Лечение гигантских послеоперационных вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением

Иванов, Вячеслав Вадимович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лечение гигантских послеоперационных вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Иванов, Вячеслав Вадимович Тюмень 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение гигантских послеоперационных вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением

На правах рукописи

ИВАНОВ ВЯЧЕСЛАВ ВАДИМОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ГИГАНТСКИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ У ПАЦИЕНТОВ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень-2010

-2 ЛЕЙ 2т

004616100

Работа выполнена ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Аутлев Казбек Меджидович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Махнев Андрей Владимирович ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава

Доктор медицинских наук, профессор Зыков Дмитрий Витальевич

ФГУ «II Центральный военный госпиталь им. П.В. Мандрыки МО РФ», г.

Москва.

Ведущая организация: ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава

Защита состоится «/ 7» 2010г. в^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.101.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 625023, г.Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан

2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета

С.А.Орлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема лечения послеоперационных грыж существует столько же времени, сколько времени производятся операции на органах брюшной полости. По данным литературы отмечается неуклонное увеличение количества больных с послеоперационными вентральными грыжами. Это связано с увеличением количества производимых операций. Так по данным Kupczyk-Joeris D., 1990., Gislason Н., 1995., Bresler L. 1995. на основании большой статистики до 11% лапаротомий осложняются развитием послеоперационных вентральных грыж. Поэтому лечение послеоперационных вентральных грыж до настоящего времени остается ' сложной и актуальной проблемой. На сегодняшний день предложено большое количество способов герниопластики, что является неоспоримым фактом неудовлетворенности хирургов результатами лечения послеоперационных вентральных грыж. Частота рецидивов послеоперационных вентральных грыж при применении как аутопластических методов, так и при применении синтетических имплантатов продолжает оставаться высокой, по данным разных авторов: от 13,5 до 44% (Плечев В.В исоавт. 2000, Айдемиров А.Н. и соавт. 2008, Paul А. 1997, Farthmann E.H. 1997). Высокий процент неудовлетворительных результатов побуждает хирургов искать новые решения.

Отмечается, что одной из причин возникновения послеоперационных вентральных грыж является наличие ожирения. Пациенты, имеющие ожирение различной степени, составляют от 50 до 70% всех больных с послеоперационными вентральными грыжами, в 34% у пациентов имеется морбидное ожирение, в 23% имеется рецидив грыжи. Ожирение с одной стороны предрасполагает к формированию грыжи, с другой - прогрессирует при ее появлении (Тимошин А.Д. 2003). То есть ожирение признается как этиологичекий фактор в появлении, или рецидивах вентральных грыж (Айдемиров А.Н. и соавт. 2008, Тарасова Н.К. и соавт. 2008, Хатарьян

А.Г. и соавт. 2008., Белоконев В.И.и соавт. 2008., Плечев В.В. и соавт. 2000, Voinchet V. 1994.). Логично предположить, что снижение массы тела у пациентов, имеющих послеоперационные вентральные грыжи и страдающих морбидным ожирением, является ключевым этиопатогенетическим фактором в предупреждении вентральной грыжи.

Сегодня избыточным весом на планете страдает около 1 млрд. человек. Ожирение, то есть значительный избыток массы тела, имеет каждый десятый ее житель, а тяжелая форма заболевания - морбидное ожирение (ИМТ (индекс массы тела) более 40' кг/м2) в экономически развитых странах встречается у 3-5% населения. Консервативное лечение ожирения эффективно лишь у лиц с небольшим превышением массы тела. У больных с индексом массы тела более 35-40 кг/м2, т.е. у больных с морбидным ожирением, консервативные методы лечения практически к успеху не приводят (Аметов A.C., 2000). В 50-60-х годах XX века из хирургии выделился целый раздел, посвященный оперативному снижению массы тела

у больных с ожирением, названный «бариатрической хирургией». Из предложенных методик, наибольшей радикальностью отличается операция билиопанкреатического шунтирования (БПШ). Эффект после применения билиопанкреатического шунтирования остается навсегда, кроме того данная операция кроме стойкого снижения избыточной массы тела, приводит также к компенсации сопряженных с морбидным ожирением заболеваний, таких как сахарный диабет 2 типа, артериальную гипертензию дислипидемию и др. и может применяться у пациентов старше 50-и лет.

Учитывая возможности использования билиопанкреатического шунтирования при включении её в комплекс лечения послеоперационных гигантских вентральных грыж у больных с морбидным ожирением, изучение эффективности данного метода представляет большой интерес для внедрения в хирургическую практику. Однако в доступной литературе мы не встретили законченных объемных исследований, посвященных зависимости результатов лечения вентральных грыж от снижения избыточной массы тела, что и определило актуальность данной проблемы, цель и задачи дальнейшего исследования.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения гигантских послеоперационных вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением путем выполнения комплексной операции грыжесечения и билиопанкреатического шунтирования.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты лечения гигантских послеоперационных вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением за 5 лет без выполнения операции билиопанкреатического шунтирования.

2. Исследовать результаты лечения больных с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами и сопутствующим морбидным ожирением после выполнения комплексной операции грыжесечения и билиопанкреатического шунтирования.

3. Изучить динамику индекса массы тела и внутрибрюшного давления у пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами и сопутствующим морбидным ожирением после грыжесечения.

4. Изучить динамику индекса массы тела и внутрибрюшного давления у пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами и сопутствующим морбидным ожирением после выполнения комплексной операции грыжесечения и билиопанкреатического шунтирования.

5. Сравнить результаты хирургического лечения, качество жизни пациентов обеих групп.

Новизна исследования. Впервые в лечении гигантских

послеоперационных вентральных грыж у больных с морбидным ожирением применен принципиально новый комплексный подход путем

одновременного выполнения герниопластики и билиопанкреатического шунтирования, предусматривающий воздействие на основной этиопатогенетичечкий фактор - хроническую внутрибрюшную гипертензию, что подтверждается регистрируемым стойким снижением ИМТ и ВБД (внутрибрюшного давления).

Впервые научно обосновано и доказано влияние избыточного веса и внутрибрюшного давления на исходы операций по поводу гигантских вентральных грыж.

Дано научно обоснованное и аргументированное, основанное на большом фактическом материале заключение о необходимости хирургической коррекции избыточного веса у пациентов с морбидным ожирением.

По теме диссертации получена приоритетная справка на изобретение РФ "Способ снижения внутрибрюшного давления в абдоминальной хирургии" № 2010126092 от 28.06.2010.

Практическая значимость работы. Применение в клинической практике у больных с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами с сопутствующим морбидным ожирением при герниопластике операции билиопанкреатического шунтирования, позволит улучшить отдаленные результаты, минимизировать вероятность рецидива грыжи и улучшить уровень качества жизни.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 .Радикальным методом лечения больных с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами на фоне морбидного ожирения является комплексная операция - грыжесечение и билиопанкреатическое шунтирование.

2.Применение бариатрической операции - билиопанкреатического шунтирования у больных с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами на фоне морбидного ожирения является этиопатогенетическим лечением, так как вызывает снижение хронической внутрибрюшной гипертензии.

3.Дополнительным положительным эффектом комплексной операции (грыжесечение и билиопанкреатическое шунтирование) у больных с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами с сопутствующим морбидным ожирением, является излечение морбидного ожирения и компенсация заболеваний сопряженных с ним, кардинальное улучшение качества жизни, что ведет социальной и трудовой реабилитации.

Внедрение в практику. Полученные результаты используются при преподавании на кафедре ФПК и ППС хирургии ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии, в работе отделения хирургии ГЛПУ Тюменской областной клинической больницы.

Апробация работы и публикации. Результаты исследования доложены на межрегиональной научно-практической конференции

«Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» Новокузнецк (2008); VI международной конференции «Актуальные вопросы герниологии», Москва (2008); межрегиональной конференции хирургов посвященной памяти профессора Кечерукова А.И. Тюмень (2008); на заседании ассоциации хирургов Тюменской области (2009); на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал - 2010», Тюмень (2010).

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 5 в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам исследования, двух глав посвященным результатам исследования, заключения выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 48 таблиц, 12 рисунков. Литературный указатель содержит 232 отечественных и 86 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Контингент обследованных больных. Объектом настоящего исследования являлись 92 больных с гигантскими послеоперационными грыжами на фоне морбидного ожирения в возрасте от 28 до 67 лет, 15 мужчин и 77 женщин, проходившие лечение на базе отделения хирургии ГЛПУ ТОКБ (главный врач к.м.н. С.В. Миневцев) в течение 2005-2009 гг.

По способу оперативного лечения, полу, возрасту, больные распределились следующим образом (табл. 1). Достоверных статистически значимых различий между группами по половому и возрастному составу (критерий %2 Р> 0,05) выявлено не было.

Таблица 1

Распределение больных по способу оперативного лечения, полу и

возрасту

Группы больных Основная Контрольная Итого Р

Всего больных 32 60 92

Пол больных М 1 7(21,8%) 8(13,3%) 15 (16,3%) 0,221

Ж 25 (78,1%) 52 (86,7%) 77(83,7%)

Возраст больных 21-30 лет 2 (6,25%) 2 (3,3%) 4 (4,3%) 0,174

31-40 лет 10(31,2%) 8(13,3%) 18(19,5%)

41-50 лет 12(37,5%) 22 (36,6%) 34 (36,9%)

51-60 лет 7(21,8%) 25 (41,7%) 32 (34,8%)

61-70 лет 1 (3,1%) 3 (5%) 4(4,3%)

Примечание: р - достоверность по критерию /

Исходно основным критерием для включения в контрольную и основную группы являлся индекс массы тела (ИМТ) более 40 кг/м2. Максимальный ИМТ в обеих группах обследованных был 61,1 кг/м2, а

минимальный - 42,9 кг/м2' Средний показатель ИМТ для обеих групп составил 48,5±3,35.

Сравнительная характеристика показателей морбидного ожирения у пациентов обеих групп представлены в табл.2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей морбидного _ожирения у пациентов обеих групп _

Показатели Основная Контрольная

абдоминального группа группа Р

ожирения (М±т) (М±ш)

ИМТ (кг/м2) 49,47± 0,55 48, 08 ±0,4355 0,29

Индекс талия-бедро 1,23±0,03 1,33±0,0214 0,157

(ИТБ)

Примечание: М±т - среднее±стандартная ошибка среднего, р - достоверность по критерию у? .

Достоверных статистически значимых различий между пациентами основной и контрольной групп по показателям морбидного ожирения (критерий х2 Р > 0,05) выявлено не было. Для оценки величины грыж пользовались классификацией К.Д. Тоскина, В.В. Жебровского (1990), по которой гигантская вентральная грыжа занимает 2 и более из 9 областей передней брюшной стенки. У всех больных (обеих групп) грыжевое выпячивание относилось к категории гигантской грыжи. Таким образом, группы явились сопоставимыми по основным параметрам - возрасту, полу, размерам грыжевого выпячивания, показателям морбидного ожирения.

Критерии исключения из исследования: возраст старше 70 лет; тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации; онкологические заболевания; отказ больного от динамического наблюдения и обследования.

Протокол проведения исследования. Больные были разделены на две группы. Контрольную группу составили 60 пациентов, которые лечились традиционными способами, им было выполнено грыжесечение с пластикой грыжевого дефекта с использованием полипропиленового сетчатого имплантата. Основную группу составили 32 пациента, которым было выполнено комплексное оперативное пособие, включающее грыжесечение с пластикой грыжевого дефекта с использованием полипропиленового сетчатого имплантата и бариатрическую операцию - билиопанкреатическое шунтирование.

Всем наблюдаемым больным проводилось комплексное обследование: общепринятые методы клинического обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови с определением уровня гликемии натощак, мочевины, креатинина, остаточного азота, общего белка и белковых фракций, билирубина, ACT, AJIT, мочевой кислоты, а также специальные методы исследования (липидный спектр плазмы крови);

анализ жалоб и анамнестических данных, физикальное обследование (определение антропометрических параметров (ОТ, ОБ, ИТБ), осмотр, пальпация, перкуссия по системам организма); определение индекса массы тела (ИМТ); функциональные исследования сердечно-сосудистой системы (определение уровня АД, ЭКГ, ЭхоКГ ); исследование органов дыхания (R-графия грудной клетки, спирометрия ); УЗИ органов брюшной полости, УЗИ щитовидной железы; ЭГДС; определение внутрибрюшного давления; все больные были осмотрены эндокринологом на предмет исключения эндокринного генеза заболевания и кардиологом. Качество жизни определялось на основании опросника SF-36 до операции и через 12 месяцев. После выписки из стационара все пациенты находились под диспансерным наблюдением. Пациенты приглашались на осмотр через 1, 3, 6 месяцев после выписки, и через 12 месяцев. В указанные сроки проводилось повторное обследование, включавшее анализ антропометрических параметров и специальные методы исследования.

Функцию внешнего дыхания исследовали у всех пациентов для уточнения степени операционного риска, прогнозирования развития и предупреждения дыхательной недостаточности, определения возможности выполнения оперативного лечения. Оценивали состояние вентиляции и газообмена в легких, степень дыхательной недостаточности, определяли резервные возможности дыхательной системы при компрессионном бандажировании брюшной стенки. Функциональная диагностика внешнего дыхания проводилась за день до операции. На основании полученных данных рассчитывали жизненную емкость легких ( ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду ( ОФВ]), тест Тиффно (ОФВ|/ЖЕЛ ) - %; максимальную объемную скорость вдоха при 25%, 50% и 75% жизненной емкости легких (МОС25, МОСзо, МОС75).

Уровень внутрибрюшного давления определяли непрямым методом посредством измерения давления в мочевом пузыре (по методике Krön I.L., Harman Р.К., Nolan S.P. 1984) с целью: 1) мониторинга и профилактики развития синдрома внутрибрюшной гипертензии в послеоперационном периоде; 2) оценки динамики внутрибрюшного давления после оперативного лечения в отдаленном периоде, как основного фактора риска рецидива грыжевого выпячивания.

Все полученные данные анализировали методами вариационной статистики. До проведения статистического анализа оценивался характер распределения каждого показателя. При нормальном распределении показателя использовались методы параметрической статистики (среднее -М, стандартная ошибка среднего - т). Были использованы следующие методы статистического анализа: расчет описательных статистик, сравнение частот по критерию хи-квадрат, сравнение показателей до и после оперативного лечения проводилось с использованием непараметрического критерия Уилкоксона для парных величин. Для всех проведенных анализов

различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

Методика предоперационной подготовки, оперативного лечения и послеоперационного ведения больных Предоперационная подготовка. В предоперационную подготовку включалось длительное компрессионное бандажирование (не менее 1 месяца) передней брюшной стенки с целью адаптации к перемещению грыжевого содержимого в брюшную полость. Для оценки готовности больного к операции ориентировались на показатель жизненной емкости легких, значение которого по данным спирографии не должно быть ниже 60% от должного. У 69 пациентов нарушения функции внешнего дыхания не превышали первый уровень дыхательной недостаточности. К этой группе относились пациенты с преимущественно вправимыми грыжами, у которых было постоянное, адекватное бандажирование брюшной стенки. Часто встречающимися причинами дыхательной недостаточности (ДН) были рестриктивные легочные нарушения, которые характеризовались уменьшением величины ЖЕЛ при нормальной объемной скорости форсированного выдоха, индекс Тиффно находился в пределах нормы. Зарегистрированное снижение ЖЕЛ составляло 84,4% от должного показателя у больных контрольной группы и 82,6% от должного показателя у больных основной группы. Выявленные изменения функции внешнего дыхания у 23 пациентов, укладывавшиеся во II ст. ДН потребовали проведения предоперационной подготовки т.е. адекватного бандажирования, проведения дыхательной гимнастики продолжительностью до 2 месяцев. Таким образом, как в основной, так и в контрольной группе имели место и рестриктивные и обструктивные нарушения легочной вентиляции и выявленные изменения в сравниваемых группах существенно не отличались. Предоперационный койко-день в 91%случаев составлял 1 сутки.

Оперативное лечение. Операция выполнялась под общим обезболиванием - эпидуральная анестезия на двух уровнях в сочетании с ингаляционным наркозом изофлюраном. Анестезиологический компонент анестезии поддерживается наропином или маркаином в комбинации с фентанилом в эпидуральное пространство. Анестезия низкопоточная севораном (изофлюраном).

Оперативное лечение больных контрольной группы заключалось в аллопластике грыжевого дефекта. Во всех случаях применялась пластика грыжевого дефекта полипропиленовым сетчатым имплантатом по методике «без натяжения», по типу имплантата-вставки. Расположение имплантата выполнялось либо с надапоневротической, либо с подапоневротической фиксацией его краев. При необходимости, с целью увеличения объема брюшной полости, для предупреждения развития синдрома интраабдоминальной гипертензии и дыхательной недостаточности, что определялось по превышению II степени внутрибрюшного давления, пластика передней брюшной стенки выполнялась комбинированным

способом - с добавлением мобилизации влагалищ прямых мышц живота по Ramirez.

Этап грыжесечения у больных основной и контрольной групп не отличался. Особенностью оперативного лечения больных основной группы являлось включение бариатрической операции - билиопанкреатического шунтирования. В комплекс операции входит резекция 2/3 желудка с наложением тонко-тонкокишечного (еюноилеального) анастомоза по Ру, холецистэктомия, аппендэктомия. После измерения длины тонкой кишки определяется необходимая длина общей петли, которая оставляет 10% от общей длины тонкой кишки. Длина билиопанкреатической петли и желудочной петли определяется путем деления пополам оставшейся (после выделения общей петли) длины тонкой кишки (рис. 1).

билио-панкреатическая петля —

1 - резецированный

желудок

2 - общий желчный проток

3 - поджелудочная железа

4 - толстая кишка

5 - тощая кишка

6 - подвздошная кишка

пищевая петля

Рис.1. Схема операции билиопанкреатического шунтирования, окончательный вид - после резекции желудка и реконструкции тонкой кишки.

Затем выполнялась пластика грыжевого дефекта полипропиленовым сетчатым имплантатом дефекта брюшной стенки аналогично контрольной группе больных, в том числе, при необходимости, для предупреждения развития синдрома интраабдоминальной гипертензии и дыхательной недостаточности - комбинированным способом с добавлением мобилизации влагалищ прямых мышц живота по Ramirez.

Послеоперацинный период. В послеоперационном периоде пациенты переводились в отделение реанимации, где проводилась интенсивная терапия до утра следующих суток. Обезболивание осуществлялось использованием эпидурального блока без наркотических анальгетиков в течение первых 1-2 суток. Главным моментом активного ведения пациентов являлась их ранняя

активизация после операции. Через 2-3 часа после эсктубации трахеи и восстановления мышечного тонуса проводилась физическая активизация с поднятием на ноги и дозированной ходьбой больного, контролируемая и осуществляемая с помощью врача-хирурга. На данном этапе, уже в палате реанимации, использовался специальный плотный послеоперационный бандаж.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для оценки эффективности результатов лечения больных в обсуждаемых группах в качестве основных критериев использовались показатель частоты рецидива грыжевого выпячивания, характер и тяжесть возникших осложнений. В динамике исследованы отдельные антропометрические показатели: масса тела (МТ, кг), индекс массы тела (ИМТ, кг/м2), окружность талии (ОТ, см), окружность бедра (ОБ, см), индекс талия/бедро (ИТБ), характеризующий абдоминальное ожирение (АО). Также исследовали динамику внутрибрюшного давления (ВБД, мм рт.ст.), лабораторные данные, течение сопутствующей патологии и уровень качества жизни.

Из 92 лечившихся больных летальных случаев не было. В послеоперационном периоде у больных контрольной группы наблюдалось 14 осложнений (23,3%), в основной группе осложнения были у 2 пациентов (6,3%). При динамическом наблюдении больных контрольной группы показатели массы тела, и соответственно показатели ИМТ, существенных изменений не претерпели. Исходно средний вес больных контрольной группы составил 127,2 ± 2,1 кг, через 1 год после операции средний вес составил 128,8 ± 2,07 кг. Соответствующие изменения характеризуют динамику показателя ИМТ, который исходно был 48,08 ±0,435, а через 12 месяцев составлял 48,7±0,43.

У больных основной группы среднее снижение массы тела к концу 1 -го месяца составляло 12,4 кг (на 8,8%), через 3 месяца - 24,1 кг (на 17,1 %), через 6 месяцев снижение массы тела составляет - 33,3 кг (23,7%), через год - 43,54 кг (на 31,217%). В табл. 3 продемонстрирована динамика массы тела и ИМТ больных обеих групп.

Таблица 3

Характеристика показателей эффективности лечения в

Сравниваемые показатели Группы больных

Основная (п=32) Контрольная (п=60)

Средний вес исходно (кг) 140,7±2,612 127,2±2,1

Средний вес через 12 мес. (кг) 96,78±1,8 128,8±2,07

ИМТ (кг/м2) исходно 49,47±0,55 48,08±0,435

ИМТ(кг/м2) через 12 мес. 34,01±0,462 48,66±0,43

У больных контрольной группы при динамическом наблюдении, показатели, характеризующие степень абдоминального ожирения (ОТ, ОБ, ИТБ), существенных изменений не понесли. У пациентов основной группы показатели ОТ, ОБ и соответственно ИТБ понесли глобальные изменения. Это положительно сказалось на дальнейших жизненных перспективах, поскольку именно абдоминальный тип распределения жировой ткани, в наибольшей степени ассоциирующийся с высоким риском сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа, претерпевает существенные изменения. Эти показатели представлены в табл. 4.

Таблица 4

Показатели ОТ, ОБ и ИТБ через 12 месяцев в сравнении __с показателями до операции_

Анализируемые параметры (М±ш) Основная группа (п=32) Контрольная группа (п=60)

До операции Через 1 год До операции Через 1 год

Окружность талии (ОТ), см 153,6 ±15,1 122,03±8,9* (р=0,0001) 150,3 ±13,1 151,5±8,9* (р=0,0001)

Окружность бедер (ОБ), см 120,8 ±13,5 100,3±9,3* (р=0,0002) 110,8±13,9 111,2±13,8* (р=0,0002)

Индекс талия-бедро (ИТБ) 1,23±0,17 1,12±0,1* (р=0,0002) 1,37±0,19 1,37±0,18* (р=0,0002)

Примечание: * р < 0,001 достоверность различий в группах в сравнении с исходными данными (значения двустороннего непараметрического критерия Уилкоксона для сравнения двух зависимых групп)

При исследовании уровня гликемии у пациентов контрольной группы существенных изменений не было выявлено. Через 1 год после операции сахарный диабет II типа был выявлен еще у 2 пациентов и общее количество таких больных составило 25 (41,6%). Средний уровень гликемии обследуемых больных до операции был 5,95±0,102 ммоль\л, через 1 год -составил 6,08±0,09 ммоль/л. У больных основной группы при исследовании уровня гликемии отмечалось достоверное снижение показателей после проведенного лечения. Средний уровень гликемии больных основной группы до операции был 5,84±0,18 ммоль\л, через 1 год после оперативного лечения составил 4,71 ±0,06 ммоль/л. Превышения уровня глюкозы крови 6,1 ммоль/л у пациентов основной группы выявлено не было.

В обеих группах исходно у 90 человек (97,8%) имелась артериальная гипертензия различной степени (табл. 5). При динамическом наблюдении в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов контрольной группы отмечено сохранение высоких цифр АД, с тенденцией к переходу в более тяжелые степени артериальной гипертензии.

Таблица 5

Характеристика больных контрольной группы в зависимости от _степени артериальной гипертензии_

Степень АГ Основная (п=30) группа Контрольная группа (п=60)

Перед Через Перед Через 12

операцией 12 мес. операцией мес.

АГ 1 степени 10 14 13 10

(140-159/90-99 мм рт.ст) (31,25%) (46,6%) (21,7%) (16,7%)

АГ 2 степени 16 - 37 38

(160-179/100-109 мм рт.ст) (50%) (61,6%) (63,3%)

АГ 3 степени 4 - 10 12

(180/110 мм рт.ст) (12,5%) (16,7%) (20%)

Всего больных .30 14 60 60

(93,75%) (46,6%) (100%) (100%)

У пациентов основной группы отмечено снижение высоких цифр АД, с тенденцией к переходу в более легкие степени артериальной гипертензии. Через 12 месяцев только у 16 больных в результате удалось достичь компенсации артериальной гипертензии.

Содержание общего холестерина (ОХС) в плазме у больных контрольной группы в среднем составило 5,14±0,81 ммоль/л, у больных основной группы - 5,77±0,52 ммоль/л., что превышает целевые значения для данной категории больных (Европейские рекомендации по профилактике ССЗ III пересмотр, 2003). У больных контрольной группы при исследовании в динамике через 1 год зарегистрировано сохранение нарушений липидного обмена. Общий холестерин через 1 год составил 5,55±0,009 ммоль/л; Уровень ЛПНП значительно превышал нормативные показатели, при этом уровень ЛПНП выше нормы был зарегистрирован у 100 % больных контрольной группы: холестерин липопротеидов низкой плотности - 2,76±0,071; через 1 год - 3,07±0,08 ммоль/л; Дислипидемия сопровождалась значительным, в среднем на 21% от целевого уровня, повышением содержания ТГ. 5 пациентов (8,3%) имели уровень ТГ<1,7 ммоль/л, триглицериды до операции - 1,88±0,03, через 1 год 2,06±0,03 ммоль/л. Средние показатели содержания ОХС ЛПВП находились на низком уровне до операции - 1,17±0,02 и через 1 год 1,02±0,021 ммоль/л. Содержание аполипопротеина А1-124,1±0,66 и через 1 год 126,9±0,67 мг/дл.

Применение операции билиопанкреатического шунтирования у больных основной группы привело к значимому снижению параметров липидного спектра крови, таких как: общий холестерин с 5,77±0,52 до 4,5±0,068 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности с 3,06±0,126 до 1,79±0,02 ммоль/л, триглицеридов с 2,05±0,06 до 1,57±0,03 ммоль/л и содержание аполипопротеина А1 со 124,2±0,84 до 154±1,56 мг/дл через 12 месяцев после операции. Таким образом, у пациентов контрольной группы

было зарегистрировано сохранение выраженных нарушений липидного обмена, что является доказанным фактором риска возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии, а оперативное лечение, включающее билиопанкреатическое шунтирование, способствовало нормализации липидного спектра плазмы крови и улучшило функцию липидтранспортной системы.

У больных обеих групп на этапах лечения, в динамике измеряли уровень внутрибрюшного давления. Исходя из полученных данных, были выявлены закономерные изменения показателей внутрибрюшного давления в сторону их повышения на этапах операции, связанные с погружением грыжевого содержимого и герниопластикой. Эти изменения выражались в повышении внутрибрюшного давления с нормальных показателей до I степени ВБГ в контрольной группе - у 18 больных (30%), в основной группе у 7 больных (21,8%); и с I степени внутрибрюшной гипертензии до II степени в контрольной группе у 9 больных (15%), в основной группе у 8 больных (25%). Выполнение комбинированной методики с мобилизацией прямых мышц по Ramirez, примененной 27 пациентам контрольной группы и 15 пациентам основной группы (45,6 % случаев), которой достигается увеличение объема брюшной полости, позволило избежать повышения внутрибрюшного давления до III и IV степени (табл. 6).

Таблица 6

Показатели внутрибрюшного давления у больных обеих групп на этапе

оперативного лечения

Анализируемый показатель (ВБД, мм рт.ст.) Интраоперационный уровень ВБД

До герниопластики После герниопластики

Контрольная группа 9,9±0,244 11,9810,248

Основная группа 10,25+ 0,254 12,03± 0,285

Для оценки динамики внутрибрюшной гипертензии в отдаленном периоде, проводили измерение внутрибрюшного давления в положении стоя: в предоперационном периоде, через 3, 6 и 12 месяцев после операции (табл. 7). Средний показатель внутрибрюшного давления у больных контрольной группы исходно, в предоперационном периоде составил 44,93±0,5787 мм рт.ст. Через 12 месяцев после операции у этой группы больных внутрибрюшное давление в среднем составило 46,12± 0,49 мм рт.ст. при том, что в норме оно находится в пределах 22-36 мм рт.ст (30-50 мм водн.ст.). Достоверных статистически значимых различий между группами по уровню ВБД до оперативного лечения (критерий х2 Р =0,415 (р> 0,05)) выявлено не было.

Таблица 7

Показатели уровня ВБД через 3, 6 и 12 месяцев в сравнении с __показателями до операции__

Больные обеих групп (п=92) Уровень ВБД, мм рт.ст. (М± ш) Р*

Больные основной группы (п=32) Больн контрол группы, ые ьной п=60)

До операции 45,16± 0,75 44,9310,57 87 0,415

Через 3 месяца после операции 39+0,7969 р=0,0001 46,88+0,62 85 р=0,005 0,000001

Через 6 месяцев после операции 35,28±0,5701 р=0,0001 46,38+0,56 4 р=0,015 0,000001

Через 1 год после операции 33,03±0,61 р=0,0001 46,12+0,49 р=0,05 0,000001

Примечание: р - достоверность различий в группах в сравнении с исходными

данными (значения двустороннего непараметрического критерия Уилкоксона

для сравнения двух зависимых групп).

р* - достоверность по критерию достоверности у?

М±т - среднее±стандартная ошибка среднего.

В послеоперационном периоде было выявлено статистически значимое различие (критерий достоверности %2 р < 0,05) между группами по ВБД в сроки наблюдения 3, 6 и 12 месяцев после операции.

Динамика ВБД у больных обеих групп отражена на рис.2 Средний показатель внутрибрюшного давления у больных основной группы исходно, в предоперационном периоде составил 45,16± 0,75 мм рт.ст., но через 12 месяцев после операции у этой группы больных (у 100%) отмечено достоверное снижение внутрибрюшного давления. В среднем уровень внутрибрюшного давления через 12 месяцев после операции составил 33,03+ 0,61 мм рт.ст. Максимальный темп снижения ВБД отмечался в течение первых 4-5 месяцев после операции, что соответствует снижению массы тела, наибольшая интенсивность которой отмечается также в первые месяцы - в течение первых 3-х месяцев происходит снижение практически половины возможных потерь массы тела. Среднее снижение внутрибрюшного давления у больных основной группы за 12 месяцев составило 12,12+0,8575 мм рт.ст -36,7% . Максимальный показатель снижения ВБД составил 24 мм рт.ст, минимальный - 6 мм рт.ст.

50 -рю^-

46,88 46.38

-46,12

« ВБД

* 33,03

верхняя граница нормы

(контрол

ьная

группа)

— ВБД

(основна я группа)

Рис. 2. Динамика ВБД (мм рт.ст.) у больных обеих групп после оперативного лечения.

Из 60 больных контрольной группы отдаленные результаты прослежены в сроки 1 год и более - в 100%, из них результаты прослежены до 2 лет - у 54 пациентов (90%) и до 3 лет - у 23 пациентов (38,3%). В контрольной группе наличие рецидива грыжевого выпячивания выявлено у 19 больных, что составило 31,6%. Средний срок рецидива грыжевого выпячивания составил 9,9±0,7 месяца. Из 32 больных основной группы отдаленные результаты прослежены в сроки 1 год и более - в 100%, из них результаты прослежены до1 года - у 2 пациентов (6,2%), 2 лет - у 21 пациента ( 65,6% ) и до 3 лет - у 9 больных (28,1%). У 1 больного выявлено наличие рецидива грыжевого выпячивания. Рецидив грыжи у этого пациента возник через 1 год после операции. Частота рецидивов грыжи у пациентов основной группы составила 3,1%. Таким образом, включение в комплекс лечения гигантских послеоперационных вентральных грыж у больных с морбидным ожирением бариатрической операции - билиопанкреатического шунтирования, позволило снизить частоту рецидивов с 31,6 % до 3,1%. Анализ результатов исследования, которое оценивало показатели качества жизни у больных обеих групп, с помощью опросника ББ-Зб, не установил существенных различий между состоянием до операции в основной и контрольной группах. Интегральный показатель качество жизни (ИГЖЖ) у больных контрольной группы до операции был равен 183,56±6,39 единиц, а через 12 месяцев после операции существенно не отличался от дооперационного и был равен 189,7±6,55. В основной же группе больных, которым была выполнена герниопластика в комплексе с

билиопанкреатическим шунтированием, через 12 месяцев отмечено улучшение качества жизни по всем компонентам исследования. Физический компонент изменился наиболее существенно с 64,66± 6,712 единиц до операции к 257,9± 7,756 через год после оперативного лечения. Психический компонент так же претерпел значительные изменения с 98,66± 4,332 единиц до операции к 257,9± 7,756 через год после операции (табл.8).

Таблица 8

Изменения качества жизни, психического и физического здоровья пациентов с гигантскими грыжами на фоне морбидного ожирения после

хирургического лечения

Анализируемые параметры (М±т) Основная группа (п=32) Контрольная группа (п=60)

Больные до операции Через 1 год после операции Больные до операции Через 1 год после операции

ИПКЖ 163,2± 8,27 535± 14,48 ( р=0,0002) 183,4±6,39 189,7±6,55 (р=0,029)

Физическое здоровье б4,66± 6,712 277,1± 7,955 ( р=0,0031) 80,6±4,065 80,9±4,156 (р=0,036)

Психическое здоровье 98,66± 4,332 257,9± 7,756 ( р=0,0001) 102,4±3,689 108,9±3,835 (р=0,045)

Примечание: р - достоверность различий в группах в сравнении с исходными данными (значения двустороннего непараметрического критерия Уилкоксона для сравнения двух зависимых групп). М±т - среднее±стандартная ошибка среднего.

Обобщая результаты лечения больных контрольной группы, следует отметить, что при лечении гигантских вентральных грыж без хирургической коррекции морбидного ожирения, отмечалась высокая частота случаев неэффективного лечения, выражавшаяся в 31,6 % рецидивов грыж брюшной стенки. У 14 (23,3%) пациентов, несмотря на отсутствие рецидива грыжи, было отмечено наличие болевого синдрома в области передней брюшной стенке, наличие значительного избыточного веса и связанных с этим медицинских, психологических и социальных проблем, что не позволило говорить о кардинальном изменении для них ситуации и изменении качества жизни в лучшую сторону, что подтвердило исследование по опроснику БР-36. В итоге, неудовлетворительными результатами в контрольной группе больных были признаны в 55%. У пациентов, избежавших рецидива заболевания, уровень качества жизни продолжал оставаться на неудовлетворительном уровне, либо снижался, вследствие

прогрессирования морбидного ожирения и ассоциированных с ним заболеваний.

Таким образом, анализ лечения и исходов заболевания в контрольной группе наглядно демонстрирует значимость морбидного ожирения, как этиопатогенетического фактора у больных с вентральными грыжами, без воздействия на которое нельзя улучшить результаты герниопластики и вызвать положительные сдвиги на здоровье в целом у больных с данной патологией. Подводя итоги проведенного исследования, у больных, обратившихся для хирургической коррекции послеоперационной вентральной грыжи с избыточной массой тела, при обследовании был выявлен уровень внутрибрюшного давления, превышающий нормальные показатели в 1,5-2 раза, также был выявлен достаточно широкий спектр сопутствующей патологии и метаболических нарушений. Определяющую роль в большинстве изменений метаболических параметров играла степень ожирения и характер распределения жировой ткани по абдоминальному типу.

После проведенного комплексного оперативного лечения -грыжесечения и билиопанкреатического шунтирования, при динамическом наблюдении у пациентов получено стойкое снижение избыточной массы тела и впервые было определено, что это повлекло за собой снижение до нормальных показателей уровня внутрибрюшного давления. Таким образом, впервые разработанный кардинально новый подход, воздействующий на основное звено этиопатогенеза - высокого внутрибрюшного давления, позволил добиться значительного улучшения эффективности лечения. В результате получено снижение частоты рецидивов гигантских послеоперационных вентральных грыж с 31,6 % до 3,1 %, т.е. достигнуты результаты лечения вентральных грыж меньшего размера у больных без морбидного ожирения. Также достигнута нормализация параметров липидного обмена, уровня гликемии и кардинальное улучшение показателей качества жизни. Улучшение качества жизни обусловлено достоверным улучшением основных показателей жизнедеятельности, снижением избыточной массы тела, улучшением со стороны сопутствующей патологии, а также отсутствием рецидива грыжи. Эффекты операции сохраняются навсегда, и позволяют жить оперированным больным в дальнейшем без ограничений в пищевом рационе, что создает психологический комфорт в отличие от других методик, предполагающих соблюдение строгих диет.

ВЫВОДЫ

1. Лечение пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами в сочетании с морбидным ожирением, заключающееся в аллопластике грыжевого дефекта, без выполнения операции билиопанкреатического шунтирования приводит к рецидиву грыжевого выпячивания в 31,6%.

вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением, о чем свидетельствует достоверное снижение процента рецидивов до 3,1%.

3. При . лечении пациентов с гигантских послеоперационными вентральными грыжами в сочетании с морбидным ожирением, заключающемся в аллопластике грыжевого дефекта, отмечается сохранение дооперационного уровня или рост массы тела и индекса массы тела, сохраняется повышенный уровень внутрибрюшного давления.

4. Применение комплексной операции, включающей билиопанкреатическое шунтирование в лечении пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами в сочетании с морбидным ожирением, приводит к достоверному стойкому снижению массы тела в среднем на 43,92 кг (31,2%), снижению средних показателей индекса массы тела с 49,47±3,11 до 34,04±2,59 кг/м2 (30,6 %), достоверному снижению среднего показателя внутрибрюшного давления с 45,16+0,75 мм рт.ст.до 33,03±0,61 мм рт.ст.(26,8 %).

5. Билиопанкреатическое шунтирование в комплексе оперативного лечения пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами в сочетании с морбидным ожирением не приводит к увеличению послеоперационных осложнений, объективно способствует стойкому снижению показателей индекса массы тела, избыточной массы тела, компенсации сопряженных с морбидным ожирением заболеваний, снижению процента рецидивов с 31,6 до 3,1% грыж, приводит к достоверному улучшению качества жизни по показателям физического здоровья (с 64,66± 6,712 до 277,1± 7,955 единиц), психического здоровья (с 98,66± 4,332до 257,9± 7,756 единиц), интегральному показателю (с 163,2±8,27 до 535±14,48 единиц) опросника БР-Зб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- Проведению оперативного вмешательства у пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами должно предшествовать тщательное обследование, включающее оценку степени ожирения, тяжесть сопутствующей патологии, определение компенсаторных возможностей функции внешнего дыхания.

- При наличии морбидного ожирения (с индексом массы тела более 40 кг/м2) у пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами надежность герниопластики может обеспечить лишь проведение сочетанной операции, включающей билиопанкреатическое шунтирование, снижение избыточной массы тела после которой приводит к снижению внутрибрюшной гипертензии, т.е. оказывает воздействие на основное звено этиопатогенеза и гарантирует отсутствие рецидива.

- Выраженные нарушения функции внешнего дыхания у пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами на фоне морбидного ожирения требуют предоперационной подготовки включающей бандажирование брюшной стенки с целью адаптации органов грудной клетки к повышению внутрибрюшного давлению.

- Профилактика возможных осложнений операции должна начинаться на предоперационном этапе и включать назначение низкомолекулярных гепаринов, эластичное бинтование нижних конечностей

- В послеоперационном периоде обязательное активное ведение пациента, а именно ранняя активизация, назначение антибактериальной, адекватной инфузионной терапии. Обязательно рекомендовано использование специального бандажа в послеоперационном периоде.

- Сочетанные операции аллогерниопластики с билиопанкреатическим шунтированием необходимо выполнять в специализированных хирургических отделениях при многопрофильных стационарах и должны осуществляться хирургами, прошедшими учебу по бариатрической хирургии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Наш опыт лечения морбидного ожирения / K.M. Аутлев, Е.Л. Янин, В.В. Иванов, Е.В. Кручинин // Научно-практический журнал Эндоскопическая хирургия-М.,-2007.-№1,-С. 108.

2. Современные аспекты в лечении морбидного ожирения/ Е.Л. Янин, K.M. Аутлев, А.Р. Юсупов, В.В. Иванов, A.B. Кутергин, Е.В. Кручинин, C.B. Борщев // Медицинская наука и образование Урала - №2. - 2007. - С. 43-47.

3. Опыт хирургического лечения морбидного ожирения / K.M. Аутлев, Е.Л. Янин, Е.В. Кручинин, В.В. Иванов // Медицина на Кузбассе -2008. - №3. -С. 105-106.

4. * Аспекты выбора метода лечения больных ожирением / K.M. Аутлев, Е.Л. Янин, В.В. Иванов, Е.В. Кручинин // Медицинская наука и образование Урала-2008.-№5.-С. 70-71.

5. Тактика лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки / K.M. Аутлев, Е.Л. Янин, Е.В. Кручинин, В.В. Иванов, М.О. Никулин // Медицинская наука и образование Урала - 2008. -№3. - С. 37-38.

6.Особенности лечения гигантских грыж передней брюшной стенки у пациентов с морбидным ожирением / K.M. Аутлев, Е.Л. Янин, В.В. Иванов, Е.В. Кручинин // Медицина на Кузбассе - 2008. -№7. - С. 6-7. 7. Кардиологические эффекты хирургического лечения морбидного ожирения / K.M. Аутлев, Е.Л. Янин, Е.В. Кручинин, В.В. Иванов // Медицина на Кузбассе -2008. -№7. -С. 8-9.

8. Метаболические аспекты операции Скопинаро. Метаболический провал / K.M. Аутлев, Е.Л. Янин, Е.В. Кручинин, В.В. Иванов // Медицина на Кузбассе - 2008. - №7,- С. 9.

9. ""Метаболические эффекты хирургического лечения морбидного ожирения / Е.Л. Янин, K.M. Аутлев, В.В. Иванов, Е.В. Кручинин, C.B. Борщев, А.Р. Юсупов, A.B. Кутергин // Уральский медицинский журнал -2008. - №9. - С. 130-134.

10. ""Качество жизни больных морбидным ожирением после хирургического лечения / K.M. Аутлев, Е.В. Кручинин, В.В. Иванов // Медицинская наука и образование Урала - 2009. - №2. - С. 476.

11. Профилактика дыхательной недостаточности как проблема лечения больных с большими и гигантскими грыжами передней брюшной стенки / K.M. Аутлев, В.В. Иванов, Л.М. Аутлева, Е.В. Кручинин // IV региональная научно-практическая конференция «актуальные вопросы хирургии» г.Нижневартовск. - 2007. - С. 81-82.

12. Профилактика дыхательной недостаточности при лечении больных с большими и гигантскими грыжами передней брюшной стенки./ K.M. Аутлев, В.В. Иванов, Е.В. Кручинин // Вестник герниологии. М., Выпуск И. - 2006. -С. 28-30.

13. * Лечение гигантских послеоперационных вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением / В.В. Иванов, K.M. Аутлев, Е.В. Кручинин // Медицинская наука и образование Урала 2010. - №3. - С. 103-105.

14. Лечение гигантских грыж передней брюшной стенки у больных с морбидным ожирением. / K.M. Аутлев, В.В. Иванов, Е.В. Кручинин // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство. Урал 2010». Сборник материалов конгресса (тезисы докладов) Тюмень. - 2010. - С55-56.

15. Приоритетная справка на изобретение РФ «Способ снижения внутрибрюшного давления в абдоминальной хирургии» № 2010126092 от 28.06.2010.

Примечание: * - журнал входит в перечень рекомендованных ВАК изданий для публикации материалов кандидатских диссертаций.

СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АО - абдоминальное ожирение

АпоА1 - аполипопротеины А1

АСТ - аспартатаминотрансфераза

БПШ - билиопанкреатическое шунтирование

ВБГ - внутрибрюшная гипертензия

ВБД - внутрибрюшное давление

ДН - дыхательная недостаточность

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИМТ - индекс массы тела

игткж - интегральный показатель качество жизни

ИТБ - индекс талия/бедро

МОС25, 50,75 — максимальная объемная скорость вдоха при 25%, 50% и 75% жизненной емкости легких

ОБ - окружность бедра

ОТ - окружность талии

ОФВ, - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ОХС - общий холестерин

ТГ - триглицериды

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ХСЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности

хс лпнп - холестерин липопротеинов низкой плотности

эгдс - эндоскопическая гастродуоденоскопия

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

ИВАНОВ ВЯЧЕСЛАВ ВАДИМОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ГИГАНТСКИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ У ПАЦИЕНТОВ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 10.11.2010г. Усл.печ..л. Бумага писчая №1. Тираж 100 экз. Заказ № 324 Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев». г. Тюмень, ул. Одесская, 52А. Лицензия № 17-007

Оглавление диссертации Иванов, Вячеслав Вадимович :: 2010 :: Тюмень

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Проблемы лечения послеоперационных вентральных грыж

1.2. Аспекты лечения морбидного ожирения.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Протокол проведения исследования.

2.3. Изучение качества жизни.

2.4. Контроль уровня внутрибрюшного давления.

2.5. Исследование функции внешнего дыхания

2.6. Оперативное лечение.

2.7. Методы статистического анализа.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИГАНТСКИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ У

ПАЦИЕНТОВ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИГАНТСКИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ В СОЧЕТАНИИ С БИЛИОПАНКРЕАТИЧЕСКИМ

ШУНТИРОВАНИЕМ У ПАЦИЕНТОВ С МОРБИДНЫМ

ОЖИРЕНИЕМ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Иванов, Вячеслав Вадимович, автореферат

Актуальность проблемы

Проблема лечения послеоперационных грыж существует столько же времени; сколько производятся* операции^ на органах брюшной полостш По данным литературы, отмечается неуклонное увеличение количества больных с послеоперационными вентральными грыжами. Это связано с увеличением количества производимых операций. До 15 % лапаротомий осложняются развитием послеоперационных вентральных грыж [190]. Предложено большое количество способов герниопластики, что является неоспоримым фактом неудовлетворенности хирургов результатами лечения послеоперационных вентральных грыж. Частота рецидивов послеоперационных вентральных грыж при применении как аутопластических методов, так и при применении синтетических имплантатов продолжает оставаться высокой: от 13,5* до 44% [7,156, 255, 293]. Одной из причин возникновения послеоперационных вентральных грыж является наличие ожирения [4, 29, 35, 186, 192]. Пациенты, имеющие ожирение различной степени, составляют от 50 до 70% всех больных с послеоперационными вентральными грыжами, в 34 % у пациентов имеется' морбидное ожирение, в 23% имеется рецидив грыжи. Ожирение с одной стороны, предрасполагает к формированию грыжи, с другой - прогрессирует при ее появлении. То есть ожирение как этиологический фактор в появлении, или рецидивах вентральных грыж признается неоспоримо [151, 165, 187, 211, 308]. Среди больных с вентральными^ грыжами пациенты с морбидным ожирением относятся к наиболее тяжелой и сложной категории в лечении. Частота рецидивов послеоперационных вентральных грыж у больных с ожирением, может достигать 64% [34, 131, 140, 149, 196, 249], а по данным отдельных сообщений - до 92% [34].

Логично предположить, что снижение массы тела у пациентов, имеющих послеоперационные вентральные грыжи и страдающих морбидным ожирением, является ключевым этиопатогенетическим фактором в предупреждении вентральной грыжи, о чем указывают большинство авторов [8, 200; 214, 245, 261]. Но рекомендаций по применению эффективных методик снижения избыточного веса, данных о системных исследованиях по использованию - бариатрических операций у больных с вентральными грыжами в доступной литературе, кроме отдельных публикаций [38], мы не встретили.

На сегодняшний день существуют эффективные способы* лечения ожирения, которые позволят применять этиопатогенетичекий принцип лечения послеоперационных вентральных грыж у больных страдающих морбидным ожирением. К настоящему времени предложено более 40 различных видов бариатрических операций, но наибольшей радикальностью отличается операция билиопанкреатического шунтирования, которая кроме стойкого снижения массы тела, приводит также к компенсации« сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии и других ассоциированных с морбидным ожирением-заболеваний.

Учитывая возможности при использовании бариатрических операций в, качестве этиопатогенетического лечения вентральных грыж (наряду с выполнением стандартных приемов герниопластики) у больных с морбидным' ожирением, изучение эффективности данного метода представляет большой интерес для внедрения в хирургическую практику. Однако в доступной литературе мы не встретили законченных объемных исследований, посвященных зависимости результатов лечения вентральных грыж от степени ожирения, от снижения избыточной массы тела, что и определило актуальность данной проблемы, цель и задачи дальнейшего исследования.

Цель исследования

Задачи исследования

2. Исследовать результаты лечения больных с гигантскими послеоперационными'вентральными грыжами и сопутствующим морбидным ожирением после выполнения комплексной операции грыжесечения и билиопанкреатического шунтирования.

5. Сравнить результаты хирургического лечения, качество жизни пациентов обеих групп.

Новизна исследования

Впервые в лечении гигантских послеоперационных вентральных грыж у больных с морбидным ожирением применен принципиально новый комплексный подход путем одновременного выполнения герниопластики и билиопанкреатического шунтирования, предусматривающий воздействие на основной этиопатогенетичечкий фактор - хроническую внутрибрюшную гипертензию, что подтверждается регистрируемым стойким снижением индекса массы тела и внутрибрюшного давления.

Впервые научно обосновано и; доказано влияние избыточного веса и внутрибрюшного давления на исходы операций по поводу гигантских вентральных грыж.

Дано научно; обоснованное и аргументированное, основанное на большом фактическом материале заключение о необходимости хирургической, коррекции избыточного веса у пациентов с морбидным ожирением.

По теме: диссертации получена приоритетная справка. РФ на изобретение: "Способ снижения внутрибрюшного давления в абдоминальной хирургии" №2010126092 от 28.06.2010.

Практическая значимость

Применение в клинической практике у больных с гигантскими послеоперационными;вентральными грыжами с сопутствующим морбидным ожирением при герниопластике операции билиопанкреатического шунтирования, позволит улучшить отдаленные результаты, минимизировать; вероятность рецидива грыжи и улучшить уровень качества жизни:

Основные положения диссертации* выносимые на защиту:

1. -Радикальным методом лечения больных с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами-на фоне морбидного ожирения является комплексная операция - грыжесечение и билиопанкреатическое шунтирование.

2. Применение бариатрической операции - билиопанкреатического шунтирования у больных с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами на фоне морбидного ожирения является этиопатогенетическим лечением, так как вызывает снижение хронической внутрибрюшной гипертензии.

3. Дополнительным положительным эффектом комплексной операции (грыжесечение и билиопанкреатическое шунтирование) у больных с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами с сопутствующим морбидным ожирением, является излечение морбидного ожирения и компенсация заболеваний сопряженных с ним, кардинальное улучшение качества жизни, что ведет социальной и трудовой реабилитации.

Публикации

Результаты исследования доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» Новокузнецк (2008); VI международной конференции «Актуальные вопросы герниологии», Москва (2008); межрегиональной конференции хирургов посвященной памяти профессора Кечерукова А.И. Тюмень (2008); на заседании ассоциации хирургов Тюменской области (2009); на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал - 2010», Тюмень (2010).

По теме диссертационного исследования опубликовано 15 печатных работ, в том числе 5 в рецензируемых журналах по перечню ВАК Минобразования РФ.

Структура, объем диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам исследования, двух глав посвященным результатам исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 48 таблиц, 12 рисунков. Литературный указатель содержит 232 отечественных и 86 иностранных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение гигантских послеоперационных вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением"

Выводы

2. Применение комплексной операции, включающей в аллопластику грыжевого дефекта и билиопанкреатическое шунтирование, улучшает результаты оперативного лечения гигантских послеоперационных вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением, о чем' свидетельствует достоверное снижение процента рецидивов до 3,1%. I

3. При лечении пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами в сочетании с морбидным ожирением, заключающемся в аллопластике грыжевого дефекта, отмечается сохранение дооперационного уровня или рост массы тела и индекса массы тела, сохраняется повышенный уровень внутрибрюшного давления.

2 > тела с 49,47±3,11 до 34,04±2,59 кг/м (30,6 %), достоверному снижению среднего показателя внутрибрюшного давления с 45,16±0,75 мм рт.ст.до

33,03±0,61 мм рт.ст.(2б,8 %).

5. Билиопанкреатическое шунтирование в комплексе оперативного лечения пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами в сочетании с морбидным ожирением не приводит к увеличению послеоперационных осложнений, объективно способствует стойкому снижению показателей индекса массы тела, избыточной массы тела, компенсации сопряженных с морбидным ожирением заболеваний, снижению процента рецидивов с 31,6 до 3,1% грыж, приводит к достоверному улучшению качества жизни по показателям физического здоровья (с 64,66± 6,712 до 277,1± 7,955 единиц), психического здоровья (с 98,66± 4,332 до 257,9± 7,756 единиц), интегрального показателя (с 163,2±8,27 до 535±14,48 единиц) опросника БР-Зб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- Проведению оперативного вмешательства у пациентов с гигантскими послеоперационными- вентральными грыжами должно предшествовать тщательное обследование, включающее оценку степени ожирения, тяжесть^ сопутствующей патологии, определение компенсаторных возможностей ФВД.

При наличии, морбидного ожирения (с ИМТ более 40 кг/м2 ) у г" пациентов с гигантскими послеоперационными' вентральными грыжами надежность герниопластики может обеспечить лишь проведение сочетанной операции, включающей билиопанкреатическое шунтирование, снижение избыточной массы тела после которой приводит к снижению внутрибрюшной гипертензии, т.е оказывает воздействие на основное звено этиопатогенеза и гарантирует отсутствие рецидива.

- Выраженные нарушения ФВД у пациентов с гигантскими послеоперационными^ вентральными грыжами на фоне морбидного ожирения требуют предоперационной подготовки включающей бандажирование брюшной стенки с целью адаптации органов« грудной клетки к повышению ВБД.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Иванов, Вячеслав Вадимович

1. Аболмасов A.B. Полипропилен в лечении послеоперационных вентральных грыж / A.B. Аболмасов, Е.И. Свешников, В. А. Аболмасов, В.Д. Затолокин1// Герниология. 2006. - № 3. - С. 6.

2. Аболмасов A.B. Полипропилен в лечении послеоперационных вентральных грыж / A.B. Аболмасов, Е.И. Свешников, В.А. Аболмасов, В.Д. Затолокин // Герниология. 2005. № 3. - С. 6-7.

3. Агеева В.В. Взаимосвязь инсулинорезистентности и нарушений липидного обмена у больных с ожирением / В.В. Агеева, Е.И. Красильникова, И.М. Зубина, Е.В. Шляхто // Тер. архив. 2002. - Т. 74. -№ 10.-С. 12-15.

4. Адамян A.A. Пластика обширных дефектов брюшной стенки^ биосинтетическими протезами / A.A. Адамян., С.Д. Андреев // Хирургия. 1993. - №9. - С. 30-35.

5. Адамян К.Г. Влияние стрептодеказы на тромбоцитарно-сосудистый гемостазпри остром инфаркте миокарда / К.Г. Адамян, И.А. Геворкян, С.А. Акопов // Экспер. и клин. мед. 1990. - № 5. - С. 12-15.

6. Айдемиров А.Н. Комплексный подход в лечении больших и гигантских вентральных грыж / А.Н. Айдемиров, Г.С. Чемянов / Вестник герниологии. М. 2008. Вып. III. — С. 5-11.

7. Александрийский М.В. Послеоперационные грыжи как разновидность грыжевой болезни / М.В. Александрийский, Е.А.Ткачев, С.И.

8. Максимов // Материалы X съезда хирургов и урол. Воронежской обл. Воронеж, 1972.-С. 30-31.

9. Алексеев А.К. Осложнения различных способов эксплантации при лечении послеоперационных вентральных грыж. / А.К. Алексеев, A.B. Юрасов, А.Д: Тимошин,, А.Л; Шестаков // Герниология.: —, 2006. —№3 G. 8.

10. Алексеева О.П. Метаболический: синдром: современное понятие, факторы риска; и некоторые: ассоциированные заболевания / О.П; Алексеева; A.A. Востокова, М.А. Курышева. Ii-Новгород: НижГМА, 2009. - G. 17-25.

11. Алмазов В.А Метаболический, сердечно-сосудистый синдром / В.А. Алмазов, Я.В. Благосклонная, JE.В. Шляхто, Е.И; Красилышкова. -СПб.: СПбГМУ, 1999. 92 с.

12. Альджафари Мохаммед, Бин Мохомед Абдул-Маджид,. / Причины образования; послеоперационных вентральных грыж: Предоперационная подготовка и хирургическое лечение: Автореф. дис. . канд. мед. наук: М;, 1995;-14!с.

13. Альтшулер М.Ю. Метаболический' синдром: антитромбогенная активность сосудистой стенки, инсулиновая секреция, показатели липидного обмена.// Гемостаз и реология. 2000. - № 7. - С. 32-39.

14. Аметов A.C. Ожирение как заболевание / A.C. Аметов // Материалы семинара «Ожирение, современные подходы к терапии». М., 2000 —1. С. 1-33. '

15. Аметов A.C. Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания / A.C. Аметов, Т.Ю. Демидова, A.JI. Целиковская // Тер. архив. 2001. - №8. -С. 66-69.

16. Аметов A.C. Ожирение эпидемия XXI века // Тер. архив. - 2002. - Т. 74.-№ 10.-С. 5-7.

17. Антропов В.Н Причины рецидивов послеоперационных вентральных грыж / В.Н. Антропов, А.Х. Эль-Саид // Хирургия. 1990. - №7. -С. 127-128.

18. Антропова Н.В. Прогнозирование осложнений хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами / Н.В. Антропова, A.M. Шулутко, A.C. Бердин // Клиническая медицина.-1990.- №5. -С. 118-121.

19. Антропова Н.В. Изменение внутрибрюшного давления у больных с послеоперационными вентральными грыжами / Н.В. Антропова- // 1993. 6с. - Деп. в ГНЦМБ,№д23598.

20. Антропова Н.В. Тактика лечения больных с послеоперационными' грыжами с учетом индекса риска / Н.В. Антропова, A.M. Шулутко // Хирургия. 1996. - №6. - С. 45-48.

21. Артемьев A.M. К методике лечения послеоперационных грыж брюшной стенки // Вопр. клин, хирургии : Труды фак.хир.клиники Ижевского мед. инст. Ижевск, 1978. - Вып. 4. - С. 100-102.

22. Бабаджанов Б.Р. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж в условиях инфицирования / Б.Р. Бабаджанов, Ф.Р. Якубов, М.Б. Бабаджанов // Герниология. 2005. - № 2. - С. 33-35.

23. Балуда М.В. Фактор Виллебранда, функциональная активность тромбоцитов и антиагрегационная активность стенки, сосудов при ИБС / М.В. Балуда, В.И Балуда,, И.В. Новикова // Сов., мед: 1990. -№11.-С. 7-9.

24. Баулина HIB. Симультанные рперации в ■ герниологии / Н;В. Баулина, Е.А. Баулина, Е.А^Ширяев* А:А. Баулин, В-А. Баулин // Герииология. 2008. — №3. — С. 10.

25. B.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин, А.О. Азбукии //Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Всеросс. конф. хирургов. Пятигорск, 1997. -С. 30-31.

26. Беляков H.A. Ожирение / Н.А.Беляков, В.И.Мазурова / Издательский дом СПбМАПО СПб., 2003. 519 с.

27. Беркутов А.Н. Новая методика оперативного лечения больших вентральных грыж / А.Н. Беркутов // Сб.реф.научн.работ. Воен.мед.акад.им. С.М. Кирова за-1951-1952г. Л., 1955. С. 79-81.

28. Блынский А.И. Аутодермальная пластика больших, гигантских послеоперационных и рецидивных вентральных грыж / А.И.Блынский // Герниология. 2005. - № 4. - С. 14-18.

29. Боброва Н.В. Способ лечения послеоперационных грыж у лиц с высокой степенью операционного риска / Н.В. Боброва // Реконструктивная и восстановительная хирургия: Сб. научных трудов. Воронеж, 1992.-С. 143-145.

30. Бобровский A.B. Как победить аппетит? /Психологические техники борьбы с лишними килограммами СПб.: Вектор,2009 .- С. 4-29.

31. Богдан В.Г. Обширные и гигантские послеоперационные грыжи: пути повышения эффективности корригирующих операций. / В.Г.Богдан // Герниология. 2008. - №4. - С. 32-33.

32. Богдан В.Г. Способ аллопластики передней брюшной стенки у пациентов с морбидным ожирением / В.Г. Богдан, H.H. Дорох, Ю.М. Гамп // Герниология. 2008 .- №4. - С. 31-32.

33. Бондаренко С.П. Комплексные лечебно-тактические мероприятия с применением аутопластического метода операции при послеоперационных вентральных грыжах: Автореф. дис . канд. мед.наук. Калинин, 1985. 17 с.

34. Боровский М.И. Причины, профилактика и лечение послеоперационных вентральных грыж / М.И. Боровский, Г.Г. Лупанов, A.C. Астафьев // Сборник научн.трудов. Саратов, 1983. С. 52-54.

35. Бородин И.Ф. Хирургия послеоперационных грыж живота / И.Ф.

36. Бородин, E.B: Скобей, В.П. Акулик / Минск: Белорусь, 1986; 159с.

37. Боровков С.А. Особенности оперативного лечения; больших, и гигантских послеоперационных тгрыж живота / С.А.Боровков // Весги. хирургии им; И:И:Грекова; — 1985: — №2. — С. 116-120:

38. Бутрова G.A. Ожирение: современная тактика ведения больных / O.A. Бутрова // Лечащий врач . -2000.- №5-6. С. 30-33.

39. Бутрова С.А. Ожирение. Метаболический: синдром; Сахарный: диабет 2 типа / С.А. Бутрова, Ф.Х. Дзгоева, Л.В. Савельева и др. / Ml: Медицина, 2000. -112 с.

40. Бутрова G.A. Сйбутрамин (Меридиа) в лечении, ожирения: опыт применения в России / С.А. Бутрова // Клиническая фармакология и терапия. 2001. - Т. 10 - № 2. - С. 55-58.

41. Бутрова С.А. Содержание- лептина у больных- ожирением? / С.А. Бутрова, Л.В: Савельева // Мат. IV Всероссийского/ конгресса эндокринологов. СПб. 2001. - С. 666.

42. Буянов В.М. Результаты аллопластики послеоперационных грыж / BMi Буянов, С.И; Беликов // Хирургия. 1963: - №3: - С. 52-59^

43. Винник Ю.С. Результаты лечения послеоперационных вентральных грыж с применением: синтетических материалов. / Ю.С. Винник, С.И. Петрушенко, Н.М: Маркелова, Ю.А. Назарьянц, A.B.- Яковлев // Герниология. 2008. - №4. - С. 38-39.

44. Винник Ю.С. Оперативное лечение; послеоперационных вентральных грыж с применением сетчатых эндопротезов / Ю.С. Винник, С.И: Петрушко, С.В. Миллер, Д.В. Попов // Герниология. 2005. - № 3. -С. 11,

45. Воскресенский Н.В. Хирургия грыж брюшной стенки / Н:В. Воскресенский^ С.Л. Горелик / М:, Медицина^ 1965; 326 с.

46. Галимов О.В. Выбор протезирующей пластики при вентральных грыжах / О.В. Галимов, Т.Н. Хафизов, Е.И. Сендерович, В.О. Ханов //

47. Хирургия. 2005. - №3. - С. 56-58.

48. Галимов О.В. Некоторые аспекты хирургических абдоминальных вмешательств на фоне ожирения / О.В. Галимов, Ф.С. Галлеев, В.О: Ханов, А.Р. Мухаметов, П.П. Андреев, JI.P. Муслимова, Л.Н. Аминова // Хирургия. 2008. - №12. - С. 44-46.

49. Гогия Б.Ш. Местные осложнения после пластики брюшной стенки убольных послеоперационными вентральными грыжами с использованием эндопротезов / Б.Ш. Гогия, A.A. Адамян, P.P. Аляутдинов. // Герниология. 2008. - №4. - С. 45-46.

50. Гогия Б.Ш. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных послеоперационными вентральными грыжами аутопластическим способом и с использованием сетчатых имплантатов / Б.Ш. Гогия // Герниология. 2006. - № 1. - С. 11-12.

51. Гостевской A.A. Нерешенные вопросы протезирования передней брюшной стенки при грыжах (часть 1) / A.A. Гостевской // Вестник хирургии.-2007.-Т. 166.- №4.-С. 114-117.

52. Гостевской A.A. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж с использованием полипропиленового имплантата / A.A. Гостевской, С.Д. Тарбаев, A.C. Горелов // Герниология. 2005. -№ 3. - С. 13

53. Гранкин В.Е. Предоперационная адаптация больных и хирургическое лечение послеоперационных грыж / В.Е.Гранкин / Автореф. дис. . канд. мед.наук. — Пермь, 1982. — 20 с.

54. Грубник B.B. Современные методы лечения брюшных грыж / В.В. Грубник, A.A. Лосев, Н.Р. Баязитов, P.C. Парфентьев / Киев, Здоровье, 2001.- 280 с.

55. Гузеев А.И. Пластика при грыжах брюшной стенки с использованием синтетических материалов / А.И. Гузеев // Хирургия. 2001. - №12. -С. 38-40.

56. Гуревич К.Г. Нарушения обмена микроэлементов и их коррекция // Фарматека. 2001. - № 3. - С. 45-53.

57. Давыдов Ю.А. Заживление ран в условиях вакуумного дренирования / Ю.А. Давыдов, А.Б. Ларичев, А.Ю. Абрамов // Хирургия. 1992. -№7-8.-С. 21-26.

58. Дарвин В.В. Программа хирургического лечения обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыж. / В.В. Дарвин, C.B. Онищенко, В.В. Васильев, Н.И. Пономарев // Герниология 2005. — № 3. С. 14.

59. Дарвин В.В. Хирургия морбидного ожирения : учеб. пособие / В.В. Дарвин, В.П. Земляной, А.Я. Ильканич / Сургут : Изд-во СурГУ, 2004. -63 с.

60. Дарвин В.В. Особенности течения послеоперационного периода у больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами / В.В. Дарвин, В.В. Ждановский, A.B. Шпичка // Герниология. 2006. — № 3. — С. 13-14.

61. Дедов И.И. Ожирение. / И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко / М.: Медицинское информационное агентство, 2004. 456 с.

62. Дедов И.И. Патогенетические аспекты ожирения / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, Т.И. Романцова // Ожирение и метаболизм. 2004. - № 1.-С. 3-9.

63. Демитрашвили З.М. Лечение послеоперационных вентральных грыж / З.М. Демитрашвили, Р.Д. Магалашвили, Г.В. Лобжанидзе, K.P.

64. Хуцишвили, JI.3. Лабаури // Хирургия. 2008. - №1. - С. 44-46.

65. Дерюгина М.С. Компрессионный бандаж, автоматически регулирующий внутрибрюшное давление у больных с гигантскими грыжами / М.С.Дерюгина // Имплантанты с памятью формы. 1992. -№3.-С. 35-36.

66. ДерябинаЕ.И. Оперативное лечение послеопрационных и рецидивных грыж брюшной стенки / Е.И. Дерябина, Е.Г. Клугман, Г.М. Тюрин // Повторные операции в грудной и абдоминальной хирургии: Сб.научных трудов. Горький, 1983.- С. 53-58.

67. Джанобилова С.М. Новый подход в лечении больших и гигантских вентральных грыж / С.М. Джанобилова, У.А. Курбанов, A.A. Давлатов // Герниология 20051 № 3. - С. 14-15.

68. Дмитриев Ю.А. Применение метода Н.И.Голубева при больших вентральных грыжах / Ю.А.Дмитриев // Матер, научно-практич. конф. Саратов, 1970. - С. 90-91.

69. Дорофеева Л.Г. Сибутрамин в терапии ожирения у больных сахарным диабетом типа 2 / Л.Г. Дорофеева, О.М. Котешкова, М.Б. Анциферов // Фарматека 2006. - № 3 (118) - С. 11-12.

70. Дубоссарская З.М. Эндокринное бесплодие у женщин: патофизиологические механизмы и подходы к лечению // Акуш. и гинекол. -2001. -№ 3. С. 14-22.

71. Евтихов P.M. Симультанные операции при послеоперационных вентральных грыжах / P.M. Евтихов, Е.Ю. Евтихова, И. Джабраилов, А.К. Гагуа. // Герниология. 2005. - № 3. - С. 15-16.

72. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика / В.Н. Егиев / М.: Медпрактика, 2002. 148 с.

73. Егиев В.Н. Рестриктивные вмешательства на желудке в лечении больных ожирением / В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, Д.С.Белков / М.: Медпрактика, 2004. — 97 с.

74. Еремеев В.П. Лечение послеоперационных вентральных грыж / В.П. Еремеев, В.П: Рехачев, З.И. Киверина // Вёстн. хирургии им. И.И. Грекова. 1984. - №6. - С. 17-21.

75. Еремеев А.Г. О приоритетах в выборе метода хирургического лечения наружных- и; внутренних грыж брюшной стенки. / А.Г. Еремеев,. С.В. Волков; С.В; Лебедев7/ Герниология: 2005;- № 3. - С. 16.

76. Еремеев В.П. Лечение послеоперационных вентральных грыж / В.Г1. Еремеев, В.П. Рехачев, З.И. Киверина // Вести, хирургии им. И.И.Грекова. 1984. - №6. - е. 17-2 Г.

77. Ермолов А.С. Новые технологии в хирургическом лечении срединных вентральных грыж / А.С. Ермолов, Д.А. Благовестнов, А.К. Алексеев, В.А. Ильичев, В.К. Горчаков, В.Г. Андреев // Трудный, пациент. -2005. — №10-11. — С. 1-7-2 К.

78. Ерюхин И:А. Некоторые пути: улучшения результатов лечения больших грыж брюшной стенки по материалам городской; больницы скорой помощи / И.А; Ерюхин, ЮЛ. Богородский, В.В. Алексеев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1983. -№1. С. 34-38.

79. Жебровский В.В. . Выбор, способа протезирующей; пластики послеоперационных грыж; живота у больных с. повышенным риском раневой инфекции. / В.В. Жебровский; Ф.Н. Ильченко, М.С. Салах Ахмед // Герниология. 2005. - № 3. - С. 17

80. Загиров У.3; Выбор, способа пластики брюшной стенки при обширных; и гигантских вентральных грыжах / У.З. Загиров, М.А.Салихов // Герниология. 2005. - № 3: - С. 17.

81. Задионченко В С. Особенности течения артериальной гипертонии у больных с метаболическими нарушениями / В.С. Задионченко, С.В:• Хруленко // Росс. кард. журн. 2001. - № Т. - С. 8-12.

82. Зайцев Е.Ю. Компрессионный задний гастроэнтероанастомоз при резекции желудка по Бильрот 2 имплантатом с памятью формы: Автореферат дис. . .канд. мед. наук Тюмень, 1998. - С. 3-18.

83. Заривчацкий М.Ф. Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи / М.Ф. Заривчацкий, В:Ф. Яговкин // Пермь, 1996. 142 с.

84. Земляной А.Г. Симультанные операции на органах брюшной полости / А.Г. Земляной, С.К. Малкова // Хирургия. 1986. - №3. - С. 22-25.

85. Зубцов В.Ю. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж при наличии воспалительных изменений передней брюшной стенки / В.Ю. Зубцов, A.M. Шулутко, А.Ю. Моисеев // Герниология. 2006. - № 1. - С. 18-19.

86. Измайлов С.Г. Аппаратная коррекция грыжевого дефекта под контролем внутрибрюшного давления / С.Г. Измайлов,- Ю.А. Майоров,л

87. Ю.С. Задоян, Н.Г. Рябков, В.М. Лазарев, В.В. Бесчастнов, А.И. Ротков // Хирургия. 2009. - №5. - С. 46-51.

88. Канцалиев Л.Б. Методы профилактики осложнений хирургического лечения гигантских вентральных грыж / Л.Б. Канцалиев, Х.Б. Боттаев, Х.И.Тилов, A.A. Юанов. // Герниология. 2005. - № 3. - С. 21.

89. Караванов Г.Г. Некоторые изменения в технике операции по поводу расхождения прямых мышц живота, эпигастральных, пупочных и послеоперационных грыж / Г.Г. Караванов, И.В. Зиновьев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1978. -№7. - С. 49-50.

90. Керен М.А. Ожирение и реваскуляризация миокарда: факторы риска, диагностические особенности, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения: Автореферат дис. .докт. мед. наук-М., 2009.-С. 3-19.

91. Киселев А.И. Пластика белой линии живота при больших вентральных грыжах с диастазом прямых мышц / А.И: Киселев, A.M. Акопян, В.М. Шпичинецкий // Вестн.хирургии им.И.И.Грекова. — 1984.-№8.-С. 69-70.

92. Клиновицкий И.Ю. Аллопластика как метод выбора при операциях по поводу грыж передней брюшной стенки / И.Ю. Клиновицкий, М.А. Максимов, Н.В. Мерзликин, В.Н. Сало // Герниология. 2008. - №1. -С. 19-20.

93. Кожемяцкий В.М. Профилактика абдоминального компартмент синдрома у больных с вентральными грыжами / В.М: Кожемяцкий // Герниология. — 2006. № 3. - С. 23.

94. Кожемяцкий В.М. Абдоминопластика при вентральном грыжесечении у больных с ожирением / В.М. Кожемяцкий // Герниология. 2006. -№2.-С. 23-24.

95. Кожемяцкий В.М. Хирургическое лечение обширных послеоперационных вентральных грыж у больных с ожирением / В.М. Кожемяцкий // Герниология. 2006. — № 1. - С. 22-23.

96. ЮО.Колонтаров Я.Ш. Значение атонии диафрагмы при. внутрибрюшной компрессии в патогенезе острой легочно-сердечной недостаточности / Я.Ш. Колонтаров, Н.М. Федоровский // Сов.мед. 1977. - №1. - С. 95-96.

97. Кононенко A.A. Выбор метода пластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами / A.A. Кононенко, С.Д. Раисов // Герниология. 2008. - №3. - С. 22-23.

98. Корешкин И.А. Место хирургических методов в проблеме леченияморбидного ожирения / И.А. Корешкин // Материалы 1-го Российского симпозиума «Хирургическое лечение ожирения». М.-, 1999.-С. 15-17.

99. ЮЗ.Корнилаев П.Г. Гнойные раневые осложнения в генезе послеоперационных вентральных грыж и спаечной болезни брюшины / П.Г. Корнилаев, Н.Г. Гатауллин, В.В. Плечев // Тез. докл. 12 съезда хирургов Дагестана. Махачкала. - 1990. — С. 97-98.

100. Красильников Д.М. Выбор метода герниопластики у больных с рецидивными вентральными грыжами после пластики сетчатым трансплантатом / Д.М. Красильников, И.И. Хайруллин, А.З. Фаррахов, P.A. Якубов // Герниология. 2005. - № 3. - С. 25.

101. Юб.Кручинин Е.В. Клинико- метаболические эффекты операции билиопанкреатического шунтирования у больных с метаболическим синдромом, ассоциированным с морбидным ожирением. Дисс. . канд. мед. наук. Тюмень, 2009. - 143 с.

102. Кузин Н.М. Отдаленные результаты лечения больных с крайними степенями алиментарно-конституционального ожирения» методом формирования малого желудочка / Н.М. Кузин, В.К. Марков, М.М. Романов // Хирургия. 1991. -№ 10.- С. 64-69.

103. Курбанов Г.Б. Возможности улучшения результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / Г.Б. Курбанов // Казанский мед. журнал. 1991. -№2. - С. 111-113.

104. Курбонов K.M. Комплексная профилактика рецидивов* грыж живота / К.М! Курбонов; А. Раджабов // Герниология. 2007. - №<2. - С. 19-21.

105. Куртажов; A.A. Лечение ожирения с помощью эндогастрального баллона / A.A. Куртажов, А.В: Новиков; А.И. Хоменчук // Материалы-1-го Российского симпозиума-«Хирургическое лечение ожирения».-М.-1999.-С. 46-47.А

106. Лазебник Л.Б. Метаболический синдром и-органы пищеварения / Л:Б. Лазебник, Л.А. Звенигорская / М.: Анахарсис 2009 - С. 15-36.

107. Лебедев Л.В. Хирургическое1 лечение-ожирения и гиперлипидемии / Л.В. Лебедев, Ю.И. Седлецкий /М.: Медицина, 1987.-215 с.

108. Лелянов-А.Д. Выбор метода пластики брюшной стенки-у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами и ожирением / А.Д. Лелянов, С.А. Касумьян, В.Н. Журавлев, И.З. Вайсбейн, А.Л. Шор., А.А.Нестеров // Герниология. 2008. -№3. - С. 26-27.

109. Лохвицкий C.B. Профилактика абдоминального компартмент синдрома при- герниопластике больших и гигантских послеоперационных грыж / C.B. Лохвицкий, М.В. Цешковский //

110. Герниология. 2005. - № 3. - С. 30.

111. Лубянский В.Г. Тромбоэмболические осложнения у больных с обширными послеоперационными вентральными, грыжами / В.Г. Лубянский, О.И. Колобова, В.М. Кожемяцкий, В.В. Оношкин // Герниология. 2005. - № 3. - С. 31.

112. Лубянский В.Г. Патогенез и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при больших вентральных грыжах / В.Г. Лубянский, О.И. Колобова, В.В. Оношкин, Ю.П. Костина // Хирургия. 2008. - №1. - С. 30-32.

113. Лукомский Г.И. Перспективы развития абдоминопластики синтетическими протезами / Г.И. Лукомский, A.M. Шулутко, Н.В. Антропова // Хирургия. 1994. - №4- С. 53-54.

114. Лукомский Г.И. Пневмокомпрессия в предоперационной подготовке больных с послеоперационными вентральными грыжами / Г.И. Лукомский, А.Ю. Моисеев, Ж.А. Эдзинас, Е.И.Сорокина // Хирургия*. -1987.- №7.-С. 99-100.

115. Любых E.H. Концепция функциональной герниопластики в лечении? грыж брюшной стенки / E.H. Любых, Э.Г. Быков, Г.И. Зимарин, О.В. Стрыгин, Г.В. Полубокова, Г.Н. Михайлова, H.A. Лебедянцева // Герниология. 2008. - №2. - С. 3-6.

116. Маме дов М.Н. Метаболический синдром: пути реализации атеротромбогенного потенциала / М.Н. Мамедов, В.А. Метельская, Н.В. Перова // Кардиология. 2000. - № 2. - С. 83-89.

117. Мариев А.И. Профилактика синдрома повышения внутрибрюшного давления при- хирургическом лечении- больших послеоперационных вентральных грыж /А.И. Мариев, A.M. Иванова, Е.В. Агапитова // Герниология. 2005. - № 3. - С. 34.

118. Марков В.К. Отдаленные результаты лечения больных с крайними степенями алиментарно-конституционального ожирения с помощьюоперации формирования «малого желудочка» / В.К. Марков, М.С. Леонтьева, И.Г. Гузнов // Хирургия. 1994. -№5. - С. 46-49.

119. Маскин G.C. Ближайшие результаты герниопластики при' грыжах белой линии живота и послеоперационных грыжах / С.С. Маскин, Н.К. Ермолаева, Н.И. Фетисов, Г.Б. Дохнадзе; М.И. Пароваткин // Герниология. 2008. - №4. - С. 9-10.

120. Маскин С.С. Отдаленные результаты, герниопластики^ при грыжах белой линии живота и послеоперационных грыжах / С.С. Маскин, Г.Б. Дохнадзе // Герниология. 2008. - №4. - С. 10-11.

121. Махов Г. А. Применение метода вытяжения в лечении послеоперационных вентральных грыж / Г.А. Махов, Г.И. Игнатов // Послеопер. осложн.: Сб: трудов. Казань, 1976. С. 112-113.

122. Машкова Т.А. Оценка способов размещения полипропиленовых сеток при аллопластике вентральных грыж / Т.А. Машкова // Вестник хирургии. 2007. -Т. 166. - №2. - С. 78-81.

123. Медведева И.В. Минус 20. Надежный способ похудеть / М.: Метафора, 2009. С. 5-24.

124. Меджидов Р.Т. Выбор метода герниопластики при вентральных грыжах / Р.Т. Меджидов, М.А. Алиев, Х.М. Абдулмуслимов, P.A. Койчуев // Герниология. 2007. - № 2. - С. 16-18.

125. Мирзабекян Ю.Р. Результаты лечения больных с послеоперационной вентральной грыжей / Ю.Р. Мирзабекян, М.П. Иванов, В.К. Попович, С.Р. Добровольский // Хирургия. 2008. - №5. - С. 52-54.

126. Мошкова Т.А. Эффективность нового способа пластики малых грыж животам / Т.А. Мошкова, С.В. Васильев, В.В. Олейник // Вестник Санкт-петербургского университета.- 2008. Вып.4. - С. 136-141.

127. Мошкова Т.А. Оценка способов размещения полипропиленовых сетокпри аллопластике вентральных грыж / Т.А. Мошкова, С.В. Васильев,. В.В; Олейник, А.Б; Морозов // Вестник хирургии: 2007. - №2. - С. 78-81. '

128. Мычка В.Б. Артериальная гипертония у больных сахарным диабетом 2 типа; и метаболическим синдромом / В.Б. Мычка- В.В. Горностаев; P.M. Богиева, И.Е. Чазова // Кардиология. 2001. - № 5. - С. 69-74.

129. Нелюбин П.С. Хирургическое лечение больных с: послеоперационными и рецидивными вентральными» грыжами / 1I.C. Нелюбин, Е.А. Галота, А.Д.Тимошин // Хирургия: 2007. - №7. - С. 69-74.

130. Николаев Е.В. Комбинированный метод хирургического лечения экзогенно-конституционального ожирения: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Хабаровск, 1997. - 16 с.

131. Орлов Н.З. Отдаленные результаты аллопластики при рецидивных и послеоперационныхгрыжах / Н.З.Орлов // Клиническая хирургия. -1965.-№9. -С. 60:

132. Орфаниди А.Х. Хирургическое лечение срединных вентральных грыж / А.Х. Орфаниди // Хирургия. 1992. - №2. - С. 80-85.

133. Осипов В.И. Рецидивные вентральные грыжи и спаечная болезнь органов брюшной полости / В.И. Осипов, Н.В. Франкеев, Е.В. Гончарова, Г.М. Ломнева // Сб. научн. работ Управления здравоохранения Читинской области. Чита, 1996. — С. 113-114.

134. Оскретков В.И. Протезирующая герниопластика послеоперационных вентральных грыж / В.И. Оскретков, О.М. Литвинова, А.Г. Сохнин // Герниология. 2005. - № 2. - С. 22-25.

135. Павленко В.В. Современные принципы лечения больших грыж передней брюшной стенки // Анналы хирургии. 2004. - №5. - С. 2628.

136. Панченко Е.П. Возможности диагностики нарушений гемостаза и перспективные направления антитромботической терапии при ИБС / Е.П. Панченко, А.Б. Добровольский // Кард. 1996. - № 5. - С. 4-11.

137. Переходов С.Н. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж / С.Н. Переходов, А.К. Хебурзания, А.Н. Курицын // Герниология. 2008. - №4. - С. 17-18.

138. Перова Н.В. Патогенетические основы метаболического синдрома как состояния высокого риска атеросклеротических заболеваний / Н.В. Перова, В.А. Метельская, Р.Г. Оганов // Междунар. мед. журнал. -2001. Т. 7. - № 3. - С. 6-10.

139. Петелин В.JI: Компрессионный гастроэнтороанастомоз при резекции желудка в эксперименте и клинике: Автореферат дис. .канд. мед. наук : Тюмень, 1993. 17 с.

140. Печенкин Е.В. Использование компрессионного» пневмокостюма в подготовке к сочетанным операциям при вентральных грыжах / Е.В .Печенкин, В.З. Маховский // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Матер.всеросс. конф.хирургов: Пятигорск - 1997 - С. 32.

141. Плеханов А.Н. Сравнительная характеристика способов пластики передней брюшной стенки сетчатым полипропиленовым протезом при послеоперационных, рецидивных № больших вентральных грыжах / А.Н. Плеханов, А.И. Товаршинов, И.А. Ольховский, Л.В. Борбоев,

142. A.A. Виноградов, A.B. Чувашов // Герниология. 2008. - №3. - С. 36.

143. Плечев В.В Хирургическое лечение больных послеоперационными вентральными грыжами/В.В. Плечев, П.Г.Корнилаев, P.P. Шавалеев-Уфа: Уфа-2000.-152 с.

144. Плечев В.В. Комплексный, метод диагностики и хирургическое лечение спаечной болезни брюшины / В.В. Плечев, П.Г. Корнилаев. -Методические рекомендации МЗ РСФСР. Уфа, 1989. - С. 30.

145. Подолужный В.И. Хронические серомы при надапоневротическом расположении протеза у больных с грыжами живота /

146. B.И.Подолужный, A.B.' Кармадонов, A.A. Перминов // Герниология. -2007.-№2.-С. 25-26.

147. Попов С.Д. Динамическая пневмокомпрессия в предоперационной, подготовке больных с большими вентральными грыжами / С.Д. Попов, Г.И. Тардашвили // Вестн.хирургии им. И.И.Грекова. 1982. -№7. - С.125-126.

148. Протасов A.B. Оперативное лечение вентральных грыж с одновременной абдоминопластикой / A.B. Протасов, A.A. Кутин, Д.Ю. Богданов // Герниология. 2006. - № 2. - С. 34-35.

149. Прудков А.И. Лапароскопическая гастропластика при морбидиом ожирении: Первые результаты и осложнения / А.И. Прудков, М.А. Ранцев, В.В. Ходаков // Хирургическое лечение ожирения: Материалы 1-го Российского симпозиума. М. - 1999. - С. 28-29.

150. Расстегаев A.B. Выбор способа устранения послеоперационной вентральной грыжи. Автореф: дисс. .канд. мед.наук. С-Пб., 2009. -24 с.

151. Ромашкин-Тиманов М.В.Аллопластика синтетическим эксплантатом -залог успешного лечения послеоперационных вентральных грыж / М.В. Ромашкин-Тиманов, Г.И. Синенченко, A.B. Иванов // Герниология. 2008. - №2. - С. 25-28.

152. Рощин Г.Г. Синдром абдоминальной компрессии. Клинико-диагностические аспекты // Украинский журнал экстремальной медицины им. Г.О. Можаева. 2002. - Т.З. - №2. - С. 67-73.

153. Рутенбург Г.М. Возможности применения различных вариантов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / Г.М. Рутенбург, Д.Ю. Огданов, A.A. Чистяков, В.А. Омельченко // Герниология. 2005. - №4. - С. 3-8.

154. Рыбачков В.В. Клинико-морфологическая оценка методов пластики послеоперационных вентральных грыж / В.В. Рыбачков, C.B. Шорманов, Е.В. Маслов, Е.В. Кабанов // Герниология. 2006. - № 3. -С. 35-36.

155. Рыбачков В.В. Преимущества аллопластики при послеоперационных вентральных грыжах /В.В. Рыбачков, E.H. Кабанов, A.B. Тевяшов, Е.В. Маслов // Герниология. 2008. - №1. - С. 31-32.

156. Рындин A.B. Лишний вес / Биометодика похудения. М.: Спорт и Культура, 2009. - С. 3-23.

157. Савельева Л .В. Современная концепция лечения? ожирения: клинические рекомендации для практикующих врачей // Фарматека. -2007.-№ 12 (146)-С. 8-9

158. Сазонов A.M. Результаты лечения послеоперационных грыж брюшной . стенки аутопластическим способом / A.M. Сазонов, К.П; Грачев, А.И; Коршунов// Хирургия.-1976: №3; - С; 78-82.

159. Свеглаков A.B. Лептин и липидный спектр крови у женщин с разными типами ожирения / А.В; Светланов, М.В. Яманова, О.С. Филиппов, H.A. Махалова // Проблемы репродукции. —200Г. № 6. - С. 33-36;,

160. Светланов A.B. Особенности гормонального статуса у женщин с абдоминально-висцеральным и глютеофеморальным ожирением / A.B. Светланов, М.В. Яманова, O.G. Филиппов, H.A. Махалова // Проблемы репродукции. 2001. - № 3 ; - С. 16-19.

161. Седлецкий Ю.И. Хирургическое лечение ожирения и дислипидемий / Ю;И. Седлецкий, Л.В. Лебедев, К.К. Мирчук. С.-Пб.: Гиппократ, 2005. - 246 с.

162. Серебряков В.Н. Оценка эффективности аллопластики в: лечениипослеоперационных вентральных грыж / В.Н. Серебряков, E.H. Кабанов, Е.В. Маслов. // Герниология. 2005. - № 3. - С. 42.

163. Смирницкий В.В. Способ укрепления передней брюшной стенки при огромных послеоперационных грыжах / В.В. Смирницкий, Р.Д. Ковалев // Клиническая хирургия. 1991. - №2. - С. 66.

164. Соколович Т.Е. Диагностика и хирургическое лечение грыж живота / Т.Е. Соколович // Хирургическое лечение грыж живота. Томск: Асклепий, 1994. - С. 104-107.

165. Соловьев М.В. Влияние операции' еюноилеошунтирования на центральнуюгемодинамику у больных ожирением крайних степеней: Автореферат дис. .канд. мед. наук: СПб., 1993. 19 с.

166. Стойко Ю.М. Современные возможности хирургического лечения гигантских послеоперационных вентральных грыж / Ю.М. Стойко, A.A. Знаменский, A.B. Попов, В.А. Назаров, Л.Б. Кукушкина // Вестник герниологии. М., 2008. - Вып. III. - С. 120.

167. Суковатых Б.С. Частота осложнений хирургического лечения грыж передней брюшной стенки / Б.С. Суковатых, A.A. Нетяга, Н.М. Валуйская, Н.В. Праведникова // Герниология. 2006. - № 3. - С. 4142.

168. Табуйка A.B. Безнатяжная пластика обширных и гигантскихвентральных грыж / A.B. Табуйка, A.B. Протасов, Ф.К. Хачмамук, Д.Ю. Богданов // Герниология. 2006. - № 1. - С. 40-41.

169. Тарасова Н.К Хирургиченское лечение послеоперационных вентральных грыж у больных с ожирением / Н.К. Тарасова, Я.А. Насонов, В.П. Рехачев, Е.А. Петухов, A.B. Тарабукин // Вестник герниологии. М., 2008. - Вып. III. - С. 126-131.

170. Тимербулатов В.М. Эстетическая хирургия при грыжах и нарушениях формы живота / В.М. Тимербулатов, О.С. Попов, В.О. Сорокина, В.В.Плечев, О.В. Попова, A.A. Ширяев, Г.Г.Попов. Уфа, 2006. -126с.

171. Тимошин А. Д. Результаты, хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / А.Д. Тимошин, A.JI. Шестаков, Е.А. Голота // Герниология. 2007. - № 2. - С. 33-36.

172. Тимошин А.Д. Пластика послеоперационных грыж, передней брюшной стенки синтетическим эндопротезом / А.Д. Тимошин, A.JI. Шестаков; A.B. Юрасов, П.С. Нелюбин // Герниология. 2006. - № 1. -С. 41 -42.

173. Тимошин А.Д. Хирургичекое лечение'паховых и послеоперационных вентральных грыж / А.Д. Тимошин, A.B. Юрасов, A.JI. Шестаков. -М.: Триада-Х, 2003. 144 с.

174. Томнюк Н.Д.* Аллопластика в лечении грыж передней брюшной стенки / Н.Д.Томнюк, Е.П. Данилина, В.В. Давыдов, Ю.С. Данилина // Герниология. 2008.- №1. - С. - 37-38.

175. Тоскин К.Д Грыжи брюшной стенки./ К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский. -М.: Медицина, 1990. 270 с.

176. Тоскин К.Д. Сочетанные операции при обширных послеоперационных вентральных грыжах / К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский // Хирургия. — 1988.-№3.- С. 80-83.

177. Тоскин К.Д. Этиопатогенез и классификация послеоперационныхгрыж передней брюшной стенки / К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский // Физиол. и патология органов пищевар.: труды Крымского мед.инст. Семфирополь, 1978 Т.76. - С. 73-77.

178. Тоскин К.Д. Пластическая хирургия сложных дефектов брюшной стенки / К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский. Киев: здоровье, 1982. - 192 с.

179. Федоров В.Д. Лечение больших и гигантских послеоперационных грыж / В.Д. Федоров, A.A. Адамян, Б.Ш. Гогия // Хирургия. 2000. -№1. — С. 11-14.

180. Федоров И.В. Серома, как осложнение хирургии грыж живота / И.В. Федоров, Л.Е. Славин, A.B. Кочнев, A.B. Воронин, Н.Ф. Хасанов // Герниология. 2007. - № 2. - С. 27-29.198:Хараберюш В.А. Лечение послеоперационных вентральных грыж /

181. B.А. Хараберюш, Н.В. Арбузов, Мазин-эль-Джамаль // Клиническая хирургия. 1987. - №2. - С. 4-7.

182. Харитонов C.B. Профилактика развития синдрома интраабдоминальной гипертензии в хирургическом лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами / С.В.Харитонов, H.A. Кузнецов, O.A. Поварихина, У.О. Гафаров // Герниология. 2006. -№3. - С. 47-48.

183. Хафизов Т.Н. Морфологическое и морфометрическое обоснование применения подапоневротической герниопластики / Т.Н. Хафизов, М.В. Тимербулатов, Е.И. Сендерови. // Герниология. — 2005. № 3.1. C. 51.

184. Хлебников Е.П. Хирургическое лечение послеоперационныхвентральных грыж, осложненных гнойным процессом / Е.П. Хлебников, Б.Ш. Гогия, P.P. Аляутдинов, Э.Н. Чебышева, О.В. Барвынь // Герниология. 2006. - № 1. - С. 42.

185. Хрячков В.В. Новое в лечении гигантских многодефектных и рецидивных послеоперационных грыж / В.В. Хрячков, Б.В. Хазимов // Актуальные вопросы хирургии: Сб.научн. докладов. Ханты-Мансийск, 1998. - С. 9.

186. Чарыев О.Ч. К вопросу об аллопластике гигантских, рецидивных и послеоперационных грыж / О.Ч. Чарыев, К.А. Аннакурбанов // Материалы научн. конф. проф.- препод, состава Туркменского мед.института. — Ашхабад, 1974. С. 162-163'.

187. Черенько М.П. Брюшные грыжи. Киев: Здоровье, 1995. - 259 с.

188. Черепанин А.И. Тактика лечения послеоперационных вентральных грыж в зависимости от степени операционно-анестезиологического риска / А.И. Черепанин, Ю.А. Доброшицкая, Э.А. Галлямов, Е.В. Бармин // Хирургия. 2008. - №5. - С. 46-51.

189. Чистяков-A.A. Сравнительные результаты хирургической коррекции послеоперационных вентральных грыж / A.A. Чистяков, JI.A. Мамалыгина, Д.Г. Желябин, Г.Ю. Осокин, В.А. Вередченко // Герниология. 2008. - №4. - С. 20.

190. Чистяков A.A. Результаты применения аллопластики в хирургии послеоперационных вентральных грыж / A.A. Чистяков, С.И. Емельянов, Д.Ю. Богданов, JI.A. Мамалыгина // Герниология. 2006. -№ 1. - С. 44-45.

191. Чубриева С.Ю. Метаболический синдром у женщин репродуктивного возраста: Автореферат дис. .докт. мед. наук. СПб., 2009. -18 с.

192. Чугунов А.Н. Современное состояние проблемы лечения послеоперационных вентральных грыж / А.Н. Чугунов, И.В. Федоров, JI.E. Славин, JI.P. Речковский, Д.А. Славин // Герниология. 2005. — -№4.-С. 35-41.

193. Чугунова Л.Г. Состояние углеводного, липидного обмена и гормонального статуса у больных с метаболическим синдромом / Л.Г. Чугунова, И.И. Дубинина // Проблемы эндокринологии. 2002. - Т.48. -№52.-С. 28-32.

194. Шарма A.M. Ожирение и риск сердечно-сосудистых заболеваний // Ожирение. Актуальные вопросы. 2001. - № 5. - С. 4-6.

195. Шевченко П.В. Лечение послеоперационных« грыж живота // Клиническая хирургия. 1989. - №2. - С. 4-6.

196. Щегол ев А.И Реакция тканей на эндопротезы, используемые для пластики брюшной стенки / А.И1 Щегол ев, Б.Ш. Гогия, Е.А. Дубова // Герниология. — 2006. № 1. - С. 47-48.

197. Шейранов С.Ф. Организационные проблемы бариатрической хирургии / С.Ф. Шейранов, Е.В. Глебов // Анналы хирургии. М — №2.-2006.-С. 54-55.

198. Шилин Д.Е. Синдром гиперандрогении: современные подходы к диагностике и новые технологии терапии // Лечащий врач. 2003. -№ Ю.-С. 36-39.

199. Шубина А.Т. Метаболический синдром: возможности применения метморфина; /А.Т. Шубина, И.Ю. Демидова, H.A. Чернова, Ю.А. Карпов // РМЖ. 200-Т.9. - № 2:.~ С. 77-8 Г.

200. Шубина; А.Т. Метаболический синдром X: возможности патогенетической: терапии метморфином (часть 2) / А.Т. Шубина, И.Ю. Демидова, Ю.А. Карпов // Клин, фармакология и терапия. -2001. -Т.10.-№ 5.-G. 32-35.

201. К.А'.Оидоров: Jli: Медицина; 1980; - 262 с. 223.Эдзинас Ж.А. Дозированная пневмокомпрессия в, комплексной-предоперационной: подготовке больных послеоперационными вентральными грыжами: Автореф. дис.—канд. мед.наук. - Mi, 1986. -22 с. ,

202. Юпатов СЛ. Хирургическое лечение послеоперационных и рецидивныхвентральных грыж / С.И. Юпагов, П.А. Романов, В.М.1 " ' ч

203. Колотнюк // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. 1990. - №3. - С. 2931. •

204. Юпатов С.И; Пластика передней брюшной стенки при; послеоперационных и рецидивных грыжах / С.И: Юпатов, В.М. Колтонюк//Хирургия. 1988:-№8. -С. 115-118.

205. Юрасов A.B. Алгоритм выбора способа протезирования дефектов брюшной стенки и отечественная терминология / A.B. Юрасов, A.JI. Шестаков, А.К. Алексеев, А.Д. Тимошин. // Герниология. 2006. -№3.-С. 51-52.

206. Юхтин В;И. Пртокол 52. заседания хирургического общества Москвыи Мое. обл. от 27.05.82г./ В.И.Юхтин // Хирургия. -1983. -№7. С. 123-124.

207. Яговкии В.Ф. Особенности пред- и послеоперационного периода у больных с большими вентральными грыжами / В.Ф. Яговкин // Актуальные вопросы клинической хирургии. — Пермь, 1993. — С. 3135.

208. Яшков Ю.И. Современный этап развития хирургии ожирения / Ю.И. Яшков // Врач. 2000. - № 6. - С. 25-27.

209. Яшков Ю.И. Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений h Ю.И. Яшков; Ю.И. Седлецкий // Материалы третьего Российского симпозиума с участием иностранных специалистов. СПб., 2004. - 54 с.

210. Яшков Ю.И. Хирургическое лечение морбидного ожирения с применением вертикальной гастропластики: Автореферат дис. докт. мед. наук М., 1999. - 18 с.

211. Aaronson N.K. Quality of life: what is it? How should it be measured? // Oncology 1998. - Vol. 2 - P. 69-74.

212. Adams T.D. Long-term mortality after gastric bypass surgery / T.D. Adams, R.E. Gress, S.C. Smith, et al. // N Engl J Med. 2007. - Vol. 357. -P. 753-761.

213. Aniszewski P.M. Does waist circumference predict diabetes and cardiovascular disease beyond commonly evaluated cardiometabolic risk factors? / P.M. Aniszewski, I. Janssen., R. Ross II Diabetes Care. 2007. -Vol. 30 -№12. -P.3105-3109.

214. Arcila D., Velazquez D., Gamino R., et al. // Obes.Surg. 2002. - Vol. 12, №5.-P. 661-665.

215. Barnes G.E. Cardiovascular responses to elevation of intra-abdominal hydrostatic pressure / G.E. Barnes, G.A. Laine, P.Y. Giam // Am J Physiol. 1988. - Vol. 248. - P. 208-213.i

216. Batzner K. Die Behandlung grosser Bauchennarben // Brun. Bete. Klin, chir. 1949. -№ 4. P. 481-486.

217. Bloomfield G. Physiologic effects of externally applied continuous negative abdominal pressure for intra-abdominal hypertension. / G. Bloomfield, B. Saggi, C. Blocher, H. Sugerman // J Trauma 1999. Vol. 46 (6): - P. 10091016.

218. Bloomfield G.L. A proposed relationship between increased intraabdominal, intrathoracic, and intracranial pressure / G.L .Bloomfield; P.C. Ridings, C.R. Blocher // Crit Care Med. 1997. - Vol.25 (3): - P. 496-503.

219. Bray G. A. Contemporary Diagnosis and Management of Obesity. 1998. -289 p.

220. Citerio G., Vascotto E., Villa F. et al. Induced abdominal compartment syndrome increases intracranial pressure in neurotrauma patients: a prospective study / G. Citerio, E. Vascotto, F. Villa // Crit Care Med 2001. -Vol. 29 (7). -P. 1466-1471.

221. Clifton P. Dietary Treatment for Obesity // Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology. 2008. - Vol. 12. - P. 3-26.

222. Contribution of abdominal plasty in the treatment of uncomplieated eventrations of the abdominal wall / V. Voinchet, J.P. Aubert, B. Berthet et al. / J-Chir-Paris. 1994.-Vol. 131.-№4.-P. 205-211.

223. Cox S.L. Rimonabant hydrochloride: an investigational agent for the management of cardiovascular risk factors I I Drugs Today (Bare). 2005. -Vol. 41-№8.-P. 499-508.

224. Deitel M. // World J. Surg. 1998. - Vol. 2. - P. 913-918.

225. Diebel L.N. Effect of increased intra-abdominal pressure on hepatic arterial, portal venous, and hepatic microcirculatory blood flow / L.N. Diebel, R.F. Wilson, S. Dulchavsky, J. Saxe // J Trauma 1992. Vol. 2. -P. 279-283.

226. DiBello J.N. Sliding myofascial flap of the rectus abdominus muscles for the closure, of recurrent ventral hernias / J.N. DiBello, J.H. Moore // Plast.Reconstr.Surdg — 1996. -Vol. 98. -№ 3. P. 464-469.

227. Dillard B.E. Initiabexperience with the adjustable gastric band in morbidly obese US adolescents and recommendations for further investigation / B.E. Dillard, V. Gorodner, C. Galvani // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007. -Vol. 45-P. 240-246.

228. Doldi SB. Bilio-intestinal bypass complications: prevention and treatment / S.B. Doldi, G. Micheletto, E. Lattuada // Obesity Surgery. — 1999. № 9. -P. 102.

229. Ertel W. The abdominal compartment syndrome / W. Ertel, O. Trentz // Der Unfallchirurg 2001. Vol. 7. - P. 560-568.

230. Facchini F. Insulin resistance as a predictor of age-related diseases / F. Facchini, N. Hua, F. Abbasi, G. Reaven // J. Clin. Endocrinol. Metab. -2001.-Vol. 86-№8.-P. 3574-3578.

231. Farthmann E.H. Tension-free suture of incisional hernia. / E.H. Farthmann,

232. HJ. Mappes / Chirurg. 1997. -Vol.68. -№ 4. - P. 310-316.

233. Feldeisen S.E. Nutritional strategies in the prevention and treatment of metabolic syndrome / S.E. Feldeisen, K.L. Tucker // Appl Physiol Nutr Metab. 2007. - Vol. 32 - P. 46-60.

234. Festa A. The relation of body mass and distribution to markers of chronic inflammation / A. Festa, R. Dagostino, K. Williams, A.J. Karter et al. // Int. J. Obesity. -2001. Vol. 25. 10. - P. 1407-1415.

235. Gallagher J J. Description of the procedure for monitoring intra-abdominal pressure via an indwelling urinary catheter // Crit Care Nurs. 2000: — Vol. 20(1).- P. 87-91.

236. Gavert N., Szold A., Abu-Abeid S. Laparoscopic Swedish Adjustable Gastric Banding: a Five-Year Prospective Study Obes Surg. 2003. Vol. 13.-P. 399-405

237. Goldfield G.S. Methylphenidate reduces energy intake and dietary fat intake in adults: a mechanism of reduced reinforcing value of food? /G.S. Goldfield, C. Lorello, E.M. Doucet // Am J Clin Nutr. -2007. Vol. 86. -№2.-P. 308-342.

238. Grace R.H., Cox S. Incidence of incisional hernia after dehiscence of the abdominal wound / R.H. Grace, S. Cox // Am.J/Surg. 1976,- Vol.131. -№2.-P. 210-212.

239. Gracias V.H. Abdominal compartment syndrome in the open abdomen / V.H. Gracias, B. Braslow, J. Johnson // Arch Surg. -2002. Vol.137. - № 11.- P. 1298-1300.

240. Gregson B.A. International Variations in Surgical Practice for Spontaneous Intracerebral Hemorrhage / B.A. Gregson, A.D. Mendelow // Stroke. — 2003.-Vol. 34.-№ 11.-P. 2593-2600.

241. Grudell A.F. A controlled pharmacogenetic trial of sibutramine on weight loss and body composition in obese or overweight adults / A.F. Grudell, S.

242. Sweetser, M. Camilleri et al // Gastroenterology. -2008. Vol. 135 - № 4. -P. 1142-54.

243. Harrahill M. Intra-abdominal pressure1 monitoring // J Emerg Nurs. — 1998. -№5. P. 465-466

244. Heimbucher J. Laparoskopische «gastric banding» Operation Behandlung derkrankhaften Fettsucht // Krankenpflege Journal. 1997. - Vol. 35 - P. 396-400.

245. Iberti TJ. A simple technique to accurately determine • intra-abdominal pressure / T.J. Iberti, K.M. Kelly, D.R. Gentili, S. Hirsch, E. Benjamin // Crit Care Med.- 1987. -Vol. 15.-P. 1140-1142.

246. Iberti T.J. Determination of intra-abdominal pressure using a transurethral bladder catheter: clinical- validation of the technique / T.J. Iberti, C.E. Lieber, E.Benjamin // Anesthesiology. 1989. - Vol-. 70. - P. 47-50.

247. Ivy M.E. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in burn patients / M.E. Ivy, N.A. Atweh, J. Palmer et al // J Trauma 2000. Vol. 49. - P. 387-391.

248. Janiszewski P.M. Physical activity in the treatment of obesity: beyond body weight reduction / P.M. Janiszewski, R. Ross // Appl Physiol Nutr Metab. -2007. Vol.-32. - P. 512-522.

249. Johna S. Abdominal compartment syndrome: does intra-cystic pressure reflect actual intra-abdominal pressure? A prospective study in surgical patients / S. Johna, E. Taylor, C. Brown, G. Zimmerman // Crit Care.1999.-Vol. 3(6).-P. 135-138.

250. Joynt G.M. Intra-abdominal hypertension-implications for the intensive care physician / G.M. Joynt, S .J. Ramsay, T.A. Buckley // Ann Acad Med Singapore. -2001. Vol. 30 (3). - P. 310-319.

251. Kirkpatrick A.W. Is clinical examination an accurate indicator of raised intra-abdominal pressure in critically injured patients? / A.W. Kirkpatrick, F.D. Brenneman, R.F. McLean et al. // Can J Surg. 2000. - Vol. 43 (3). -P. 207-211.

252. Kitano Y. Influence of increased abdominal pressure on steady-state cardiac performance / Y. Kitano, M. Takata, N. Sasaki, Q/ Zhang, S. Yamamoto, K. Miysaka // J Appl Physiol. 1999. - Vol. 86. - P. 16511656.

253. Koebke J. Anatomy of the abdominal wall-an area at risk for hernias // Zentralbl. Chir. 1997. - Vol. 122. - 10. P. 852-854.

254. Kron IL. The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration / I.L. Kron, P.K. Harman, S.P. Nolan // Ann Surg. -1984.-Vol. 199.-P. 28-30.

255. Kuk J.L. Visceral fat is an independent predictor of all-cause mortality in men / J.L. Kuk, P.T. Katzmarzyk, M.Z. Nichaman, T.S. Church, S.N. Blair, R. Ross // Obes Res. 2006. - Vol.14. - P. 336-341.

256. Maggard M. Meta-analysis: surgical treatment of obesity / M. Maggard, L.R. Shugarman, M. Suttorp, et al. // Ann Intern Med-. 2005.- Vol. 142 -P. 547-559.

257. Malbrain MLNG. Abdominal pressure in the critically ill. Curr Opin Crit Care. 2000. - Vol. 6. - P. 17-29.

258. Malbrain MLNG. Effects of raised intra-abdominal pressure (IAP) and subsequent abdominal decompression on cardiovascular and renal function in medical ICU patients / Malbrain MLNG, E. Wyffels, A.P. Wilmer, E.

259. Frans, R.Daelemans // In» Abstractbook of the 7th World Congress of Intensive Care Medicine: Ottawa, Canada, 1997. — P. 75.

260. Malbrain MLNG. Bladder pressure or super syringe: correlation between-intra-abdominal pressure and lower inflection point? Intensive Care Med. - 1999: - Vol1. 25(suppl" 1). - P. 110.

261. Malbrain MLNG. Relationship of body mass index (BMI), lactate and intra-abdominal pressure (IAP) to subsequent mortality in ICU patients. -Crit Care 1999. Vol. 3(suppl 1-).- P.20:

262. Malbrain MLNG. The role of abdominal distension in the search for optimal PEEP in acute lung injury (ALI): PEEP-adjustment for raised intraabdominal pressure (IAP) or calculation of Pflex? Grit Care Med: - 1999. -Vol. 27(suppl). — P. A157.

263. Mangold D.E. Incisional herniation' and obesty. / D.E. Mangold^ H.G.Ucher // Tex.Med. 1980. - Vol. 78. - №8'. - P. 48-501

264. Manninen M.J. Results of incisional hernia repair. A retrospective study of 172 unselected' hernioplasties / M.J'. Manninen, M. Lavonius, V.J. Perhoniemi // Eur. J. Surg. 1991. - Vol. 157. - № 1.- P. 29-31.

265. Meldrum D.R. Prospective characterization and selective management of the abdominal compartment syndrome. / D.R. Meldrum, F.A. Moore, E.E. Moore et al. // Am J Surg . -1997, Dec. Vol.174 (6). - P. 667-672.

266. Neville H.L. Emergent abdominal decompression with patch abdominoplasty in the pediatric patient / H.L. Neville, K.P. Lally, C.S. Cox Jr. // J Pediat Surg. 2000. - Vol. 35 (5). - P. 705-708.

267. Offner P.J. Avoidance of abdominal compartment syndrome in damage-control laparotomy after trauma / P.J. Offner, A.L. de Souza, E.E. Moore et al.// Arch Surg. -2001. Vol. 136 (6). - P. 676-681.

268. Paajanen H. Long-term pain and recurrence after repair of ventral incisional hernias by open mesh : clinical and MRI study / H. Paajanen, Hi Hermunen // Langenbecs Arch. Surg. 2004.- Vol. 389.- №5.- P. 366-370.

269. Patel H.S. Long-Term Relative Survival in Elderly Patients After Carotid Endarterectomy / H.S. Patel, C. Kyriakides // Stroke. 2004. - Vol. 35 - № 6-148 p.

270. Paul A. Current practice of incisional hernia reconstruction in Germany / A. Paul, R. Lefering, L. Kohler, E. Eypasch // Zentralbl.chir- 1997.- Vol. 122.-№10.-P. 859-861.

271. Pickhardt PJ. The abdominal compartment syndrome: CT findings / P.J. Pickhardt, J.S. Shimony, J.P. Heiken, T.G. Buchman, A.J: Fisher / AJR. -1999.-Vol. 173.-P. 575-579.

272. Roth C.L. Peptide YY is a regulator of energy homeostasis in obese children before and after weight loss,/ C.L. Roth, P.J. Enriori, K. Harz, et al. // J Clin Endocrinol Metab. 2005. - Vol. 90 - № 12 - P. 6386-91.

273. Rubinson R.M. Inferior caval obstruction iron- increased intra-abdominal pressure / R.M. Rubinson, J.S. Vasco, J.L. Doppman., A.G. Morrow // Arch Surg. 1967. - Vol. 94. - P. 766-770.

274. Sanchez N.C. What is normal intra-abdominal pressure? / N.C. Sanchez, P.L. Tenofsky, J.M. Dort et al.// Am Surg. 2001. - Vol. 67 (3).-P. 243248.

275. Schachtrupp A. A 24-h pneumoperitoneum leads to multiple organ impairment in a porcine model / A. Schachtrupp, Ch. Toens, J. Hoer et al.// J Surg Res. -2002 . Vol. 106 (1). - P. 37-45.

276. Schumpelick V. Preperitoneal mesh-plasty in incisional hernia repair: A* comparative retrospective study of 272 operated incisional- hernias / V. Schumpelick, J. Conze, U. Klinge // Chirurg. -1996.- Vol. 67.- № 10.- P. 1028-1035'.

277. Scopinaro N. Biliopancreatic Diversion for Obesity / N.Scopinaro, E.Gianetta, D.Friedman // Problem in General Surgery. Surgical Treatment of Morbid Obesity/ Ed. by E.E.Mason 1992. - Vol. 9 - P. 362-379.

278. Sjostrom L. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects / L. Sjostrom, K. Narbro, C.D. Sjostrom, et al. // N Engl J Med. -2007. Vol. 357 - P. 741-752.

279. Sugerman HJ. Multisystem organ failure secondary to increased intraabdominal pressure / H.J. Sugerman, G.L. Bloomfield, B.W. Saggi // Infection. 1999. - Vol. 27 (1). - P. 61-66.

280. Surgeman H.J. Greater rise of incisional hernia with» morbidly obese then steroid-dependent patients and low recurrence with prefascial polypropylene mesh / H.J. Surgeman, J.M. Kellum, H.D. Reines et al.// Am. J. Surg.- 1996.- № 171.-P. 80-84.

281. Tons C. Abdominal compartment syndrome: prevention and treatment. / C. Tons, A. Schachtrupp, M. Rau et al. // Chirurgia. 2000.- Vol. - 71(8). -P. 918-926.

282. Toens C. A porcine model of the abdominal compartment? syndrome. / G. Toons, A. Schachtrupp, J. Hoer et al. // Shock. 2002. - Vol.18 (4). - P. 316-321'. :

283. Trials of hypertension prcvention-1 (TOIIP-I) // Ann Epidemiol. 1995. -Vol. 5.-P. 85-107.

284. Van Geertruyden J. P. / J.P. Van Geertruyden, E. Vandeweyer, S. de Fontaine et. all // Brit. J Plast. Surg. 1999;- Vol. 52. - № 8. - P.623-6281

285. Wachsberg R.H. Narrowing: of the- upper abdominal inferior vena? cava; in patients with elevated intraabdominal'pressure; / R.H; Wachsberg; E.Ë. Sebastiano, C.D. Levine II Abdom Imaging. 19981- Vol.23(1). - P. 99102.

286. Yol S. Is urinary bladder pressure a sensitive indicator of intra-abdominal pressure? / S. Yol, A. Kartal, S. Tavli, Y. // Tàtkan Endoscopy. 1998 -Vol.30. - P. 778-780.

287. Yukioka T. Abdominal compartment syndrome following damage-control surgery: pathophysiology and decompression of intraabdominal pressurel / T. Yukioka, A. Muraoka, N. Kanai // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2002.-Vol. 103 (7).-P. 529-535.