Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Сравнительная оценка состояния матери и грудного ребенка в течение первых шести месяцев жизни при их совместном и раздельном пребывании в послеродовом периоде

С' ;..;,»

На правах рукописи

Колсанова Ольга Александровна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ МАТЕРИ И ГРУДНОГО РЕБЕНКА В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВЫХ ШЕСТИ

МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ ПРИ ИХ СОВМЕСТНОМ И РАЗДЕЛЬНОМ ПРЕБЫВАНИИ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

14.00.01- Акушерство и гинекология 14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА -2002

Работа выполнена на кафедрах акушерства и гинекологии института последипломного образования и детских болезней лечебного факультета Самарского государственного медицинского университета

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Линева О.И. доктор медицинских наук, профессор Захарова Л.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мельников В.А. кандидат медицинских наук Каткова Л.И.

Ведущее учреждение:

Волгоградская государственная медицинская академия

Защита состоится « ^¿/-¿^¿'/'^¿¡г 2002 г. в /^часов на заседа-

нии Диссертационного Совета К 208.055.01 при Самарском государственном медицинском университете (443079, г. Самара, Московское шоссе, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, ул. Арцыбушевская,

171)

Ученый секретарь Диссс| доктор медицинских нау»

Автореферат разослан

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Важным направлением современной медицины является гармоничное сохранение единой биологической системы мать-ребенок, которое может быть достигнуто такими технологиями, как ранний телесный контакт матери и ребенка, раннее прикладывание к груди, совместное пребывание матери и ребенка в послеродовом периоде, режим свободного вскармливания. Все эти направления отражают процесс гуманизации современного акушерства и педиатрии (Ахмадеева Э.П.,1996; Ладодо К.С., 1999; Воинова М.В. с со-авт., 2000; Фатеева Е.М., Цареградская Ж.В., 2000; Кинг Ф. Сведж, 1992; Нейлор О. Дж., 1993).

Преимущества грудного вскармливания научно обоснованы в отечественной педиатрии в исследованиях Сперанского Г.Н., Аршавского И.А. и других ученых, выполненных в 1930-1960 г.г. Однако, в последние годы значительно снизился удельный вес грудного вскармливания детей в силу социально-экономических причин, большей урбанизации населения.

'Строгое следование рекомендациям приказа МЗ СССР №1230 от 1979 г. привело к обязательному раздельному ведению матери и новорожденного в родильном доме, с периодическими контактами во время кормления.

В 1989 году ВОЗ и ЮНИСЕФ приняли совместную Декларацию «Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб», с десятью основными принципами, ратифицированную в России. Раннее прикладывание новорожденного к груди в первые тридцать минут после рождения, включая неограниченное сосание, способствует началу и становлению лактации (Никитина Е.Б., Мезинова H.H., 1990; Кулаков В.И. с соавт., 1998; Applebeum R.M., 1971). В подавляющем большинстве случаев, исключая состояния, являющиеся противопоказаниями к раннему прикладыванию к груди и совместному пребыванию матери и ребенка в послеродовом периоде, возможно соблюдение основных принципов Декларации (Черданцева Г.А. с соавт., 1998).

В доступной нам современной литературе проблема совместного пребывания матери и ребенка в родильном доме освещена недостаточно. Поэтому особенно важно изучение инициативы ВОЗ и ЮНИСЕФ по поддержке грудного вскармливания и совместного пребывания матери и ребенка в послеродовом периоде с учетом региональных особенностей, с позиций синхронизации адаптивных процессов матери и ребенка, с отработкой критериев отбора матери и ребенка в группы совместного и раздельного пребывания, с оценкой течения послеродового периода, а также физического и нервно-психического развития грудных детей в течение первых шести месяцев жизни.

Цель и задачи исследования. Целью исследования является оптимизация ведения родильниц и новорожденных по данным сравнительной оценки состоя-

ния матери и ребенка в раннем неонатальном периоде и в течение первых шести месяцев жизни при их совместном и раздельном пребывании в послеродовом периоде.

В рамках цели определены следующие задачи исследования.

1. Изучить течение послеродового периода у женщин при их совместном и раздельном пребывании с новорожденными в родильном доме с позиций адаптивных реакций и синхронизации биологических систем матери и ребенка.

2. Провести сравнительный анализ течения ранней лостнатальной адаптации детей при совместном и раздельном пребывании с матерью в послеродовом периоде.

3. Провести сравнительную оценку физического и нервно-психического развития детей в течение первых шести месяцев жизни после их совместного и раздельного пребывания с матерью в послеродовом периоде.

4. Обосновать возможность включения в режим совместного пребывания с матерью детей групп риска - рожденных с синдромом задержки развития плода (СЗРП), с крупной массой и реализовавших на первой неделе жизни тран-зиторные синдромы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и общего угнетения ЦНС, атакжеродильницсэкстрагениталыюй патологией.

5. Проанализировать региональные особенности внедрения программы «Больница, доброжелательная к ребенку».

6. Выработать рекомендации по оптимизации организации технологии совместного пребывания матери и ребенка.

Научная новизна. Путем многофакторного анализа выявлена менее дефектное разрушение единой биологической системы «мать-плацента-плод» и более раннее установление синхронизации процессов постнатальной адаптации у матери и новорожденного при режиме их совместного пребывания в послеродовом периоде.

У родильниц группы совместного пребывания диагностировано оптимальное становление функции лактопоэза, снижение частоты послеродовых осложнений (гипогалактии, лактостаза, субинволюции матки) и гнойно-воспалительной направленности по показателю лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).

У новорожденных, находившихся на режиме совместного пребывания с матерью, установлены более ранние сроки наступления первого «перекреста» нейтрофилов и лимфоцитов в периферической крови, редкое развитие ассоциированного повышения эозинофилов и лимфоцитов в крови в фазу восстановления физиологической убыли массы тела, более мягкое течение проявлений маммилярного и астрального компонентов полового криза.

Доказано, что развитие грудных детей, рожденных с СЗРП, с крупной массой и реализовавших на первой неделе транзиторный синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и синдром общего угнетения ЦНС, находившихся в родильном доме на совместном пребывании и получающих длительно исключительно грудное вскармливание, происходило более гармонично, что коррелировало с соответствующим возрасту нервно-психическим развитием.

Практическая значимость работы. Установленное нами положительное влияние совместного пребывания матери и ребенка на течение послеродового периода у родильниц как с физиологическим течением беременности и родов, так и с экстрагенитальной патологией, осложненным течением беременности и родов - способствует укорочению длительности пребывания родильниц в стационаре.

Обосновано, что традиционные методы клинико-лабораторных исследований позволяют в условиях лечебно-профилактического учреждения первого звена индивидуально оценить благоприятное влияние совместного пребывания матери и ребенка в послеродовом периоде на физическое и нервно-психическое развитие грудных детей, их гормональную сбалансированность и иммунобиологическое благополучие.

Разработаны критерии включения матерей и детей из групп риска в режим совместного пребывания. Эти мероприятия позволят снизить частоту осложнений послеродового периода, а также заболеваемость детей первого года жизни и увеличить количество грудных детей, находящихся на естественном вскармливании в Самарской области.

На основании анализа анкеты самооценки родовспомогательных учреждений, претендующих на звание «Больница, доброжелательная к ребенку», был выявлен ряд факторов, препятствующих выполнению данных принципов, и предложены мероприятия, которые будут способствовать внедрению программы в регионе.

Положения, выносимые на защиту:

1. Совместное пребывание матери и ребенка способствует более раннему восстановлению синхронизации адаптационных процессов, происходящих в организме матери и новорожденного после разобщения единой биологической системы «мать-плацента-плод».

2. Разработаны дополнительные критерии включения и исключения в программу совместного пребывания матерей и детей групп риска

3. Внедрение технологии совместного пребывания матери и ребенка в послеродовом периоде ведет к снижению материнской и детской заболеваемости, а также увеличению числа грудных детей, находящихся на естественном вскармливании.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения - 2001» (Самара, 2001), на первом Губернском съезде врачей (Самара, 2001), на VII межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов и врачей общей практики (Самара, 2001), на заседании кафедр акушерства и гинекологии института последипломного образования, акушерства и гинекологии лечебного факультета, детских болезней лечебного факультета, педиатрии института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета (декабрь, 2001).

Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура. Диссертация изложена на /<?¿'страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 195 источников, в том числе 75 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 24 рисункамк.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование было проведено на базах родильных домов городской клинической больницы №2 им. Н.А Семашко и Самарского областного клинического кардиологического диспансера Основную группу составили 206 родильниц, которые находились на совместном пребывании в послеродовом периоде. В контрольную группу вошли 200 родильниц, находившихся в послеродовом периоде раздельно со своими новорожденными. Из этого общего количества наблюдаемых мы создали уравновешенные группы (103 женщины и 103 их новорожденных ребенка - основная группа, которые находились на режиме совместного пребывания; 100 женщин и 100 их новорожденных детей - контрольная группа, которые находились на режиме раздельного пребывания), сопоставимые по характеру экстрагениталыгой патологии, осложнений течения беременности и родов, с целью изучения непосредственного влияния совместного пребывания на течеиие послеродового периода у родильниц и развитие детей в динамике первых шести месяцев жизни. Исследуемые группы были сформированы методом «когш-пара», по пяти основным признакам: возраст, район проживания, социальный статус, паритет, семейное положение.

Клинико-статистическое исследование этих женщин и их детей было проведено в два этапа - родильного дома и амбулаторно-поликлинического звена. На II этапе (амбулаторно-поликлинического звена) мы изучали течение послеродового периода у 81 родильницы в течение 70 дней после родов и развитие 81 грудного ребенка в течение первых 6 месяцев жизни.

Для проведения исследования нами были разработаны 4 анкеты, учитывающие основные нозологические формы экстрагенитальных заболеваний, осложнений беременности, родов и послеродового периода, а также оценивающие течение адаптационных реакций у новорожденных, физическое и нервно-психическое развитие детей до 6 месяцев.

Для решения одной из задач исследования, дополнительно к указанному количеству наблюдаемых женщин, мы изучили течение послеродового периода у 65 родильниц с тяжелой экстрагенитальнон патологией (гипертоническая болезнь, пороки сердца), осложнениями беременности (гестоз средней степени тяжести), родов и послеродового периода (кровотечение), с целью определения возможности их совместного пребывания с новорожденными. Эти исследования были проведены на базе родильного дома Самарского областного клинического кардиологического диспансера.

Кроме того, были изучены региональные особенности, характеризующие степень внедрения в 28 лечебно-профилактических учреждениях Самарской области режима совместного пребывания матери и ребенка по разработанной анкете самооценки родовспомогательных учреждений области о готовности к присвоению звания «Больница, доброжелательная к ребенку».

В работе был применен метод социологического опроса, мы проанкетировали 81 женщину. Банкете учитывался уровень подготовки женщины по программе грудного вскармливания и тип материнского поведения, формирующийся в родильном доме.

Статистическая обработка данных производилась на персональной электронно-вычислительной машине при помощи современных пакетов статистического анализа. В работе применялись методы описательной статистики, сопоставление значимости отличий полученных результатов в исследуемых группах сравнения производили с использованием критерия Стьюдента. При консультировании профессора М. В. Угловой был проведен системный многофакторный анализ и на его основе построены математические модели изучаемых процессов.

Результаты исследований и их обсуждение

Изучив течение послеродового периода у обследованных женщин, мы установили оптимальное становление лактопоэза у женщин, находившихся на совместном пребывании: более раннее появление лактации (на 3,27±0,05 сутки, 3,65±0,05 сутки соответственно; р<0,05), меньшую частоту гипогалактии (9,71±2,92%, 20,00±4,00% соответственно; р<0,05), более редкие явления лак-тостаза (1,94+1,36% и 8,00±2,71% соответственно; р<0,05). Этот факт свидетельствует об оптимальном количестве вырабатываемого молока, соответствующего потребностям новорожденного при свободном режиме вскармливания (Никитина Е.Б., 1989; Фатеева Е.М., 2001; Оипш^ат А., 1979).

О становлении окситоциновой фазы секреции молока мы судили по степени инволюции матки и установили меньшую частоту субинволюции матки в группе совместного пребывания по сравнению с группой раздельного пребывания (0,97±0,97% и 7,00±2,55% соответственно; р<0,05). Причем, различия по показателям, отражающим степень инволюции матки на 5 сутки течения послеродового периода, также были значимы (11,02+0,07 недель и 11,28±0,09 недель; р<0,05).

Такие осложнения течения послеродового периода, как послеродовый эндометрит, частичное расхождение швов промежности, гематометра встречались редко и только в контрольной группе (1,00±0,99%, 1,00±0,99% и 2,00+1,40% соответственно).

На 5 сутки течения послеродового периода, оценивая показатели периферической крови (повышенное процентное содержание палочкоядерных нейтро-филов и лейкоцитарного индекса интоксикации), мы получили доказательства меньшей вероятности реализации гнойно-воспалительных осложнений у женщин основной группы по сравнению с контрольной группой (2,03+0,14% и 2,58±0,16%, р<0,05; 29,13±4,47% и 45,00±4,97%, р<0,05).

Длительность пребывания родильниц основной группы в стационаре, ро-доразрешенных через естественные родовые пути и путем операции кесарева сечения, была достоверно меньше по сравнению с теми, которые находились на раздельном пребывании (5,22+0,09 койко-дней и 6,06±0,10 койко-дией, р<0,05; 7,44±0,23 койко-дней и 8,57+0,20 койко-дней, р<0,05).

Изучив тип материнского поведения женщин групп сравнения, мы установили преобладание субъектного типа отношения у женщин основной группы к новорожденным уже в раннем послеродовом периоде. Женщины, находившиеся на совместной пребывании; почти всегда знали причину плача своего ребенка (90,24±4,64%, 20,00±6,32%; р<0,05), кормили ребенка из бутылочки на руках (87,80+5,11%, 52,50±7,90%; р<0,05), при кормлении поощряли младенца ласковыми словами (92,68±4,08%, 80,00±6,32%; р>0,05), при пеленании приноравливались к движениям младенца (97,56±2,41%, 42,50+7,82%; р<0,05). По данным Авдеевой Н.Н., Мещеряковой С.Ю. (1993) субъектно-объектное отношение матери к ребенку является основным фактором в структуре психологической готовности к материнству, определяющее дальнейшее материнское поведение и тем самым влияющее на особенности психического развития ребенка.

Следующим этапом нашего исследования стало динамическое наблюдение за состоянием родильниц в течение 70 дней после родов. Мы диагностировачи более редкие явления гипогалактии у женщин основной группы (12,20+5,11%, 37,5±7,65%; р<0,05). Нарушения эвакуации молока из молочной железы у 10,00+5,22% женщин контрольной группы привели к развитию мастита, в то

время как у женщин основной группы это осложнение не встречалось (р<0,05). Кровотечение в позднем послеродовом периоде было диагностировано реже в основной группе (2,44±2,41 % и 15,00±5,65% соответственно; р<0,05). Снижению частоты данных осложнений, по нашему мнению, способствовало сохранение естественного вскармливания в свободном режиме, с ранним установлением ок-ситоциновой фазы лактации и положительного влияния этого гормона на степень инволюции матки.

Проведя сравнительное изучение течения послеродового периода у женщин с тяжелой экстрагениталыюй патологией, осложнениями беременности, родов и послеродового периода, находившихся на совместном и раздельном пребывании, мы установили, что круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка не только не осложняет течение послеродового периода, а является фактом успешной психологической и, как следствие, соматической реабилитации. По нашему мнению, со стороны матери существуют лишь строго ограниченные противопоказания для раннего прикладывания новорожденного к груди, обусловленные тяжелым состоянием женщины, и некоторые инфекционные болезни (тактика при которых является дискуссионным вопросом). Критериями включения могут быть: отягощенное течение беременности, родов и послеродового периода - при относительной компенсации процессов с учетом рекомендаций специалистов по профилю. Однако этот вопрос следует решать индивидуально, совместно с терапевтом, эндокринологом, кардиологом и другими специалистами.

Важным аспектом, который необходимо учитывать при реализации программы по внедрению совместного пребывания, является изучение его влияния на организм новорожденного.

С точки зрения приспособляемости новорожденных детей к внеутробному существованию, в условиях совместного и раздельного с матерью пребывания в послеродовом периоде, представляют интерес клиническая выраженность, длительность и сроки появления постнатальных адаптационных реакций.

Максимальная убыль первоначальной массы тела у новорожденных в группе совместного пребывания была меньше (3,57+0,51%, 6,69+0,58%; р<0,05), а восстановление физиологической убыли массы тела ранее 8 дня жизни произошло у большего числа новорожденных основной группы (64,08±4,71%, 26,00+4,39%; р<0,05).

По нашим наблюдениям, частота проявлений маммилярного компонента гормопачьного криза у детей основной группы была достоверно больше, чем в контрольной группе (46,60+4,92%, 32,00+4,66%; р<0,05). Этот факт свидетельствует о большей степени зрелости к моменту обследования гипофизарно-гонадной системы (Зубович В.К.,1978), активно реагирующей на многократное снижение уровня материнских эстрогенов, перешедших трансплацентарно в

стрессовых концентрациях в интранаталыюм периоде и подвергающихся быстрому катаболизму в организме новорожденного.

Изучая реализацию трагаиторной гипербилирубинемии, мы установили снижение частоты данного состояния у новорожденных основной группы (9,71+2,92%, 28,00±4,49%; р<0,05), что сопоставимо с данными ряда авторов (Шабалов Н.П.,1997; Brodersen R.,1980; Maiseis M.J.,1982; Schneider A.P., 1986).

У новорожденных, находившихся на режиме совместного пребывания с матерью, установлены более ранние сроки наступления первого «перекреста» нейтрофилов и лимфоцитов в периферической крови (в возрасте 4,34+0,06 сугок, 4,99±0,99 суток; р<0,05). .Явление первого перекреста - многофакторный процесс, отражающий взаимоотношения между функциональным состоянием ги-пофизарно-надпочечниковой системы и тимико-лимфатической, стимулируемой антигенными внешнесредовыми воздействиями и функциональной активностью других эндокринных систем. Более раннее наступление первого перекреста позволяет предположить более мягкое течение родового гормонального стресса, что было показано в работе Захаровой Л.И. (1989).

При подсчете показателя лейкоцитарного индекса интоксикации на 1-е сутки жизни у новорожденных, мы не получили достоверно значимых отличий, а уже на 4-е сутки жизни была отмечена статистически достоверно меньшая частота его повышения в основной группе, по сравнению с контрольной группой (39,81 ±4,82%, 58,33+4,93%; р<0,05), что коррелировало с меньшей частотой его повышенных значений у женщин основной группы.

Весьма интересными явились данные о более редком развитии ассоциированного повышения эозинофилов и лимфоцитов (ИЭЛА) в лейкоцитарной формуле периферической крови у детей основной группы в фазу восстановления физиологической убыли массы тела (29,13±4,47%, 43,00±4,95%; р<0,05). Это свидетельствует о меньшей степени антигенного воздействия на организм новорожденного (Захарова Л.И.,1990) при раннем прикладывании и последующем осуществлении телесного контакта, с контаминацией ребенка материнской флорой, продолжением тесного иммунобиологического контакта в условиях свободного грудного вскармливания и совместного пребывания матери и ребенка.

Мы диагностировали снижение частоты локальных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных в группе совместного пребывания - 0,97+0,97%, по сравнению с 8,00+2,71% в контрольной ipynne (р<0,05). Ранний телесный контакт и дальнейшее пребывание в одной палате матери и ребенка обуславливают заселение организма ребенка непатогенной флорой матери, в отличие от дегей, которые были помещены сразу после рождения в общую палату отделения новорожденных (Тетелютина Ф.К. с соавт.,1995; Фатеева Е.М., Попович М.В.,1999; Mortimer Е.А. et at., 1966; Winbcrg J., Wesser G., 1971; Девис П.А., Готерфос П.A., 1987; SloonN.L. et al., 1995).

Количество детей, находившихся преимущественно на грудном вскармливании с рождения до 4-х месячного возраста, в основной группе наблюдения было больше по сравнению с контрольной группой (80,48±6,19%, 47,50+7,90% соответственно; р<0,05). Результаты комплексной оценки физического и нервно-психического развития детей основной и контрольной групп в динамике первых шести месяцев приведены в таблице 1.

Таблица 1

Комплексная оценка психо физического развития детей в возрасте шести

месяцев в группах сравнения

Контрольная группа п Основная группа

Показатели = 41 п = 40

абс. М±т (%) абс. М+т (%)

Масса тела;

1) средний уровень (25-75 цеитили) 36 87,80+5,1 1* 28 70,00±7,25

2) ретардация (5-10 цеитили) 3 7,32±4,07 8 20,00+6,32

3) акселерация (90-95 центили) 2 4,88±3,36 4 Ю,00±3,45

Дина тела:

1) средний уровень (25-75 цеитили) 35 85,37±7,41* 26 65,00+7,54

2) ретардация (5-10 цеитили) 3 7,32±4,07 8 20,00+6,32

3) акселерация (90-95 центили) 3 7,32+4,07 6 15,00+5,65

Окружность головы:

1) средний уровень (25-75 центили) 20 48,78+7,81* 11 27,50+7,06

2) ретардация (5-10 центили) 3 7,32±4,08 8 20,00+6,32

3) акселерация (90-95 цеитили) 18 43,90±7,75 21 52,50+7,90

Нервно - психическое развитие:

1) соответствует возрасту 36 87,80+5,11* 27 67,50+7,41

2) задержка развития 5 12,20+5,11* 13 32,50+7,41

3) ускоренное развитие - - - -

Примечание: * - разница статистически достоверна, р<0,05.

Получив различия в соответствии физического развития среднему уровню по 25-75 центилям у детей сравниваемых групп (по показателям массы тела у 87,80+5,11% и 70,00±7,25%, р<0,05; длины тела у 85,37±5,52% и 65,00+7,54%, р<0,05; окружности головы 48,78+7,81% и 27,50%, р<0,05), мы считаем необходимым подчеркнуть непосредственную роль сбалансированности грудного молока по составу в формировании у ребенка самого оптимального варианта соматотипа - мезосоматотипа. Это свидетельствует, по нашему мнению, об активном синтезе белка и ограниченном отложении балластного жира у детей, получающих исключительно грудное молоко с первых часов после рождения.

Установлено, что к возрасту 6-ти месяцев нервно-психическое развитие соответствовало среднему уровню достоверно чаще у детей, находившихся на со-

вместном пребывании в раннем неонатальном периоде (87,80+5,11%, 67,5±7,41%; р<0,05). Мы считаем необходимым отметить роль влияния сбалансированного естественного вскармливания на нейропластические процессы, при отсутствии возможного токсического воздействия на центральную нервную систему азотистых веществ внебелкового пула, угроза которых возникает при белковой перегрузке, свойственной малоадаптированным «искусственным» смесям (Конь ИЛ. с соавт., 1999). Важным фактором является формирующееся в родильном доме субъектное отношение матери к ребенку, определяющее дальнейшее материнское поведение и тем самым влияющее на особенности психического развития ребенка (Авдеева H.H., Мещерякова С.Ю., 1993).

Реализация аллергической настроенности организма (экссудативно-катаральный диатез, экзема, атопичсский дерматит, пищевая аллергия) у детей в возрасте до шести месяцев произошла у меньшего числа детей основной группы (4,88+3,36%, 20,00±6,32%; р<0,05), что сопоставимо с данными Gruskay F. (1979); Saarinen U., Siirues M. (1979); Juto Р., BjorkstenB. (1980).

По показателю ассоциированного повышения числа эозинофилов и лимфоцитов в лейкоформуле периферической крови у обследованных детей в возрасте одного месяца жизни (в интервале 10,00 -15,00 - только у 7,32±4,66% детей основной группы и у 25,50+6,85% детей контрольной группы, р<0,05), мы установили, что дети основной группы более мягко воспринимают поток антигенных воздействий на организм, по сравнению с детьми контрольной группы. Это связано, прежде всего, с преимущественно грудным вскармливанием детей основной группы и соответственно ограничением в пищевом рационе дополнительных аллергенов, формированием оптимального состава биоценоза кишечника, отсутствием проявлений дисбактериоза и исключением токсического воздействия патогенной флоры. Как правило, повышение значений индекса эозино-фильно-лимфоцитарной ассоциации выше 20 предшествовало клинической реализации аллергических заболеваний.

При проведении общеклинического анализа крови у обследованных детей в возрасте 5 месяцев, мы установили дальнейшее увеличение частоты повышенного значения ассоциированного повышения числа эозинофилов и лимфоцитов в лейкоформуле периферической крови у детей контрольной группы (в интервале 10,00-15,00 у 9,76+4,64 % детей и у 32,50+7,41% детей, р<0,05). Полученные результаты могут иметь значение для обоснования мягких режимов вакцинации и суждения о толерантности к новым прикормам.

Одной из задач нашего исследования была выработка критериев включения детей групп риска в режим совместного с матерью пребывания в родильном доме.

Проведенный анализ показал, что дети, рожденные с крупной массой, при отсутствии родового травматизма, после совместного с матерью пребывания в

раннем неонатальном периоде и соответственно более длительного исключительно грудного вскармливания, развивались более гармонично (соответствие физического развития среднему уровню по показателям массы тела отмечалось у 100% и у 57,14± 18,70%, р<0,05; длины тела у 87,50+11,69% и 28,67±17,07%, р<0,05) в комплексе с благоприятным нервно-психическим развитием (87,50+11,69% и 41,85±18,70%; р<0,05), по сравнению со своими сверстниками из контрольной группы. Это является подтверждением обоснованности размещения детей, рожденных в этой группе риска, вместе с их матерями. Однако при назначении режима ухода за ребенком в раннем неонатальном периоде, необходимо учитывать опасность родового травматизма, часто встречающуюся у новорожденных с крупной массой, в этих случаях является обоснованной целесообразность периодического ухода за этими новорожденными третьего лица.

Мы установили положительные аспекты совместного пребывания детей, рожденных с синдромом задержки развития плода 1-П степени. Грудное вскармливание в свободном режиме способствовало у всех детей более раннему восстановлению физиологической убыли массы тепа (100% и 33,33+19,24%; р<0,05), снижению частоты транзиторной гипербилирубинемии на этапе родильного дома, а также опосредованно обусловило благоприятное нервно-психическое развитие детей на амбулаторно-поликлиническом этапе _(85,71±13,23% и 33,33+19,24%; р<0,05).

Изучив развитие детей, реализовавших на первой неделе жизни транзитор-ные патологические неврологические синдромы легкой и средней степени выраженности, мы установили, что при совместном пребывании с матерью в послеродовом периоде у них не происходило ухудшения состояния по длительности и выраженности клинических проявлений, с эволюцией в более тяжелые клинические синдромы. В условиях совместного пребывания и ориентации па мать течение реакций постнатальной адаптации у детей основной группы происходило мягче (частота транзиторной гипербшшрубинемии 10,00±9,49% и 55,56+16,56%, р<0,05) и чаще отмечалось соответствие физического развития среднему уровню (по показателям массы тела у 100% и 66,67+13,86% детей, р<0,05; длины тела у 70,00±15,49% и 22,22113,86% детей, р<0,05).

Сопоставив характер течения послеродового периода у родильниц и направленность адаптационных реакций у новорожденных, составивших группы сравнения, мы установили более раннюю и выраженную синхронизацию процессов постнатальной адаптации, происходящих в организме матери и ребенка при их совместном пребывании в послеродовом периоде (рисунок 1).

При раздельном пребывании матери и ребенка мы обнаружили некоторые отличия в течение вышеуказанных процессов (рисунок 2).

Рисунок 1

Синхронизация адаптационных процессов в биологической системе мать-ребенок при их совместном пребывании в послеродовом периоде

Формирование объектного отношения к ребенку

Контаминация ребенка внутрибольничной флорой

Соответствие нервно-психического развития ¿озрасту только у 67,50%

РЕБЕНОК

овышение частоты локальных гнойно-воспалительнных заболеваний до 8%

Увеличение частоты повышенного значения ЛИИ на 4 сутки жизни до 58%

Регламентированный режим кормления

Появление лактации к 3-4 суткам лишь у 89%

Увеличение частоты гипогалакгии до 20% и лактостаза до 8%

Увеличение частоты субинволюцни матки до 7%

Увеличение максимальной убыли массы тела до 6,69%

Восстановление физиологической убыли тела ранее 8 дня лишь у 26%

Более частое развитие выраженной транзиторной гипербилирубинемии - у 28%

Более редкое проявление полового криза - у 32%

Учащение повышенных значений ИЭЛА - у 43%

1

Более жесткое течение гормонального родового стресса

.1

"Перекрест" в лейкоцитарной формуле периферической крови на 5 сутки жизни

Патологические проявления маммилярного или астрального компонентов полового криза у 5%

Рисунок 2

Течение адаптационных процессов в биологической системе мать-ребенок при их раздельном пребывании в послеродовом

периоде

В ходе исследования нами было установлено, что количество детей в Самарской области, получающих только грудное вскармливание до 4 месяцев, составляет от 49,1% в городе Жигупевске до 92,3% в Алексеевском районе (рисунок 3). Следует отметить, что в системе мер, направленных на снижение младенческой смертности, предусматривается довести численность детей в возрасте до 4 месяцев, находящихся на грудном вскармливании, до 80%.

Рисунок 3. Количество детей, получающих только грудное молоко до 4 месяцев (г. Новокуйбышевск - ], г. Чапаевск - 2, г. Жигулевск -3, Алексеевский район -4, Богатовский район -5, Больше-Глушицкий район - 6,Борский район -7, Волжский район -8, Кинельский район - 9, Кинель-Черкасский район - 10, Красноармейский район -11, Красноярский район - 12, Нефтегорский район -13, Пестравский район - 14, Приволжский район - 15, Сергиевский район - 16, Ставропольский район -17, Камышлин-ский район -18, Челно-Вершинский район - 19, Шенталинский район - 20.)

Анализ анкет родовспомогательных учреждений Самарской области, претендующих на звание «Больница, доброжелательная к ребенку», позволил выявить ряд факторов, препятствующих внедрению основных принципов поддержки грудного вскармливания в регионе, в первую очередь зависящих от менталитета персонала, недостаточной санитарно-просветительной работы с населением, неприспособленности родильных отделений, и предложены мероприятия по их устранению.

Проведя социологический опрос, мы установили, что женщины проходили подготовку к родам по полному курсу - с частотой 37,04+5,37%, а по программе поддержки грудного вскармливания по полному курсу - 28,40±5,01%. Весьма важным явился установленный факт, что мужья редко принимали участие в подготовке женщин к родам и не всегда были обучены правилам поддержки

грудного вскармливания.

Наше исследование показало, что в 70,37+5,07% случаев женщины выражают позитивное отношение к возможности совместного пребывания со своим новорожденным в послеродовом периоде и исключительно естественному вскармливанию своих младенцев. С учетом проведенного социологического опроса, нами предложена схема оптимизации взаимодействия основных звеньев акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса (АТПК) по поддержке грудного вскармливания (рисунок 4).

Рисунок 4

Организация поддержки грудного вскармливания в системе

АТПК

Полноценное взаимодействие структур в системе АТПК, с организацией групп поддержки грудного вскармливания, куда женщина могла бы обратиться после выписки из родильного дома, и повышение уровня знаний в семье по этому вопросу будут способствовать увеличению числа детей, находящихся на грудном вскармливании в регионе.

Экономический эффект, который может быть получен родовспомогательными учреждениями Самарской области в год только за счет сокращения длительности пребывания родильниц в родильном доме при введении совместного пребывания матери и ребенка в послеродовом периоде, может составить около 4347000 рублей.

Выводы

1. Совместное пребывание матери и ребенка в послеродовом периоде благоприятно влияет на течение послеродового периода у родильниц, способствуя становлению оптимального уровня лактации и снижению частоты осложнений послеродового периода: субииволюция матки - до 0,97%, лактосгаз - до 1,94%, гипогалактия до - 9,70% (против 7,00%, 8% и 20% в контрольной группе соответственно).

2. У родильниц, находившихся в режиме совместного пребывания, на 5 сутки течения послеродового периода установлена меньшая вероятность гнойно-воспалительных заболеваний с учетом более редкого повышения показателя лейкоцитарного индекса интоксикации по лейкоцитарной формуле периферической крови (29,13% и 45% соответственно). Это соответствовало меньшему повышению данного показателя у детей основной группы (39,81% и 58% соответственно), отражая синхронизацию иммунобиологических процессов в организме матери и ребенка

3. Гестоз средней и легкой степени тяжести, экстрагениталыше заболевания в стадии компенсации и субкомпенсации не являются противопоказанием к совместному пребыванию матери и ребенка.

4. Новорожденные, находившиеся в режиме совместного пребывания с матерью, испытывают более щадящий гормональный родовой стресс, что подтверждено более ранними сроками наступления первого «перекреста» ней-трофилов и лимфоцитов в лейкоцитарной формуле периферической крови (в среднем в возрасте 4,34 суток и 4,99 суток соответственно) и более мягким течением проявлений маммилярного и эстрального компонентов полового криза, при большей его частоте (50,49% и 34% соответственно).

5. Редкое развитие ассоциированного повышения эозинофилов и лимфоцитов в крови у детей основной группы в фазу восстановления физиологической убыли массы тела (29,13% и 43,00% соответственно) свидетельствует об условиях антигенного щажения этих детей.

6. Совместное пребывание матери и ребенка и, как следствие, более продолжительное естественное вскармливание грудных детей в течение первых шести месяцев жизни, способствует достоверно более гармоничному психо - физическому развитию, с формированием преимущественно мезосоматотипа (у 87,80% детей основной и 70% контрольной группы).

7. У детей, находившихся на совместном пребывании, в течение первых шести месяцев жизни отмечается в 4 раза более редкая реализация аномалий конституции и аллергических заболеваний по сравнению с детьми, которые находились на раздельном пребывании (4,88% и 20,00% соответственно) и в 1,7 раза более частое сохранение естественного вскармливания в 4 месячном возрасте (80,48% и 47,50% соответственно).

8. Сравнительная оценка течения постнатальной адаптации и становления здоровья грудных детей в динамике первых шести месяцев жизни, рожденных в группах риска (с синдромом задержки развития плода, крупноплодных, с транзиторными патологическими синдромами ЦНС), показала целесообразность их совместного пребывания с матерью в раннем неонатальном периоде.

9. Установлены факторы субъективного и объективного характера, препятствующие внедрению программы «Больница, доброжелательная к ребенку» в отдельных территориях региона.

10. Создание палат совместного пребывания матери и ребенка в послеродовом периоде является экономически целесообразным для родовспомогательных учреждений.

Практические рекомендации

1. Критериями включения в группу совместного пребывания являются со стороны матери:

^ физиологическое течение беременности и родов,

отягощенное течение беременности, родов и послеродового периода - при относительной компенсации процессов с учетом рекомендаций специалистов по профилю,

^ экстрагепитальные заболевания в состоянии компенсации и субкомпенсации (за исключением общепринятых противопоказаний); со стороны ребенка: ^ рождение здорового ребенка,

рождение в группах риска: с крупной, но не гигантской, массой тела (при отсутствии родового травматизма в родах); с СЗРП 1-П степени; реализовавших на первой неделе жизни транзиторные патологические неврологические синдромы (сразу после их купирования); недоношенные 35-37 недель гестации.

2. Выбор между режимом покоя и возможностью расширения ухода за детьми, рожденными в группах риска, должен основываться только на строгих противопоказаниях (нахождение ребенка в палате интенсивной терапии).

3. Повышение значений индекса эозинофильно-лейкоцитарной ассоциации в лейкоцитарной формуле периферической крови (более 15) может быть критерием воздействия повышенного антигенного потока на организм ребенка ещё на доклиническом уровне и должно учитываться при проведении вакцинации и оценке толерантности ребенка к новым видам прикорма. В случае повышения значений этого показателя целесообразно проводить подготовку десенсибилизирующими препаратами.

Уровень ИЭЛА оценивается по формуле (Захарова Л.И., 1990):

н

где Д Э, Н - процентное содержание лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофи-лов в лейкоцитарной формуле периферической крови.

4. Среди мероприятий по оптимизации внедрения поддержки практики грудного вскармливания в Самарской области необходимыми являются: обязательное обучение всех работников родовспомогательных учреждений с лекционным курсом по данной проблеме; создание групп поддержки грудного вскармливания в области, в которые женщина смогла бы обратиться после выписки из родильного дома; работа со средствами массовой информации; реконструкция послеродовых отделений с созданием условий для совместного пребывания матери и ребенка; организация взаимодействия на всех уровнях системы АТПК по поддержке грудного вскармливания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние совместного пребывания матери и ребенка на течение послеродового периода и развитие грудных детей // Сб. тез. докл. «Первый Губернский съезд врачей». - Самара, 2001. - С. 242-243.

2. Оценка состояния матери и ребенка при совместном и раздельном пребывании в послеродовом периоде // Сб. тез. докл. конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения - 2001». - Самара, 2001. - С. 105.

3. Сравнительная оценка состояния новорожденных и развития грудных детей при совместном с матерью и раздельном пребывании в послеродовом периоде // Материалы VII межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов центров «Семья» «Комплексное решение медико-социальных проблем семьи - основа здоровья общества» (9-10 октября 2001 года). - Самара, 2001. - С. 228-229 (в соавт. Л.И. Захарова).

4. Положительное влияние совместного пребывания матери и ребенка на течение послеродового периода // Материалы VII межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов центров «Семья» «Комплексное решение медико-социальных проблем семьи - основа здоровья общества» (9-10 октября 2001 года). - Самара, 2001. -С. 222-224 (в соавт. М.М.Игнатьева).

5. Сравнительный анализ совместного и раздельного пребывания матери и ребенка в послеродовом периоде // Сб. тез. докл. посвященных 25-летию СОККД «Кардиология и кардиохирургия XXI века».- Самара, 2001. - С. 44 (в соавт. О.И. Линева).

6. Совместное пребывание матери и ребенка в послеродовом периоде, в реализации концепции поддержки грудного вскармливания // Материалы научно-практической конференции посвященной 65-и летию службы скорой помощи. - Ульяновск, 2001. -С. 34-35.