Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Аппендэктомия через единый лапароскопический доступ

Фаев Алексей Алексеевич

АППЕНДЭКТОМИЯ ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП

14.01.17 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 2 ЯНВ 2012

Кемерово-2012

005008678

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, МБЛПУ Городская клиническая больница № 29, г. Новокузнецк.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Баранов Андрей Игоревич

Торгунаков Аркадий Петрович Козлов Сергей Вадимович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

/О О-? /2

Защита состоится «.......».......?г.......2012 года в ..гл..часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Мин-здравсоцразвития РФ по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Мигодравсоцразвития РФ.

Автореферат разослан 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема хирургического лечения острого аппендицита (OA) в настоящее время остается актуальной в связи с высокой распространенностью заболевания среди населения. Заболеваемость OA составляет от 1 до 5 на 1000 человек (Прудков М.И., 2001; Рягузов И.А., 2004; Фомин СЛ., 2010). Несмотря на усовершенствование способов лапароскопической ап-пендэктомии (ЛА), количество послеоперационных осложнений составляет 0,5-5% (Schick K.S., 2008; Баранов А.И., 2009; Левитский В.Д., 2010; При-быткин A.A., 2010).

Увеличение числа портов при лапароскопическом доступе связано со снижением косметических достоинств операции, усилением послеоперационной боли и повышением риска развития осложнений, в виде возникновения гематом, раневой инфекции и грыж (Bowrey D.J., 2001; Оспанов О.Б., Дильдабеков Ж.Б., 2011; Helgstrand F., 2011).

Термин «единый лапароскопический доступ» (ЕЛД) рекомендован в резолюции XIII съезда Российского общества эндоскопических хирургов в 2010 году для использования в публикациях.

Перспективы применения ЕЛД связаны с удовлетворением эстетических потребностей пациентов, снижением травматичности операции за счет уменьшения числа проколов передней брюшной стенки (Brunner W., 2009; Merchant A.M., 2009; Оспанов О.Б., Дильдабеков Ж.Б., 2011). Учитывая сложность методики, необходимость обучения и большого опыта лапароскопических операций, ЕЛД рекомендуется применять только в плановой хирургии (Анищенко В.В. и соавт., 2011). Использование единого лапароскопического доступа в неотложной хирургии, в том числе при остром аппендиците, не получило распространения. Результаты сравнительных исследований аппендэктомии через единый и многопортовый лапароскопический доступы носят противоречивый характер, не позволяя оценить возможности и ограничения ЕЛД у пациентов с OA (Vidal О., 2009; Chow А., 2010; Kang К.С., 2010;. Cho M.S., 2011). Нет единого мнения относительно показаний и противопоказаний к использованию аппендэктомии через ЕЛД при OA, недостаточно разработана техника создания умбиликального доступа, отсутствует алгоритм выбора способа ЛА с учетом возможностей ЕЛД. Опыт применения ЕЛД при OA мал и нуждается в дальнейшем изучении.

Цель исследования:

Совершенствование хирургического лечения больных с острым аппендицитом путем использования аппендэктомии через единый лапароскопический доступ.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку результатов использования аппендэктомии через единый и многопортовый лапароскопический доступ.

2. Усовершенствовать методику аппендэктомии через единый лапароскопический доступ путем разработки и внедрения модифицированного умбиликального доступа.

3. Провести сравнительную оценку результатов использования срединного пупочного и модифицированного умбиликального доступов при аппендэктомии.

4. Уточнить показания к выбору единого лапароскопического доступа у пациентов с острым аппендицитом.

Научная новизна

Установлено, что использование аппендэктомии через единый лапароскопический доступ по сравнению с многопортовой лапароскопической ап-пендактомией сопровождается уменьшением послеоперационного болевого синдрома и улучшением косметического результата лечения, а так же увеличением продолжительности операции и высокой частотой конверсии доступа.

Разработан и клинически апробирован модифицированный умбиликаль-ный доступ (Патент РФ № 2421156), позволяющий уменьшить частоту конверсии операции при аппендэктомии через единый лапароскопический доступ.

Впервые установлено, что аппендэкгомия через разработанный умбили-кальный доступ, по сравнению со срединным пупочным доступом, сопровождается уменьшением продолжительности операции без увеличения послеоперационного болевого синдрома и количества послеоперационных осложнений.

Установлено, что аппендэктомия через единый лапароскопический доступ показана у пациентов с неосложненными формами острого аппендицита, при типичном и медиальном расположении червеобразного отростка.

Практическая значимость

Разработанный способ модифицированного умбиликального доступа у пациентов с острым аппендицитом позволил снизить частоту конверсии операции и выполнять вмешательство стандартными эндоскопическими инструментами.

Применение аппендэктомии через единый лапароскопический доступ при неосложненных формах острого аппендицита позволило улучшить косметический результат операции и снизить послеоперационный болевой синдром.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование аппендэктомии через единый лапароскопический доступ у пациентов с острым аппендицитом сопровождается высокой частотой конверсии доступа, увеличением времени вмешательства, снижением послеоперационного болевого синдрома и улучшением косметического результата лечения.

2. Разработанный модифицированный умбиликальный доступ через медиальный край прямой мышцы живота устраняет утечку карбоксиперитоне-ума и снижает частоту конверсии единого лапароскопического доступа у пациентов с острым аппендицитом.

3. Использование модифицированного умбиликального доступа, по сравнению со срединным пупочным доступом, сопровождается сокращением продолжительности операции при сопоставимой выраженности послеоперационного болевого синдрома и частоты послеоперационных осложнений.

4. Использование аппендэктомии через единый лапароскопический доступ показано у пациентов с типичным и медиальным расположением червеобразного отростка при неосложненных формах острого аппендицита.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на II и III межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» (Новокузнецк, 2009, 2010), ежегодной межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Проблемы биологии и медицины» (Кемерово, 2010); XIV съезде Российского Общества эндоскопических хирургов (Москва, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получены два патента РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 27 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 204 источника, из которых 107 иностранных.

Личный вклад автора

Планирование работы, все операции из единого лапароскопического доступа в основной группе, ведение всех больных, анализ историй болезни, статистическая обработка данных, анализ литературы, написание диссертации выполнены автором лично.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №29» г. Новокузнецка и муниципального учреждения здравоохранения «Центральная городская больница №1» г. Прокопьевска, внесены в программу преподавания на циклах переподготовки и усовершенствования ГБОУ ДПО «Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Российской Федерации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основывается на результатах проспективного сравнительного исследования хирургического лечения 88 больных с острым аппендицитом в период с 2009 по 2011 годы. Все операции выполнены в отделении общей хирургии МШУ ГКБ № 29 г. Новокузнецка.

Критерии включения:

1. Пациенты с клинической картиной ОА.

2. Аппендэктомия через многопортовый лапароскопический доступ.

3. Аппендэктомия через единый лапароскопический доступ.

4. Возраст пациентов от 18 до 60 лет.

5. Длительность заболевания до 48 часов.

Критерии исключения:

1. Осложненные формы ОА - перфорация червеобразного отростка, распространенный перитонит, периаппендикулярный абсцесс.

2. Длительность заболевания более 4В часов.

3. Противопоказания к наложению карбоксиперитонеума.

Для возможности проведения статистического анализа больные были разделены на 2 группы, в зависимости от способа создания доступа при JIA:

I (основная, п=51) - аппендэктомия через единый лапароскопический доступ.

II (контрольная, п=37) - аппендэктомия через многопортовый лапароскопический доступ.

В основной группе у 18 пациентов выполнена аппендэктомия через ЕЛД из модифицированного умбиликального доступа, 21 пациент оперирован через срединный пупочный доступ (Chouillard Е.К., Fingerhut A.L., 2009). Конверсия ЕЛД потребовалась у 12 пациентов основной группы - у 8 пациентов при срединном пупочном доступе и 4 пациентов при модифицированном умбиликальном доступе.

Возраст оперированных пациентов с ОА представлен в таблице 1.

Таблица 1- Возраст пациентов сравниваемых групп

Возраст Основная группа Кошролъная группа Всего

абс. % абс. % абс. %

До 20 лет 11 21,5 6 16,2 17 19,3

21-30 лет 16 31,3 12 32,4 28 31,8

31-40 лег 11 21,5 8 21,6 19 21,5

41-50 лет 11 21,5 9 24,3 20 22,7

51-60 лет 2 3,9 2 5,4 4 4,5

Итого 51 100 37 100 88 100

Средний возраст 31,5±1,5 33,0±1,8 32,1±1,1

Из данных таблицы 1 следует, что пациенты в группах сопоставимы по возрасту, значимых отличий по данному показателю нет.

По половой принадлежности значимых отличий нет: в основной группе 18 (35%) мужчин и 33 (64%) женщины, в контрольной группе, соответственно, 15 (40%) и 22 (59%).

Распределение пациентов по длительности заболевания представлено в таблице 2. Звездочками указана достоверность различий между группами больных (р<0,05).

Таблица 2- Распределение пациентов по длительности заболевания

Длительность заболевания Основная группа Контрольная группа Всего

абс. % абс. % абс. %

Менее 6 часов 11 21,5* 1 2,7 12 13,6

7-12 часов 12 23,5 10 27,0 22 25,0

13-24 часов 21 41,1 18 48,6 39 44,3

25-36 часов 6 11,7 6 16,2 12 13,6

37-48 часов 1 1,9 2 5,4 3 3,4

Итого 51 100 37 100 88 100

В среднем 16,1±1,3* 20,6±1,7 18,0±1,1

В сроки до 6 часов в основной группе оперированы 11 (21,5%) пациентов, в контрольной группе - 1 (2,7%) пациент, отличия значимы (р<0,05). Продолжительность заболевания у пациентов основной группы составила 15,9±1,3 часа, в контрольной группе 20,6±1,7 часа, отличия статистически значимы (р<0,05). Различия по продолжительности заболевания в группах не оказали влияния на распределение пациентов по патоморфологическим формам острого аппендицита, которое представлено в таблице 3.

Из приведенной таблицы 3 следует-, что в группах преобладали пациенты с флегмонозным аппендицитом. В основной группе незначительно преобладали пациенты с «рыхлым» периаппендикулярным инфильтратом.

Таблица 3 - Распределение пациентов по формам острого аппендицита

Форма аппендицита Основная группа Контрольная группа Всего

абс. % абс. % абс. %

Флегмонозный 37 72,5 29 78,3 66 75

Гангренозный 6 11,7 4 10,8 10 11,3

Острый аппендицит в инфильтрате 8 15,6 4 10,8 12 13,6

Итого 51 100 37 100 88 100

По показателю индекса массы тела (ИМТ) пациенты распределены в соответствии с международной классификацией ожирения ВОЗ (1997). ИМТ, соответствующий нормальной массе тела, имели 29 (56,8%) пациентов в основной группе и 22 (59,4%) больных в контрольной группе (р>0,05). В контрольной группе незначительно преобладали пациенты с ожирением.

Таким образом, выбранные для исследования пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела, патоморфологи-ческим формам ОА.

Все пациенты с ОА обследованы перед операцией - собран анамнез, клиническое исследование, лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки. В основной группе диагноз подтвержден с помощью диагностической лапароскопии под местной анестезией у 3 (5,8%) больных, в контрольной группе лапароскопия выполнена у 6 (16,2%) пациентов.

Сравнительная оценка результатов хирургического лечения в исследуемых группах проводилась по следующим критериям - длина операционного доступа, продолжительность операции, частота и причины конверсии операции, количество интраоперационных осложнений, выраженность послеоперационного болевого синдрома, сроки восстановления двигательной активности пациентов, количество послеоперационных осложнений, оценка косметического результата лечения, продолжительность госпитализации.

Оценка изменений червеобразного отростка проводилась на основании классификации острого аппендицита В.С. Савельева (2004), при обязательном гистологическом исследовании удаленного червеобразного отростка:

1. Форма ОА - катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

2. Осложнения ОА - периаппендикулярный инфильтрат, разлитой перитонит, локальные абсцессы в брюшной полости, забрюшинная флегмона, пилефлебит.

Оценка выраженности болевого синдрома проводилась по пятибалльной визуальной шкале, разработанной Международной Ассоциацией по Изучению Боли (1А8Р, 1979): 0 баллов - «не больно», 1 балл - «слегка больно», 2 балла - «умеренно больно», 3 башта - «существенно больно», 4 балла -«очень больно», 5 баллов - «невыносимо больно». Значения болевого синдрома определяли через каждые 6 часов на протяжении трех суток после операции.

Для обезболивания после операции у 100% больных применяли кеторол по 30 мг 3 раза в день внутримышечно на протяжении трех суток после операции. Антибактериальная терапия осуществлялась у пациентов с периап-пендикулярным инфильтратом и гангренозной формой острого аппендицита.

Оценка двигательной активности пациентов в раннем послеоперационном периоде проводилась по критерию начала ходьбы - определялось количество часов, прошедших между пробуждением от наркоза и началом ходьбы.

Косметический результат операции оценивали на 7 сутки послеоперационного периода, после заживления раны. Данные вносились в анкету, градации ответов включали следующие варианты: «отлично», «хорошо», «удовлетворительно», «неудовлетворительно».

Отдаленные результаты в основной группе оценивали через 6 месяцев после операции при контрольном осмотре передней брюшной стенки с ультразвуковым исследованием послеоперационного рубца. Исследование проводилось на аппарате Philips HD3 линейным датчиком 7,5-10 мегагерц.

Статистическая обработка материалов исследования выполнялась с помощью программы IBM SPSS Statistics 19.0, лицензия № 100-1DBB5. При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 2003 (Microsoft Corporation). Проверка однородности двух выборок и оценка показателей до и после лечения выполнялась с применением непараметрического критерия Манна-Уитни. Достоверность различий оценивали при помощи двустороннего критерия Манна-Уитни и критерия х2, с поправкой Йетса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 5% (0,05).

Методика операции

С целью профилактики послеоперационных раневых осложнений и поддержания достаточного и стабильного карбоксиперитонеума, разработан модифицированный умбиликальный доступ — рисунок 1.

По внутреннему краю пупочного кольца, не выходя за его пределы, вдоль кожной складки выполнялся полулунный разрез кожи (3) длиной 1,53,0 см слева от центральной части пупка (1) на 1,0-1,5 см. Через сформированный разрез проводилась пункция брюшной полости троакаром диаметром 10 мм, троакар вводился через листки влагалища и медиальный край прямой мышцы живота. Создавался карбоксиперитонеум 12-14 мм рт. ст. В рану пупочного доступа вводились второй и третий троакары, диаметром

5 мм через смежные отдельные проколы апоневроза (4), с оставлением перемычек 2-3 мм между отверстиями (5), что предотвращало утечку газа из брюшной полости.

А - вид сверху Б - вид сбоку

1 - пупок; 2 - белая линия живота; 3 - разрез кожи; 4 - пункционное отверстие в апоневрозе; 5 - апоневротическая перемычка между отверстиям в апоневрозе; 6 - троакар; 7 - передняя брюшная стенка.

Рисунок 1- Модифицированный умбиликальный доступ.

На рисунке 2 представлено расположение инструментов в ране модифицированного умбиликального доступа.

Разработанный модифицированный умбиликальный доступ позволяет вводить инструменты параллельно друг другу и оптической трубке, что обеспечивает необходимую подвижность инструментов и исключает их столкновение друг с другом.

Рисунок 2 - Расположение инструментов в ране модифицированного умбиликального доступа

Обработка брыжеечки червеобразного отростка проводилась с помощью биполярной коагуляции, для формирования культи использовали лигатурный способ нитью «викрил» 2/0 и метод клипирования. Червеобразный отросток помещали в полиэтиленовый контейнер, при его извлечении через доступ в пупке перемычка в апоневрозе между троакарами пересекалась. Доступ послойно ушивали.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Аппендэктомия в основной группе без конверсии доступа выполнена у 39 (76,4%) пациентов, в контрольной группе - у 35 (94,5%).

Длина операционной раны в группах представлена в таблице 4.

Таблица 4 - Длина операционного доступа

Доступ п М а т Медиана Р

Умбиликальный (I) 39 2,1 0,5 0,1 2,0 й, 2=0,001, Р1 з=0,001

Трех-троакарный (II) 31 4,4 1,7 0,7 3,7 р3^=0,52

Четырех-троакарпый (III) 4 4,9 0,4 0,2 4,8

Продолжительность операции в группах представлена в таблице 5.

Таблица 5- Продолжительность операции

Группа Продолжительность операции (минут) Р

п М т о Медиана

Основная 39 56,9 3,1 19,6 60 0,028

Контрольная 35 47,2 2,0 11,9 45

Таким образом, выполнение аппендэктомии через ЕЛД сопровождается меньшей длиной раны доступа и требует больше времени по сравнению с многопортовым лапароскопическим доступом.

Конверсия доступа в основной группе была необходимой у 12 (23,5%) пациентов, в контрольной группе потребовалась у 2 (5,4%) пациентов.

У 6 пациентов основной группы был осуществлен переход на многопортовый лапароскопический доступ, у 4 пациентов - в экстракорпоральную аппендэктомию через пупочный доступ, у 2 пациентов - на традиционную аппендэктомию. Конверсия в контрольной группе проведена в традиционную аппендэктомию у 2 пациентов.

Частота интраоперационных осложнений в группах не отличалась. В основной группе у 3 (5,8%) пациентов отмечено истечение содержимого из просвета червеобразного отростка в брюшную полость, в контрольной группе осложнения отмечены у 2 (5,4%) пациентов - кровотечение из троакарной раны - 1, истечение содержимого из просвета червеобразного отростка в брюшную полость - 1 пациент.

Значения интенсивности болевого синдрома после операции представлены в таблице 6. Звездочками указана достоверность различий между группами больных (р<0,05).

Таблица 6- Интенсивность послеоперационного болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, у всех пациентов без конверсии доступа

Баллы 6 часов 12 часов 18 часов 24 часа

Основная Контрольная Основная Контрольная Основная Контрольная Основная Контрольная

0 п=9 23% п=4 11% п=7 18% п=4 11% п=11 28%* п=3 9% п=17 44%* п=6 17%

1 п=15 39% п=7 20% п=22 56% п=14 40% п=18 46% п=15 43% п=15 39% п=14 40%

2 п=13 33% п=17 49% п=10 26% п=]2 34% 11=10 26% п=13 37% п=6 15,5% п=11 31%

3 п=1 2,5% п=4 11% 0 п=3 9% 0 п=3 9% п=1 2,5% п=3 9%

4 п=1 2,5% п=3 9% 0 п=2 6% 0 п=1 2% 0 п=1 2%

Средний 1,2* 1,8 1,0* 1,6 0,9* 1,5 0,7* 1,4

Согласно полученным результатам, у пациентов после аппендэктомии из ЕЛД болевой синдром выражен меньше, чем у пациентов после лапароскопической аппендэктомии из многопортового доступа.

г

Динамика значений болевого синдрома представлена на рисунке 3. Звездочками указана достоверность различий между группами больных (р<0,05).

3 -]

2,5 -

2 -

1,5 ■

1 -

0,5 -0

* 1,0

1,5

1,3

■ Основная группа В Контрольная группа

0.6 о,5

24

72

Рисунок 3- Динамика показателей болевого синдрома первые 72 часа послеоперационного периода.

Таким образом, у пациентов основной группы, болевой синдром первые 48 часов был достоверно меньшим, чем в контрольной группе. После 48 часов различий в выраженности болевого синдрома не выявлено.

Сроки восстановления двигательной активности пациентов в послеоперационном периоде значимо не отличались, составили 14,6±1,3 часа в основной и 13,2±0,8 часа в контрольной группе.

Частота послеоперационных осложнений в группах значимо не отличалась. В основной группе послеоперационные осложнения отмечены у 4 (7,8%) пациентов: гематома умбиликальной раны - 1, инфицирование троа-карной раны - 2, инфильтрат брюшной полости - 1. В контрольной группе осложнение отмечено у 1 (2,7%) пациента - инфильтрат брюшной полости, отличия не значимы (р>0,05). У всех пациентов с осложнениями проведено консервативное лечение.

Оценка косметического результата представлена на рисунке 4. Звездочками указана достоверность различий между группами больных (р<0,05).

В Отлично И Хорошо п=22 в Удовлетворительно

40 -

60 -

20 -

0

Основная группа Контрольная группа

Рисунок 4- Оценка косметического результата вмешательства.

В основной группе результат «отлично» отметили 70% пациентов, в контрольной группе - 23% (р<0,05). Результат «хорошо» отметили 30%) пациентов в основной и 73% в контрольной группе (р<0,05).

Продолжительность госпитализации в основной группе составила 5,2±0,3 дня, и значимо не отличалась от данного показателя в контрольной группе, где была 6,0±0,5 дней.

Продолжительность операции у пациентов основной группы, в зависимости от способа ЕЛД, представлена на рисунке 5.

100 ч

▲

А А

А Срединный пупочный доступ О Модифицированный доступ

20 -

О

о

о

10

20

30

40

50

порядковый номер

Рисунок 5-Продолжительность аппендэктомии у пациентов основной группы, в зависимости от способа пупочного доступа

Продолжительность аппендэктомии через разработанный модифицированный умбиликальный доступ составила 46,3±3,6 минуты, в группе срединного пупочного доступа 66,0±4,0 минуты (р<0,05).

Таким образом, использование разработанного модифицированного доступа позволяет сократить время вмешательства в среднем на 19,7 минуты.

Причины конверсии операции у пациентов основной группы, в зависимости от способа пупочного доступа, представлены в таблице 7.

Таблица 7- Причины конверсии операции в основной группе

Причина конверсии Срединный умбиликальный доступ (п=29) Модифицированный умбиликальный доступ (п=22)

Утечка карбоксиперитопеума 5 0

Периаппендикулярный инфильтрат 1 1

Ретроцекальное расположение 0 2

Конфликт инструментов 2 0

Контаминация брюшной полости 0 1

Всего 8 (27,5%) 4(18,1%)

Использование модифицированного доступа сопровождалось уменьшением частоты конверсии доступа в 1,5 раза и позволило полностью исключить конверсию, связанную с утечкой газа из брюшной полости и конфликтом между инструментами.

Значения интенсивности болевого синдрома у пациентов основной группы, в зависимости от способа ЕЛД, представлены на рисунке 6.

Интенсивность послеоперационного болевого синдрома у пациентов с модифицированным и срединным пупочным доступом в раннем послеоперационном периоде достоверно не отличалась.

Послеоперационные осложнения у 2 пациентов отмечены в подгруппе модифицированного умбиликального доступа - у 1 пациента отмечена подкожная гематома умбиликальной раны; нагноение троакарной раны в месте выведения дренажа на передней брюшной стенке отмечено у 1 больного. В

подгруппе срединного пупочного доступа осложнения были у 2 пациентов -инфильтрат правой подвздошной области у 1 пациента и нагноение троакар-ной раны в месте выведения дренажа на передней брюшной стенке отмечено у 1 больного, отличия не значимы (р>0,05).

3 п

2,5 -

час

—•—Модифицированный доступ (п=18) А Срединный пупочный доступ (п=21)

Рисунок 6 - Динамика снижения болевого синдрома после операции в основной группе.

Таким образом, использование аппендэктомии через ЕЛД у пациентов с неосложненными формами ОА сопровождается высокой частотой конверсии доступа и увеличением продолжительности вмешательства, по сравнению с многопортовым лапароскопическим доступом.

По данным проведенного анализа, наиболее частой причиной конверсии ЕЛД было отсутствие герметичности брюшной полости. Применение разработанного модифицированного умбиликального доступа позволило устранить данное осложнение и уменьшить частоту конверсии до 18,1%. Аппендэктомия через ЕЛД при неосложненных формах ОА сопровождается сопоставимой частотой послеоперационных осложнений, позволяя значительно уменьшить выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Использование единого лапароскопического доступа при остром аппендиците, по сравнению с многопортовым лапароскопическим доступом, сопровождается уменьшением интенсивности послеоперационного болевого синдрома в 1,6 раза, значимо лучшим косметическим результатом вмешательства.

2. Разработанный модифицированный умбиликальный доступ, по сравнению с умбиликальным доступом по срединной линии живота, позволяет уменьшить частоту конверсии операции в 1,5 раза за счет повышения герметичности брюшной полости.

3. Разработанный модифицированный умбиликальный доступ, по сравнению со срединным пупочным доступом, приводит к сокращению продолжительности вмешательства на 19,7 минут при сопоставимой выраженности послеоперационного болевого синдрома и количества ранних послеоперационных осложнений.

4. Аппендэктомия через единый лапароскопический доступ показана при деструктивных неосложненных формах острого аппендицита с типичным или медиальным расположением червеобразного отростка. Противопоказаниями являются осложненные формы - перфоративный аппендицит, пе-риаппендикулярный абсцесс, распространенный перитонит и ретроцекаль-ное расположение червеобразного отростка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения герметичности карбоксиперитонеума при выполнении аппендэктомии через единый лапароскопический доступ необходимо использовать модифицированный умбиликальный доступ в брюшную полость.

2. Конверсию единого лапароскопического доступа при аппендэктомии, при условии подвижного купола слепой кишки, целесообразно осуществлять в экстракорпоральную методику операции через единый умбиликальный доступ.

3. Выбор методики лапароскопической аппендэктомии следует проводить после диагностической видеолапароскопии. При осложненных формах острого аппендицита показана аппендэктомия через многопортовый лапароскопический доступ. Деструктивный аппендицит с типичным и медиальным расположением червеобразного отростка является показанием для аппендэктомии через единый лапароскопический доступ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в журналах рекомендованных ВАК

1. Новые возможности в малоинвазивной хирургии острого аппендицита / A.A. Фаев, А.И. Баранов, И.Г. Мугатасимов и др. // Медицина в Кузбассе. - 2011 .-№ 4. - С.25-29.

2. Преимущества и возможности аппендэктомии через единый лапароскопический доступ при остром аппендиците / A.A. Фаев, А.И. Баранов, A.B. Костюков и др. // Политравма. - 2011. - № 4. - С.55-61.

Патенты

3. Модифицированный умбиликальный лапароскопический монодоступ в брюшную полость: пат. №2421156 Рос. Федерация: МПК51 А 61 В 17/00 / A.A. Фаев, А.И. Баранов, В.В. Кузнецов; патентообладатель ГБОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Минздравсоцраз-вития России. - №2010107951/14; заявл. 03.03.2010; опубл. 20.06.2011, Бюл. № 17.

4. Способ экспозиции червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии через монодоступ: пат. №2427335 Рос. Федерация: МПК51 А 61 В 17/00 / A.A. Фаев, А.И. Баранов, В.В. Кузнецов; патешхюбладатель ГБОУ ДПО Новокузнецкий государственный инсппут усовершенствования врачей Минздравсоцразви-тия России. -№ 2010107949/14; заявл. 03.03.2010; опубл. 27.08.2011, Бюл. № 24.

Материалы конференций

5. Фаев, A.A. Лапароскопический монодоступ в лечении острого аппендицита - первый опыт / A.A. Фаев, А.И. Баранов, В.В. Кузнецов // Медицина в Кузбассе. - 2009. - Спецвып. № 8. - С.73-74.

6. Фаев, A.A. Опыт применения единого лапароскопического доступа в неотложной абдоминальной хирургии / A.A. Фаев, В.В. Кузнецов, В.В. Шей-ерман // Сб. материалов науч. практ. конф. посвящ. 80-легаю городской клинической больницы №1.-Новокузнецк, 2010.-Т2.-С. 79-80.

7. Фаев, A.A. Особенности раннего послеоперационного периода после лапароскопической аппендэктомии через единственный доступ / Проблемы медицины и биологии: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов, посвящ. 55-летию КемГМА, Кемерово, 2010. - С. 209.

8. Фаев, A.A. Трансумбиликальная SILS - аппендэкгомия в лечении острого аппендицита / A.A. Фаев, А.И. Баранов, В.В. Кузнецов // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского: материалы XIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России. - 2010. - Т5. - №1. - С. 93-94.

9. Фаев, A.A. Результаты аппендэктомии через единый лапароскопический доступ / A.A. Фаев, А.И. Баранов // Многопрофильная больница: проблемы и решения: сб. материалов III всероссийской науч. практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2010. - С. 238.

10. Возможности и ограничения единого доступа при остром аппендиците / A.A. Фаев, А.И. Баранов, В.В. Кузнецов и др. // Материалы IX Съезда хирург ов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С. 357.

11. Фаев, A.A. Возможности конверсии единого лапароскопического доступа при остром аппендиците / A.A. Фаев, А.И. Баранов, С.С. Чернявский // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского: материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России. - 2011. - Т6. - №1. -С. 131.

12. Оценка результатов аппендэктомии через единый лапароскопический доступ при остром аппендиците / A.A. Фаев, А.И Баранов, В.В. Кузнецов и др. // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского: материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России.- 20И.-Т6.-№1.-С. 130-131.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЕЛД - единый лапароскопический доступ

ИМТ - индекс массы тела

ЛА - лапароскопическая аппендэктомия

ОА - острый аппендицит

Подписано в печать 30.12.2011 г. Гарнитура Тайме. Бумага ксероксная. Печать на ризографе RZ-300 ЕР. Тираж 100. Заказ №1619. Отпечатано в типографии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития РФ. 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.