Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Сравнительное изучение эффективности лечения блокаторами кальциевых каналов пациентов с артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких в поликлинических условиях

005010410

По. правах рукописи

ПРОНИЧЕНКО ЛЮБОВЬ ВИКТОРОВНА

СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БЛОКАТОРАМИ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ.

14.0?..06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ .

диссертации па соискание ученой степей»; кандидата медицинских наук

КУРСК-2011

| 3 ФЕВ Ш

005010410

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательного учреждении высшего профессионального образования «Курский государственны! медицинский университет» Министерства здравоохранения и социально развити: Российской Федерации Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор. Маль Галина Сергеевна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор. Провоторов Владимир Яковлевич Доктор медицинских наук, профессор. Яворский Александр Николаевич

Ведущая организация:

Государственном бюджетном образовательном учреждении высшег профессионального образования «Самарский государственный медицински

университет» Министерства здравоохранения и социально развития Российск Федерации

Защита состоится ^<£3^________________________2012 года в _____час

на заседании диссертационного совета Д 208.039.03 при Государственн бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образован «Курский государственный медицинский университет» Министерст

здравоохранения и социально развития Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГБОУ ВПО КГМ Минздравсоцразвития России (305041, г. Курск, ул. Карла, Маркса, 3).

Автореферат разослан —-2012 год.

Ученый секретарь диссертационного совета

Пашин Е.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность. Частота возникновения артериальной гипертензии у хронических пульмонологических больных варьирует в широком диапазоне и составляет от 4,0 до 38,0% [Мареев в. Ю. и соавт., 2009].

Хроническая бронхообструкция является независимым предиктором сердечнососудистых катастроф, наряду с нецелевым артериальным давлением [Палеев Н. И., Ольбинская Л. И., 2004].

Перед врачом, встречающимся с данной коморбидностью возникают трудности в диагностическом плане, так как сочетанное течение имеет ряд особенностей, обусловленных тесной структурно-функциональной связью между дыхательной и сердечно-сосудистой системами [Палеев Н. Р., Козырев В. Ф., 2008].

Сочетание артериальной гипертензии и хронической обструктивной болезни легких накладывает известные ограничения как на выбор и комбинацию антигипертензивных средств, так и на тактику лечения бронхообструктивного синдрома [Rich и соавт., 2000].

Исходя из трудностей гипотензивной терапии у пульмонологических больных, предъявляются следующие требования к антигипертензивному препарату: возможность снижения давления в легочной артерии; отсутствие негативного влияния на бронхиальную проходимость; отсутствие прокашлевого действия [Маслова Т. А., 2000 Gibbons G. Н., 2007]. Согласно вышеперечисленным требованиям, препаратом выбора для хронических пульмонологических больных являются блокаторы кальциевых каналов [Задионченко В. С. и соавт., 2008]. Они не уступают другим группам по гипотензивному эффекту; как в большом, так и в малом круге кровообращения снижая давление в легочной артерии, снижая легочное сосудистое сопротивление [Ольбинская Л. И., 2002].

Известно, что бронхоспазм является кальций-зависимым процессом и вопрос о бронходилатирующем эффекте БКК или синергическом действии на базисную терапию бронхо- и холинолитиками остается открытым [Rich S. и соавт., 2003].

Способность блокаторов кальциевых каналов потенцировать действие бронходилататоров и уменьшать прогрессирование снижения объема

форсированного выдоха за первую секунду у больных с бронхообструктивным синдромом была доказана в некоторых исследованиях благодаря чему возможна оптимизация терапии ХОБЛ [Спгш К., Богасе Я., 2008]. На сегодняшний день аналогичные результаты получены и другими авторами [Ишанова О. С., Жарычева Л. Н., 2008].

Цель исследования изучить структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сравнить эффективность лечения блокаторами кальциевых каналов группы дигидропиридина (фелодипин) и фенилалкиламина (верогалид) у пациентов с артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности ремоделирования миокарда при сочетании повышенного артериального давления с синдромом бронхообструкции.

2. Оценить антигипертензивный эффект изучаемых блокаторов кальциевых каналов фелодипа и верогалида ЕР у пациентов с артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких.

3. Сравнить влияние терапии изучаемыми препаратами на эхокардиографические показатели при сочетании артериальной гипертензии и хронической обструктивной болезни легких.

4. Оценить функциональное состояние дыхательной системы при сочетании стандартной терапии хронической обструктивной болезни легких и изучаемых антагонистов кальция.

5. Определить фармакоэкономическую обоснованность использования фелодипа и верогалида у пациентов с артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких.

6. Разработать методические рекомендации по оптимизации лечения указанного контингента пациентов.

Научная новизна:

1. У пациентов с артериальной гипертензией I - II степени I - II стадии и хронической обструктивной болезнью легких II стадии, среднетяжелого течения, было выявлено ремоделирование со стороны как левых, так и правых отделов

сердца и нарушение активного расслабления миокарда.

2. Показано коррегирующее влияние терапии блокаторами кальциевых каналов группы дигидропиридина (фелодипа 10 мг/сут) и фенилалкиламина (верогалида ЕР 240 мг/сут) на уровень артериального давления и структурно-функциональные показатели сердечно-сосудистой системы у пациентов с артериальной гипертензией I - II степени I - II стадии и хронической обструктивной болезнью легких II стадии, среднетяжелого течения.

3. В результате добавления к стандартной терапии пациентов с артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких фелодипина 10 мг/сут была отмечена положительная динамика со стороны большинства показателей функции внешнего дыхания.

4. Выявленные фармакоэкономические особенности гипотензивной терапии блокаторами кальциевых каналов позволили оптимизировать выбор препаратов для данной категории пациентов.

Практическая значимость.

Полученные в ходе работы данные позволяют рекомендовать фелодипин в дозе 10 мг/сут в комплексной терапии пациентов с артериальной гипертензией 1-П степени 1-Н стадии и хронической обструктивной болезнью легких II стадии, среднетяжелого течения в сочетании с базисной терапией бронхообструктивного синдрома, с целью достижения целевого уровня артериального давления, регресса патологического ремоделирования миокарда и коррекции функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также для снижения затрат на комплексную терапию при данной коморбидности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и хронической обструктивной болезни легких было выявлено ремоделирование и нарушение функционального состояния со стороны как левых, так и правых отделов сердца.

2. Фармакотерапия изучаемыми блокаторами кальциевых каналов патогенетически обоснована и вызывает регресс изменений структурно-

функциональных показателей сердечно-сосудистой системы более выраженный для фелодипа, чем для верогалида у пациентов с артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких.

3. При сочетании приема фелодипина 10 мг / сут и стандартной терапии бронхообструктивного синдрома у пациентов с артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких достигается увеличение большинства показателей функции внешнего дыхания.

4. Выявленные фармакоэкономические особенности терапии позволяют сформировать оптимальный выбор блокатора кальциевых каналов.

Личный вклад автора Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, им проанализировано 160 литературных источников, из них 85 отечественных и 74 зарубежных. Получены, обобщены и статистически обработаны результаты клинического наблюдения 126 пациентов с АГ 1-П степени 1-П стадии и ХОБЛ 1-П стадии среднетяжелого течения на фоне фармакотерапии блокаторами кальциевых каналов различных химических групп.

Апробация работы Основные положения и выводы диссертации докладывались на III межрегиональной научно-практической конференции Российского научного медицинского общества терапевтов и на !У-ой Международной научной конференции молодых ученых-медиков, организованной Воронежской Государственной Медицинской Академией им. Н.Н. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (г. Курск, 2010).

Материалы диссертации обсуждены на совместном заседании сотрудников кафедры клинической фармакологии, кафедр терапевтического профиля.

Внедрение результатов работы в практику Полученные результаты используются в лечебно-диагностической работе участковой службы МУЗ г. Курска «Городская поликлиника №7», терапевтических отделений ГУЗ «Орловская областная клиническая больница», МУЗ «Городская больница №2» г. Белгорода, МУЗ «Льговская центральная районная больница». Результаты проведенных исследований, оформлены в виде методический

рекомендаций и излагаются на практических занятиях со студентами ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ в местной и центральной печати 3 статьи в изданиях, определенных ВАК, и методические рекомендации «Современные подходы к диагностике и лечению артериальной гипертензии у больных с хронической обструктивной болезнью легких» (2008).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 108 страницах, и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 13 рисунками. Библиографический указатель включает 160 литературных источников, из них 85 отечественных и 74 зарубежных.

СОДЕРЖАНМЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Работа была проведена на кафедре клинической фармакологии ГБОУ ВПО <Курский государственный медицинский университет» Министерства дравоохранения и социального развития РФ и на базе МУЗ «Городская юликлиника №7» г. Курска.

В клиническое наблюдение было включено 126 пациентов с АГ I-II степени [-II стадии и ХОБЛ I-II стадии среднетяжелого течения. Средний возраст всех бследуемых составил 44,6±7,2 лет. Мужчины составили 66,7%, а женщины - 33,3% т общего количества обследованных.

Степень и стадию АГ устанавливали согласно Российским рекомендациям о профилактике, диагностике и лечению АГ (ВНОК, 2008). Стадию и базисную ерапию ХОБЛ определяли в соответствии с рекомендациями Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (NHLBAVHO Workshop Report), National Institutes of Health (2006). Все пациенты основной группы получали комбинированный препарат беродуал Н с использованием 2 вдохов 3 раза в день. В качестве гипотензивной терапии, первая группа (nl=62) получала фелодипин (фелодип) 10 мг/сут; вторая группа (п2=64) верапамил (верогалид ЕР 240) 240 мг/сут,

выпускаемые АЙВЭКС Фармасьютикале с. р. о., Чешская Республика. В группу контроля вошли пациенты с артериальной гипертензией (п=30) и относительно здоровые добровольцы (п=30), сопоставимые по возрастным и гендерным особенностям (табл.1).

Таблица 1

Распределение пациентов в рандомизированных группах

по вариантам фармакотерапии.

Параметры фелодип 10 мг/сут верогалид 240 мг/сут

абс. знач. % абс. знач. %

Общее количество N=62 п=64

Распределение по возрасту: 41-50 26 44,1 33 55,9

51-60 33 49,3 34 50,7

Распределение по полу: муж жен 41 21 48,8 50,0 43 21 51,2 50,0

Распределение по степени АГ: I степень 18 48,6 19 51,4

II степень 43 48,3 46 51,7

Распределение по стадии АГ: I стадия 21 52,5 19 47,5

II стадия 40 46,5 46 53,5

Средняя продолжительность АГ 9,6±3,2 10,1±2,3

Распределение по стадии ХОБЛ: I стадия 20 48,8 21 51,2

II стадия 41 48,2 44 51,8

Средняя продолжительность ХОБЛ 9,7±2,4 9,8±3,1

Критериями включения в исследование являлись: 1. артериальная гипертензия I-II степени I-II стадии, согласно рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертензии ВНОК (2008); 2.ХОБЛ I-II стадии, среднетяжелого течения, согласно рекомендацииям GOLD (2006); 3.базисная терапии ХОБЛ, согласно рекомендациям GOLD (2006); 4.способность пациента адекватно оценивать свое состояние и подписание им информированного согласия на участие в исследовании;

Критериями исключения из исследования являлись: 1.обострение ХОБЛ,

согласно рекомендациям GOLD (2006); 2.наличие ассоциированных клинических |состояний, согласно рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертензии ВНОК (2009): 3.пароксизмальные и постоянные нарушения ритма в анамнезе; 4,обострение сопутствующих хронических заболеваний; 5.наличие сопутствующей эндокринной патологии; 6.наличие патологии гепатобилиарной системы с портальной гипертензией; 7.непереносимость или аллергическая реакция на любой из назначаемых препаратов.

Исследование проводилось открытым проспективным рандомизированным способом с четырьмя точками наблюдения: I - первичный скрининг, на котором пациентов включали в исследование и сравнивали исходные морфофункциональные особенности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Далее сравнивали эффективность фармакотерапии изучаемыми БКК в группе пациентов с артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких (рис.1).

Рисунок 1. Дизайн проведенного исследования.

У пациентов, включенных в исследование, учитывали клинические, анамнестические данные, факторы риска АГ и ХОБЛ. Клиническое наблюдение проводились по общепринятым методикам, включавшим физикальное обследование, лабораторно-инструментальные методы диагностики.

Эхокардиографическое исследование проводилось на ультразвуковом сканере

MyLabl5 (Esoate/PieMedical, Италия) в M и В-режимахс применением секторального датчика с рабочей частотой 3,5 мГц. Методика позволяла выявить геометрические особенности, показатели систолической и диастолической функции левого и правого желудочков, а также оценить степень легочной гипертензии. Расчеты и измерения сделаны согласно предложениям комитета по стандартизации М-режима Американского эхокардиографического общества (ASE) и рабочей группы ВОЗ по стандартизации эхокардиографических измерений.

Для верификации обструктивных и рестриктивных изменений дыхательного тракта исследовалась функция внешнего дыхания (ФВД) с помощью диагностической системы «Валента» по стандартной методике. При проведении спирографии определяли динамику показателей: форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за первую секунду, индекс Тиффно, скорость воздушного потока на разных участках выдоха; пиковая объемная скорость. Оценка результатов относительно должных величин происходила с учетом возраста, пола, размера грудной клетки, осуществлялась автоматически и выражалась в проценте от должного.

Для оценки фармакоэкономической целесообразности применения антигипертензивных средств использовались фармакоэкономический метод анализа «затраты-эффективность». Данные для расчета затратной части были получены из прайс-листа фирмы «ПРОТЕК» (www. Protek.ru). В качестве критериев эффективности проводимого лечения использовали: стоимость снижения на 1 мм.рт.ст в группах с различной степенью и стадией АГ и ХОБЛ; стоимость одного дня антигипертензивной терапии; курсовая стоимость медикаментозного лечения одного пациента.

Статистический анализ был проведен с помощью компьютерных программ Statistica 6.0, MS Excel 2007 и представлен как М±ш (среднее арифметическое, стандартная ошибка средней).

Для проверки формы распределения изучаемых переменных были использованы тесты Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса и (хи-квадрат). Для сравнения двух независимых групп с нормальным распределением применен критерий Стьюдента. Связь между исследуемыми клиническими, лабораторными и

инструментальными показателями определена с помощью методов корреляционного анализа для переменных с нормальным и отличным от такового распределением -критериев Пирсона (г) и ранговой корреляции Спирмена (г8).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При изучении исходных структурно-функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы. У пациентов с АГ1-Н степени 1-И стадии и ХОБЛ 1-Н стадии среднетяжелого течения были выявлены начальные признаки емоделирования и функциональных расстройств левых и правых отделов сердца.

У 36,7% пациентов с АГ и ХОБЛ были верифицированы: концентрическое емоделирование (24,3%), в сочетании с гипертрофией (18,2%). У остальных исследуемых не было выявлено ремоделирования левого желудочка.

У пациентов с АГ и ХОБЛ были выявлены наиболее значимые морфометрические изменения параметров левого желудочка: увеличение

межжелудочковой перегородки на 24,4%, задней стенки левого желудочка на 21,5%, индекса массы миокарда на 26,4 % по сравнению со здоровыми добровольцами, [инейные размеры были также увеличены: конечный систолический на 17,4%, иастолический - на 8,8% (табл 2).

Таблица 2

Сравнение исходных параметров левого желудочка у пациентов, ________________________включенных в исследование.____________________

Показатель Здоровые добровольцы(п=30) Пациенты с АГ (п=30) Пациенты с АГ и ХОБЛ (п=126)

ТМЖП, мм 8,5±0,3 11,1±0,4Л# 11,6±0,4*

ТЗСЛЖ, мм 9,3±0,4 11,7±0,6Л# 12,1±0,4*

ММЛЖ, г 180,4±7,2 257,2±6,9ЛЛ## 265,9±7,3**

ИММЛЖ, г/м2 119,8±3,7 137,8±5,2ЛЛ# 151,6±4,1*

ФВЛЖ, % 61,7±3,3 60,3±5,1 53,9±3,1

КДРЛЖ, мм 45,7±4,2 46,7±3,9 49,7±4,3

КСРЛЖ, мм 30,4±0,4 33,2±0,3 35,7±0,6

Примечание: * р<0,05,** р<0,001- сравнение основной и контрольной II групп; л р<0,05, АЛ р<0,001- сравнение пациентов с АГ и без АГ;

# р<0,05, ## р<0,001- сравнение пациентов с АГ +ХОБЛ и здоровых добровольцев.

С группой пациентов с изолированной АГ статистически значимых отличий

этих параметров выявлено не было.

Таким образом, и в группе с изолированной АГ, и при ее сочетании с бронхообструкцией были выявлены аналогичные морфометрические изменения, являющиеся проявлением классического ремоделирования левого желудочка в ответ на системное повышение артериального давления.

Анализируя структурно-функциональные особенности правых камер сердца, было выявлено достоверное повышение среднего давления в легочной артерии, более, чем в 2 раза.

Толщина передней стенки правого желудочка в группе с сочетанием АГ и ХОБЛ в 1,5 раза превышала аналогичный показатель сравниваемых групп. Значимо были увеличены линейные размеры: конечный диастолический на 20,7% по сравнению с группой пациентов с АГ, и на 31,5% по сравнению с нормотониками, конечный систолический на 14% и 25,4 % соответственно. Выявленные изменения являются предпосылкой к формированию хронического легочного сердца (табл.З).

Таблица 3

Исходное среднее давление в легочной артерии и геометрические показатели ________правого желудочка у пациентов, включенных в исследование.___________

Показатель Здоровые добровольцы (п=30) Пациенты с АГ (п=30) Пациенты с АГ и ХОБЛ (п=126)

СрДЛА, мм.рт.ст. 15,9±1,9 18,1±2,5 34,7±2,1 **##

ТПС ПЖ, мм 3,9±0,09 4,1 ±0,3 6,1±0,11**##

КДР ПЖ, мм 22,2±0,2 23±0,6 29,2±0,3*#

КСР ПЖ, мм 15,9±0,3 16,3±03 19,2±0,1*#

Примечание:* р<0,05,** р<0,001- сравнение пациентов с АГ и ХОБЛ и здоровых добровольцев; #р<0,05, ##р<0,001- сравнение пациентов с изолированной АГ и с коморбидностью АГ и ХОБЛ.

Сравнивая функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, было выявлено нарушение диастолической функции левого и правого желудочков, при их сохранной глобальной сократимости.

Нарушение диастолической функции левого желудочка по I типу (замедленной релаксации) было достоверно выявлено у 58,6% пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ, и у 48% пациентов с АГ. Нарушения диастолической функции по псевдонормальному и рестриктивному типу в данной группе наблюдения не было (табл.4).

Таблица 4

Исходные показатели диастолической функции левого желудочка ________________у пациентов сравниваемых групп. _____________________

Показатель Здоровые пациенты (п=30) Пациенты с АГ (п=30) Пациенты с АГ и ХОБЛ(п=126)

Е ЛЖ, м/с 0,9±0,03 0,65±0,04л 0,62±0,02*

А ЛЖ, м/с 0,49±0,06 0,69±0,02л 0,69±0,04*

Е/А ЛЖ 1,8±0,03 0,94±0,03лл 0,89±0,01**

ЕТ ЛЖ, мс 320,9±2,2 329,7±2,6 339,4±2,3*

АТ ЛЖ, мс 139,4±1,3 130,5±1,9 127,6±1,1

АТ/ЕТ ЛЖ 0,43±0,003 0,40±0,004 0,38±0,005

БТ ЛЖ, мс 169,8±3,8 198,4±3,8Л 216,4±4,2*

1УЯТ ЛЖ, мс 79,6±1,8 97,3±4,1л 111,3±2,1*

Примечание: * р<0,05,** р<0,001- сравнение основной и контрольной II групп;

Л р<0,05, р<0,001— сравнение пациентов с АГ ибезАГ;

# р<0,05, ## р<0,001- сравнение пациентов с АГ +ХОБЛ и здоровых добровольцев.

В группе пациентов с АГ и хронической бронхообструкцией скорость раннедиастолического наполнения была достоверное ниже - на 31,1%, а скорость позднедиастолического наполнения выше на 29%, по сравнению со здоровыми добровольцами. Продолжительность замедления трансмитрального потока в раннюю диастолу (ОТ) достоверно превышала на 21,8%, а время изоволюметрического расслабления левого желудочка (1УЯТ) - на 39,8% по сравнению со здоровыми добровольцами. Аналогичные различия были выявлены и в группе с изолированной гипертензией.

При анализе допплерэхокардиографии у 71% пациентов с АГ и ХОБЛ были выявлены начальные признаки диастолической дисфункции правого желудочка (табл.5). Таблица 5

Исходные показатели диастолической функции правого желудочка ________________у пациентов сравниваемых групп._________________

Показатель Здоровые пациенты (п=30) Пациенты с АГ (п=30) Пациенты с АГ и ХОБЛ (п=126)

Е ПЖ, м/с 0,60±0,02 0,61 ±0,05 0,49±0,03*#

А ПЖ, м/с 0,39±0,03 0,38±0,02 0,48±0,04*#

Е/АПЖ 1,52±0,01 1,61 ±005 1,02±0,02*#

ЕТ ПЖ, мс 324,7±3,1 329,6±3,6 363,7±2,9

АТ ПЖ, мс 13 9,1 ±2,2 135,7±4,2 125,6±3,4

АТ/ЕТ ПЖ 0,431±0,004 0,41±007 0,345±0,007

Примечание:* р<0,05- сравнение пациентов с АГ и ХОБЛ и здоровых добровольцев; #р<0,05- сравнение пациентов с изолированной АГ и с коморбидностью АГ и ХОБЛ.

Показатели диастолической функции правого желудочка были сопоставимы в группе здоровых людей и лиц с повышенным артериальным давлением, но значимо отличались - Е была меньше на 24,5%, А - больше на 26,3% - при сочетании повышенного артериального давления и бронхообструктивного синдрома.

Корреляционный анализ выявил взаимосвязи показателей функции внешнего дыхания и морфофункциональными показателями сердечно-сосудистой системы, а также параметров левых и правых камер сердца.

В результате проведенного исследования была выявлена взаимозависимость между структурными и функциональными показателями правого желудочка. Была выявлена статистически значимая умеренная положительная корреляционная связь между конечным диастолическим размером и толщиной передней стенки правого желудочка и показателями его диастолической функции (табл.6).

Таблица 6

Взаимозависимости между функциональными и морфометрическими

показателями правого желудочка у пациентов с АГ и ХОБЛ.

Показатель Е/А АТ/ЕТ СрДЛА

КДР -0,39 0,39* 0,39*

тпс -0,47* 0,36 0,36**

Примечание:* р<0,05,** р<0,001

Полученные данные свидетельствовали об усугублении диастолической дисфункции по мере прогрессирования дилатации и гипертрофии правого желудочка. Толщина передней стенки и передне-задний размер правого желудочка также увеличивались пропорционально легочной гипертензии.

При проведении корреляционного анализа между структурными и функциональными параметрами правого желудочка в группах с изолированной артериальной гипертензией и нормальным артериальным давлением, достоверных значимых взаимосвязей выявлено не было.

Достоверная положительная корреляция средней степени определялась между толщиной передней стенки правого желудочка и межжелудочковой перегородки (г=0,31). Индексированный показатель массы миокарда левого

желудочка также изменялся пропорционально толщине передней стенки правого желудочка (г=0,36), взаимосвязи которой с толщиной задней стенки выявлено не было. Была выявлена достоверная отрицательная корреляционная связь среднего давления в легочной артерии с отношением раннего к позднему митрального потока (г=-0,30, р<0,05); положительная - со временем замедления раннего диастолического наполнения (г=0,30, р<0,05). В группе пациентов с АГ аналогичных связей выявлено не было.

У пациентов с АГ и ХОБЛ была выявлена умеренная отрицательная связь между объемом форсированного выдоха за секунду (ОФВ1) и средним давлением в легочной артерии (г=-0,41, р<0,05).Умеренная положительная связь определялась между ОФВ1 и отношением скоростей раннего и позднего диастолического наполнения (г=0,37, р<0,05). Обратная взаимозависимость была выявлена между отношением объема форсированного выдоха за 1 секунду к форсированной жизненной емкости легких и функциональными показателями правого желудочка. Значимая положительная корреляция средней степени выявлена между индексом Тиффно среднем давлением в легочной артерии (г=0,31, р<0,05). Между жизненной емкостью легких выявлена достоверная отрицательная корреляция только с легочной гипертензией (г=-0,34, р<0,05) с параметрами диастолической функции взаимосвязей не выявлено (табл.7).

Таблица 7

Корреляционная связь эхокардиографических и спирометрических показателей при сочетании артериальной гипертензии и бронхообструкции.______

Показатель СрДЛА Е/А ПЖ

ОФВ1 -0,41* 0,37*

ОФВ1/ФЖЕЛ 0,31* -0,33*

ЖЕЛ -0,34* 0,11

Примечание:* р<0,05

При сравнении эффективности фармакотерапии блокаторами кальциевых каналов различных химических групп, достоверный гипотензивный эффект был получен к окончанию 3-ей недели терапии. В группе пациентов с I степенью АГ на фоне приема фелодипа 10 мг /сут САД снизилось на 22,1%, ДАД -на 9,9% (р<0,05), при лечении верапамилол, САД - на 11,7%, ДАД - на 6,3 % (р<0,05).

Эффект гипотензивной терапии в группе пациентов со II степенью АГ был

менее выражен. На фоне приема фелодипина, САД снизилось на 16,9% (р<0,05), при лечении верапамилом - на 12,6 % (р<0,05). ДАД изменилось аналогично вне зависимости от принимаемого препарата.

Все пациенты с АГ 1 степени в результате 4-х недельной фармакотерапии изучаемыми БКК достигли целевого уровня АД. У пациентов со II степенью АГ, удалось достичь целевого уровня АД в 96,8% случаев (п=60) на фоне приема фелодипина в дозе 10 мг/ сут в течение 4 недель, и в 93,8% (п=60) на фоне приема верапамила 240 мг/сут.

При исследовании динамики снижения САД в зависимости от степени бронхообструкции были выявлены следующие закономерности. У пациентов с I стадией ХОБЛ был отмечен выраженный гипотензивный эффект уже после 1 недели терапии, в то время как у пациентов со II стадией ХОБЛ гипотензивный эффект был более отсрочен - и максимальное снижение САД было достигнуто к 3-ей недели фармакотерапии (рис.2).

*- р<0,05 при сравнении группы до и на фоне фармакотерапии изучаемыми БКК;

А- р<0,05 - при сравнении между группами приема фелодипа 10 мг/сут и верогалида 240 мг/сут

Рисунок 2. Сравнительная динамика САД на фоне фармакотерапии изучаемыми БКК в зависимости от уровня бронхообструкции.

Были выявлены следующие особенности: после 24-х недельного приема фелодипина 10 мг /сут был выявлен более выраженный регресс гипертрофии миокарда левого желудочка, чем после лечения верапамилом 240 мг/сут: сократилась толщина задней стенки левого желудочка (на 10,3%)(р<0,05) и межжелудочковой перегородки (на 10,9%)(р<0,05) (рис.З).

На фоне приема фелодипина 10 мг/сут На фоне приема верогалида ЕР 240 мг /сут | до лечения | . | после лечения [- -| до лечения | | после лечения

*« р<0,05 до и после лечения;л- р<0,05 - между группами фармакотерапии

Рисунок 3. Сравнительная динамика регресса гипертрофии миокарда левого желудочка на фоне фармакотерапии изучаемыми БКК.

Анализируя уровень среднего давления в легочной артерии, интересно отметить, что его максимальное снижение произошло на 4-ой неделе лечения, в то время, как структурно-функциональные изменения были зарегистрированы только к 24-ой неделе фармакотерапии (рис.4).

СрДЛА На фоне приема фелодипина 10 мг/сут

*- р<0,05 при сравнении группы до и на фоне фармакотерапии изучаемыми БКК;

л-р<0,05 - при сравнении между группами приема фелодипа 10 мг/сут и верогапида 240 мг/сут

Рисунок 4. Сравнительная динамика среднего давления в легочной артерии на фоне фармакотерапии изучаемыми БКК.

На II точке наблюдения СрДЛА снизилось на 27,8% (р<0,05) на фоне лечения фелодипом, и на 15 % (р<0,05) - при приеме верогалида. За весь период фармакотерапии СрДЛА снизилось на 33% (р<0,05) и 23,5% (р<0,05)

соответственно, что свидетельствует о более выраженном влиянии фелодипина не только на морфометрические особенности сердца, но и на давление в легочной артерии, и обусловлено тропностью изучаемых БКК к кальциевым каналам различной локализации. На фоне приема фелодипина статистически значимо уменьшилась толщина передней стенки правого желудочка на 8,5 %, сократился его конечный диастолический размер - на 9,2%. При фармакотерапии верогалидом морфометрические показатели правых камер сердца значимо не изменились (рис.5).

КДРПЖ КСРПЖ КДРПП тпспж

*- р<0,05 до и после лечения

Рисунок 5. Сравнительная эхокардиографическая динамика геометрических показателей правых камер сердца на фоне фармакотерапии изучаемыми БКК.

При исследовании скоростей наполнения левого и правого желудочков на IV точке наблюдения, в группе терапии фелодипом было зарегистрировано достоверное увеличение скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка на 19,4%, правого на 32,6%, и снижение скорости позднего диастолического наполнения на 37,7% и на 15,7% соответственно.

При лечении верогалидом значимо изменились только скорость раннего трансмитрального и позднего трикуспидального потоков (рис. 6).

На фоне приема фелодипина 10 мг/сут На фоне приема верогалида ЕР 240 мг/сут

Д° лечения | | после лечения □ до лечения □ после лечения

- р<0,05 **р<0,001 при сравнении группы до и на фоне фармакотерапии изучаемыми БКК;

- р<0,05 - при сравнении между группами приема фелодипа 10 мг/сут и верогалида 240 мг/сут

Рисунок 6. Сравнительная динамика скоростей митрального (А) и трикуспидального (Б) потоков на фоне фармакотерапии изучаемыми БКК.

Анализ временных показателей диастолической функции левого желудочка выявил статистически значимое снижение продолжительности его раннего наполнения на 16,4%, времени замедления раннего наполнения 24,7%, также времени изоволюметрического расслабления 17,4% (рис.7).

На фоне приема фелодипина 10 мг/сут На фоне приема верогалида ЕР 240 мг/сут ДО лечения после лечения □

до лечения □ после лечения

*- р<0,05 **- р<0,001 при сравнении группы до и на фоне фармакотерапии изучаемыми БКК; л- р<0,05 - при сравнении между группами приема фелодипа 10 мг/сут и верогалида 240 мг/сут

Рисунок 7. Сравнительная динамика временных характеристик наполнения

левого желудочка на фоне фармакотерапии изучаемыми БКК.

Изучение функции внешнего дыхания у пациентов основной группы в ответ на проводимую терапию сравниваемыми БКК. При оценке спирометрических параметров, было выявлено изменение большинства показателей функции внешнего дыхания в ответ на 24-недельную терапию фелодипином. Увеличились показатели жизненной и форсированной емкости легких на 17,9% и 12,5% соответственно. Маркер прогрессирования ХОБЛ - ОФВ1 достоверно возрос на 7,3 %. Увеличились показатели проходимости мелких и сегментарных бронхов (рис.7).

Л

ЖЕЛ ФЖЕЛ ПОС ОФВ1 ИТ МОС-25 МОС-50 МОС-75 МОС-25/

МОС-75

На фоне приема фелодипина 10 мг/сут [^] до лечения р^| после лечения

*- р<0,05 до и после лечения

Рисунок 7. Динамика спирометрических показателей на фоне фармакотерапии фелодипом 10 мг/сут у пациентов с АГ и ХОБЛ.

Оценка фармакоэкономической эффективности изучаемых

препаратовпоказала, что суммарная стоимость 24 недельного курса гипотензивной терапии исследуемыми БКК составила 3176,5 р. для фелодипина и 1280,4 р. для верогалида ЕР. Стоимость 1 дня лечения составила для фелодипина 22,5 р, для верогалида 11,5 р.

Стоимость снижения АД на 1 мм.рт.ст. возрастала пропорционально уровню АД и степени бронхообструкции в обеих группах терапии и была ниже более чем в 2 раза при лечении верогалидом. Но, курсовая стоимость комплексной терапии хронического бронхообструктивного синдрома была ниже, более чем на треть в

группе приема фелодипина. Поэтому использование фелодипина 10 мг/сут оказалось фармакоэкономически обоснованным при сочетании АГ и ХОБЛ.

ВЫВОДЫ

1. При исследовании исходного структурно-функционального состояния сердечнососудистой системы у пациентов с артериальной гипертензией 1-Н степени 1-И стадии и хронической обструктивной болезнью легких 1-Н стадии среднетяжелого течения были выявлены: достоверное увеличение толщины межжелудочковой перегородки на 24,4%, задней стенки левого желудочка на 21,5%, индекса массы миокарда на 26,4%, являющиеся проявлением классического ремоделирования в ответ на повышение артериального давления. Зарегистрировано достоверное увеличение толщины передней стенки правого желудочка в 1,5 раза, конечного диастолического на 31,5%, систолического на 25,4%, повышение в 2 раза среднего давления в легочной артерии, что являлось предпосылкой к формированию хронического легочного сердца. Выявлено нарушение диастолической функции левого и правого желудочков, при их сохранной глобальной сократимости.

2. При гипотензивной терапии изучаемыми блокаторами кальциевых каналов, на фоне достижения целевого уровня артериального давления, снизилось среднее давление в легочной артерии, причем, достоверное изменение произошло уже на 4ой неделе лечения - на 33% на фоне приема фелодипа (10 мг/сут), и на 23,5% - при приеме верогалида (240 мг/сут), а значимые структурно-функциональные изменения были зарегистрированы только к 24-ой неделе фармакотерапии. Был выявлен регресс гипертрофии миокарда и сокращение линейных размеров левого и правого желудочков более выраженные на фоне приема фелодипа (10 мг /сут), чем верогалида (240 мг/сут).

3. Применение фелодипина в дозе 10 мг /сут в течение 24-х недель способствовало улучшению релаксационной способности левого и правого желудочков: достоверному увеличению скорости раннедиастолического наполнения левого (правого) желудочка на 19,4% (32,6%), снижению скорости позднедиастолического наполнения на 37,7% (15,7%), а при лечении верогалидом значимо изменились

только скорость раннего трансмитрального и позднего трикуспидального потоков.

4. Сочетание базисной терапии хронической обструктивной болезни легких и приема фелодипина (10 мг/сут) привело к достоверному увеличению показателей жизненной и форсированной емкости легких на 17,9% и 12,5% соответственно, объема форсированного выдоха за 1 секунду на 7,3 %, увеличению показателей проходимости мелких и сегментарных бронхов.

7. Фармакоэкономическая оценка комплексной терапии у пациентов с артериальной гипертензией 1-Н степени 1-И стадии и хронической обструктивной болезнью легких 1-П стадии среднетяжелого течения выявила, что средняя курсовая стоимость была ниже более чем на 1/3 в группе приема фелодипина 10 мг/сут, по сравнению с верогалидом ЕР 240 мг/сут. Поэтому фелодипин является более фармакоэкономически обоснованным препаратом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В комплексной терапии пациентов с артериальной гипертензией 1-И степени 1-И стадии и хронической обструктивной болезнью легких II стадии, средне тяжелого течения рекомендовано использование фелодипина в дозе 10 мг/сут, в сочетании с базисной терапией бронхообструктивного синдрома, с целью достижения целевого уровня артериального давления, регресса патологического ремоделирования миокарда и коррекции функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем, а также для снижения затрат на комплексную терапию при данной коморбидности.

Список научных работ.

1. Прониченко, Л. В. Антигипертензивная терапия блокаторами кальциевых каналов различных химических групп у пациентов с артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких / Л. В. Прониченко, Г. С. Маль // Материалы 2-ой международной дистанционной научной конференции «Инновации в медицине», посвященной 75-летию КГМУ.- Курск, 2009. - С. 302304.

2. Прониченко, Л. В. Возможности влияния антагонистов кальция на показатели гемодинамики, респираторной функции и регуляторных систем / Л. В. Прониченко, Г. С. Маль // Университетская наука: теория, практика, инновации :

сб. тр. 74-й науч. конф. КГМУ, сес. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН и отд-ния РАЕН. - Курск, 2009. - С. 96-99.

3. Прониченко, Л. В. Морфофункциональные и клинические эффекты блокаторов кальциевых каналов у пациентов с артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких / Л. В. Прониченко, Г. С. Маль И Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». -2010. -№ 2 - С. 119-123.

4. Прониченко, Л. В. Морфофункциональные особенности сердечнососудистой и дыхательной систем у пациентов с артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких / Л. В. Прониченко, Г. С. Маль // Фундаментальные исследования - 2011. - № 11, Ч. 1 - С. 107-110.

5. Прониченко, Л. В. Оценка взаимосвязи морфофункциональных показателей сердечно-сосудистой системы и показателей и показателей функции внешнего дыхания у больных артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких / Л. В. Прониченко, Г. С. Маль // Материалы первой международной дистанционной научной конференции. «Инновации в медицине». -Курск, 2008.-С. 207-209.

6. Прониченко, Л. В. Особенности фармакотерапии блокаторами кальциевых каналов различных химических групп / Л. В. Прониченко, Г.С. Маль // Сборник трудов межвузовской научной конференции, посвященной памяти проф. В. В. Пичугина и 75-летию КГМУ. - Курск, 2009. - С. 302-304

7. Прониченко, Л. В. Особенности фармакотерапии артериальной гипертонии у пожилых больных хронической обструктивной болезнью легких / Л. В. Прониченко, Г.С. Маль // Геронтология и гериатрия : альманах. - М., 2009. - Вып. 8. -С. 143-146.

8. Прониченко, Л. В. Оценка эффективности фармакотерапии блокаторами кальциевых каналов различных химических групп / Л. В. Прониченко, Г.С. Маль // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов : материалы межрегион. науч.-практ. конф. - Белгород, 2009. - С. 46-47.

9. Прониченко, Л. В. Оценка влияния антагонистов кальциевых каналов на состояние кардиореспираторной системы у больных с артериальной гипертензией и

хронической обструктивной болезнью легких / Л. В. Прониченко, Г.С. Маль // Повышение качества и доступности кардиологической помощи : материалы конгр. кардиологов (Москва, 7-9 октября 2008 г.). - М., 2008. - С. 302.

10. Прониченко, Л. В. Особенности влияния терапии блокаторами кальциевых каналов различных химических групп у пациентов с артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких / Л. В. Прониченко, Маль Г.С. // Фундаментальные исследования. - 2011. - №

10, Ч. 1.-С. 145-147.

11. Современные подходы к диагностике и лечению артериальной гипертензии у больных с хронической обструктивной болезнью легких : метод, рекомендации для студентов мед. вузов старших курсов, врачей-интернов, кардиологов, терапевтов / сост.: Н.Г. Филиппенко, Г.С. Маль, Л. В. Прониченко. - Курск, 2008 - 36 с.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1070. Тираж 100 экз.