Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сквозная резекция печени с применением имплантатов, обладающих термомеханической памятью

г »

МЙНИСТЕРСТЮ' ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ТОМСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи УДК 616. 36-002. 9-006. 4-07-08 Базилевич Леонид Романович '

СКВОЗНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ, ОБЛАДАЮЩИХ ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКОЙ ПАМЯТЬЮ

(14.00.27 - "Хирургия")

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата'медицинских наук

Томск - 1992

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней N / '• Томского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института (ректор - член-корреспондент АМН СССР, профессор • М.А. Медведев).

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Г. Ц. Дамбаев доктор медицинских наук, профессор А. И. Рыжов

Официальные оппоненты - .

доктор медицинских наук, профессор В. И. Альперович кандидат медицинских наук Г. К. Жерлов

Ведущая организация - Новосибирский медицинский институт •

Защита состоится "_" _ 1992 г. в " • " часов'

на заседании специализированного совета Д 084.28.02 Томского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института (634050, г. Томск, Мэсковский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной .библиотеке Томского медицинского института ( Томск, проспект Ленина, 207)

Автореферат разослан _1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор мед. наук, профессор

Т. С. Федорова

„!;8ТЕМ I

. ;-; -.1 Актуальность работы. В настоящее время резекция печени

'^вдается методом лечения широкого круга заболеваний этого органа' Резекция выполняется при злокачественных поражениях печени (первичных и метастатических), эхинококкоэе и альвео-коккозе (Б. И. Альперович, 1972, 1974, 1978, 1986; Э..И. Гальперин, 1980; Ю. М. Дедерер и соавт., 1974; В. Л. Журавлев, 1983, 1986; И. Р. Рустамов, 1978; В. С. Шапкин и соавт., 1969, 1976, 1990). Расширились показания для резекций при узловых доброкачественных образованиях не паразит арной природы (В. И. Альперович, 1989; Э. И. Гальперин И соавт., 1977, 1980, 1987, 1990; В. JL"Куравлев, 1982; Р. А. Нихинсон, 1990; В. С. Шапкин, 1977, 1981, 1990). Объем и тип применяемой резекции зависят прежде всего от характера патологического очага, его распространенности, заинтересованности ворот, компенсаторной функции ' остающихся участков печени (С. А. Шалимов и соавт., 1980; ЕС. . Шапкин 1974, 1990). Важное значение для определения объема резекции имеют также возраст и состояние больного, биохимические показатели функции печени (Fortner J.G. et al., 1981; Hasegawa H. et al. , 1987; Iwatsukt Sh. et al. , 1989; Neuhaus P. und and., 1986; Rieck В., 1990;' Scheele J., 1989).

В литературе имеются сообщения о небольших околоопухолевых резекциях печени при наличии в ней метастатических узлов (В. Л. Журавлев, 1982; Р. А. Нихинсон, 1990; В. В. Петровский, 1988; Minton J. Р. et al. , 1989; Neuhaus Р. und and. , 1990; Rleck В. 1990; ' Sesto М. Е. .et al., 1978). Небольшой объем резекции обусловлен чащз всего тяжестью состояния больного, неудовлетворительной функцией печени, I ее малыми

компенсаторными возможностями. По мнению указанных выше авторов, такая операция является более щадящей, чем радикаль- , ная, а результаты пятилетней выживаемости одинаковы в обоих случаях. При доброкачественных узловых образованиях печени необходимо оставлять как можно больше неизмененной паренхимы. В наибольшей степени этому требованию отвечают атипичные резекции печени (Б. И. А'льперович, 1974; Ст. Баев и соавт., 1990; Э. И. Гальперин, 1980, 1987; И. Р. Рустамов, 1978;, Е С. Шапкин и соавт., 1976; Schubert Th., und and. , 1989). В случае когда узел расположен в толще паренхимы и не связан с ^крупными сосудами и протоками, возможно экономное удаление лишь самого узла (Э. И. Гальперин и соавт., 1990; В. JL Журавлев, 198S; Р. А. Нихинсон, 1990; Rieck В. , 1990; Schubert Th. und anjd., 1989; Sesto M. E. et al., 1978). Для достижения этой цели применяются следующие способы: экокохлеация ШЫ-Дедерер и совт., 1974; К. П. Сапожков, 1933), ревекция с предварительным наложением блоковидных швов ( В. И. Альперо-вич, 1974, 1983), околоопухолевая резекция с транспаренхиматозным выделением сосудов* (Э. И. Гальперин и соавт. 1986, 1987; Mlnton J. Р. et al., 1989). Применение указанных методов не исключает таких интра- и послеоперационных осложнений как: кровотечение; желчеистечение, секвестрация.. Играют роль длительность. и травматизм операции/.

В литературе имеются сведения о закрытии раневого канала с помощью различных имплантатав. Для этой цели применялся изолированный и неизолированный сальник (Е И. Березнеговокий, 1914; аНБолярский, 1917; С. С. Гирголав, 1913; О.А.Левин', 1929; А. Л. Поленов, 1913), мышечная ткань (А. А. Опокин, 1913; М. Н. Цветков, 1917). Позже начали применять синтетические им-

плантаты (А. А. Бабур,' 1963; Р. В. Богословский, 1964; В. А. Мосвичев,- 1973; С. И. Нечаев, 1969; А.. Ф. Оберфельд, 1963). Имеются сообщения о применении гелевых сорбентов (Т. Т. Мурд-жикнели, 1989). Ни один из перечисленных имплантатов не может самостоятельно обеспечить надежный гемостаз при операциях, описанных выше.

Основной задачей при разработке имплантатов является поиск материалов, которые вызывают минимальную- реакцию со стороны тканей и обладают эластичными свойствами. Этим требованиям отвечают имплантаты на основе никелида титана (В.Г. Гюнтер, 1986, 1989, 1991).

Таким образом, вопрос удаления небольших узловых образований печени нельзя считать окончательно решенным.

Цель работы. Разработать модель сквозной резекции, которая позволила' бы удалять небольшие узловые образования в толще паренхимы, расположенные на удалении от края печени. Остановку кровотечения с одновременным закрытием раневого канала выполнить с помощью имплантатов из сплава с памятью формы.

Задачи работы.

1. Разработать физико-механические критерии выбора имп-лантата.

2. Разработать имплантаты, позволяющие надежно и быстро осуществлять гемостаз и закрытие раневого канала при сквозной резекции печени. ,

3. Создать модель сквозной "дырчатой" резекции печени с окончательной остановкой кровотечения и закрытием раневого канала предлагаемым имплантатом.

4. Провести сравнительный анализ предлагаемого метода

резекции с традиционным.

5. Провести морфологическое исследование' участков печени в месте непосредственного контакта с имплантатом и на отдалении. Сравнить результаты морфологических исследований в случае применения . имплантатов с результатами, полученными после обычной резекции.

-6. Оценить функциональное состояние печени в различные сроки после операции по разработанной методике. Сравнить функциональные изменения в печени, возникающие после сквозной реэекции с применением имплантатов из никелида титана с изменениями, возникающими после обычной резекции.

7. Выполнить спектрографические исследования участков печени в месте контакта с имплантатом и на отдалении.

Научная новизна. Впервые проведено изучение эластичных свойств печеночной ткани. Выло доказано, что ткань печени обладает обратимой деформацией до 10 % за счет своих эластичных свойств. Доказана биологическая и биомеханическая совместимость предлагаемого имплантата и печени. Впервые выполнена имплантация конструкций из никелида титана в паренхиматозный орган. Разработана модель резекции печени, позволяющая осуществлять удаление ограниченных участков паренхимы на отдалении от края доли или сегмента. Раневой канал проходит- через всю толщу печеночной ткани. Остановка кровотечения и закрытие раневого канала осуществляется с помощью имплантатов из сплава с памятью формы. Проведена всесторонняя оценка предлагаемой модели операции. Доказано отсутствие значительных морфофункциональных нарушений печени после операции.

Практическая значимость. Разработан довольно простой

■ - 7. -

етод резекции печени, позволяющий удалять небольшие узловые бразования, расположенные в толще паренхимы на удалении от рая печени. По результатам научных разработок получено одно вторское свидетельство и положительное решение на заявку зобретения.

Внедрение. Результаты исследований внедрены в учебный эоцесс кафедры хирургических болезней N 1 Томского мединского института

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введе-1я, четырех глав, заключения, выводов, списка использован->й литературы. Диссертация изложена на 136 страницах маши-шисного текста, содержит 4 таблицы и 60 рисунков. Ъ списке ггературы приведено 239 работ отечественных и зарубежных норов.

Публикации. По материалам исследований опубликовано 5 атьи,' в том числе 2 в центральной печати.

Апробация. Основные результаты диссертации доложены:

- на I Всесоюзной конференции "Эффекты памяти формы и ерхэластичности и их применение в медицине" (Томок, 1989);'

- на заседании Томского областного научно-практического дества хирургов (1989).

Положения, выносимые на зашит у.

1. Предлагаемый нами имплантат из никелида титана обла->т биомеханической совместимостью с печенью.

2. Имплантат не вызывает серьезных морфофункциональных »ушений в печени.

3. Предлагаемая нами методика резекции печени позволяет тро и надежно осуществить удаление небольших узловых об-ований из толщи паренхима

г 8 -

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу работы составляет анализ данных, полученных при исследовании эластичных свойств ткани печени, физико-механических свойств предлагаемых имплантатов, результатов операции по предлагаемой методике. Кроме того, проанализированы анатомо-морфологические характеристики печени в различные, сроки после операции с имплантацией обтураторов из никелида титана

Для исследования эластических свойств печени были использованы фрагменты свиной печени прямоугольного сечения. Всего для изучения эластических свойств печени было исследовано 35 таких фрагментов. Для изучения была выбрана печень свиньи только по тому; что она по своим размерам позволяла замерить удлинение от 1 % до 10 % первоначальной длины исследуемого фрагмента.

Для исследования физико-механических свойств имплантата и проведения самой операции было использовано несколько (б) конструкций. Всего было проведено 60 исследований.

Экспериментальная группа животных состояла из 72 собак ^весом от 6 до 25 кг. Для морфологических и спектральны-хисследовний брались участки печени в месте непосредственного контакта с имплантатом л на отдалении 10 мм. Для сравнение результатов операции по разработанной методике, изучались так^е исходы резекции по общепринятой методике. Конт-'рольная группа состояла из . 16 собак. Для морфологических исследований в контрольной группе брались участки печени по линии резекции и на отдалении 10 мм.

1. Исследования фиэико-механических свойств имплантатов проводились по методике, разработанной в медико-инженерном центре г. Томск.

2. Исследования эластичных свойств ткани печени проводились по методике, аналогичной применяемой при исследовании свойств сплавов с памятью формы. Проводилась деформация растяжением и исследования в режиме "нагрузка- разгрузка".

3. Предлагаемая методика операции состояла из резекции . центральных участков левой латеральной доли при помощи специального резектора. . В раневой канал вводился имплантат из сплава с памятью формы, который осуществлял гемостаз и закрытие раневого канала.

4. Ангиографическ:/.е исследования проводились с целью визуализации пересеченных сосудов. Ангиография препарата печени выполнялась наливкой сосудистой системы раствором евин- . цового сурика (В. И. Бабкина, 1970) на аппарате TUR D 800-3 (ГДР). Режим рентгенографии: 34 кВ, 8 мАс.

5. Спектрографические исследования выполнялись методом эмиссионной спектроскопии на аппарате СП-28 (СССР).

6. Для оценки функции печени в послеоперационный период исследовался биохимический состав крови. По общепринятым ме-одикам в сыворотке крови определялись: уровень глюкозы и общего белка,- уровень мочевины, индикаторы ц-'толитического (ACT, АЛТ) и холестатического (билирубин) синдромов.

7. Гистологические исследования проводились после фиксации материала в 12% растворе нейтрального формалина с использованием окраски срезов гемаФоксилином и эозином, а также по Ван-Гизону.

- ю -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Моделирование собственно момента резекции не составило особых затруднений. Основной частью настоящей работы было: разработка самой конструкции,.подбор сплава, достижение биомеханической совместимости имплантата и печени, проверка в эксперименте надежности функционирования имплантатов и всесторонняя оценка разработанной модели операции.

Применяемый в предложенных конструкциях сплав на основе никелида титана находит широкое применение в травматологии, стоматологии, сердечно-сосудистой хирургии, хирургии органов брюшной полости. По • данным литературы эти сплавы обладают высокой коррозионной стойкостью и хорошей биологической совместимостью с тканями организма. Реакция на имплантаты из никелида титана идентична таковой при применении нержавеющей стали. Доказано отсутствие канцерогенной активности никелида титана и отсутствие накопления его в прилежащих тканях и паренхиматозных органах.

Для выполнения гемостаза и закрытия раневого канала мы пользовались как полированными, так и пористыми имплантатами. Полированные конструкции изготовлены из сплавов со следующими параметрам^ формовосстановления:

. О О О О

ТИ - 1 ХЭ (-10 С - +16 С); ТН - 10 (+10 С - +26 С).

В основе механизма действия данной конструкции лежат физико-механические свойства сплава из никелида титана, а именно: эффект памяти формы и сверхэластичность.

Рф}«кт памяти формы позволяет при охлаждении деформиро-

»

• - 11 -

вать имплантат и вводить его в раневой канал меньшего размера, чем исходный размер имплантата. При последующем нагревании конструкция восЬтанавливает свою форму и, воздействуя на стенку раневого канала ( прижимаясь к ней), осуществляет остановку кровотечения и желчеистечения из паренхимы.

Явление сверхэластичности позволяет осуществить биомеханическую совместимость имплантата и живой ткани. Что происходит благодаря тому, что имплантат и живая ткань печени имеют сходные диаграммы "напряжения-деформации" и близкие между собой величины гистерезиса на диаграмме "нагрузка-разгрузка".

Другая применяемая нами конструкция обтуратора ьиполне-на из сплава на основе никелида титана ( ТН-1П ). В конструкции применен пористый материал о размерами пор до 100 мкм и пористостью 30 7. - 50 %. Это является оптимальным для заполнения пор биологической жидкостью и прорастания их мягкой тканью. Учитывая, что'имплантат изготовлен из сплава ТН-1П с величиной обратимой деформации до 2 7. степенью восстановления формы 60 % - 80 %, можно предположить, что такие физико-механические свойства, как эффекты памяти формы и сверхэластичности основной роли в гемостатическом действии имплантата не играют. В данном случае остановка кровотечения и желчеистечения осуществляется 'за счет следующих свойств живой ткани печени и имплантата:

- резиноподобное поведение живой ткани печени и значительная (до 10 %) обратимая деформация, а также наличие гистерезиса на деформационной зависимости ( - );

- свойство ткани печени растягиваться под воздействием внешней силы позволяет увеличить размеры раневого канала до

размеров имплантата, а сокращение приводит к тому, что стенка раневого канала плотно прижимается к имплацтату. Тем самым происходит закрытие просвета сосудов и желчных протоков;

- механическое сдавление эластичной ткани печени между ребрами конструкции по толщине позволяет дополнительно су-еить просвет сосудов и желчных протоков;

- проницаемость пористого имплантата приводит к тому, что он хорошо смачивается " биологическими жидкостями, а в данном конкретном случае кровью. Поры являются дополнительной матрицей для образования сгустка крови и выпадения нитей фибрина В дальнейшем при рассасывании сгустка крови и замещении го соединительной тканью конструкция будет представлять собой биосовместимый имплантат.

Свойство сверхэластичности пористого имплантата позволяют осуществить биомеханическую совместимость печеночной ткани и обтуратора на уровне его пор.

Применяемые нами имплантаты обладают эластичными свойствами и отвечают условиям для достижения биомеханической совместимости. ■ Выбор материала и конструкции взаимосвязан таким образом, что эффективность использования имплантата в равной мере зависит как от свойств материала, так и от самой конструкции. Имеет место сочетание изменяющейся формы конструкции и изменяющихся физико-механических свойств' самого материала Такое свойство имплантата, как эффект памяти формы, позволяет деформировать конструкцию и устанавливать ер.в раневой канал меньшего диаметра, чем сам имплантат. При восстановлении формы конструкция плотно прижимается к стенкам раневого канала

Любая живая ткань в изотермических условиях проявляет

эластичные свойства, т. е. обладает обратимой деформацией и наличием гистерезиса на деформационной зависимости. Биомеханическая совместимость имплантата и печени может быть достигнута лишь в том случае, если имплантат и ткань печени обладают сходными эластичными свойствами. Эластичные свойства применяемых сплавов никелида титана известны: величина обратимой деформации 8-12%, степень восстановления формы 95-99%. Исходя из предположения, что печень, как и всякая кивая ткань, обладает резиноподобными свойствами, мы провели изучение ее эластичных свойств.

В.результате исследования было доказано, что ткань печени обладает эластичными свойствами. Это значит, что при воздействии опреде." -нного усилия на печеночную ткань, последняя деформируется, , а после снятия нагрузки восстанавливает свою, форму.

.На основании полученных данных был сделан вывод, что большему усилию соответствует большая деформация. Было доказано, что ткань печени обладает максимальной обратимой деформацией в 10%. Усилие, необходимое для деформации печеночной ткани от 5 до 10% - одинаковое. Это означает, что растянув франгмент ткани печени на б% от его первоначального размера, можно растянуть его еще больше не увеличивая усилия. Таким образом было получено, что для достижения максимальной обратимой деформации печеночной ткани в 10% необходимо и достаточно приложить усилие в 0,076 МПа. Наличие эластичных свойств у ткани печени предполагает также и наличие гистерезиса на деформационной зависимости. Проведенные исследования подтвердили высказанное предположение. Величина остаточной деформации ткани печени при максимальной обратимой деформа-

ции равна 3%.' При дальнейшем растяжении фрагмента печеночной ткани (более 10% от его первоначального размера) приводит к . тому, что ткань печени теряет свои эластичные свойства,. а проще говоря рвется. Высказано предположение, что живая ткань печени должна обладать степенью восстановления формы в 100%.

•Для определения величины усилия, с которым воздействует имплантат на ткань печени при достижении гемостатического, эффекта, исследовались физико-механические свойства самих имплантатов. Исследования показали, что постоянное усилие . -развиваемое имплантатом, равно примерно 0,07 МПа. Воздействуя с постоянным усилием на раневой канал и растягивая его» обтуратор плотно прижимается к стенкам раневого канала и сжимает также толщу печени. В свою очередь ткань печени в силу своих эластичных свойств стремится сократиться и прижимается к стенкам обтуратора.

Важное значение имеют следующие факты: постоянное усилие, развиваемое имплантатом, ' и усилие, достаточное для -растяжения раневого канала, примерно одинаковые - 0,07 МПа; ткань печени и имплантат имеют сходные эластичные' свойства. Следовательно, система имплантат-печень находится в динамическом равновесии, а на границе раздела отсутствуют перегрузки. Перечисленные факты свидетельствуют о том, что между имплантатом и тканью печени достигнута биомеханическая совместимость. Так как пористый обтуратор обладает величиной обратимой деформации 2% и степенью восстановления формы 60%, то для растяжения раневого канала применялся специальный расширитель. После установки пористого имплаитата стенки раневого канала плотно прижимаются к обтуратору с силой 0,075

• - 15 -

МПа. Биомеханическая совместимость осуществляется за счет эластичных свойств ткани печени и эластичности стенок пор, используемого имплантата.

Для определения эффективности предлагаемой модели резекции печени в качестве сравнения выполнялась атипичная резекция с предварительным наложением гемостатических швов и лигированием сосудов на раневой поверхности. Сравнивались также морфофункциональные изменения в печени после операции по разработанной методике и после резекции в контрольной группе. Предлагаемая нами модель сквозной резекции позволяет быстро осуществлять удаление небольших ■ участков (узлов), расположенных на некотором удалении от края печени. Возможно экономное иссечение узла наряду с минимальной травматизацией окружающих тканей. Применяя имплантаты из сплава с памятью формы можно быстро и надежно выполнить гемостаз без исполь--зования каких-либо других методов. Кровопотеря при этом минимальная и наблюдается только в момент выполнения резекции. Предлагаемые имплантаты достаточно эффективны даже в случае пересечения при резекции крупных сосудов и протоков. При применении традиционных методик сосуды такого же диаметра необходимо дополнительно лигировать.' Отпадает также необходимость укрытия раневой поверхности. Следует отметить, что пористые имплантаты более универсальны и надежны чем полир*- • ванные. Процесс по установке пористых обтураторов менее трудоемок и более, прост, чем в случае применения полированных. Таким образом, применяя имплантаты из никелида титана, можно удалять небольшие узловые образования печени.

После имплантации в брюшной полости спаечный процесс невыраженный. Сальник окутывает элементы конструкции, высты-

)

»

пающие над поверхностью печени. В случае применения полированного обтуратора вокруг него образуется грубая соединительнотканная капсула, отграничивающая имплантат от паренхимы. Вокруг пористой конструкции капсула намного тоньше и проникает в поры имплантата. К периферии от места резекции печеночная ткань атрофируется только при применении полированного обтуратора. Вероятно, это происходит потому, что пористый обтуратор в отличие от полированного не является . сплошной преградой для ткани печени. Проникая в поры, ране-. вой канал оказывается менее растянутым, чем при имплантации полированного обтуратора.

Дг.я оценки влияния имплантатов и непосредственно самой резекции .на ткань печени проводились морфологические исследования. Было отмечено, что зона резекции, прилегающая к им-плантату представлена ограниченной зоной некроза печеночной паренхимы. Некроз обусловлен повреждающим фактором резекции, а не воздействием имплантата на ткань печени. Контактирующая с участком деструкции паренхима характеризуется в основном расстройством микроциркуляции. В целом, в ранний послеоперационный период раневой процесс по срокам, фазам течения и морфологическим характеристикам не отличается от течения раневого процесса после обычной резекции печени. Это значит, что изменения в раневой поверхности печени при применении имплантатов из никелида титана такие же, как и при обычной резекции печени. Следует однако упомянуть, что эона продуктивного воспаления характеризуется наличием большего чем в

контроле количества грануло - и агранулоцитов. В паренхиме

1 . неподалеку от участков воспаления, как в случае применения

имплантатов, так и в контрольной группе наблюдается отек и

дискомплексация печеночных балок. На отдалении от места резекции картина в обоих случаях одинаковая и близка к нормальному строению ткани печени. Грануляционная ткань, окружающая имплантаты, содержит большее чем в контроле количество лимфоцитов. В контактирующей с грануляционной тканью паренхиме число лимфоцитов также выше чем в контроле. Таким образом, можно отметить, что в ранний послеоперационный период в участках печени неподалеку от имплантатов из никелида титана количество лимфоцитов не превышает таковое, нежели в зоне резекции при применении традиционных методик.

Процесс образования соединительной ткани вокруг имплантатов из никелида титана начинается раньше, чем на раневой поверхности после обычной резекции. Вероятно это происходит потому, что в случае применения имплантатов не накладываются гемостатические швы и питание зоны резекции не нарушается. Содержание лимфоцитов в соединительнотканной капсуле вокруг имплантатов также выше, чем в контроле. В процессе созревания соединительной ткани количество лимфоцитов достоверно снижается и через несколько месяцев с момента операции от контроля не отличается. Переходная зона между рубцом и нормальной по своему строению тканью печени содержит.также повышенное количество лимфоцитов наряду с дискомплексацией печеночных балок. В динамике число лимфоцитов в этой области также снижается, а печеночные 'дольки приобретают обычное строение. Созревание рубца вокруг,имплантатов из никелида титана заканчивается раньше (через 90 суток), чем на раневой поверхности после обычной резекции (120 суток). После имплантации нарушения балочного строения в зоне перехода ояруб-ца к неизмененной паренхиме носят более длительный характер,

чем после обычной резекции.. Содержание лимфоцитов в этойэо-нетакже повышено. Описанные изменения носят преходящий характер и проходят через 3-4 месяца после операции.

В .отдаленный послеоперационный период возникают морфологические различия в соединительнотканной капсуле и в прилежащей к ней печеночной паренхиме при иплантации различных обтураторов (пористого или полированного). Так, вокруг полированного имплантата рубец более плотный, волокна в нем расположены компактно и направлены вдоль поверхности обтуратора Рубец беден сосудами и клеточными элементами и по своему строению напоминает контроль. Вокруг пористого имплантата рубец менее плотный, содержит большое количество новообразованных сосудов и клеточных элементов соединительной ткани. Наряду с вышеописанным, в нем можно видеть делящиеся ге-патоциты, которые строят примитивные печеночные балки. Следовательно, в соединительной ткани вокруг пористого обтуратора наряду с процессом созревания идет и процесс рассасывания рубца. Прилегающая к рубцовой ткани паренхима тоже по разному реагирует на различные имплантаты. Так, неподалеку от полированного обтуратора обычное строение долек' нарушено за счет того, что балки имеют признаки деформации и ориентированы вдоль Поверхности имплантата. . В паренхиме печени, прилегающей к рубцу вокруг пористого обтуратора, нормальное строение долек сохранено. Отдаленные от места резекции участки печени в том и другом случае имеют сходное строение, характерное для неизмененной печеночной ткани.

Применяемые имплантаты не вызывают загрязнения никелем окружающей их печеночной ткани. В месте непосредственного контакта паренхимы с полированным обтуратором следов титана

• - 19 -

также не обнаружено. В случае применения пористого импланта-та в прилегающей к нему паренхиме обнаруживаются следы титана На некотором отдалении от пористой конструкции вкраплений титана в печеночной ткани не обнаружено. В динамике имеет место достоверное снижений концентрации тирана вокруг пористого имплантата вплоть до полного исчезновения. Наличие следов титана не является противопоказанием для имплантации, так как титан биологически инертен. Поэтому возможно применение как полированных, так и пористых обтураторов.

В послеоперационный период исследовалось влияние резекции с последующей имплантацией обтураторов на функцию печени. Было выявлено, что углеводная функция после реьекции и имплантации не нарушается. Не выявлено также и нарушения белкового обмена, что в отличие от контроля можно объяснить минимальной кровопотерей, малым объемом резекции и минимальной травматизацией печеночной ткани.' Возрастание уровня мочевины в послеоперационный период связано с повреждением паренхимы печени, ., усиленным катаболизмом и дезаминированием. Тот факт, что в экспериментальной группе уровень мочевины в послеоперационный период ниже чем в контрольной, а нормализация его происходит гораздо раньше, свидетельствует о малой травматизации печени при предлагаемой резекции. Незначительное повреждений печени и отсутствие токсического эффекта плантатов на паренхиму, подтверждается исследованиебм индикаторных ферментов в сыворотке крови . оперированных животных. Так, в экспериментальной группе значения АЛТ и ACT ниже чем в контрольной, а нормализация происходит гораздо раньше. Оценивая нарушение пигментного обмена, можно сделать вывод о трм, что повышение уровня непрямого билирубина происходит за

У

счет повреждения печеночной ткани, а степень повреждения соответствует подъему уровня непрямого билирубина. Нарушение пигментного обмена после предлагаемой операции менее выражено, чем в контрольной группе, а нормализация происходит раньше. Сделан вывод, что имплантация в ткань печени конструкций иэ никелида титана не вызывает нарушений основных ее функций. Незначительные нарушения функций печени в послеоперационный период быстро проходят и обусловлены операционной травмой. Таким образом, данные биохимических исследований подтверждают более низкий травматизм предлагаемой операции, отсутствие'гистотоксического воздействия имп-лантатор, более быстрое восстановление основных функций печени по сравнению с контролем.

ВЫВОДЫ

1. Разработана модель сквозной резекции, позволяющая удалять небольшие участки печеночной ткани, расположенные на

. удалении от края печени.

2. Использование имплантатов из сплава с памятью формы позволяет быстро и эффективно осуществить гемостаз из стенок раневого канала даже при пересечении крупных сосудов. Одновременно с гемостазом происходит - укрытие стенок раневого канала предлагаемым имплантатом.

3. Надежное функционирование имплантатов обусловлено их биомеханической совместимостью с тканью печени.

г

4. Используемые имплантаты биологически инертны и не обладают онкогенным и гистотоксическим действием на ткань печени.

б. Повышенное по сравнению с контролем содержание лимфоцитов в прилежаших к обтуратору участках печени, является реакцией со стороны печени на имплантацию конструкций из никелида титана

6. Имплантация в ткань печени конструкций из никелида титана не вызывает нарушений основных ее функций. Незначительные нарушения функций, печени после операции быстро компенсируются и обусловлены операционной травмой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанный метод резекции может быть применен при удалении небольших узловых образований печени. При дальнейшем усовершенствовании предложенных имплантатов возможно их применение .д. печеночной хирургии.

ч

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А. с. 1417881 СССР, ЫКИ 4 А 61 Ы 27/00. ОБТУРАТОР. Опубл. Б. И. 1988. -Ы 31. /Соавт.: Г. Ц. Дамбаев, Л. А. Монасевич, К А. Гюнтер, В. И. Итин, Е А. Кирш.

2. Положительное решение на заявку изобретения 4948914/14. 30/10-91. /Соавт.: Г. Ц. Дамбаев, ЕЭ. Гюнтер, Л. А. ЫЬнаоевич, А. И. Еськов, А. Н. Иванов.

3. Применение сплавов на основе никелида титана для лечения еаболеваний паренхиматозных органов //Эффекты памяти формы и сверхэластичности и их применение в медицине:' Тез. докл. I й Всесоюзной конф. -Томск, 1989. - С.98-99 /Соавт.: Г. Ц. Дамбаев, "ЕЭ. Гюнтер, Л. А. Монасевич.

4. Устройство из никелида титана для обтурации сквозных дырчатых ран паренхиматозных органов //Там же. -С. 103-104 /Соавт.: Г. Ц. Дамбаев, Л А. Монасевич, Е А. Кирш.

Б. Резекция печени с помощью конструкции из никелида титана //Имплантаты с памятью формы. -1991. - N 1. - С. 26-27 /Соавт.: Г. Ц. Дамбаев, Е Э. Гюнтер, А. В. Еськов, Л. А. Монасевич, Е И. Итин.