0 р<0,0001

Общее время операции 50,1 ± 8,7 42,8 ± 7,6 р<0,0001

Достоверность различий определена по методу Манна-Уитни

При выраженных инфильтративных изменениях в червеобразном отростке, или его гангренозном воспалении, продолжительность мобилизации червеобразного отростка во время выполнения ОТЛАЭ может значительно удлиняться, что так же связано с ограниченной подвижностью инструментов и непривычным их расположением. Тем не менее, при определённых навыках, применение одного эндоскопического зажима с одним углом изгиба гаи зажима-ротикулятора, в сочетании с техникой «перекрещивания» инструментов позволяет успешно мобилизовать червеобразный отросток вместе с его брыжейкой, особенно, в случае её инфильтрации.

При ОТЛАЭ отросток удаляется вместе с брыжейкой во время извлечения порта. Это помогает сэкономить время, необходимое на отдельное выделение и извлечете из брюшной полости брыжейки 40 при стандартной ЛАЭ.

Антибактериальная терапия проводилась интраоперационно: однократно внутривенно вводилась разовая доза антибиотика (цефтриаксон 1000мг или ци-профлоксацин 500мг) в случае неосложнённого флегмонозного аппендицита, а в случае гангренозного аппендицита применялась антибактериальная терапия в течение 3-5 дней.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре, при использовании ОТЛАЭ и ЛАЭ, составила 4.6±1,2 и 5.1±1,7 к/дней соответственно, р=0.016. В первые сутки пациентам разрешалось ходить и принимать жидкую пищу. Длительность послеоперациошюй госпитализации зависела как от состояния пациентов и послеоперационных осложнений, так и от необходимости соблюдения стандарта лечения пациентов с острым аппендицитом, позволяющего уменьшать длительность госпитализации до 50%+1 койко-день от стандарта (8 койко-дней).

Таблица № 3

Характер послеоперационных осложнений в двух группах.

Метод аппендэкто- ЛАЭ ОТЛАЭ Достоверность

мии п-45 п-43 различий

Серома п/о раны " 4 (9,3%) р<0,0001

П/опер. инфильтрат 2 (4,4%) р<0,01

брюшной полости

Эвентрация - 1 (2,3%) р<0,01

Послеоперационные осложнения (таблица 3) в виде инфильтрата брюшной полости отмечались у двух пациентов в контрольной группе, что вероятно было обусловлено наличием оставшейся воспаленной брыжейки ЧО в брюшной полости. Лечение инфильтрата осуществлялось консервативно с применением антибактериальной терапии, и у обоих пациентов удалось добиться выздоровления без повторного оперативного вмешательства.

Наиболее вероятно, причиной более ршшей выписки из стационара больных основной группы явилось то, что в ходе операции ЧО во всех случаях удалялся вместе с брыжейкой. Данное обстоятельство позволило избежать осложнений, обусловленных остаточным воспалением брыжейки ЧО, что удлиняло среднюю продолжительность послеоперационного периода.

Эвентрация (выход пряди большого сальника через трансумбиликальпую послеоперационную рану) отмечалась в одном случае в основной группе с применением 51Ь8-порта и была обусловлена техническими погрешностями при ушивании раны (прорезывание одной из лигатур). Эвентрация выявлена на 6-е сутки после снятия швов и была ушита в день выявления.

Таблица № 4

Выраженность послеоперационного болевого синдрома в двух группах (баллы)

1-е сутки п/о периода 2-е сутки п/о периода 4-е сутки п/о периода

ЛАЭ, п-45 2,97 2,3 1,4

ОТЛАЭ, п-43 2,6 1,6 1,1

Достоверность различий Р<0,1 р<0,05 р<0,1

В таблице 4 представлена выраженность послеоперационного болевого синдрома по вербально-аналоговой шкале (ВАШ) у пациентов обеих групп.

1-е сутки после операции были использованы ненаркотические анальгетики, в дальнейшем обезболивание не требовалось. Болевой синдром в основной группе был достоверно менее выражен, чем в контрольной, на 2-е сутки после операции (р<0,05). На 1-е и 3-й сутки по интенсивности болевого синдрома различия не значимы (р<0,1). В послеоперационном периоде в контрольной группе у 2-х больных отмечался послеоперационный инфильтрат брюшной полости, который сопровождался усилением болевого синдрома до излечения инфильтрата.

Косметический эффект после снятия швов в основной группе оценивался пациентами, как хороший. Послеоперациотплй рубец в пупке после заживления был практически не виден. Однако сравнительную количественную оценку этого показателя мы не проводили, так как он являлся по нашему мнению, достаточно субъективным и не должен быть основополагающим критерием при выборе метода операции.

Отдалённые результаты оперативного лечения в основной группе.

Отдалённые результаты были прослежены нами у 13 пациентов основной группы.

Средний срок наблюдения составил 7,3±3,2 месяца. Среди опрошенных пациентов 9 (69,2%) были женщины. У 5 (38,5%) пациентов был выполнен прямой разрез в пупке, у остальных 8 (61,5%) - полулунный над пупком или слева от него.

Поздних послеоперациошшх осложнений пе было выявлено ни у одного пациента. Косметический эффект всеми осмотренными пациентами был расценен, как хороший. У одной пациентки было выявлено образование гипертрофического послеоперационного рубца.

Всем пациентам было выполнено ультразвуковое исследование послеоперационного рубца. Исследование выполнялось 7,5 мГц линейным датчиком.

У 11 (84,6%) пациентов каких-либо особенностей в зоне послеоперационного рубца выявлено не было. У 2 (15,4%) пациенток выявлены различные дефекты апоневроза в зоне послеоперационного рубца, при внешнем отсутствии грыжевого выпячивапия.

В первом случае выявлено кистозное образование в подкожной клетчатке небольших размеров, на фоне отсутствия чёткой визуализации слоев апоневроза.

Во втором случае выявлен дефект апоневроза на всю глубину послеоперационного рубца, шириной до 4мм в самом узком месте. В обоих случаях во время операции выполнялся прямой разрез.

Срок наблюдения в этих случаях составил 4,5 и 5,0 месяцев соответственно, что, с учётом небольших сроков наблюдения за этими пациентами, не позволяет исключить в дальнейшем формирование грыжевого выпячивания в этой зоне.

Оптимальная методика однопрокольной лапароскопической аппендэктомии

Для определения оптимального сочетания лапароскопических инструментов мы изучили особенности использования двух видов портов и специальных применяемых инструментов при выполнении ОТЛАЭ. Применение однопрокольных методик при ОА имело следующие особенности.

А. Диаметр и положение лапароскопа

Применялись два типа лапароскопов - стандартный 10 мм и удлинённый 5 мм, оба - со скошенной оптикой (30°). Лапароскоп с торцевой оптикой (0°) использовался в одном случае, что значительно затрудняло выполнение операции.

Лапароскоп располагали по одному из двух способов: с прямым углом обзора и с боковым углом обзора.

При прямом расположении лапароскопа инструменты находились с обеих сторон от центра ноля зрения, что более привычно для хирурга. При этом обеспечивалась более лёгкая пространственная ориентация в брюшной полости. Однако применение этого расположения было затруднено в связи с возникновением конфликта инструментов между собой и ограничением амплитуды движений инструментов из-за конфликта с лапароскопом.

При боковом расположении лапароскопа обзор зоны операции осуществлялся сбоку, и при этом оба инструмента располагались в поле зрения с одной стороны. Как правило, при выполнении ОТЛАЭ инструменты находятся справа, что более удобно как с точки зрения операционной техники, так и с позиции наилучшего обзора купола червеобразного отростка. Боковой обзор требует некоторого времени адаптации хирурга.

Б. «Перекрещивание» инструментов

В зоне порта лапароскопические инструменты могут проходить как параллельно, так и пересекаясь друг с другом. Этот эффект обусловлен в первую очередь, конструкцией самих инструментов. При параллельном расположении инструментов их рабочие части соответствуют рукам оперирующего хирурга. При этом эффективные перемещения инструментов в брюшной полости возможны лишь в пределах половины всей зоны операции, и перемещение инструмента во вторую половину крайне сложно. При перекрещивании инструментов их эффективная рабочая зона составляет больше половины от всей зоны операции, что позволяет эффективно перемещать при необходимости рабочую часть инструмента в зону работы второго инструмента. Этот способ работы требует более длительной адаптации хирурга так как правая его рука может управлять инструментом, расположенном в

левом поле зрения лапароскопа, а левая - справа. Поэтому на этапе освоения методики перекрещивание инструментов может удлинить время операции.

В. Конфликт инструментов

Конфликт инструментов возникает если рукоятки лапароскопических инструментов и головка камеры располагаются на одной линии, прикасаясь друг с другом и значительно затрудняя ход операции.

Предложены специальные формы рукояток инструментов, которые снижают вероятность «конфликта инструментов». Однако мы считаем, что главную роль в возникновении этого негативного эффекта играет неоптимальный выбор инструментов и их взаиморасположения.

Г. Ограничение амплитуды движений инструментов и особенности

их изгиба

Для выполнения однопрокольных операций применялись различные виды инструментов, отличавшиеся количеством изгибов, углом изгибания и по возможности его изменения - изогнутые (curved) инструменты и поворотные (roticulators) инструменты-ротикуляторы. Угол одноразового инструмента-ротикулятора мог изменяться от 0° до 90° а многоразовые изогнутые инструменты имели один или три определённых угла изгибания.

При использовании двух изогнутых инструментов с одним углом изгибания амплитуда движений каждого из инструментов небольшая и ограничивается вторым инструментом и лапароскопом, что наблюдается при использовании лапароскопа в прямом и боковом положении лапароскопа. Таким образом, операционное поле при применении двух изогнутых инструментов ограничено.

При использовании двух изогнутых инструментов широта их действия ограничена в поперечном диапазоне и в основном обеспечивается в продольном направлении.

При применении инструментов с несколькими углами изгиба амплитуда эффективных движений так же значительно ограничена. Кроме этого, сложная форма рабочей части таких инструментов не позволяет эффективно использовать их на близком расстоянии от порта, что создаёт неудобства при медиальном расположении 40 или близком расположении купола слепой кишки к пупку. При удалении рабочих инструментов от порта амплитуда их эффективных движений несколько увеличивается.

Наиболее эффективным, по нашему мнению, является применение одного инструмента с одним постоянным углом изгиба или ротикулятора с изменяемым углом, вместе с применением второго прямого инструмента. При этом изогнутый зажим применяется исключительно для экспозиции, а прямым инструментом выполняется большинство остальных операционных действий: диссекция брыжейки или сращений (диссектор или 5 мм ультразвуковой диссектор), срезание нити и отсечение червеобразного отростка (ножницы). Применение этой схемы инструментов обеспечивает наибольший объём эффективных движений инструментов, как вблизи лапароскопа, так и при удалении от него.

Использование ротикулятора с изменяемым углом, по нашему мнению, не обладает какими-либо значимыми преимуществами перед применением многора-

зового инструмента с постоянным углом изгиба, так как амплитуда эффективных движений последнего вместе с использованием второго прямого инструмента достаточна для выполнения операции. Применение изогнутого инструмента ограничено применением порта Х-сопе, так как этот инструмент не проходит через прямой троакар 5И_,8-1юрта

Использование одного изогнутого и одного прямого инструментов возможно, как при прямом, так и при боковом расположении оптики; как со стандартным, так и с удлинённым лапароскопом. Однако, при использовании лапароскопа стандартной длины в прямом положении возможен «конфликт инструментов», в связи с чем наиболее удобно применение 5 мм удлинённого лапароскопа в боковом расположении.

Д. Оптимальный выбор и расположение инструментов при ОТЛАЭ

Рис. 1. Рис. 2. Рис.3

Таким образом, на основании изучения применяемых инструментов и их особенностей, мы разработали наиболее оптимальную схему расположения инструментов при выполнении ОТЛАЭ (рис. 1,2).

Для ОТЛАЭ показано применение лапароскопа со скошенной (30°) оптикой, стандартной длины (36 см) или удлинённого (50 см). Использование лапароскопа с прямой оптикой нецелесообразно. Наиболее удобно применение удлинённого 5 мм лапароскопа в положении бокового обзора.

Допустимо применение и стандартного 10 мм лапароскопа, так же в позиции для бокового обзора, во избежание «конфликта инструментов» (рис. 3). Во время операции лапароскоп возможно перемещать из положения для бокового обзора в положение для прямого обзора.

Мы применяли один изогнутый зажим для удержания 40 с одним постоянным углом изгиба или зажима-ротикулятора. Второй рабочий инструмент должен быть прямым. Нами использовались прямые диссектор, ножницы, толкатель для петли Рёдера и наконечник отсоса. Инструменты перекрещивались в зоне порта. Замена второго прямого инструмента на второй изогнутый нецелесообразна.

Е. Особенности применения порта доступа

Металлический порт Х-сопе является многоразовым, силиконовая насадка на него — стерилизуемой. Вместе с портом рекомендуется применение многоразовых инструментов различной формы, с одним или тремя изгибами. Возможно и применение инструментов ротикуляторов, которые являются одноразовыми. Порт имеет 5 каналов доступа, из них 4 для 5 мм инструментов, а один - для 10 мм или 12 мм лапароскопа или инструмента. Количество портов позволяет свободно перемещать инструменты или лапароскоп, если используется 5 мм лапароскоп, что обеспечивает большую свободу движений инструментов. Широкий внутренний просвет порта позволяет удалять червеобразный отросток вместе с брыжейкой в контейнере, без необходимости извлечения и повторного введения порта в рану.

ЗЮ-порт - одноразовое силиконовое устройство. Имеет три 5 мм канала доступа (пластиковых канюли), с возможностью замены одной из 5 мм канюль на 12 мм (для введения 10 мм лапароскопа или 12 мм сшивающего аппарата). Вместе с 81Ь8 портом производителем рекомендуется применение исключительно инстру-ментов-ротикуляторов. Введение через пластиковые канюли изогнутых инструментов не возможно, применение их без канюль затруднительно. Для изменения соотношения инструментов, проходящих через ЭИ^-порт, требуется осуществить его поворот в ране. Для извлечения удалённого червеобразного отростка вместе с его брыжейкой в контейнере, требуется извлекать 81Ь8-порт, а при его повторном введении повышается риск микробной контаминации краёв раны. В связи с этим необходимо удалять червеобразный отросток в самом конце операции, после окончательной санации брюшной полости.

Значительных технических преимуществ применения какого-либо из использованных портов мы не выявили. Однако, необходимо отметить большую стоимость применения методики 81Ь8, так как применяемый 81Ь8-порт и, необходимый для выполнения ОТЛАЭ, один зажим-ротикулятор являются одноразовыми и не предполагают повторного использования. При этом методика Х-сопе подразумевает многократное использование порта и необходимого инструмента.

Ж. Оптимальная методика выполнения ОТЛАЭ

1. Оптимальным разрезом мы считаем полу лунный разрез над пупком. При применении диагностической лапароскопии, так же рекомендуем подобный разрез для введения первого троакара, который, при подтверждении диагноза, расширяется.

2. Для выполнения ОТЛАЭ необходим один изогнутый зажим с одним углом изгиба или зажим-ротикулятор. Последний применяется для удержания и отведения ЧО. Все остальные манипуляции (коагуляция, накидывание петли, отсечение) удобнее выполнять прямым инструментом. Лапароскоп должен находиться в положения бокового обзора, что обеспечивает наибольшую свободу эффективных перемещений инструментов. Оптимальным является применение удлинённой 5 мм оптики, допустимо и использование 10 мм лапароскопа стандартной длины.

3. Наблюдается некоторое ограничение амплитуды эффективных движений лапароскопических инструментов в брюшной полости, что требует отработанных навыков стандартных лапароскопических операций у хирурга.

4. Для мобилизации 40 может применяться диссектор в режиме монополярной коагуляции. Использование ультразвукового диссектора ускоряет ход операции. Применение порта позволяет во всех случаях отсекать 40 вместе с брыжейкой, что является профилактикой развития послеоперационных инфильтратов в брюшной полости.

5. Возможность во всех случаях применения контейнера для более лёгкого и безопасного извлечения ЧО вместе с инфильтрированной брыжейкой через порт во время операции (Х-сопе) или вместе с портом в конце операции, после окончательной санации брюшной полости (81Ь8-порт).

Показания к ЛАЭ и ОТЛАЭ

В целом, показания к ОТЛАЭ несколько отличаются от таковых при ЛАЭ. В случаях атипичного расположения 40, распространённого перитонита или перфо-ративного аппендицита, выполнение ОТЛАЭ может оказаться более длительным, чем ЛАЭ, и может потребоваться введете дополнительного троакара для мобилизации 40 или адекватной санации брюшной полости. ОТЛАЭ противопоказана пациентам с ожирением 11-IV степени (ИМТ > 35), что обусловлено конструкцией порта, а так же повышенным риском развития раневых воспалительных осложнений. Распространённый перитонит с явлениями пареза кишечника, а так же деструктивный аппендицит с периаппендикулярным абсцессом и его прорывом в брюшную полость, являются относительными противопоказаниями как для ЛАЭ, так и для ОТЛАЭ. В остальных случаях показания и противопоказания к ОТЛАЭ и к ЛАЭ не отличаются, и решение о выборе метода операции принимается индивидуально.

Окончательный выбор метода лечения должен определяться опытом оперирующей бригады, уровнем владения лапароскопической техникой и методикой однопроколыгой хирургии, установками клинической школы и техническими возможностями отдельно взятых учреждений. ОТЛАЭ может быть рекомендована для хирургов первой и высшей квалификационной категории.

Заключение

Последние годы отмечены активной разработкой и внедрением новых технологий в хирургии, применение которых характеризуется наименьшей инвазивностью для пациента. Лапароскопическая аппендэктомия становится одним из «золотых стандартов» хирургии. По заключению XIX съезда Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, ЛАЭ должна являться операцией выбора при остром аппендиците. В настоящее время предложены насколько способов минимизации лапароскопического доступа, которые применяются при ОА. Наиболее популярным является метод однопрокольной трансумбиликальной аппендэктомии, модификации стандартной ЛАЭ, которая выполняется через один трансумбиликальный прокол при помощи специальных лапароскопических инструментов.

Все однопрокольные методики можно разделить на две основные группы. Первая группа - применение инструментов — ротикуляторов, изгибаемых под различным углом в брюшной полости. При этом рекомендуется «пере-

крещивание» рабочих частей и рукояток инструментов в области пупочного кольца.

Вторая группа методов подразумевает использование многоразовых инструментов с заранее заданной кривизной рабочей части. При этом расположение инструментов в брюшной полости близко к типичному, инструменты расположены с двух сторон в поле зрения и не перекрещиваются.

Применяемые однопрокольные методики отличает конструкция самих устройств доступа (порта). Разработаны одноразовые и многоразовые порты различной конструкции, для инструментов-ротикуляторов, для изогнутых инструментов, а кроме этого, предложены новые виды лапароскопов с изменяемым углом обзора, с удлиненной рабочей частью, во избежание «конфликта инструментов».

Однопрокольные операции по сути, являются модификацией традиционных лапароскопических вмешательств. Кроме обычных противопоказаний к лапароскопическим операциям, для операций из единого доступа наиболее частым дополнительным противопоказаниям является избыточная масса тела, а именно, индекс массы тела (Body Mass Index) более 35.

Наиболее значимыми преимуществами однопрокольных и трансвагинальных операций считаются эстетичность, снижение болевого синдрома, более ранняя активизация пациентов и уменьшение послеоперационного койко-дня.

Наряду с преимуществами существует и недостатки малоинвазивных технологий, связанные с осложнениями доступа, особенностями заживления раны в пупке при выполнении трансумбиликального разреза, а так же частота грыжеобразования в области пупочного кольца.

При изучении литературы установлено, что сравнение ОТЛАЭ и ЛАЭ ранее не проводилось, не определены показания и противопоказания к этому новому методу лечения, не разработана оптимальная методика и схема выполнения операции и меры по профилактике послеоперационных осложнений. Сравнительный анализ двух методик операции при OA и являлся целью нашего исследования.

В основу работы были положены результаты лечения 88 больных, которые были прооперированы в экстренном порядке по поводу острого аппендицита. Толщина передней брюшной стенки являлась ограничением к использованию метода ОТЛАЭ, в связи с техническими особенностями применяемых устройств. В связи с этим в исследование включались пациенты с типичной клинической картиной острого аппендицита, индекс массы тела которых не превышал 35 кг/м2. Масса тела у 28(65,2%) пациентов в основной и у 26(57,8%) в контрольной группах не превышала 20-25 баллов, и всего у 8 (9,1%) пациентов был ИМТ 30-35 баллов. Проводилось открытое рандоми-зировашюе исследование, при этом пациент был предупреждён о методе оперативного вмешательства. Все пациенты были разделены на две группы -основную (ОТЛАЭ), 43 пациента, и контрольную (ЛАЭ), 45 больных. Рас-

пределение больных, включенных в исследование, было сопоставимо по полу и возрасту.

Нами использованы физикальные, ультразвуковые, лабораторные и микробиологические методы исследование пациентов.

Для изучения особенностей умбшшкального доступа, произведена качественная и количественная оценка микробной обсемененности кожи пупка и п/о раны. Подсчёт общего количества пациентов и баллов проводился отдельно для каждой группы посевов: до обработки операционного поля (PI), после обработки из пупка (Р2) и параумбиликалыюй области (РЗ) и из раны после извлечения отростка и порта (Р4). Для каждой группы вычислялся коэффициент обсемененности ПО формуле ¿(р) / 28.

Статистическая значимость различий определялась для каждой группы посевов с данными, полученными до обработки операционного поля (PI).

Для выполнения лапароскопии нами использовались видеолапароскопические аппаратные передвижные стойки фирм «Richard Wolf», «Karl Starz» и «Rudolf» (Германия), включающие систему регистрации видеоизображения или DVD - рекордер, ксеноновый источник света, систему подачи жидкости и аспирации, электрокоагулятор с режимами монополярной и биполярной электрокоагуляции, ультразвуковой диссектор. Были использованы SILS-порт (Covidien) и Х-сопе-порт (Karl Storz). Вместе с портами мы применяли изогнутые инструменты, рекомендованные производителями портов, а так же прямые традиционные инструменты в различных комбинациях. Принципиальным различием двух методик (SILS и Х-сопе) является необходимость применения различных лапароскопических инструментов для выполнения операции. Для SILS-порта необходимо применение одноразовых инструмен-тов-ротикуляторов, рабочая часть которых изгибается в брюшной полости под различным углом. Для одной аппендэктомии рекомендуется применение ро-тикуляционных диссектора, зажима и ножниц. Для порта Х-сопе так же рекомендовались различные инструменты с несколькими неизменяемыми углами изгиба.

В основной и контрольной группах сравнивались следующие качественные показатели: время выполнения всех этапов операции, общее время операции, частота и характер ранних и поздних послеоперационных осложнений, выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, длительность госпитализации. Отдельно нами оценивалось удобство применения стандартных и специальных изогнутых инструментов с применением обоих видов портов единого доступа.

Выявлено, что применение прямого разреза через центр пупка (разреза, рекомендуемого производителями портов) характеризуется увеличением количества раневых осложнений, что связано с повышенной бактериальной об-семенённостыо зоны разреза. Нами предложено выполнение полулунного разреза над пупком или слева от него, что снижало частоту развития раневых осложнений, за счёт уменьшения риска инфицирования послеоперационной раны и возможности нарушения кровоснабжения её краёв.

Длительность ОТЛАЭ была достоверно больше ЛАЭ за счёт преимущественно этапов мобилизации 40 и ушивания послеоперационной раны. Средняя продолжительность пребывания в стационаре, при использовании ОТЛАЭ и ЛАЭ, достоверно не различались. Болевой синдром в послеоперационном периоде был менее выражен в основной группе только на 2-е сутки после операции.

Послеоперационные раневые осложнения значительно чаще встречались в основной группе, внутрибрюшные - в контрольной. Отдалённые результаты были прослежены нами у 13 пациентов основной группы. Поздних послеоперационных осложнений не было выявлено ни у одного пациента. Косметический эффект всеми осмотренными пациентами был расценен, как хороший.

На основании проведённог о изучения особенностей применения специальных инструментов в сочетании со стандартными лапароскопическими инструментами, была разработана оптимальная методика выполнения ОТЛАЭ. Наиболее эффективным, по нашему мнению, является применение одного инструмента с одним постоянным углом изгиба или ротикулятора с изменяемым углом, вместе с применением второго прямого инструмента. Для ОТЛАЭ показано применение лапароскопа со скошенной (30°) оптикой, стандартной длины (36 см) или удлинённого (50 см). Использование лапароскопа с прямой оптикой нецелесообразно. Наиболее удобно применение удлинённого 5 мм лапароскопа в положении бокового обзора.

Допустимо применение и стандартного 10 мм лапароскопа, так же в позиции для бокового обзора, во избежание «конфликта инструментов»29). Во время операции лапароскоп возможно перемещать из положения для бокового обзора в положение для прямого обзора.

Применение порта позволяет во всех случаях отсекать и удалять 40 вместе с его брыжейкой, что является профилактикой развития послеоперационных инфильтратов в брюшной полости.

В результате исследования установлено, что ОТЛАЭ может являться альтернативным методом аппендэктомии, который показан при неосложнён-ном остром аппендиците.

Выводы

1. Разрез, выполненный через центр пупка, сопровождается увеличением количества раневых осложненный в раннем и позднем послеоперационном периоде, что подтверждается микробиологическими данными, свидетельствующими о наибольшей микробной обсемененности в центре пупочной воронки, сохраняющейся даже после обработки операционного поля.

2. Основными техническими особенностями однопроколыюй трансумбли-калыюй лапароскопической аппендэктомии является перекрещивание инструментов, возникновение "конфликта" между инструментами и оптикой, что ведет к ограничению амплитуды.

3.При сравнении интраоперационного этапа однопрокольной транумбли-

калыюй лапароскопической аппендэктомии и стандартной лапароскопической аппедэктомии отмечено статистически значимое удлинение однопро-кольной трансумбликальной лапароскопической аппендэктомии за счет увеличения продолжительности этапа мобилизации отростка и ушивание ран.

4.0днопрокольная трансумбиликальная лапароскопическая аппендэктомия сопровождается уменьшением послеоперационного койко-дня, уменьшением количества интраабдоминальных осложнений и увеличением количества раневых осложнений.

Практические рекомендации

1.0ТЛАЭ может являться методом выбора в случае клинической картины неосложнённого острого аппендицита, у пациентов с без сопутствующего ожирения (ИМТ < 35).

2.Наиболее оправдано выполнение полулунного разреза для единого доступа по левому краю пупка или над пупком, но не через центр пупочного кольца. Использование лапароскопа с торцевой оптикой (0°) затрудняет ход операции при выполнении однопрокольной лапароскопической трансумбиликальной аппендэктомии, чем лапароскоп со скошенной оптикой (30 ).

3.Для выполнения однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии, наиболее оптимальной схемой является применение одного прямого (диссектор, толкатель петли, ножницы, наконечник отсоса) и одного изогнутого инструмента с одним углом изгиба (инструмента-ротикулятора с изменяемым углом), в сочетании с использованием скошенной (300) удлинённой 5мм оптики в положении для бокового обзора. Допускается и применение стандартного 10мм лапароскопа.

4.Наиболее оптимальным является применение ультразвукового диссектора для мобилизации ЧО. Отсечение ЧО должно производиться вместе с его брыжейкой; препарат необходимо погружать в контейнер и удалять из брюшной полости через канал порта, или вместе с портом в конце операции.

НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ИССЛЕДУЕМОЙ ТЕМЕ

1) Юлдошсв А.Р. Первый опыт однопрокольной аппендэктомии / A.B. Сажин, C.B. Мо-син, А.Т. Мирзоян, А.Р. Юлдошев //Материалы XIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России», 17-19 февраля 2010г. Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского, Т5, №1,2010, стр. 62 (Международная конференция).

2) Юлдошев А.Р. Одпопрок-ольпая трансумбшшкальная аппендэктомия / A.B. Са-жиц, С.В.Моснн, АЛ. Коджоглян, А.Т. Мирзоян, А.Р. Юлдошев // «Эндоскопическая хирургия» №2,2010, стр. 16-18. (Рецензируется ВАК)

3) Юлдошев А.Р. Концепция малоннвазивной хирургии острого аппендицита / A.B. Сажин, A.A. Коджоглян, C.B. Мосин, А.Т. Мирзоян, Б.К. Лайпанов, А.Р. Юлдошев // Материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России», 17-19 февраля 2010г. Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского, Т6 №1(1), 2011г., стр 45-46. (Международная конференция).

4) Yuldoshev A., The article presents the experience of 1115 laparoscopic appendectomy / Sazhin A., Mosin S., Kodjoglyan A., Tjagunov A., Mirzoyan A., Laipanov A., Yuldoshev A.,

Dzusov // M Materials of ^International congress of the European Association for Endoscopic Surgery, 15-18 june 2011, Torino, Italy. (EPub in Endoscopic Surgery in dec. 2011).

5) Юлдошев A.P. Принципы дифференцированного подхода к диагностике и лечению больных с подозрением на хронический аппендицит / A.B. Сажин, C.B. Л1оснн, A.A. Коджогляп, А.Т. Мнрзоян, Б.К. Лайпаяов, А.Р. Юлдошев // Журнал «Хирургия» им. Н.И. Пирогова, №5,2011, стр. 32-38. (Рецензируется ВАК).

6) Юлдошев А.Р. Опыт первой тысячи лапароскопических анпендэктомий / A.B. Сажин, A.A. Коджоглян C.B. Мосин, А.Т. Мирзоян, Б.К. Лайпанов, А.Р. Юлдошев // Материалы XI съезда хирургов РФ, 25-27 мая 2011г, г. Волгоград, 2011, с.297

7) Юлдошев А.Р. Непосредственные результаты однопрокольных лапароскопических аппендэктомий / A.B. Сажин, C.B. Мосин, A.A. Коджоглян, Б.К. Лайпанов, А.Р. Юлдошев // Материалы XV съезда Общества Эндохирургов России. Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского, Т7, №1,2012, стр 80-81.

8) Юлдошев А.Р. Минимизация доступа в хирургии острого аппендицита и его осложнений / A.B. Сажин, C.B. Мосин, A.A. Коджоглян, А.Т. Мирзоян, А.Р. Юлдошев // Журнал «Хирургия» им. Н.И. Пирогова, №6,2012, стр. 66-73. (Рецензируется ВАК).

Подписано в печать:

18.09.2012

Заказ № 7549 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Острый аппендицит является наиболее распространенным заболеванием в абдоминальной хирургии и составляет 0,1-0,4 % случаев[35;54;64]. По мировой статистике аппендэктомия (АЭ) выполняется у 1-1.6% населения в год [25;32;66]. В этой связи диагностика и лечение острого аппендицита (OA) и по сей день остаются актуальными.

История АЭ берет начало в 18 веке. В 1735 году в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Клаудиус Амианд (Claudius Amyand), впервые выполнил АЭ. Однако наиболее рациональный доступ, который широко используется в настоящее время, был предложен в 1889 году Мак Бурнеем (McBurney) и, чуть позже, независимо друг от друга, Н.М.Волковичем и П.И. Дьяконовым. С того времени типичная аппендэктомия из одноименного доступа была и остается основным методом лечения OA.

Последние годы отмечены активным появлением новых технологий в хирургии, применение которых характеризуется наименьшей инвазивностыо для пациента. Наблюдаются тенденции минимизации, ставшего широко распространённым, оперативного лапароскопического доступа и применение современных малоинвазивных методик в хирургии [175]. К ним относятся технологии NOTES (хирургия через естественные отверстия организма), лапароскопические операции из единого лапароскопического доступа (ЕЛД), минилапароскопические методики. Относительно небольшое количество публикации о данных методиках, а так же отсутствие доказанных преимуществ или недостатков, в сравнении с традиционным лапароскопическим доступом, не позволяет однозначно выделить какой-либо, наиболее оптимальный способ малоинвазивной аппендэктомии.

В настоящее время однопрокольные трансумбиликальные операции являются одним из наиболее активно внедряемых методов малоинвазивной хирургии [2; 23; 28; 45; 52; 63; 65; 67; 82; 83; 90; 97; 180].

Однопрокольная трансумбиликальная аппендэктомия (ОТЛАЭ) при OA является модификацией стандартной ЛАЭ, которая выполняется через один трансумбиликальный прокол при помощи специальных лапароскопических инструментов [59; 94; 115; 123; 177; 187]. Описаны несколько методик ЛАЭ из ЕЛД отличающихся различными по своей конструкции портами и инструментами [52; 63; 94; 177].

В настоящее время имеются единичные небольшие рандомизированные исследования однопрокольных и NOTES-холецистэктомий, а так же несколько мета-анализов NOTES и трансумбиликальных операций при различной плановой хирургической патологии [2; 103; 118; 160; 163] в основном, при хроническом калькулёзном холецистите. Рандомизированных исследований ЛАЭ и ОТЛАЭ в современной литературе нами не выявлено [136; 168].

Наиболее значимыми преимуществами однопрокольных и трансвагинальных операций считаются косметичность, снижение болевого синдрома, более ранняя активизация пациентов и уменьшение послеоперационного койко-дня. Статистически значимых различий, подтвержденных рандомизированными мультицентровыми исследованиями или мета-анализами, в настоящее время нет [136; 168].

Исследований микробной контаминации брюшной полости при использовании однопрокольных методик нами не выявлено. Особенности заживления раны в пупке при выполнении трансумбиликального разреза, ранние и поздние раневые осложнения умбиликальной раны изучены недостаточно [46; 129; 139; 144; 167; 190; 194].

Алгоритм выбора того или иного метода малоинвазивного лечения OA в зависимости от его стадии, от сопутствующих заболеваний или от других факторов до сих пор не разработан. Зачастую, способ выполнения оперативного лечения пропагандируется различными авторами как наиболее оптимальный, лишь на основании собственных предпочтений, или ангажируется производителями того или иного устройства или инструментария [115; 133; 136; 168; 184; 190].

Построение единого лечебно-диагностического алгоритма для пациентов с ОА требует стандартизации применяемых лечебно-диагностических схем и единого подхода к выбору способа оперативного лечения.

Дальнейшее развитие новых малоинвазивных технологий в хирургии ОА и его осложнений, являющихся возможной альтернативой как традиционной аппендэктомии (АЭ), так и ЛАЭ, является перспективным направлением современной хирургии, которое требует дальнейшего изучения [133].

Цель исследования. Улучшение результатов лечение больных с острым аппендицитом, путем сравнительного изучения результатов лапароскопической аппендэктомии из единого лапароскопического доступа.

Задачи исследования.

В соответствии с поставленной целью исследования нами были сформулированы следующие задачи:

1. Разработать оптимальную методику пупочного разреза для установки устройства единого лапароскопического доступа на основании анатомических и микробиологических данных и меры профилактики раневых осложнений.

2. Дать сравнительную оценку различным этапам лапароскопической аппендэктомии и однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии.

3. Сравнить непосредственные и отдалённые результаты однопрокольной трансумбиликальной и стандартной лапароскопической аппендэктомии.

4. Изучить технические особенности выполнения однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците в сравнении с лапароскопической аппендэктомей.

5. Разработать оптимальную методику однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Однопрокольная трансумбиликальная лапароскопическая аппендэктомия может являться альтернативным методом оперативного лечения, который показан при неосложнённом остром аппендиците.

2. Полулунный разрез через край пупочного кольца сопровождается меньшим количеством инфекционных осложнений, связанным с меньшей микробной контаминацией этой зоны, что подтверждается данными микробиологического исследования.

3. Оптимальной схемой однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии является применение специального изогнутого и стандартного лапароскопического инструмента и удаление отростка вместе с его брыжейкой.

4. Однопрокольная трансумбиликальная лапароскопическая аппендэктомия сопровождается уменьшением послеоперационного койко-дня, уменьшением количества интраабдоминальных осложнений и увеличением количества раневых осложнений.

Научная новизна.

Впервые дана сравнительная оценка однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии в лечении острого аппендицита, изучены особенности микробиологического пейзажа операционной раны при выполнении однопрокольных трансумбиликальных операций. Разработана оптимальная методика однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии при применении различных портов доступа. Разработаны показания и противопоказания к выполнению однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии.

Практическая значимость. Предложена оптимальная методика доступа, схема расположения инструментов при однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии и технические приёмы выполнения однопрокольной трансумбиликальной 8 лапароскопической аппеидэктомии. Предложены мероприятия по снижению риска послеоперационных раневых осложнений.

Апробация работы. Основные положения работы изложены на XIV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (20-22 февраля 2011 г, Москва), на XIII съезде по эндоскопической хирургии (16-18 февраля 20Юг, Москва), 19-м Международном Конгрессе ЕАЕБ (15-18 июня 2011, Турин. Италия), 20-м Международном Конгрессе ЕАЕ8 (20-23 июня 2012, Брюссель, Бельгия). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 107 страницах текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 35 рисунками. Список литературы содержит 216 источников, из них 100 отечественных и 116 иностранных.

выводы

1. Разрез, выполненный через центр пупка, сопровождается увеличением количества раневых осложненный в 11,7 раз по сравнению с полулунным разрезом (36,4% против 3,1%), что подтверждается микробиологическими данными, свидетельствующими о наибольшей микробной обсемененности в центре пупочной воронки, сохраняющейся даже после обработки операционного поля (коэффициент обсемененности в центре пупка 0,86, а в зоне полулунного разреза - 0,14 при р<0,05)

2. При сравнении интраоперационных этапов однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии и стандартной лапароскопической аппендэктомии отмечено статистически значимое удлинение однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии в среднем на 7,3 мин (50,1 ± 8,7 мин против 42,8 ± 7,6, мин р<0,0001), за счет увеличения продолжительности этапа мобилизации отростка (15,3±3,17мин против 10,5 ± 2,2 мин р<0,0001) и ушивания раны (10,9 ± 1,37 мин против 3,5 ± 1,0 мин р<0,0001) по сравнению с традиционной лапароскопической апппендэктомией.

3. Однопрокольная трансумбиликальная лапароскопическая аппендэктомия сопровождается уменьшением послеоперационного койко-дня в 1,1 раза (4,6±1,2 к/дней против 5.1±1,74 к/дней р=0.016), уменьшением количества интраабдоминальных осложнений (4,4% в контрольной группе и отсутствие в основной).

4. Основными техническими особенностями однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии по сранению с традиционной лапароскопической аппенэктомией является перекрещивание инструментов, возникновение "конфликта" между инструментами и оптикой, что ведет к ограничению амплитуды движений инструментов в брюшной полости.

5. Оптимальной методикой однопрокольной трансумбиликальной

77 лапароскопической аппендэктомии является выполнение полулунного разреза, применение одного изогнутого зажима с изгибом вместе со вторым прямым инструментом, лапароскопа со скошенной оптикой и диссектора в режиме монополярной коагуляции, а так же применение контейнера для удаления червеобразного отростка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ОТЛАЭ может являться методом выбора в случае клинической картины неосложнённого острого аппендицита, у пациентов без сопутствующего ожирения (ИМТ < 35).

2. Наиболее оправдано выполнение полулунного разреза для единого доступа по левому краю пупка или над пупком, но не через центр пупочного кольца. Использование лапароскопа с торцевой оптикой (0°) затрудняет ход операции при выполнении однопрокольной лапароскопической трансумбиликальной аппендэктомии, чем лапароскоп со скошенной оптикой (30°).

3. Для выполнения однопрокольной трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии, наиболее оптимальной схемой является применение одного прямого (диссектор, толкатель петли, ножницы, наконечник отсоса) и одного изогнутого инструмента с одним углом изгиба (инструмента-ротикулятора с изменяемым углом), в сочетании с использованием скошенной (30°) удлинённой 5мм оптики в положении для бокового обзора. Допускается и применение стандартного 10мм лапароскопа.

4. Наиболее оптимальным является применение ультразвукового диссектора для мобилизации ЧО. Отсечение 40 должно производиться вместе с его брыжейкой; препарат необходимо погружать в контейнер и удалять из брюшной полости через канал порта, или вместе с портом в конце операции.