Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Сравнительная оценка суправезикального анастомозирования мочевыводящих путей при трансплантации почки

vl 0 ОН На правах рукописи

" С-Qui ЬЯЛ 616.12.-008.331.-02/:61б.7-007.271/:

616.151.11-089.816-059/4/

РОССОЛОВСКИЙ Антон Николаевич

сравнительная оценка сзпрйвезишьного ямсшозировйнйя мочевнводявдх путей при трансплантации почки

14.00.41 - Трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание дченой степени кандидата иедицинских надк

Диссертация выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета (зав.кафедрой - академик АПК РФ, профессо{ Р.Э.Лосев) Саратовского, государственного медицинского университета (ректор - академик МЙНВВ, член.-корр. МАЗИ, профессо[ В.Ф.Киричук).

Научный руководитель-доктор медицинских наук, профессор А.Б.Полозов.

Официальные доктор недщинских наук, доктор медицинских наук Я.

оппоненты: профессор 0.С.Белорусов Г.Нойснк

Ведущая организация - НШ Врологни Нинздравмедпроиа РФ

Защита состоится " 28 " октября 1996 г. в 14 часов на заседании Диссертационного Совета.ВАК Д 074,34.01 при НИИ трансплантологии и искусственных органов йинздравыедпрома РФ (Москва, длДукинскаа, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздравмедпрока РФ

йвйрефардт рззосадн "___"_________________1990 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат иедицинских наук

Е.й.Селезнева

0Б1ЙЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на современные достизения р области'трансплантации почки (ТП), урологические осло!нения (УО) продолгавт влиять на исходы этих операций и нередко язлаатса причиной потерн функционирующего трансплантата и даге гибели больного .(Еунаков З.И., 1995; йрутвнлн С.И. и др., 1995). Интерес к этой теме не снияается в последние годн поскольку уровень УО остается сравнительно высоким я варьирует от 2'/. до 13'/. в большинстве сообаений (1умаков В.И.. 1395). Зги данные определяют необходимость поиска путей улучаения результатов лечения данной категории больных., в таи числе совершенствования хирургической техннки урологического этапа операций.

В .большинстве трансплантационных центров операцией выбора при первичном восстановлении иочевиводяинх путей является урзте-ронеоцистостома (УНЦС). Вместе с теш данная техника не яииена недостатков, а появление новых способов («плантации- кочзточвкка в мочевой пузырь сведетельствует о далеко не идеальных результатах применения подобной реконструкции.- Наиболее удачной альтср-нативоЛ-'восстановления ночевых- путей трансплантата, признано суп-равезикалъное анастомозирование (Cfl) в виде трех возаозннх вариантов: пиелопиелоанзстоиоза (1Ш). пиелоуретероанастомпза (ПУй), урэтероуретероанастомоза (УУ.Й), Несмотря .на. больиуз фн-зиологичносчь, данный метод в настоящее врека чзйз.■ ксполъзуетса в качестве повторной реконструкция, что объясняется -сло»кзвина-ся представлениями о технической сложности и иеньязй нздегяости первичных меякочеточниковых соустий.

Совреаеннна-достинекия хирургической-техяакк "позволил« реализовать теоретические преныуаества Cfl, что . было «/бедкгзльно продемонстрировано в работах G.J.Jaffers et al.(1932) и R.Landau et al.( 1988). В настояцез время в ряде трансплантационная центров подобная методика аироко используется наряду с традиционными способами инициального восстановления аочевах путей (Benoit G. et al., 1991; Lard R.H. et al.» 1991; Thiounn H. sfc al.. 1931; Decurtins M. et al.. 1932; Kockeïbergh R.C., 1933). -Квадд теи, в отечественной литературе икэются ливь отдельное пубянка-цин, касаачиеся успешного прииенениа Сй в клинике (Iуыаков 8.Я., 1975; Лопаткин H.A. и др., 1980; Трапезникова Н'.Ф. .. др.. 1994; Филипцев П.Я. и др.. 1994:-Троицкий O.A. и др., 1995). При этом, до настоящего времени нет детального описания техники выполиз-ния Сй при ТП. на определены показания к выполнояаз и услопяа

Оораированка подобных соустий, недостаточно освевены вопросы диагностики, лечебной тактики и пути ликвидации УО при данном виде анастомоэирования, отсутствцат сведения о состоянии геыо- и уродинамики пересаженного органа после формирования надпузырных анастомозов, неясны тагае и некоторые другие.вопросы.

При всем многообразии предловеннкх к настоящему времени способов имплантации кочетечника с кочевой пузырь данная методика невыполнима при повреждении или аномалиах развития экскреторного тракта донора, что в отдельных случаях ограничивает использование изъятых трансплантатов. Нередки ситуации, когда выполнение С!5 является единственно возйоеньи способом сохранения фун-кционирувяего трансплантата. Б условиях дефицита донорских органов разработка и внедрение рациональной альтернативной техники ТЛ представляется весьыа актуальной задачей.

Цель исследований. Улучшить результаты хирургического, лечения больных с терминальной почечной недостаточность» путеы сншхения числа урологических осложнений у реципиентов почечнвх аллотрансплантатоБ.

Задачи исследования. 1.Разработать и внедрить альтернативную хирнргическцв технику пересадки почки, вклз-чввздя выполнение иитраоперационной ипсилатеральной кефрзктоаии (ИН), применение рено-кавального анастомоза (РКА) и использование различных вариантов Сй иочевыводящих путей.

2.Провести анализ блияайпих и отдаленных результатов прине-нр.кая дздх видов урологических реконструкций - цретеронеоцистос-тойы и срраэезикальиого'анас тсшознрованна.

3.Лать сравнительной аногофакторнуа оценку использований раоийчнах гатодик восстановления нсчсзого тракта при ТраНСПЛаНТаЦИЯ почки,

4.Изучить дро- к гемодинамику пересааенного органа в отдалений»' посдл еизрационнец периоде с использованием но&нфицирован-

ккх лцчееех, методик.

И а у ч н з с ■ новизна. 1-.<Предловвна оригинальная ае-тодкка Сй - кнелоапетероанзстойсз СШШ в комбинации с РКй в качестве операции-выбора при зосстановлгиии ночезого■тракта ц реципиентов почечного трансплантата.

2.Показана лечебная тактика и пути ликвидации 90 при использовании кадпаэарных анастоиозов,

3.Представлена сравнительная оценка различных способов вое-становлзака иочевыводящих путей,

4.¿оказано отсутствие отрицательного влияния еккультакной ИИ

а течение посттрансплантацнонного периода. Показана роль ИН з ачестве. элеиента этапного хирургического лечения при необходи-ости перевода больных в реноприаное состояние.

5.Обоснована целесообразность использования PKfi при пересаде правой почки в правув пояснично-подэздовндю позицию.

б.Предлозен ряд модифицированных лучевых нетодик исследова-ия трансплантата для оценки результатов операции. Сфоркулирова-ы основные критерии данной оценки. На основании регистрируемых ри ультразвуковой исследовании параметров разработаны методика, атеистическая модель и коипьвтерная программа моделирования родинакики почечного трансплантата.

Практическая значимость, i.Доказана це-есообразность. определены условия выполнения и противопоказана к использовании ПУА и УЧР. в качестве инициальной методики ^становления кочевыводяаях путей у реципиентов почечного тран-:;.1£нтата.

¿.Покаганы прииери лечения урологических осложнений при ис-зльзозанки СЙ в качестве первичная и повторных вмешательств.

3.Определен1.! песта и роль ЙН при зедвнин больных с абсолат-:'ки пои^чаниязи для перевода в ренопривное состояние.

4,Ресаирек арсенал оперативник зиеяатальглв при Til вриаене-альтернативной техники РКА.

3.Предлозепы фармакологические кодификации созрсабяявх лучо-IX •-♦зтодоо исследования трансплантата, раезярйгщае. эоз&окносги гдчен.чз функционального состояния nepscaseuHoro органа.

Апробация работа. Основные полозения диссеу-. шик додозенн и обсугдени на:

1.заседаниях Саратовского Научного хирургического обяеетка

С.И. Спасокукоцкого в 1591-1990 г.г.:

2.56-й'и 57-й надчннх конференциях молодых ученых Capares-toro госддаостаовного квдицниского университета а 1333 и IS52 г.:

3.1-оа Съезда трансплантологов Украины в 1993 г.;

4.СОВНССТЯОИ заседании каездр госпитальная хкрдргия и уролз-:и Саратовского государственного недицкнекого уанзерситем.

Публикации и реализац н я р е з у л ь-а т о в р а б о т. и. По тепа диссертации ейдйлккивано 12 пе-.ткых работ, получено удостоверение на рациоиалкзат'"зское пред-, зениг N 127? от 20.-01.87, издана учебно-иетодические. ревомэя-цг.п "СупраЕвзивалмшв анастомозироэаниэ мачазаводя^ч п^тей я грансплантащ!» почки".

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническая практику и нашли применение в отделении оперативной нефрологии и трансплантации почки клиники госпитальной хирургии Саратовского государственного медицинского университета, в. отделениях функциональной диагностики Саратовского областного медико-диагностического центра, на кафедре медицинской . рентгенологии и радиологии СГМУ. -в отделении радиоизотопной диагностик В-й городской клинической больницы и отделении функциональног диагностики медсанчасти ГПЗ-З г. Саратова.

Объек и структура диссертации. Диссертация изложена на 226 страницах и включает 140 страниц машинописного текста, 31 таблицу, иллюстрирована 80 рисунками. Диссертация состоит из введения, 4 глав, закявчения, выводов, 'практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель включает' 72 отечественных и 207 зару-беикых источников.

Основные положений, выносимые на защиту, 1.Целесообразность использования Сй в качестве операции эдйэдз ври инициальном восстановлении мочевых путей у''реципиент-аз почечного трансплантата.

2.Использование симультанной ЙН в качестве элемента этапне-го- хирургического лечения.для расаиреиия тактических еозксенос-тей в етнсвекки больных с абсоллтныйи показаниями для перевода в рекоиршшое состояние.

3.Рфввдвества использований альтернативной техника РКА ¿ля краж ййчзчшх трансплантатов и "короткой" почечной вены.

4.06осй«}§кие применения аодифиаироваиных лучевых методов всслейезаш геао- к уродинаккки почечных трансплантатов при инк- осишш -игтодах -урологических -реконструкций у рецимкентов почечного трансплантата.,

С 0 Л Е р'В А Н И Н' РАБОТУ

■ - 'Материала к 'иегода исследований

работа основана на анализе 200 трансплантаций почки от. живого роастзешмго аояора и.с- «спользаванией.трцагогх- органов, вы-колпзкнах в отделваки оаератйзной нефрологии и трансплантации почка. кяг.г:нни гоытаяъиой хирургии СГМН в период с. 15,7 г. по 1936 г. а больняк с тбраяиальной стадией • хрокачоской почечной иадостаточндсти (табл.1). Взрвичное Ей, испояьзаааяо в 85 слу-

Профиль пациентов и количественные данные

Трансплантация почки Кадаверинй донор Нивой родственный донор Всего

Количество пациентов 105 33 ■ 188 .

Число пересадок • 11В 111)' 84 (1)' | 200 (.12)'

' - в скобках- указано число повторных пересадок

чаях, кроне того в 7 эпизодах подобные соустья сформированы з качестве повторной операции после развизянхся УО. Таким образоч, эб^ее число выполненных надпузырных анастомозов составило 92 I табл.2).

Таблица 2

Общее число урологических реконструкций

Реконструкция ночевыводяиих путей Вид анастомоза Всего

9НЦС СА

Инициальная 115 85 200 -

Повторная 3 7 10

Общее число сформированных знастоаозов 118 92 210 .

3 остальных- случаях восстановление нзпрернзности кочевквода-щих путей почечного трансплантата осуществлялось с понощьй коче-точнико-пузнрного анастокоза по антирефлзнсной методике Не-бель-Зуцакова. *

Урологическое обследование вклнчало традиционные ыетоды, такие как цльтрасонография, антеграднаа пиелография, не$рос7с>гра-фия, акйционнаа цистоуретрографиа. Ряду пациентов с СА выполнялась ретроградная пиелография.

Для изучения частоты возникновения и характера мочевой ии-Фскции СМИ), а такае пиелонефрита трансплантата (ПТУ в посгтран-

сплантациониом периоде большинство больных подвергалось комплексному лабораторному тестировании, вклвчаваену общеклинические и микробиологические исследования.

Частота посттрансплактационного пузырно-ыочеточникового рефлекса (ПНР > изучалась у 60 пациентов в сроки ,от 3 месяцев до 9 лет после операции. При этой использовались рентгенологические, ультразвуковые и радиоиаотопнке методы.

Оценка результатов использования различных нетодик восстановления мочевыводявих путей при ТП в отдаленном периоде основывалась на функциональных и морфологических данных, полученных при обследовании 79 реципиентов почечного трансплантата с табл.3),

Таблица 3

Использованные нетоды изучения уродинаиикк у реципиентов почечного трансплантата

Катоды изучения уродикаиичк ■ . Количество исследований при различных методиках восстановления кочевого тракта

ННЦС ННЙ ПУй ПОЙ Итого

Фараакозхиграфна С ФЗГ) 10 10 10 - 30

Икфиэисинаа рентгенотелевизионная йкглоуретерсскония (КРШС) 7 5 3 2 17

Кояпыатораеа тоаогра^ия (КТ) - 2 - - 2

ййРКйч&.скаа гаваа-сцштиграфаа ДС 3 2 1 12

Эиассаопная ке>росщгатнгрвфйя (Эй) 4 8 6 - 18

Вссго исследований 24 30 22 з 79 ___ .

Здьтразввйовйе.иссдоковекия с нагрузочными дидретичесшш тесгаяИ витлиалп на аппарате "йродге СХ 1п1ег5рес" (С@Й) с ре-гкстрацаей полученного хэобййенйа с ионошъю полароид^ой кряс-тевки.. Получсеаые параметры- оценивалась на основании пред^оевн-нвх критбркзв с последней катеиатичесиой обработкой и статкс-

тическиы анализов по разработанной компьютерной программе. На основании показателей, полученных при выполнении фармакоэхогра-фии (ФЭГ) составлены графические кривые, отраяаоаие гидродинамическую ситуации у больных с СА и 9НЦС, с последующим сравнением результатов для выявления нарушений уродинамики.

Инфузионная рентгенотелевизионная пиелоуретероскопия (ИРТПНС) в большинстве случаев .производилась на аппарате ."Chirodur" с использованием электронно-оптического преобразователя "TUR-1000 D". Результаты исследования регистрировались на видеопленку и- контрольные рентгенограммы.

Динамическую гамма-сцинтиграфив выполняли с помощью гамма-камеры ГНС-200 (Украина). Эмиссионная томография производилась на гамма-"змере "Диакам" фирмы Siemens (Германия), скомму-тированнэй с компьютером "ICON" на базе "Макинтош квадро - 950", В качестве радиофарнпреларата (РФП) использовали 99в Тс - ДТПй. Анализ показателей неоросцинтиграфии асукествляли визуальной оценкой снимков и качественным способом, путем построения кривых транспорта РФП. При нарушении последнего исследование повторяли с диуретическим тестом. Оценку данных производили'на основании г.-нвдловенннх критериев характера абструктиеного процесса.

Выполненные исследования позволил!! сисгекатизнровать пола-ченныо данные и предложить единуи систему оцэкии язругзйий уро-. динамики почечного трансплантата.

Для изучения результатов использования различии типоз восстановления венозного кровотока трансплантата в отдаленной пзс-леоперациониом периоде применялось дуплексное сканирование • s 8-ревике с цветовая кодированием потока. Исследования производились с помощью ультразвукового дуплексного аппарата "Apogee СХ Interspec". (Ш). Обследовании подверглись 20 здоровая добровольцев и 36 реципиентов почечного трансплантата, разделенных на 4 группы в- зависимости от типа венозного анастомоза и вкбора позиции правого или левого трансплантата. Оценивались - раздельно величина артериального и венозного линейного кровотока. Крояе. того, измерялись■параметры венозного кровотока на вдохе и вндо-хе и вычислялся коэффициент линейного кровотока при различных типах восстановления венозного оттока. Полученные данные обработана колодами вариационной ..статистики на персональной ЗВМ по специально разработанной .програмке, абеспечйвашМ • достоверность различий показателей по критерии Стьадента и аппроксимирующей дкекретнне данные кривааи типа Безье. Достоверными считали различия пргср < 0,05 (р < 5Z).

Хирургическая техника

У болынинства пациентов перед формированием соустья выполнялась ИН, Методика операции отличается от стандартной использованием параректального зкстраперитонеального разреза, продолженного кверху до подреберья.

Поиино классических- способов восстановления венозного ■оттока в 54 случаях применен альтернативный РКА. Подобный способ целесообразно использовать в комбинации с Сй. учитывая более высокое и мобильное располоаение пересавенного органа. Данная техника предусматривает предпочтительное использование правых почек в правой пояснично-подвздоаной позиции с предварительной инверсией трансплантата.

Достоинства методики РКА заклвчаются в следующем: простота и ' иадевность техники вва благодаря толщине стенки полой векы и более поверхностному располоаенив анастокоза; физиологичность венозного возврата; минимальный риск деформации и сужения анастомоза; отсутствие прерывания венозного кровотока в нинних конечностях благодаря использованию бокового "отватия"; возиоаность формирования анастомоза даае при короткой почечной вене, как левой, так и правой почек.

Применялись три.различных варианта техники' СА. Различие в Методике валоаениа кевк^еточникового и лоханочно-иочеточниково-го анастомозов несущественны, Высокий УУй выполнялся линь в случаях интраренального располоеения лоханки. Методика ПУА до ее внедрения в клинику отрабатывалась в условиях эксперимента на беспородшх собаках. Разработан способ восстановления непрерывности иочеваводваих путей с помощьв 1Ш (рацпредловекие К 1277 ). Суть данного способа заключалась в поэтапном наловении непрерывного шва- с использованием тонких монофилаиентнах нитей. Для некьвей тргаватизации тканей на вреня формирования анастоаоза из удаляемых отрезков мочеточника формировали лопатозидные дерзал-кн. Пр^ формировании ыевлоханочного аиастокоза особое внимание обращали на необходиыость сохранения кровоснабаения средней трети кочеточника, даэе если после формирования анастомоза образовывалась восходящая петля,.При первичном СА старались избегать использования стеитов и кочеточникоеых катетеров.

ПЗА и высокий ННА по разработанной ветодике имеет ряд преимуществ перед ШЭДС:.л»чвие условия кровоснабаения; сохранение анатоеической целостности естественных кочевых путей; физиологичность завирательноге- отверстия; возмоскость выполнения рет-

роградной катетеризации; отсутствие операционной травмы и необходимости длительной декомпрессии мочевого пузыря; исклэчение проблемы иммунологического поврендения мочеточника и уменьаение иассы антигенного воздействия.

Для успешного осуаествления СА и достияения герметичности формируемых соустий считали необходимы» строгое соблюдение определенных условий формирования соустий, в частности, использова-•ме микрохирургической техники и оптического увеличения Сопера-дионная лупа ЛБВОхЗ.5). Немаловаяное значение иаеет выбор аовно-материала. При формировании СА использовали монофиламентнне 1ити типа "Prolene" б/О (йнглия), "Teflex" б/О (Франция),

С целью уменьшения числа таких хирургических ослоанзний, как пиафоцеле и нагноение лоаа трансплантата производились; обязательное клеммирование и рассечение лимфатических коллекторов по <оду сосудов; рациональное дренирование лоза трансплантата че-:ез отдельную контрапертуру з поясничной области с активной ас-тиранией; инфильтрация краев раны раствораан антибиотиков.

Результаты исследований и их обсцадениа

Для реэения поставленных а работе задач проведен сравня-■ельный анализ непосредственных и отдаленных исходов- пересадки ючки с использованием различных методов восстановления нэпре-швности мочевыводящих путей.

Непосредственные клинические результаты были лучзе в группе шльных с использованием Сй. В целой НО инеяи кесто э 16% слу-¡аев. Количество УО при сравнении двух видов урологических реконструкций несколько зызе при УЯЦС (18,2325'» чеы при СА 12,94%), хотя это различие не ииеет статистической значиности р > 0,05). Более существенное различие отмечено при сравнении !НЦС и ПУЯ (18.26Z и 10,00'/.) <0,001 < р < 0.05). Наименее бла-'оприятные результаты получена при использовании кеядпханочных юдстий (табл.4).

Характер и основные причина НО.при 200 трансплантациях почни представлены в табл.5. При использовании СА а качестве яни-(кальной методики иыели иесто лииь два случая стеноза зоны анас-■аасза з бливайиеы послеоперационном периоде.

В структуре НО преобладали иочевне свищи, каторг несколько ¡atje встречались при использовании СА (72,0Х), чей в группе с ЦЦС (66,0Х), хотя данное различие статистически недостоверно р > 0,05).

Количество первичных урологических ословненнй у 188 пациентов

Вид анастомоза Количество пациентов Число первичных анастомозов Кол-во дслоннений (абс./ У:/.) Средние значения

ннцс 105 115 21 / 18,26 18,26 г

ННЙ 20 21 3 / 14.28 12.94 7.

ПУЙ 59 60 6 / 10.00

ППй 4 4 2 / 50.иО

Всего 188 200 32 / 16.00 16.00 %

При эток у пациентов с Ь'НЦС основной причиной развития ыоче-вах сснщей эвлялся некроз йочеточника, тоще как при использовании Сй преобладала ранняя несостоятельность ¡¿эов анастоаоза, обусловленная чаще техническими погрееностяьш. -

У 32 пациентов г НО имели ыесто 6 летальных нсходог (18,73%), 5 из ких - в группе с УНЦС. Потери трансплантата среда бельках с 80 откечгкы в 11 случаях (34,377.). причеа всей этт. бодькки выполнялась ЗНЦС.

йналкз иапосредственинх и отдалекнкх результатов операции с прййаиенкен Сй показал.более.благоприятные исходи по сравнении с использований* ННЦС. Откечанн статистически достоверные-различи: сохвайности трансплантата (54,5% и 14,26% соответственно от числа больных с 30 У н процент вваивания больных (72,7% и 14,28%) г сроки от одного ыеснца до года и более (р < 0,01).

Кзбладениа показали, что даие при педантичной технике выполнения Нкастокоза в отдельных случаях ' несостоятельность все ш наела несто, что требовало дополнительного проаиваниа, а при отсутствии эффекта - декоыпресии ыочезнх путей. Вероятной причиной кочевого просачивания в этих случаях являлось нарушение уро-динэдикк, которое-могло'быть обусловлено несостоятельностью диета ль ног о иочевого русла, а такве окклвзней иочеточник-, его перегибом, отекои, нариаениеа иннервации и кровоснабзения, ебаи^ гемодинаиичееккаи расстройствами и т.д.

Характер и причины непосредственных послеоперационных урологических ословнений

Причины урологических ослоннений Способ восстановле ния мочевых путей Всего случаев

ЯН1С Сй . абс. ■а

Ночевые свищи

Несостоятельность анастомоза 2 8 22 11,0

Некроз мочеточника 8

Неуточненные причины 4

Обструктивная уропатиа

Стеноз зоны анастоиоза 2 В- 3,0

Обтурация мочеточника 2'

Обструкция мочеточника 1

Неуточненные причины 1

Прочие

Р.псстематоЗннй пиелонефрит " 2 1 4 2.0

Острый гнойный цистит 1

Общие значения 21 И 32 16,0

' В связи с зтин. однки из келательных условий формирований сулравезикальных анастонозов 'является получение предоперационной информации об урологическом статусе больного; В случаг зк-стренной трансплантации требуется максимально . объективная нн-траоперацнонная оценка воэыоаности использования натиэного моче-

точника. Определение проходимости терминального отдела мочеточника с помощью катетера или проведения гидродинамической пробы иоает давать лишь "ориентировочное представление о функциональной состоянии экскреторного тракта. Наиболее достоверный критерием состоятельности дистального ыочеточникового русла является тест НЬИакег'а, на основании результатов которого вазмо-аен выбор показаний к использованию способа урологической реконструкции. При уровне гидростатического давления 100-200 мм вод.ст. гарантируется функциональная состоятельность мочевого русла. При больших значениях зтой величины результаты теста сомнительны и, либо следует пересмотреть выбор реконструкции, либо операцию необходимо завершить выполнением нефропиелостомы трансплантата.

При условии отсутствия предтрансплантационного урологического обследования реципиента, а такае наличия у него признаков ди-латации ночеточника целесообразно, по всей видимости, отказаться от использования нативного экскреторного тракта и сформировать традиционный анастомоз с мочевым пузырей. Очевидно, что интрао-перационное проведение теста ШтНакег'а монет быть полезным для определения показаний к выбору метода реконструкции мочевого тракта даве при отсутствии исходной информации об урологическом статусе больного. Противопоказания для использования первичного Сй возникает у пациентов с неудовлетворительным состоянием моче-точнипвого русла и это почти единственный фактор, ограничивавший более' широкое использование подобной техники операции,

ПУА/УУП являются общепризнанными вмешательствами при*повторных операциях в случаях развития УО, а такве при поврендениях или анонализх донорских органов или возникновении нестандартных ситуаций у реципиентов. Из 7 случаев применения анастомозов з подобных ситуациях лиэь в одном случае имел место неудовлетворительный результат. Подтвервдена целесообразность декомпрессии иочевнх путей при повторном Сй.

При возникновении У0 важное значение имеет дренирование лова трансплантата по Биялъскоку-МсНЬог1ег'а с обязательной активной аспирацией. Это оказывает благоприятное воздействие при лечении кочевых флегион. • '

Одник из сдервивавдих факторов использования Сй является необходимость выполнения симультанной ЙН. В данном исследовании показана розионность беспрепятственного выполнения в ходе трансплантации нативной ИН. а такве использования последней в качестве элемента зтапного хирургического лечения состояний, требув-

них перевода больного в ренопривное состояние,■ Нефрзктоыия незначительно увеличивает продолжительность операции (в среднем на 30 мин). Существенное увеличение площади раневой поверхности не приводило к учащению инфекционных осложнений (3,4%).

Одни» из абсолютных показаний к бинефрэктомии (БН) является ренинзависимый гипертензивный синдром. Опыт показал значительный операционный риск и высокув летальность, сопрововданцие БН в предтрансплантационноы периоде у пациентов, не получающих реком-бинантный зритропозтин. Использование ИН дает возноеность применять нетрадиционные варианты поэтапного удаления нативных почек реципиента, примеры которых представлены в данном исследовании, В больвинстве случаев при показаниях к ЕН в ходе трансплантации выполнялась симультанная ИН, а контрлатеральная нефрэктомма производилась через несколько месяцев после операции. При применении подобной тактики у ? пациентов во всех случаях достигнут достоверный гипотензивный эффект.

При анализе данных исследования различных типов восстановле- • ния венозного кровотока трансплантата получены сопоставимые ге-.чодинаыические параметры РКА и рено-подвздокного анастомоза пли помещении почечного трансплантата в различные позиции. Наиболее эффективная гекодинамическая ситуация отнечена при располозении правых почечных трансплантатов в правой пояснично-иодвздопкой области.

При последующей сравнительной оценке не выявлено' статистически достоверной разницы в частоте ММ яря двух рассматриваемых видах урологических реконструкций. Обцая частота всех видав послеоперационной манифестации МИ при использовании иочеточнихо-пу-зырных соустий составила 75'/., а при надпузырнон анасгоыозирова-нии - 62% (р- > 0,05). ■

В 70% случаев МИ протекала бессимптомно. Сравнительный анализ показал практически одинзковуа частоту бесснаптошшх проявления МИ при обоих видах реконструкций кочевых путей (31,52 и 33,17. ) (р > 0,05) соответственно/. Такае не было различий е частоте ранней МИ в течение первых 3-х аесяцев после операции (18,47 и 14,86% соответственно (р > 0,05), что' подтвервдавт предполозение о наличии обцего механизма ауторегулзции инфекционного процесса. В то ве время * отаечаяась достоверно более • низкая частота хронической ночевой инфекции (22,82 и 3.77Х соответственно (р < 0,01) и уросепсиса (7,62% и 1.882 Ср < 0.05) при Сй. Данные результата в некоторой степени могут объясняться иеньаей частотой категероассоциированной бактериальной ияфея-

цией высокорулентными госпитальными штанами при использовании СА в связи с отсутствием нербходикости длительной катетеризации кочевого пузыря.

Частота МИ не возрастала при выполнении ЙН, а после выполнения нефропиелостомии составила 56,252, При этом ни в одном случае хронической МИ не отмечалось.

Случаи пиелонефрита трансплантата составили в целом 3,62 и одинаково часто (р > 0,05) встречались при различных типах восстановления мочевых путей (3,202 для УНЦС и 4,052 для СА). В большинстве эпизодов дисфункция трансплантата была обратимой, и длительная целенаправленная антибактериальная терапия имела по-логительный эффект.

Одним, из преимуществ Сй является отсутствие пузырно-мочеточ-никового рефлякса (ПМР) в посттрансплантационном периоде. Из 60 обследованных больных ПНР имел место в 4 случаях ,( 6,667.). Из них в одном случае ПНР отмечен после выполнения П9й. Однако следует отметить наличие у данного реципиента исходной рефлшкс-нефропа-тии, что подтверждает необходимость более строгого и дифференцированного подхода к выбору показаний для формирования СЙ.

Необходимо отметить,, что ни у одного пациента с ПНР в отдаленном послеоперационном периоде не отмечалось вырааенной дисфункции трансплантата. Тек не менее, отсутствие ПМР у подавляющего большинства пациентов с СА мозно оценивать как полояитель-ный Фа-т.

" Отдаленные результаты исследования уродинамики почечного трансплантата представлены в табл.6. Кавдый из использюванных 'ме^одо.в обладал определенными разрешающими возмокностями, позволяющими с разной степенью достоверности решать одну из- поставленных задач.

Наиболее реальное, хотя не всегда достаточно контрастное изобракение получали при ЙРТПУС. Однако сведения о сократительной способности мочевых путей противоречивы, что связано с периодическим изменением активности мочевых путей даве в' нормальных условиях. Тем не менее метод позволял визуализировать зону анастомоза при Сй и получать информации о состоянии экскреторного тракту в целом. . ' " .

'ультразвуковое исследование в виде ФЭГ мочевого тракта пересаженного органа является высокоинформативным методом к мряе? использоваться в качестве скрининг-теста. Применение нагрузочной диуретической пробы такжр приобретав ванное значение при изучении уродинамики трансплантата. Изменение зхо-рартины после

Результаты исследования состояния экскреторного тракта у реципиентов почечного трансплантата

Методы Кол-во пациентов с выявлен ной патологией, аосЛ'/.У.) Общее число пациентов с выявленной патологией, абс.(ХХ)

УНЦС УУЙ/ПУЙ/ППА

Фармакозхография 3(30,0) ■ 5(25,0) 8(26.0)

Инфузионная рент-генотелевизионная пиелоскопия 2(28,5) 3(37,5) 5(29.4)

Радионуклиднне методы 2(28,5) 5(21,0) 7(23.3)

Всего 7(27,0) 13(24,5) 20(25.0)

стимуляции диуреза мгает служить указанием на отсутствие необратимых органических изменений экскреторного тракта пересавэнной почки. Систематизация данных ФЭГ и использование математической модели позволяет нагляднее представить гидродинааическув ситуацию в целом и в каздоа конкретном случае, как показано на рисунке, '

Более полное представление о состоянии уродинаники и функциональных расстройствах переслаенного органа удалось получить с поморья эмиссионной нефросцинтиграфии, которая в отдельных случаях также дополнялась заполнением диуретической пробы,, Метод позволяет наиболее достоверно судить о Функциональных расстройствах переселенного органа и устанавливать определенные закономерности. Восстановление транспорта РФП после введения лазикса указывает на остутствие необратимых органических изменений мочевых путей. • '

Изучение уродинамики у 79 реципиентов почечного трансплантата показало отсутствие достоверных различий при сравнении степени 'функциональных нарушений в группах с СЯ и УНЦС. Выявленные г: ряде случаев у пациентов нарушения уродинамики не являлись следствием стенотического процесса и не могли заметно влиять на Функциональный потенциал транплантата. Обратииыр нарушения (в. ос-

новном, в виде обструктивной уропатии) чаще встречались при применении УНЦС.

Таким образом, при сравнительном многофакторно« анализе непосредственных и отдаленных результатов использования двух видов урологических реконструкций существенных различий не отмечено. Применение Са сопровождалось несколько меньшей частотой УО. Следовательно, можно считать вполне целесообразным использование обоих способов реконструкции моэевых путей. Владение тем и другим способом весьма желательно. При первичном восстановлении мочевых путей они могут быть применены примерно с равной перспективой. Что ше касается повторного Сй, то оно общепризнано в случаях развития УО после УНЦС и нередко является единственно возможной мерой спасения функционирующего трансплантата. . .

Результаты проведенных исследований дашт основания рекомендовать лоханочно-мочеточниковае и высокие мочеточнико-аочеточни-ковые анастомозы по разработанной методике для иирокого внедрения в клиническую практику,

8НВ0ДЫ

1.Сдправезикальное анастоиозирование моззт с успехол применяться в качестве инициальной операции при восстановления аоче-энх путей у реципиентов почечного трансплантата. Вйбор данного способа реконструкции определяется информацией о состоянии дис-тапьного «очеточникового рдела, наличия технических •воэиозиос-Т8й выполнения всех этапов операции и хирургической квалификации. Преимущества суправезикалышх анастомозов наиболее знэчч-телънн при выполнении повторных реконструкций у болъвнх с раг-нипзикчея урологическими" осложнениями.

2.Достоверных различий в количестве послеоперационных ослоя-й?нйй яр» использования первичных суправезикальных анастояозоз 1 !2,34;;) и традиционной уретеронеоцистостоын (18,26%) не получено (р > 0,05), Наиболее существенное различие (18,26% и 10,00% соответственно! отиечено при сравнении УНЦС и ПУй (р < 0,05).

3-,Отмечены различи в структуре урологических ■осложнений при двух видах, реконструкции мочевых путей. При суправезикальных анастомозах преобладали ранние кочевав свици,, ликвидация кото-рйх была вознозной, в больаинстве случаев, , при использовании- активной хирургической тактики. Развитие урологических' осложнений при использовании уретеронеоцистостонн менее благоприятно в от-новении прогноза.

4.Послеоперационные урологические осложнения оказывав? существенное влияние на показатели выниваемости больных и сохранности трансплантата. Число выживших больных с урологическими ос-лоякенияии в сроки от одного месяца до года и более среди больных с суправезикальныыи анастомозами было достоверно выше (72,ТО- пс сравнению с использованием уретеронеоцистостомы £ 14,28%) (р > 0,05). Такая Ее закономерность отмечена при сравнении гроцента функционирующих трансплантатов (54,5% и 14,28У.) (р < 0,05).

5.Удаление собственной почки реципиента в ходе трансплантации не приводит к увеличений кочевой и раневой инфекции. Вместе с тек ипсилатеральная нефрэктония расширяет тактические возможности в отношении больных с абсслвтныии показаниями для перевода б ренопривное состояние, Ипсилатеральная нефрэктония мокет сыть элементоы этапного хирургического лечения злокачественного гипертензивного синдрома.

6.Рено-кавальнйй анастомоз мовет использоваться в 'кокоина- -ции с Сй и слуакть альтернативой традиционному венозному анастомозу, Б наибольшей степени преимущества зтоЯ техники проявляется при "короткой" почечной веке. Лдчсие геаодкиакические. условия откечаятся при располоненин правой почки в правой поясвич-КО-ПОДВЗЕОЕИОй' позиции.

7.Вероятность развития хронической кочевой инфекции и пуззр-яо-кочрточниковогв рефявкса прк использовании едправезикального здастоЕОзвроРанид иксе, чек при дретеронеоцистостоис. Пиелонефрит трансплантата одинаково часто встречается при обеих ¿етоди-¡ках.

8.При взучеаин дродшшшнш трансплантата у реципиентов с различна::-! видаии урологических реконструкций з отдаленной периоде существенных различий в.частоте, характере и тяаести Функциональных расстройсте не выявлено, Обратите нарушения в виде обстрдктивной дропагвк чаце встречались у больных с УНЦС. Среди «штодоз издчениг уродннавики трансплантата наиболее достовернуа фднкцилшльно-анатокическув информации дает использование эмиссионной не©росцинтигра®ии, дополненной, при необходимости, диуретическим тестой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕЬОИЕНДпЦЙЙ

i .При первичных реконструкциях иочевыводяших путей использование пиелоуретеро- или уретероуретвроанастоаоза такие целесообразно. как и применение традиционной уретеронеоцистостов«.

2.При формировании надпузырных анастомозов рекомендуется использовать непрерывный попеременный шов с применением лопатовид-ных дервалок. В качестве иовного материала целесообразно . применение монофиламентннх нитей типа "Pro!ene" В/О.

3.При первичном суправезикальном анастомозе следует избегать чочеточниковчх катетеров и стентоз. а такае первичной неф-ропислэстоаии трансплантата. Необходимость декомпрессии нечввнх путей оправдана при повааеннон гидростатической давления; Прогнозировать подобную ситуаций поиогазт предтрансплантационное урологическое обследование, визуальная оценка мочеточника и проведение теста Hhitaker'a з ходе операции.

4.Сикультаннув ипсклатеральнуз нефрэцтоииз иозно выполнять из того ге операционного доступа, продолженного кверху до подреберья. Ионтрлатеральная нефрэктомид выполняется в посттранспла"-тациеннен периоде при стабилизации функции трансплантата.

5.Представляется полезный применение профилактической инфильтрации краев операционной раны растворами антибиотиков, тиа-тельный уход за постоянным катетером, рациональное дренирование операционной раня через контрапертуру в пояснице с активной аспирацией. При лечении ночевнх флегион целесообразно дренкрова-нке па Буяльсксиу-НсНЬо^ег'у.

В.При оценке уродинааики наибользуш информации. иозно получить, при комплексном обследовании пациентов, используя при этой диуретические кодификации.лучавых методов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДЙССЕРЩИЙ

1. Опыт применения уретероуретероакастойоза при трансплантации почки //III Всесовзнкй сиипозиуа: Тез.докл.- ' Рига. ■ 1984.-С.34-35. Ссоавт. fl.Б.Полозов),

\ 2. Первый опыт 'применения аикрохирургической техники в комплексной лечении больных ХПН // III Всесовзиый симпозиуи по аик-рохирургии: Тез.докл.- Саратов, 1989,- С.208-209. (соавт. Й.Б. Полозов, А.Н.Карпачев).

3. Использование иадпдзврннх внастваозоа яочовиводацих пу-

тей при трансплантации почки // Современные проблемы медицинской науки.- Саратов, 1994,- С.67. (соавт. А.Б.Полозов).

4. Инфекция мочевыводяцих путей у реципиентов почечного трансплантата // 56-я конф. молодых ученых и студентов 'СПМУ: Сб.науч.тр.- 1995,- С.В. Ссоавт. А.Н.Хорошкевич).

5.■Артериальная гипертензия у реципиентов почечного трансплантата // III меадунар. .конгресс студентов: Сб.науч.тр.-Каир, Египет, 1995.- С.39-40. (соавт. А.С.Бриль, Д.Н.Маринуикин).

6. Пиелоуретероанастомоз при трансплантации почки // Урол, и нефрол.- 1995.- N4,- С.20-24. (соавт. Л.И.Скатич. А.6.'Полозов).

7. Артериальная, гипертензия у реципиентов почечного трансплантата // 1У .конф; нефрологов . Северо-Запада России: Тез.докл.- Иматра. Финляндия, 1995.- С.24. (.соавт. Р.З.Лосев. А.Б.Полозов).

8. Опыт трансплантации донорских почек // Избранные вопросы хирургии и военно-полевой- хирургии,- Саратов,. 1995,- С.161. < соавт. А.Б.Полозов).

9. Изучение уродинамики при пересадке почки. Роль радионук-лидных методов исследования //. 5?-я конф. молодых ученых и студентов СГМН: Сб.науч.тр.- Саратов, 1995,- С.18 (соавт. Д.Б. Полозов, В.Е.Волвенин). . '

10. Фармакологическая нодификация метода ультразвукового сканирования в оценк-е состояния уродинамики верхних мочевых путей у зеципквнтов почечного трансплантата // 5?-я.конф. молодых

¡¿ученых и студентов СГДО: Сб.науч.тр.- Саратов, 1996.-. С.19.

(соавт, А.Б.Полозов, Л.Н.Седова), -

1 11. Двойное ультразвуковое .сканирование в оценке состояния, магистрального кровотока почечного трансплантата // 57-я конф. "молодых ученых и студентов СПШ: Сб.науч.тр.- Саратов, 1996,-С.20. (соавт, й.Б,Полозов, О.Балацкая).

12. Функциональное состояние верхних мочевых путей после пересадки почки по данным диуретической ультпасонографии и динамической нефросцннтиграфии // Инструментальные . методы исследования во врачебной практике.- Саратов, 1996.- С.49-52. (соавт. й.Б.Полозов, Л.Н.Седова, В.Е.Волвенин).

Рационализаторское предяовение

Способ фораированиа уретероуретероанастомоза при трансплантаций почки // Рационализаторское г.^едлоаение N 127? от 2Б.01.8?. (соавт. й.Б.Полозов).