Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Сравнительная оценка современных подходов к лечению больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с ожирением и метаболическими нарушениями
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.03
Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная оценка современных подходов к лечению больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с ожирением и метаболическими нарушениями
На правах рукописи
БОВА Елена Викторовна
Сравнительная оценка современных подходов к лечению больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ожирением и метаболическими нарушениями
14.00.03 - эндокринология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2004
Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Аметов Александр Сергеевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Мкртумян Ашот М усаелович доктор медицинских наук, профессор Романцова Татьяна Ивановна
Ведущая организация: Российский государственный медицинский
университет
Защита состоится « 19 » февраля 2004г. в 11 час. 00 мин, на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19
Автореферат разослан « »_2004г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Шилин Д.Е.
2004-4 25389
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы По распространенности среди неинфекционных заболеваний населения планеты сахарный диабет (СД) занимает третье место. Ежегодно от осложнений СД умирает 5,5% больных, уровень смертности среди них в 2-4 раза превышает таковой среди лиц без нарушений углеводного обмена, а продолжительность жизни у таких пациентов на 7-10 лет меньше, чем у лиц без диабета (Scheen A.J, 2000). СД в мире страдает 190 миллионов человек, 80% из которых имеют СД 2 типа в сочетании с ожирением. Одно из основных мест в развитии СД 2 у пациентов с избыточной массой тела занимают инсулинорезистентность (ИР) периферических тканей, гиперинсулинемия (ГИ) и глюкозотоксичность (DeFronzoR.A,1998). У пациентов с СД2, развившемся на фоне ожирения,гораздо чаще выявляются артериальная гипертензия (АГ), дислипидемии и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Такое сочетание факторов риска названо «Метаболическим синдромом» (МС). В настоящее время считается, что в основе всех симптомов данного синдрома (а именно СД2, ожирения, дислипидемии и ССЗ) лежит генетически детерминированная ИР тканей и компенсаторная ГИ. Целью лечения больных с СД2 являются максимальное снижение общего риска развития осложнений СД2, сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности. Для достижения данной цели требуется, с одной стороны, максимальная нормализация гликемии, достигающаяся приемом сахароснижающих препаратов из группы стимуляторов синтеза и секреции инсулина. С другой стороны, для профилактики прогрессирования МС при лечении СД2 следует стремиться к максимальному снижению ГИ, которая сама по себе является ведущим фактором риска развития ССЗ. Однако, при применении стимуляторов секреции инсулина у пациентов с синдромом ИР/ГИ наблюдается увеличение уровня инсулинемии. Таким образом, понимая патогенетические механизмы развития СД2 у лиц с ожирением, необходимо разрабатывать, изучать и совершенствовать такие методы коррекции этой патологии, которые наряду со снижением гликемии, оказывали бы положительное влияние на ИР и ГИ. Вышеизложенное обусловило выбор темы данного исследования.
Цель исследования; Оценить эффективность различных методов лечения у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ожирением и метаболическими нарушениями.
.■ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА
Задачи исследования;
1. Изучить динамику показателей углеводного и липидного обмена, ИРИ и С-пептид, индекс ИР-НОМА, а также уровень АД на фоне диабетона МВ в сочетании с орлистатом и гипокалорийной диетой у больных СД 2 типа
2. Изучить динамику показателей углеводного и липидного обмена, ИРИ и С-пептид, индекс ИР-НОМА, а также уровень АД на фоне диабетона МВ в сочетании с диетой с низким гликемическим индексом у больных СД 2 типа
3. Изучить динамику показателей углеводного и липидного обмена, ИРИ и С-пептид, индекс ИР-НОМА, а также уровень АД на фоне диабетона МВ в сочетании с метформином и гипокалорийной диетой у больных СД 2 типа
4. Провести сравнительную оценку динамики показателей углеводного и липидного обменов, а также АД на фоне различных методов лечения пациентов с СД 2 типа и ожирением
Научная новизна Впервые проведено сравнение динамики показателей гликемии, ГИ и ИР, липидов и АД у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом и ожирением на фоне применения различных методов лечения.
Показано, что уменьшению ИР и снижению ГИ , как базальной ,так и постпрандиальной способствует терапия диабетоном МВ и метформином.
Установлено, что снижение антропометрических показателей ожирения и гиперхолестеринемии происходит на фоне комбинированной терапии диабетоном МВ и орлистатом и диабетоном МВ и диеты с низким гликемическим индексом.
При динамическом наблюдении больных обнаружено более значимое улучшение показателей углеводного обмена на терапии диабетоном МВ и метформином и диеты с низким гликемическим индексом
Установлена одинаковая степень снижения АД при разных методах терапии Основные положения, выносимые на защиту
У больных СД 2 типа и ожирением снижение ГИ и более значимое улучшение показателей углеводного обмена - происходит на сочетанной терапии диабетоном МВ, метформином и гипокалорийном питании Снижению гиперхолестеринемии и антропометрических показателей ожирения способствует терапия диабетоном МВ в сочетании с орлистатом и терапия диабетоном МВ и диета с низким гликемическим индексом Применение различных методов терапии оказывает эффективное влияние на снижение АД
Практическая значимость полученных результатов Полученные результаты позволят выявить наиболее эффективные пути коррекции метаболических нарушений у пациентов с СД2 и ожирением, что в свою очередь, может иметь значение для более эффективной профилактики и снижения экономических затрат на лечение осложнений СД2 и ССЗ, развивающихся в рамках метаболического синдрома и являющихся следствием ИР и ГИ. Кроме того, данная работа может открыть новые горизонты для проведения научных исследований, длительных проспективных наблюдений для оценки продолжительности жизни при разных подходах к коррекции метаболического синдрома.
Связь работы с научными программами, планами, темами Диссертационная работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Последипломное образование медицинских кадров 2002-2005гг.», выполняемой на кафедре эндокринологии и диабетологии Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ (государственная регистрация № 01200216501).
Личный вклад соискателя Автор лично проводил клинический осмотр и лечение пациентов, активно участвовал в комплексном лабораторно-инструментальном обследованиях и выполнял работу по статистической обработке материалов.
Внедрение результатов исследования Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы Эндокринологического диабетологического центра города Ростова-на-Дону. Материалы диссертационного исследования включены в программу лекций на циклах усовершенствования врачей на кафедре эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ.
Апробация работы Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ 13.10.2003г. Публикации По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из которых 3 статьи и 1 методическое руководство для врачей и студентов. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 111 страницах печатного текста, состоит из введения,обзора литературы, 3 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 251 л итературного источника ( в том числе 21 отечественный и 229 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 6 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Всего обследовано и включено в исследование 90 пациентов в возрасте 46,6± 9,9 лет, из них 56 женщин (62%) и 34 мужчин (38%) с индексом массы тела (ИМТ>30 кг/м2), впервые выявленным СД2 и АГ. Всем пациентам с впервые выявленным СД 2 типа (n=90), включенным в исследование, был назначен диабетон MB 1 таблетка (30мг) утром. В дальнейшем, по принципу случайной выборки, больные были распределены на 3 группы: I группу (п=30) составили пациенты с СД 2 типа и ожирением, получающие диабетон MB и орлистат по 1 капсуле (120мг) х 3 раза в сутки с основными приемами пищи, в комбинации с умеренной гипокалорийной диетой с ограничением жиров. II группу (п=30) составили пациенты с ожирением и СД 2 типа, получающие диабетон MB и диету с низким гликемическим индексом. III группу (п=30) составили пациенты с ожирением и СД 2 типа, получающие диабетон MB в сочетании с метформином 500 мг перед сном и гипокалорийной диетой. Период наблюдения составлял 3 месяца. Общая характеристика больных представлена в таблице 1
После распределения по группам все пациенты проходили подробный инструктаж по соблюдению диет. Так, пациенты I и III групп были обучены основным принципам гипокалорийной диеты. Основные принципы гипокалорийного питания основываются на определенном соотношении питательных веществ (ВОЗ, 1989г). Для снижения веса рекомендованный суточный калораж равняется суммарному расходу энергии за вычетом 20%, с дальнейшим процентным распределение белков, жиров, углеводов в суточном рационе (55-60%, 25% и 20%, соответственно).
Общая характеристи ка больных (М±8Б) Таблица 1
Все больные I группа II группа Ш группа
общее число больных (п) (м/ж) 90(34/56) 30(12/18) 30(12/18) 30(10/20)
длительность ожирения (годы) 14,4±6,4 14,6 ±6,4 14,9 ±5,9 13,8 ±6,9
возраст (годы) 46,6±9,9 46,4 ±9,3 47,7 ± 12,4 45,7 ±8,2
рост (см) 166,83±8,85 168,7 ±12 165,6 ±6,6 164,3 ±8,87
Масса тела (кг)общая 98,5±15,8 103,9 ±4,5 92,2 ±13,8 99,3 ±4,5
Масса тела (кг) мужчины 99,2±15,9 100,1 ±4,6 96,1±12,9 104±21,1
Масса тела (кг) женщины 97,8±14,6 98,5±3,7 92,3±11.01 101,8±19,1
ИМТ (кг/м общий 37,54±7,13 37,5 ±4,06 34,6 ±4,03 35,46±5,47
ИМТСкг/м2 )мужчины 38,18±6,12 35,1±3,09 34,2±4,01 36,5±4,4
ИМТ (кг/м2) женщины 34,42±4.3 35,3±2,9 35±4,8 36,9±6,89
ОТ (см) общий 109,2± 12,78 113,1 ±7,8 107,4 ±11,8 106,23 ± 16,6
ОТ (см) мужчины 107,4±11.5 107,22±6,7 109,4±10,9 115,33±15,5
ОТ (см) женщины 111±10,8 106,98±5,6 105,4±10,1 111,13±14,9
ОБ (см) общ. 125,3±15,52 127,0 ±19 124,5 ±10,1 125,5 ± 15,7
ОБ (см) мужчины 127,4±15.6 127,6±20.6 126,5±11,1 126,4±16,8
ОБ (см) женщины 123,2±14,2 126,4±18,7 120,5±9.8- 124,6±15,1
ОТ/ОБ (см) общ. 0,87±0,098 0,89 ±0,07 0,86 ±0,06 0,84 ± 0,07
ОТ/ОБ (см) мужч. 0,86±0,090 0,9±0,08 0,8±0,07 0,9±0,08
ОТ/ОБ (см) женщ. 0,88±0.08 0,9±0,07 0,8±0,05 0,9±0.06
Глюкоза (ммоль/л) натощак 7,08 ±1,39 7,8 ±0,64 7,6 ±1.6 8,0 ±1,63
Глюкоза (ммоль/л) постпрандиальная 11,97±1,71 11,2 ±1,05 11,0± 1,5 11,2± 1,42
НвА1с(%) 8,75±1,56 8,5 ± 1,7 8,8 ± 1,03 8,9 ±1,6
ОХС (ммоль/л) 6,03±1,09 6,7 ± 1,02 5,4 ±1,0 5,9 ±0,9
ТГ (ммоль/л) 2,1±1,42 2,7 ± 1,62 1,7 ±0,9 2,13 ±1,6
С-пептид-Б (пмоль/мл) 1,46±0,55 1,8 ± 0,48 1,1 ±0,4 1,5 ±0,54
С-пептид(пмоль/мл) постпрандиальный 3,47±1,14 3,9 ± 1,12 3,02 ±0,9 3,4 ±1,16
ИРИ-натощак (мкед/мл) 15,21 ±3,68 17,6 ±3,85 13,06 ±2,3 14,9 ±3,3
ИРИ(мкед/мл)постпра -ндиальный 36,1±6,16 38,7 ±5,7 32,7 ±4,4 36,8 ±6,7
САДдневное среднее (мм.рт.ст.) 143,08±13,48 150±15 137± 12 142±11
ДАД дневное среднее (мм.рт.ст.) 100±9,65 92±8,5 101 ±10 107±11
Пациенты II группы были ознакомлены с принципами диеты с низким гликемическим индексом. Диета с низким гликемическим индексом была разработана согласно данным гликемического индекса продуктов питания. Гликемический индекс - степень влияния углеводов на уровень сахара крови в течение определенного времени. Диета составлялась таким образом, чтобы из рациона пациентов, по возможности, были исключены продукты с гликемическим индексом более 65 %(в пересчете на глюкозу).
Гликемический индекс углеводов Таблица 2
Гликемический индекс
Высокий (нежелательный) Низкий (предпочтительный)
Глюкоза 100 хлеб из муки грубого помола 50
Картофель 95 рис неочищенный 50
Хлеб из белой муки 95 злаки цельные 50
Мед 90 овсяная каша 40
Морковь 85 фруктовые соки без сахара 40
Кукурузные хлопья 85 макароны из муки грубого помола 40
Сахар 75 молочные продукты 35
Шоколад. 70 свежие фрукты (яблоко, апельсин, грейпфут) 30
Печенье, здоба, кондитерские изделия 70 Соя 15
Рис очищенный 70 Овощи <15
Мюсли 66
Свекла 65
Изюм 64
Бананы 62
При анализе антропометрических данных использовались традиционные индексы и показатели ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ. ИМТ подсчитывался по формуле вес (кг)/рост (м2). Стандартный тест с пищевой нагрузкой (СТПН) проводился
всем пациентам натощак и через 2 часа после еды. Для нагрузки использовались углеводы, в пересчете на 3 х.е. У всех пациентов в день проведения СТПН брались образцы крови для измерения базального и стимулированного (через 2 часа) уровня С-пептида и ИРИ. Уровень С-пептида в сыворотке определяли радиоиммунологическим методом, используя стандартные наборы "C-pep-ct2", производства CIS "Biointernational", Франция. Учитывая недостаточное количество данных в литературе и индивидуальность норм для разных радиоиммунологических наборов, была набрана контрольная группа здоровых добровольцев (n=12), с ИМТ< 25,
сопоставимого возраста и пола,нормальным АД для определения нормальных показателей базального (Б) и стимулированного (С) С-пептида. Получены следующие данные: С-пептид Б = 0,52 Пмоль/мл, С-пептид С = 0, 97Пмоль/мл. Индекс ИР рассчитывался по формуле: ИР-НОМА (Homeostasis Model Assessment): глюкоза (ммоль/л) х инсулин (мкЕД/мл)/ 22,5. ИР подтверждалась при индексе более 2,7. У всех пациентов, включенных в исследование степень компенсации СД оценивалась по уровню HBA1C С использованием колориметрического метода жидкостной йонно-обменной хромотографии под низким давлением на аппарате «Diastat» фирмы «BloRad» (США), исходно и через 3 месяца от начала терапии. Определение общего холестерина и триглицеридов крови производилось в лаборатории городской больницы г.Ростов-на-Дону на спекторофотометрическом анализаторе Technicon RA-XT (США). Всем пациентам в начале исследования проводился 24-х часовой мониторинг АД на оборудовании итальянской фирмы "Cardioline", Delta 24. Измерение АД проводилось осциллометрическим методом, с интервалами в 15 мин. в дневное время (с 6.00 до 21.00) и 30 мин. в ночное время (с 21.00 до 6.00). Для статистической обработки данных мониторинга использовалась программа Cardioline vers. 1.23.
Для оценки суточного ритма АД использовались следующие критерии:
• Dippers - лица с нормальным ночным снижением АД (на 10-22%).
• Non-dippers — лица с недостаточным ночным снижением АД (менее 10%).
• Over-dippers - лица с чрезмерным ночным падением АД (более, чем на22%)
• Night-peakers - лица с ночной гипертензией, у которых ночное АД превышает дневное.
• При статистической обработке результатов первоначально определялся характер распределения значений переменных. При их параметрическом распределении использовался t-критерий Стьюдента. Характеристика выборок исследуемых больных приводилась в виде M+SD, где М-средняя арифметическая; SD — стандартное отклонение приводимого показателя. В статистическом анализе использовался пакет прикладных программ STATISTICA for Windows V5,0 StatSoft.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Первичное обследование пациентов позволило выявить у них признаки метаболического синдрома. Так уровни базального и стимулированного ИРИ составили 15,2 и 36,1 мкЕД/мл соответственно, что свидетельствовало о наличии гиперинсулинемии. Уровень С — пептида так же был достаточно высоким: базальный С-пептид в среднем составил 1,46 пмоль/мл, а стимулированный - 3,47 пмоль/мл. Следует отметить, что уровни С-пептида и ИРИ имели тесную достоверную корреляционную связь (г=0,59). При расчете индекса ИР- НОМА, по показателям базальных уровней ИРИ и глюкозы, у пациентов выявлен высокий индекс ИР, равный в среднем 5,4±1,7( от 3,2 до 7,8), что соответствует критерию диагностики ИР. При оценке результатов суточного мониторирования АД, выявлено наличие "мягкой" и умеренной АГ. В среднем в исследуемой группе систолическое АД составило 142+13 мм.рт.ст, диастолическое - 80+11 мм.рт.ст., в то время как средние показатели максимального систолического и диастолического АД составили соответственно 184+18 и 114 +20 мм.рт.ст. При оценке липидного профиля было выявлено наличие гиперхолестеринемии (6,0 +1,09 ммоль/л) и повышенного уровня ТГ(2,1+1,42 ммоль/л). Таким образом, учитывая наличие в исследуемой группе СД2, центрального типа ожирения, ГИ, АГ, гиперхолестеринемии, можно судить о том, что исследуемые пациенты страдали МС.
При оценке динамики антропометрических показателей после проведенной терапии произошло их достоверное снижение показателей во всех исследуемых группах. Более выраженное снижение массы тела, ИМТ, ОТ, ОБ получено в группе больных, находящихся на Диабетоне МВ в комбинации с орлистатом и . гипокалорийным питанием. Тем не менее, у пациентов II группы результаты лечения диабетоном МВ и диетой с низким гликемическим индексом оказались также значимыми, так как удалось добиться клинически достоверного снижения показателей по всем исследуемым параметрам, (рис. 1, табл.3)
Рис.1. Динамика антропометрических показателей в сравниваемых группах через 3 месяца терапии
Таблица 3
Динамика антропометрических данных в исследуемых группах (M±SD)
Показатели группа ИСХОДНО через 3 месяца Абсолют -ная разность Разность %
I 103,9 ±4,5 97,2 ± 4,2**** 6,7 6,4
МАССА П 92,2± 13,79 87,1±12,7**** 5,2 5,6
ТЕЛА(кг) III 99,3±8,1 96,5±10,7** 2,8 2,7
ИМТ (кг/м2) I 37,54±7,13 35,2 ±3,9**** 2 6
II 34,6±4,03 32,8±3,5**** 1,8 5,2
Ш 35,2 ±4,1 34,52±7,1** 1,02 2,7
I 113,1 ±7,8 104,9 ±7,5**** 8,2 7,2
ОТ (см) ' И 107,4±11,8 102,3±10,4**** 5 4,6
III 106,2±16,6 103,4±16,3** 2,8 2,6
I 127±19,5 121±18,2** 6 5
ОБ (см) и 124,5±10,08 119,7±9,6**** 4,8 3,8
Ш 125,5±15,7 121,1±15,8** 4,2 3,4
I 0,89±0,07 0,84±0,12** 0,05 5,6
ОТ/ОБ (см) II 0,87±0,06 0,86±0,05** 0,01 1,1
Ш 0,84±0,07 0,85±0,07 0,01 1,1
Примечание: *- р< 0,05; **- р < 0,01**» - р < 0,001**** -р < 0,0001 р- по сравнению с
исходным
В группе Ш заметного снижения массы тела не наблюдалось, в среднем потеря веса составила 2,7% (2,8 кг), однако именно в этой группе произошла наиболее выраженная динамика инсулинемии в сторону снижения, связанная, вероятнее
всего, с повышением чувствительности тканей к инсулину на фоне метформина. В группе I масса тела снизилась на 6,4% (6,7кг), что соответствует уровню снижения инсулинемии (12%) В группе II наблюдалось снижение массы тела на 5,6% (5,2 кг), что достоверно не отличалось от снижения веса в I группе. Отметим, что диета с низким гликемическим индексом является физиологически обоснованной, так как у пациентов с ГИ на фоне ИР тканей, все поступающие в организм углеводы перерабатываются в триглицериды и откладываются в жировых депо, а инсулин способствует этому процессу. Следовательно, при снижении поступления углеводов, и, соответственно, снижении секреции инсулина процесс липолиза становится более активным, чем процесс липогенеза, в результате чего и происходит снижение массы тела, даже в условиях достаточной калорийности рациона.
При оценке связи антропометрических показателей с уровнем ГИ были получены достоверные положительные корреляции между такими антропометрическими показателями, как вес, ИМТ, ОТ, ОБ, и С-пептидомБ, С-пептидомС, инсулиномБ и инсулиномС , индексом ИР. Следует отметить, что между антропометрическим показателями, инсулином и индексом ИР прослеживаются более тесные корреляционные связи (г= 0,65-0,80), чем между антропометрическими показателями и С-пептидом (г=0,52-0,57). Это может свидетельствовать о том, что уровень инсулина, и индекс ИР - это, прежде всего показатель степени ИР тканей, а С-пептид - это маркер именно ГИ.
При оценке динамики С-пептида и ИРИ отмечается достоверное снижение этих показателей. Однако, степень снижения отличалась в исследуемых группах. Так, наибольшее снижение показателей у всех больных наблюдалось в группе III, у пациентов, получавших диабетон MB и метформин. В этой группе снижение уровня базального и стимулированного С-пептида произошло на 37% и 43% соответственно. В группе I, у пациентов получавших диабетон MB и орлистат, также произошло снижение базального и стимулированного С-пептида на 25% и 26% соответственно. В группе П, у пациентов, находящихся на диабетоне MB и диете с низким гликемическим индексом, С-пептид так же достоверно снизился, но только на 10%.
Наибольшее снижение ИРИ наблюдалось в группе III, у пациентов, получавших диабетон MB и диетотерапию в комбинации с метформином. В этой группе снижение уровня базального и стимулированного уровней ИРИ произошло на 40% и 33% соответственно. В группе I, получавшей диабетон MB орлистат, так же произошло снижение базального и стимулированного ИРИ, однако не столь значительное, а именно на 17% и 18%. И, наконец, в группе II, получавшей диабетон MB и диету с низким гликемическим индексом, ИИ так же достоверно снизился, но только на 12% по базальному показателю и на 7,3% -по стимулированному, (табл. 4).
Таблица 4
Динамика показателей С-пептида и ИРИ в исследуемых группах (M±SD)
I группа (п=30)
До лечения Через 3 месяца
С-пептид базальный (пмоль/ мл) 1,80±0.48 1,35±0.3*
С-пептид стимулированный(пмоль/мл) 3,9*1.1 2,9+0.8*
ИРИ базальный (мкед/ мл) 17,6±3.9 14,5±3,3*
ИРИ стимулированный (мкед/ мл) 38,8±5,7 31,8±6,8
II группа (п = 30 )
До лечения Через 3 месяца
С-пептид базальный (пмоль/ мл) 1,8±0,4 иЗ±0,4»
С-пептид стимулированный (пмоль/ мл) 3,45±1,2 3,11±1,0*
ИРИ базальный (мкед/ мл) 14,9±3.2 13,1±2,3*
ИРИ стимулированный (мкед/ мл) 36,8+6,7 34,8±5,3*
III группа (п = 30 )
До лечения Через 3 месяца
С-пептид базальный (нг/ мл) 1,11±0,7 0,9±0д*
С-пептид стимулированный (пмоль/ мл) 3,02±0,9 1,71±0,б*
ИРИ базальный (мкед/ мл) 13,1±3,2 7,8±1,7*
ИРИ стимулированный (мкед/ мл) 32,7±4,4 21,8±4,8
Примечание: *р< 0,05; по сравнению с исходными данными
Наиболее значимое снижение индекса ИР наблюдалось в группе III, что и понятно, так как и гликемия и инсулин снизились в данной группе на 38%, то есть наиболее значимо ( таблица 5). В группах I и II произошло сопоставимое снижение индекса ИР (на 21 и 24% соответственно). Таким образом, в группах с разным уровнем инсулинемии мы наблюдаем сходные показатели динамики индекса ИР. Это говорит о том, что при работе с пациентами, имеющими
метаболический синдром, преследуя цель профилактики ССЗ у таких пациентов, в первую очередь необходимо ориентироваться на уровень ИРИ для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента и оценки прогноза.
Таблица 5
Динамика показателей индекса ИР в исследуемых группах (M±SD)
I группа (п=30)
До лечения Через 3 месяца Абс. Разница Разница в %
Индекс ИР 5,48±1,071 4,16±0.05 1,32**» 24%
II группа (п=30)
До лечения лечения Абс. Разница Разница в %
Индекс ИР 4,74±1,б 3,43±0,60 1,21*** 26%
III группа (п=30)
До лечения Через 3 месяца Абс. Разница Разница в %
Индекс ИР 6,5 8± 1,71 4,10±0.95 2,48** 38%
*- р< 0,05 *♦- р < 0,01«** - р < 0,001**** -р < 0,0001
Анализируя динамику показателей углеводного обмена через три месяца после различных методов лечения, было получено достоверное снижение гликемии во всех 3 группах. Однако, наибольшее снижение гликемии наблюдалось в группе III, у пациентов, принимающих диабетон MB и метформин (снижение HBAlc на 2,5%; р<0,0001) и в II группе, у пациентов принимающих диабетон MB в сочетании с диетой с низким гликемическим индексом (на 2,1%; р<0,0001). В I группе, у пациентов, принимающих диабетон MB и орлистат HBAlc через 3 месяца терапии уменьшился на 1,7% (р<0,0001). Таким образом, наиболее выраженная компенсация углеводного обмена достигнута у пациентов III группы, на фоне диабетона MB и метформина. У пациентов I и II групп также произошло достоверное улучшение углеводного обмена, однако менее выраженное по сравнению с III группой.
Таблица 6
Динамика показателей гликемии в исследуемых группах (M±SD)
показатели Группа До лечения Через 3 месяца
I 8,47±1,7 6,8±1,2****
НВА1с(%) П 8,9±1,6 6,8±0,76****
III 8,8±1,3 6,4±0,45****
I 7,8±0,64 7,4±0,54****
Гликемия натощак (ммоль/л) П 8,2±1,63 7,1±1,0****
III 8,0±1,6 6,1±0,78****
I 12,9±1,05 11,9±0,9****
Гликемия посгарандиальная П 12,3±2,42 10,4±2,2**
(ммоль/л) III 11,6±2,5 7,7±1,5****
*- р< 0,05; **- р < 0,01*** - р < 0,001**** -р < 0,0001; р-по сравнению с исходными
данными
Проведен корреляционный анализ между уровнем АД и С-пептида и получены достоверные положительные корреляции С-пептидаБ и инсулина Б с девным максимальным САД (г=0,65 и г = 0,63, соответственно), междуС-пептидомС, инсулиномС и дневным максимальным САД (г=0,54 и г=0,52, соответственно), С-пептидомС и инсулином С с уровнем дневного максимального ДАД. Следует отметить, что в целом в группе корреляция АД и С-пептида средней силы (г=0,45*). Полученные данные подтверждают участие ГИ в формировании АГ.
С внедрением в широкую практику суточного мониторирования АД, появилась возможность исследования суточного ритма АД. Были выявлены основные варианты суточных ритмов АД. Появились сообщения о том, что пациенты с "метаболической АГ" имеют суточные ритмы, отличные от суточных ритмов пациентов с другими вариантами эссенциальной АГ, а именно, у пациентов с высоким уровнем С-пептида и ИР тканей отсутствует ночное снижение АД. Полученные нами результаты по оценке вариабельности ритма полностью совпадают с литературными данными: 76% пациентов являлись non-dippers (табл. 7). Следует отметить, что после лечения, количество non-dippers не изменилось, как в целом, так и по подгруппам, несмотря на то, что уровень С-пептида значительно снизился. Эти наблюдения свидетельствуют либо против причинно-следственной связи ГИ и ночной АГ, либо за то, что данное явление связано не с прямым действием
15
инсулина, а с какими-либо необратимыми последствиями ГИ (например, гиперплазией сосудистой стенки). Таблица 7
Результаты оценки суточного ритма АД в исследуемых группах.
I группа II группа III группа
n-30 n-30 п-30
dippers 7чел/23% Зчел/10% Пчел/37%
non-dippers 23 чел /76% 25чел/83% 19чел/63%
Over-dippers 0 0 0
night-pikers 0 2чел/7% 0
При оценке динамики 24-х часового профиля АД на фоне лечения выявлено достоверное снижение САД и ДАД. Полученные результаты сопоставимы с результатами медикаментозной терапии АГ: по данным Международного Гипертонического Общества медикаментозная монотерапия мягкой АГ приводит к снижению САД на 10 мм.рт.ст., ДАД - на 5 мм.рт.ст. Таким образом, во всех группах пациентов произошло статистически достоверное снижение среднего за сутки систолического и диастолического АД (табл. 8). Таблица 8
Результаты динамики показателей АД в исследуемых группах по данным
24-часового мониторинга АД (М ±SD)
I группа (п-30)
До лечения После лечения Абс.Разница Разница в %
САД среднее суг. 150±15 140±11 10 6,6
ДАД среднее сут. 92±11 83±7 9 9,7
Иг руппа (п - 30)
До лечения После лечения Абс.Разница Разница в %
САД среднее сут. 137±12 12б±1I**** 11 8,0
ДАД среднее сут. 101±9,7 94±6,2*** 7 6,9
III группа (it - 30 )
До лечения После лечения Абс.Разница Разница в %
САД среднее сут. 146±11 136+10 9 6,1
ДАДсреднее сут. 107±11 99±10 8 7,4
- р < O.OOI*«1" -р < 0,0001
При проведении корреляционного анализа динамики АД и С-пептида на фоне диеты получена достоверная положительная корреляция динамики С-пептида Б с АД суточным максимальным систолическим (г=0,89*), АД суточным максимальным диастолическим (г=0,83). В II группе была выявлена положительная корреляционная связь между динамикой ДАД средним дневным и С-пептидом базальным г=0,47**; а также С-пептидом стим. г=0,41*, что свидетельствует о влиянии гиперинсулинемии, прежде всего, на диастолическое АД. Этот факт объясняется, скорее всего тем, что инсулин является мощным митогенным фактором, стимулирующим клеточный рост и клеточную пролиферацию.. Кроме того, инсулин способствует высвобождению инсулиноподобного фактора роста-1. В исследованиях было показано, что плазма пациентов с АГ содержит повышенное количество этого фактора. Логично предположить, что стимулирующий эффект инсулина и инсулиноподобного фактора роста-! может способствовать развитию гипертрофии стенок артерий, суживая их внутренний диаметр, и, соответственно, увеличивая ОПС и ДАД.
По литературным данным, гипокалорийные диеты и диеты с низким гликемическим индексом благоприятно влияют на липидный профиль, а именно снижают уровень ТГ, общего холестерина (таблица 9, рис 2). В нашем исследовании мы получили достоверное снижение уровня холестерина (на 18%) только у пациентов I группы, получающих диабетон МВ, орлистат и гипокалорийную диету. И не получено динамики снижения общего холестерина в группе II у пациентов, находящихся на диабетоне МВ и диете с низким гликемическим индексом. Это наблюдение можно трактовать по-разному: зная, что на диетах с низким содержанием углеводов ЛПВП не растут, можно предположить, что отсутствие динамики связано с отсутствием прироста атерогенных фракций холестерина (ЛПОНП, ЛПНП), и, следовательно, диета не влияет на холестериновый профиль. Безусловно, требуется дальнейшее изучение влияния диеты с низким гликемическим индексом продуктов на липидный спектр. Главный итог полученных результатов - пациентам с повышенным уровнем холестерина, как одного из
ведущих факторов риска ССЗ, несмотря на то, что в нашем исследовании не выявлено негативной тенденции к росту холестерина, по-видимому, не следует назначать диету с низким гликемическим индексом, из-за риска развития гиперхолестеринемии.
Уменьшение уровня ТГ крайне важно для снижения риска развития ССЗ, т.к. именно гипертирглицеридемия признана ведущим фактором риска развития ИБС у пациентов с СД 2 типа (а, следовательно, с ГИ и ИР). В нашем исследовании достоверное снижение уровня ТГ наблюдалось в I и II группах (на 39 и 43% соответственно). В III группе снижения ТГ не произошло (рис.2)
Таким образом, более выраженное снижение ОХС произошло в I группе на орлистате, что обусловлено, непосредственным действием препарата на всасывание жиров пищи, тогда снижение ТГ отмечается у пациентов как I так и II групп. Достоверного улучшения липидов у пациентов III группы на Диабетоне MB и метформине не произошло(табл. 9).
Таблица 9
Динамика липидов в исследуемых группах (М ± 8Б)
показатели Групп а исходно через 3 месяца абс. разн. разн.%
I 6,7±1,02 5,5±1,2**** 1,2 18
ОХС II 5,42±0,88 5,38±0,88 0 0,7
(ммоль/л) III 5,9±0,9 5,91±0,9 0 0
I 2,7±1,62 1,7±1,01**** 1,0 39
ТГ II 1,7±0,6 0,9±0,4**** 0,7 43
(ммоль/л) III 2,13±1,6 2,2±1,6 0 0
*** -р <0,001**** -р< 0,0001
В заключение хотелось бы отметить, что все методы лечения, использованные в данной работе, у больных с впервые выявленным сахарным диабетом в сочетании с ожирением оказались достаточно эффективными
Рис.2. Динамика липидов в исследуемых группах через 3 месяца терапии
Исходя из полученных данных, нам представляетсяя. что,при принятии решения© выборе того или иного метода компенсации СД2, необходимо определение уровня инсулинемиии: при выявлении повышенного уровня инсулина, необходимо решать вопрос в пользу назначения средств, направленных на повышение чувствительности периферических тканей к действию инсулина (гипокалорийное питание с сочетании с диабетоном MB и метформином)
При выявлении у пациентов с СД 2 типа и ожирением гиперлипидемии следует отдавать предпочтение диабетону MB в сочетании с орлистатом и гипокалорийной диетой. Альтернативным этому методу лечения может служить применение диабетона MB в сочетании с диетой с низким гликемическим индексом.
выводы
1. У 100% обследованных больных с впнрвые выявленным СД 2 типа диагностированы достоверные признаки метаболического синдрома (ожирение,
гиперинсулинемия, артериальная гипертензия, гиперлипидемия).
2. Применение диабетона МВ в комбинации с орлистатом и диабетона МВ в комплексе с диетой с низким гликемическим индексом приводит в одинаковой степени к достоверному снижению антропометрических показателей ожирения (р < 0,001) и отсутствию их снижения на терапии диабетоном МВ в комбинации с метформином.
3. Терапия диабетоном МВ в комбинации с метформином способствует клинически наиболее значимому снижению индекса ИР(НОМА)- на 38% и гиперинсулинемии (базальной и постпрандиальной на 40% и 33%, соответственно).
4. Применение комплексной терапии диабетоном МВ и метформином и комбинация диабетона МВ и диеты с низким гликемическим индексом приводит к более значимому улучшению показателей углеводного обмена по сравнению с группой пациентов, получающих в дополнение к диабетону МВ орлистат (Нв А1 с на 2,5%,2,1 % и 1,6%, соответственно).
5. У больных СД 2 типа установлено снижение гиперхолестеринемии на 18% на терапии диабетоном МВ в сочетании с орлистатом.
6. Применение разных методов терапиигдиабетон МВ и метформин, диабетон МВ и орлистат, диабетон МВ и диета с низким гликемическим индексом у больных СД 2 типа не выявила достоверной разницы в снижении
АД.
7. Особенностью суточного ритма АД у пациентов с СД 2 типа и центральным ожирением является его недостаточное снижение , как исходное, так и на фоне терапии в ночное время.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При принятии решения о выборе метода лечения у больных с впервые выявленным СД 2 типа необходимо определение уровня инсулинемии и липидов.
2. При выявлении гиперинсулинемии у больных СД 2 типа целесообразно назначение комплексной терапии, включающей диабетон МВ, метформин и гипокалорийное питание.
3. С целью коррекции у пациентов СД 2 типа и ожирением массы тела и гиперлипидемии следует отдавать предпочтение назначению диабетона МВ в сочетании с орлистатом и гипокалорийной диетой.
4. Альтернативным методом коррекции массы тела и гиперлипидемии может служить терапия диабетоном МВ в комбинации с диетой с низким гликемическим индексом.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Бова Е.В. Проблемы коррекции инсулинорезистентности у больных СД 2 типа // Врач. - 2003. - № 9.- С.44-48
2. Бова Е.В. Синдром инсулинорезистентности. Возможные механизмы возникновения// Диабетография.- 2003 .-№ 20.- С. 15-17.
3. Бова Е.В. Сравнительная характеристика различных методов коррекции инсулинорезистентности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ожирением // Клин. Фармакология и терапия.- 2003.-№ 5.- С. 45-47.
4. Бова Е.В. Диагностика и лечение ожирения//Методическое руководство.-2003.- С. 1-22
Перечень принятых сокращений
АГ Артериальная гипертония
АД Артериальное давление
САД Систолическое артериальное давление
ДАД Диастолическое артериальное давление
ГИ Гиперинсулинемия
ИБС Ишемическая болезнь сердца
ИМТ Индекс массы тела
ИР Инсулинорезистентность
НвА1с Гликозилированный гемоглобин
МС Метаболический синдром
ОБ Окружность бедер
ОТ Окружность талии
ОХС Общий холестерин
ГГПТ Пероральный глюкозотолерантный тест
СД 2 Сахарный диабет 2 типа
ССЗ Сердечно-сосудистые заболевания
ТГ Триглицериды
Сдано в набор 12.01.2004 г. Подписано в печать 12.01.2004 г. Бумага офсетная. Ротапринт. Гарнитура Times News Romans. Формат 60x84 1/16 Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 3225
Отпечатано в Типография «АртИкс», г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, 78 тел. (8632)90-46-42
* M 8 О/
РНБ Русский фонд
2004-4 25389
Оглавление диссертации Бова, Елена Викторовна :: 2004 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Синдром инсулинорезистентности (ИР).
1.2 ИР - определение, возможные причины и механизмы возникновения.
1.3 Взаимосвязь ИР и ожирения.
1.4 Возможные причины возникновения ГИ.
1.5 Роль инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и ожирения в развитии сахарного диабета 2 типа.
1.6 Метаболические аспекты взаимодействия гормонов и липидов у здорового человека и на фоне ИР.
1.7 Метаболизм липидов.
1.8 Современное состояние проблемы выявления и коррекции ИР.
1.9 Диета с низким гликемическим индексом продуктов.
1.9.1 Гликемический индекс: понятие, методика определения.
1.9.2 Методика определения гликемического индекса.
1.9.3 Возможности практического применения понятия гликемического индекса в диетотерапии.
1.10 Медикаментозная коррекция ИР.
Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
2.1. Клиническая характеристика больных.
2.2. Общеклиническое обследование больных.
2.3. Стандартный тест с пищевой нагрузкой.
2.4. Измерение уровня С-пептида, ИРИ и HBAlc.
2.5. Биохимический анализ крови.
2.6. 24-часовой мониторинг АД.
2.7. Структура исследования.
2.8. Статистическая обработка результатов.
Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ.
3.1. Оценка динамики антропометрических показателей.
3.3. Оценка динамики липидов.
3.4. Результаты исследования показателей С-пептида.
3.5. Результаты исследования показателей ИРИ.
3.6. Расчет индекса инсулинорезистентности.
3.7. Результаты суточного мониторинга АД.v.
3.8. Корреляционный анализ различных показателей между собой.
Глава 4 ОБСУЖДЕНИЕ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Эндокринология", Бова, Елена Викторовна, автореферат
Актуальность темы исследования
По распространенности среди неинфекционных заболеваний населения планеты сахарный диабет занимает третье место, что вынуждает обращаться к разработке новых методов его лечения, тем более, что рост числа больных диабетом создает социальную проблему.2'5'160,204 Так, количество больных диабетом в США увеличилось с 4.9% в 1990 году до 65% в 1998 (рост на 33%). В настоящее время во всех промышленно развитых странах наблюдается «пандемия» сахарного диабета. По данным ВОЗ, в 2000г. в мире насчитывалось около 160 млн. больных СД., к 2010 году прогнозируется 230млн. таких больных. В России на апрель 2000г. насчитывалось 2076000 больных СД, из которых только 285000 составляют больные 1 типом СД. Следовательно, прирост заболеваемости и основная социальная проблема возникает за счет сахарного диабета 2 типа (СД2) 4. В последние годы претерпели изменения взгляды на патогенез СД2: показана гетерогенность СД2, в частности, продемонстрировано, что в развитии сахарного диабета 2 типа у пациентов с избыточной массой тела основную роль играют два одномоментно протекающих процесса: с одной стороны -инсулинорезистентность периферических тканей к инсулину, с другой -гиперинсулинемия, для того, чтобы преодолеть сниженную чувствительность к инсулину 56(DeFronzo R.A., Е. Ferrannini, 1991). Как показали исследования 36,65,188-190193-195,199^ да ранних эхапах развития нарушений углеводного обмена у пациентов выявляется выраженная ГИ. Однако, до сих пор нет единого мнения, является ли эта ГИ компенсаторной реакцией для преодоления существующей (врожденной, генетически детерминированной, приобретенной ИР или это ГИ, вызванная алиментарной гиперстимуляцией секреции инсулина при избыточном употреблении рафинированных углеводов). Однако, у больных СД2 с нормальной или слегка сниженной массой тела уже на ранних стадиях заболевания выявляется инсулинопения, играющая, по-видимому, ведущую роль в развитии СД у таких пациентов. Таким образом, СД2 можно рассматривать как синдром, генетически, патофизиологически и клинически неоднородный. В связи с этим, и причины возникновения осложнений СД2 так же неоднородны и связаны с одной стороны с хронической гипергликемией вследствие которой происходит гликозилирование белков в различных тканях, с другой стороны с хронической ГИ, которая признана независимым фактором риска развития ССЗ, АГ, дислипидемий.
Характерно, что симптоматика диабета 2 типа высоко коррелирует с ожирением, т.е. большинство пациентов с СД2 имеют избыточную массу
7,8,20,166 тела
Кроме того, у пациентов с СД2, развившемся на фоне ожирения гораздо чаще выявляются АГ, дислипидемии, ССЗ. Это сочетание факторов риска названо «Метаболический синдром X» (МС)191. В настоящее время считается, что в основе всех симптомов данного синдрома (а именно СД2, ожирения, дислипидемий и ССЗ лежит генетически детерминированная инсулинорезистентность тканей икомпенсаторная гиперинсулинемия. Еще этот синдром называют «смертельным квартетом», подчеркивая тем самым высочайшую смертность от ССЗ при сочетании составляющих синдрома115. Modan с соавт. показали, что именно гиперинсулинемия является главным элементом, объединяющим центральный тип ожирения, СД2, АГ и ССЗ.164,
165
Подводя итог вышеизложенным фактам, можно говорить о том, что лечение пациентов сахарным диабетом второго типа (СД2) и ожирением представляет собой проблему-вызов для клиницистов (Simonen Р. и соавт., 2000). Целью лечения больных с СД2 являются максимальное снижение общего риска развития осложнений СД2, сердечно-сосудистой заболеваемости, и летальности. Для достижения данной цели требуется с одной стороны, максимальная нормализация гликемии, что, как правило, достигается приемом сахароснижающих препаратов из группы стимуляторов синтеза и секреции инсулина. Действительно в многолетних проспективных исследованиях (UKPDS) показано, что обеспечение стойкой компенсации углеводного обмена, достижение нормогликемии и аглюкозурии способствует значительному снижению риска развития осложнений СД. С другой стороны, для профилактики прогрессирования МС, ведущим звеном патогенеза которого является ГИ, при лечении СД2 следует стремиться к максимальному снижению ГИ, которая сама по себе является ведущим фактором риска развития ССЗ. Однако, при применении стимуляторов секреции инсулина у пациентов с синдромом ИР/ГИ наблюдается увеличение уровня инсулинемии. Следовательно лечение СД2 с использованием стимуляторов секреции инсулина, наряду с успешной профилактикой осложнений СД2, вызванных персистированием гипергликемии, может теоретически приводить к приросту риска развития ССЗ, АГ, дислипидемий. Таким образом, понимая патогенетические механизмы развития СД2 у лиц с ожирением, в частности помня о том, что у данной категории пациентов имеется ГИ, необходимо разрабатывать, изучать и совершенствовать такие методы коррекции этой патологии, которые наряду со снижением гликемии, оказывали положительное влияние на ИР и ГИ.
Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная оценка современных подходов к лечению больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с ожирением и метаболическими нарушениями"
выводы
1. У 100% обследованных больных с впервые выявленным СД 2 типа диагностированы достоверные признаки метаболического синдрома (ожирение, гиперинсулинемия, артериальная гипертензия, гиперлипидемия).
2. Применение диабетона MB в комбинации с орлистатом и диабетона MB в комплексе с диетой с низким гликемическим индексом приводит в одинаковой степени к достоверному снижению антропометрических показателей ожирения (р < 0,001) и отсутствию их снижения на терапии диабетоном MB в комбинации с метформином.
3. Терапия диабетоном MB в комбинации с метформином способствует клинически наиболее значимому снижению индекса ИР(НОМА)- на 38% и гиперинсулинемии (базальной и постпрандиальной на 40% и 33%, соответственно).
4. Применение комплексной терапии диабетоном MB и метформином и комбинация диабетона MB и диеты с низким гликемическим индексом приводит к более значимому улучшению показателей углеводного обмена по сравнению с группой пациентов, получающих в дополнение к диабетону MB орлистат (Нв А1с на 2,5%,2,1% и 1,6%, соответственно).
5. У больных СД 2 типа установлено снижение гиперхолестеринемии на 18% на терапии диабетоном MB в сочетании с орлистатом.
6. Применение разных методов терапии: диабетон MB и метформин, диабетон MB и орлистат, диабетон MB и диета с низким гликемическим индексом у больных СД 2 типа не выявила достоверной разницы в снижении АД.
7. Особенностью суточного ритма АД у пациентов с СД 2 типа и центральным ожирением является его недостаточное снижение, как исходное, так и на фоне терапии в ночное время.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При принятии решения о выборе метода лечения у больных с впервые выявленным СД 2 типа необходимо определение уровня инсулинемии и липидов.
2. При выявлении гиперинсулинемии у больных СД 2 типа целесообразно назначение комплексной терапии, включающей диабетон MB, метформин и гипокалорийное питание.
3. С целью коррекции у пациентов СД 2 типа и ожирением массы тела и гиперлипидемии следует отдавать предпочтение назначению диабетона MB в сочетании с орлистатом и гипокалорийной диетой.
4. Альтернативным методом коррекции массы тела и гиперлипидемии может служить терапия диабетоном MB в комбинации с диетой с низким гликемическим индексом.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Бова, Елена Викторовна
1. Алмазов В.А, Благосклонная А.В., Шляхто Е.В.//Метаболический сердечно-сосудистый синдром// 1999//монография
2. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Целиковская A.JI.//Влияние лептина на регуляцию массы тела//Сердечная недостаточность//2001// 2(3): 135-137
3. Балаболкин М.И., Клебанова Е. М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство), М., Медицина, 2002 г.
4. Балаболкин М.И., Креминская В.М. Необходимы ли новые диагностические критерии и классификация сахарного диабета? // Пробл. эндокринол. 1999. - № 3. - С. 21-25.
5. Бритов А.Н., Кобаль A.M., Орлов С.Н.и др.// Скорость Na-Li противотранспорта эритроцитов и артериальная гипертония: данные одномоментного популяционного исследования.// Кардиология //1991// 8: 54-58.
6. Бутрова С.А. Ожирение этиология, патогенез, классификация, лечение. В кн.: Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа / Изд. «Берлин-Хеми. Группа Менарини». Под ред. Дедова Н.И. - М., 2000. - С. 513.
7. Бутрова С.А., Плохая А.А. Лечение ожирения: современные аспекты // РМЖ (репринт). 2001. - Т. 9. - № 24. - С. 1-7.
8. Ю.Бутрова С.А.//Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению// Русский медицинский журнал//2000// 2 (9): 56-60
9. Вербовая Н.И., Булгакова С.В.// Ожирение и соматотропный гормон: причинно-следственные отношения//Проблемы эндокринологии// 2001// 3: 44-47
10. Демидова Т.Ю.//Особенности патогенеза артериальной гипертонии и применения ингибиторов АКФ у больных с различными клиническими формами СД 2 типа// Диссертация// 1997// стр. 176
11. З.Мельниченко Г.А.//Ожирение в практике эндокринолога //РМЖ// 2001// 9(2): 82-87
12. Мкртумян A.M. Орлистат в комплексной терапии метаболического синдрома // РМЖ (репринт). 2001. - Т. 9. - № 2. - С. 2-3.
13. Моисеев С.В. Орлистат (орлистат) в лечении ожирения // Пробл. эндокринол. 2001. - Т. 10. - № 2. - С. 80-84.
14. Перова Н.В., Метельская В.А., Органов Р.Г. //Метаболический синдром: патогенетические взаимосвязи и направления коррекции //Кардиология //2001//3(41): 4-18.
15. Петров В.В., Бритов А.Н., Константинов Е.Н. И др.// Зависимость между артериальным давлением и скоростью Na-Li противотранспорта в репрезентативной подвыборке из популяции жителей Москвы.// Тер. Архив//1990 //4: 81-85.
16. Постнов Ю.В Первичная гипертезия клеточный ресетинг и переключение почки.//Кардиология// 1993// 8: 7-15.
17. Постнов Ю.В. К патогенезу первичной гипертонии: ресетинг на клеточном, органном и системном уровнях.// Кардиология//1995// 10:4-13.
18. Соколов Е.И., Дворяшина И.В., Перова Н.В. и др. Состояние липидтранспортной системы и ее гормональных регуляторов у юношей с ожирением // Пробл. эндокринол. 1994. — Т. 40. - № 6. - С. 21-25.
19. Соколов Е.И.// Сахарный диабет и атеросклероз// М, "Наука" //1996.
20. Aaron R. F., Lawrence Н. К.// Associations of general and abdominal obesity with multiple health outcomes in older women // Arch Intern Med //2000// 160:2117-2128/
21. Alford BB, Blankenship AC, Hagen RD// The effect of variations in carbohydrate, protein and fat content of the diet upon weight loss, blood values and nutrient intake of adult obese women.// J Amer. Diet Assoc.// 1990// 90: 534-540.
22. Anderson PJ, Critchley JA, Chan JC, Cockram CS, Lee ZS, //Factor analysis of the metabolic syndrome: obesity vs. insulin resistance as the central abnormality.// Int J Obes Relat Metab Disord // 2001//25(12):1782-1788.
23. Andronico G et 2X.II Insulin like growth factor-1 and sodium-lithium countertransport in essential hypertension and in hypertensive left ventricular hypertrophy .//Hypertens.//1993//11:1097-1101.
24. Arvaniti K., Ricquier D., Champigny O., Richard D.//Leptin and corticosterone have opposite effects on food intake and the expression of UCP1 mRNA in brown adipose tissue of lep(ob)/lep(ob) mice //Endocrinology// 1998 //13 9(9):4000-4003
25. Assmann G et al.//Role of triglycerides in coronary Artery Disease: lessons from the Prospective Cardiovascular Munster Study .//Am J Cardiol//1992//70: 10H-13H.
26. Avogaro P., Crepaldi G., Enzi C., // Association of hyperlipidemia, diabetes mellitus and mild obesity. // Acta Diabetol Lat // 1967 // 4, p.572 590
27. Bantle et al.//Postprandial glucose and insulin response to meals containing different carbohydrates in normal and diabetic subjects//N Engl J Med//1983//309: 7-12.
28. Вагкег D.J, Hales C.N, Fall C.H et al. //Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus, hypertension and hyperlipidaemia (Syndrome X): relation to reduced fetal growth. //Diabetologia// 1993// 36: 62-67
29. Bjomtorp P.//Portal adipose tissue as a generator of risk factors for cardiovascular disease and diabetes.//Aterosclerosis // 1990//10: 493-496
30. Borkman M et al.//Comparison of the effects on insulin sensitivity high-carbohydrate and high-fat diets in normal subjects//J. Clin. Endocrinol. S Metab.//1991//72: 432-437.
31. Вгау G.A.//Clinical evaluation and introduction to treatment of overweight/ In Contemporary Diagnosis and Management of Obesity//1998//131-166
32. Bryson J.M, //The future of leptin and leptin analogues in the treatment of obesity//Diabetes Obes Metab // 2000 //2(2):83-89
33. Bultman S., Michaud E. //Gell //1992//71:1195-1204
34. Cambien F et al.//Body mass, blood pressure, glucose and lipids: does plasma insulin explain their relationships?//Arteriosclerosis//1987// 7: 197-202.
35. Campbell PJ.//Impact of obesity on insulin action in volunteers with normal glucose tolerance, demonstration of a threshold effect for adverse effects of obesity .//J. Clin. Endocrinol. S Metab.//1990//70: 1114-1118.
36. Carmelli D, Cardon L/R, Fabsitz R. //Clustering of hypertension, diabetes, and obesity in adult male twins: same genes or same environments? //Amj Hum1. Genet// 1994//55: 566-573
37. Carmena R.//Management of hypertriglyceridemic patients: dietary management of hypertriglyceridemic patients.//Am. J. Cardiol.//!991//68: 35A- 37A.
38. Caro J.F, Dohm L.G, Poriea W.J et al //Cellular alterations adipose tissue responsible for insulin resistance obesity and type 2 diabetes.// Diabetes Metab Rev//1989//5: 665-689
39. Caro J.F.//Insulin resistance in obese and nonobese men.// J Clin Endocrinol Metab //1991// 73:691-695.
40. Cerutti F; Sacchetti C; Bessone A; et al.//Insulin secretion and hepatic insulin clearance as determinants of hyperinsulinaemia in normotolerant grossly obese adolescents.//Acta-Paediatr.//1998//Oct; 87(10): 1045-50.
41. Clapp-JF//3rd Effect of dietary carbohydrate on the glucose and insulin response to mixed caloric intake and exercise in both nonpregnant and pregnant women.//Diabetes-Care//l998//21 Suppl 2: B107-12.
42. Colditz G, Willett W, Stampfer M et al //Patterns of weight change and their relation to diet in a cohort of healthywomen.// Am J Clin Nutr//1990//51: 11001105
43. Cone R.D.//The ups and downs of leptin action// Endocrinology //1999//140(11):4921-4922
44. Considine R.V, Caro J.F.,//Leptin: genes, concepts and clinical perspective// Horm Res. // 1996// 46(6):249-56
45. Coulston AM. et al.//Deleterious metabolic effects of high-carbohydrate, sucrose-containing diets in patients with NIDDM//Am J Med//1987//82, p. 213220.
46. Coulston AM.//Persistence of hypertrigliceridemic effect low-fat high carbohydrate diets in NIDDM patients.//Diabetes Care//1989//12: 94-101.
47. Coulston AM.//Utility of study measuring glucose and insulin responses to various carbohydrate-containing foods//. Am J Clin. Nutr.//1984//39: 163-5.
48. Crapo PA.// Post-prandial plasma glucose and insulin response to different complex carbohydrates.//Diabetes//1977//26:l 178-83.
49. Daly PA. et al.//Hypertension in obesity and NIDDM: role of insulin and sympathetic nervous system activity .//Diabetes care//1991//14: 240-248.
50. Davidson M., Hauptman J., DiGirolamo M. et al. Weight control and risk factor reduction in obese subjects treated for 2 years with orlistat: a randomized controlled trial // JAMA. 1999. - Vol. 281. - N 3. - P. 235-242.
51. DeFronso RA.//Insulin resistance, hyperinsulinemia, and coronary artery disease: a complex metabolic web.//J Cardiovasc. Pharmacol.//!992//20:11: SI-SI6.
52. DeFronso RA.//The effect of insulin on renal sodium metabolism.//Diabetologia//1981//21: 165-167.
53. DeFronzo R A.// Insulin resistance and hyperinsulinemia: the link between NIDDM, CAD, hypertension and dyslipidemia.// New Horizons in Diabetes mellitus and cardiovascular disease.// 1999// 12-25.
54. DeFronzo R.A., Ferrannini E. Insulin resistance: a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease // Diabetes Care. 1991. - Vol. 14. - N 2. - P. 173-194.
55. Despers J.P. Оптимальное предупреждение коронарного риска у больных висцеральным ожирением и дислипидемией // Ожирение. Актуальные вопросы. 2001. - № 5. - С. 6-8.
56. Despres J.P., Lamarche В., Mauriege P. et al //Hiperinsulinemia as an independent risk factor for ischemic heart disease//N Eng J Med //1996//334 952957.
57. Diez J., Laviades C, Martinez E, et al.//Insulin-like growth factor binding protein in arterial hypertension: relationship to left ventricular hypertrophy.//Ibid.//l995//13: 349-355.
58. Doria A, Fioretto P, Avogaro A, et al. Insulin resistance is associated with high sodium-lithium counter-transport in essential hypertension.// Am. J. Physiol.//1991//261: E684-E691.
59. Douglas J.A., Erdos M.R., Watanabe R.M. et al. The peroxisome proliferator-activated receptor-gamma2 Prol2Ala variant: association with type 2 diabetes and trait differences // Diabetes. 2001. - Vol. 50. - N 4. - P. 886-890.
60. Dreon D, Frey-hewitt B, Ellsworth N//Dietary fat: carbohydrate ratio and obesity in middle-aged men.//Am J Clin Nutr//1998//47:995-1000
61. Eriksson K.F, Lindgarde F. //Prevention of Type 2 non-insulin-dependent) diabetes mellitus by diet and physical exercise: the 6-year Malrno feasibility study//Diobetotogia// 1991//34: 891 -898.
62. Escobar-0; Mizuma-H; Sothern-MS.//Hepatic insulin clearance increases after weight loss in obese children and adolescents.// Am-J-Med-Sci.//1999// May; 317(5): 282-6.
63. Ferland M.//Contribution of glucose tolerance and plasma insulin levels to the relationships between body fat distribution and plasma lipoprotein levels in women.//Int. J obes.//1991//15: 677-688.
64. Fernandes-Real J., Gutierrez G., Ricart W. et al.//The TNF-a gene NCO-l polimorfizm influence the relationship among insulin resistance, percent bodyfat, and increased serum leptin levels//Diabetes//1997//46:1468-1472
65. Fnedenberg G.R, Reichart D, Olefsky J.M, Hemy R.// Reversibility of defective adipocyte insulin receptor kinase activity in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Effect of weight loss.//J Clin Invest //1988// 82: 1398-1406.
66. Folsom A.R., Sellers T.A, et al //Body fat distbution and 5-year risk of death in older women. //1993// 269:483 -487
67. Foster CJ. et al.//Obesity and serum lipids an evaluation of relative contribution of body fat and fat distribution.//Int. J obesity.//1987//11: 151-161.
68. Friedman J.E, Dohm G.L, et al//Restoration of insulin responsiveness in skeletal muscle of morbidly obese patients after weight loss: effect on muscle glucose transport and glucose transporter GLUT 4// J Clin Invest// 1992// 89:7010-7051
69. Friedman J.M., Zhand Y.//Nature //1994// 372,425-432
70. Frost-G; Leeds-A; Trew-G; Margara-R; Dornhorst-A Insulin sensitivity in women at risk of coronary heart disease and the effect of a low glycemic diet.//Metabolism//1998// 47(10): 1245-51.
71. Fruhbeck G., Salvador J., //Relation between leptin and the regulation of glucose metabolism// Diabetologia// 2000 //43(1):3-12
72. Fujiwara R. et al.//Relation of angiographycally defined coronary artery disease and plasma concentration of insulin, lipid, and apolipoprotein in normolipidemic subjects with varying degree of glucose tolerance.// Am. J Cardiol.//1995//75: 122-126.
73. Fukagava NK. et al.//High-carbohydrate, high-fiber diets increase peripheral insulin sensitivity in healthy young and old adults// Am. J Clin. Nutr.//1990//52: 524-528.
74. Garg A et al.//Comparison of a high carbohydrate diet with a high monounsaturated fat diet in patients with NIDDM.//N Engl. J med.//1988//319: 829-834.
75. Garg A et al .//Comparison of high and low carbohydrate diets on plasma lipoproteins and insulin sensitivity in patients with mild NIDDM. //Diabetes//1992//41: 1278-1285.
76. Garg A., Et al.// Effect of varying carbohydrate content of diet in patients with non-insulin depended diabetes mellitus. //JAMA//1994//271: 1421-1428.
77. Garrison R.J, et al.//Weight and thirty-year mortality of men in the Framinghamstudy. // Ann. Int. Med.//1985//103: 1006-1009.
78. George V, Tremblay A, Despres J-P et.al //Effect of dietary fat content on total and regional adiposity in men and women// Int 0besity//1990//14:1085-1094
79. Girard J. //Is leptin the link between obesity and insulin resistance? //Diabetes Metab// 1997//23:16-24
80. Giuliano D., Patrizia Z., Francesco N. // Abdominal flab increases artery damage: can be reversed by weight loss// Journal Report //2002// 25-29
81. Gokcel A, Karakose H, Ertorer EM, Tanaci N, Tutuncu NB, Guvener N//Effects of sibutramine in obese female subjects with type 2 diabetes and poor blood glucose control//Diabetes Care//2001// 24(11): 1957-60.
82. Golay A, Felber J-P. //Evolution from obesity to diabetes.// Diabete Metab //1994//20: 3-14.
83. Golay A., Bobbioni E.//The role of dietary in obesity//International Journal of obesity//1991 111 1:2-11
84. Golay A., et al.//Weight-loss with low or high carbohydrate diet?//Int. J of Obesity//1996//20: 1067-1072.
85. Gomis R. The most known the most ignored relationship // Together we make difference. Abstract Book. Sevilla, 2002. - P. 3.4-3.6
86. Grey NJ., Kipnis DM.//Effect of diet composition on the hyperinsulinism of obesity.// N Engl. J Med.//1974//285, p.827.
87. Groop L., Orho-Melander M. //The dysmetabolic syndrome// J Intern Med.// 2001 //250(2): 105-120
88. Groop L.C, Salorauta C, Shank M et al. //The role of free fatty acid metabolism in the pathogenesis of insulin resistance in obesity and non-insulin dependent diabetes mellitus.//J Clin Endocrinol Metab//1991// 72:96-107.
89. Gumbiner В., Low C.C., Reaven P.D.Effects of a monounsaturated fatty acid-enriched hypocaloric diet on cardiovascular risk factors in obese patients with type 2 diabetes // Diabetes Care. 1998. - Vol. 21. - N 1. - P. 9-15.
90. Haffner S.M et al.// Hyperunsulinemia, upper body adiposity, and cardiovascular risk factors in non-diabetics.// Metabolism//1988//37:338-345.
91. Haffner SM. et al.//Prospective analysis of the insulin-resistance syndrome (syndrome X).//Diabetes//1992//41 (6): 715-722.
92. Hales C.N, Barker D.J. //Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus: the thrifty phenotype hypothesis. Diabetologia //1992// 35:595-601
93. Hall JE. et al.//Obesity-associated hypertension, hyperinsulinemia and renal mechanism.//Hypertension//1992//19:1: 45-55.
94. Halpern A. Different, safe, effective. // Together we make difference. Abstract Book. Sevilla, 2002. P. 2.8-2.10.
95. Hamman R.F. //Genetic and environmental determinants of non-insulin-dependent diabetes mellitus.// Diabetes// 1992// 8:287-338.
96. Hanotin C, Thomas F, Jones SP, Leutenegger E, Drouin P//Efflcacy and tolerability of sibutramine in obese patients: a dose-ranging study//Int J Obes Relat Metab Disord.//1998// 22(l):32-8.
97. Hansen B.C, Bodkin N.L //Primary prevention of diabetes mellitus by prevention of obesity in monkeys// Diabetes //1993// 42: 1809—1814.
98. Hauner H. // Abdominal Obesity and Atherosclerosis//1995 // 20: 47 55.
99. Hauner H. The impact of pharmacotherapy on weight management in type 2 diabetes // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1999. - Jun. 23. - Suppl 7. S. 12-17.
100. Hauner H. Орлистат точка зрения доктора Ханса Хаунера // Ожирение. Актуальные вопросы. - 2001. - № 8. - С. 11-11.
101. Hauptman J., Lucas С., Boldrin М. et al. Orlistat in the long-term treatment in primary care settings // Arch. Fam. Med. 2000. - N 9. - P. 160167.
102. Heymsfield S., Segal K., Hauptman L. et al. Effects of weight loss with orlistat on glucose tolerance and progression to type 2 diabetes in obese adults // Arch. Intern. Med. 2000. - Vol. 160.-N9.-P. 1321-1326.
103. Hill J.O., Hauptman J., Anderson J.W. et al. Применение ингибитора липазы орлистата для поддержания массы тела после обычной диеты: годичное исследование // Ожирение. Актуальные вопросы. — 2001. № 6. — С. 7-15.
104. Hodge А.М, Boyko E.J, de Courten М., Zimmet P.Z, Chitson P, Tuomilehto //Leptin and other components of the Metabolic Syndrome in Mauritius-a factor analysis// Int J Obes Relat Metab Disord //2001// 25 (1):126-31
105. Hollander P.A., Elbein S.C., Hirsch I.B. et al. Role of orlistat in the treatment of obese patients with type 2 diabetes. A 1-year randomized double-blind study//Diabetes Care. 1998.-Vol. 21.-P. 1288-1294.
106. Hollenbeck CB.//Comparison of plasma glucose and insulin response to mixed meals with high-, intermediate-, and low-glycemic potential .//Diabetes Care//1988//11:323-9.
107. Hotamisgilil C.S., Arner P, Caro J.F. et.al//Increased adipose tissue expression of tumor necrosis in a human obesity and insulin resistance// J Clin Invest.//1995// 95: 1409-2415
108. Hotamisgilil C.S., Shargill N.S., Spiegelman B.M.//Adipose expression of tumor necrosis factor-a: direct role in obesity-linked insulin resistance.//Science//1993// 259:87-91
109. International society of hypertension Guidelines for the management of hypertension.//J of Hypertension// 1999//17:№ 2.115. intolerance, hypertriglyceridemia, and hypertension.// Arch. Int. Med.//1989//149, 1514-20.
110. Isozaki O., Tsushima Т., Nozoe Y., Demura H., Seki H.//Effects of growth hormone on leptin gene expression in rats//Endocr J// 1998//45: 117-119
111. Jacob S.//10-th European Congress of 0besity//2000//
112. Jacobs S. Роль жиров в пищи в генезе инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа // Ожирение. Актуальные вопросы. — 2001. № 5. -С. 1-3.
113. Jenkins DJA. et al.//Low-glycemic index diet in hyperlipidemia: use of traditionaly starchy foods.// Am. J Clin. Nutr.//1987//46: 66-71.
114. Jenkins DJA.// Glycemic Index of foods: a physiological basis for carbohydrate exchange.// Am. J Clin. Nutr.//1981//34: 362-6.
115. Jenkins DJA.// The Metabolic effects of a low glycemic index diet.// Am. J Clin. Nutr.//1987//46: 968-75.
116. KAMEL A., NORGREN S., ELIMAM A., DANIELS SON P., MARCUS, C. //Effects of Growth Hormone Treatment in Obese Prepubertal Boys.// J Clin Endocrinol Metab// 2000// 85: 1412-1419
117. Kamoda-T; Saitoh-H; Nakahara-S;// Serum leptin and insulin concentrations.//Clin-Endocrinol-Oxf.//1998// Sep; 49(3): 385-9.
118. Kasper H. et al. //Response of body weight to a low carbohydrate, high fat diet in normal and obese patient.// Am. J of clinical Nutrition//1973//26, p.197-204.
119. Katsuki A., Sumida Y., Murata K. et al. Troglitazone reduces plasma levels of tumour necrosis factor-alpha in obese patients with type 2 diabetes // Diabetes Obes. Metab. 2000. - Vol. 2. -N 3. - P. 189-191.
120. Kissebah A.H., Peiris A, Evans D.J//Mechanisms associating body fat distribution to glucose intolerance and diabetes mellitus: window with a view//Acta Med Scand //1988// 723: 79-89
121. Klesges R, Klesges L, Haddock С //A longitudinal analysis of the impact of dietary intake and physical activity on weight change in adults.// Am J Clin Nutr//1992//55:818-822
122. Klose G. Лечение больных с абдоминальным ожирением из группы ввсокого риска // Ожирение. Актуальные вопросы. 2000. - № 2. - С. 1-2.
123. Koistinen Н.А., Dusserre Е., Ebeling P. et al. Subcutaneous adipose tissue expression of plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) in nondiabetic and Type 2 diabetic subjects // Diabetes Metab. Res. Rev. 2000. - Vol. 16. - N 5. - P. 364-369.
124. Kopelman PG. The effects of weight loss treatments on apper and low body fat.// Int. J. Obes. 1997//21 (619-625).
125. Krehl WA.// Some metabolic changes induced by low carbohydrate diets.// Am. J clinical Nutrition//1967//20:2, p. 139-148.
126. Landsberg L.//Obesity and the insulin resistance syndrome.//Hypertens Res// 1996//19 (l):S51-5.
127. Law C.M, Barker D.J, Osmond С et ol.// Early growth and abdominal fatness in adult life.// J Epidemic Comm //1992// 46:184-186
128. Lean M.E, Powrie J.K, Anderson AS, Garthwaite P.H.// Obesity weight loss and prognosis in Type 2 diabetes. //Diabet Med //1989// 7: 228-233.
129. Lean M.E., Han T.S./Ampairment of health and quality of life in people with large waist circumference//Lancet//1998//351:853-856
130. Lebovitz H.E. a-glucosidase inhibitors as agents in the treatment of diabetes // Diabetes Rev. 1998. - Vol. 6. - N 2. - P. 132-145.
131. Leckstrom-A; Lundquist-I; Ma-Z; Westermark-P.// Islet amyloid polypeptide and insulin relationship in a longitudinal study of the genetically obese (ob/ob) mouse.// Pancreas. //1999// Apr; 18(3): 266-73.
132. Lemieux I., Pascot A., Couillard C., et al//Hypertriglyceridemic waist/ A marker of the atherogenic metabolic triad in men. //Circulation//2000//102: 179184.
133. Lemieux S, Despres J.P.// Metabolic complications of visceral obesity: contribution to the aetiology of Type 2 diabetes and implications for prevention and treatment //Diabete Metab //1994// 20: 375-393.
134. Linas SL.// The role of potassium in the pathogenesis and treatment of hypertension.// Kydney Int.//1991//39: 771-786.
135. Lindgarde F. The effect of orlistat on body weight and coronary heart disease risk profile in obese patients: the Swedish Multimorbidity Study // J. intern. Med. 2000. - Vol. 248. - N 3. - P. 245-254.
136. Lissner L., Lindroos A. //Is dietary underreporting macronutrient specific? // Eur J Clin Nutr//1994// 48:453-454
137. Lissner L//Dietary correlates of human obesity: the role of fat intake: Cornell University//1998//
138. Loftus-TM; Kuhajda-FP; Lane-MD.// Insulin depletion leads to adipose-specific cell death in obese but not lean mice.// Proc-Natl-Acad-Sci-U-S-A.// 1998 //Nov 24; 95(24): 14168-72.
139. Lonnqvist F., Nordfors L., Schalling M. //Leptin and its potential role in human obesity//J Intern Med // 1999// 245(6):643-652
140. Lovejov J, DiGirolamo M.H.// Habitual dietary intake and insulin sensitivity in lean and obes adults//Fv J Clin Nutr//1992//55:1174-1179
141. Ludwig-DS; Majzoub-JA; Al-Zahrani-A., et al.// High glycemic index foods, overeating, and obesity.// Pediatrics.//!999//Mar; 103(3): E26.
142. MacMahon SW. et al.// N Engl. J Med.//1986//314: 334-339.
143. Mancini M, Strazzullo P, Trevisan M, Contaldo F, Vaccaro O, Cappuccio FP.// Pathophysiological interrelations of obesity, impaired glucose tolerance, and arterial hypertension.//Prev Med.// 1985//14(4):428-35.
144. Manson JE.// Body weight and mortality among women.// N Engl. J Med.//1995//333: 677-684.
145. Mantzoroz C.S. //The role of leptin in human obesity and disease.// Ann Intern Med//1999//, 130: 671-680.
146. Marangou AG., et al.// Metabolic consequences of prolonged hyperinsulinemia in humans: evidence of induction of insulin insensitivity.// Diabetes//1986//35: 1383-9.
147. Mark A., Correia M., Morgan D. et al. Obesity-induced hypertension: new concepts from the emerging biology of obesity // Hypertension. 1999. - Vol.33.-P. 537-541.
148. Maron D.J, FairJ.M, Haskell W.L. //The Stanford Coronary Intervention Project Investigators and Staff. Saturated fat intake and insulin resistance in men with coronary artery disease. //Circulation //1991// 84:2020-2027.
149. Marshall J.A., Bessenen D.H., Hamman R.F. //High saturated fat and low starch and fibre are associated with hyperinsulinemia in a non-diabetic population.//Diabetologia // 1997//40:430-438
150. Matsumoto-K; Miyake-S; Yano-M;// Glucose tolerance, insulin secretion, and insulin sensitivity in nonobese and obese Japanese subjects.// Diabetes Care//1998// Apr;21(4):673-4.
151. Mayer-Davis E.J., Monaco J.H. //Dietary fat and insulin sensivity in a triethnic population: role of obesity.// Am J Clin//1997//65:79-87
152. McNeely W., Benfield P. Orlistat // Drugs. 1998. - Vol. 56. - P. 241249.
153. McNeely W., Goa K.L. Sibutramine. A review of its contribution to the management of obesity // Drugs. 1998. - Vol. 56. - P. 1093-1124.
154. Miller W, Lindeman A, WallaceJ, Niederpruem M //Diet composition., energy intake., and exercise in relation to body fat in men and women //Am J Clin Nutr//1990//52: 426-430
155. Mittendorfer В., Ostlund R.E., Patterson B.W., Klein S. Орлистат подавляет всасывание холестерина пищи // Ожирение. Актуальные вопросы. 2002. - № 9. - С. 1-5.
156. Modan М., et al.// Hyperinsulinemia: a link between Hypertension, obesity and glucose intolerance.//J Clin. Invest.//1985//75: 809-817.
157. Modan M., Halkin H.// Hyperinsulinemia or increased sympathetic drive as links for obesity and hypertension.// Diabetes Care//1991//14 (6): 470-487.
158. Modan M.// Hyperinsulinemia is characterized by jointly disturbed plasma VLDL, LDL, and HDL levels. A population based study.// Arteriosclerosis//1988//8: 227-236.
159. Mokdad A.H., Ford E.S., Bowman B.A. et al. Diabetes trends in the U.S.: 1990-1998 // Diabetes Care. 2000. - Vol. 23. - N 9. - P. 1278-1283.
160. Mounzih K., Lu R., Chehab F.F,//Leptin treatment rescues the sterility of genetically obese ob/ob males //Endocrinology//1997//13 8(3): 1190-1193
161. Muoio D.M, Dohm G.L, Tapscott E.B, Coleman R.A.//Leptin opposes insulin's effects on fatty acid partitioning in muscles isolated from obese ob/ob mice//Am J Physiol// 1999//276: 913-921
162. Ottosson, M., Lonnroth, P., P., Eden, S. //Effects of Cortisol and Growth Hormone on Lipolysis in Human Adipose Tissue. //J Clin Endocrinol1. Metab//2000// 85: 799-803
163. Pace D.G., Blother S., Guerciolini R. Кратковременное лечение орлистатом не влияет на минеральный баланс и состав костной ткани у мужчин с ожирением // Ожирение. Актуальные вопросы. 2002. - № 10. -С.1-8.
164. Pascot A, Despres JP, Lemieux I, Bergeron J, Nadeau A, Prud'homme D,
165. Pataki Z., Golay A. Effect of treatment with orlistat for one year on blood pressure in obese patients // Int. J. Obes. 1999. - Vol. 23. - Suppl. 5. - S175 (abstract).
166. Pi-Sunyer E.X. Патогенез ожирения // Ожирение. Актуальные вопросы. 2001. - № 7. - С. 1-7.
167. Pitz J.D, Sperling Е.М, Fein H.G. //A hypocaloric high-protein diet as primary therapy for adults with obesity-related diabetes: effective long-term use in a community hospital. //Diabetes Care// 1983// 6:328-333.
168. Polonsky K.S., Given B.D., Hirsh L.J//Abnormal patterns of insulin secretion in NIDDM// New Eng J Med//1998//318:1231-1239
169. Pouliot MC., et al.// Visceral obesity in men: Associations with glucose tolerance, plasma insulin and lipoprotein levels.//Diabetes//1992//41:826-834.
170. Prager R, Wallace P, Olefsky J.M.//Hyperinsulinemia does not compensate for peripheral insulin resistance in obesity .//Diabetes.// 1987 //Mar;36(3):327-34.
171. Preifle В., et al. //Effect of insulin on growth of cultured human arterial smooth muscle cells.// Diabetologia//1981//20: 155-158.
172. Pudel V, Westenhoefer J. //Dietary and behavioural principles in the treatment of obesity.(Medicom/Servie) 1992, 1:2-7
173. Rabast U., et al.// Comparative studies in obese subjects fed carbohydrate-restricted and high carbohydrate 1,000 calorie formula diets.// Nutritional Metabolism//1978//22, p. 269-277.
174. Rabast U., et al.// Dietic treatment of obesity with low and high carbohydrate diets.// Intra J Obes.//1979//3(3), p.201-211.
175. Rabast U., et al.// Loss of weight, sodium and water in obese persons consuming a high or low carbohydrate diet.// Annals of Nutritional and Methabolism.//1981//26 (6), p. 341-9.
176. Ramsay L.E, Yeo W.W, Jackson P.R.//Diabetes, impaired glucose tolerance and insulin resistance with diuretics.//Eur Heart J. //1992// Dec; 13 Suppl G.-68-71.
177. Randle P.J, Priestman D.A., Mistry S.C.//Glucose fatty acid interaction and the regulation of glucose disposal //J Cell Biochem//1994// 55: 1-11
178. Reaven GM., et al. //Resistance to insulin-stimulated glucose uptake in adipocytes isolated from SHR.// Diabetes//1989//38: 1155-1160.
179. Reaven GM., et al.// Hypertension as a disease of Carbohydrate and lipoprotein Metabolism.// Am. J of Med.//1989//87(supp.6A), p. 6A-2S-6A-6S
180. Reaven GM., et al.// Insulin independent diabetes mellitus: metabolic characteristics.//Metabolism//1980//29, p. 445-454.
181. Reaven GM., et al.// The role of insulin resistance in human disease// Diabetes//1988//37, p. 1595-1607.
182. Reaven GM.// Insulin resistance and hyperinsulinemia in individuals with small, dense, low density particles.// J Clin. Invest.//1993//92: 141-146.
183. Reaven GM.// Plasma insulin, c-peptide and proinsulin concentration in obese and nonobese individuals with varying degree of glucose tolerance.// J Clin. Endocrinol. S Metab.//1993//76: 44-48.
184. Reaven GM.// Relationsheep between insulin resistance and hypertension.//Diebetes Care//1991//14: 33-38.
185. Reaven GM.//Insulin resistance, compensatory hyperinsulinemia, and coronary heart disease.// Diabetologia//1994//37: 948-952.
186. Reiser S., Bohn E., Hallfrisch MS., et al.// Serum insulin and glucose in hyperinsulinemic subjects fed three different levels of sucrose //Am.J.Clin.Nutr. //1981//Nov; 34: 2348-2358.
187. Rissanen A. The multiple risk reducer // Together we make difference. Abstract Book. Sevilla, 2002. P. 3.12-3.14.
188. Robbins D., Shair E. Современные стратегии лечения ожирения убольных сахарным диабетом 2 типа // Ожирение. Актуальные вопросы // 2000. -№ З.-С. 1-11.
189. Roder-ME; Dinesen-B; Hartling-SG; Houssa-P;// Intact proinsulin and beta-cell function in lean and obese subjects with and without type 2 diabetes.// Diabetes-Care.//1999//Apr; 22(4): 609-14.
190. Roger P, Auclair J, Drain P.//Addition of benfluorex to biguanide improves glycemic control in obese non-insulin-dependent diabetes: a double-blind study versus placebo.//J Diabetes Complications//1999// 13(2):62-7.
191. Romieu I, Willett W, Stampfer M//Enerfy intake and other determinants of relative weigt//Am J Clin Nutr//1988//47:406-412
192. Rowe JW.// Effect of insulin and glucose infusion on sympathetic nervous system activity in normal men.// Diabetes//1981//30: 219-223.
193. Scheen A J. Clinical efficacy of acarbose in the treatment of diahetes: a critical review of controlled trials // Diab. Metab. 1998. - Vol. 24. - N 2. - P. 311-320.
194. Scheen A.J. Treatment of diabetes in patients with severe obesity // Biomed. Pharmacother. 2000. - Vol. 54. - N 2. - P. 74-79.
195. Scheen AJ.//From obesity to type 2 diabetes//Acta Clin Belg Suppl.// 1992//14:3 0-3 6.
196. Sechi-LA; Bartoli-E.// Molecular mechanisms of insulin resistance in arterial hypertension. //Blood-Press-Suppl.//1996//l: 47-54.
197. Segal K.R., Edano A, Abalos A, Albu J // Effect of exercise training on insulin sensitivity and glucose metabolism in lean, obese and diabetic men // J Appl Physiol // 1991// 71: 2402-2411
198. Segal K.R., Edano A, Abalos A, Albu J //Weight gain as risk factor for clinical diabetes mellitus in women// Ann Int Med//1995// 122: 481-486
199. Seufert-J; Kieffer-TJ; Leech-CA; et al.// Leptin suppression of insulin secretion and gene expression in human pancreatic islets: implications for the development of adipogenic diabetes mellitus.// J-Clin-Endocrinol-Metab. //1999//Feb; 84(2): 670-6.
200. Sharma А. Как лечить больных ожирением и артериальной гипертензией с нарушением толерантности к глюкозе // Ожирение. Актуальные вопросы. 2000. - № 2. - С. 3-4.
201. Sinha М.К., Ohanessian J.P., Heiman M.L. //J Clin. Invest // 1996 // 97: 1344-1347
202. Sjostrom C.D, Lissner L, Sjostrom L.// Relationship between weightchange, body composition and incidence of cardiovascular risk factors II. Intj Obesity//1996//20: 95.
203. Sjostrom L, Larsson B, Backman L et al //Swedish obese subjects (SOS). Recruitment for an intervention study and a selected description of the obese state// Intj Obesity// 1992// 16: 465-479.
204. Slattery M, McDonald A, Bild D et al //Associations of body fat and its distribution with dietary intake. Physical activity. Alcohol, and smoking in blackand whites//Am J Clin Nutr//1992// 55:943-949
205. Snyder D.K., Underwood L.E.//Persistent lipolytic effect of exogenous growth hormone during caloric restriction//Amer. J.Med//1995// 98: 129-134
206. Sorensen T.I, Echwald S., Holm J.C.,//Leptin in obesity// BMJ// 1996 //313:953-9544
207. Souza S.C, Yamamoto M.T., et. al.// BRL 49653 blocks the lipolytic actions of tumor necrosis factor-a: a potential new insulin-sensitizing mechanism for thiazolidinediones// Diabetes//1998// 47:691-695
208. Sowers JR., Zemel MB.// Clinical implications of hypertension in the diabetic patients.// Am. J. Hypertens.//1090//3: 415-424
209. Steiner RA.//Lords and ladies leapin' on leptin//Endocrinology// 1996//137(11):4533-4535
210. Stem M.P// Do non-insulin-dependent diabetes mellitus and cardiovascular disease share common antecedents? //Ann Intern Med //1996// 124: 110-116.
211. Storlien L.H., Chisholm A.B. et al //Influence of dietary fat composition on development of insulin resistance in rats.//Diabetes//1991//40:280-289
212. Stout RW., et al.// The effect of insulin on the proliferation of cultured primate arterial smooth muscle cells.// Circ. Res.//1975//36: 319-327.
213. Taskinen MR.// Triglyceride is the major atherogenic lipid in NIDDM Diabetes.//Metab. Rew. //1997// Vol. 13, No.2, 93-98.
214. Tiengo A., Avogaro P., Del Prato// SI Patogenesis and therapy of plurimetabolic syndrome.//Nutr Metab Cardiovasc Dis /119961У 6: 187-192
215. Toplak H. Xenical weighin the evidence // Together we make difference. Abstract Book. Sevilla, 2002. - P. 2.12-214.
216. Tremblay A, Plourde G, Despres J-P, Bouchard С //Impact of dietary fat content and fat oxidation on energy intake in humans//Am J Clin Nutr//1989//49: 799-805
217. Trouillot Т.Е., Pace D.G., McKinley C. et al. Орлистат сохраняетлипидный состав желчи и гепатобилиарную функцию у тучных лиц в процессе умеренного снижения массы тела // Ожирение. Актуальные вопросы. 2002. - № 10. - С. 9-15.
218. Tucker L., Капо М. // Dietary fat and body fat: a multivariate study of 205 adult females. // Am J Clin Nutr//1992// 56: 616-622
219. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES // Public Health Service // National Institutes of Health // May 2001// 01-3305.
220. Van Gaal L, Maislos M, Schernthaner G, Rybka J, Segal P. //Miglitol combined with metformin improves glycaemic control in type 2 diabetes//Diabetes Obes Metab//2001// 3(5):326-31.
221. Van Gaal L., Broom J., Enzi G., Toplak H. Efficacy and tolerability of orlistat in the treatment of obesity: a 6-month dose-rangigng study. Orlistat Dose-Rangigng Study Group // Eur. J. clin. Pharmacol. 1998. - Vol. 54. - N 2. -P. 125-132.
222. Van Itallie ТВ.// Health implications of overweight and obesity in the United States.// Ann. Int. Med.//1985//103:983-988.
223. Verma-S; Bhanot-S; Yao-L; //Vascular insulin resistance in fructose-hypertensive rats.// Eur-J-Pharmacol. //1997// Mar 19; 322(2-3): Rl-2.
224. Wadden ТА, Strunkard AJ, Brownell KD.// Very low caloric diets their efficacy, safety and future.// Ann of Int. Med.//1983//99: 675-684.
225. Watts N.B, Spanheimer R.G, DiGirolamo M et al.// Prediction of glucose response to weight loss in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus// Arch Intern Med//1990// 150: 803-806.
226. Werner SC.// Comparison between weight reduction on a high calorie, fat diet and on isocaloric regimen high in carbohydrate.// N Engl. J Med.//1955//252, p. 661-665.
227. Wilding J. Орлистат уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа // Ожирение. Актуальные вопросы. 2000. - № 1. - С. 8-9.
228. Willet W.C,et al.// Weight, weight change and coronary heart disease in women.//JAMA//1995//273: 461-465.
229. Willey KA, Molyneaux LM, Overland JE, Yue DK. //The effects of dexfenfluramine on blood glucose control in patients with type 2 diabetes.//Diabet Med.//1992 // 9(4):341-3.
230. Williams G. Взвешивая факты // Ожирение. Актуальные вопросы. — 2002.-№9.-С. 10-11.
231. Wing R.R, Koeske R, Epstein L.H et al. //Long-term effects of modest weight loss in type II diabetic patients.// Arch Intern //1987// 14:1749-1753.
232. Wing R.R, Marcus M.D, Blair E.H et al.// Caloric restriction per se is a significant factor in glycemic control and insulin sensitivity during weight loss in obese NIDDM patients.// Diabetes Care //1994// 17:30-36.
233. Wolever TMC., et al.// The Glycemic Index: Methodology and clinical implications//Am. J Clin. Nutr.//1991//54: 846-54.
234. Wolever TMC.// Beneficial effects of low-glycemic index diet on overweight NIDDM subjects.// Diabetes Care//1992//15: 562-4.
235. Wolever TMC.// Glycemic index of foods in individual subjects.// Diabetes Care//1990//13: 126-32.
236. Wolever TMC.// Prediction of the relative blood glucose response of mixed meals using the white bread glycemic index.// Diabetes Care//1985//8: 418-28.
237. Zavaroni G., et al.// Risk factors for coronary artery disease in healthy persons with hyperinsulinemia and normal glucose tolerance.// N Engl. J Med.//1989//320: 702-706.
238. Zavoral J. Treatment with orlistat reduces cardiovascular risk in obese patients//J. Hypertens. 1998.-Vol. 16.-P. 2013-2017.
239. Zavoral J. Лечение орлистатом уменьшает риск сердечно-сосудистых заболеваний у больных ожирением // Ожирение. Актуальные вопросы // 2000.-№3.-С. 5-8.