Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Состояние углеводного, липидного обмена и степени повреждения эндотелия сосудов у больных ожирением с предиабетом при терапевтическом обучении и лечении

На правах рукописи

МАВРЫЧЕВА Наталья Владимировна

СОСТОЯНИЕ УГЛЕВОДНОГО, ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И СТЕПЕНИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ СОСУДОВ

У БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ С ПРЕДИАБЕТОМ ПРИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОБУЧЕНИИ И ЛЕЧЕНИИ

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31

окт

2013

005536626

Иваново-2013

005536626

Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии и эндокринологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Романенко Ирина Александровна

Официальные оппоненты:

Мясоедова Светлана Евгеньевна,

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия»

Минздрава России, кафедра терапии и эндокринологии Института последипломного образования, заведующий кафедрой

Стронгнн Леонид Григорьевич,

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра эндокринологии и внутренних болезней,

заведующий кафедрой

Ведущая организация - федеральное государственное бюджетное учреждение «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « </3 » 2013 года в часов

на заседании диссертационного совета''Д 208.027.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, Шереметевский проспект, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Автореферат разослан 13 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Жданова Людмила Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Ожирение - важнейший модифицируемый фактор риска сахарного диабета 2 типа (СД 2). Около 90% больных СД 2 имеют избыточную массу тела или ожирение, о чем свидетельствует нередко использующийся термин «diabesity» (Colagiuri S., 2010). Оба эти заболевания в настоящее время приобрели глобальный характер. Избыточный вес в России имеет более 40% взрослого населения (Дедов И. И., Мельниченко Г. А., 2007). Известно, что нарушение секреции инсулина начинается задолго до манифестации СД 2, на стадии предиабета: нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) и нарушенной гликемии натощак (НГН). Абдоминальный тип ожирения наряду с инсулиноре-зистентностью (ИР) и гиперинсулинизмом является независимым фактором риска развития СД 2 и атеросклероза сосудов (Despres J., 1990; Чазова И. Е., Мычка В. Б., 2008; Fonseca V. et al., 2011). Частота клинических проявлений атеросклероза артерий у больных ожирением с предиабетом (ОжПД) значительно выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена (НУО) (Pratley R., Matfin G., 2007; Gerstein H. C. Islam S., Anand S. et al., 2010). К сожалению, лечению ожирения и профилактике СД 2 в настоящее время не уделяется должного внимания. Распространенность предиабета в разных областях России среди лиц трудоспособного населения достигает 10% (Дедов И. И. и др., 2009). Согласно литературным данным, у больных ожирением ПД выявляется в два раза чаще, чем СД 2 (Сафроненко В. А. и др., 2008). Длительное наблюдение за людьми с избыточной массой тела и ПД (исследование DREAM, 2006) показало, что спонтанное выздоровление их происходит крайне редко. Такая ситуация диктует необходимость раннего вмешательства, направленного на эффективную профилактику развития СД 2 у этого контингента.

Несколько крупных научных исследований, проведенных в США и Европе с участием лиц с доклиническими НУО (FDPS 2001, DPP 2002), показали положительную роль диеты и физических нагрузок в профилактике СД 2. Изменение образа жизни в некоторых проектах по предупреждению СД 2 дополняли применением лекарственных препаратов, относящихся к группе бигуанидов, ингибиторов а-глико-зидаз (STOP - NIDDM, 2003; АПРЕЛЬ, 2004) и даже инсулинов пролонгированного действия (ORIGIN, 2012). Комплаентность лечению

лиц с доклиническими НУО крайне низкая. Перспективным подходом является их терапевтическое обучение (Lacroix M. et al., 2000). Школы для обучения больных сахарным диабетом давно функционируют (Шестакова М. В. и др., 2007), однако пациенты с предиабетом практически остаются вне поля зрения врачей. На сегодняшний день обучение лиц группы высокого риска развития СД 2 профилактике заболевания одновременно с коррекцией имеющихся у них метаболических нарушений является актуальной проблемой.

Цель научного исследования — выявить особенности углеводного, липидного обмена, артериального давления, уровня маркеров повреждения сосудов у больных ожирением с предиабетом и разработать комплексную программу их оздоровления, включающую терапевтическое обучение и коррекцию метаболических нарушений, для повышения эффективности профилактики сахарного диабета 2 типа.

Задачи научного исследования

1. Обосновать диагностическую значимость и показания к применению способа определения вкусовой чувствительности к глюкозе для выявления лиц с нарушениями углеводного обмена.

2. Выделить особенности нарушений липидного, углеводного обмена, артериального давления, маркеров повреждения сосудистой стенки у больных ожирением с предиабетом по сравнению с таковыми в дебюте сахарного диабета 2 типа.

3. Разработать программу терапевтического обучения больных ожирением с предиабетом с учетом выявленных метаболических нарушений, уровня их информированности о факторах риска развития сахарного диабета, целевых параметрах гомеостаза организма, комплаентности назначениям врача.

4. Оценить отдаленную эффективность применения программы терапевтического обучения больных ожирением с предиабетом с учетом оценки динамики информированности пациентов о факторах риска развития сахарного диабета, показателей углеводного, липидного обмена, маркеров повреждения сосудистой стенки в течение 1 года наблюдения и заболеваемости сахарным диабетом 2 типа в группах вмешательства и сравнения.

5. Обосновать использование для своевременного контроля лечения ожирения определение динамики содержания жировой ткани в общей массе тела.

Научная новизна исследования

Доказана сопоставимость способа определения вкусовой чувствительности к глюкозе с традиционными методами диагностики нарушений углеводного обмена.

Доказана однонаправленность метаболических изменений у лиц с предиабетом и у больных сахарным диабетом и выделены количественные различия показателей абдоминального ожирения, артериального давления, постпрандиальной гипергликемии, липидного профиля, инсулинорезистентности, окислительного стресса, вкусовой чувствительности к глюкозе.

Разработана оригинальная структурированная программа терапевтического обучения больных ожирением с предиабетом для достижения метаболического контроля и профилактики сахарного диабета 2 типа.

Показана эффективность применения программы терапевтического обучения больных ожирением с предиабетом на основании положительной динамики их информированности о факторах риска развития сахарного диабета 2 типа и показателей углеводного, липидного обмена и маркеров повреждения сосудистой стенки в течение 12 месяцев наблюдения в группах вмешательства и сравнения.

Практическая значимость

Предложено использовать неинвазивный метод определения вкусовой чувствительности к глюкозе у больных ожирением для выявления ранних нарушений углеводного обмена с учетом его высокой чувствительности и специфичности.

Выявлены наиболее информативные показатели у больных ожирением с предиабетом для дифференцированного подхода к назначению профилактических мероприятий.

Предложено определение динамики содержания жировой ткани в общей массе тела для своевременного контроля лечения ожирения.

Предложена программа терапевтического обучения больных ожирением с предиабетом, включающая информацию о факторах риска развития сахарного диабета 2 типа, о целевых параметрах гомео-стаза организма с одновременным проведением коррекции метаболических нарушений на основании выявленных мишеней терапевтического воздействия.

Показана эффективность применения программы терапевтического обучения больных ожирением с предиабетом на основании по-

ложительной динамики их информированности о факторах риска развития сахарного диабета 2 типа и показателей углеводного, липидного обмена и маркеров повреждения сосудистой стенки в течение 12 месяцев наблюдения в группах вмешательства и сравнения.

Положения, выносимые на защиту

Уровень вкусовой чувствительности к глюкозе у больных ожирением с предиабетом связан с показателем инсулинорезистентности и степенью, висцерального ожирения, отражает метаболические изменения в организме и может быть использован для выявления нарушений углеводного обмена при профилактических осмотрах населения.

Нарушения липидного обмена, артериального давления, повреждения эндотелия сосудистой стенки у больных ожирением с предиабетом сопоставимы с таковыми у больных с клинической манифестацией сахарного диабета 2 типа.

Терапевтическое обучение повышает эффективность комплексного медикаментозного лечения больных ожирением с предиабетом: позволяет добиться положительной динамики показателей углеводного и липидного обмена, снизить уровень маркеров повреждения сосудов по отношению к соответствующим данным пациентов из группы сравнения, что может рассматриваться в качестве первичной профилактики сахарного диабета 2 типа.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования (программа лечения и обучения в «Классе профилактики сахарного диабета», алгоритм коррекции метаболических нарушений) внедрены в работе МБУЗ ГБ № 4 г. Владимира, учебно-педагогический процесс кафедры поликлинической терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. Оформлено свидетельство на рационализаторское предложение «Способ контроля ожирения у лиц с метаболическим синдромом» № 2506 от 05.03.2012.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности». (Иваново - Москва, 2008), на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008), в рамках Всероссийского эндокринологического

конгресса (Москва, 2009), на научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 20092012), на конференции, посвященной 150-летию Ивановской областной клинической больницы (Иваново, 2011), итоговой Всероссийской научной конференции с международным участием «Татьянин день» (Москва, 2012), на VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2012)

Материалы диссертации полностью изложены в 12 опубликованных научных работах, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением объёма материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 153 отечественных и 125 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 11 рисунками, содержит 3 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В 2007-2010 гг. проводились профилактические осмотры населения в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», в котором принимала участие и МУЗ «Городская больница № 4» г. Владимира.

Приказами Минздравсоцразвития России были регламентированы стандарты осмотра специалистами: терапевтом, гинекологом, неврологом, урологом (для мужчин), хирургом, офтальмологом, эндокринологом; проведение лабораторных и функциональных исследований: клинический анализ крови; клинический анализ мочи; исследование уровня холестерина крови; определение содержания сахара в крови; электрокардиография (ЭКГ); флюорография (1 раз в 2 года); маммография (для женщин в возрасте 40 лет и старше) 1 раз в 2 года.

В рамках осмотра выделена группа из 1235 человек в возрасте от 40 до 60 лет, не имеющих СД. Все они были осмотрены эндокринологом, у них определен уровень глюкозы натощак.

По полученным результатам было выделено 60 человек с впервые выявленным СД 2 (СД 2 в/в) и 37 человек с НГН. Среди 1138 лиц с нормальным уровнем гликемии натощак отобраны 332 человека, имеющих риск развития СД 2 (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. — М., 2009). Не были отнесены к группе риска развития СД 2 806 человек.

Всем лицам из группы риска развития СД 2 и с НГН (всего 369 человек) был проведен стандартный пероральный глюкозотоле-рантный тест (ПГТТ). В результате были получены следующие данные: из 37 лиц с НГН у 17 имелся НГН в сочетании с НТГ, у 20 - изолированная НГН; из 332 лиц с факторами риска (ФР) развития СД 2 у 63 выявлено НТГ (в соответствии с критериями ВОЗ, 2006). У 269 пациентов группы риска развития СД 2 НУО не обнаружено.

Параллельно у всех обследованных с СД 2 в/в, НГН и группы риска развития СД 2 (всего 429 человек) определяли уровень абсолютного порога вкусовой чувствительности к глюкозе (АПВЧ Г), при повышении которого констатировали его снижение в соответствии с предложенным способом (Романенко И. А. и др., 1999). Среди больных с СД 2 в/в, лиц с НГН в сочетании с НТГ и с изолированной НТГ повышение АПВЧ Г определено у всех пациентов. В группе лиц с НГН изменения АПВЧ Г не выявлено (ложноотрица-тельный результат). Из 332 человек без НУО у 13 зарегистрирован ложноположительный результат с повышением АПВЧ Г.

У 10 человек (7%) с СД 2 в/в индекс массы тела (ИМТ) не превышал 25 кг/м2. У 130 (93%) с НУО зарегистрировано ожирение с преимущественно абдоминальным распределением жировой ткани. Наиболее часто оно сочеталось с такими факторами риска СД 2, как АГ, наследственная отягощенность по СД 2 и рождение детей с массой тела более 4,5 кг. Все пациенты (140 человек), у которых снижение АПВЧ Г послужило маркером НУО, подтвержденного с помощью традиционных инвазивных методов исследования, подписали информированное согласие на дополнительное обследование и лечение. Порядок проведенных исследований представлен на рисунках 1 и 2.

Чувствительность неинвазивного способа выявления НУО посредством определения вкусовой чувствительности - 79%, специфичность - 94,3%.

Лица с ложноположительными (13 человек) и ложноотрицатель-ными (20 человек) результатами определения АПВЧ Г не были включены в последующие исследования.

Рис. 1. Дизайн исследования. Скрининг нарушений углеводного обмена

* Осмотр эндокринолога, определение уровня глюкозы натощак. ** Критерии отбора: ожирение или избыточная масса тела (ИМТ > 25 кг/м2) в сочетании с 1 или более фактором риска:

- возраст 45 лет и старше,

- АГ 140/90 мм рт. ст. и выше,

- наследственность по СД 2,

- НГН или НТГ в анамнезе,

- гестационный сахарный диабет (или рождение крупного плода в анамнезе).

60 пациентов с СД 2 в/в 332 человека группы риска развития СД 2 37 лиц с НГН

Определение уровня абсолютного порога вкусовой чувствительности к глюкозе

Повышение АПВЧ Г выявлено у 153 обследованных:

• 60 больных СД 2 в/в,

• 17 больных с ожирением + НГН + Н'ГГ,

• 13 больных с ожирением без НУО (ложноположитель-ный результат)

Не выявлено повышения АПВЧ Г у 276 обследованных:

• 20 человек с изолированной НГН (ложноотрица-тельный результат),

• 256 человек без НУО

Рис. 2. Определение нарушения вкусовой чувствительности (п = 429)

Все пациенты, у которых НУО подтвердились с помощью традиционных инвазивных методов диагностики, были разделены на две группы.

1 группу составили 80 больных ОжПД: 52 женщин, 28 мужчин, средний возраст - 50,13 ± 4,55 года, ИМТ - 37,96 ± 1,23 кг/м2, отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) - в среднем 0,98 ±0,18.

Во 2 группу вошли 60 больных с впервые выявленным СД 2: 41 женщина, 19 мужчин, средний возраст - 52,25 ± 5,99 года, ИМТ -33,77 ± 1,91 кг/м2 отношение ОТ/ОБ - в среднем 0,91 + 0,37.

В исследование не включали больных с ГБ III стадии, онкологическими заболеваниями, ранее диагностированным СД, эндокринопа-тиями, с болезнями слизистой оболочки ротовой полости.

Пациенты из 1 -й основной группы вмешательства проходили ТО с коррекцией метаболических нарушений в течение 12 недель с под-

держивающей терапией и наблюдением до 1 года. Пациенты 2-й группы (СД 2) были поставлены на учет и получали лечение у терапевта по месту жительства.

В качестве группы контроля (3-я группа) обследовали 30 практически здоровых лиц без НУО и ожирения: 19 женщин, 11 мужчин, средний возраст - 51,4 ± 6,18 года, ИМТ - 23,14 ±1,72 кг/м2, отношение ОТ/ОБ - в среднем 0,71 ± 0,11.

Всем пациентам проводили общее клиническое обследование, которое предусматривало измерение артериального давления (АД), ОТ и ОБ, определение ИМТ, биоимпедансное измерение массы жировой ткани. Биохимические анализы включали определение содержания глюкозы в цельной капиллярной крови натощак, концентрации гликированного гемоглобина (НвА1с), малонового диальдегида спек-трофотометрическим методом (Omhawa Н., Chishi N., 1979) в плазме крови, С-реактивного белка иммунотурбидиметрическим способом, количества циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов (Hladovec J., 1978). Оценивалось содержание иммунореактивного инсулина в крови и состояние липидного профиля: уровень общего холестерина, триглицеридов, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, креатинина, подсчитывали индекс ИР НОМА (The Homeostatic Model Assessment), определяли уровень микроальбуминурии в суточной моче иммунотурбидиметрическим методом. Пациентам выполняли ЭКГ исследование. В соответствии с программой профосмотра больные были осмотрены эндокринологом, неврологом, кардиологом и окулистом. У 109 человек обнаружена AT I—II степени (из них 52 пациента с СД 2 типа и 57 больных ОжПД); у 12 больных СД 2 типа - АГ III степени и ИБС - стенокардия напряжения 1-Й функционального класса, у 26 диабетическая полинейропатия, у 8 - диабетическая ретинопатия. Проведено анкетирование всех обследованных для выяснения информированности о модифицируемых и немодифицируемых факторах риска развития СД 2 до и после коррекции метаболических нарушений.

Статистическая обработка проводилась с использованием методов вариационной статистики, рекомендованных для медико-биологических исследований, пакетов прикладных программ «Statisti-са v.6 for Widows» («StatSoft Inc.», USA, 2002). Для оценки межгрупповых различий использовались параметрический t-критерий Стью-дента. Для проверки статистических гипотез использовались непара-

метрические критерии: и-критерий Манна - Уитни, точный критерий Фишера для относительных величин. Анализ силы связи количественных и качественных признаков проводили, используя коэффициенты корреляции (г) Спирмена и Кендалла. Статистически значимыми считали различия показателей при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования АД, липидного, углеводного обмена, АПВЧ Г (табл. 1) свидетельствуют, что показатели АД у пациентов в дебюте СД 2 соответствует АГ 2 степени, а у больных ОжПД - АГ 1-2 степени. Доля жировой ткани у лиц с СД 2 в/в достоверно ниже, чем у больных ОжПД (р < 0,05), хотя при этом средние ИМТ в этих группах пациентов существенно не различаются.

Уровень общего холестерина достоверно отличался от аналогичного показателя контрольной группы лишь в дебюте СД 2, а у больных ОжПД таких отличий не выявлено. Более информативным показателем, отражающим состояние липидного обмена, оказался уровень ХС ЛПНП, отличия которого от данных контроля зарегистрированы в обеих основных группах (р < 0,05), однако между группами больных таких различий нет.

У пациентов ОжПД и больных СД 2 статистически достоверны различия содержания НЬА1с, и уровня постпрандиальной гликемии (р < 0,05). Уровень гликемии натощак, использовавшийся при профилактическом осмотре обследуемых для диагностики НУО, не дал возможности своевременно распознать предиабет у большинства (около 80%). У пациентов с СД 2, как и у больных ОжПД, установлено достоверное (р < 0,05) по отношению к данным группы контроля повышение АПВЧ Г (что аналогично снижению вкусовой чувствительности к глюкозе), но различий между обеими основными группами не выявлено. Этот факт ограничивает область применения способа определения АПВЧ Г в качестве маркера НУО этапом скрининга. Таким образом, при наличии некоторых отличительных особенностей изменений показателей АД, углеводного и липидного обмена между группами больных ОжПД и пациентов с СД 2 в/в эти различия немногочисленны и однонаправленны: они, вероятно, отражают последовательные стадии развития СД 2 (табл. 1).

Таблица 1

Показатели артериального давления, углеводного и липидного обмена у больных ожирением с предиабетом и сахарным диабетом 2 типа, М ± m

Показатель Группа контроля (п = 30) Больные ожирением с предиабетом (п = 80) Больные СД 2 типа (п = 60)

Систолическое АД, мм рт. ст. 120,14 ±4,88 155,19 ±6,79* 162,93 ±4,26*

Диастолическое АД, мм рт. ст. 79,'77 + 2,67 91,42 ±1,63* 95,77 ±2,08*

ИМТ, кг/м2 23,14 ± 1,72 37,76 + 1,23* 33,77 ±1,91*

Содержание жировой ткани в общей массе тела, % 21,75 ±0,87 41,48 ± 1,19** 30,66 ±0,69*

Общий холестерин, ммоль/л 4,06 ±0,86 5,36 ±0,47 6,83 ±1,24*

Холестерин ЛПНП, ммоль/л 2,59 ±0,38 4, 11 ±0,58* 4, 97 ±0,77*

Холестерин ЛПВП, ммоль/л 1,89 ±0,23 1,11 ±0,49 0,79 ±0,43*

Триглицериды, ммоль/л 1,08 ±0,17 2,39 ±0,37 2,75 ±0,29*

НЬА1с, % 4,19 ±0,31 6,43 ±0,24** 8,99 ±0,54*

Гликемия натощак, ммоль/л 4,09 ±0,37 5,66 ±0,49 7,78 ±0,66*

Гликемия после еды, ммоль/л 5,99 ±0,79 9,68 ±1,28** 13,11 ±0,89*

АПВЧГ, % раствора глюкозы 0,92 ±0,17 2,54 ±1,06* 4,16 ±0,73*

Примечание. Статистическая значимость различий: * - с данными контроля, р < 0,05; ** - показателей больных ОжПД и пациентов с впервые выявленным СД 2, р < 0,05.

При изучении корреляционных соотношений вкусовой чувствительности к глюкозе и показателей, характеризующих углеводный и жировой обмен у обследованных с ОжПД и у пациентов с СД 2, обнаружены связи показателя вкусовой чувствительности с уровнем НЬА1с, содержанием жировой ткани в общей массе тела и критерием НОМА. Изменение тех факторов, с которыми выявлены корреляционные взаимосвязи показателя вкусовой чувствительности к глюкозе, происходит в организме постепенно и отражает наличие длительно существующих метаболических нарушений. Результаты наших исследований подтверждают предположение о том, что содержание в крови глюкозы, как пищевого гуморального фактора, регулирует пищевое мотивационное состояние (Будылина С. М., Давыдов А. А., 1993).

Помимо нарушений липидного, углеводного обмена и уровня АД развитию СД 2 у больных ОжПД может способствовать оксидативный стресс, связанный с негативным воздействием на организм избыточных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Известно, что один из конечных продуктов ПОЛ — малоновый диальдегид ингиби-рует простациклин, повышает опасность тромбообразования, повреждения эндотелия сосудистой стенки и повышения АД (Манухи-на Е. Б. и др., 2002). У больных ОжПД уровень МДА достоверно превышает показатель контрольной группы (6,83 ± 0,22 уэ 4,57 ± 0,32 нмоль/л) и не отличается от соответствующих данных у пациентов с СД 2 (7,22 ± 0,27 нмоль/л). Активация свободнорадикального окисления липидов сопровождается возрастанием количества циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов: у больных ОжПД - в 2 раза (3,72 ± 0,34 уб 1,60 ± 0,13 кл./л) а у пациентов с СД 2 — в 4 раза (6,68 ± 0,39 уэ 1,60 + 0,13 кл./л) по сравнению с аналогичным показателем группы контроля.

Согласно данным Американской ассоциации сердца, уровень СРБ у обследованных нами больных ОжПД (3,37 ± 0,48 мг/л) можно расценить как наличие умеренного риска развития сердечнососудистых заболеваний, а у лиц с СД 2 - их высокого риска (уровень СРБ — 6,21 ± 0,79 мг/л). Повышенный уровень СРБ у лиц с ПД в ряде исследований рассматривается в качестве предиктора развития у них СД 2 (Куницына М. А. и др., 2008; Сухарева О. Ю., Галицина Н. А., Шестакова М. В., 2010). Нами выявлены корреляционные связи пока-

зателя СРБ с содержанием жировой ткани в организме (г = 0, 39, р < 0,05), что подтверждает данные J. Danesh et al. (2004).

Уровень микроальбуминурии у больных ОжПД оказался значительно выше, чем у практически здоровых лиц (58,86 ± 4,32 vs 16,30 ±2,98 мкг/сут). Возможно, что этот факт в определенной мере связан с наличием сопутствующей АГ у данного контингента, однако ретроспективный анализ в Framingham Study показал, что не только долгосрочная гипергликемия, но и пограничный с диабетом уровень гликемии вызывает повышение микроальбуминурии.

Терапевтическое вмешательство у лиц с ОжПД затруднено из-за их низкой комплаентности, а осуществление профилактических мероприятий невозможно без активного участия пациентов. Проведенное нами анкетирование выявило у 87% больных крайне низкую степень информированности о модифицируемых и немодифицируемых факторах риска развития СД 2. На основании результатов проведенных исследований и анкетирования пациентов был составлен перечень мишеней терапевтического воздействия:

1. Избыточный вес / ожирение. 2. Недостаточная физическая активность. 3. АГ. 4. Инсулинорезистентность. 5. Постпрандиальная гипергликемия. 6. Дислипопротеинемия. 7. Оксидативный стресс. 8. Табакокурение. 9. Неспецифическое хроническое воспаление.

Всем больным ОжПД (основная группа) было предложено пройти курс терапевтического обучения в классе профилактики сахарного диабета с одновременной индивидуальной коррекцией выявленных метаболических нарушений. Получено информированное согласие пациентов на проведение дополнительных обследований и терапевтическое вмешательство, нами была разработана тематическая программа структурированного обучения (табл. 2). Программа рассчитана на 5 занятий по 60 минут и включает изучение теоретического материала (в соответствии с принципом «разумной достаточности») по предупреждению СД 2 и освоение практических навыков по контролю за выявленными метаболическими нарушениями. Курс терапевтического обучения и лечения прошли 60 из 80 больных ОжПД — они составили 1-ю подгруппу (терапевтического вмешательства). Оставшиеся 20 пациентов, которые по субъективным причинам не смогли участвовать в этом проекте, но прошли исходное и заключительное обследование составили 2-ю подгруппу (сравнения).

Лица 1-й подгруппы придерживались гипокалорийной диеты с исключением рафинированных углеводов и ограничением животных жиров. Пациенты научились определять состав продуктов и калорийность питания. В 1 -й подгруппе курящих оказалось 8 человек: 6 мужчин и 2 женщины. Им было рекомендовано отказаться от курения. Физические нагрузки включали ежедневные пешие прогулки не менее 3 километров.

Таблица 2

Тематический план обучения больных ожирением с предиабетом

Тема занятия Практические навыки

1.-НТГиНГН — это «скрытый диабет» Определение уровня гликемии глюкометром, измерение АД тонометром

2. Ожирение, диетотерапия. Как снижать вес Измерение ИМТ, ОБ и ОТ. Определение калорийности пищевых продуктов, составление дневного меню из продуктов с низким гликеми-ческим индексом

3. Физические нагрузки Подбор оптимальной интенсивности физической нагрузки

4. Модифицируемые и немоди-фицируемые ФР СД2 Место лекарственных препаратов в коррекции модифицируемых ФР СД 2

5. Табакокурение и потребление алкоголя Самооценка индивидуального риска развития сердечно-сосудистых событий по «systemic coronary risk evaluation» (2003) и возможность его снижения

6. Подведение итогов обучения. День вопросов и ответов Анкетирование с оценкой информированности о целевых показателях АД, уровня гликемии, холестерина и других модифицируемых ФР СД 2

Для достижения целевого АД пациентам основной группы был назначен ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) берлиприл (эналаприл) в дозе от 10 до 20 мг в сутки, а с целью снижения инсулинорезистентности - препарат из группы бигуанидов -

сиофор (метформин) по 1500 мг в сутки. Дислипидемия корректировалась статинами - аторис (аторвастатин) в дозе 20-40 мг в сутки. В качестве антиоксидантов назначались: препарат а-липоевой кислоты берлитион в суточной дозе 300 МЕ, а-токоферол 300 МЕ в сутки, аскорбиновая кислота 100 мг в сутки.

После окончания курса обучения и повторного обследования пациенты с ОжПД прекратили прием препаратов а-липоевой кислоты, а-токоферола, аскорбиновой кислоты. Они продолжали получать метформин по 1500 мг в сутки, ИАПФ (при необходимости - сартаны, диуретики), статины. В результате контрольного анкетирования больных ОжПД через 12 недель терапевтического обучения выявлено достоверное повышение их информированности о целевых физиологических параметрах, стремление к их достижению и комплаентность назначениям врача.

При контрольном исследовании через 12 недель у больных ОжПД из группы терапевтического вмешательства (60 человек) динамика большинства показателей по сравнению с исходными была положительной: ИМТ снизился на 5,7% (35,61 ± 0,68 уб 37,76 ± 1,23 кг/м2) в основном за счет достоверного уменьшения доли жировой ткани в общей массе тела на 11,3% (36,79 ± 0,38 уб 41,48 ± 1,19%, р<0,05), с чем связано снижение критерия ИР НОМА на 27,0% (5,07 ± 0,38 уэ 6,94 ± 1,06). У 39 больных ОжПД (65,0%) зарегистрирована нормализация углеводного обмена, подтвержденная результатами проведенного ПГТТ, у 46 пациентов (76,6%) были достигнуты целевые значения АД. После терапии антиоксидантами и статинами нормализовались показатели малонового диальдегида, достоверно снизился уровень маркеров повреждения сосудистой стенки: микроальбуминурии -на 41,0% (34,7 ± 2,42 ув 58,86 ± 4,32 мкг/сут, р < 0,05), С-реактивного белка - на 39,0% (2,06 ± 0,28 уэ 3,37 ± 0,48 мг/л, р < 0,05). Отмечена положительная динамика снижения уровня общего холестерина, триг-лицеридов, ХС ЛПНП, НЬА1с, однако они не были статистически достоверными.

В группе сравнения больных ОжПД без терапевтического обучения случаев нормализации углеводного обмена зарегистрировано не было, большинство изучаемых показателей липидного обмена и маркеров повреждения сосудистой стенки достоверно не изменились, но наблюдается тенденция к их росту: усугубилось состояние инсулино-резистентности (критерий НОМА возрос на 1,3% - с 7,12 ±1,16 до 7,2 + 1,09), увеличились показатели микроальбуминурии на 3,9%

(с 59,34 ±3,98 до 61,75 ±4,02 мкг/сут). Отмечено повышение уровня АД: систолического - на 10,4% (с 158,3 ± 5,86 до 176,7 ± 8,1 мм рт. ст.) и диастолического - на 9,6% (с 95,11 ± 1,39 до 105,2 ± 2,6 мм рт ст., р < 0,05).

После 12 месяцев терапии метформином, антигипертензивными препаратами и статинами, соблюдения диеты 48 из 60 обследованных с ОжПД продолжали контролировать свой вес и выполнять необходимые физические нагрузки. При анкетировании выяснилось, что практическими навыками, полученными при обучении в классе профилактики сахарного диабета, хорошо владеют 40 из 60 лиц с ОжПД. 45 человек знают целевой уровень гликемии, АД и общего холестерина, к которым необходимо стремиться, то есть постепенно происходит процесс «затухания» знаний и необходимо повторение терапевтического обучения 1 раз в год. Достигнутый уровень маркеров повреждения сосудистой стенки, показателей ИМТ и АД в основном сохранялся и через 12 месяцев, наметилась тенденция к повышению содержания малонового диальдегида, но достоверных различий не выявлено. У 36 человек из группы терапевтического вмешательства сохранялись нормальные показатели углеводного обмена, а развитие СД 2 зарегистрировано у 1 из 60 пациентов (1,7%) за 12 месяцев. В группе сравнения у больных ОжПД за этот же период времени ухудшились показатели гликемии натощак на 25,6% (5,31 ±0,54 уб 7,14 ±1,42 ммоль/л), постпрандиальной гликемии на 35,3% (9,46 ± 1,41 уэ 12,8 ±2,16 ммоль/л), НЬА1с на 9,5% (6,3 ± 0,52 уб 6,9 ± 0,64%), СД 2 заболело 4 из 20 пациентов (20%). Таким образом, оценка уровня заболеваемости СД 2 выявила его достоверное (р < 0,05) снижение в группе больных ОжПД, прошедших курс лечения и обучения, что свидетельствует об эффективности комплексной программы профилактики СД 2.

ВЫВОДЫ

1. Оценка вкусовой чувствительности к глюкозе у лиц из группы риска развития сахарного диабета 2 типа сопоставима с результатами традиционных инвазивных исследований нарушений углеводного обмена в 91% наблюдений; при этом данный тест оказался наиболее информативным у 1/3 лиц с нормальным уровнем глюкозы натощак, что позволяет рекомендовать его для скрининга предиабета при профилактических осмотрах населения.

2. У больных ожирением с предиабетом по сравнению с пациентами в дебюте сахарного диабета 2 типа имеются однонаправленные метаболические изменения, различающиеся лишь более выраженным абдоминальным ожирением и менее - по показателям артериального давления, инсулинорезистентности, окислительного стресса, липидного обмена, маркеров повреждения сосудистой стенки, вкусовой чувствительности к глюкозе.

3. Программа терапевтического обучения больных ожирением с предиабетом содержит информацию о факторах риска развития сахарного диабета 2 типа и при включении ее в комплексное лечение позволяет повысить информированность больных, их компла-ентность назначениям врача, улучшить показатели липидного профиля, снизить уровень окислительного стресса и содержания маркеров повреждения сосудистой стенки, а также нормализовать состояние углеводного обмена у 60% пациентов.

4. Организация класса профилактики сахарного диабета с применением предложенной программы терапевтического обучения больных ожирением с предиабетом способствовала повышению их информированности, комплаентности назначениям врача, положительной динамике метаболических показателей и снижению уровня маркеров повреждения сосудистой стенки. Углеводный обмен нормализовался у 60% больных ожирением с предиабетом, а заболеваемость сахарным диабетом 2 типа в группе терапевтического вмешательства за 1 год наблюдения достоверно снизилась относительно аналогичных показателей пациентов группы сравнения (без лечения и обучения). Определение динамики содержания жировой ткани в массе тела позволяет контролировать лечение ожирения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления лиц с предиабетом, особенно при отсутствии у них тощаковой гипергликемии, при массовых профилактических осмотрах населения рекомендуется использовать неинвазивный способ оценки вкусовой чувствительности к глюкозе для скрининга пациентов, нуждающихся в проведении теста толерантности к глюкозе.

2. Рекомендовано оптимизировать перечень методов исследования, используемых в первичном звене здравоохранения для верифика-

ции метаболических нарушений у больных ожирением с предиа-бетом, используя для этого информативные показатели: измерение содержания жировой ткани в массе тела, определение постпранди-альной гликемии и уровня холестерина липопротеидов низкой плотности.

3. Для эффективного предупреждения развития сахарного диабета 2 типа у больных ожирением с предиабетом целесообразно использовать комплексную программу профилактики с терапевтическим, обучением этого контингента пациентов и коррекцией метаболических нарушений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

1. Диагностика нарушений углеводного обмена путем определения вкусовой чувствительности к глюкозе и ее взаимосвязи с метаболическими изменениями / Н. В. Маврычева, И. А. Ро-маненко, Т. С.' Полятыкина, М. П. Падун // Вестн. Ивановской медицинской академии. — 2012. — Т. 17, № 4. — С. 38—42.

2. К вопросу профилактики сахарного диабета у женщин с метаболическим синдромом / Н. В. Маврычева, И. А. Романенко // Вестн. Ивановской медицинской академии. — 2011. — Т. 16. — С. 41—43.

Прочие публикации

3. Работа эндокринолога поликлиники по профилактике сахарного диабета 2 типа и его сосудистых осложнений / Н. В. Маврычева, И. А. Романенко, Л. М. Ващенко // Вестн. Ивановской медцинской академии. — 2007. — Т. 12, № 3—4. — С. 41—44.

4. Оценка риска развития сосудистых осложнений у лиц с нарушениями углеводного обмена / Н. В. Маврычева, И. А. Романенко, М. П. Падун // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии». — М., 2006. — С. 681.

5. Пути повышения эффективности гипотензивной терапии у женщин с субклиническим нарушением углеводного обмена

в постменопаузе / Н. В. Маврычева, И. А. Романенко, В. Б. Гринштейн // Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности : матер. Всерос. конф. — Иваново ; М., 2008. — С. 159—161

6. Состояние сердечно-сосудистой системы у лиц с нарушенной с толерантностью к глюкозе / Н. В. Маврычева, И. А. Романенко, М. П. Падун // Материалы Всероссийского конгресса эндокринологов. — М., 2009. — С. 233—234.

7. Опыт работы класса профилактики сахарного диабета и коррекции метаболических изменений у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе / Н. В. Маврычева // Областной фестиваль «Молодые ученые - развитию Ивановской области» : матер, науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки — 2009». — Иваново, 2009. — С. 46.

8. К вопросу о сосудистых осложнениях сахарного диабета / Н. В. Маврычева, И. А. Романенко, О. Ю. Корсун, О. В. Вала-тина // Актуальные проблемы оказания медицинской помощи : сб. науч. тр., посвящ. 150-летию Ивановской областной клинической больницы. — Иваново, 2011. — С. 80—83.

9. Определение вкусовой чувствительности к глюкозе — первый шаг к профилактике сахарного диабета / Н. В. Маврычева, М. П. Падун // Сборник тезисов Итоговой Всероссийской научной конференции с международным участием «Татьянин день» — М 2012, —С. 48—49.

10. Контроль лечения ожирения у лиц с метаболическим синдромом / Н. В. Маврычева, Ю. А. Кочеткова // Областной фестиваль «Молодые ученые — развитию Ивановской области» : матер. 92-й науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки — 2012». — Иваново, 2012. — С. 67

11. Оценка эффективности коррекции ожирения у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе / Н. В. Маврычева, И. А. Романенко // VI Всероссийский конгресс эндокринологов : сб. тез. — М., 2012. — С. 294.

12. Профилактика сахарного диабета у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе / Н. В. Маврычева, И. А Романенко, М. П. Падун // VI Всероссийский конгресс эндокринологов ■ сб. тез. — М., 2012. — С. 173.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

АПВЧ Г абсолютный порог вкусовой чувствительности к глюкозе

НЬА 1с гликозшшрованный гемоглобин

НОМА индекс инсулинорезистентности

НГН нарушенная гликемия натощак

ОжПД ожирение с предиабетом

ИМТ индекс массы тела

ИР инсулинорезистентность

НУО нарушение углеводного обмена

НГН нарушение гликемии натощак

НТГ нарушение толерантности к глюкозе

ОТ окружность талии

ОБ окружность бедер

ПГТТ пероральный глюкозотолерантный тест

СД 2 сахарный диабет 2 типа

СД 2 в/в сахарный диабет 2 типа впервые выявленный

СРБ С-реактивный белок

ФР факторы риска

ХС ЛПВП холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП холестерин липопротеидов низкой плотности

МАВРЫЧЕВА Наталья Владимировна

СОСТОЯНИЕ УГЛЕВОДНОГО, ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И СТЕПЕНИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ СОСУДОВ

У БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ С ПРЕДИАБЕТОМ ПРИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОБУЧЕНИИ И ЛЕЧЕНИИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 04.10.2013. Формат 60x84 '/|6. Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России 153012, Иваново, Шереметевский проспект, д. 8