Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Сравнительная оценка сетчатых имплантатов при интраабдоминальной герниопластике

На правах рукописи

Мамедов Кянан Ариф оглы

Сравнительная оценка сетчатых имплантатов при интраабдоминалыюй

герниопластике

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 2015

Москва-2014

005557838

005557838

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Гуляев Андрей Андреевич

Доктор медицинских наук, профессор Титова Галина Павловна

Официальные оппоненты:

Емельянов Сергей Иванович - доктор медицинских наук профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет

им.А.И.Евдокимова» Минздрава РФ, заведующий кафедрой эндоскопической хирургии факультета дополнительного профессионального образования.

Шаповальяц Сергей Георгиевич - доктор медицинских наук профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский научно-исследовательский медицинский университет им.Н.Н.Пирогова» Минздрава РФ, заведующий кафедрой госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова» Минздрава РФ

Защита состоится /2- г. в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 850.01fi.01 Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, Москва Б. Сухаревская пл., д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБУЗ «НИИ СП им.Н.В.Склифосовского ДЗМ» и на сайте www.sklifos.ru

Автореферат разослан__201_г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 850.010.01

Доктор медицинских наук, профессор

А.А. Гуляев

Актуальность темы

Современные принципы устранения вентральных грыж основываются на ненатяжных методах герниопластики, позволяющих стандартизировать хирургические вмешательства, по возможности минимизировать натяжение тканей и, как следствие, уменьшить число рецидивов. При всех своих преимуществах ненатяжные методы герниопластики имеют ряд ограничений.

Прежде всего, в большинстве случаев ненатяжной герниопластики, используются дополнительные пластические материалы. Предпочтительными являются неадсорбирующие шовные материалы и синтетические имплантаты [Пострелов Н.А. и др.-2009]. В настоящее время в клинической практике применяется более 70 синтетических протезов передней брюшной стенки [Eriksen J.R. et а1.-2007]. Наибольшее распространение получили полипропиленовые сетки. Они являются относительно недорогими и удобными в обращении.

При этом следует учитывать специфические особенности применения, зависящие от вида синтетического материала [Robinson T.N. et al.-2005]. Важными характеристиками синтетического материала служат такие показатели, как частота развития и степень воспалительного процесса, частота развития спаек, фистул, сером, деформация имплантата в отдаленном послеоперационном периоде, интенсивность послеоперационного болевого синдрома. Эти особенности в ряде случаев серьезно ограничивают область применения имплантата.

При лапароскопической герниопластике используют внебрюшинный и внутрибрюшинный способ расположения имплантата. При внебрюшинном расположении сетки к синтетическому материалу предъявляется ряд требований -имплантат должен быть неканцерогенным, химически инактивным, гипоаллергенным, резистентным к физическим манипуляциям и стерилизации, не должен изменять свои характеристики с течением времени [Рустамов Э.Г. и др,-2010]. Внутрибрюшинное расположение имплантата имеет ряд преимуществ перед внебрюшинным. К ним относятся существенное упрощение техники, уменьшение времени операции и операционной травмы. Однако, к сеткам для внутрибрюшного расположения, помимо общих, предъявляется ряд дополнительных требований. С одной стороны они должны обладать хорошей

адгезией к париетальной брюшине, с другой стороны быть абсолютно интактными для органов брюшной полости, не вызывать спаечный и воспалительный процесс, являющиеся ответной реакцией организма на инородное тело. Большинство имплантатов, применяемых в открытой герниопластике, не годятся для внутрибрюшинной фиксации. Промышленность предлагает всего несколько видов композитных сеток, которые можно использовать для внугрибрюшной фиксации, однако они значительно дороже стандартных сеток, достаточно дефицитны и не всегда имеются в распоряжении хирурга. К тому же далеко не все имплантаты, представленные на рынке, отвечают заявленным требованиям.

Это сдерживает широкое применение видеолапароскопической герниопластики с внутрибрюшинным расположением имплантата.

Более серьезные проблемы возникают при вмешательствах по поводу больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж, когда вследствие предыдущих операций у больного отсутствуют собственные ткани (брюшина, большой сальник, остатки грыжевого мешка и т.д.) для отграничения брюшной полости от имплантата. Отсутствие соответствующего композитного имплантата в этих случаях ведет к отказу от лапароскопической герниопластики.

В связи с вышесказанным вопрос о возможностях использования комбинаций стандартной полипропиленовой сетки с различными дополнительными антиадгезивными покрытиями до сих пор остается актуальным. Данных о сравнительных возможностях различных комбинаций и способов нанесения их с синтетическим материалом в литературе описано мало [Лядов В.К. 2010].

Изучение антиадгезивных качеств различных материалов, способов их нанесения на полипропиленовую сетку, получение дешевых и доступных антиадгезивных имплантатов позволит расширить возможности герниопластики, шире использовать лапароскопическую герниопластику с внутрибрюшным расположением имплантата.

Цель исследования.

Целью настояшего исследования явилось улучшение результатов лапароскопической герниопластики, путем модификации покрытий полипропиленовых имплантатов. Задачи исследования.

1. Разработать методику покрытия полипропиленового имплантата различными материалами, для придания ей антиадгезивных свойств.

2. Гистологически определить сроки сращения сетчатых имплантатов с различными покрытиями с париетальной брюшиной, при внутрибрюшном способе фиксации.

3. Выявить различия воспалительной реакции тканей в области фиксации, в зависимости от вида имплантатов с различными покрытиями.

4. Провести сравнительную оценку выраженности спаечного процесса в брюшной полости, после внедрения полипропиленового синтетического имплантата с различными покрытиями.

5. Обосновать выбор оптимальных композитных имплантатов для лапароскопической герниопластики.

Научная новизна.

Впервые на основании результатов экспериментальных исследований проведено сравнение полипропиленовых имплантатов с различным покрытием для определения оптимального доступного антиадгезивного покрытия, что позволило расширить применение лапароскопической герниопластики с внутрибрюшинным расположением имплантата. Практическая значимость.

Результаты сравнительной оценки сетчатых имплантатов с различными покрытиями позволяют определить оптимальный вариант имплантата для интраабдоминального расположения при лапароскопической герниопластики, что дает возможность предотвратить осложнения в раннем и позднем послеоперационном периоде и уменьшить количество рецидивов грыж, а следовательно, улучшить результаты лечения. Результаты работы позволяют расширить сферу применения обычных полипропиленовых имплантатов, путем

придания им антиадгезивных свойств, что дает возможность их внутрибрюшного расположения при лапароскопической герниопластике. Внедрение в практику.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, а также используются в учебном курсе на кафедре неотложной и общей хирургии РАМПО.

Личный вклад соискателя.

Автор лично проводил экспериментальные исследования на 155 крысах линии Вистар, макроскопическое исследование и анализ полученного материала. Принимал активное участие в гистологическом исследовании экспериментального материала. Автором проанализированы и изучены результаты оперативного лечения вентральных грыж с использованием твердой мозговой оболочки. Апробация работы.

Результаты исследования доложены 20.03.2013 года на конференции по «Хирургии ущемленных грыж» в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и 14 октября

2013 года на заседании проблемно-плановой комиссии №1 «Заболевания органов брюшной полости и малого таза» НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Апробация диссертации состоялась на научной конференции в рамках заседания Проблемно-плановой комиссии №1 «Заболевания органов брюшной полости и малого таза»» НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 24 апреля

2014 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 в изданиях рекомендованных ВАК. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 76 отечественных и 75 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 65 рисунками.

Методы исследования.

В эксперименте изучены морфологические изменения у 155 крыс линии Вистар при внутрибрюшинной фиксации полипропиленового имплантата с различными покрытиями и обычного полипропиленового имплантата. В качестве сетчатой основы использовали широко применяемый в открытой герниопластике имплантат из полипропиленовых монофиламентов толщиной нити 0,12 мм, объемной пористостью 85%, поверхностной плотностью 62 г/м2. Всего было проведено 9 серий экспериментов (таблица 1). В ходе эксперимента животным, после общей анестезии с помощью 5%-го раствора кетамина, производили лапаротомию и в мезогастральной области фиксировали имплантат и ушивали лапаротомную рану.

Таблица 1

Распределение животных по сериям в зависимости от используемого имплантата.

Имплантат Количество животных

Полипропиленовый имплантат 20

Полипропиленовый имплантат покрытый коллагеном с фибробластами крысы 20

Полипропиленовый имплантат покрытый коллагеном с клетками костного мозга крысы 20

Полипропиленовый имплантат с коллагеновым покрытием на обеих поверхностях 20

Полипропиленовый имплантат с коллагеновым покрытием на висцеральной поверхности 20

Полипропиленовый имплантат покрытый противоспаечным гелем 10

Полипропиленовый имплантат в сочетании с твердой мозговой оболочкой 20

Полипропиленовый имплантат в сочетании с препаратом брюшины 5

Композитная сетка с гидрогелевым слоем 20

Всего 155

Вывод животных из эксперимента производили на 7, 14, 30 и 180 сутки путем эвтаназии (внутрибрюшинно вводился 50% раствор уретана из расчета 0.3 мл на 100 грамм веса). После вскрытия визуально оценивали степень срастания имплантата с париетальной брюшиной, наличие и распространенность спаек.

Распространенность спаечного процесса оценивалась по классификации О.И. Блинникова (1993 г.).

I степень: локальный спаечный процесс, ограниченный областью рубца.

II степень: локальный спаечный процесс в сочетании с одиночными спайками в других областях.

III степень: спаечный процесс занимает один этаж брюшной полости.

IV степень: спаечный процесс занимает 2/3 брюшной полости и более.

Затем имплантат иссекали с подлежащими структурами передней брюшной стенки, для последующего гистологического исследования.

При гистологическом исследовании определялась степень срастания имплантата с париетальной брюшиной, а также выраженность воспалительного процесса, наличие или отсутствие сращений с внутренними органами.

Степень адгезии имплантата с париетальной брюшиной определялась следующими критериями:

Плотное сращение - вокруг филаментов сетки формируется соеднительнотканный футляр. Исчезает граница между соединительнотканным футляром и соединительной тканью париетальной брюшины. При этом формируется прослойка хорошо васкуляризированная, без признаков воспаления, с ориентированными коллагеновыми волокнами.

Слабое сращение - истончение соединительнотканной прослойки, с возможным включением в свой состав жировой ткани. Слабое развитие коллагеновых волокон или сохранение реактивной; воспалительной реакции на филаменты сетки.

Частичное сращение - контакт между имплантатом и париетальной брюшиной отмечается не по всей площади прилегания.

Отсутствие сращения - сращение имплантата с париетальной брюшиной отсутствует.

Клинические наблюдения составили 10 больных оперированных в НИИ СП им Н.В. Склифосовского в период от 2010 до 2013 гг., по поводу грыж брюшной стенки, с использованием полипропиленового имплантата в сочетании с твердой мозговой оболочкой. Из 10 больных, у 6 производилась лапароскопическая, у 4 открытая герниопластика.

Средний возраст пациентов составил 47.9 + 8.2лет. Минимальный возраст был 35, а максимальный 62 года. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов по полу и возрасту

Возраст Пол <40 >40 <50 >50 <60 >60 Всего

Мужчины 2(20%) 2(20%) 2(20%) 1(10%) 7(70%)

Женщины 0 2(20%) 1(10%) 0 3(30%)

Всего 2(20%) 4(40%) 3(30%) 1(10%) 10(100%)

По характеру грыжи - больные распределились следующим образом: Таблица 3

Распределение вида грыж в зависимости от пола

Пол Грыжа

Послеоперационная вентральная грыжа Пупочная грыжа Всего

абс % абс %

Мужчины 6 60 1 10 7

Женщины 2 20 1 10 3

Всего 8 80 2 20 10

Учитывая, что средний возраст пациентов составил 47.9лет, мы проанализировали сопутствующую патологию у данных больных. Распределение пациентов по сопутствующей патологии представлено в таблице 4.

Таблица 4 Сопутствующая патология

Патология Пациентов

абс %

Гипертоническая болезнь 12 60

ИБС 4 40

Хроническая обструктивная болезнь легких 2 20

Варикозная болезнь нижних конечностей 4 40

Хронический калькулезный холецистит 1 10

Как видно из таблицы 4, среди сопутствующих заболеваний преобладает сердечнососудистая патология.

Результаты экспериментальных исследований.

Результаты экспериментальных исследований внутрибрюшной фиксации имплантатов с различными покрытиями оценивались на сроках 7, 14, 30 и 180 суток.

Полипропиленовый имплантат без покрытия использовался нами с целью выявления макроскопических и микроскопических изменений при его внутрибрюшной фиксации. Полипропиленовый имплантат без покрытия

При внутрибрюшинной имплантации полипропиленового имплантата, в большинстве случаев (95%) отмечалось сращение сальника с его висцеральной поверхностью. При этом в 10% помимо сальника с имплантатом, также был сращен край печени. Сращение имплантата с париетальной брюшиной по всей поверхности прилегания наблюдалось только в 40%. В остальных 60% случаев сращение имплантата наблюдалось лишь в центральных отделах, а по периферии на ширине от 3 до 8 мм имплантат отстоял от передней брюшной стенки.

Гистологически отмечалось формирование вокруг филаментов имплантата тонкого соединительнотканного каркаса, с преобладанием в нем жировой ткани. Воспалительные изменения отсутствовали как в структуре соединительнотканного каркаса, так и в зоне контакта имплантата с париетальной брюшиной.

Внутрибрюшинная фиксация полипропиленового имплантата привела в большинстве случаев к образованию спаечного процесса, с вовлечением в него сальника и печени. Полное сращение имплантата с париетальной брюшиной наблюдалось не во всех случаях. Учитывая это, использование полипропилена без покрытия при герниопластике внутрибрюшным способом не рекомендуется.

Покрытие имплантата культурой фибробластов и клеток костного мозга казалось нам перспективным, так как в этом случаи полипропиленовая сетка уже была бы ограничена от внутренних органов слоем клеток.

Полипропиленовый имплантат покрытый коллагеновой пленкой с фибробластами крысы.

В 25% (5 животных) наблюдений сращение имплантата с париетальной поверхностью было только в области фиксации с передней брюшной стенкой. У

одного животного (5%) сращение было только на 50% площади прилегания, у другого (5%) сращение отсутствовало по периметру шириной около Змм. В остальных 65% случаев сращение было по всей площади прилегания. Сращение сальника с висцеральной поверхностью имплантата наблюдалось у всех животных данной группы.

При гистологическом исследовании отмечалось полноценное сращение имплантата с париетальной брюшиной только на 30 сутки. При этом отмечалось реактивная клеточная реакция на 7 сутки имплантации с активацией коллагенообразования, сменяющаяся на 30 сутки формированием малоклеточной ареактивной соединительной и жировой ткани в структуре имплантата и в зоне контакта с париетальной брюшиной.

Частичная фиксация имплантата к париетальной брюшине в 35% наблюдений, а также фиксация сальника к висцеральной поверхности имплантата, не позволяют его использовать для герниопластики внутрибрюшным способом. Полипропиленовый имплантат покрытый коллагеновой пленкой с клетками костного мозга крысы.

Сращение имплантата с париетальной брюшиной по всей площади прилегания наблюдалось только у 30% (б)животных. У остальных 70% сращение было частичным. В 95% случаев (19 животных) висцеральную поверхность имплантата выстилал сальник. У двух животных (10%), помимо сальника, с имплантатом были сращены петли тонкой кишки.

При гистологическом исследовании отмечалось наличие слабого контакта имплантата с париетальной брюшиной, который легко нарушался при подготовке материала.

Частичное сращение имплантата с париетальной брюшиной в 70% наблюдений, а также сращение сальника с висцеральной и париетальной брюшиной во всех случаях, являются противопоказаниями для его внутрибрюшной фиксации.

Учитывая, что поверхность имплантата, покрытая только коллагеновой пленкой без культуры клеток, имела частичное сращение с париетальной брюшиной, в следующей группе было решено покрывать сетку только коллагеновой пленкой без клеток.

Полипропиленовый имплантат с коллагеновым покрытием на обеих поверхностях.

В 30% наблюдений сращение имплантата с париетальной брюшиной было только в области фиксации с передней брюшной стенкой. В одном случае (5%) сращение было на 50% площади прилегания. Во всех остальных (65%) случаях эксперимента контакт имплантата с передней брюшной стенкой был рыхлым. В 85% (17 животных) случаев с висцеральной поверхностью имплантата был сращен сальник, при том у 4 животных, что составляет 20%, сращение сальника было и на париетальной поверхности имплантата. В одном случае (5%) помимо сальника с имплантатом была сращена петля тонкой кишки.

При гистологическом исследовании выявилось формирование на имплантат соединительнотканного каркаса, с преобладанием в нем жировой ткани. Неравномерный, не по всей площади прилегания, контакт имплантата с париетальной брюшиной за счет развития рыхлой малоклетачной соединительной ткани, без признаков воспаления. На поздних сроках эксперимента на висцеральной поверхности отсутствовала коллагеновая пленка.

Неполное и частичное сращение имплантата в 35% наблюдений, а также большой процент образования спаек, делают нежелательным внутрибрюшную фиксацию данного имплантата.

Учитывая опыт применения полипропиленового имплантата без покрытия, в следующей группе было решено покрывать коллагеновой пленкой только висцеральную поверхность имплантата.

Полипропиленовый имплантат с коллагеновым покрытиел1 на висцеральной поверхности.

У двух животных (что составляет 10%) имелось сращение имплантата с париетальной брюшиной не по всей поверхности. Данные наблюдения отмечались на сроках до 14 дней. В одном случае (7 суток) сращения не было на участке шириной 4мм по одному из краев имплантата. В другом (14 суток) сращение отсутствовало по периметру имплантата шириной около Змм. На поздних сроках (30 и 180 дней) имплантат был плотно сращен с париетальной брюшиной по всей поверхности прилегания. Сращение внутренних органов с

висцеральной поверхностью не наблюдалось ни у одного из животных на всех сроках эксперимента.

При гистологическом исследовании выявилось плотное сращение имплантата с париетальной брюшиной, при отсутствии воспалительной реакции как в структуре соединительнотканного каркаса, сформированного вокруг филаментов сетки, так и на париетальной брюшине на 14 сутки эксперимента. На поздних сроках эксперимента имплантат был полностью покрыт сформированным вокруг него соединительнотканным каркасом. На 180 сутки висцеральную поверхность имплантата полностью выстилал мезотелий.

Плотное сращение имплантата с париетальной брюшиной в большинстве случаев, а также отсутствие спаечного процесса, делают перспективным изучение данного вида имплантата для его внутрибрюшной фиксации.

Покрытие имплантата противоспаечным гелем представляет нам большой интерес, так как по утверждению производителей донный гель препятствует образованию спаек.

Полипропиленовый имплантат покрытый противоспаечным гелем.

У одного животного (10%) сращение имплантата с париетальной брюшиной было по всей поверхности прилегания, за исключением периметра имплантата шириной около Змм. В остальных случаях сращение было по всей площади прилегания. Сращение сальника с висцеральной поверхностью имплантата наблюдалось у всех животных данной группы. При этом у 3 из них (30%) также были фиксированы петли кишечника. У одного (10%) край печени и дно желчного пузыря.

При гистологическом исследовании отмечалась выраженная воспалительная реакция париетальной брюшины, с распространением воспаления на мышечную ткань передней брюшной стенки.

Выраженная воспалительная реакция со стороны париетальной брюшины и мышц передней брюшной стенки, а также фиксация внутренних органов к висцеральной поверхности имплантата, не позволяют использовать противоспаечный гель в качестве барьера между внутренними органами и полипропиленовым имплантатом.

Покрытие имплантата препаратом брюшины казалось нам перспективным, так как в этом случае полипропиленовая сетка оказывалась между двумя листами брюшины.

Полипропиленовый имплантат в сочетании с препаратом брюшины.

Во всех случаях имплантат был сращен с передней брюшной стенкой, с покрытием сальником его висцеральной поверхности. Помимо сальника у одного из животных с имплантатом также были сращены петли тонкой кишки.

Гистологически отмечалось сращение имплантата с париетальной брюшиной, с выраженным воспалительным процессом, как в структуре формирующегося соединительнотканного каркаса, так и на передней брюшной стенке. Висцеральная поверхность имплантата была покрыта сальником с признаками хронического воспаления в нем.

Выраженный воспалительный и спаечный процесс свидетельствуют о том, что препарат брюшины, при данном способе обработки, не может служить барьером между полипропиленовым имплантатом и внутренними органами.

Использование твердой мозговой оболочки в качестве антиадгезивного покрытия обусловлено широким применением данного биотрансплантата в других областях хирургии.

Полипропиленовый имплантат в сочетании с твердой мозговой оболочкой.

На 7 сутки эксперимента отмечался рыхлый, в некоторых случаях частичный, контакт имплантата с париетальной брюшиной, на поздних сроках эксперимента имелось прочное сращение имплантата с париетальной брюшиной.

Умеренная воспалительная реакция, наблюдаемая при гистологическом исследовании на 7 сутки, отсутствовала на более поздних сроках эксперимента. Рассасывание твердой мозговой оболочки и образование мезотелия отмечалось с 14 суток. К 180 суткам мезотелий полностью покрывал висцеральную поверхность имплантата.

Основываясь на результатах экспериментальной работы можно сделать вывод, что полипропиленовый имплантат в сочетании с твердой мозговой оболочкой способствует формированию прочного соединительнотканного каркаса, не вызывая при этом спаечного процесса в брюшной полости, что

позволяет использовать данный имплантат для пластики грыжевого дефекта лапароскопическим методом.

Ввиду того что не все представленные на рынке композитные сетки обладают заявленными свойствами, а так же невозможности определения макроскопических и микроскопических изменения в области фиксации при клиническом применении данных сеток, мы решили выявить эти изменения у животных.

Композитная сетка с гидрогелевым слоем.

Сращение имплантата с париетальной брюшиной у всех животных данной группы было по всей площади прилегания. Прочное сращение отмечалось на 14 сутки имплантации. Спаечный процесс с висцеральной поверхностью имплантата не наблюдался ни у одного из животных.

При гистологическом исследовании отмечался хороший контакт имплантата с париетальной брюшиной, отсутствием воспалительной реакции и формированием прочного соединительнотканного каркаса на имплантат. Покрытие висцеральной поверхности имплантата мезотелием отмечалось с 30 суток эксперимента.

Данный вид имплантата не вызывает спаечного и воспалительного процесса, а также прочно срастается с париетальной брюшиной. Однако он имеет высокую рыночную стоимость.

Сравнивая полученные данные в ходе исследования различных видов имплантатов, мы получили следующие результаты (таблицы 5 и 6).

Как видно из таблицы 5, спаечные и воспалительные изменения со стороны брюшной полости отсутствуют только у трех имплантатов: полипропиленовый имплантат с коллагеном на висцеральной поверхности, полипропиленовый имплантат в сочетании с твердой мозговой оболочкой и имплантат с гидрогелевым слоем.

Отрицательные результаты наблюдались при использовании полипропиленового имплантата с фибробластами, противоспаечным гелем, препаратом брюшины. Спаечный процесс наблюдался у всех животных данных подгрупп, при этом сильно выраженный воспалительный процесс, наблюдаемый

на ранних сроках использования противоспаечного геля и препарата брюшины, не позволили нам продолжить эксперимент на поздних сроках.

Полипропиленовый имплантат без покрытия, также как в сочетании с клетками костного мозга, показали схожие результаты.

Таблица 5

Выраженность спаечного и воспалительного процессов на разных сроках в

зависимости от импланта

Изменения Имплантат Срок эксперимента (сут.) Спаечный процесс Воспалительный процесс

абс %

Полипропиленовый имплантат 7 4 80 ++

14 5 100 ++

30 5 100 -

180 5 100 -

Полипропиленовый имплантат покрытый коллаеном с фибробластами крысы 7 5 100 ++

14 5 100 ++

30 5 100 -

180 5 100 -

Полипропиленовый имплантат покрытый коллагеном с клетками костного мозга крысы 7 4 80 ++

14 5 100 -

30 5 100 -

180 5 100 -

Полипропиленовый имплантат с коллагеновым покрыием на обеих поверхностях 7 3 60 ++

14 4 80 ++

30 5 100 -н-

180 5 100 -

Полипропиленовый имплантат с коллагеном покрытие на висцеральной поверхности 7 0 0 -

14 0 0 -

30 0 0 -

180 0 0 -

Полипропиленовый имплантат покрытыйпротиоспаечным гелем 7 5 100 +++

14 5 100 +++

Полипропиленовый имплантат в сочетании с твердой мозговой оболочкой 7 0 0 ++

14 0 0 -

30 0 0 -

180 0 0 -

Полипропиленовый имплантат в сочеани с препаратом брюшины 7 5 100 +++

Композитная сетка с гидрогелевым слоем 7 0 0 -

14 0 0 -

30 0 0 -

180 0 0 -

++ - умеренный воспалительный процесс

+++ - сильно выраженный воспалительный процесс

Степень сращения имплантата с париетальной брюшиной приведена в таблице 6.

Таблица 6

Сращение имплантата с париетальной брюшиной на различных сроках

эксперимента

Сращение Имплантат Срок (сут) Этсутствовало Частичное Слабое Плотное

Полипропиленовый имплантат 7 5

14 2 3

30 3 2

180 4 1

Полипропиленовый имплантат покрытый коллагеном с фибробластами крысы 7 2 1 2

14 3 2

30 1 4

180 5

Полипропиленовый имплантат покрытый коллагеном с клетками костного мозга крысы 7 4 1

14 3 2

30 3 2

180 4 1

Полипропиленовый имплантат покрытый коллагеном на двух поверхностях 7 2 3

14 2 3

30 1 4

180 1 1 3

Полипропиленовый имплантат покрытый коллагеном на висцеральной поверхности 7 1 4

14 1 4

30 5

180 5

Полипропиленовый имплантат покрытый противоспаечным гелем 7 1 4

14 5

Полипропиленовый имплантат в сочетании с твердой мозговой оболочкой 7 2 3

14 5

30 5

180 5

Полипропиленовый имплантат в сочетании с препаратом брюшины 7 5

Композитная сетка с гидрогелевым слоем 7 5

14 5

30 5

180 5

Как видно из таблицы 6, плотное сращение имплантата с передней брюшной стенкой на 7 сутки наблюдалось только у имплантата с препаратом брюшины. На 14 сутки плотное сращение с передней брюшной стенкой, у всех 5 животных, наблюдалось при использовании полипропиленового имплантата с

твердой мозговой оболочкой и гидрогелевым слоем. При использовании полипропиленового имплантата с коллагеном на висцеральной поверхности, на 14 сутки плотное сращение с париетальной брюшиной было у 4 животных. На поздних сроках использования данных имплантатов плотное сращение с париетальной брюшиной было у всех подопытных животных.

Анализируя результаты проведенных экспериментальных исследований, мы пришли к заключению, что полипропиленовый имплантат с коллагеновым покрытием на висцеральной поверхности и полипропиленовый имплантат в сочетании с твердой мозговой оболочкой обладают такими же антиадгезивными свойствами, как имплантат с гидрогелевым слоем. Так как разрешение на клиническое применение полипропиленового имплантата с коллагеновым покрытием на висцеральной поверхности пока не получено, в качестве клинической иллюстрации мы использовали только полипропиленовый имплантат в сочетании с твердой мозговой оболочкой. Клинические наблюдения.

Полипропиленовый имплантат (толщиной нити 0,12 мм, объемной пористостью 85%, поверхностной плотностью 62 г/м2) в сочетании с твердой мозговой оболочкой использовался у 10 пациентов, из них 6 пациентам (2 с пупочной грыжей и 4 с послеоперационной вентральной грыжей) производилась герниопластика лапароскопическим доступом. Открытая герниопластика выполнена остальным 4 пациентам с послеоперационной вентральной грыжей.

При лапароскопической герниопластике, после освобождения грыжевого содержимого, грыжевой дефект закрывался полипропиленовым сетчатым имплантатом, к которому фиксировалась твердая мозговая оболочка.

Основными показаниями для использования комбинированного имплантата с твердой мозговой оболочкой у больных с вентральной грыжей открытым методом, являлись: большой (> 10-15 см) размер грыжевых ворот, выраженная атрофия и дегенерация мышц и апоневроза в области грыжевого дефекта.

Твердую мозговую оболочку, непрерывным обвивным атравматическим швом, фиксировали между задними листками апоневроза влагалищ прямых мышц живота. Синтетический имплантат фиксировали между прямыми мышцами и

задними листами апоневроза прямых мышц живота. Затем сшивали передний листок апоневроза прямых мышц. В подкожную клетчатку устанавливали дренаж и ушивали рану. Послеоперационный период.

В послеоперационном периоде больным проводилась комбинированная антибактериальная терапия: парентеральное введение метронидазола в сочетании с ципрофлоксацином в течении 5-7 дней. Одновременно осуществлялась коррекция сопутствующей патологии. Обезболивание проводилось по показаниям.

Ультразвуковое исследование, с целью исключения жидкостных скоплений в области операционного вмешательства, проводилось на 3 сутки.

При ультразвуковом исследовании, в послеоперационном периоде у одного пациента было выявлено скопление жидкости в надсеточном пространстве, что потребовало аспирации серомы объемом 55мл. Анализ возможных причин развития жидкостных скоплений показал, что причиной скопления жидкости в надсеточном пространстве явилось использование твердой мозговой оболочки достаточно больших размеров. В дальнейшем было решено перфорировать твердую мозговую оболочку через каждые 3 см насечками длиной 5 мм, что позволило избежать скопления жидкости в надсеточном пространстве. Других осложнений в раннем послеоперационном периоде отмечено не было.

Таким образом, сравнивая полученные в экспериментальной части результаты, можно сделать вывод, что отсутствие спаечного и воспалительного процесса на всех сроках эксперимента отмечалось при использовании имплантатов с гидрогелевым слоем и коллагеном на висцеральной поверхности. В случае использования полипропиленового имплантата в сочетании с твердой мозговой оболочкой, прилегание сальника отмечалось только у 2 животных на сроке 7 суток. Сальник у данных животных покрывал имплантат без врастания в его структуру и легко отходил от него при механическом воздействии. На остальных сроках образование спаек отмечено не было.

Положительные результаты при клинических наблюдениях использования полипропиленового имплантата в сочетании с твердой мозговой оболочкой, показало целесообразность дальнейшего использования данного

биотрансплантата в качестве антиадгезивного покрытия, с целью выявления возможных осложнений как раннего, так и позднего послеоперационного периода. Выводы

1. Покрытия полипропиленовой сетки коллагеном I типа добиваются путем полного или частичного погружения имплантата в 10% коллаген, с последующим высушиванием. Полипропиленовая сетка, покрытая коллагеном, может использоваться для создания комбинированного клеточно-тканевого имплантата.

2. Сращение полипропиленового имплантата, с различными сочетаниями покрытий, с париетальной брюшиной происходит на 14 сутки фиксации, за исключением полипропиленового имплантата с коллагеновым покрытием на обеих поверхностях, при использовании которого отсутствует сращение на всех сроках эксперимента.

3. Полипропиленовый имплантат, покрытый противоспаечным гелем или в сочетании с препаратом брюшины, не рекомендован для внутрибрюшинной фиксации, так как способствует развитию выраженного воспалительного процесса с переходом на внутренние органы и подлежащие мышцы передней брюшной стенки.

4. Полипропиленовый имплантат, покрытый коллагеновой пленкой на висцеральной поверхности или в сочетании с твердой мозговой оболочкой, а также композитная сетка с гидрогелевым слоем при внутрибрюшинном расположении не приводит к формированию спаек.

5. IV степень распространенности спаечного процесса наблюдается при внутрибрюшинной фиксации полипропиленового имплантата покрытого противоспаечным гелем или в сочетании с препаратом брюшины; III степень -при фиксации полипропиленового имплантата, покрытого коллагеновой пленкой с культурой фибробластов или культурой клеток костного мозга, а также полипропиленового имплантата без покрытия; II степень - при фиксации полипропиленового имплантата с коллагеновой пленкой на обеих поверхностях.

6. При лапароскопической герниопластике из изученных имплантатов, для реконструкции передней брюшной стенки, целесообразно использовать полипропиленовую сетку с коллагеновой пленкой на одной поверхности,

полипропиленовую сетку в сочетании с твердой мозговой оболочкой и композитную сетку с гидрогелевым слоем. Практические рекомендации

1. При изготовлении полипропиленового имплантата с коллагеновой пленкой на одной поверхности, коллагеном следует покрывать карбоксиловую подложку. Полипропиленовую сетку опускают в коллаген, не допуская ее полного погружения, так как в этом случае коллагеновая пленка покроет обе поверхности имплантата. С целью легкого отделения имплантата от подложки, последнюю следует предварительно смазать стерильным жидким вазелином.

2. Перед покрытием полипропиленового имплантата твердой мозговой оболочкой, с целью придания биотрансплантату эластичности, его следует замачивать в теплом физиологическом растворе около 5 минут. С целью исключения образований жидкостных скоплений надсеточного пространства в послеоперационном периоде, биотрансплантат следует перфорировать в шахматном порядке через каждые 3 см длиной насечки 5 мм.

3. Использование твердой мозговой оболочки с целью отграничения внутренних органов от полипропиленовой сетки показано не только при лапароскопической герниопластике, но и при открытой операции в условиях атрофии местных тканей, отсутствии большого сальника, а также при дефиците париетальной брюшины для перитонизации имплантата.

4. При пластике гигантских грыжевых дефектов, для укрытия полипропиленовой сетки больших размеров, допускается сшивание нескольких фрагментов твердых мозговых оболочек между собой. Это позволит оградить внутренние органы от контакта с имплантатом. Подобная конструкция позволяет проводить пластику дефектов брюшной стенки любых размеров.

5. С целью исключения жидкостных скоплений в надсеточном пространстве, рекомендовано проводить ультразвуковое исследование области фиксации имплантата на 3 сутки послеоперационного периода.

Опубликованные работы.

1. Лапароскопия в диагностике и лечении грыж передней брюшной стенки / П.А. Ярцев, И.И. Кирсанов, М.Н. Драйер, В.Д. Левитский, К.А. Мамедов [Материалы XIV съезда общ-ва эндоскоп, хирургов, г. Москва, 16-18 февраля 2011г.] // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского.-2011.-№1.-С.140-141.

2. Видеолапароскопия в диагностике и лечении ущемленных паховых грыж / A.C. Ермолов, A.A. Гуляев, П.А. Ярцев, М.Н. Драйер, В.Д. Левитский, И.И. Кирсанов, К.А. Мамедов // Эндоскопическая хирургия.-2012.-№4.-С.З-7.

3. Диагностическая и лечебная лапароскопия при паховых грыжах / М.Н. Драйер, П.А. Ярцев, A.A. Гуляев, Е.В. Раскатова, В.Д. Левитский, К.А. Мамедов // Сб. тез. докл. XVI Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии, г. Москва, 18-20 апр. 2012г. / под ред. Ю.И Галлингера,- М.: РНЦХ, 2012.-С.76-78.

4. Лапароскопическая герниопластика срединных грыж передней брюшной стенки / Е.В. Раскатова, П.А. Ярцев, A.A. Гуляев, А.Г. Лебедев, М.Н. Драйер, К.А. Мамедов // Сб. тез. докл. XVI Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии, г. Москва, 18-20 апр. 2012г. / под ред. Ю.И. Галлингера.- М.: РНЦХ, 2012.-С.156-157.

5. Лапароскопическая герниопластика средних грыж передней брюшной стенки / Е.В. Раскатова, П.А. Ярцев, A.A. Гуляев, А.Г. Лебедев, М.Н. Драйер, К.А. Мамедов // 16-й Москвский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва 18-20 апреля 2012г.: сб. тез / под ред. Ю.И. Галлингера.- М., 2012,- С.156-157.

6. Лапароскопическое грыжесечение и абдоминопластика при ущемленных паховых грыжах / A.A. Гуляев, В.Д. Левитский, М.И. Драйер, И.И. Кирсанов, М.В. Радыгина, И.А. Максимов, К.А. Мамедов // Хирургия ущемленных грыж: материалы гор. науч.-практ. конф,- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2013.-(Труды ин-та, Т.231).-С.7-10.

7. Лапароскопия в диагностике и лечении ущемленных паховых грыж / М.Н. Драйер, И.И. Кирсанов, A.A. Гуляев, П.А. Ярцев, В.Д. Левитский, К.А. Мамедов // 2-й съезд неотложной медицины: материалы съезда.- М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2013.- С.35.

8. Особенности морфологических изменений в полипропиленовых сетчатых имплантатах при внутрибрюшинной фиксации/ К.А. Мамедов, Г.П. Титова, A.A. Гуляев, О.И. Конюшко, М.В. Сторожева // Эндоскопическая хирургия.-2013.-№5.-С.24-27.

9. Сравнительная оценка различных материалов в качестве антиадгезивного покрытия для полипропиленового имплантата / К.А. Мамедов, Г.П. Титова, A.A. Гуляев, О.И. Конюшко, М.В. Сторожева, A.C. Миронов, Е.С. Зенченкова, М.В. Радыгина, М.Н. Драйер // Эндоскопическая хирургия.- 2014,- №3.- С.18-24.

Формат 60x90/16. Заказ 1788. Тираж 100 экз.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, Ленинский пр. 42, тел. (495)774-26-96