Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Альтернативный способ лапароскопической аппендэктомии с использованием аппарата Liga Sure

0134613711

На правах рукописи

ПРИБЫТКИН Анатолий Александрович

АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АППАРАТА LIGA SURE

14.01.17-хирургия

2 5 ноя 2010

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск-2010

004613711

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук доцент Некрасов Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Харкевич Николай Григорьевич Алибегов Магомедрасул Абакарович

Ведущая организация -

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится « 10 » ноября 2010 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.01 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л.В. Тихонова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Одним из главных достижений современной хирургии следует считать минимизацию оперативного доступа. Под термином малоинвазивной хирургии понимается комплекс оперативных вмешательств, выполняемых с помощью специальных инструментов и методов визуального контроля, значительно уменьшающий размеры операционной раны и травматичпость оперирования. Одним из этих способов является видеолапароскопия. Применение лапароскопических технологий в неотложной хирургии уменьшает на 30% сроки пребывания пациентов в стационаре, сокращает на треть число послеоперационных осложнений и в 1,5 раза снижает общую летальность (Галлингер Ю.И., 1993; Галлингер Ю.И. и соавт., 1994; Сажин A.B. и соавт., 2009).

Основным техническим моментом лапароскопической аппендэктомии является вопрос о способе обработки культи червеобразного отростка (Андреев А.Л., 2005; Афендулов С.А., 2009; Некрасов А.Ю., 2006; Asian A. et al., 2008). В настоящее время в лапароскопической хирургии острого аппендицита используется 3 основных методики обработки культи червеобразного отростка: лигатурная (интра- и экстракорпоральный шов), погружная (Z-образный шов на купол слепой кишки), аппаратная (GIA-30) (Сажин В.П., 2006; Цуканов Ю.Т., 2006; Желанное A.M., 1998; Ивахов Г.Б. и соавт., 2010; Caravaggio С. et al., 2007; Rosin D. et al., 2009).

Неоднозначно мнение хирургов по возникновению осложнений лапароскопической аппендэктомии (1-4% случаев, а на этапе освоения методики - до 12,3%) (Борисов А.Е. и соавт., 2009; Касумьян С.А. и соавт., 2000; Осокин Г.Ю. и соавт., 2009). Осложнения подразделяют на интраоперационные (осложнения при наложении пневмоперитонеума, осложнения лапароскопического доступа, кровотечение из брыжейки червеобразного отростка, соскальзывание лигатуры с культи аппендикса, пересечение основания аппендикса лигатурой) и послеоперационные (интраабдоминальные инфекционные осложнения, раневые инфекционные осложнения, послеоперационные грыжи, рецидив острого аппендицита, электрохирургические осложнения) (Седов В.М., 2002; Уханов А.П. и соавт., 2010; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2003; Champault A. et al., 2008; Daniel-son P. et al., 2010; Hanssen A. et al., 2007). Имеющимся достаточно большим количеством осложнений можно объяснить стремление хирургов к разработке новых, менее опасных технологий лапароскопической аппендэктомии.

В 1999 году в ведущих клиниках США и Европы апробирован и внедрен в практическую деятельность хирурга электрохирургический блок с компьютерным управлением - «Liga Sure», обеспечивающий дозированную подачу энергии в зависимости от свойств коагулируемой ткани (тканевой импеданс). По данным Пучкова К.В. и соавт. (2005), Sucullu I. et al. (2009), дозированная биполярная электрокоагуляция позволяет останавливать кровотечение и надёжно коагулировать сосуды диаметром до 7 мм. При воздействии аппарата Liga Sure на ткань выпаривается ее жидкая составляющая, происходит высушивание и денатурация коллагена и эластина до образования плотной гомогенной массы (Байдо C.B. и соавт., 2010). Эффективность новой технологии реализуется в том, что напряжение проводит энергию через ткань очень быстро, благода-

ря этому коллаген быстро и равномерно плавится, превращаясь в гомогенную субстанцию, образуя некоторое подобие пластиковой клипсы; система обратной связи настраивает выходные параметры генератора в точном соответствии с конфигурацией используемого электрода, типом и объёмом ткани между браншами для оптимизации времени заваривания и обеспечения максимально надёжности лигирования; ток на выходе генератора пульсирующий, что позволяет ткани охлаждаться между подачей энергии, это поддерживает низкий уровень импеданса и позволяет большему количеству энергии пройти через ткань в короткое время (Пучков К.В. и соавт, 2005; Fingerhut А., 2008; Kaselas С., 2009; Wehrman W. et al, 2007).

Исходя из вышеизложенного, очевидно, что универсальных приемов обработки культи червеобразного отростка во время лапароскопической аппен-дэктомии не существует, известные способы имеют преимущества и недостатки. Для снижения количества осложнений при обработке брыжейки и культи аппендикса необходимо совершенствовать существующие и разрабатывать новые методики. Большие перспективы при обработке брыжейки и культи червеобразного отростка открывает применение аппарата Liga Sure.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лапароскопической аппендэктомии путем разработки и внедрения в клиническую практику нового способа оперирования с использованием аппарата Liga Sure.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать и внедрить в клиническую практику методику лапароскопической аппендэктомии с использованием аппарата Liga Sure.

2. Изучить непосредственные результаты лапароскопической аппендэктомии с использованием аппарата Liga Sure в клике.

3. Провести сравнительный анализ морфологических и бактериологических изменений в тканях после воздействия высокочастотной электроэнергии и аппарата Liga Sure.

4. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов лапароскопической аппендэктомии с клипированием культи червеобразного отростка и с использованием аппарата Liga Sure.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые изучена возможность применения аппарата Liga Sure при выполнении лапароскопической аппендэктомии.

Впервые установлено, что при использовании аппарата Liga Sure ширина зоны термической травмы тканей червеобразного отростка существенно меньше, чем при использовании монополярной коагуляции; достигается эффективная диссекция тканей и адекватный гемостаз; достигается полная абляция слизистой оболочки червеобразного отростка и полная девитапизация микробной флоры культи аппендикса, что позволяет улучшить непосредственные результаты хирургического лечения острого аппендицита.

Впервые изучены возможности бесшовного формирования культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии с использованием аппарата Liga Sure в зависимости от гистологической формы воспаления аппендикса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В результате применения аппарата Liga Sure для лапароскопической ап-пендэ1сгомии удается улучшить непосредственные результаты малоинвазивных вмешательств у больных с острым аппендицитом.

Применение нового способа лапароскопической аппендэктомии упрощает технику выполнения лапароскопического вмешательства, повышая ее безопасность, снижает время выполнения операции.

Применения аппарата Liga Sure улучшает непосредственные результаты лапароскопической аппендэктомии: способствует более благоприятному течению послеоперационного периода, быстрой послеоперационной реабилитации больных, сокращению сроков стационарного лечения, позволяет снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Использование аппарата Liga sure для обработки брыжейки и культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии обладает рядом преимуществ перед высокочастотной электроэнергией в виде: надёжного гемостаза, минимальной термической травмы тканей, эффективной диссекции тканей, адекватной абляции слизистой оболочки аппендикса, полной девитали-зации микробной флоры червеобразного отростка, снижения количества интраоперационных и послеоперационных осложнений.

2. Использование аппарата Liga Sure при лапароскопической аппендэктомии упрощает методику данного оперативного вмешательства, снижает время операции, способствует более благоприятному течению послеоперационного периода, быстрой послеоперационной реабилитации больных, сокращению сроков стационарного лечения.

3. Применение аппарата Liga Sure в лапароскопической аппендэктомии является альтернативным методом хирургического лечения острого аппендицита.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Предложенная методика лапароскопической аппендэктомии с использованием аппарата Liga Sure внедрена в практику работы клиники госпитальной хирургии Смоленской государственной медицинской академии, отделения лапароскопической хирургии Клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска, хирургического отделения Плещеевской центральной районной больницы г. Орла.

Полученные результаты настоящего исследования используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами кафедры госпитальной хирургии Смоленской медицинской академии, врачами-хирургами.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 12 Всероссийском съезде эндоскопических хирургов РФ (Москва,2009), на заседании Смоленского хирургического общества (2010), конференциях молодых ученых (2009, 2010), на врачебных конференциях Клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска (2009, 2010). Материалы диссертационного исследования доложены 26 мая 2010 года на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии с курсом ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии, сотрудников хирургических отделений КБСМП г. Смоленска.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, 2 из них в рецензируемых ВАК журналах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Материалы исследования иллюстрированы 24 рисунками и 6 таблицами. Список литературы содержит 200 источников, из них 88 отечественных и 122 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование включает анализ результатов лечения 154 пациентов, поступивших с клинической картиной острого аппендицита в хирургические отделения клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска в период с 2007 - 2010 гг.

Группу сравнения (83 пациента) составили больные, которым выполнялась лапароскопическая аппендэктомия с использованием монокоагуляции для мобилизации брыжейки червеобразного отростка и клипирования основания последнего. Мужчин - 38 (45,8%), женщин - 45 (54,2%). Жалобы на боли в животе были констатированы у 100% пациентов этой группы. У большинства обследованных - 68 (81,9%) - жалобы носили локальный характер (в правой подвздошной области), а у 15 (18,1%) пациентов боли имели мигрирующий характер. Состояние больных расценивалось как удовлетворительное у 71 (85,5%), а у 12 (14,5%) - средней степени тяжести. При общеклиническом физическом исследовании симптомы перитонита выявлены у 17 (20,5%) больных. В общем анализе крови выявлен лейкоцитоз у 52 (62,6%) пациентов, в общем анализе мочи у пациентов этой группы изменений не отмечено. Средние биохимические показатели крови: глюкоза -5,0±0,8 ммоль/л, креатинин -90,3±3,2 мкмоль/л, мочевина-7,2±0,08 ммоль/л.

Основную группу (71 пациент) составили больные, которым выполнялась лапароскопическая аппендэктомия, где для пересечения брыжейки и основания

червеобразного отростка использовали аппарат Liga Sure. Среди пациентов было 33 (46,7%) мужчины и 38 (53,3%) женщин. Жалобы на боли в животе были констатированы у 100% пациентов этой группы. У большинства обследованных - 54 (76,1%) - боль имела локальный характер (в правой подвздошной области), а у 17 (28,4%) пациентов - мигрирующий. Состояние больных расценивалось как удовлетворительное у 62 (87,3%) пациентов, а у 9 (12,7%) - средней степени тяжести. При общеклиническом физическом исследовании симптомы перитонита выявлены у 31 (43,7%) больных. В общем анализе крови выявлен лейкоцитоз у 52 (73,2%) пациентов, в общем анализе мочи изменений не отмечено. Средние биохимические показатели крови: глюкоза - 5,0±0,8 ммоль/л, креатинин - 90,3±3,2 мкмоль/л, мочевина - 7,2±0,08 ммоль/л.

Сроки госпитализации и проведения операции в группе сравнения и основной группах были сопоставимы. В обеих группах наибольшее число пациентов с острым аппендицитом оперированы в сроки 6-12 часов с начала заболевания: в основной группе - 58 (69,9%) пациентов, в группе сравнения - 46 (64,8%) пациентов.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту__

16-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет

Группа сравнения 52 (62,7%) 17 (20,5%) И (13,3%) 3 (4,5%)

Основная группа 41 (57,7%) 19 (26,8%) 9(12,7%) 2 (2,8%)

Таблица 2

Распределение больных по срокам операции_

До 6 часов 6-12 часов > 24 часов

Группа сравнения 13 (15,7%) 58 (69,9%) 12(14,4%)

Основная фуппа 14 (19,7%) 46 (64,8%) 11(15,5%)

При гистологическом исследовании червеобразных отростков группы сравнения и основной группы обнаружены следующие изменения: катаральный аппендицит - у 16 (19,3%) группы сравнения и у 11 (15,5%) основной группы, флегмонозный - у 56 (67,5%) группы сравнения и у 43(60,6%) основной группы, гангренозный - у 11 (13,2%) группы сравнения и у -17 (23,9%) основной.

Таблица 3

Гистологическая форма воспаления червеобразных отростков

Катаральный аппендицит Флегмонозный аппендицит Гангренозный аппендицит

Группа сравнения 16(19,3%) 56 (67,5%) 11(13,2%)

Основная группа 11(15,5%) 43 (60,6%) 17(23,9%)

Лапароскопическая аппендэктомия проводилась на лапароскопическом комплексе фирмы "Аксиома" Россия. Диагностический этап операции выполнялся по стандартной методике с предварительным созданием пневмо-

перитонеума иглой Вереша. Пневмоперитонеум поддерживали на уровне внут-рибрюшного давления от 10 до 14 мм рт. ст., в зависимости от сопутствующей патологии (чаще всего кардио-респираторной). Для выполнения лапароскопической аппендэктомии в брюшную полость проводили эндопорты (3 шт.), через которые вводили эндоинструменты. Использовали положение Трен-деленбурга в сочетании с левосторонней латеропозицией. В правой подвздошной области и умбиликальной области проводили 10 мм троакары, в левой подвздошной области - 5 мм. Брыжейка червеобразного отростка поэтапно коагулировалась монополярной коагуляцией, на основание аппендикса накладывались 3 клипсы (8мм), далее он пересекался с оставлением на культе двух клипс.

При использовании аппарата Liga Sure менялась стандартная постановка троакаров: 10 миллиметровый вводился в левой подвздошной области, 5 миллиметровый в правой. Брыжейка и основание аппендикса пересекались аппаратом Liga Sure. Дополнительно на основание аппендикса накладывалась одна 8 миллиметровая титановая клипса для лучшей герметизации.

Извлечение червеобразного отростка из брюшной полости проводилось либо в троакаре, либо в контейнере, чтобы максимально снизить возможность обсеменения брюшной полости. Далее проводилась обработка культи червеобразного отростка антисептиком, выполнялась санация и дренирование брюшной полости.

Активизировали всех больных через 6-12 часов после операции. С целью обезболивания применяли ненаркотические анальгетики. Дренаж из брюшной полости удалялся на 1-2 сутки после операции. Швы снимались на 5-7 сутки после операции. При деструктивных формах острого аппендицита (флегмо-нозный и гангренозный) антибактериальную терапию проводили всем пациентам (цефалоспорины 3 поколения, метронидазол) в течение 3-5 дней (критерии отмены антибактериальной терапии: нормализация температуры тела больного, нормализацию уровня лейкоцитов в крови, отсутствие признаков гнойных осложнений).

Критериями выписки пациентов из стационара считали: нормализацию температуры тела, восстановление моторной функции желудка и кишечника, нормализацию лабораторных показателей крови, отсутствие послеоперационных осложнений.

Микробиологические исследования материала с культи червеобразного отростка проводились согласно приказу МЗ РФ №535 от 22.02.1987 г. "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений".

Морфологическое исследование червеобразных отростков осуществлялось в патологоанатомическом отделении КБСМП. Проводилось макроскопическое описание основания червеобразного отростка в зоне его пересечения. Для микроскопического исследования забирались фрагменты аппендиксов, пересеченные аппаратом Liga Sure и клипированные и пересеченные ножницами. Гисто-

логические срезы для световой микроскопии окрашивали гематоксилином и эозином. Микроскопические исследования проводились на микроскопе "DMRXA" фирмы "LEICA" (Германия). Документирование результатов исследования выполнялось с помощью компьютерной программы анализа изображения "ДиаМорф Cito-W" (Россия), совмещенной с микроскопом.

После аппендэктомии проводили измерение давления в червеобразном отростке с целью определение прочности пломбы, сформированной аппаратом Liga Sure. Исследование проведено на 60 препаратах червеобразных отростков. Измерение давления проводилось либо до разрыва тканей червеобразного отростка, либо до момента, когда прорывалась пломба на основании аппендикса. Давление разрыва фиксировалось на манометре и фотографировалось.

Хранение результатов исследования и первичная обработка материала проводились в базе данных Microsoft Excel 2000. Статистическая обработка данных осуществлялась пакетом Statgraphics Plus v. 5.0. Проверка на нормальность распределения проводилась с помощью критерия у?. При анализе материала рассчитывались средние величины (М), их стандартные ошибки (m), стандартные отклонения (SD) и 95% доверительный интервал. Поскольку большинство выборок подчинялось нормальному закону распределения, с целью унификации данные представлены в виде М±т. Достоверность их различий оценивалась по t-критерию Стьюдента для зависимых и независимых выборок, при неравномерности распределения использовались непараметрические критерии Mann-Whitney (U) и Wilcoxon (W). Достоверной считалась разница при уровне р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Перед использованием в клинической практике аппарата Liga Sure при удалении червеобразного отростка был проведен эксперимент, в результате которого мы подтвердили возможность использования его для пересечения червеобразного отростка.

При давлении 300,2±10 мм рт.ст. пломба сохраняла свой герметизм во всех случаях не зависимо от степени воспаления аппендикса. В некоторых случаях происходил разрыв червеобразного отростка, а не пломбы, что связано с гангренозной формой воспаления аппендикса. Мы не выявили существенной разницы в зависимости от гистологической формы воспаления червеобразного отростка. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что пломба, сформированная аппаратом Liga Sure, достаточно надёжна.

Также был проведен эксперимент по определению оптимального режима воздействия аппарата Liga Sure на червеобразный отросток, обеспечивающего оптимальную герметичность пломбы. Оказалось, что при деструктивных формах аппендицита время срабатывания аппарата Liga Sure увеличивается. Мы выявили зависимость режима воздействия аппарата Liga Sure и формой гистологического воспаления (р<0,05).

Таблица 4

Воздействие аппарата Liga Sure на червеобразный отросток_

Форма воспаления 1 светодиод 2 светодиода 3 светодиода

катаральный 25±3,1 сек 19±3,1 сек 16±2,4 сек

флегмонозный 29±4,3 сек 24±3,8 сек 21±2,9 сек

гангренозный 33±5,2 сек 28±4,7 сек 24±4,3 сек

Лапароскопическая аппендэктомия

Лапароскопическая аппендэктомия начиналась с создания пневмоперито-неума иглой Вереша. Внутрибрюшное давление С02 поддерживали на уровне 10-14 мм рт. ст. в зависимости от наличия сопутствующей патологии. Первый троакар вводили параумбиликально на 1 см выше или ниже пупка. Дополнительные манипуляторы проводили в левой (5 мм) и правой (10 мм) подвздошных областях. При наличии по средней линии послеоперационных рубцов использовали "открытую" лапароскопию. Для осмотра брюшной полости применяли видеолапароскопический комплекс фирмы "Аксиома" (Россия). Лапароскопическая аппендэктомия проводилась под эндотрахеальным наркозом.

Операцию всегда начинали с осмотра брюшной полости для выявления другой патологии. Далее придавали больному положение Тренделенбурга с наклоном операционного стола влево до 30°.

Важным моментом в диагностике острого аппендицита мы считаем осмотр всего червеобразного отростка, а в сомнительных случаях необходима инструментальная пальпация аппендикса. Если при инструментальной пальпации он был напряженным, это говорило о наличии воспалении. Данный прием помогал дифференцировать истинное воспаление червеобразного отростка от вторичного его поражения. Если червеобразный отросток не визуализировался, то выделяли и осматривали слепую кишку на наличие косвенных признаков воспаления и наличие инфильтрата в правой подвздошной области. У женщин очень внимательно осматривался малый таз и особенно внутренние гениталии. Проводя лапароскопическое исследование, осуществляли поиск червеобразного отростка с осмотром всех его отделов. Это связано с тем, что у 16 (19,3%) пациентов при неизмененных основании и теле в верхушке аппендикса обнаруживали деструктивные изменения.

Брыжейку червеобразного отростка мобилизовали при помощи монополярной коагуляции с поэтапным ее пересечением ножницами. Монополярная коагуляция - достаточно надежный метод остановки кровотечения. Однако при использований монополярной коагуляции возникает необходимость постоянной смены эндодиссектора на эндоножницы для пересечения коагулированной части брыжейки. За счет этого время операции пролонгируется. На основание червеобразного отростка накладываются три клипсы. В случаях, когда имеется широкое основание червеобразного отростка, клипсы (8 мм) накладываются друг навстречу другу, тем самым полностью обеспечивая герметизм по линии сечения полого органа.

Культю червеобразного отростка обрабатывали раствором антисептика, после чего проводился забор бактериологического материала культи червеоб-

разного отростка. Асептическое удаление червеобразного отростка из брюшной полости, в зависимости от размеров удаляемого аппендикса, обеспечивали помещением его в троакар или в пластиковый контейнер. Эвакуацию экссудата из брюшной полости осуществляли аквапуратором. Тщательно удаляли выпот во всех отделах брюшной полости, особенно в области тазового дна. Для промывания использовали раствор антисептика. Брюшную полость дренировали трубчатым дренажем. При диффузном перитоните необходимо дополнительное дренирование подпеченочного пространства и левого бокового канала. Отказ от дренажей в такой ситуации может привести к развитию серьезных интраабдо-минальных гнойных осложнений.

Среднее время лапароскопической аппендэктомии в группе сравнения составило 32,4 ±2,6 минут. При гистологическом исследовании обнаружены следующие изменения червеобразных отростков: катаральная форма воспаления - у 16 (19,3%) пациентов, флегмонозная - у 56 (67,5%), гангренозная - у 11 (13,2%). В послеоперационном периоде проводилась антимикробная терапия 67 (80,7%) пациентам с деструктивными формами воспаления. Использовали следующие группы антибиотиков: цефалоспорины, аминогликозиды и метронидазол.

У 5 (6%) больных имелись интраоперационные осложнения, связанные, в основном, с особенностями эндоскопического оперирования. Ампутация червеобразного отростка клипсами возникла у 1 (1,2%) больного. Конверсии в данном случае не потребовалась, так как ампутация отростка произошла при наложении третьей (днстальной) клипсы, что не нарушило герметичности культи. Кровотечение из аппендикулярной артерии во время операции возникло у 4 (4,8%) пациентов. Причиной данного осложнения явилась кратковременная, недостаточная коагуляция сосудов брыжейки червеобразного отростка без учета диаметра сосудов.

Послеоперационные осложнения возникли у 4 (4,8%) больных. Инфильтрат правой подвздошной области - у 3 (3,6%) пациентов. Данное осложнение связано с флегмонозными изменениями брыжейки червеобразного отростка. После проведения антибактериальной терапии и физиотерапевтического лечения больные выписаны в удовлетворительном состоянии. В одном (1,2%) случае возникла ранняя спаечная непроходимость, обусловленная развитием воспалительного инфильтрата с вовлечением терминального участка подвздошной кишки. Выполнена лапаротомия, разделение сращений и дренирования брюшной полости. Летальных исходов у наблюдавшихся больных не было.

Средний коико-день при Л А составил 6,4±0,6. Процент послеоперационных осложнений при ЛА - 4,8%.

Новый разработанный способ лапароскопической аппендэктомии с использованием аппарата Liga Sure

Лапароскопия проводилась по стандартной методике с созданием пневмо-перитонеума иглой Вереша. Внутрибрюшное давление С02 поддерживали на уровне 10-14 мм рт. ст., в зависимости от наличия сопутствующей патологии. Первый троакар (10 мм) вводили параумбиликально на 1 см выше или ниже пупка. Дополнительные манипуляторы проводили в левой (10 мм) и правой (5

мм) подвздошных областях. Время лапароскопической аппендэктомии составляло от 10 до 25 минут.

С 2007 г. для лапароскопической аппендэктомии мы используем аппарат Liga Sure (США) с инструментом Atlas диаметром 10 мм. Одним из преимуществ инструмента Atlas является наличие встроенного ножа, который пересекает ткань, тем самым сокращая время операции. Принципиальным для проведения инструмента Atlas аппарата Liga Sure мы считаем постановку 10 мм троакара в левой подвздошной области. При мобилизации брыжейки червеобразного отростка инструмент Atlas находится параллельно оси аппендикса.

Методика лапароскопической аппендэктомии с использованием аппарата Liga Sure заключается в следующем: брыжейка червеобразного отростка пересекается аппаратом Liga Sure (1-2 пересечения), далее этот же аппарат накладывается на основание аппендикса, которое заваривается и пересекается. Дополнительно на культю отростка накладывали 8 мм клипсу для герметизации. После пересечения основания червеобразного отростка аппаратом Liga Sure проводили взятие бактериологического материала из культи аппендикса. Асептическое удаление червеобразного отростка из брюшной полости, в зависимости от размеров удаляемого аппендикса, обеспечивали помещением его в троакар или в пластиковый контейнер. Эвакуацию экссудата из брюшной полости осуществляли ак-вапуратором. Тщательно удаляли выпот во всех отделах брюшной полости, особенно в области тазового дна. Для промывания использовали раствор антисептика. Брюшную полость дренировали трубчатым дренажем.

В послеоперационном периоде проводилась антимикробная терапия 60 (84,5%) пациентам с деструктивными формами воспаления. Использовали следующие группы антибиотиков: цефалоспорины, аминогликозиды и метронидазол.

При гистологическом исследовании выявлены следующие изменения червеобразных отростков: катаральная форма воспаления - у 11 (15,5%) пациентов, флегмонозная - у 43 (60,6%), гангренозная - у 17 (23,9%).

Интраоперационных осложнений в основной группе, где использовался аппарат Liga Sure для пересечения брыжейки и основания червеобразного отростка, не было. Послеоперационное осложнение возникло у 1 (1,4%) больного -нагноение троакарной раны.

Морфологические изменения в червеобразном отростке после применения аппарата Liga Sure.

В препаратах, удалённых с использованием клипирования, выявлялся обширный участок некроза брыжейки червеобразного отростка. Зона некроза была представлена бесструктурной гомогенной эозинофильной массой. По периферии зоны некроза отмечаются резко расширенные сосуды (в серозной оболочке червеобразного отростка и в его мышечной оболочке). Отграничения зоны некроза не наблюдалось. Визуально зона некроза составляла 2,3±0,34 мм., при микроскопическом исследовании -0,5±0,12 мм.

При пересечении червеобразного отростка аппаратом Liga Sure обращает на себя внимание практически полное отсутствие отёка, минимальные воспалительные изменения в виде маловыраженной нейтрофильной инфильтрации.

Отмечается выраженное полнокровие сосудов серозной оболочки, брыжейки червеобразного отростка, минимальная гомогенизация мышечной оболочки. При исследовании выявлено, что зона гомогенизации тканей брыжейки червеобразного отростка и его культи при обработке аппаратом Liga Sure оказалась меньше, чем у червеобразных отростков, удалённых с использованием монополярной коагуляции и кэшированием основания, и составила 1,1 ±0,19 мм и 0,1±0,07 мм при микроскопическом исследовании. После воздействия аппарата Liga Sure ширина зоны термического повреждения в сравнении с монокоагуляцией оказалась значительно меньше (р<0,05).

При сравнительном анализе время, затраченное на мобилизацию брыжейки червеобразного отростка с использованием монополярной коагуляции, составило 17,2±3,2 мин, а с использованием аппарата Liga Sure - 8,7±1,4 мин. Общее время выполнения лапароскопической аппендэктомии в группе сравнения составило 32,3±2,6 мин, в основной группе - 19,4±3,4 мин (р<0,05).

Величина гипертермии тела пациентов после лапароскопических аппен-дэктомий с использованием аппарата Liga Sure была достоверно меньше, составив в первые сутки 37,1±0,2 С°, а в группе сравнения 37,5-0,1 С° (р<0,05). На вторые сутки в основной группе температура составила 36,9±0,1 С0 и в группе сравнения - 37,2±0,2 С0 (р<0,05). На третьи сутки в основной группе температура составила 36,7±0,1 С" и в группе сравнения - 37,0±0,1 С°(р<0,05). Продолжительность гипертермии была больше после операций с использованием монокоагуляции, составив в среднем 2,3±0,2 суток, а в группе с использованием аппарата Liga Sure - 1,7±0,1 суток (р<0,05).

1 сут 2 сут 3 сут

И группа сравнения О основная группа |

Рис. 1. Температурная реакция у пациентов основной группы и группы сравнения

Количество лейкоцитов в периферической крови у пациентов с острым аппендицитом до операции в обеих группах превышало верхнюю границу нормы, составив у пациентов основной группы 12,2±0,2х109/л и 11,9±0,1 х 109/л у пациентов группы сравнения. В анализах крови в первые сутки после операции у пациентов группы сравнения количество лейкоцитов составило 11,1±0,2х 109/л, основной группы - через 3 суток наблюдалась нормализация ко-

личества лейкоцитов - 8,3±0,2* 109/л и 6,8±0,4* 109/л соответственно (р<0.05). Результаты исследований свидетельствуют, что снижение лейкоцитоза происходит быстрее в группе больных, в лечении которых использовался аппарат Liga Sure. К 3-м суткам количество лейкоцитов приходило в норму во всех группах больных.

Значительно менее выраженная воспалительная реакция лейкоцитов в периферической крови после лапароскопических аппендэктомий в основной группе связана, по нашему мнению, с минимальной травмой брыжейки червеобразного отростка и его основания после воздействия на него аппарата Liga Sure и, соответственно, минимальной реакцией тканей.

В группе сравнения выявлен рост микрофлоры у 39 (46,9%) пациентов, в основной группе у 3 (4,2%) (табл.5).

14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 J

Ш

JLciüL

3 сут

ä группа сравнения

□ основная группа

Рис. 2. Динамика нормализации количества лейкоцитов в периферической крови в послеоперационном периоде

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в основной группе после пересечения основания червеобразного отростка аппаратом Liga Sure бактериологические посевы практически во всех случаях остаются стерильными, а в группе сравнения даже после обработки культи червеобразного отростка раствором антисептика у 39 (46,9%) пациентов выявляются положительные бактериологические посевы.

Таблица 5

Видовой состав микрофлоры культи аппендикса

Микроорганизмы Основная группа (п=71) Группа сравнения (п=83)

Escherichia coli 2 (2,8%) 30 (36,2%)

Pseudomonas aerugenosa 0 1 (1,2%)

Staphylococcus Aureus 0 1(1,2%)

Enterococcus fecalis 0 2 (2,4%)

Микробные ассоциации 1 (1,4%) 5 (6%)

Микрофлора не высеяна 68 (95,8%) 44 (53%)

Полученные нами результаты указывают, что время, затраченное на мобилизацию брыжейки червеобразного отростка с использованием монополярной коагуляции, составило 17,2±3,2 мин, а при использовании аппарата Liga Sure - 8,7±1,4 мин. Общее время выполнения лапароскопической аппендэкто-мии в группе сравнения составило 32,3±2,6 мин, в основной группе - 19,4±3,4 мин, что практически в два раза меньше чем в группе сравнения (р<0,05). Таким образом, время выполнения лапароскопической аппендэктомии с использованием аппарата Liga Sure статистически достоверно меньше, чем при использовании монополярной коагуляции и клипирования основания червеобразного отростка. Это свидетельствует о простоте методики выполнения лапароскопической аппендэктомии с использованием аппарата Liga Sure.

Анализ доступной нам литературы свидетельствует, что при использовании аппарата Liga Sure при холецистэктомии прочность сформированной «пломбы» на пузырном протоке составляет 310±10 мм рт. ст., на сосудах -540±23 мм рт. ст., на мочеточниках - 320±25 мм рт. ст.

Также перед применением аппарата Liga Sure в клинической практике нами был проведен эксперимент. При измерении критического давления разрыва «пломбы» в удалённом червеобразном отростке мы получили следующие результаты: при давлении 300,2±10 мм рт.ст. «пломба» сохраняла свой герметизм во всех случаях не зависимо от степени воспаления аппендикса. В некоторых случаях происходил разрыв червеобразного отростка, а не пломбы, что связано с деструктивной формой воспаления аппендикса. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что пломба, сформированная аппаратом Liga Sure, достаточно надёжна. Оказалось, что при деструктивных формах аппендицита время срабатывания аппарата Liga Sure увеличивается. Мы выявили зависимость режима воздействия аппарата Liga Sure и формы гистологического воспаления аппендикса (р<0,05).

По нашим данным, в основной группе после пересечения основания червеобразного отростка аппаратом Liga Sure бактериологические посевы практически во всех случаях 3 (4,2%) остаются стерильными, а в группе сравнения даже после обработки культи червеобразного отростка раствором антисептика у 39 (46,9%) пациентов выявляются положительные бактерилогические посевы

(р<0,05). Исходя из этого, продолжительность аш-ибиотикотерапии в группе, где для JIA использовался аппарат Liga Sure, была меньше, чем группе сравнения на 1,4±0,1 сут (р<0,05).

При клипировании выявлялся обширный участок некроза брыжейки червеобразного отростка. Зона некроза была представлена бесструктурной гомогенной эозинофильной массой. По периферии зоны некроза видны резко расширенные сосуды (в серозной оболочке червеобразного отростка и в его мышечной оболочке). Отграничения зоны некроза не наблюдалось. Визуально зона некроза составляла 2,3±0,34 мм, при микроскопическом исследовании - 0,5±0,12 мм.'

При пересечении червеобразного отростка аппаратом Liga Sure обращает на себя внимание практически полное отсутствие отёка, минимальные воспалительные изменения в виде маповыраженной нейтрофильной инфильтрации. Отмечается выраженное полнокровие сосудов серозной оболочки, брыжейки червеобразного отростка, минимальная гомогенизация мышечной оболочки. Зона гомогенизации тканей брыжейки червеобразного отростка и его культи при обработке аппаратом Liga Sure оказалась меньше, чем у червеобразных отростков, удалённых с использованием монополярной коагуляции и клипирова-нием основания, и визуально составила 1,1±0,19 мм, при микроскопии -0,1 ±0,07 мм.

Таким образом, при морфологическом исследовании червеобразных отростков, пересеченных аппаратом Liga Sure и с помощью монополярной коагуляции, были выявлены существенные различия. После воздействия аппарата Liga Sure ширина зоны термического повреждения, в сравнении с монокоагуляцией, оказалась значительно меньше (р<0,05), что является несомненным преимуществом использования аппарата Liga Sure.

Продолжительность гипертермии была больше после операций с использованием монокоагуляции, составив в среднем 2,3±0,2 суток, а в группе с использованием аппарата Liga Sure - 1,7±0,1 суток (р<0,05). При исследовании количества лейкоцитов в периферической крови у пациентов после операции оказалось, что снижение лейкоцитоза происходит быстрее в группе больных, в лечении которых использовался аппарат Liga Sure (р<0,05). К 3-м суткам количество лейкоцитов приходило в норму во всех группах больных.

В результате нашего исследования выявлено, что у 5 (6%) больных группы сравнения имелись интраоперационные осложнения, а послеоперационные осложнения возникли у 4 (4,8%) больных. Интраоперационных осложнений в основной группе, где использовался аппарат Liga Sure для пересечения брыжейки и основания червеобразного отростка, не было. Послеоперационное осложнение возникло у 1 (1,4%) больного. Полученные результаты убеждают в том, что применение аппарата Liga Sure для лапароскопической аппендэктомии является эффективным методом лечения острого аппендицита. Применение данной методики позволило снизить количество послеоперационных осложнений при JIA до 1,4% и полностью исключить интраоперационные осложнения.

В ходе работы мы установили, что относительными противопоказаниями к использованию аппарата Liga Sure для лапароскопической аппендэктомии являются:

- перфорация в области основания червеобразного отростка;

- выраженный тифлит;

- гангренозный аппендицит, когда диаметр червеобразного отростка

более 10 мм.

- флегмона брыжейки червеобразного отростка.

ВЫВОДЫ

1. Лапароскопическая аппендэктомия с использованием аппарата Liga Sure является альтернативным методом хирургического лечения острого аппендицита.

2. Использование аппарата Liga Sure в ходе лапароскопической аппен-дэктомии показало ряд преимуществ перед высокочастотной электроэнергией в виде: простоты в работе, надежного гемостаза с минимальной термической травмой тканей, снижения времени операции на 39,9%, благоприятного течения послеоперационного периода, быстрой послеоперационной реабилитации больных и сокращения сроков стационарного лечения на 12,5%.

3. После воздействия аппарата Liga Sure ширина зоны термического повреждения тканей в 1,8 раз меньше, чем после монокоагуляции. Выявлена полная девитализация микробной флоры после применения аппарата Liga Sure.

4. Использование аппарата Liga Sure позволило улучшить результаты лечения больных: избежать интраоперационных осложнений и снизить процент послеоперационных осложнений до 1,4 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении лапароскопической аппендэктомии рекомендуем использовать аппарат Liga Sure для обработки основания и брыжейки червеобразного отростка, с дополнительным клипированием его основания.

2. Оптимальным воздействием аппарата Liga Sure на ткань червеобразного отростка и его брыжейку - 2 деления на шкале мощности.

3. Для проведения инструмента Atlas аппарата Liga Sure 10 мм троакар необходимо устанавливать в левой подвздошной области. При мобилизации брыжейки червеобразного отростка инструмент Atlas должен находиться параллельно оси аппендикса.

4. Противопоказаниями к использованию аппарата Liga Sure во время лапароскопической аппендэктомии являются: перфорация в области основания червеобразного отростка, выраженный тифлит, гангренозный аппендицит (когда диаметр червеобразного отростка более 10 мм), флегмона брыжейки червеобразного отростка, что связано с особенностями методики выполнения операции и техническими характеристиками аппарата Liga Sure.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некрасов А.Ю., Касумьян С.А., Сергеев A.B., Покусаев Б.А., Безалтынных A.A., Макуров A.A., Прибыткин A.A. Видеолапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита // Сборник материалов, посвященных 110-летию Клинической больницы скорой медицинской помощи. -Смоленск, 2007. - С. 273-279.

2. Некрасов А.Ю., Касумьян С.А., Сергеев A.B., Прибыткин A.A. Видеолапароскопические методики в диагностике и лечении острого аппендицита // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2008. - № 2. - С. 48-50.

3. Касумьян С.А., Некрасов А.Ю., Сергеев A.B., Безалтынных A.A., Прибыткин A.A. Региональные особенности становления и организации экстренной лапароскопической службы // Сборник материалов Всероссийского пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской конференции хирургов,- Н. Новгород, 2009. - С. 112-113.

4. Некрасов А.Ю., Касумьян С.А., Прибыткин A.A. и др. Возможности лапароскопической аппендэктомии при лечении острого аппендицита II Эндоскопическая хирургия. - 2009. - № 1. - С. 64-65.

5. Некрасов А.Ю., Касумьян С.А., Прибыткин A.A. и др. Лапароскопическая аппендэктомия с использованием аппарата «Liga sure» // Материалы 2 съезда хирургов Южного Федерального округа (с международным участием). - Пятигорск, 2009. - С. 23.

6. Некрасов А.Ю., Касумьян С.А., Прибыткин A.A. и др. Лапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - № 3. - С. 31-34.

7. Прибыткин A.A. Альтернативный способ лапароскопической аппендэктомии с использованием аппарата Liga Sure // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2009. - № 2. - С. 67-68.

8. Прибыткин A.A. Возможности применения аппарата Liga Sure при лапароскопической аппендэктомии // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2010. - спецвыпуск. - С. 84-85.

9. Прибыткин A.A., Некрасов А.Ю., Касумьян С.А. и др. Лапароскопическая аппендэктомия с использованием аппарата Liga Sure // Альманах института хирургии имени A.B. Вишневского. -2010. -№ 1. - С. 78-79.

Подписано к печати 5.10.20)0. Формат 60x84 1/16. Печать ризографическая. Усл. п. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 7742.

Отпечатано в ОАО «Смоленская городская типография» 214000 Смоленск, ул. Жукова, 16, тел.: 59-99-07, 38-28-65, 38-14-53. ИНН 6731052439; КПП 673101001.

Острый аппендицит (ОА) является одним из распространённых заболеваний в экстренной хирургии и составляет 1-4 случая на 1000 человек. Частота ошибок при диагностике острого аппендицита составляет 12-31%, что приводит, как правило, к удалению неизменённого червеобразного отростка. Возникновение послеоперационных осложнений при традиционной аппендэктомии составляет от 4,35% до 8,2%. Летальность на протяжении последних десятилетий в мировой практике, как и у нас в стране, практически не изменилась и сохраняется на уровне 0,2-0,4% [16].

Одним из главных достижений современной хирургии следует считать минимизацию оперативного доступа. Под термином малоинвазивной хирургии понимается комплекс оперативных вмешательств, выполняемых с помощью специальных инструментов и методов визуального контроля, значительно уменьшающий размеры операционной раны и травматичность оперирования. Одним из этих способов является видеолапароскопия. Применение лапароскопических технологий в неотложной хирургии уменьшает на 30% сроки пребывания пациентов в стационаре, сокращает на треть число послеоперационных осложнений и в 1,5 раза снижает общую летальность [16,17].

Однако уже при первых эндовидеохирургических вмешательствах хирурги столкнулись со значительными техническими трудностями, обусловленными чаще всего необходимостью эндоскопической остановки кровотечений. Причём, сложности гемостаза связаны не только с остановкой кровотечений из крупных сосудов, но и с диффузной кровоточивостью тканей на этапах мобилизации органов. Эта проблема была настолько существенной, что отсутствие эффективного кровоостанавливающего инструмента стало определённым тормозом для развития лапароскопической хирургии [21,32].

За прошедшие годы, было создано немало специальных приборов и устройств, призванных облегчить выполнение оперативных вмешательств. В первую очередь, это электрохирургические блоки* с различными режимами резания и коагуляции, использование которых продвинуло эндохи-рургическую-технику столь существенно, что практически не осталось абдоминальных вмешательств, для выполнения которых не пытались бы её использовать. Однако более широкое применение электрокоагуляции, по сравнению с «открытыми» операциями, а также иные условия работы электроинструмента и отсутствие, в ряде случаев, достаточного опыта, привели к появлению значительного числа специфических осложнений (послеоперационные стриктуры печёночных протоков и общего желчного протока, связанные с неправильным применением монополярной электрокоагуляции и др.) [23,39].

Для осуществления гемостаза, кроме монополярной электрокоагуляции, в настоящее время изучено и успешно используется биполярное электрохирургическое воздействие, бесконтактная (спрей) коагуляция и резание в среде аргона, механические колебания ультразвуковой частоты, а также лазерная энергия. Обычная монополярная и биполярная, коагуляция позволяет останавливать лишь незначительное артериальное и венозное кровотечения, аргоновая плазма предназначена исключительно для остановки диффузного кровотечения большой площади, а "ультразвуковые" ножницы обеспечивают достаточно надёжный гемостаз на этапах мобилизации органов [44,45].

В 1999 году в ведущих клиниках США и Европы апробирован и внедрен в практическую деятельность хирурга электрохирургический блок с компьютерным управлением «Liga Sure», обеспечивающий дозированную подачу энергии в зависимости от свойств коагулируемой- ткани (тканевой импеданс). По данным ряда зарубежных и российских авторов, дозированная биполярная электрокоагуляция позволяет останавливать кровотечение и надёжно коагулировать сосуды диаметром до 7 мм. При воздействии аппарата Liga Sure на ткань выпаривается ее жидкая составляющая, происходит высушивание и денатурация коллагена и эластина до образования плотной гомогенной массы. Однако такие аспекты, как воздействие "лиги-рующего" тока на различные типы тканей, рекомендации по использованию данного вида коагуляции на этапах конкретных операций, остаются мало освящёнными в литературе [58,169].

Имеются данные об использовании высокоинтенсивного лазерного излучения в обработке культи червеобразного отростка [15,57]. Несмотря на достигнутые успехи, использование аппарата Liga Sure (ALS) в лапароскопической аппендэктомии непогружным способом не изучено, что требует проведения дальнейших исследований, направленных на изучение и развитие данного вопроса.

Цель исследования

Улучшить результаты лапароскопической аппендэктомии путем разработки и внедрения в клиническую практику нового способа оперирования с использованием аппарата Liga Sure.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить в клиническую практику методику лапароскопической аппендэктомии с использованием аппарата Liga Sure.

2. Изучить непосредственные результаты лапароскопической аппендэктомии с использованием аппарата Liga Sure в клинике.

3. Провести сравнительный анализ морфологических и бактериологических изменений в тканях после воздействия высокочастотной электроэнергии и аппарата Liga Sure.

4. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов лапароскопической аппендэктомии с клипированием культи червеобразного отростка и с использованием аппарата Liga Sure.

Научная новизна работы

Впервые изучена возможность применения аппарата Liga Sure при выполнении лапароскопической аппендэктомии.

Впервые установлено, что при использовании аппарата Liga Sure ширина зоны термической травмы тканей червеобразного отростка существенно меньше, чем при использовании монополярной коагуляции; достигается эффективная диссекция тканей и адекватный гемостаз; достигается полная абляция слизистой оболочки червеобразного отростка и полная девитализация микробной флоры культи аппендикса, что позволяет улучшить непосредственные результаты хирургического лечения острого аппендицита.

Впервые изучены возможности бесшовного формирования культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии с использованием аппарата Liga Sure в зависимости от гистологической формы воспаления аппендикса.

Практическая значимость

В результате применения аппарата Liga Sure для лапароскопической аппендэктомии удается улучшить непосредственные результаты малоинва-зивных вмешательств у больных с острым аппендицитом.

Применение нового способа лапароскопической аппендэктомии упрощает технику выполнения лапароскопического вмешательства, повышая ее безопасность, снижает время выполнения операции.

Применение аппарата Liga Sure улучшает непосредственные результаты лапароскопической аппендэктомии: способствует более благоприятному течению послеоперационного периода, быстрой послеоперационной реабилитации больных, сокращению сроков стационарного лечения, позволяет снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование аппарата Liga sure для обработки брыжейки и культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии обладает рядом преимуществ перед высокочастотной электроэнергией в виде: надёжного гемостаза, минимальной термической травмы тканей, эффективной диссекции тканей, адекватной абляции слизистой оболочки аппендикса, полной девитализации микробной флоры червеобразного отростка, снижения количества интраоперационных и послеоперационных осложнений.

2. Использование аппарата Liga Sure при лапароскопической аппендэктомии упрощает методику данного оперативного вмешательства, снижает время операции, способствует более благоприятному течению послеоперационного периода, быстрой послеоперационной реабилитации больных, сокращению сроков стационарного лечения.

3. Применение аппарата Liga Sure в лапароскопической аппендэктомии является альтернативным методом хирургического лечения острого аппендицита.

ВЫВОДЫ

1. Лапароскопическая аппендэктомия с использованием аппарата Liga Sure является альтернативным методом хирургического лечения острого аппендицита.

2. Использование аппарата Liga Sure в ходе лапароскопической ап-пендэктомии показало ряд преимуществ перед высокочастотной электроэнергией в виде: простоты в работе, надежного гемостаза с минимальной термической травмой тканей, снижения времени операции на 39,9%, благоприятного течения послеоперационного периода, быстрой послеоперационной реабилитации больных и сокращения сроков стационарного лечения на 12,5%.

3. После воздействия аппарата Liga Sure ширина зоны термического повреждения тканей в 1,8 раз меньше, чем после монокоагуляции. Выявлена полная девитализация микробной флоры по линии отсечения червеобразного отростка.

4. Использование аппарата Liga Sure позволило улучшить результаты лечения больных: избежать интраоперационных осложнений и снизить процент послеоперационных осложнений до 1,4 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении лапароскопической аппендэктомии рекомендуем использовать аппарат Liga Sure для обработки основания и брыжейки червеобразного отростка, с дополнительным клипированием его основания.

2. Оптимальным воздействием аппарата Liga Sure на ткань червеобразного отростка и его брыжейку - 2 деления на шкале мощности.

3. Для проведения инструмента Atlas аппарата Liga Sure 10 мм троакар необходимо устанавливать в левой подвздошной области. При мобилизации брыжейки червеобразного отростка инструмент Atlas должен находиться параллельно оси аппендикса.

4. Противопоказаниями к использованию аппарата Liga Sure во время лапароскопической аппендэктомии являются: перфорация в области основания червеобразного отростка, выраженный тифлит, гангренозный аппендицит (когда диаметр червеобразного отростка более 10 мм), флегмона брыжейки червеобразного отростка, что связано с особенностями методики выполнения операции и техническими характеристиками аппарата Liga Sure.