Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности гормональной адаптации и темперамента детей, находившихся в условиях совместного пребывания с матерями в родильном доме

004599871

На правах рукописи

Лосева Анна Викторовна

ОСОБЕННОСТИ ГОРМОНАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ И ТЕМПЕРАМЕНТА ДЕТЕЙ, НАХОДИВШИХСЯ В УСЛОВИЯХ СОВМЕСТНОГО ПРЕБЫВАНИЯ С МАТЕРЯМИ В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2010

004599871

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Логвинова Ия Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Ситникова Валентина Пантелеевна доктор медицинских наук Стахурлова Лилия Ивановна

Ведущая организация:

ГУ «Научный центр здоровья детей» РАМН

Защита диссертации состоится 2010 года в часов на

заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Исход беременности, последующее развитие ребенка и дальнейшее материнство зависит от многих факторов, и в частности от организации службы родовспоможения. Для создания комфортных во всех отношениях условий для матери и младенца необходимо глубокое понимание научно-доказательных подходов к ведению беременности и родов с учетом психологических и физиологических потребностей родильниц и новорожденных в первые дни постнатального периода (Фатеева Е.М., 2008, Brailey S., 2008). Внедрение в родовспомогательные учреждения режима совместного пребывания матери и ребенка является важным условием для достижения вышеуказанных целей. Одним из главных преимуществ совместного пребывания матери и ребенка является свободный режим вскармливания. При достаточной лактации матери, ребенок получает с грудным молоком, кроме других биологически активных веществ, значительное количество гипофизарных и периферических гормонов, которые способствуют дозреванию различных систем организма, в том числе эндокринной (Набухотный Т.Н., 1992, Павлюк В.П. 1989, Zanardo V., 2001, Ombra M.N., 2008, Patacchioli F., 1992). Поэтому организация совместного пребывания матери и ребенка, а вместе с ней и режим вскармливания новорожденного грудным молоком, может отразиться на постнатальном становлении данной системы.

Ранний биологический и психосоциальный контакт матери и новорожденного образует первичную средовую базу формирования психики и поведения ребенка. Различия в поведении начинают с достаточной отчетливостью выявляться уже с конца первого месяца жизни ребенка, и отражают темперамент малыша, который представляет собой индивидуальные отличия в качестве и интенсивности эмоциональной реакции, в уровне активности, во внимании и эмоциональной саморегуляции. Исследование детского темперамента в настоящее время имеет повышенный интерес, так как его особенности входят в число факторов обуславливающих появление у ребенка психологических проблем, либо, напротив, определяют высокую сопротивляемость стрессорам (Кельмансон И.А., 2000, Stright A.D., 2008, Okanda M., 2007).

Психоэмоциональное состояние матери может оказывать влияние на самочувствие новорожденного, поэтому, так важно обеспечение физиологического и психологического комфорта родильницам (Реан A.A., 2002, Филиппова Г.Г., 2003, Figueiredo В., 2008, Fuertes M., 2006).

Таким образом, вопросы гормональной адаптации новорожденных и темперамента детей, психологическое состояние женщин, находящихся в условиях совместного пребывания в родильном доме, и влияние соматической патологии ребенка на отдельные характеристики темперамента остаются не до конца изученными и весьма актуальными.

Цель исследования

Определить влияние совместного пребывания матери и ребенка в послеродовом периоде на гормональную адаптацию новорожденных и темперамент грудных детей.

Задачи исследования

1. Выявить особенности течения раннего неонатального периода у новорожденных, находившихся в условиях совместного пребывания с матерью.

2. Определить гормональный статус новорожденных при совместном пребывании с матерью и вскармливании по требованию.

3. Сравнить физическое развитие, заболеваемость и вид вскармливания детей в течение первого года жизни, находившихся после рождения в условиях совместного и раздельного пребывания с матерью.

4. Исследовать темперамент детей, находившихся в условиях совместного и раздельного пребывания с матерью.

5. Оценить психологический статус родильниц, находившихся в условиях совместного и раздельного пребывания с ребенком.

Новизна исследования

На основании динамического определения в крови новорожденных кортизола, тиреотропного гормона и тиреоидных гормонов, выявлены различные гормонально-адаптационные реакции в зависимости от режима пребывания матери и ребенка в родильном доме.

Доказано, что условия совместного пребывания способствуют мягкому течению постнатальной гормональной адаптации новорожденных и обеспечивают более быстрый выход детей из состояния родового стресса.

Выявлены различия в темпераменте детей в возрасте 3-х месяцев, находившихся в период новорожденности в условиях совместного и раздельного пребывания с матерью.

Выявлено влияние на отдельные характеристики темперамента вида вскармливания и наличия таких соматических заболеваний как, атопический дерматит, вегетативно-висцеральные нарушения, гипертензионный синдром.

Установлено, что совместное пребывание матери и ребенка способствует улучшению психологического состояния родильниц.

Практическая значимость

Научно обоснована целесообразность внедрения в родильные дома режима совместного пребывания матери и ребенка.

Установлено, что совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме способствует быстрому восстановлению максимальной убыли массы тела новорожденного, более раннему выходу ребенка из состояния родового стресса. Выявлено, что совместное пребывание способствует снижению уровня ситуационной тревожности, улучшению самочувствия, повышению настроения и активности у матерей. Совместное

пребывание матери и ребенка в послеродовом периоде оказывает влияние на формирование темперамента детей, который характеризовался преобладанием в течение суток позитивного настроения, быстрой адаптивностью, высоким уровнем приятия.

Предложены формулы для ориентировочного определения в крови новорожденных уровней тироксина, тиреотропного гормона и кортизола в пуповине и трийодтиронина, тиреотропного гормона, кортизола в крови на 45-е сутки после родов, для оценки адаптивной гормональной реакции в ранний постнатальный период.

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в родильные дома г. Воронежа и Воронежской области и используются в учебном процессе на кафедре неонатологии ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Режим совместного пребывания матери и ребенка способствует оптимальному течению постнатальной гормональной адаптации новорожденного, тем самым, обеспечивая для него более быстрый выход из состояния родового стресса.

2. Совместное пребывание матери и новорожденного, вид вскармливания и наличие соматической патологии у ребенка, оказывают влияние на формирование темперамента у него в возрасте 3-х месяцев.

Апробация работы

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, неонатологии, педиатрии лечебного факультета Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко 16 декабря 2009 года.

Основные результаты работы были представлены на V, VII Всероссийских университетских научно-практических конференциях молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2006, 2008), ежегодной междисциплинарной научно-практической конференции стран СНГ (Санкт-Петербург, 2006), ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2006), Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 работ, две из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 34 таблицами, 41 рисунком, 3 графиками и 1 схемой. Список литературы включает 199 источников, в том числе 80 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования

Работа выполнена на базе областного родильного дома областной клинической больницы № 1 (главный врач - доктор медицинских наук, профессор В.Н. Эктов), родильного дома городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 10 г. Воронежа (главный врач - доктор медицинских наук, Е.А. Назаренко), родильного дома № 2 г. Воронежа (главный врач - В.А. Легостаева), детских поликлиник № 5, 6, 7, 11 г. Воронежа.

Дизайн клинического исследования особенностей течения послеродового периода новорожденных и родильниц в условиях совместного

пребывания

2 этап Амбулаторно-поликлиническая служба

Течение раннего неонатального периода:

1 группа-210 новорожденных

2 группа - 158 новорожденных

Гормональная адаптация:

1 группа - 25 новорожденных

2 группа - 20 новорожденных

Психологическое состояние родильниц:

1 группа - 207 женщин

2 группа - 119 женщин

Оценка физического развития, заболеваемости и вида вскармливания детей в течение 1-го года жизни:

1 группа - 110 детей

2 группа - 89 детей

Исследование темперамента детей в возрасте 3-х месяцев:

1 группа - 45 детей

2 группа - 23 ребенка

В ходе исследования проанализированы 368 историй родов и изучено состояние здоровья 368 доношенных детей, рожденных в г. Воронеж в период с 2005 по 2008 годы. 1-ю группу исследования составили 210 пар «мать - дитя», находившиеся в родильном доме в условиях совместного пребывания, при котором младенцы вскармливались грудным молоком по-требованию. Во 2-ю группу исследования вошли 158 пар «мать - дитя». Новорожденные этой группы размещались отдельно от матерей в детском отделении и контактировали с матерью через каждые 3,5 часа, в течение 30 минут, для кормления грудным молоком, с ночным перерывом 6 часов. Выбранные группы были идентичны по социальному положению семьи, возрасту родителей, соматическому и акушерско-гинекологическому анамнезу матерей, течению настоящей беременности и родов. Кроме того, учитывалось планирование настоящей беременности, и была ли настроена роженица на совместное пребывание с ребенком.

Во всех группах мальчики и девочки встречались приблизительно с одинаковой частотой (50,48%, 44,94% и 49,52%, 55,06% соответственно). Состояние ребенка при рождении, оцененное по шкале Апгар и его физическое развитие не имело достоверных различий между группами. При исследовании нами учитывались результаты ежедневного клинического осмотра новорожденного: общее состояние, становление функций дыхания и кровообращения, неврологическая симптоматика, наличие желтушного синдрома и степень его выраженности, максимальная убыль массы тела и ее восстановление ко дню выписки.

Уровень тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4) и кортизола был определен у 25 новорожденных из 1-ой группы и 20 детей из 2-ой группы. При получении информированного согласия матери для исследования набиралась кровь из вены пуповины сразу после рождения младенца и из подкожных вен головы в утренние часы перед кормлением ребенка на 4-5 сутки жизни.

С целью выявления влияния режима совместного пребывания на формирование особенностей поведения у детей грудного возраста мы провели исследование темперамента. Для его оценки использовался опросник Early Infancy Temperament Questionnaire (EITQ), разработанный W.B. Carey с соавторами, адаптированный И. А. Кельмансоном, состоящий из 76 вопросов, затрагивающих различные стороны повседневного поведения ребенка. В каждом вопросе допускалось 6 вариантов ответов, которым соответствовали баллы от 1 до 6. После заполнения опросника проводился подсчет баллов, определяющих 9 характеристик темперамента: активность", ритмичность, приятие, адаптивность, интенсивность, настроение, настойчивость, отвлекаемость, порог реагирования. Каждой характеристике темперамента соответствовали определенные вопросы, суммируя ответы на которые мы получали количественное значение характеристик темперамента. Для интерпретации полученных расчетов использовался ключ, согласно которому, чем ближе вычисленный показатель к 1, тем ниже активность, выраженнее ритмичность, отчетливее приятие, выше

адаптивность, ниже интенсивность, позитивнее настроение, выше настойчивость, отвлекаемость и порог реагирования. Обратные значения характеристики темперамента принимали при приближении количественных показателей к 6. Для проведения опроса нами были выбраны 2 группы эквивалентные по социально-психологическим факторам со стороны матери, течению беременности, родов, раннего неонатального периода. Заболеваемость детей, вид вскармливания и их физическое развитие в возрасте 3-х месяцев также не имело достоверных различий. Были опрошены 68 матерей, детям которых исполнилось 3 месяца. 1-ю группу составили 45 пар «мать-дитя», находившихся в роддоме в условиях совместного пребывания. Во 2-ю группу вошли 23 пары «мать-дитя», пребывавшие в роддоме раздельно.

В катамнезе были изучены характер вскармливания, заболеваемость и физическое развитие 199 детей по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения г. Воронежа и собственным опросам. В зависимости от особенностей организации пребывания матери и ребенка в родильном доме были выделены 2 группы детей. Первую группу составили 110 детей, находившихся с первых часов жизни совместно с матерью. Вторую группу составили 89 детей, размещенных после рождения в детском отделении.

Для оценки роли тревоги в процессе адаптации матери к ребенку использовалась методика самооценки Ч.Д. Спилберга - Ю.Л. Ханина, позволяющая дифференцировано измерять тревожность и как личностное свойство, и как состояние. Уровень тревожности был определен у 164 родильниц, 98 из которых находились совместно с ребенком с первых часов после родов, остальные раздельно. Опрос проводился на 5-6 сутки после родов. Оценка самочувствия, активности и настроения женщин проводилась с помощью методики САН (самочувствие, активность, настроение). Методика САН является разновидностью опросников состояний и настроений, разработанной В.А. Доскиным и др. в 1973 г. Нами были опрошены 162 родильницы на 1 и 5 сутки после родов, 109 из них находились совместно с новорожденными, остальные 53 женщины -раздельно с детьми. Для оценки субъективного отношения матерей к грудному вскармливанию были опрошены 123 женщины, из которых 63 были в условиях совместного пребывания. Все родильницы из группы совместного пребывания были интервьюированы по поводу их мнения о режиме совместного пребывания.

Статистическая обработка. Для обработки результатов исследования использовался пакет программ «ВТАТ18Т1КА-6.0». При нормальном распределении сравнение количественных переменных двух групп проводилось с помощью 1-критерия Стьюдента, в ином случае использовались критерии Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова. Качественные переменные сравнивались с использованием £ - критерия и критерия Уилкоксона. Для оценки зависимостей между признаками использовался метод ранговой корреляции Спирмена. Связь качественных

переменных анализировалась с использованием "/2 - критерия. Уровень значимости был принят за р<0,05. В качестве критерия многомерной оценки использовался анализ многомерной линейной регрессии.

Результаты исследований

Особенности течения раннего неонатального периода. В обеих группах исследования была выявлена зависимость между наличием зарегистрированного брака и планированием беременности (р=0,0001). Также было • выявлено, что женщины, состоявшие в официально зарегистрированном браке, чаще имели положительный настрой на совместное пребывание (р=0,0001).

При оценке течения раннего неонатального периода было установлено, что максимальная убыль массы тела у детей из 1-й группы была больше, чем в 2-й группе, и составила соответственно 6,52±2,52 г и 5,47±1,9 г (р=0,0025). Причем, у большинства новорожденных, находившихся совместно с матерями, максимальная убыль массы тела наблюдалась на более ранние сутки (2,61±0,70 сут), чем в группе раздельного пребывания (3,29±0,87 сут), различия достоверны (р=0,00001). Процент убыли массы тела к 6-м суткам после родов, изображенный на рисунке 1, у новорожденных из 1 группы был достоверно меньше, чем во 2 группе, и составил соответственно 1,75±3,52 % и 2,48±2,94 % , т. е. дети пребывавшие совместно с матерями прибавили в весе больше, чем в группе сравнения (р=0,02). Таким образом, у новорожденных в группе совместного пребывания, несмотря на большую максимальную убыль массы тела, скорость восстановления веса выше, чем у детей находившихся отдельно от матерей. Кроме того, в группе совместного пребывания процент новорожденных, восстановивших потерю массы тела и имевших к 6 суткам массу тела большую, чем при рождении, был достоверно выше, чем в группе сравнения (р=0,03). К концу первой недели жизни 31,7 % новорожденных из 1 группы не только восстановили убыль массы тела, но и прибавили от 0,5 до 6,8 % от массы при рождении.

я и в га Ю

к

Рисунок 1.

Диаграмма размаха % потери/прибавки массы тела к 6-м суткам.

3 2 1 0

а 1 £

к -2 а, ,

8 л .§ -4

чр »5 * -6

г I

у " • "• I

1 2 группа

- Среднее В Среднее±Ст.ош. ~Т~ Среднее±Ст.откл.

Представленная динамика веса отражает естественный процесс становления лактации у матери при совместном пребывании: в первые двое суток из груди матери выделяется небольшое количество молозива, и только к концу 2-х началу 3-х суток грудь наполняется большим, по сравнению с предыдущими днями, количеством густого молозива. Количество грудного молока возрастает согласно физиологической потребности в нем новорожденного ребенка. В случае раздельного пребывания физиологический процесс лактогенеза нарушал докорм практически всех новорожденных адаптированной молочной смесью в случае беспокойства ребенка, проявляющегося после кормления грудным молоком. Предполагалось, что крик ребенка и беспокойное поведение являются признаками голода, в связи с нехваткой грудного молока у матери. Докорм смесью производился в детском отделении средним медицинским персоналом. В группе совместного пребывания докорм адаптированной молочной смесью проводился строго по назначению неонатолога только в случае патологической убыли массы тела новорожденного. Врачом рассчитывался объем и кратность необходимого докорма. Кроме того, медицинский персонал проводил психологический настрой родильницы на успешное грудное вскармливание, корректировалась диета родильницы, и рекомендовалось чаще прикладывать ребенка к груди. Дети докармливались из бутылочек, будучи на руках у матери. Таким образом, психологическая и тактильная взаимосвязь в данном случае не нарушалась.

Нарушения в неврологическом статусе в раннем неонатальном периоде в виде церебральной ишемии I и II степени тяжести имелись у 34,29% детей из 1-й группы, и у 33,50% детей из 2-й группы (р=0,80). В группе совместного пребывания большинство новорожденных имели церебральную ишемию I степени (р=0,0009), чаще всего в виде синдрома гипервозбудимости ЦНС (р=0,02). В группе сравнения у детей преобладала церебральная ишемия II степени в виде гипертензионного синдрома (р=0,01). При сравнении частоты наблюдения синдрома угнетения ЦНС и вегетативно-висцеральных нарушений достоверной разницы выявлено не было (р=0,09). Частота таких патологических состояний как анемия, постгипоксическая кардиопатия, конъюгационная гипербилирубинемия, кефалогематома и родовая травма шейного отдела позвоночника, по группам достоверно не различалась. Физиологическая желтуха чаще наблюдалась у детей из группы раздельного пребывания (в 1-й группе - 38,10%, во 2-й -47,10%), но при этом уровень различий не достигал достоверности (р=0,09).

Оценка гормональной адаптации. Показатели гормонального статуса в динамике представлены в таблице 1. В пуповинной крови новорожденных обеих групп определялись высокие концентрации кортизола, отражающие совокупную стрессовую реакцию новорожденного и роженицы на роды. К 45-м суткам концентрация кортизола снижалась в 1-й группе на 71%, а во 2-й группе на 46 %, что соответствует феномену резкого снижения функциональной активности надпочечников. Уровень кортизола в крови новорожденных на 4-5-е сутки во 2-й группе был достоверно выше

и

(р=0,0001), что свидетельствует о более длительном купировании родового стресса в группе детей, находившихся отдельно от матерей. Размах значений уровня кортизола в пуповинной крови и на 4-5-е сутки представлен на рисунках 2 и 3

Таблица ].

Содержание гормонов в пуповинной крови новорожденных и крови детей

на 4-5 сутки после родов.

Исследуемые 1 группа 2 группа Уровень

гормоны п=20 п=25 достоверности

(М±о) (М±о) Р

Пуповинная кровь Пуповинная кровь

Тз (нмоль/л) 0,72 ±0,41 0,65 ±0,17 0,51

Т4 (нмоль/л) 158,03 ±31,64 111,7 ± 8,04 0,00001

ТТГ (мМЕ/л) 8,89 ± 2,47 4,53 ± 0,59 0,00001

Кортизол (нмоль/л) 491,82 ±224,89 516,95 ±77,29 0,31

4-5-е сутки 4-5-е сутки

Т3 (нмоль/л) 1,93 ±0,48 2,97 ± 1,06 0,00001

Т4 (нмоль/л) 209,84 ±31,56 182,3 ± 15,19 0,001

ТТГ (мМЕ/л) 4,02 ± 3,32 3,64 ± 0,46 0,16

Кортизол (нмоль/л) 140,19 ± 173,53 278,60 ± 16,12 0,0001

Диаграмма размаха уровня кортизола в пуповинной крови

Рисунок 2.

Медиана 25%-75% Размах без выбр.

Рисунок 3.

Диаграмма размаха уровня кортизола на 4-5-е сутки

группа

Повышенная секреция ТТГ в первые часы жизни обусловлена типичной физиологической адаптационно-стрессовой гормональной реакцией матери и плода в ответ на родовой акт. На рисунке 4 видно, что в группе детей, находившихся в условиях совместного пребывания, уровень ТТГ в пуповинной крови был достоверно выше (р=0,00001). Данную разницу

можно объяснить наличием в обеих группах прямой корреляционной связи между уровнем ТТГ в пуповинной крови и продолжительностью 2-го периода родов (в 1-й группе г=0,92, во 2-й группе г=0,45), который, в свою очередь, также был больше (р=0,006) в группе детей, находившихся в условиях совместного пребывания. Вероятно, большая длительность 2-го периода родов в группе совместного пребывания, вызывала напряжение со стороны плода, выраженное в повышенном уровне ТТГ, которое было нивелировано к концу раннего неонатального периода. В 1-й группе исследования концентрация ТТГ к концу раннего неонатального периода снижалась более чем в 2 раза, и соответствовала нормальному уровню.

Диаграмма размаха

уровня ТТГ в пуповинной крови 16

Рисунок 4.

0 Медиана Щ 25%-75%

1 Размах без выбр.

Рисунок 5.

Диаграмма размаха уровня ТТГ на 4-5-е сутки

группа

1 2 группа

- Медиана Я| 25%-75% ~Г Размах без выбр.

Кроме того, как видно на рисунке 5, не было обнаружено достоверной разницы в уровне ТТГ, в крови новорожденных на 4-5 сутки между основной и контрольной группой (р=0,16), что свидетельствует о купировании острой реакции гипофиза на родовой стресс в обеих группах.

Диаграмма размаха

уровня Т4 в пуповинной крови

Рисунок 6.

з Медиана ¡Щ 25%-75% I Размах без

Рисунок 7.

Диаграмма размаха уровня Т4 на 4-5-е сутки

Медиана 25%-75% Размах без выбр.

группа

группа

У детей из 1-й группы уровень Т4 в пуповинной крови был достоверно выше (р=0,00001), что связано с более высоким содержанием у них ТТГ в пуповинной крови. К концу раннего неонатального периода между группами

сохранялась вышеописанная разница, так как период полураспада Т4 равен 67 суток, то есть, к 4-5-м суткам нами определялся «суммарный» уровень тироксина - остаточное количество тироксина пуповинной крови и вновь синтезированный тироксин. Динамика изменения уровня Т4 графически представлена на рисунках 6 и 7.

Уровень Тз в пуповинной крови детей обеих групп не имел достоверной разницы (р=0,57). К концу раннего неонатального периода содержание Т3, более активного гормона, было выше во 2-й группе, что свидетельствует о его большей потребности у детей этой группы, связанной с напряженным течением периода ранней неонатальной адаптации. Динамика изменения уровня Т3 графически представлена на рисунках 8 и 9.

Диаграмма размаха уровня Т3 в пуповинной крови

Рисунок 8.

Медиана 25%-75% I Размахбез выбр.

Н

Рисунок 9.

Диаграмма размаха уровня Т3 на 4-5-е сутки 4,5

^ 4,0

2 3,5

3 3,0 | 2,5 - 2,0

- Медиана О 25%-75% I Размах без выбр.

группа

При проведении корреляционного анализа было выявлено, что в 1-й группе отмечалась прямая взаимосвязь между гормонами гипофизарно-тиреоидной системы: в пуповинной крови между Т3 и Т4 (г=0,71), между концентрацией Т3 и Т4 в пуповинной крови и их содержанием на 4-5-е сутки (г=0,41 и г=0,86 соответственно), между уровнем Т3 в пуповинной крови и Т4 на 4-5 сутки (г=0,61). Все корреляционные связи в группе совместного пребывания обусловлены влиянием пуповинного уровня тиреоидных гормонов на их содержание к 4-5 суткам. К концу раннего неонатального периода в 1-ой группе не отмечалось взаимосвязей между исследуемыми гормонами. Корреляционные взаимосвязи исследуемых гормонов изображены на рисунке 10.

В группе детей, находившихся отдельно от матерей выявлены разнонаправленные связи между гормонами щитовидной железы, надпочечников и гипофиза. Как и в группе совместного пребывания отмечены взаимосвязи между содержанием тиреоидных гормонов в пуповинной крови и на 4-5-е сутки. Обратная корреляционная связь выявлена между: содержанием Т4 в пуповинной крови и Т3 на 4-5-е сутки (г= -0,62), уровнем Т4 и кортизола в пуповинной крови (г= -0,46).

Рисунок 10.

Толстая линия - г= 0,7 - 1. Тонкая линия - г= 0,45 - 0,7.

Прямая корреляционная связь отмечалась между содержанием Тз в пуповинной крови и Т4 на 4-5-е сутки (г=0,52), концентрацией Т4 в пуповинной крови и Т4 на 4-5-е сутки (г=0,55). Кроме того, отмечалась прямая взаимосвязь между уровнем кортизола в пуповинной крови и содержанием в крови на 4-5 сутки трийодтиронина и кортизола (г=0,45, г=0,46). Таким образом, отмечается зависимость течения раннего неонатального периода от выраженности родового стресса. Отмечалась обратная корреляционная связь между концентрацией кортизола и ТТГ в пуповинной крови (г= -0,48). К концу раннего неонатального периода отмечались следующие корреляционные взаимосвязи: между концентрацией Т3 и Т4 на 4-5-е сутки (г= -0,49), уровнем Т4 и кортизола на 4-5-е стуки (г= -0,71). Наличие взаимосвязи между гормонами двух систем (надпочечниковой и гипофизарно-тиреоидной) свидетельствует о потребности в их совместном функционировании для купирования родового стресса.

Таким образом, учитывая все вышеизложенное, можно заключить, что в группе совместного пребывания наиболее оптимально происходит выход из родового стресса. В то время как, в группе раздельного пребывания к 4-5-м суткам жизни сохраняется более высокий по сравнению с 1-ой группой уровень кортизола и тиреоидных гормонов, отражающих напряженное течение постнатальной гормональной адаптации и отсроченную нормализацию уровней вышеуказанных гормонов.

Для определения влияния различных интра-, пери- и антенатальных факторов на содержание в крови новорожденных гормонов Т3, Т4, ТТГ и кортизола был проведен множественный регрессионный анализ с использованием линейной и нелинейной регрессионной модели. Были

выявлены нижеследующие зависимости._

Тз(4-5 сутки) = 0,63 *фетоплацентарная недостаточность -0,84*дородовое излитие вод + 0,13*длительность 1-го периода родов (часы)

Таким образом, наличие во время беременности фетоплацентарной недостаточности и длительного 1-го периода родов способствуют увеличению концентрации Тз у новорожденного на 4-5-е сутки. Наличие дородового излития околоплодных вод способствует уменьшению концентрации Т3 у ребенка на 4-5-е сутки. Данная зависимость на 58 %

объясняет изменение концентрации Т3 на 4-5-е сутки._

Т3 (4-5 сутки) = 3,27 + 0,07 *время первого прикладывания к груди (часы) - 0,15*максимальная убыль массы тела(%)_

Концентрация Т3 на 4-5-е сутки на 60 % зависит от времени первого прикладывания к груди и величины максимальной убыли массы тела

новорожденного._

Т4 (пуповинная кровь) = 147,65 + 0,43*дородовое излитие околоплодных вод - 3,5*продолжитедьность 1-го периода родов (часы)_

Уровень тироксина в пуповинной крови на 31 % зависит от наличия дородового излитая околоплодных вод и длительности 1-го периода родов. ТТГ (пуповннная кровь) = 5,7 - 0,3*продолжительность 1-го периода

родов + 0,15* продолжительность 2-го периода родов_

Уровень тиреотропного гормона в пуповинной крови на 50 % зависит

от продолжительности 1-го й 2-го периодов родов._

ТТГ (4-5 сутки) = 0,79*оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте - 0,28* максимальная убыль массы тела (%) + 2,2*конъюгационная

гипербилирубинемия_

Уровень тиреотропного гормона в крови новорожденных на 4-5-е сутки, зависит от оценки по шкале Апгар на 1-ой минуте жизни, величины максимальной убыли массы тела и наличия у ребенка конъюгационной желтухи. Даная зависимость на 39 % объясняет изменение концентрации ТТГ

на 4-5-е сутки._

Кортизол (пуповинная кровь) = 96,9* оценка по шкале Апгар на 1-

ой минуте жизни__

Уровень кортизола в пуповинной крови зависит от величины оценки по шкале Апгар на 1-ой минуте жизни, что еще раз подтверждает важную роль кортизола в послеродовой адаптации. Данная зависимость на 13,37 %

объясняет изменение концентрации кортизола в пуповинной крови._

Кортизол (4-5 сутки) = 8,9*время первого прикладывания к груди | Уровень кортизола в крови новорожденных на 4-5-е сутки зависит от времени первого прикладывания к груди. Причем, чем раньше ребенок приложен к материнской груди, тем ниже уровень кортизола в крови ребенка на 4-5-е сутки. Данная зависимость подтверждает благотворное влияние раннего прикладывания к груди на постнатальную адаптацию новорожденного и на выход из родового стресса в частности. Уровень кортизола в крови новорожденного на 4-5-е сутки на 13,27 % зависит от времени первого прикладывания новорожденного к груди.

Вышеуказанные зависимости представляют для неонатологов практическую возможность ориентировочного определения в крови новорожденных уровней тироксина, тиреотропного гормона и кортизола в пуповинной крови, трийодтиронина, тиреотропного гормона и кортизола в крови новорожденных на 4-5-е сутки после родов.

Оценка психологического состояния родильниц. Высокий уровень тревожности у матери, нарушает освоение обязанностей по уходу за ребенком, провоцирует непредсказуемость поведения, нарушает физиологическое состояние родильницы, биологический состав молока и таким образом непосредственно нарушает психосоматическое благополучие ребенка. В связи с этим, нами было проведено исследование уровня тревожности, активности, настроения и самочувствия у матерей. В результате интервьюирования было выявлено, что уровень личностной тревожности у матерей из 1 группы был достоверно выше, чем в группе сравнения (р=0,004), данные представлены в таблице 2. То есть, большинство женщин из группы

совместного пребывания обладали повышенной склонностью испытывать беспокойство в различных жизненных ситуациях, и были более подвержены действию стрессоров. Однако, уровень ситуативной тревожности не имел достоверных различий между группами (р=0,32). То есть, тревога как состояние, которое вызывается возможными неприятностями и изменениями в привычной обстановке и деятельности в одинаковой степени испытывалась матерями обеих групп. Можно заключить, что условия совместного пребывания благоприятным образом влияют на уровень ситуативной тревожности родильниц, способствуя ее снижению.

Таблица 2.

Значения личностной и ситуативной тревожности.

Группы исследования Личностная тревожность М ± о Ситуативная тревожность М± с

Группа совместного пребывания (п=98) 45,8 ± 7,5 41,3 ± 11,4

Группа раздельного пребывания (п=66) 43,1 ±6,7 38,6 ± 9,9

Значения таких параметров психического состояния родильниц как самочувствие, активность и настроение представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Значения самочувствия, активности, настроения родильниц ___на 1 и 5 сутки после родов._

Основные 1 группа 2 группа Уровень

параметры (п=109) (п=53) достоверности,

1 сутки 1 сутки Р

самочувствие 52,81 ± 10,95 47,13 ± 10,04 0,00021

активность 51,70 ±8,81 47,02 ± 7,76 0,00010

настроение 64,72 ±5,52 61,00 ±6,51 0,00004

5 сутки 5 сутки

самочувствие 65,14 ±4,70 59,58 ± 6,87 0,000001

активность 62,48 ± 5,05 57,08 ± 5,69 Г 0,000001

настроение 67,85 ±3,52 64,00 ±4,35 0,000001

При сравнении абсолютных значений определяемых параметров, было выявлено, что в группе совместного пребывания самочувствие, активность и настроение у родильниц достоверно выше, чем в группе раздельного пребывания, и на 1 и на 5 сутки. Нахождение матери в непосредственной близости с ребенком, необходимость ухода за ним стимулируют активацию у родильницы двигательной и эмоциональной сферы, что благоприятным

образом отражается на течении послеродового периода. Таким образом, система совместного пребывания матери и ребенка в роддоме благоприятно влияет на тревожность, самочувствие, активность и настроение родильницы.

Было проведено анкетирование для изучения настроя матерей на грудное вскармливание. Все женщины имели положительный настрой относительно естественного вскармливания. Результаты опроса женщин по поводу желаемой продолжительности вскармливания ребенка грудным молоком представлены в таблице 4. В группе раздельного пребывания было больше родильниц, желавших кормить грудным молоком детей только до 6-ти месяцев (р=0,0004). Грудное вскармливание до 1,5-2 лет чаще планировали женщины из группы совместного пребывания, но достоверности разница не достигала (р=0,07).

Таблица 4.

Результаты опроса женщин.__

Желаемый срок вскармливания ребенка грудным молоком 1 группа (п=63) 2 группа (п=60) Уровень достоверности, Р

До 6-ти месяцев 4,7 % 28,1 % 0,0004

До года 58% 50% 0,34

1,5-2 года 37,3 % 21,9% 0,07

В группе совместного пребывания было изучено субъективное мнение 210 женщин относительно режима совместного пребывания. Большинство опрошенных (58,1%), высказали положительное отношение к режиму совместного пребывания и изъявили желание повторного рождения детей в данных условиях. Основными аргументами в пользу совместного пребывания были: «возможность круглосуточного тактильного и психологического контакта с ребенком», «режим свободного вскармливания с первых часов жизни», «приобретение практических навыков по уходу за ребенком». Оставшиеся 41,8 % женщин, также положительно оценили режим совместного пребывания, с оговоркой, о том, что «в первые сутки было тяжело». По их мнению, причиной указанного дискомфорта, была недостаточная помощь со стороны среднего медицинского персонала.

Катамнез детей. В катамнезе до 1-го года нами оценивалось физическое развитие, характер вскармливания и структура заболеваемости детей. При сравнении средних показателей физического развития (масса, рост, окружность головы и груди) в обеих группах исследования на первом году жизни достоверных различий не обнаружено (р>0,05). Оценка основных антропометрических данных производилась с использованием центильных таблиц И.М. Воронцова (2000) в возрасте 1-го, 3-х, 6-ти, 9-ти и 12-ти месяцев. К концу 1-го года жизни, большинство детей обеих групп исследования имели гармоничное среднее и выше среднего физическое развитие.

Был оценен вид вскармливания детей обеих групп, в конце каждого месяца в течение первого года жизни. В конце первого месяца жизни, все

дети (100 %) из группы совместного пребывания получали грудное молоко, 3,6 % из них находились на смешанном вскармливании. В группе раздельного пребывания более 5 % детей были переведены на искусственное вскармливание, 4,5 % находились на смешанном вскармливании, и 89,9 % детей получали преимущественно грудное молоко. При последующей оценке достоверной разницы в соотношении видов вскармливания в группах сравнения выявлено не было.

При исследовании заболеваемости в катамнезе, было установлено, что у детей в возрасте 1-го месяца в группе раздельного пребывания чаще наблюдались воспалительные заболевания, к числу которых относились дакриоцистит, конъюнктивит, омфалит, пиодермия (р=0,02). Данные представлены в таблице 5. Вероятно, это связано с нарушением формирования микробиоценоза кожи и кишечника у детей в условиях раздельного пребывания с матерью, в связи с отсутствием длительного тактильного контакта и заселением потенциально патогенными микроорганизмами.

Таблица 5.

Заболеваемость детей воспалительными заболеваниями в возрасте 1 месяца.

1 месяц 1 группа п=110 2 группа п=89

п(%) п(%)

Воспалительные заболевания: ' 5(5,5) 12(10,7)*

1. Р39.1 Дакриоцистит 2 (2,2) 5 (4,45)

2. Р39.1 Конъюнктивит 3 (2,2) 4 (3,6)

3. Ь08.0 Пиодермия 0 1 (0,89)

4. Р38 Омфалит 0 1 (0,89)

Примечание: * - р=0,02.

На графике 1 представлена динамика проявлений нарушений (задержки) моторного развития.

График 1.

Динамика проявлений нарушений (задержки) моторного развития у детей в течение первого года жизни.

В обеих группах в течение первого года жизни отмечалось снижение частоты проявлений нарушений (задержки) моторного развития, но в группе раздельного пребывания у детей в 1, 3, и 6 месяцев данная патология наблюдалась достоверно чаще (р=0,01). Только в возрасте 9-ти месяцев на графике наблюдается «точка пересечения» частоты встречаемости в обеих группах нарушений (задержки) моторного развития.

На графике 2 изображена динамика частоты заболеваемости острыми инфекциями верхних дыхательных путей. Начиная с 1-го по 4-ый месяц жизни, их частота в обеих группах постепенно растет. В 5 месяцев в группе совместного пребывания происходит резкий спад, а в группе раздельного пребывания резкий подъем частоты заболеваемости острыми инфекциями верхних дыхательных путей (р=0,007).

График 2.

Динамика заболеваемости острыми инфекциями верхних дыхательных путей в течение первого года жизни.

возраст в месяцах

График 3.

Динамика проявлений атопического дерматита в течение первого года жизни.

На графике 3 представлена динамика проявлений атопического дерматита у детей обеих групп исследования. У детей из группы совместного пребывания до 6-ти месячного возраста не наблюдалось проявлений атопического дерматита, вероятно, это связано, с тем, что, все дети этой группы до 1-го месяца получали грудное молоко.

Исследование темперамента детей. При оценке характеристик темперамента были получены средние значения баллов, представленные в таблице 5. Кроме того, были сравнены полученные нами результаты с референтными величинами отдельных характеристик темперамента, основанные на данных обследования клинически здоровых детей первого года жизни И. А. Кельмансоном (2000). Большинство характеристик темперамента детей обеих групп укладывались в диапазоне 25-75 центилей распределения, то есть входили в популяционную норму.

Таблица 5.

Средние значения баллов характеристик темперамента._

Характеристики темперамента Основная группа (п=45) Контрольная группа (п=23) Уровень достоверности

М ± а М ± о Р

Активность 3,29 ± 0,62 3,62 ± 0,61 0,013

Ритмичность 3,02 ±0,74 3,07 ±0,66 0,51

Приятие 2,55 ± 0,80 2,94 ± 0,78 0,03

Адаптивность 2,56 ± 0,66 3,06 ± 0,70 0,01

Интенсивность 3,62 ±0,82 3,47 ±0,81 0,44

Настойчивость 2,22 ±0,61 2,44 ±0,61 0,40

Настроение 2,54 ± 0,53 2,77 ± 0,62 0,01

Отвлекаемость 2,54 ±0,79 2,56 ± 0,64 0,79

Порог 4,05 ± 1,26 3,86 ±0,61 0,70

Среднее значение активности у детей 2-й группы было достоверно выше, чем в 1-й группе (р=0,01). Распределение значений относительно центилей показало, что в группе раздельного пребывания было достоверно больше детей, имевших уровень активности выше 75 центиля, соответствующий высокой и выше среднего активности, а в группе совместного пребывания было достоверно больше детей с уровнем активности соответствующим 25-75 ценителю распределения. Вероятно, дети из группы раздельного пребывания были более беспокойными и требовали к себе большего внимания со стороны родителей. Тогда как, дети из группы совместного пребывания адекватно проявляли свою активность, которая повышалась у них при бодрствовании и уменьшалась во время сна и кормлений. Среднее значение приятия в 1-й группе было меньше, чем во 2-й группе, то есть дети, находившиеся совместно с матерями легче, воспринимали контакт с новыми людьми, перемену места нахождения

(р=0,03). Относительно центильного распределения достоверной разницы выявлено не было. Среднее значение адаптивности в 1-й группе детей меньше, чем в контрольной группе (р=0,01). То есть дети, совместно пребывавшие с матерями быстрее приспосабливаются к переменам. При оценке центильного распределения значений адаптивности, выявлено, что в группе раздельного пребывания достоверно больше детей имели низкую адаптивность (р=0,02). Среднее значение настроения в 1-й группе было меньше, чем в контрольной группе (р=0,01), то есть, дети, находившиеся совместно с матерями были более позитивны. И при оценке центильного распределения, детей с преобладающим позитивным настроением было больше в группе совместного пребывания (р=0,03). Средние значения отвлекаемости не имели достоверных различий между группами, но при оценке центильного распределения было отмечено, что детей, трудно поддающихся уговорам, неохотно меняющих определенный вид деятельности достоверно больше было в группе раздельного пребывания (р=0,03). Средние величины и центильное распределение значений ритмичности, интенсивности, настойчивости и порога реагирования по группам достоверно не различались.

При проведении анализ зависимостей параметров темперамента от вида вскармливания и заболеваемости детей, было выявлено, что у детей, вскармливаемых грудным молоком, в течение суток преобладают положительные эмоции (р=0,02). Данная зависимость еще раз подтверждает оптимальность грудного вскармливания. У детей, имевших признаки атопического дерматита, превалировало негативное настроение (р=0,03), увеличивалась активность (р=0,03), снижалась настойчивость (р=0,03) и отвлекаемость (р=0,01). Наличие вышеописанных связей объясняется общеизвестными клиническими проявлениями атопического дерматита. У детей с проявлениями вегето-висцеральных нарушений, ритмичность была ниже среднего (р=0,04) и наблюдалось снижение настойчивости (р=0,02). Известно, что вегето-висцеральные нарушения проявляется дискинезией желудочно-кишечного тракта, кроме того, может нарушаться регуляция тонуса сосудов, секреторная деятельность желез внутренней секреции, терморегуляция, регуляция метаболизма, что естественным образом приводит к снижению ритмичности и настойчивости. Дети, имевшие признаки синдрома внутричерепной гипертензии с трудом принимали новый предмет, новых людей, проведение новых процедур (р=0,03). Низкое приятие можно отнести к клиническим проявлениям гипертензионного синдрома.

Таким образом, проведенные исследования показали, что режим совместного пребывания матери и ребенка с первых часов после родов в целом благоприятно воздействует на течение послеродового и раннего неонатального периода, так как способствуют увеличению скорости восстановления потери веса и раннему выходу из родового стресса у новорожденных, улучшает психоэмоциональный настрой родильниц. Кроме того, дети, пребывавшие вместе с матерями в ранний постнатальный период,

в возрасте 3-х месяцев обладают высокой адаптивностью, приятием любых

перемен и имеют оптимальный уровень активности и преимущественно

позитивное настроение.

ВЫВОДЫ

1. У новорожденных из группы совместного пребывания скорость восстановления массы тела выше. К б-м суткам после рождения в группе совместного пребывания было достоверно больше детей, полностью восстановивших потерю веса и прибавивших к массе при рождении от 0,5 до 6,8 % (36,1 % детей в 1 группе, 17,7 % детей во 2 группе).

2. Совместное пребывание матери и ребенка способствует более выраженному снижению кортизола и тиреотропного гормона и умеренному повышению концентрации трийодтиронина и тироксина к 45-м суткам относительно их пуповинного уровня, что соответствует оптимальному течению постнатальной гормональной адаптации и указывает на более ранний выход из родового стресса.

3. Совместное пребывание благотворно влияет на самочувствие, активность, настроение и тревожность родильниц. В группе совместного пребывания наблюдалось больше женщин, имевших достоверно более высокие показатели самочувствия, активности и настроения на 1-е и 5-е сутки после родов. Условия совместного пребывания способствуют снижению уровня ситуационной тревожности у женщин с высоким уровнем личностной тревожности.

4. Пребывание в послеродовом периоде в условиях совместного пребывания способствует 100 % сохранению вскармливания грудным молоком в течение первого месяца жизни; в контрольной группе этот показатель достоверно ниже (94,4 %). Физическое развитие к концу первого года жизни детей из группы совместного пребывания достоверно не отличается от детей пребывавших отдельно от матерей.

5. В группе детей, пребывавших совместно с матерями в первом полу годин достоверно реже наблюдались нарушения (задержка) моторного развития и проявления атопического дерматита.

6. Темперамент детей в возрасте 3-х месяцев, пребывавших в послеродовом периоде совместно с матерями, характеризуется следующими особенностями: преобладанием в течение суток позитивного настроения, быстрой адаптивностью, средним уровнем активности, высоким уровнем приятия.

7. Выявлено влияние вида вскармливания и соматической патологии на изменение характеристик темперамента. У детей находящихся на грудном вскармливании, в течение суток преобладает позитивное настроение. Синдром внутричерепной доброкачественной гипертензии сопровождается снижением приятия. При вегето-висцеральных нарушениях наблюдается снижение ритмичности и настойчивости. Проявления атопического дерматита у детей приводят к повышению активности, снижению настойчивости и отвлекаемости, и преобладанию в течение суток негативного настроения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется проведение информационной работы относительно пользы совместного пребывания и грудного вскармливания для родильницы и новорожденного на этапах женская консультация -родильный дом - детская поликлиника.

2. Рекомендуется введение в штат среднего медицинского персонала родильного дома, консультанта по обучению матерей практическим навыкам ухода за новорожденным и технике грудного вскармливания.

3. Предложены для внедрения в практическое здравоохранение формулы для ориентировочного определения в крови новорожденных уровней тироксина, тиреотропного гормона и кортизола б пуповинной крови и трийодтиронина, тиреотропного гормона, кортизола в крови на 4-5-е сутки после родов, для оценки адаптивной гормональной реакции в ранний постнатальный период.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Особенности ранней адаптации новорожденных в условиях совместного пребывания матери и ребенка / A.B. Лосева, И.И. Логвинова, Г.Д. Трушина, A.B. Сергеева // Материалы IV Российского конгресса. - М. 2005. - С. 153 - 154.

2. Гормональная адаптация новорожденных, находившихся в условиях совместного пребывания в родильном доме / A.B. Лосева, И.И. Логвинова, Л.П. Лободина, Н.В. Заяц, Н.П. Стасенкова, И.Н. Юдина // Сборник научных статей «Современное состояние и перспективы развития медицины». - Воронеж, 2006. - С. 69 - 71.

3. Оценка самочувствия, активности и настроения женщин, находившихся на совместном пребывании с детьми в условиях родильного дома / A.B. Лосева, И.И. Логвинова, Г.Д. Трушина, A.B. Сергеева // Перспективы и пути развития неотложной педиатрии: материалы ежегодной междисциплинарной научно-практической конференции стран СНГ. - Санкт-Петербург, 2006. - С. 131-133.

4. Современные организационные аспекты профилактики родового стресса новорожденных в условиях перинатального центра / A.B. Лосева, Л.И. Ипполитова, Л.П. Лободина, Н.Э. Панова, Т.Г. Чистотинова, Н.П. Стасенкова, М.В. Сулина, С.Л. Хачатурян, Н.В. Заяц II Сборник научных трудов «Современные медицинские технологии в специализированной многопрофильной клинике». -Воронеж, 2006.-С. 79-81.

5. Вскармливание и заболеваемость детей, находившихся в палате " «Мать и дитя» / A.B. Лосева, Н.С. Приймак, В.А. Легостаева, Г.Д.

Трушина, A.B. Сергеева, С.С. Хоц, Л.Н. Карамова // Сборник материалов V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. - Тула, 2006. -С. 153.

6. Лосева A.B. Динамика гормонального статуса новорожденных, находившихся в условиях совместного пребывания в палате «Мать и дитя» / A.B. Лосева // Материалы Первого Объединенного научно-практического форума детских врачей. - Орел, 2008. - С.34.

7. Лосева A.B. Оценка уровня тревожности у матерей, находившихся в условиях совместного пребывания в палате «Мать и дитя» / A.B. Лосева // Сборник материалов VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине. -Тула, 2008.-С. 114-115.

8. Уровень тревожности рожениц, находившихся в условиях совместного пребывания в палате «Мать и дитя» / A.B. Лосева, И.И. Логвинова, Е.Л. Крутских, Л.Н. Карамова // Материалы П научно-практической конференции, посвященной 130-летию родильного дома ГКБСМП № 10. - Воронеж, 2008. - С. 238 - 240.

9. Лосева A.B. Особенности течения раннего неонатального периода новорожденных и психологическое состояние их матерей, находившихся в условиях совместного пребывания / A.B. Лосева II Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008. - Т 7, № 4. - С. 1078-1082.

10. Особенности темперамента детей, находившихся в роддоме совместно с матерями / A.B. Лосева, Ю.В. Черняк // Материалы IV Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество». -Москва, 2009. - С. 39.

11. Темперамент детей в возрасте 3-х месяцев, находившихся в роддоме совместно с матерями / A.B. Лосева, И.И. Логвинова II Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т 8, № 4. -С. 984-989.

Подписано в печать 15.03.2010 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,45 Тираж 100 экз. Заказ №645

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минэнерго России 394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30

Самый высокий риск для жизни, здоровья и развития человека сопряжен с ранними этапами онтогенеза — пренатальным и ранним неонатальным, когда вмешательство множества повреждающих факторов может повлиять на жизнеспособность и пожизненное здоровье человека. Первой критической фазой постнатального развития является акт родов и период ранней адаптации новорожденного к условиям самостоятельного существования - от рождения до 7-го дня жизни [49, 64, 115, 120, 126].

Исход беременности, рождение ребенка, последующее его развитие и дальнейшее материнство зависит от социальной политики страны и организации родовспоможения в конкретном роддоме. То, в каких условиях, на каком психоэмоциональном и физиологическом фоне происходит рождение ребенка, безусловно, влияет на дальнейшую его жизнь, и на ее качество. Для создания комфортных во всех отношениях условий для матери и младенца, необходимо глубокое понимание научно-доказательных подходов к ведению беременности и родов, психологических и физиологических потребностей родильниц и новорожденных после родов и в первые дни постнатального периода. Новорожденный нуждается в создании для него условий, предупреждающих «срыв» постнатальной адаптации [10, 12, 129,134, 135].

Родовспомогательные учреждения, практикующие совместное пребывание, используют 10 принципов, провозглашенных ВОЗ/ЮНИСЕФ, направленных на успешное начало и поддержку грудного вскармливания, и отличаются особым уютом и психоэмоциональным климатом, доброжелательным отношением к матери, ребенку и членам их семьи [42, 142, 152, 192].

Основой концепции создания тесных любящих отношений между матерью и ребенком, является то, что существует период повышенной чувствительности, который начинается с начала родов и продолжается несколько дней. Это период некоего "отпечатка", критической и чувствительной ранней фазы, связанной с привязанностью между ребенком и матерью в первые моменты жизни. Первый час после рождения — это очень важный период для матери и младенца. Своевременный и правильно проведенный первый контакт матери и ребенка после родов предопределяет их отношение друг к другу. Для матери этот контакт важен, поскольку от него зависит пробуждение ее материнского инстинкта. Для новорожденного этот критический период определяет его способность любить и испытывать привязанность [131, 183, 191, 197, 198].

Грудное вскармливание помимо источника пищи и привычных ощущений является основой и истоком взаимоотношений ребенка с объектами внешнего мира. Первый объект, с которым после появления на свет новорожденный вступает в контакт, - это материнская грудь. Первое прикладывание новорожденного к материнской груди является началом взаимоотношений с окружающим миром. Поэтому самое важное в грудном вскармливании — это не только сбалансированное получение всех необходимых питательных веществ, но и тактильный и психоэмоциональный контакт матери и ребенка. Кроме того, грудное молоко является источником гормонов, а значит, влияет на гормональную адаптацию в раннем неонатальном периоде [16, 58, 88, 173, 186].

Психологическое состояние женщины, безусловно, влияет на первый опыт ее общения с ребенком, на время и степень самосознания себя матерью, и возможно, имеет значение для будущих отношений «мать - дитя». От качества сложившихся материнско-детских отношений, безусловно, будет зависеть дальнейшее формирование психологических особенностей личности обоих [44, 71, 110, 137, 175].

В современной медицинской литературе имеются работы по научному обоснованию эффективности внедрения совместного пребывания матери и ребенка и их влияния на течение послеродового и раннего неонатального периодов. Однако, не изученными остаются вопросы гормональной адаптации новорожденных и психосоциального развития, в частности темперамента детей, находившихся в условиях совместного пребывания с матерью в родильном доме.

Цель исследования: определить влияние совместного пребывания матери и ребенка в послеродовом периоде на гормональную адаптацию новорожденных и темперамент грудных детей.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности течения раннего неонатального периода у новорожденных, находившихся в условиях совместного пребывания с матерью.

2. Определить гормональный статус новорожденных при совместном пребывании и вскармливании по требованию.

3. Сравнить физическое развитие, заболеваемость и вид вскармливания детей в течение первого года жизни, находившихся после рождения в условиях совместного и раздельного пребывания с матерью.

4. Исследовать темперамент детей, находившихся в условиях совместного пребывания.

5. Оценить психологический статус родильниц, находившихся в условиях совместного и раздельного пребывания с ребенком.

Научная новизна исследования.

На основании динамического определения в крови новорожденных кортизола, тиреотропного гормона, и тиреоидных гормонов, выявлены различные гормонально-адаптационные реакции в зависимости от режима пребывания матери и ребенка в родильном доме.

Доказано, что условия совместного пребывания способствуют мягкому течению постнатальной гормональной адаптации новорожденных и обеспечивают более быстрый выход детей из состояния родового стресса.

Выявлены различия в темпераменте детей в возрасте 3-х месяцев, находившихся в период новорожденности в условиях совместного и раздельного пребывания с матерью.

Выявлено влияние на отдельные характеристики темперамента вида вскармливания и наличия таких соматических заболеваний как, атопический дерматит, вегетативно-висцеральные нарушения, гипертензионный синдром.

Установлено, что совместное пребывание матери и ребенка способствует улучшению психологического состояния родильниц.

Практическая значимость работы.

Научно обоснована целесообразность внедрения в родильные дома режима совместного пребывания матери и ребенка.

Установлено, что совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме способствует быстрому восстановлению максимальной убыли массы тела новорожденного, более раннему выходу ребенка из состояния родового стресса. Выявлено, что совместное пребывание способствует снижению уровня ситуационной тревожности, улучшению самочувствия, повышению настроения и активности у матерей. Совместное пребывание матери и ребенка в послеродовом периоде оказывает влияние на формирование темперамента детей, который характеризовался преобладанием в течение суток позитивного настроения, быстрой адаптивностью, оптимальным уровнем активности и высоким уровнем приятия.

Предложены формулы для ориентировочного определения в крови новорожденных уровней тироксина, тиреотропного гормона и кортизола в пуповинной крови и трийодтиронина, тиреотропного гормона, кортизола в крови на 4-5-е сутки после родов, для оценки адаптивной гормональной реакции в ранний постнатальный период.

Внедрение в практику.

Разработаны методические рекомендации организации совместного пребывания матери и ребенка в родильном доме.

Результаты исследований внедрены в родильные дома г. Воронежа и Воронежской области и используются в учебном процессе на кафедре неонатологии ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Режим совместного пребывания матери и ребенка способствует оптимальному течению постнатальной гормональной адаптации новорожденного, тем самым, обеспечивая для него более быстрый выход из состояния родового стресса.

2. Совместное пребывание матери и новорожденного, вид вскармливания и наличие соматической патологии у ребенка, оказывают влияние на формирование темперамента у него в возрасте 3-х месяцев.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована. 34 таблицами, 41 рисунком, 3 графиками и 1 схемой. Список литературы включает 199 источников, в том числе 80 зарубежных.

выводы

1. У новорожденных из группы совместного пребывания скорость восстановления массы тела выше. К 6-м суткам после рождения в группе совместного пребывания было достоверно больше детей, полностью восстановивших потерю веса и прибавивших к массе при рождении от 0,5 до 6,8 % (36,1 % детей в 1 группе, 17,7 % детей во 2 группе).

2. Совместное пребывание матери и ребенка способствует более выраженному снижению кортизола и тиреотропного гормона и умеренному повышению концентрации трийодтиронина и тироксина к 4-5-м суткам относительно их пуповинного уровня, что соответствует оптимальному течению постнатальной гормональной адаптации и указывает на более ранний выход из состояния родового стресса.

3. Совместное пребывание благотворно влияет на самочувствие, активность, настроение и тревожность родильниц. В группе совместного пребывания наблюдалось больше женщин, имевших достоверно более высокие показатели самочувствия, активности и настроения на 1-е и 5-е сутки после родов. Условия совместного пребывания способствуют снижению уровня ситуационной тревожности у женщин с высоким уровнем личностной тревожности.

4. Пребывание в послеродовом периоде в условиях совместного пребывания способствует 100 % сохранению вскармливания грудным молоком в течение первого. месяца жизни; в контрольной группе этот показатель достоверно ниже (94,4 %). Физическое развитие к концу первого года жизни детей, из группы совместного пребывания, достоверно не отличается от детей пребывавших отдельно от матерей.

5. В группе детей, пребывавших совместно с матерями в первом полугодии достоверно реже наблюдались нарушения (задержка) моторного развития и проявления атопического дерматита.

6. Темперамент детей в возрасте 3-х месяцев, пребывавших в послеродовом периоде совместно с матерями, характеризуется следующими особенностями: преобладанием в течение суток позитивного настроения, быстрой адаптивностью, высоким уровнем приятия и оптимальным уровнем активности.

7. Выявлено влияние вида вскармливания и соматической патологии на изменение характеристик темперамента. У детей находящихся на грудном вскармливании, в течение суток преобладает позитивное настроение. Синдром внутричерепной доброкачественной гипертензии сопровождается снижением приятия. При вегетативно-висцеральных нарушениях наблюдается снижение ритмичности и настойчивости. Проявления атопического дерматита у детей приводят к повышению активности, снижению настойчивости и отвлекаемости, и преобладанию в течение суток негативного настроения.

1. Рекомендуется проведение информационной работы относительно пользы совместного пребывания и грудного вскармливания для родильницы и новорожденного на этапах женская консультация — родильный дом - детская поликлиника.

2. Рекомендуется введение в штат среднего медицинского персонала родильного дома, консультанта по обучению матерей практическим навыкам ухода за новорожденным и технике грудного вскармливания.

3. Предложены для внедрения в практическое здравоохранение формулы для ориентировочного определения в крови новорожденных уровней тироксина, тиреотропного гормона и кортизола в пуповинной крови и трийодтиронина, тиреотропного гормона, кортизола в крови на 4-5-е сутки после родов, для оценки адаптивной гормональной реакции в ранний постнатальный период.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рождение - является этапным событием во всем онтогенезе человека. Родам сопутствует уникальный по силе и своему адаптивному значению родовой стресс. Важную роль для дальнейшего развития ребенка, играет выход из него без дистресса. Этому способствует много различных факторов: планирование настоящей беременности, желанность рождения данного ребенка, течение беременности и родов, время прикладывания новорожденного к груди, вид вскармливания в первые дни жизни и, конечно же, тактильный и эмоциональный контакт с матерью.

Родовой стресс, как и выход из него представляет собой сложное взаимодействие гормональных систем матери, плода, а затем новорожденного. Под влиянием гормональной регуляции протекает и ранний неонатальный период новорожденного. Особенно важное место занимает гипофизарно-тиреоидная и надпочечниковая системы.

Кроме того, особую роль в раннем неонатальном периоде играет психоэмоциональное взаимодействие матери и ребенка. Процессы ранней неонатальной адаптации в новой для новорожденного среде обитания сформировались миллионами лет биологического кодирования. Д.Ч. Пирс (1981) описывает постнатальный период как воссоединение матери и младенца: „ . естественное рождение — это то, которое дает возможность произойти воссоединению. Воссоединение является функцией инстинкта, и представляет собой интуитивную, внечувственную разновидность взаимоотношений между матерью и ребенком. Это переживаемый процесс, недоступный дискурсивной мысли, языку и рассудку. Это общение, идущее помимо нашего обычного, рассудочного ума".

В литературе имеются единичные сведения об особенностях течения раннего неонатального периода у новорожденных и послеродового периода у рожениц, при условии их совместного пребывания. Результаты данных исследований свидетельствуют о благоприятном воздействии раннего и не ограниченного телесного и эмоционального контакта матери и ребенка на постнатальную адаптацию ребенка и послеродовую адаптацию родильницы. Совместное пребывание младенца с матерью способствует установлению оптимального психоэмоционального контакта между ними.

Однако, вопросы гормональной адаптации новорожденных и темперамента детей грудного возраста, психологическое состояние женщин, находящихся в условиях совместного пребывания в родильном доме, и влияние соматической патологии ребенка на отдельные характеристики темперамента остаются не до конца изученными и весьма актуальными.

Целью настоящего исследования явилось определение влияния совместного пребывания матери и ребенка в роддоме на гормональную адаптацию новорожденных и темперамент детей в возрасте 3-х месяцев.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности течения раннего неонатального периода у новорожденных, находившихся в условиях совместного пребывания с матерью.

2. Определить гормональный статус новорожденных при совместном пребывании с матерью и вскармливании по требованию.

3. Сравнить физическое развитие, заболеваемость и вид вскармливания детей в течение первого года жизни, находившихся после рождения в условиях совместного и раздельного пребывания с матерью.

4. Исследовать темперамент детей, находившихся в условиях совместного и раздельного пребывания с матерью.

5. Оценить психологический статус родильниц, находившихся в условиях совместного и раздельного пребывания с ребенком.

Для решения поставленных задач были проанализированы 368 историй родов и развития новорожденных. Были выделены 2 группы. 1-ю группу составили 210 пар новорожденных с матерями, находившиеся совместно с первых часов жизни. 2-я группа состояла из 158 пар новорожденных с матерями, дети которых находились в детском отделении. У 45 новорожденных были изучены особенности гормональной адаптации в раннем неонатальном периоде.

В катамнезе было изучено физическое развитие, заболеваемость 199 детей в возрасте до 1-го года по данным обращаемости в лечебные учреждения, а также был изучен темперамент 68 детей в возрасте 3-х месяцев.

Проанализированы социально-психологические факторы семьи: возраст родителей, образование и профессия матери, наличие зарегистрированного брака, планирование настоящей беременности и настрой на совместное пребывание. Произведена оценка состояния здоровья, >' течения беременности и родов у женщин, находившихся совместно и раздельно с детьми.

Было выявлено, что в социальном статусе женщин обеих групп преобладали служащие, на втором месте по частоте встречались домохозяйки. По уровню образования женщины в группах не отличались, большинство из них в обеих группах имели высшее образование.

Большинство женщин в обеих группах состояли в официально зарегистрированном браке. Более половины всех матерей планировали настоящую беременность. Между наличием зарегистрированного брака и планированием беременности была выявлена положительная корреляционная связь. Данная зависимость имеет большое социальное значение, так как в определенной степени, отражает степень осознания супругами ответственности за будущего ребенка.

При оценке экстрагенитальной патологии и акушерско-гинекологического анамнеза у женщин достоверных различий выявлено не было.

Наиболее частым осложнением течения беременности в обеих группах был гестоз II половины беременности и фетоплацентарная недостаточность. Течение беременности и родов по группам достоверно не различалось. Роды у всех женщин были срочными и осуществлялись через естественные родовые пути. В обеих группах количество первородящих, преобладало над повторнородящими.

В 1-й группе была достоверно больше длительность 2-го периода родов. Продолжительность 1-го периода родов и безводного промежутка не имела достоверных различий между группами.

Большинство новорожденных 1-ой группы были впервые приложены к груди в течение первого часа жизни, что было достоверно раньше, чем во второй группе.

Параметры физического развития (масса, длина, окружность головы, окружность груди) детей при рождении по группам не различались.

Нами была оценена динамика веса новорожденных обеих групп и были выявлены достоверные различия. У детей из группы совместного пребывания наблюдалась более высокая скорость восстановления максимальной убыли массы тела, хотя, процент максимальной убыли массы тела был больше, и наблюдалась она достоверно раньше. Стоит отметить, что в группе совместного пребывания, больший процент новорожденных, к 6-м суткам после родов, не только восстановили убыль массы тела, но и прибавили от 0,5 до 6,8 % от массы при рождении.

Представленная динамика веса отражает естественный процесс становления лактации у матери при совместном пребывании. В первые двое суток из груди матери выделяется небольшое количество молозива, и только к концу 2-х началу 3-х суток грудь наполняется большим, по сравнению с предыдущими днями, количеством густого молозива. Как раз к. этому моменту отмечается максимальная убыль массы тела у новорожденных из группы совместного пребывания. Затем, у родильницы начинается выработка переходного молока. Количество грудного молока возрастает согласно физиологической потребности в нем новорожденного ребенка.

В случае раздельного пребывания физиологический процесс лактогенеза нарушал докорм практически всех новорожденных адаптированной молочной смесью. Новорожденные из группы раздельного пребывания докармливались адаптированной молочной смесью в случае беспокойства ребенка, проявляющегося после кормления грудным молоком. Предполагалось, что крик ребенка и беспокойное поведение являются признаками голода в связи с нехваткой грудного молока у матери. Докорм смесью производился в детском отделении средним медицинским персоналом.

В группе совместного пребывания докорм адаптированной молочной смесью проводился строго по назначению неонатолога только в случае патологической убыли массы тела новорожденного. Врачом рассчитывался объем и кратность необходимого докорма. Кроме того, медицинский персонал проводил психологический настрой родильницы на успешное грудное вскармливание, корректировалась диета родильницы, увеличивался суточный объем жидкости, потребляемой родильницей, и рекомендовалось чаще прикладывать ребенка к груди. Дети докармливались из бутылочек, будучи на руках у матери. Таким образом, психологическая и тактильная взаимосвязь в данном случае не нарушалась.

Физиологическая желтуха наблюдалась у 38,1 % детей из 1-ой группы и 47,1 % детей 2-ой группы и не достигала достоверных различий.

Наиболее частой патологией в периоде новорожденности в обеих группах было поражение ЦНС. Церебральная ишемия наблюдалась практически у каждого третьего из обследуемых детей. В группе детей пребывавших совместно с матерями, большинство новорожденных имели церебральную ишемию легкой степени, а среди синдромов преобладал транзиторный синдром гипервозбудимости ЦНС. На втором месте по частоте встречались синдром угнетения ЦНС, затем синдром внутричерепной гипертензии и вегето-висцеральные нарушения.

У новорожденных в группе раздельного пребывания не было выявлено достоверной разницы, в соотношении частоты наблюдения синдромов поражения ЦНС.

У детей в группе совместного пребывания чаще, чем в группе сравнения, наблюдался синдром гипервозбудимости ЦНС. В группе раздельного пребывания чаще, чем при совместном пребывании, отмечался гипертензионный синдром.

В настоящее время к синдрому гипервозбудимости относятся как к возможно физиологическому явлению, либо патологическому синдрому, с благоприятным психоневрологическим прогнозом. То есть, большинство детей, из группы совместного пребывания имели транзиторное нарушение со стороны ЦНС, имеющее перспективный отдаленный прогноз, относительно психомоторного развития [24, 72, 78, 98, 196]. Транзиторная неврологическая дисфункция представляет собой ответную реакцию ребенка на «экологически-психоневрологический» стресс и на болевые ощущения, перенесенные в родах [64]. При обнаружении у новорожденных негрубых транзиторных расстройств в виде беспричинного беспокойства, неоправданного крика, легкого тремора конечностей, в большинстве случаев детям требуется бдительное наблюдение персонала, забота и ласка со стороны матери, что достигается в условиях совместного пребывания [6, 158].

Был исследован гормональный статус новорожденных в динамике - в пуповинной крови и на 4-5-е сутки. Содержание гормонов в пуповинной крови новорожденных обеих групп отражало 1-ю фазу гормональной адаптации, обуславливающую стрессорную реакцию на роды со стороны матери и плода. Родовой стресс обладает большим адаптогенным и крайне мало патогенным воздействием на процесс приспособления ребенка к внеутробной жизни, так как плод и новорожденный имеет совершенно иной спектр стрессорной реакции, по сравнению с взрослым организмом [34]. Надпочечники являются основным эффектором родового стресса, и как отражение данного процесса в пуповинной крови новорожденных обеих групп определялись высокие концентрации кортизола. Отсутствие достоверной разницы в уровне кортизола в пуповинной крови, свидетельствует о равнозначном функциональном состоянии коры надпочечников у детей обеих групп на момент рождения. Более выраженное снижение уровня кортизола к 4-5-м суткам отмечалось в группе совместного пребывания.

Было выявлено, что уровень кортизола в пуповинной крови отражается на оценке состояния новорожденного по шкале Апгар на первой минуте жизни. Данная зависимость еще раз подтверждает, что родовой стресс представляет процесс чрезвычайной по интенсивности мобилизации активности надпочечниковой системы, которая играет исключительную роль в процессе рождения и постнатальной адаптации. Уже в конце внутриутробного периода в надпочечниках происходят качественные изменения, направленные на подготовку к адаптации при переходе к внеутробному существованию.

В обеих группах исследования выявлены зависимости физического развития новорожденных от уровней кортизола и тироксина. В группе совместного пребывания уровень кортизола в пуповинной крови положительно коррелировал с окружностью груди и головы при рождении. В группе раздельного пребывания отмечалась положительная корреляционная связь между концентрацией кортизола на 4-5-е сутки и массой, длиной, окружностью головы и груди ребенка и обратная связь между уровнем тироксина на 4-5-е сутки и вышеуказанными параметрами физического развития. То есть, чем больше масса, длина, окружность головы и груди новорожденного, отражающие уровень физического развития к моменту рождения, тем выше функциональные способности надпочечников и щитовидной железы. Это подтверждается исследованиями, посвященными гормональной адаптации новорожденных с задержкой внутриутробного развития, у которых при рождении снижены уровни кортизола и тиреотропных гормонов [63]. Кроме того, известно, что постнатальная динамика веса в раннем неонатальном периоде, прямым образом влияет на концентрацию глюкокортикоидов. Снижение уровня кортизола совпадает с максимальным паданием массы тела, а дальнейшее восстановление веса, сопровождается повышением уровня гормона [39].

В группе раздельного пребывания уровень кортизола в пуповинной крови обратным образом влиял на величину максимальной убыли массы тела. Чем выше был уровень кортизола в пуповинной крови, отражающий функциональные способности надпочечников, тем меньше была величина максимальной убыли массы тела. Уровень кортизола в пуповинной крови определяет качество постнатальных компенсаторно-приспособительных реакций у ребенка при рождении, что подтверждается наличием прямой' корреляционной связи между уровнем кортизола в пуповинной крови и уровнем кортизола на 4-5 сутки.

В обеих группах исследования, уровень тиреотропного гормона снижался, а уровень трийодтиронина и тироксина повышался к концу раннего неонатального периода. Представленная динамика изменения содержания гормонов в течение раннего неонатального периода, совпадает с данными предыдущих исследователей [22, 29, 39, 63].

При оценке степени выраженности динамики изменения исследуемых гормонов к 4-5-м суткам, были выявлены следующие достоверные различия: уровень ТТГ и кортизола более выражено снижался в группе совместного пребывания, а уровень тиреоидных гормонов более выражено повышался в группе раздельного пребывания. Таким образом, уровни гормонов, отражающих родовой стресс, более выражено снижались в группе совместного пребывания, а уровни гормонов определяющих функциональную активность щитовидной железы достоверно больше повышались в группе раздельного пребывания.

Содержание тиреотропного гормона в пуповинной крови детей, пребывавших совместно с матерями, было достоверно выше, чем в группе сравнения. Наличие в обеих группах прямой корреляционной связи между уровнем тиреотропного гормона в пуповинной крови и продолжительностью 2-го периода родов, длительность которого была больше в группе совместного пребывания, объясняет причину более высокого уровня ТТГ у детей данной группы. Тиреотропный гормон участвует в обеспечении натальной и постнатальной адаптации ребенка, и отражает стрессовую реакцию на роды новорожденного. Большая длительность 2-го периода родов в группе совместного пребывания, вызвала напряжение со стороны гипофиза плода, выраженное в повышенном уровне ТТГ, которое было нивелировано к концу раннего неонатального периода. В крови детей, взятой на 4-5-е сутки, между группами не было обнаружено достоверной разницы в уровне тиреотропного гормона. При этом его концентрация в группе совместного пребывания снижалась более чем в 2 раза, и соответствовала нормальному уровню.

Основным гормоном, синтезируемым на ранних стадиях развития плода, является тироксин, его количество достигает максимума к моменту рождения ребенка [104]. Более высокий уровень тироксина в пуповинной крови у детей из группы совместного пребывания, вероятнее всего, связан с высоким содержанием в пуповинной крови у данной группы детей тиреотропного гормона. К концу раннего неонатального периода между группами сохранялась вышеописанная разница. Период полувыведения тироксина равен приблизительно 190 часов, то есть, к 4-5-м суткам нами определялся «суммарный» уровень тироксина - остаточное количество пуповинного тироксина и «новый» синтезированный тироксин [26,27,32].

Уровень трийодтиронина в пуповинной крови детей обеих групп не имел достоверной разницы. Вероятно, это связано с особенностями синтеза тиреоидных гормонов плода. Уровень трийодтиронина на протяжении I-II триместров беременности остается крайне низким, и только в III триместре его концентрация прогрессивно увеличивается, но остается в пределах, относящихся к гипотироидному состоянию. Его количество повышается и достигает максимума в течение первых суток после рождения, затем его количество снижается к третьим суткам, после чего происходит повторное повышение содержания гормона в течение первого месяца жизни ребенка [104].

Определяемый на 4-5-е сутки уровень Тз в крови новорожденных, из группы раздельного пребывания, был выше, чем в группе совместного пребывания. Так как, трийодтиронин является биологически более активным гормоном, чем тироксин, а количество тиреоидных гормонов, выделяемых щитовидной железой в кровоток, пропорционально потребностям организма, можно предположить, что для детей из группы раздельного пребывания был необходим более высокий уровень трийодтиронина.

Выявлены зависимости уровня трийодтиронина в пуповинной крови от продолжительности периодов родов. В группе совместного пребывания, было выявлено, что, чем больше продолжительность безводного периода родов, тем в пуповинной крови выше уровень Т3. В группе раздельного пребывания уровень Тз в пуповинной крови имел обратную связь с продолжительностью 1-го периода родов.

Нами было выявлено, что раннее прикладывание ребенка к материнской груди, способствовало более высокому уровню трийодтиронина к 4-5-м суткам.

В группе совместного пребывания, отмечена положительная взаимосвязь между содержанием трийодтиронина и уровнем прибавки массы тела новорожденного. Тем самым, еще раз доказывается калоригенное действие тиреоидных гормонов, и их влияние на энергетический, белковый, углеводный, жировой обмен [63].

У новорожденных из группы совместного пребывания отмечалась прямая взаимосвязь между тиреоидными гормонами в пуповинной крови, между их концентрацией в пуповинной крови и их содержанием на 4-5-е сутки, между уровнем Т3 в пуповинной крови и Т4 на 4-5 сутки. Вышеуказанные корреляционные связи отражают влияние пуповинного уровня тиреоидных гормонов на их содержание к 4-5 суткам.

В группе раздельного пребывания в пуповинной крови и к концу раннего неонатального периода наблюдались разнонаправленные связи между тиреоидными гормонами, ТТГ и кортизолом. Взаимодействие данных гормонов отражает совместное функционирование двух гормональных систем. Посредством связи с кортизолом тиреоидные гормоны участвуют в управлении катаболическими процессами, связанными со стрессорной реакцией организма [104].

Более высокий уровень кортизола и его снижение к 4-5-м суткам в группе раздельного пребывания, более высокий уровень трийодтиронина к 45-м суткам, и взаимодействие тироксина и кортизола отражают замедленный, по сравнению с группой совместного пребывания выход из родового стресса, сопровождающийся напряжением адаптационных механизмов.

При оценке ситуативной тревожности родильниц,> как состояния в процессе адаптации матери к ребенку, достоверной разницы выявлено не было. Однако, уровень личностной тревожности, отражающий характерологические и психологические особенности человека, у большинства женщин из группы совместного пребывания был выше, то есть они чаще на протяжении всей жизни испытывали чувство тревоги, беспокойства, страха, неуверенности. Была отмечена динамика снижения ситуативной тревожности по сравнению с личностной. Исходя из этого, можно заключить, что пребывание матери, обладающей высоким уровнем личностной тревожности, совместно с ребенком, способствует снижению тревоги, как переживаемого в данный момент состояния.

При оценке самочувствия, настроения и активности родильниц, было выявлено, что у женщин пребывавших совместно с детьми, было лучше самочувствие, выше активность и позитивнее настроение. Нахождение матери в непосредственной близости с ребенком, необходимость ухода за ним, стимулирует активацию у родильницы двигательной и эмоциональной сферы, что благоприятным образом отражается на течении послеродового периода.

Нами были сравнены средние значения и центильное распределение параметров темперамента детей находившихся в условиях совместного пребывания, с детьми, пребывавшими отдельно от матерей. Две выбранные группы были эквивалентны по социально-психологическим факторам со стороны матери, течению беременности, родов и раннего неонатального периода, и отличались только режимом пребывания в родильном доме.

При сравнении между группами параметров темперамента, было установлено, что у детей в группе совместного пребывания средние значения приятия, адаптивности и настроения были достоверно ниже, что характеризует их как легко принимающих и быстро приспосабливающихся к любым переменам, имеющих более позитивное настроение в течение суток.

У большинства детей характеристики темперамента соответствовали 25-75 центилям распределения и входили в популяционную норму. Центильное распределение значений активности показало, что в группе раздельного пребывания было достоверно больше детей, имевших уровень активности выше 75 центиля, соответствующий высокой и выше среднего активности. В группе совместного пребывания было достоверно больше детей, имевших оптимальный уровень активности, соответствующий 25-75 центилю распределения. При оценке центильного распределения значений адаптивности, выявлено, что в группе раздельного пребывания достоверно больше было детей с низкой адаптивностью. Было отмечено, что детей, обладающих низкой отвлекаемостью, достоверно больше было в группе раздельного пребывания.

Был проведен анализ зависимостей параметров темперамента от вида вскармливания и заболеваемости детей. Для детей получающих преимущественно грудное молоко, было характерно преобладание в течение суток положительных эмоций. В данной зависимости, еще раз подчеркивается неоценимая роль естественного вскармливания не только в обеспечении необходимыми питательными веществами, но и психоэмоциональный контакт матери и ребенка.

Наличие у ребенка атопического дерматита вызывало у детей негативное настроение, увеличивало активность, снижало настойчивость и отвлекаемость. Известно, что атопический дерматит нередко сопровождается зудом, и другими неприятными ощущениями, что естественным образом негативно отражается на настроении ребенка, вызывает его беспокойство, при котором его тяжело отвлечь и занять играми. У детей с вегетативно-висцеральными нарушениями наблюдалось снижение ритмичности и настойчивости. Наличие синдрома внутричерепной доброкачественной гипертензии, способствовало более низкому уровню приятия младенцами всего нового.

В катамнезе до 1-го года нами были проанализированы физическое развитие, характер вскармливания и структура заболеваемости наблюдаемых детей. Средние показатели физического развития детей на первом году жизни достоверно не различались между группами исследования. В возрасте 1, 3, 6, 9, и 12 месяцев жизни была произведена интегральная центильная оценка основных антропометрических показателей. К годовалому возрасту большинство детей обеих групп имели среднее и выше среднего гармоничное развитие и достоверной разницы в распределении типов физического развития в группах выявлено не было.

К концу первого месяца жизни, все дети из группы совместного пребывания получали грудное молоко. В группе раздельного пребывания более 5 % детей к месячному возрасту были переведены на искусственное вскармливание. Последующая оценка видов вскармливания в исследуемых группах не выявила достоверной разницы. К концу первого года жизни около половины детей в обеих группах продолжали получать грудное молоко. В исследованиях других авторов было показано, что совместное пребывание матери и ребенка и режим свободного вскармливания, за счет создания оптимального гормонального баланса у родильницы и создания положительной психологической доминанты, способствует предотвращению гипогалактии и увеличению продолжительности лактации [4, 12, 40]. Этим можно объяснить вскармливание 100 % детей из группы совместного пребывания преимущественно грудным молоком в течение первого месяца жизни. Практически все матери первый месяц послеродового периода посвящают уходу за ребенком, тем самым обеспечивается постоянный их контакт. В дальнейшем, на состояние лактации влияет множество медико-социальных факторов, что не редко приводит к переводу ребенка на искусственное вскармливание [42, 62, 74, 86].

Лидирующим по частоте заболеванием у детей обеих групп в возрасте до 9-ти месяцев являлось поражение нервной системы, чаще всего представленное в виде нарушений или задержки моторного развития.

У детей в группе раздельного пребывания, до 6-ти месячного возраста, нарушения и/или задержка моторного развития наблюдались достоверно чаще. В возрасте 9-ти месяцев данный синдром практически с одинаковой частотой встречался в обеих группах.

В течение первого месяца жизни суммарное количество таких воспалительных заболеваний как дакриоцистит, конъюнктивит, омфалит и пиодермия, чаще наблюдалось в группе раздельного пребывания. Это можно объяснить созданием, при условии совместного пребывания, в послеродовом периоде относительной изолированности детей друг от друга и одновременным объединением со своими матерями, за счет чего снижается микробная обсемененность кожи, слизистых и кишечника детей [10, 44, 118]. В исследовании О.А. Колсановой (2002), указывается обеспечение антигенного щажения в раннем неонатальном периоде при совместном пребывании матери и ребенка. Кроме того, новорожденные из группы совместного пребывания вскармливались по требованию, а значит, получали с материнским молоком в полном объеме иммуноглобулины, в то время как дети из группы раздельного пребывания, получали их не в полном объеме, и оказались более уязвимыми.

Начиная с 9-ти месячного возраста, лидирующую позицию по частоте встречаемости у детей в обеих группах заняли острые инфекции верхних дыхательных путей. Увеличение их доли, вероятно, связано с переводом около 50 % детей на искусственное вскармливание, а значит прекращение получения с молоком матери целого спектра биологически активных веществ, способствующих защите от инфекций [19, 143, 144, 181].

Необходимо отметить, что у детей в группе совместного пребывания до 6-ти месячного возраста не наблюдались проявления атопического дерматита. К концу 1-го года жизни около 5% детей данной группы, имели эпизоды атопического дерматита, вероятнее всего, связанные с расширением рациона питания и переводом на искусственное вскармливание.

В группе раздельного пребывания достоверно больше наблюдалось родильниц, планирующих кормить грудным молоком своих детей лишь до 6-ти месячного возраста. Возможно, это связано с нарушением формирования доминанты грудного вскармливания в данной группе. В группе совместного пребывания женщины чаще планировали грудное вскармливание до 1,5-2 лет, но достоверности разница не достигла (р=0,07).

Таким образом, проведенные исследования показали, что совместное пребывание матери и ребенка с первых часов после родов в целом благоприятно воздействует на течение послеродового и раннего неонатального периода.

При оценке субъективного мнения женщин относительно режима совместного пребывания, все высказали свое положительное отношение. Однако, каждая четвертая, испытывала трудности в течение первых суток после родов и связывала их с недостаточной помощью среднего медицинского персонала. В связи с большой загруженностью постовых и процедурных медсестер рутинными процедурами, возникает необходимость введения в штат послеродового отделения в условиях совместного