Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Сравнительная оценка стандартных, композитных и "облегченных" синтетических протезов, применяемых для герниопластики в эксперименте

На правах рукописи

005010253

Иванчик Инга Яковлевна

Сравнительная оценка стандартных, композитных и «облегченных» синтетических протезов, применяемых для герниопластики в эксперименте

14.01.17 - хирургия 14.03.02 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ОсЬ км

МОСКВА, 2012

005010253

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр хирургии имени Б.В. Петровского» Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится « 28 » февраля 2012 г. в 15 часов на заседании Диссертационного совета (Д 001.027.02) Федерального государственного бюджетного учреждения «Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского» Российской академии медицинских наук

Адрес: 119991, г. Москва, ГСП-2, Абрикосовский пер., д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр хирургии имени Б.В. Петровского» Российской академии медицинских наук

Автореферат разослан « 26 » января 2012 г.

Алексей Леонидович Шестаков Дмитрий Николаевич Федоров

Олег Эммануилович Луцевич Юрий Александрович Кириллов

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Э.А.Годжелло

Актуальность проблемы

В настоящее время наблюдается тенденция неуклонного роста количества грыжесечений, выполняемых с применением синтетических эксплантатов, и отказа от традиционных методик ввиду их малой эффективности (Егиев В.Н., 2002; Тимошин А.Д., 2003; Gecium I.E., 1996; Paul A., 1998). Вместе с тем, количество больных с грыжей передней брюшной стенки продолжает оставаться очень высоким и достигает по некоторым данным 7% взрослого населения планеты (Луцевич О.Э., 2002; Муха A.B., 2004). При этом хирургическая активность в отношении этих больных явно недостаточна, при общей потребности выполнения до полумиллиона герниопластик в год, в России их выполняется не более 150-180 тысяч. Перспективным следует считать внедрение в клиническую практику лечения грыж новых хирургических методик, основанных на применении синтетических полимеров. В настоящее время широко применяются «тяжелые» сетчатые эксплантаты из полипропилена, «облегченные» комбинированные сетки из пролена и викрила или монокрила, сетки из полиэфирных нитей. В тоже время начато производство «облегченных» сеток, состоящих исключительно из полипропилена.

Применение биологических материалов в качестве пластического материала оказалось недостаточно эффективным, поскольку все они обладают более или менее выраженной антигенной несовместимостью и являются чужеродными для организма реципиента (Булынин И.И., 1966; Исаев Н.М., 1972; Дерюгина М.С,,1975; Зяблов В.И., 1982).

Большинство используемых синтетических материалов, являясь

инородным телом, способствуют поддержанию воспалительной реакции в ране в силу недостаточной биологической инертности или неадекватной структуры (Овнатанян К.Т. с соавт., 1970; Лукомский Г.И. с соавт., 1994; Шапошников В.И., 2000; Kupczyk-Joeris D. с соавт., 1990; Thomas W.O., с соавт., 1993; Farthmann E.H., с соавт., 1997; Schumpelick V., с соавт., 2004).

Отсутствие освещения в доступной литературе вопроса о характере тканевой реакции на подобные протезы, затруднения относительно

прогнозирования интра- и послеоперационных осложнений при грыжесечении с их использованием, а также сравнения с уже используемыми в практике эксплантатами явились основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Оценка в эксперименте особенностей формирования соединительнотканного рубца при использовании различных видов синтетических протезов для герниопластики.

Задачи исследования

1. Изучить особенности воспалительной и тканевой реакции на протезы.

2. Оценить характер и степень формирования коллагена I и коллагена III типов, а также фибронектина на разных сроках эксперимента.

3. Определить сроки прорастания ячеек протеза соединительной тканью.

4. Дать сравнительную характеристику полученным результатам.

Научная новизна

Впервые в эксперименте выполнена морфологическая и иммуногистохимическая оценка характера тканевой реакции на имплантацию различных видов синтетических материалов, применяемых для герниопластики.

На основании изучения значительного экспериментального материала, показаны особенности тканевой реакции с оценкой динамики образования коллагенов I и III типов, а также фибронектина после имплантации полипропиленовых сетчатых протезов различной поверхностной плотности, а также композитного протеза.

Выполнена сравнительная оценка тканевой реакции на имплантацию сетчатых протезов, как в ранние, так и в отдаленные сроки после начала экспериментального исследования.

Дана морфологическая оценка качества сформированного рубца в зависимости от вида использованного синтетического материала, в динамике изучен характер и степень прорастания сетчатого протеза соединительной тканью.

Практическая значимость

Показано, что тканевая реакция на имплантацию полипропиленового протеза завершается формированием полноценного рубца независимо от объема имплантированного нерассасывающегося материала и различается лишь количеством формируемой вокруг нитей протеза фиброзной ткани.

Оценены темпы фиксации в тканях тяжелого и «облегченного» полипропиленовых и композитного протезов, что позволило обосновать и сформулировать клинические рекомендации для больных, перенесших протезирующую герниопластику с использованием различных синтетических сеток.

Морфологическая оценка экспериментальных результатов имплантации композитной сетки (полипропилен и монокрил) выявила дефицит продукции коллагена I типа и избыточное количество коллагена III типа. Реакция на композитный протез продемонстрировала изменения, говорящие о наименее прочной фиксации протеза в тканях по сравнению с протезами из полипропилена.

Внедрение в практику

Основные положения и выводы диссертации используются в практической работе отделения хирургии пищевода и желудка ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, а также на клинических базах курса амбулаторной хирургии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Апробация работы

Апробация работы проведена 21.10.2011 года на совместной научной конференции отделения хирургии пищевода и желудка, отделения патологической анатомии и научно-поликлинического отдела РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Результаты исследования доложены на VIII научно-практической конференции «Актуальные вопросы герниологии» в г. Москве в ноябре 2011 года.

Структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, объём её составляет 128 страниц компьютерного набора. Работа состоит из оглавления, списка сокращений, введения, 5 глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает работы 90 отечественных и 20 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 68 рисунками, 5 таблицами.

Содержание работы

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН (директор - проф. C.JI. Дземешкевич) на базе отдела экспериментальных исследований в хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (зав. отделом - к.м.н. И.Л. Жидков). Эксперименты на животных (крысах линии Wistar) выполнены с соблюдением всех правил асептики в соответствии с международными и российскими принципами и нормами, регламентированными приказами М3 СССР № 176 от 12.08.1977, № 1179 от 10.10.1983, № 267 М3 РФ от 19.06.2003, Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации о гуманном отношении к животным (1964), Европейской конвенцией по биоэтике (1996), основами законодательства РФ (1993).

С целью изучения биосовместимости синтетических полимеров из полипропилена сравнивали тканевую реакцию передней брюшной стенки животных и сроки образования соединительной ткани в зоне имплантации эндопротезов. В исследовании использовались стандартные полипропиленовые («тяжелые») и композитные («UltraPro») сетчатые протезы (фирма «Ethicon» компании «Johnson&Johnson», США), а также облегченные полипропиленовые протезы («Optilene Mesh LP», фирма «B.BRAUN », Германия).

Ниже представлена сравнительная таблица исследованных хирургических сеток (табл. 1).

Сравнительная характеристика сетчатых протезов

«Ргоіепе» «иИгарго» «ОрШепе Мєїіі ЬР»

Состав эндопротеза Однородный Композитный Однородный

Материал Полипропилен Полипропилен, полиглекапрон Полипропилен

Структура нити Монофиламен т Монофиламент Монофиламент

Поверхностная плотность 72 г/м2 28 г/м2 36 г/м2

Эксперименты проведены на 180 крысах обоего пола весом около 150170 г.

Выбор в качестве экспериментальных животных крыс был обусловлен стремлением к достижению максимальной однородности выделенных экспериментальных групп и удобством проведения эксперимента.

Для исследования отбирались животные без внешних признаков заболевания, прошедшие карантин в условиях вивария (14 суток). Животные во всех сериях и на всем протяжении эксперимента содержались в одинаковых условиях на стандартном пищевом режиме.

Животные были распределены на 3 группы (согласно числу видов исследуемого синтетического материала), по 60 животных в группе. Так как нас интересовала тканевая реакция на сетчатый протез, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах, в качестве точек исследования были выбраны 3, 7 и 14 суток после вмешательства, а также 60, 180 и 360 суток. В эти сроки животные выводились из эксперимента, и проводился забор биологического материала для дальнейшей морфологической оценки. Распределение животных по сериям эксперимента показано в таблице 2.

После осуществления общего обезболивания путем внутрибрюшинного введения Тиопентала натрия шерсть в проекции операционного поля сбривалась,

кожные покровы четырехкратно обрабатывались раствором йодоната, операционное поле обкладывалось стерильным материалом. По средней линии живота рассекали кожу, подкожно-жировую клетчатку, выделяли передние листки апоневроза прямых мышц живота. Имплантацию полипропиленового сетчатого протеза размерами 2,0x2,0 см осуществляли фиксацией к апоневрозу узловыми швами (Ргоіепе 4/0). Кожная рана ушивалась отдельными узловыми швами (ЕЙііЬопсі 3/0).

Таблица 2

Распределение животных по сериям эксперимента

Материал 3 сут. 7 сут. 14 сут. 60 сут. 180 сут. 360 сут. ВСЕГО

«Ргоіепе» 10 10 10 10 10 10 60

«Шгарго» 10 10 10 10 10 10 60

«ОрШепе МЄ5І1 ЬР» 10 10 10 10 10 10 60

Послеоперационную антибиотикопрофилактику осуществляли

однократным внутримышечным введением гентамицина 0,2 мг на одно животное.

До операции и в послеоперационном периоде животные содержались на стандартной лабораторной пище. Животные выводились из эксперимента на 3, 7, 14, 60, 180 и 360 сутки с момента имплантации полипропиленового сетчатого протеза путем внутрибрюшинного введения больших доз Тиопентала натрия.

После выведения животных из эксперимента в стерильных условиях производилось изъятие тканей передней брюшной стенки размерами 2,5x2,5 см из зон имплантации вместе с эндопротезом. Материал доставлялся в

патологоанатомическое отделение в растворе 10% нейтрального формалина, где после вырезки выполнялась проводка материала с последующей заливкой в парафиновую смесь Ь^опйх (БиоВитрум, Россия) по стандартной методике. Полученные парафиновые блоки использовали для изготовления срезов толщиной 5 мкм, которые окрашивали гематоксилином-эозином и

пикрофуксином по Ван-Гизону по стандартным методикам с использованием автоматизированного гистостейнера Leica Autosteiner XL ST5010 (Leica Microsystems, Германия). Всего было выполнено исследование 540 биоптатов.

Патоморфологическое исследование выполняли на микроскопе Leica DM-5000, оснащенном цифровой фотокамерой Leica DFC-490 (Leica Microsystems, Германия), подключенным к графической станции Sony Vaio VGC-RT2SRY (Sony Corporation, Япония) с установленным программным обеспечением Image Scope М (СМА, Россия).

На всех контрольных точках исследования оценивали характер воспаления, выраженность и распространенность воспалительной реакции, степень зрелости соединительной ткани. Выраженность воспалительной реакции рассчитывалась полуколичественным методом по пятибалльной шкале, где 0 баллов соответствовало отсутствию признаков воспалительной реакции, а 1 - 4 балла -соответствовали степеням выраженности воспаления.

Кроме того, при морфологическом исследовании проводилась оценка выраженности и характера тканевой реакции на имплантат: на ранних сроках (3, 7 и 14 сутки) оценивались формирующаяся грануляционная ткань, степень ее васкуляризации, количество и локализация фибробластов, наличие фокусов формирования внеклеточного матрикса; на поздних сроках (60, 180 и 360 сутки) оценивалась степень зрелости соединительной ткани, ориентация фибриллярных компонентов внеклеточного матрикса относительно нитей имплантата, а также его состояние (наличие/отсутствие резорбции и т.д.).

Оценка степени выраженности воспалительной реакции, на основании использованной балльной системы, была проведена во всех группах и во всех точках исследования. Ее результаты показаны в таблице № 3.

Выраженность воспалительной реакции

Вид протеза (точка исследования) Выраженность воспалительной реакции в баллах (ср.)

«Шгарго» (3 сугок) 2

«Optilene Mesh LP» (3 суток) 1

«Prolene» (3 сутки)

«Ultrapro» (7 суток) 2

«Optilene Mesh LP» (7 сугок) 2

«Prolcnc» (7 сутки) 2

«Ultrapro» (14 суток) -VI,

«Optilene Mesh LP» (14 суток)

«Prolene» (14 суток)

«Ultrapro» (60 суток) о

«Optilene Mesh LP» (60 сугок) 0

«Prolene» (60 суток) 1

«Ultrapro» (180 сугок) ■ г и.г о

«Optilene Mesh LP» (180 суток) v:д -''у

«Prolene» (180 суток) у.;-:,:;

«Ultrapro» (360 суток) 0

«Optilene Mesh LP» (360 суток) 0

«Prolene» (360 суток) 0

Мы не получили существенных и достоверных (р>0,05) различий степени выраженности воспаления в образцах разных групп, полученных в ранние сроки после имплантации. В отдаленные сроки (от 60 до 180 суток) лишь в группе, где была использована тяжелая полипропиленовая сетка, сохранялись

незначительные признаки воспалительной реакции. Различия не были достоверны (р>0,05).

Имммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах толщиной 4 мкм, нанесенных на стекла с адгезивным (поли-Л-лизиновым) покрытием (Menzel, Германия). В качестве метода выявления антигенов использовался непрямой иммунофлюоресцентный метод, что было обусловлено большим удобством и информативностью данной методики применительно к задачам проводившегося исследования. Иммунолюминесцентное исследование проводили с использованием универсального лабораторного микроскопа Leica DM-5000 в режиме IL (иммунолюминисценция) с соответствующим набором барьерных фильтров. Изображения получали при помощи подключенной к микроскопу цифровой фотокамеры Leica DFC-490 (Leica Microsystems, Германия); сохранение и обработка изображений проводилась при помощи графической станции Sony Vaio VGC-RT2SRY (Sony Corporation, Япония) с установленным программным обеспечением Image Scope М (СМА, Россия).

При иммуногистохимическом исследовании применялись поликлональные кроличьи антитела к коллагену I типа крысы (RAQ СП, ИМТЕК, Россия) и коллагену III типа крысы (RAQ СЗЗ, ИМТЕК, Россия); мышиные моноклональные антитела к фибронектину (MGH Fne, ИМТЕК, Россия). В качестве системы визуализации применялись: вторичные антитела,

конъюгированные с ФИТЦ, против иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM кролика (f-GAR Iss, ИМТЕК, Россия) - для визуализации продуктов иммуногистохимической реакции с первичными антителами к коллагенам I и III типов; вторичные антитела конъюгированные с родамином, против иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM мыши (r-GAM Iss, ИМТЕК, Россия) - для визуализации продуктов иммуногистохимической реакции с первичными антителами к фибронектину.

Протокол иммуногистохимического исследования был адаптирован к использованию иммунофлюоресцентного метода на парафиновых срезах

согласно рекомендациям, опубликованным Горбачевой Ю.В. с соавт. и включал в себя следующие основные этапы:

- депарафинация срезов (по стандартной методике).

- инкубация срезов с протеиназой К во влажной камере при 37°С - 30 мин.

- инкубация срезов с первичными антителами - 45 мин во влажной камере при 37°С.

- инкубация срезов с вторичными антителами, конъюгированными с флюоресцентной меткой - 30 мин во влажной камере при 37°С.

Для исключения ложноположительных и ложноотрицательных результатов ставились позитивные (внутренний позитивный контроль - оценка наличия продуктов реакции в структурах, заведомо содержащих определяемый антиген) и негативные контроли (с заменой первичных антител 0,1% раствором BSA (DAKO, Дания)).

При интерпретации результатов оценивали выраженность экспрессии антигенов (по интенсивности свечения) при помощи полуколичественного метода: « - » - экспрессия маркера отсутствует; « -/+ » - неравномерная, очаговая слабоположительная экспрессия; « + » - слабовыраженная экспрессия маркера; « ++ » - умеренно выраженная экспрессия маркера; « +++ » - хорошо выраженная экспрессия маркера. Кроме того, оценивалась локализация и распределение иммунореактантов в препарате.

При интерпретации результатов иммуногистохимического исследования оценивали выраженность экспрессии антигенов (по интенсивности свечения) при помощи полуколичественного метода, распределяя этот показатель, от отсутствующего признака, до хорошо выраженного. Результаты обобщены в таблице № 4.

Можно видеть, что в первые трое суток выявлена хорошо выраженная экспрессия фибронектина во всех трех группах, а также отмечено появление коллагенов I и III типов (слабовыраженная неравномерная, очаговая экспрессия) в группах, где были имплантированы композитный и легкий полипропиленовый

протезы. В группе животных, где использовался тяжелый полипропиленовый протез, появления коллагена на этих сроках выявлено не было.

Таблица №4

Выраженность экспрессии антигенов фибронектина и коллагенов I и III типов

Вид протеза (точка исследования) Коллаген I типа Коллаген III типа Фибронектин

«Ultrapro» (3 суток) -/+ . -/+ +++

«Optilene Mesh LP» (3 суток) -/+ +++

«Prolene» (3 сутки) ; - +++

«Ultrapro» (7 суток) -/+ -/+ +++

«Optilene Mesh LP» (7 суток) -/+ + +++

«Prolene» (7 сутки) ++ + +++

«Ultrapro» (14 суток) ++ . "Ь ++

«Optilene Mesh LP» (14 суток) -/+ \ -Н+

«Prolene» (14 суток) ". ;■' .. ■, ; . , -н- ■

«Ultrapro» (60 суток) + ++• ++

«Optilene Mesh LP» (60 суток) ++ -н-

«Prolene» (60 суток) ++ + -/+

«Ultrapro» (180 суток) :.. .++ • ' : , ++

«Optilene Mesh LP» (180 суток) , ; ':'++'

«Prolene» (180 суток) +++ :. -Н- ; :

«Ultrapro» (360 суток) + ++ +

«Optilene Mesh LP» (360 суток) -н- + +

«Prolene» (360 суток) +++ +

Существенные изменения в распределении степени выраженности экспрессии коллагенов по исследованным группам выявлены уже на 7 сутки после операции. В частности, если уровень экспрессии коллагена I типа в группах

с композитной и легкой сетками фактически не изменился, то степень экспрессии этого типа коллагена после имплантации тяжелого полипропиленового протеза выросла до степени умеренной выраженности (р < 0,05). Для коллагена III типа отмечена аналогичная тенденция, хотя и меньшей степени выраженности (р > 0,05).

Через 14 суток после имплантации синтетических протезов, на фоне снижения выраженности экспрессии фибронектина, отмечено дальнейшее интенсивное возрастание уровня коллагенов I и III типов во всех исследованных группах. Таким образом, ранняя реакция тканей на имплантацию различных протезов была схожей, хотя и отличалась скоростью появления и формирования различных типов коллагенов.

При оценке степени выраженности антигенов в отдаленном послеоперационном периоде отмечено продолжение усиления экспрессии коллагенов I и III типов и снижение экспрессии фибронектина. Наглядно динамика изменения экспрессии коллагенов I и III типов, а также фибронектина продемонстрирована на рисунках №1, 2 и 3.

Рис. 1 Выраженность экспрессии коллагена I типа в зависимости от сроков эксперимента.

г

+++

Сроки эксперимента

Рис, 2 Выраженность экспрессии коллагена III типа в зависимости от сроков эксперимента.

•полипропилен —»»-Optilen Mesh —Ultropro

Сроки эксперимента

Рис.З Выраженность экспрессии фибронектина в зависимости от сроков эксперимента.

Таблица №5

Особенности локализации экспрессии маркеров антигенов

фибронектина и коллагенов I и III типов

Вид протеза (точка исследования) Коллаген I типа Коллаген III типа Фибронектин

«Шгарго» (3 суток) ■■■: к ;■ г Г-- - К-'-; диффузно

«Optilene Mesh LP» (3 суток) "/ р-/... '■> •• диффузно

«Prolenc» (3 сутки) диффузно ^

«Шгарго» (7 суток) - - диффузно, неравномерно

«Optilene Mesh LP» (7 суток) - - диффузно, неравномерно

«Prolenc» (7 сутки) умеренно вокруг нитей слабо, диффузно вокруг нитей диффузно, неравномерно

«Шгарго» (14 суток) умеренно вокруг нитей сетки диффузно выражено вокруг нитей

«Optilene Mesh LP» (14 суток) ! диффузно неравномерно в виде муфт вокруг нитей выражено вокруг нитей

«Prolenc» (14 суток) диффузно, более выражено вокруг нитей П диффузно, более выражено вокруг нитей умеренно выражено вокруг - нитей

«Шгарго» (60 суток) выражено вокруг нитей сетки диффузно, более выражено вокруг нитей сетки вокруг нитей сетки

«Optilene Mesh LP» (60 суток) вокруг нитей сетки диффузно диффузно, более выражено вокруг нитей

«Prolene» (60 суток) выражено вокруг нитей сетки выражено вокруг нитей сетки вокруг нитей сетки

«Шгарго» (180 суток) слабо,вокруг нитей сетки выражено вокруг нитей сетки выражено вокруг нитей сетки

«Optilene Mesh LP» (180 суток) диффузно диффузно выражено вокруг нитей сетки

«Prolene» (180 суток) с формированием ячеек и септ между нитями с формированием ячеек и септ между НИТЯМИ ; выражено вокруг нитей сетки

«Шгарго» (360 суток) слабо, вокруг нитей сетки выражено вокруг нитей сетки . - .

«Optilene Mesh LP» (360 суток) в виде муфт вокруг нитей в виде муфт вокруг нитей -

«Prolene» (360 суток) с формированием ячеек и септ вокруг нитей с формированием ячеек и септ вокруг нитей -

Через 60 суток после имплантации слабовыраженная и умеренно выраженная экспрессия коллагенов отмечалась для всех видов протезов, различия были недостоверны (р > 0,05).

Следует отметить, что в последующем, на 180 и 360 сутки экспрессия коллагена I типа при исследовании образцов с синтетической композитной и легкой полипропиленовой сетками существенно не изменилась. Напротив, при оценке экспрессии маркера этого типа коллагена для тяжелой сетки выявлено ее повышение до уровня хорошо выраженной через полгода после имплантации. Для коллагена III типа уровень экспрессии, сформировавшийся на уровне слабо/умеренно выраженный к 60 суткам, сохранился на этом показателе к 180 и 360 суткам после начала эксперимента.

В таблице №5 показаны особенности локализации и распределения экспрессии маркеров. Мы получили сходную реакцию, используя различные виды протезов. Во всех случаях экспрессия маркеров антигенов, вначале диффузная, реализовывалась в дальнейшем в более выраженную экспрессию коллагенов I и III типов вокруг нитей сетки.

Оценка тканевой реакции с точки зрения сроков фиксации протеза в тканях показала, что на 60-е сутки после начала эксперимента в группе, где был использован тяжелый полипропиленовый протез, в области имплантации выявлены морфологические признаки слабо выраженного продуктивного воспаления. Воспалительной реакции при этом за пределами апоневроза обнаружено не было. Обращает на себя внимание, что соединительная ткань носила характер зрелой и была представлена соединительнотканной капсулой вокруг нитей сетки.

Применение легкой полипропиленовой сетки через 2 месяца после операции продемонстрировало отсутствие воспалительной реакции вокруг нитей сетки с формированием, тем не менее, слабо выраженной соединительнотканной капсулы вокруг нитей эндопротеза и разрастанием фиброзной ткани в виде муфт по ходу нитей. Необходимая для прочной фиксации сетки продуктивная воспалительная реакция, в исходе характеризующаяся развитием фиброза с

формированием соединительнотканной капсулы вокруг нитей протеза и септ, врастающих в просвет ячеек, при использовании протеза такого типа отмечена лишь через 180 суток после выполненного вмешательства.

На 60 сутки после имплантации композитного протеза «иЬгарго» выявлено незначительное количество фиброзной ткани вокруг нитей сетки, и, что особенно важно, отсутствие формирования соединительнотканных септ в ее ячейках на фоне незначительных признаков воспалительной реакции. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что гистологически на 180 сутки после имплантации композитного сетчатого протеза в большинстве случаев отмечено отсутствие воспалительной реакции и компактное размещение зрелой соединительной ткани вокруг нитей протеза с формированием муфтообразных структур за счет циркулярно-ориентированных фибрилл коллагена. Важно, что соединительнотканные септы в просвете ячеек сетки не формировались и на этом сроке. Не отмечено прорастания ячеек сетки и к концу эксперимента, то есть к 360 суткам.

При иммуногистохимическом исследовании на 60 сутки отмечалась выраженная экспрессия коллагена I типа в группе, где был применен тяжелый протез, и умеренная и слабо выраженная экспрессия коллагена I при оценке протезов меньшей поверхностной плотности. Экспрессия коллагена III типа во всех группах была умеренно выраженной

К 180 суткам оба типа коллагена распределялись с формированием ячеек и септ между нитями, а к 360 суткам - заполняли их, локализуясь в виде муфт вокруг нитей протеза для всех образцов, где были использованы протезы из полипропилена. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что при применении композитного протеза соединительнотканные септы в просвете ячеек сетки не формировались ни к 180 суткам, ни через год после имплантации.

Таким образом, воспалительно-репаративная реакция с образованием рубца сопровождала имплантацию протезов всех трех использованных видов. Реакция на имплантацию протезов как в ранние сроки после начала эксперимента, так и в отдаленные была по основным признакам сходной. Использование тяжелого

полипропиленового протеза приводило к более выраженному воспалению и к формированию рубца более «грубого» за счет содержания большого количества коллагена I типа. Уменьшение количества нерассасывающегося материала (полипропилена) в тканях создавало условия для более быстрого стихания воспаления и, в то же время, к формированию более «мягкого» рубца с умеренным содержанием коллагена I типа и в более поздние сроки. Реакция на композитный протез «Ultrapro» продемонстрировала морфологические изменения, говорящие о, возможно, недостаточно прочной фиксации протеза, что обусловлено более высоким содержанием в составе формируемой соединительной ткани коллагена III типа, имеющего меньшую механическую прочность.

ВЫВОДЫ

1. Имплантация синтетических материалов в эксперименте приводила к изменениям в окружающих тканях, характерным для воспалительной реакции на инородное тело. Выявленные изменения в целом были схожи для различных видов протезов, однако отличались по степени выраженности воспалительных изменений и особенностей тканевой реакции.

2. Ранняя реакция тканей на имплантацию различных протезов была сходной, хотя и отличалась скоростью появления и формирования различных типов коллагенов. В отдаленные сроки при использовании тяжелой полипропиленовой сетки иммуногистохимическое исследование выявило избыточное образование коллагена I типа и значительное - коллагена III типа, что соответствует грубому рубцу. При использовании сетчатого протеза «Optilene Mesh LP» наблюдалась схожая картина, но с минимальным образованием фиброзной ткани, достаточной для формирования каркаса. Имплантация композитной сетки привела к дефициту в рубце коллагена I типа и избыточному количеству коллагена III типа, что можно трактовать как формирование неполноценной соединительной ткани.

3. После имплантации тяжелого полипропиленового сетчатого протеза на 60 сутки была выявлена сформированная зрелая соединительная ткань с преобладанием циркулярно-ориентированных коллагеновых волокон вокруг нитей сетчатого протеза. Применение «облегченной» сетки на 60 сутки продемонстрировало отсутствие воспалительной реакции с формированием слабо выраженной соединительнотканной капсулы вокруг нитей протеза. Необходимая для прочной фиксации сетки продуктивная реакция с развитием септ, врастающих в просвет ячеек, зафиксирована к 180 суткам. После имплантации протеза «иНгарго» выявлено незначительное количество фиброзной ткани вокруг нитей сетки и отсутствие формирования соединительнотканных септ в ее ячейках вплоть до окончания эксперимента.

4. Использование тяжелого полипропиленового протеза приводит к более выраженному воспалению и к формированию более «грубого» рубца. Уменьшение количества нерассасывающегося материала (полипропилена) в тканях при использовании «облегченной» сетки создавало условия для более быстрого стихания воспаления и, формирования более «мягкого» рубца в более поздние сроки. Морфологическая и иммуногистохимическая реакция на композитный протез продемонстрировала изменения, говорящие о наименее прочной фиксации протеза в тканях по сравнению с другими эндопротезами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. Использование синтетических сетчатых полипропиленовых протезов приводит к формированию полноценного рубца даже при небольшой поверхностной плотности материала.

2. Рекомендация приступать к серьезным физическим нагрузкам через 60 суток после имплантации тяжелого полипропиленового протеза имеет морфологическое подтверждение. При использовании «облегченного» протеза фиксация сетки происходит в сроки от 60 до 180 суток. Применение

композитного протеза не сопровождается его убедительной фиксацией в тканях по данным морфологического исследования.

3. Единичные случаи формирования абсцессов в группах, где были использованы сетчатые протезы «Optilene Mesh LP» и «Ultrapro», с распространением выраженного экссудативного воспаления за пределы апоневроза на поверхностные мышечные слои были связаны, скорее всего, с особенностями размещения протеза.

4. Острое воспаление наблюдалось в группах с различной структурой протезов, то есть как с сетками, состоящими только из полипропилена, так и из комбинации полипропилена и монокрила. Таким образом, структура протеза и наличие абсорбируемого компонента не оказали влияния на вероятность развития острого воспаления и нагноения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности хирургии «одного дня» в лечении паховых грыж // Анналы хирургии. - 2009. - №3. - С.51-57 (Соавт.: Шестаков А.Л., Царенко Е.В., Инаков А.Г., Алиев М.С., Тимошин А.Д.)

2. Отдаленные результаты и качество жизни больных после протезирующих герниопластик по поводу послеоперационных вентральных грыж // Анналы хирургии. - 2010. - №6. - С. 56-60 (Соавт.: Шестаков А.Л., Царенко Е.В., Алиев М.С., Тимошин А.Д.)

3. Показания к амбулаторным операциям у больных с паховыми грыжами // Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы одиннадцатой научнопрактической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. - 2010. - С. 76 (Соавт.: Шестаков А.Л., Царенко Е.В., Тимошин А.Д.)

4. Принципы отбора больных для амбулаторных паховых герниопластик // Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы девятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. - 2008. -С.54 (Соавт.: Тимошин А.Д., Шестаков A.JI., Царенко Е.В.)

5. Вопросы герниологии в хирургии грыж передней брюшной стенки // Материалы научной конференции, посвященной 70-летию кафедры (госпитальной хирургии) хирургических болезней. - 2009. - №1. - С.50 (Соавт.: Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Алиев М.С.)

6. Принципы отбора больных для амбулаторной герниопластики // Актуальные вопросы хирургии. Материалы научной конференции, посященной 70-летию кафедры (госпитальной хирургии) хирургических болезней. - 2009. -№1. - С.50-51 (Соавт.: Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Алиев М.С.)

7. Тактика обследования и лечения больных с паховой грыжей и доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Актуальные вопросы герниологии. - 2010. - С.273-274 (Соавт.: Шестаков А.Л., Газимиев М.А., Алиев. М.С., Демидко Ю.Л., Тимошин А.Д.)

8. Отбор больных с паховыми грыжами для амбулаторного и стационарного лечения // Актуальные вопросы герниологии. - 2010. - С.270-271 (Соавт.: Шестаков А.Л., Царенко Е.В., Тимошин А.Д.)

9. Качество жизни больных в отдаленные сроки после протезирующих паховых герниопластик // Хирургия Украины. - 2011. - С.150-151 (Соавт.: Шестаков А.Л., Иванчик И.Я., Царенко Е.В.)

10. Сравнительная морфологическая оценка результатов применения различных протезов для герниопластики (экспериментальное исследование) // Актуальные вопросы герниологии. Материалы VIII конференции. -2011. - С.230-231 (Соавт.: Шестаков А.Л., Федоров Д.Н., Иванчик И.Я.)

ООО “Цифровичок”, тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru ; е-тай:info@cfr.ru