Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Местная цитокинотерапия в профилактике раневых осложнений при ущемленных вентральных грыжах

На правах рукописи

Серозудинов Кирилл Валерьевич

МЕСТНАЯ ЦИТОКИНОТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ (экспериментально-клиническое исследование)

14.01.17-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

9 ЯНВ 2014

Кемерово-2014 005544405

005544405

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Баранов Андрей Игоревич

Официальные оппоненты:

Ганков Виктор Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей хирургии, профессор кафедры

Бородач Андрей Вячеславович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии педиатрического факультета, профессор кафедры

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Томск

Защита состоится «_»_2014 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России

Автореферат разослан «

2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Разумов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень сё разработанности

В настоящее время общепризнанной является необходимость применения синтетических протезов при герниопластике вентральных грыж, в том числе ущемленных (Ягудин М. К., 2003; Тимошин А. Д., 2007; Тарасова Н. К., 2009).

За последние несколько десятков лет значительно вырос процент больных, оперированных по поводу ущемленных пупочных и послеоперационных грыж — с 8,8% в середине XX века до 35-46,2% к началу XXI века (Ма1Ьгаш М. Ь., 2006; Швачко С. А., 2008). Результаты лечения ущемленных вентральных грыж остаются неудовлетворительными. Для уменьшения частоты послеоперационных осложнений и снижения летальности рекомендовано при хирургическом лечении ущемленных вентральных грыж отдавать предпочтение ненатяжной герниопластике с использованием синтетических протезов (Резолюция пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Министерства здравоохранения и социального развития РФ, 2012). Однако наряду со снижением количества общих послеоперационных осложнений и летальности при применении протезирующей герниопла-стики у больных с ущемленными вентральными грыжами, частота развития раневых осложнений остается высокой и достигает 51,6% (Павленко В. В., 2005; Подолужный В. И., 2006; Волков Д. Е., 2006; Сажин В. П., 2007; Самсонов А. А., 2009).

Предложено множество способов профилактики раневых осложнений после протезирующей герниопластики, однако, частота развития раневых осложнений при ущемленных вентральных грыжах остается на высоком уровне. Это говорит о невысокой эффективности большинства предложенных способов.

В настоящее время область применения цитокинотерапии в хирургии преимущественно представлена системным введением для лечения хирургического сепсиса, панкреонекроза (Лебедев В. Ф., 2001; Козлов В. К., 2001, 2002; Останин А. А., 2005; Егорова В. Н., 2008). Работы, посвященные изучению местного

применения цитокинов, немногочисленны, преимущественно освещают проблемы лечения гнойно-воспалительных заболеваний (Лещишин Я. М., 2013). Рядом исследователей в эксперименте показана стимуляция заживления ран при местном введении рекомбинантного интерлейкина-2 (ВагЬи! А., 1986; Бе Сипго Ь. Р., 1990; Куцоля М. А., 2006, 2009). Однако, остается неизученным влияние местного введения цитокинов на развитие раневых осложнений, течение раневого процесса при имплантации протезов. Не разработана проблема местного применения цитокинов для профилактики раневых осложнений.

Проблема применения аутологичных цитокинов в медицине, и в частности, в хирургии, также остается неразработанной. Работы по изучению местного влияния аутологичных цитокинов носят единичный характер, освещают преимущественно проблемы лечения инфекций области хирургического вмешательства (Лещишин Я. М., 2013). Исследований, посвященных изучению влияния цитокинов, в том числе аутологичных, на раневой процесс в условиях имплантации полипропиленовых сетчатых протезов, на сегодняшний момент нет.

Все вышесказанное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Обосновать применение местной цитокинотерапии рекомбинантным ин-терлекином-2 и комплексом аутологичных цитокинов на основе рекомбинантного интерлейкина-2 для профилактики раневых осложнений после протезирующей герниопластики ущемлённых вентральных грыж.

Задачи исследования

1. Изучить в эксперименте влияние местного введения рекомбинантного интерлейкина-2 на течение раневого процесса в условиях имплантации полипропиленового сетчатого протеза.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику способ профилактики раневых осложнений после протезирующей герниопластики ущемлённых вентральных грыж местной цигокинотерапией рекомбинантным интерлейкином-2 и комплексом аутологичных цитокинов на основе рекомбинантного интерлейкина-2.

3. Оценить влияние местной цитокинотерапии рекомбинантным интер-лейкином-2 и комплексом аутологичных цитокинов на основе рекомбинантного интерлейкина-2 на количество и структуру раневых осложнений и клиническое течение раневого процесса у больных после протезирующей герниопластики ущемлённых вентральных грыж.

4. Провести сравнительную оценку местной цитокинотерапии рекомбинантным интерлейкином-2 и комплексом аутологичных цитокинов на основе рекомбинантного интерлейкина-2.

Научная новизна

Установлено, что в эксперименте местное введение рекомбинантного интерлейкина-2 в условиях имплантации полипропиленового сетчатого протеза уменьшает длительность фазы воспаления и выраженность экссудативной реакции на протез, ускоряет формирование грануляционной и зрелой рубцовой соединительной ткани.

Разработан и клинически апробирован способ профилактики раневых осложнений после протезирующей герниопластики ущемлённых вентральных грыж местной цитокинотерапией рекомбинантным интерлейкином-2 и комплексом аутологичных цитокинов на основе рекомбинантного интерлейкина-2 (патенты РФ №2455947, 2459588,2469654).

Доказано, что применение местной цитокинотерапии рекомбинантным интерлейкином-2 и комплексом аутологичных цитокинов на основе рекомбинантного интерлейкина-2 у больных после протезирующей герниопластики ущемлённых вентральных грыж позволяет уменьшить общее количество раневых осложнений.

Доказано, что применение местной цитокинотерапии рекомбинантным интерлейкином-2 и комплексом аутологичных цитокинов на основе рекомбинантного интерлейкина-2 у больных после протезирующей герниопластики ущемлённых вентральных грыж уменьшает количество инфильтратов и нагноений ран, а также повышает эффективность пункционного лечения сером.

Установлено, что применение местной цитокинотерапии рекомбинантным интерлейкином-2 и комплексом аутологичных цитокинов на основе рекомби-нантного интерлейкина-2 у больных после протезирующей герниопластики ущемлённых вентральных грыж позволяет уменьшить интенсивность раневой боли и выраженность признаков воспаления в области послеоперационной раны.

Установлено, что нет статистически значимых различий во влиянии местной цитокинотерапии рекомбинантным интерлейкином-2 и комплексом аутологичных цитокинов на основе рекомбинантного интерлейкина-2 на количество и структуру раневых осложнений и клиническое течение раневого процесса у больных после протезирующей герниопластики ущемлённых вентральных грыж.

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработанный способ профилактики раневых осложнений после протезирующей герниопластики ущемлённых вентральных грыж местной цитокиноте-рапией рекомбинантным интерлейкином-2 и комплексом аутологичных цитокинов на основе рекомбинантного интерлейкина-2 позволяет уменьшить общее количество раневых осложнений, инфильтратов и нагноений ран, повысить эффективность пункционного метода лечения сером, уменьшить длительность раннего послеоперационного периода у данной группы больных.

Разработанный способ профилактики раневых осложнений после протезирующей герниопластики ущемлённых вентральных грыж местной цитокиноте-рапией рекомбинантным интерлейкином-2 и комплексом аутологичных цитокинов на основе рекомбинантного интерлейкина-2 позволяет уменьшить интенсивность раневой боли и выраженность признаков воспаления: отёка, гиперемии и инфильтрации в области послеоперационной раны.

Методы исследования

Проведены экспериментальное исследование и клиническое сравнительное проспективное нерандомизированное исследование, исследования выполнены в соответствии с принципами доказательной медицины. Для сравнения групповых данных и полученных результатов использовались методы непараметрической статистики. Для проверки гипотез вычислялся уровень статиста-

ческой значимости р, который сравнивался с критическим уровнем значимости а. Критический уровень значимости а, выбранный для проведения статистических расчетов, равнялся 0,05.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Введение рекомбинантного интерлейкина-2 в зону имплантации полипропиленового сетчатого протеза в эксперименте уменьшает длительность фазы воспаления и выраженность экссудативной реакции на протез, ускоряет формирование грануляционной и зрелой рубцовой соединительной ткани.

2. Применение разработанного способа местной цитокинотерапии реком-бинантным интерлейкином-2 и комплексом аутологичных цитокинов на основе рекомбинантного интерлейкина-2 у больных после протезирующей герниопла-стики ущемленных вентральных грыж приводит к уменьшению общего количества раневых осложнений, нагноений послеоперационной раны, повышает эффективность пункционного лечения сером послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде.

3. Местная цитокинотерапия рекомбинантным интерлейкином-2 и комплексом аутологичных цитокинов на основе рекомбинантного интерлейкина-2 у больных после протезирующей герниопластики ущёмлепных вентральных грыж позволяет уменьшить интенсивность раневой боли и выраженность признаков воспаления в области послеоперационной раны.

4. Статистически значимых различий во влиянии местной цитокинотерапии рекомбинантным интерлейкином-2 и комплексом аутологичных цитокинов на основе рекомбинантного интерлейкина-2 на количество и структуру раневых осложнений и клиническое течение раневого процесса у больных после протезирующей герниопластики ущемлённых вентральных грыж нет.

Степень достоверности результатов исследований

Количество наблюдений в экспериментальной части исследования и выборка больных в клинической части исследования достаточны. Выбор цели и постановка задач исследования аргументированы, анализ полученных данных и

результатов, статистическая обработка данных проведены в соответствии с принципами доказательной медицины и свидетельствуют о достоверности полученных результатов и обоснованности выводов, представленных в работе.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Межрегиональных научно-практических конференциях молодых ученых и студентов «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2011, 2013), Межрегиональных научно-практических конференциях молодых ученых «Медицина XXI» (Новокузнецк, 2011, 2013), XV Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2011), Всероссийском пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекции в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии МЗ и CP и РАМН совместно с VII Всероссийской конференцией общих хирургов с международным участием (Красноярск, 2012), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии в хирургии» (Омск, 2013).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 -в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, получено 3 патента РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 202 источника, в том числе 68 - иностранных. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 60 рисунками.

Личный вклад автора

Автором лично выполнена экспериментальная часть исследования, около 40% операций у больных, вошедших в клиническое исследование, в 100% слу-

чаев - местная цитокинотерапия и наблюдение за послеоперационной раной, сбор данных и их статистическая обработка.

Внедрение в практику

Способ профилактики раневых осложнений после протезирующей гернио-пластики ущемлённых вентральных грыж местной цитокинотерапией рекомби-нантным интерлейкином-2 и комплексом аутологичных цитокинов на основе рекомбинантного интерлейкином-2 внедрен в практическую деятельность хирургических отделений МБЛПУ «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецка, МУЗ «Центральная городская больница №1» г. Прокопьевска, внесен в учебную программу на циклах переподготовки и усовершенствования ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Экспериментальное исследование выполнено на 80 крысах группы Вистар массой 200-300 г без внешних признаков заболевания в осенне-зимний период. Все крысы оперированы на базе вивария Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей, уход и содержание экспериментальных животных были стандартными и соответствовали Хельсинской декларации всемирной медицинской ассоциации о гуманном обращении с животными (1996). Всем животным под общим обезболиванием фторотаном проводилась имплантация «тяжелого» полипропиленового сетчатого протеза (ПСП) «Surgipro Mesh» фирмы «Covidien» размерами 2x2 см. Животным основной группы после установки протеза через разрез в подкожную клетчатку над установленным протезом производилось инъекционное введение рекомбинантного интерлейкина-2 (рИЛ-2) в дозе 1000 ME на 100 г массы тела животного.

Для оценки характера течения раневого процесса в условиях имплантации полипропиленового сетчатого протеза и местного введения рИЛ-2 животные выводились из эксперимента путем передозировки эфирного наркоза поэтапно через 7, 14, 30 и 90 суток после операции. Иссекался участок мягких тканей с имплантированным протезом размерами 3x3 см для гистологического исследования. Изготавливались парафиновые срезы, окраска проводилась гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону. Проводилась микроскопия полученного материала с изготовлением микрофотографий на микроскопе Nlkm Eclipse Е 200 с цифровой видеокамерой Nikon digital sight-Fi 1,использовалась компьютерная программа BioVision 4.0.

Проведено проспективное нерандомизированное исследование, в которое включено 52 больных, оперированных по поводу ущемленных вентральных грыж (УВГ) в хирургических отделениях МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1» г. Новокузнецка в период с 2011 по 2013 годы.

Критерии включения больных в исследование: наличие УВГ: послеоперационной, пупочной, грыжи белой линии живота, выполнение протезирующей герниопластики способом sublay. Критерии исключения больных: несоответствие критериям включения, одновременное участие в другом клиническом исследовании, наличие флегмоны грыжевого мешка, перитонита, декомпенсиро-ванная сердечно-сосудистая, дыхательная, печеночная, почечная недостаточность; декомпенсированный сахарный диабет, злокачественные заболевания и болезни крови, системные аутоиммунные и аллергические заболевания, психические нарушения, беременность. Все больные были разделены на основную группу (ОГ) и группу сравнения (ГС). В ОГ вошли больные подгруппы 1 (ПГ1), которым проводилась местная цитокинотерапия комплексом аутологичных цитокинов (КАЦ) на основе рИЛ-2, и больные подгруппы 2 (ПГ2), которым проводилась местная цитокинотерапия рИЛ-2. В ГС вошли больные с УВГ, которым не проводилась профилактика раневых осложнений местной цитоки-нотерапией.

Всем больным производилось экстренное оперативное лечение: грыжесечение, пластика грыжевых ворот ПСП по способу sublay: после проведения грыжесечения, ревизии грыжевого мешка и брюшной полости, дополнительных манипуляций (рассечение спаек, новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки, резекция ущемленного органа и прочих), восстанавливалась целостность брюшины и выполнялось формирование предбрюшишюго кармана. В сформированный карман устанавливался ПСП такого размера, чтобы перекрывать края грыжевых ворот на 4-5 см. Использовался «тяжелый» ПСП «Surgipro Mesh» фирмы «Covidien». Далее производилась фиксация протеза, ушивание грыжевого дефекта и послойное ушивание раны. Больным основной группы интраоперационно после установки ПСП производилась установка катетеров для проведения цитокинотерапии следующим образом: выполнялись отдельные проколы кожи по обе стороны от оперативного доступа в проекции края полипропиленового сетчатого протеза, которые располагаются от угла протеза на расстоянии, равном 1/3 длины стороны, в проколы параллельно доступу в пе-рипротезные ткани (предбрюшинную клетчатку) вводились полихлорвиниловые трубки - катетеры для катетеризации центральных сосудов с отверстиями на боковой поверхности через каждые 20 мм, длина которых соответствует длине полипропиленового сетчатого протеза, трубки располагались над плоскостью протеза. В первые сутки после операции у больных подгруппы 1 производился забор 200 мл крови в систему «Гемакон», полученную кровь центрифугированием в режиме 3700 об/мин 20 минут разделяли на плазму, лейко-тромбоцитарную и эритроцитаную массы. В лейко-тромбоцитарную массу добавляли 200 мл 0,9% водного раствора хлорида натрия и 500000 ME рИЛ-2 и культивировали полученную смесь в течение 60 минут при температуре 37°С, затем вновь центрифугировали в том же режиме с выделением надосадочной жидкости, которая содержит КАЦ. Полученную жидкость разделяли на 2 равных порции и вводили больным в катетеры в первые и третьи сутки после операции в объеме 1 мл на каждый см2 площади полипропиленового сетчатого

протеза. Больным ПГ2 в первые и третьи сутки после операции в катетеры вводили раствор рИЛ-2 500000 МЕ в 10 мл 0,9% водного раствора хлорида натрия. Всем больным проводилась однотипная антибиотикопрофилактика: цефазолин 2,0 в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно на вводном наркозе. При длительности операции более 2 часов вводился повторно цефазолин 2,0. В послеоперационном периоде все больные получали эмпирическую антибактериальную терапию - цефалоспорин Ш поколения (цефтриаксон/цефотаксим) 2,0 в 10 мл 0,5% растворе новокаина внутримышечно 2 раза в сутки. При вскрытии просвета кишки во время операции антибактериальная терапия дополнялась метронидазолом 0,5 внутривенно 3 раза в сутки. Обезболивание всем больным проводилось путем внутримышечного введения 30 мг кеторолака 3 раза в сутки. В течение первых 10 дней послеоперационного периода ежедневно проводилась фиксация максимальной суточной температуры, интенсивности раневой боли, оценивалась выраженность признаков воспаления в области послеоперационной раны. Для оценки интенсивности раневой боли использовалась 10-балльная визуально-аналоговая шкала. Ежедневно определялась выраженность признаков воспаления в области операционной раны: гиперемии, отёка и инфильтрации краев операционной раны путем измерения максимального расстояния от линии разреза до границы исследуемого признака - отёка, гиперемии и инфильтрации - в см.

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета программ «Бййвйса 7.0». Для выбора критерия оценки значимости парных различий проверяли соответствие распределения признаков нормальному с использованием критерия Шапиро-Уилка. Для описания центральных тенденций и дисперсии количественных признаков использовались показатели медиан (Ме) и интерквартильных размахов (25%Ш, 75%& процентили). Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число и относительная величина в процентах (%). Парное межгрупповое сравнение количественных показателей производилось по и-критерию Манна-Уитни. Для провер-

ки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей н отношений в двух независимых выборках использовался критерий хи-квадрат (х2) с поправкой Йетса. Критический уровень значимости а, выбранный для проведения статистических расчетов, равнялся 0,05.

Результаты экспериментального исследования

Установлено, что при местном введении рИЛ-2 воспалительная реакция на протез менее выражена, в частности, менее интенсивен её экссудативный компонент, что проявляется в меньшей выраженности тканевого отёка, меньших размерах перипротезных серозных кист. На 7 сутки после имплантации ПСП в основной группе менее выражены отек, воспалительная инфильтрация, серозные кисты меньше и не имеют тенденции к слиянию, поля и прослойки грануляционной ткани более крупные. Воспалительный ответ быстрее принимает продуктивный характер, выражен специфический компонент иммунного воспалительного ответа, что подтверждается формированием гигантских клеток инородных тел на 14 сутки после имплантации ПСП в основной группе. На 14 сутки различия в тканевой реакции сходны: в основной групп менее выражены отек и инфильтрация, формирование грануляционной ткани более интенсивное. На 30 сутки в контрольной группе сохраняются признаки воспалительной реакции в виде неравномерного отека и инфильтрации, серозные кисты прежних размеров, грануляционная ткань формируется неравномерно, тогда как в основной группе практически отсутствуют признаки воспаления, начинается перестройка грануляционной ткани в зрелую рубцовую соединительную ткань. На 90 сутки в основной группе наблюдаются единичные серозные кисты, сформирована зрелая рубцовая соединительная ткань в зоне имплантации. В контрольной группе рубцовая ткань сформирована слабо и неравномерно, сохраняются очаговые отек и воспалительная инфильтрация, большее количество серозных кист. Более благоприятное течение воспалительного ответа в основной группе на ранних сроках приводит к быстрому регрессу воспаления и препятствует хронизации воспаления на поздних сроках. Уменьшаются сроки пер-

вой фазы раневого процесса, быстрее формируются грануляционная соединительная ткань и сосуды. На поздних сроках сформированная рубцовая ткань более выражена, компоненты её более зрелые.

Результаты клинического исследования

Проведена оценка сопоставимости клинических групп, представленная в таблице 1. Группы сопоставимы по всем критериям.

Таблица 1 — Сопоставимость клинических групп

Критерий Основная группа Группа сравнения Сравнение групп

Возраст Ме=61 год Ме=63 года крит. Манна-Уитни, р=0,885

Пол муж/жен 22/78% 12/88% Х2,р=0,3442

ИМТ Ме=35 кг/м2 Ме=34 кг/м2 крит. Манна-Уитни, р=0,48

ASA П-Ш класс - 89% Н-Ш класс - 96% крит. Манна-Уитни, р=0,19

Время ущемления грыжи Ме=20 часов Ме-24 часа крит. Манна-Уитни, р=0,76

Вид грыжи доля ПОВГ 70,4% доля ПОВГ 72% Х^О ,8992

Ширина/ площадь грыжевых ворот Мс~6 см/30 см2 Ме=5см/25 см2 крит. Манна-Уитни, р=0,55/0,66

Площадь ПСП Ме=120 см2 Ме=96 см2 крит. Манна-Уитни, р=0,22

Длина доступа Ме~15 см Ме=15 см крит. Манна-Уитни, р-0,27

Длительность операции Ме=75 мин Ме=75 мин крит. Манна-Уитни, р=0,99

Cruse 2/3 класс-89/11% 2/3 класс - 92/8% крит. Манна-Уитни, р=0,86

Проведена сравнительная оценка результатов лечения в группах. Критерии сравнения в 1руппах: наличие и характер раневых осложнений, интенсивность раневой боли, максимальная суточная температура в послеоперационном периоде, выраженность признаков воспаления в области раны: гиперемии, отека, инфильтрации, послеоперационный койко-день Структура раневых осложнений в группах представлена в таблице 2. В ОГ осложненное течение раневого процесса отмечено у 9 больных (33,3%), в ГС осложненное течение раневого процесса отмечено у 16 больных (64%).

Таблица 2 - Структура раневых осложнений в группах

Осложнения Основная группа Группа сравнения Сравнение групп, х2

Кровотечение из послеоперационной раны 1 (3,7%) 0 р=0,3791

Серома послеоперационной раны 7 (25,9%) 12 (48%) р=0,1061

Серома, купированная пункционно в раннем послеоперационном периоде 6 из 6 (100%) 1 из 8 (12,5%) р=0,0044

Инфильтрат послеоперационной раны 0 4 (20%) р=0,0181

Нагноение послеоперационной раны 1 (3,7%) 6 (24%) р=0,0407

Все осложнения 9 (33,3%) 16 (64%) р=0,0299

Общий процент раневых осложнений в ГС превосходит аналогичный показатель в ОГ практически в 2 раза, имеется статистически значимое различие в частоте развития раневых осложнений в группах (критерий %2, р=0,0299). Серо-мы в ГС формировались чаще, но статистически значимых различий в частоте формирования сером в группах не наблюдается (критерий %2, р=0,1061). Пункции сером в раннем послеоперационном периоде в ОГ более эффективны. Се-ромы купированы в раннем послеоперационном периоде в ОГ у всех 6 больных, которым проводились пункции, в ГС серомы купированы в раннем послеоперационном периоде у 1 из 8 больных (критерий %2, р=0,0044). Нагноения

послеоперационной раны в ГС развивались чаще (критерий %2, р=0,0407). Нагноения в ГС развивались как у больных Ш класса по Cruse (2 больных), так и П класса (4 больных).

В ОГ болевой синдром регрессирует быстрее. Статистически значимые различия в интенсивности болевого синдрома в группах имеются, начиная с 5 суток послеоперационного периода (критерий Манна-Уитни, U=215, р-0,024567), к 10 суткам различия в интенсивности раневой боли нивелируются (критерий Манна-Уитни, U=269, р=0,214957).

Выраженность отёка мягких тканей в ОГ меньше на протяжении всего периода наблюдения, начиная со 2-3 суток. Статистически значимые различия в выраженности отёка мягких тканей в группах имеются, начиная с 3 суток послеоперационного периода (критерий Манна-Уитни, U=199, р=0,01064), к 9 суткам различия в выраженности отёка мягких тканей в группах отсутствуют (критерий Манна-Уитни, U=243, р=0,085178).

Гиперемия кожи в области послеоперационной раны у больных ОГ также менее выражена, начиная со 2-3 суток. Статистически значимые различия в выраженности гиперемии мягких тканей в группах имеются с 4-х до 9-х суток послеоперационного периода (критерий Манна-Уигаи, U=158, р=0,000772), на 10-е сутки статистически значимых различий нет (критерий Манна-Уитни, U=24,5, р=0,075507).

Различия выраженности инфильтрации в группах начинают появляться с 34 суток и достигают максимума к 7-8 суткам. Статистически значимые различия в выраженности инфильтрации мягких тканей в группах имеются, начиная с 4-х суток послеоперационного периода, и сохраняются в течение всего периода наблюдения (критерий Манна-Уитни, U=163,5, р=0,001107).

Таким образом, имеются значимые различия между ОГ и ГС по динамике интенсивности раневой боли и всех рассматриваемых местных признаков воспаления в области раны. Эти различия имеют статистическую значимость с 3-4 суток послеоперационного периода, к концу периода наблюдения — к 10 суткам эти различия становятся менее выраженными, за исключением инфильтрации

мягких -гкаией в области послеоперационной раны. В целом, в ОГ отмечается как меньшая выраженность интенсивности раневой боли и местных признаков воспаления, так и более быстрый регресс данных признаков, что свидетельствует о более благоприятном течении раневого процесса у больных в ОГ. Значимых отличий в динамике максимальной суточной температуры в группах не отмечено. Ме длительности раннего послеоперационного периода в ОГ равна 10 дням (25°МЪ - 8, 75%Л - 14). В ГС Ме длительности раннего послеоперационного периода - 13 дней (25%Л -11, 75%Й1 - 16). Имеется статистически значимое уменьшение длительности раннего послеоперационного периода в ОГ (критерий Манна-Уитни, 11=228,5, р= 0,045252).

Проведена оценка сопоставимости ПГ1 и ПГ2, имеются статистически значимые различия подгрупп по следующим признакам: процент больных с ПОВГ, ширина и площадь грыжевых ворот, длина оперативного доступа, площадь установленного полипропиленового сетчатого протеза. Анализируя полученные результаты, можно оценивать ПГ1 как о более неблагоприятную в отношении риска развитая раневых осложнений. Осложненное течение раневого процесса в ПГ1 имелось в у 6 больных (40%), в ПГ2 - у 3 больных (25%). Статистически значимых различий по частоте развития раневых осложнений в подгруппах нет (критерий %2, р-0,4191). Структура раневых осложнений в подгруппах представлена в таблице 3.

Таблица 3 - Структура раневых осложнений в подгруппах

Осложнения Подгруппа 1 Подгруппа 2 Сравнение групп, х2

Серома послеоперационной раны 5 (33,3%) 2 (16,7%) р=0,3546

Кровотечение из послеоперационной раны - 1 (8,3%) р=0,3258

Нагноение послеоперационной раны 1 (6,7%) - р=0,3588

Все осложнения 6 (40%) 3 (25%) р=0,4191

Статистически значимых различий в подгруппах по динамике максимальной суточной температуры, интенсивности болевого синдрома, выраженности признаков воспаления в области послеоперационной раны не выявлено.

Ме послеоперационного койко-дня в ПГ1 равна 11 дням (25%\Ъ - 9, 75%Ш - 15). В ПГ2 Ме послеоперационного койко-дня - 10 дней (25%Л - 8, 75%А - 12). Статистически значимых различий в показателях послеоперационного койко-дня в подгруппах нет (критерий Манна-Уитни, и=69, р=0,322857).

Таким образом, разработанный способ местной цитокинотерапии рИЛ-2 и КАЦ на основе рИЛ-2 позволяет уменьшить общее количество послеоперационных раневых осложнений, нагноений у больных после протезирующей гер-ниопластики УВГ, что свидетельствует о его эффективности в качестве способа профилактики раневых осложнений у данной группы больных. Применение данного способа приводит к более благоприятному теченшо раневого процесса у больных после протезирующей герниопластики УВГ, уменьшается длительности раннего послеоперационного периода. Статистически значимых различий в эффективности местной цитокинотерапии рИЛ-2 и КАЦ на основе рИЛ-2 не выявлено.

ВЫВОДЫ

1. Местное введение рекомбинантного интерлейкина-2 в эксперименте в условиях имплантации полипропиленового сетчатого протеза улучшает течение раневого процесса, уменьшая выраженность воспалительной реакции на протез и ускоряя процессы регенерации и реорганизации соединительной ткани.

2. Применение местной цитокинотерапии рекомбинантным интерлейки-ном-2 и комплексом аугологичных цитокинов на основе рекомбинантного ин-терлейкина-2 у больных после протезирующей герниопластики ущемленных вентральных грыж позволяет уменьшить общее количество раневых осложнений с 64 до 33,3%, нагноений с 24 до 3,7%, повысить эффективность пункционного лечения сером послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде.

3. Местная цитокинотерапия рекомбинантным интерлейкином-2 и комплексом аутологичных цитокинов на основе рекомбинантного интерлейкина-2 у больных после протезирующей герниопластики ущемленных вентральных

грыж приводит к более благоприятному течению раневого процесса, что проявляется в снижении выраженности интенсивности раневой боли и признаков воспаления: отёка, гиперемии и инфильтрации начиная с 3-4 суток послеоперационного периода, уменьшении длительности раннего послеоперационного периода с 13 до 10 суток.

4. Влияние местной цитокинотерапии комплексом аутологичных цитоки-нов на основе рекомбинантного интерлейкина-2 на количество и структуру раневых осложнений и клиническое течение раневого процесса у больных после протезирующей герниопластики ущёмленных вентральных грыж не отличается по сравнению с местной цитокинотерапии рекомбинантным интерлейкином-2.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выполнении протезирующей герниопластики по поводу ущемленной вентральной грыжи: послеоперационной, пупочной или грыжи белой линии живота полипропиленовым сетчатым протезом способом аиЫау с целью уменьшения количества раневых осложнений показано применение местной цитокинотерапии рекомбинантным интерлейкином-2, либо комплексом аутологичных цитокинов на основе рекомбинантного интерлейкина-2 путем введения в перипротезные ткани через интраоперационно установленные катетеры рекомбинантного интерлейкина-2 в дозе 500000 МЕ или комплекса аутологичных цитокинов на основе рекомбинантного интерлейкина-2 в дозе 1 мл на 1 см* сетчатого протеза двукратно в первые и третьи сутки после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК

1. Местная цитокинотерапня в хирургии ущемлённых вентральных грыж / К. В. Серозудинов, А. И. Баранов, Я. М. Лещишин и др. // Политравма. — 2013. — №3.-С. 66-71 (0,63 п. л.).

2. Серозудинов, К. В. Местное применение рекомбинантного интерлей-кина-2 при имплантации полипропиленового сетчатого протеза / К. В. Серозудинов, В. Н. Дуреев, А. И. Баранов // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2011. - №4 (80), ч.2. - С. 279-283 (0,63 п. л.).

Статьи в научно-медицинских журналах

3. Сравнительная оценка применения местной цитокинотерапии для профилактики раневых осложнений после герниопластики ущемленных вентральных грыж полипропиленовыми сетчатыми протезами / К. В. Серозудинов, А. И. Килин, В. Н. Дуреев и др. // Вестник Кузбасского научного центра. — 2013. — №17.-С. 87-88 (0,25 п. л.).

Патенты

4. Способ профилактики гнойных осложнений послеоперационных ран передней брюшной стенки и боковых отделов живота: пат. RU 2459588 Рос. Федерация: МПК51 А61В17/00, А61К38/20, А61Р41/00, А61М25/01 / Я. М. Лещишин, А. А. Коновалов, А. М. Алексеев A.M. и др., заявитель и патентообладатель Новокузнецкий гос. институт усовершенствования врачей. — №2010141882/14; заявл. 12.10.2010; опубл. 12.03.2012, бюл. №7.

5. Способ профилактики раневых осложнений после протезирующей герниопластики при ущемленных вентральных грыжах: пат. RU 2455947 Рос. Федерация: МПК51 А61В17/00, А61М1/38, А61КЗЗ/14, А61К38/20, А61Р41/00 / К. В. Серозудинов, А. М. Алексеев, Я. М. Лещишин и др., заявитель и патентообладатель Новокузнецкий гос. институт усовершенствования врачей. -№2011104525/05; заявл. 08.02.2011; опубл. 20.07.2012, бюл. № 20.

6. Способ профилактики раневых осложнений после протезирующей гер-ниопластики при ущемленных вентральных грыжах: пат. 1Ш 2469654 Рос. Федерация: МПК5| А61В17/00, А61К38/19 / К. В. Серозудинов, А. М. Алексеев, А. И. Баранов и др., заявитель и патентообладатель Новокузнецкий гос. институт усовершенствования врачей. - №2011142311/14; заявл. 19.10.2011; опубл. 20.12.2012, бюл.№ 35.

Материалы конференций

7. Профилактика раневых осложнений после протезирующей гернио-пластики ущемленных вентральных грыж путем местной цитокинотерапии / К. В. Серозудинов, В. Н. Дуреев, А. И. Килин и др. // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Сб. материалов XV Юбилейной Всероссийской на-уч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2011. - С. 178-179 (0,25 п. л.).

8. Серозудинов, К. В. Влияние местного введения интерлейкина-2 на течение раневого процесса в условиях имплантации полипропиленового сетчатого эндопротеза / К. В. Серозудинов, В. Н. Дуреев, А. К. Арефьева // Сб. материалов XI съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С. 309-310 (0,25 п. л.).

9. Лещишин, Я. М. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства с использованием комплекса аутологичных цитокинов / Я. М. Лещишин, К. В. Серозудинов, А. В. Костюков // Сб. материалов XI съезда хирургов Российской Федерации. — Волгоград, 2011. - С. 205 (0,13 п. л.).

10. Серозудинов, К. В. Опыт применения сетчатых эндопротезов при гер-ниопластике ущемленных вентральных грыж / К. В. Серозудинов // Медицина в Кузбассе. - 2010. - Спецвып. №1. - С. 193 (0,13 п. л.).

11. Серозудинов, К. В. Использование комплекса аутологичных цитокинов при ущемленных вентральных грыжах / К. В. Серозудинов, В. Н. Дуреев, А. А. Коновалов // Проблемы медицины и биологии: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов. - Кемерово, 2011. -С. 163-164 (0,25 .л.).

12. Серозудинов, К. В. Течение процессов воспаления и регенерации в условиях имплантации полипропиленового сетчатого протеза / К. В. Серозудинов, В. Н. Дуреев, А. К. Арефьева // Медицина XXI века: Сб. материалов Межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых. - Новокузнецк, 2011. - С. 106-108 (0,19 п. л.).

13. Первый опыт применения местной цитокинотерапии для профилактики раневых осложнений после протезирующей герниопластики / К. В. Серозудинов, А. И. Килин, В. Н. Дуреев и др. // Сб. материалов VII Всероссийской конф. общих хирургов. - Красноярск, 2012. - С. 382-384 (0,38 п. л.).

14. Местная цитокинотерапия в профилактике раневых осложнений после протезирующей герниопластики ущемленных вентральных грыж / К. В. Серозудинов, В. И. Халепа, К. С. Хохлов и др. // Актуальные вопросы хирургии: Материалы Межрегиональной науч.-практ. конф. - Омск, 2013. - С. 276-270 (0,25 п. л.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ASA - American association of anesthetists, Американская ассоциация

анестезиологов

ГС - группа сравнения

рИЛ-2 - рекомбинантный интерлейкин-2

ИМТ - индекс массы тела

КАЦ - комплекс аутологичных цитокинов

ОГ - основная группа

ПГ1/2 - подгруппа 1/2

ПОВГ — послеоперационная вентральная грыжа

УВГ — ущемленная вентральная грыжа

Подписано в печать 19.12.2013 г. Гарнитура Times New Roman Бумага ксероксная. Печать на ризографе RZ-300 ЕР. Тираж 100. Заказ №1919.

Отпечатано в типографии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения России.

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.