Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Сравнительная оценка скрининговых методов диагностики предраковых заболеваний слизистой оболочки рта

На правах рукописи

Смирнова Юлия Андреевна

Сравнительная оценка скрннинговых методов диагностики предраковых заболеваний слизистой оболочки рта

14.01.14 - Стоматология ( мед.науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Позднякова Тамара Ивановна Научный консультант:

кандидат физ,- мат. наук, доцент по специальности «лазерная физика» Булгакова Наталья Николаевна

Официальные оппоненты:

Макеева Ирина Михайловна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России», заведующая кафедрой терапевтической стоматологии).

Лукиных Людмила Михайловна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО « НижГМА Минздрава России», заведующая кафедрой терапевтической стоматологии).

Ведущее учреждение:

ФГБОУ ВПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» России.

Защита состоится « ^>7 У/ 2014 г. в_часов на заседании

диссертационного совета-----------, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ

имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20, стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 9а) и на сайте http://dissov.msmsu.ni/Records

Автореферат разослан_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Дашкова Ольга Павловна

Актуальность проблемы

Борьба со злокачественными новообразованиями в настоящее время является не только одной из наиболее важных медицинских, но и социальных проблем, поскольку среди причин смертности населения промышленно развитых стран злокачественные новообразования занимают одно из первых мест (B.W. Neville, Т.А. Day, 2002; S.A. Duffy et al„ 2006). Особенно актуальна эта проблема для России, где «грубый» показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100 000 населения за последние 10 лет возрос на 18,0%, а показатель распространенности злокачественных новообразований в массиве населения - на 37,2% (Каприн А.Д. с соавт., 2013).

Особую проблему представляет собой рак слизистой оболочки рта (СОР), поскольку до настоящего времени недопустимо высокими остаются показатели запущенности при его диагностике. По некоторым данным 61,7% опухолей полости рта выявляются в поздних стадиях (III-IV) (Харченко В.П., 2005). Столь поздняя диагностика, как правило, предполагает лечение в виде весьма травматичных оперативных вмешательств, результаты которых, тем не менее, остаются неудовлетворительными - заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований СОР характеризуются устойчивой тенденцией к росту (Ю.И. Воробьев, 2000; А.Б. Давыдов, 2004). Поэтому особую актуальность приобретает ранняя диагностика с использованием скрининговых методов для активного выявления предраковых заболеваний СОР и ранних стадий бессимптомного рака (S. Shingaki, 2003). По данным некоторых авторов это позволит уменьшить смертность от сквамозно-клеточных карцином на 80% (J.F. Ensley, 2003). Кроме того, выявление и определение потенциально озлокачествляющейся патологии СОР позволяет избежать интервенционных методов исследования и уменьшить риск развития рака.

Между тем, на практике, по-прежнему низким остается удельный вес больных со злокачественными новообразованиями полости рта и глотки,

выявленных активно - в 2012 г. он составил лишь 8,9% от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования. Сложившаяся ситуация в немалой степени обусловлена недостаточным использованием современных методов раннего выявления рака СОР, низкой эффективностью профилактических осмотров, диспансерного наблюдения за больными с предраковой патологией, недостаточной онкологической настороженностью врачей и средних медицинских работников (Нырков Б.С., 2008). В этой связи становится очевидной актуальность внедрения в широкую стоматологическую практику современных эффективных скрининговых методов диагностики новообразований полости рта. Это поможет улучшить их выявление на ранних стадиях (предрака), что, в свою очередь, будет служить основанием для эффективного лечения таких пациентов.

Цель исследования Разработать алгоритм использования скрининговых методов диагностики предраковых заболеваний слизистой оболочки рта на основании результатов их сравнительной оценки.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность и структуру предраковых заболеваний СОР.

2. Провести сравнительный анализ эффективности диагностики предраковых заболеваний различных скрининговых методов исследования.

3. Изучить различия в спектрах лазер-индуцированной аутофлуоресценции нормальной СОР и очагов предрака, на основании полученных результатов оценить возможности аутофлуоресцентной диагностики предраковых заболеваний СОР.

4. На основании полученных данных разработать алгоритм применения методов исследования для скрининговой диагностики предраковых заболеваний СОР.

Научная новизна исследования

1. На основании статистически значимой выборки впервые изучена распространенность некоторых предраковых заболеваний СОР среди населения г. Москва.

2. Получены новые данные о распространенности отдельных видов предракового поражения СОР.

3. Изучена возможность аутофлуоресцентной диагностики предраковых заболеваний СОР.

4. Впервые был проведен сравнительный анализ эффективности различных скрининговых методов исследования для выявления предраковых и злокачественных изменений СОР.

5. Разработан новый алгоритм применения методов скрининговой диагностики предраковых заболеваний СОР, позволяющий выявить изменения слизистой оболочки на ранних стадиях и провести дифференциальную диагностику со злокачественными новообразованиями.

Практическая значимость

Показана целесообразность внедрения в широкую стоматологическую практику методов скрининговой диагностики заболеваний СОР в связи с высокой заболеваемостью как предраковыми заболеваниями, так и раком данной локализации.

Выявлены наиболее эффективные методы скрининговой диагностики предрака СОР, к числу которых относятся методы аутофлуоресцентной диагностики и расширенной стоматоскопии. Продемонстрировано преимущество метода расширенной стоматоскопии с системой Ora test для внедрения в практику стоматологов в связи с его эффективностью и доступностью.

Предлагаемый алгоритм применения методов скрининговой диагностики предраковых заболеваний СОР позволит выявлять их на ранних стадиях, что позволит существенно улучшить результаты их лечения, а,

следовательно - прогноз для пациентов. Это, в свою очередь, будет способствовать снижению частоты малигнизации патологических изменений СОР.

Положения, выносимые на защиту

1. Предраковые заболевания слизистой оболочки рта характеризуются довольно широкой распространенностью среди статистически значимой выборки населения г. Москвы в возрасте 40-60 лет, причем лидирующее положение занимает эрозивно-язвенная форма плоского лишая.

2. Наиболее эффективными методами скрининговой диагностики предраковых заболеваний слизистой оболочки рта являются метод аутофлуоресцентной диагностики и расширенной стоматоскопии с системой Ora test.

3. Применение разработанного алгоритма скрининговой диагностики предраковых заболеваний слизистой оболочки рта позволяет повысить эффективность их выявления.

Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в практическую работу Центра стоматологии и ЧЛХ МГМСУ.

Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии, парадонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ.

Личный вклад автора Сбор анамнеза, стоматологический осмотр, применение визуальных методов скрининговой диагностики, а также разработка и заполнение регистрационных карт пациентов, анализ и статистическая обработка полученных данных производились лично автором на всех этапах диссертационного исследования. Изданные научные работы, в том числе написанные в соавторстве, представляют результат преимущественно личного научного вклада диссертанта.

Апробация работы

Материалы и результаты исследования были доложены на XX Юбилейном Российском Национальном Конгрессе « Человек и лекарство» (Москва, 2013 г), на конференции молодых ученых МГМСУ им. А.И.Евдокимова (Москва, 2013г), на конференции по геронтологии и гериатрии ГБОУ ВПО « Северо-Западный государственный медицинский университет им. Мечникова» (2013г). Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на заседании кафедры гериатрической стоматологии ГБОУ ВПО « Московский государственный медико — стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России 23 октября 2013 года.

Публикации результатов исследования

По результатам исследования опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 122 страницах печатного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (59 отечественных и 104 зарубежных источника). Диссертация написана на русском языке, содержит 3 таблицы, 12 диаграмм, 14 фотографий, 9 рисунков, 1 приложение.

Содержание работы Материалы и методы

Работа выполнена на базе кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, парадонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ; отделения заболеваний слизистой оболочки полости рта кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, парадонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ. Лабораторные методы исследования проводились в лаборатории функциональных методов исследований

МГМСУ. Спектры лазер-индуцированной аутофлуоресценции СОР измеряли in vivo при лазерном возбуждении с длиной волны 407 нм. Измерения проводили на спектрально-флуоресцентной диагностической установке «Спектр-Кластер» (Москва). Для анализа диагностических различий использовали две спектральные характеристики, описывающие интегральную интенсивность и форму спектра (спектрально-флуоресцентный диагностический параметра Df, безразмерная величина). Обработку массива измеренных спектров проводили в научно-образовательном Центре Института общей физики им. A.M. Прохорова РАН.

Исследование было организовано в несколько этапов. На первом этапе изучалась распространенность и структура предраковых заболеваний СОР среди статистически значимой выборки населения г. Москва путем регистрации соответствующих диагнозов пациентов, обратившихся в Центр стоматологии и ЧЛХ МГМСУ, а также в поликлинику № 51 г. Москвы. В выборку было включено 1146 пациентов в возрасте от 40 до 60 лет.

На втором этапе были сформированы группы исследования из числа пациентов, обратившихся в указанные лечебно-профилактические учреждения. В исследовании приняли участие 102 пациента, которые были разделены на 3 основные группы в зависимости от нозологии (табл. 1).

Таблица 1

Состав групп исследования (абс/%)

Группы Мужчины Женщины Всего

Группа I эрозивно-яэвенная форма ПЛ 13 (35,14) 24 (64,86) 37(100,00)

Группа II веррукозная лейкоплакия 19(45,71) 16 (45,71) 35 (100,00)

Группа III травматическая язва 11 (47,83) 12(52,17) 23 (100,00)

Группа IV эпителиальная карцинома 4(57,14) 3 (42,86) 7(100,00)

Всего 47 (46,08) 55 (53,92) 102(100,00)

Примечание: ПЛ - плоский лишай

В группу контроля вошли 20 человек без соматической патологии и со здоровой слизистой оболочкой рта.

Для соблюдения принципа независимого распределения больных, отвечавших заданным критериям, их включали в группы исследования в соответствии с последовательностью их обращения в указанные ЛПУ. Исследования были проведены при отсутствии признаков острых и обострения хронических соматических заболеваний. Все пациенты подверглись тщательному клиническому обследованию, результаты которого заносились в специально разработанные регистрационные карты. Клиническое обследование пациентов включало в себя следующие этапы:

- стоматологический анамнез - особое внимание уделялось признакам, характерным для предраковых заболеваний, а также выявлению факторов, способствовавших развитию предраковых заболеваний СОР;

- внешний осмотр - осмотр кожных покровов и красной каймы губ; пальпаторное исследование поднижнечелюстных и шейных лимфатических узлов; исследование функции височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц, ветвей тройничного и лицевого нервов;

- осмотр и пальцевое исследование СОР и языка;

- скрининговые методы исследования - расширенная стоматоскопия с использованием системы Ora test, метод аутофлуоресцентеой диагностики,применение системы « Визилайт Плюс» и цитологического метода исследования,биопсия по показаниям.

Полученные в ходе исследования данные подвергались статистической обработке.

С целью стандартизации и проведения полноценного статистического анализа, была сформирована база данных в офисной программе «Microsoft Office Excel-2007», включающая несколько десятков параметров: паспортные и анамнестические данные пациентов, принадлежность к группе исследования, диагноз (основной и сопутствующие), клинические признаки заболеваний, результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

В ходе статистической обработки использовались следующие показатели:

1. Для качественных признаков - доля (р), соответствующая частоте выявления признака в выборке (в процентном выражении), средняя ошибка для доли, выраженной в процентах (Sp%), достоверность разницы между выборочными долями (Sd).

2. Для количественных признаков - среднее (М), ошибка среднего(т), коэффициенты корреляции при избирательном попарном сопоставлении изучаемых признаков. С этой целью использовался метод ранговой корреляции Спирмена, который позволяет определить тесноту и направление корреляционной связи между двумя признаками или двумя профилями признаков.

Достоверность выявленных различий изучаемых показателей оценивали с помощью критерия Манна-Уитни для независимых выборок. Выбор данного критерия был обусловлен небольшим размером выборок, поскольку он позволяет сравнивать распределения частот вне зависимости от того, распределены они нормально или нет. Полученные данные считались достоверными при р<0,05.

Подсчет указанных признаков проводился в офисной программе «Microsoft Office Excel-2007» и SPSS (Statistica 12.0).

Результаты исследования

При изучении распространенности предраковых заболеваний СОР среди обследуемых 1146 жителей г. Москва они были диагностированы у 14,83% (170) пациентов, обратившихся в стоматологические учреждения, а в 0,96% (11) случаев был зарегистрирован рак СОР. Также в исследовании было отмечено, что в структуре предраковых поражений СОР лидирующее положение занимает эрозивно-язвенная форма плоского лишая - 44,12% случаев (75 чел.). Далее следовала веррукозная лейкоплакия - у 38,82% (66) пациентов. Травматическая язва СОР была выявлена у 17,06% (29) больных. При этом было выявлено, что плоский лишай достоверно чаще встречался у женщин (6,46% против 2,15% у мужчин, р<0,05). Также отмечалось

статистически достоверное возрастание частоты заболевания СОР с увеличением возраста. Так, частота выявления рака СОР среди пациентов в возрасте 56-60 лет была достоверно выше по сравнению с возрастной группой 40-45 лет (1,08±0,09% и 0,68±0,08% соответственно, р<0,05). Кроме того, было отмечено достоверное превалирование частоты травматической язвы СОР и веррукозной лейкоплакии в старшей возрастной группе (56-60 лет) по сравнению с пациентами в возрасте 40-45 лет. На следующем этапе работы проводилось клиническое обследование пациентов, в результате которого было выявлено, что среди признаков предраковых заболеваний СОР наиболее часто отмечались болезненные ощущения в полости рта - у 39,22% пациентов, а также ощущение жжения СОР - в 21,56% случаев. Следует обратить внимание, что в трети случаев (32,35%) жалобы носили неспецифический характер (чувство неловкости при разговоре и жевании, чувство стянутости или сухости полости рта), а у 13,73% пациентов жалобы отсутствовали. Разумеется, это затрудняет диагностику заболеваний СОР и является одной из причин позднего обращения пациентов к врачу. При анализе полученных данных было отмечено различие в частоте жалоб у пациентов с разной патологией СОР (табл. 2). Таблица 2 Анализ основных жалоб обследованных пациентов (абс/%)

Таблица 2

Анализ основных жалоб обследованных пациентов (абс/%)

Жалобы пациентов Группы пациентов

Группа I Группа II Группа III Группа IV Всего

(п=37) (п=35) (п=23) (п=7) (п=102)

Болезненные ощущения 19(51,35) 1 (2,86) 20 (86,96) 0 40 (39,22)

полости рта

Ощущение жжения в 15 (40,54) 2(5,71) 5 (21,74) 0 22 (21,56)

полости рта

Чувство неловкости из-за 2(5,41) 17(48,57) 0 2 (28,57) 21 (20,59)

шероховатости слизистой

оболочки при разговоре,

жевании

Ощущение стянутости во 4(10,81) 2(5,71) 0 1(14,29) 7 (6,86)

рту

Постоянная сухость во 2(5,41) 3 (8,57) 0 0 5 (4,90)

рту

Отсутствие жалоб 0 10(28,57) 0 4(57,14) 14(13,73)

Так, жалобы на болезненные ощущения в полости рта достоверно чаще встречались в группе пациентов с травматической язвой СОР и эрозивно-язвенной формой плоского лишая. Чувство неловкости из-за шероховатости слизистой оболочки при разговоре, жевании было характерно преимущественно для пациентов с веррукозной лейкоплакией. Жалобы на постоянную сухость во рту предъявляли лишь пациенты с эрозивно-язвенной формой плоского лишая и веррукозной лейкоплакией. Следует особо отметить, что отсутствие жалоб было наиболее характерно для пациентов с эпителиальными карциномами. Также бессимптомное течение патологического процесса часто отмечалось при веррукозной лейкоплакии.

Изучение факторов риска развития предраковых заболеваний СОР в анамнезе позволило установить, что наиболее распространенным фактором риска было табакокурение - оно отмечалось в 68,63% случаев. При этом у 25,49% пациентов оно сочеталось с регулярным употреблением спиртных напитков, что усугубляло отрицательное воздействие на СОР обоих факторов. Следующими по частоте факторами риска были хроническая патология ЖКТ (64,71%) и хронический стресс (50,0%).

При сравнении частоты выявления факторов риска в изучаемой когорте с группой контроля было установлено, что у пациентов с патологией СОР достоверно чаще регистрировалось наличие протезов (17,65% и 5,0% соответственно), дефектов зубных рядов (30,39% и 10,0% случаев), патологических привычек (32,35% и 10,0% соответственно), курение (68,63% и 28,44% случаев), употребление алкоголя (34,31% и 14,26% соответственно), патология ЖКТ (67,41% и 25,0% соответственно) и механическая травма СОР (43,14% и 5% случаев соответственно). При сравнительном анализе распространенности основных факторов риска в различных группах исследования было выявлено, что хроническая патология ЖКТ и стресс достоверно чаще отмечалась у пациентов с эрозивно-язвенной формой

плоского лишая. В то же время, курение достоверно чаще отмечалось в анамнезе у пациентов с эпителиальными карциномами и веррукозной лейкоплакией. Следует также отметить, что заболеваемость раком и веррукозной лейкоплакией была выше среди курящих пациентов во всех возрастных группах. Такие факторы риска, как наличие зубных протезов, аномалии прикуса, дефекты зубных рядов, патологические привычки, а также хроническая травматизация СОР достоверно чаще отмечались среди пациентов с травматической язвой.

Роль факторов риска в развитии патологических изменений СОР была подтверждена результатами корреляционного анализа. Прежде всего, была выявлена положительная взаимосвязь между наличием факторов риска в анамнезе и развитием патологии СОР в целом (ps=0,54, р<0,05). Наиболее значимыми факторами риска были табакокурение (ps=0,82, р<0,05),частое употребление алкоголя (ps=0,73, р<0,05), хроническая механическая травма СОР (ps=0,56, р<0,05), хронические заболевания ЖКТ (ps=0,50, р<0,05) и хронический стресс (р„=0,48, р<0,05). При этом были выявлены различия взаимосвязей между факторами риска и патологиями СОР. Так, в группе I наиболее сильные положительные взаимосвязи отмечались между наличием эрозивно-язвенной формы плоского лишая и хроническими заболеваниями ЖКТ (ps=0,62, р<0,05), а также стрессом (ps=0,58, р<0,05). В группе II значимыми оказались аналогичные факторы риска, однако наиболее сильной была положительная связь между веррукозной лейкоплакией и табакокурением (ps=0,84, р<0,05). В группе III были выявлены значимые положительные взаимосвязи между наличием травматической язвы СОР и хронической механической травмой (ps=0,84, р<0,05), а также — аномалией прикуса (ps=0,74, р<0,05), дефектами зубных рядов (ps=0,72, р<0,05) и табакокурением (ps=0,64, р<0,05). В группе IV была выявлена лишь одна достоверная взаимосвязь - между наличием эпителиальной карциномы и табакокурением (ps=0,84, р<0,05).

При изучении анамнеза и медицинской документации пациентов особое внимание обращалось на наличие сопутствующих заболеваний, поскольку многие из них также являются факторами риска развития предраковых заболеваний СОР. В результате было выявлено, что наиболее часто у пациентов данной группы отмечались хронические заболевания ЖКТ (67,41%) и сердечно-сосудистой системы (50,98%), а у 35,29% пациентов (преимущественно пожилого возраста ) сопутствующие заболевания носили сочетанный характер.

Во время клинического обследования пациентов внешние проявления заболевания были отмечены лишь у 3 (8,11%) пациентов с плоским лишаем — в виде высыпаний полигональных папул на коже предплечий и голеней. При пальпаторном исследовании поднижнечелюстных и шейных лимфатических узлов их увеличение достоверно чаще отмечалось у пациентов с заболеваниями СОР по сравнению с контролем (32,14% и 10,0% соответственно, р<0,05). Также было отмечено, что наиболее часто увеличение лимфатических узлов фиксировалось у пациентов с эпителиальными карциномами - в 100% случаев.

При осмотре и пальцевом исследовании СОР и языка было выявлено, что у всех пациентов изучаемой когорты имеются визуализируемые патологические очаги. В группе I у большинства пациентов (70,27%) они локализовались в дистальном отделе щеки или ретромолярной области, а в остальных случаях - на дорсальной или латеральной поверхности языка. Патологические очаги были представлены эрозиями различных размеров, резко болезненными при пальпации. В группе II у 77,14% пациентов была выявлена бляшковидная форма веррукозной лейкоплакии, а в 22,86% случаев - бородавчатая форма. При осмотре и пальпации СОР у пациентов в группе III было отмечено, что в 91,30% случаев травматическая язва была одиночной, болезненной при пальпации. В группе IV внешние проявления карциномы были весьма разнообразны - у 3 (42,86%) пациентов был выявлен округлый или щелевидный язвенный дефект СОР, в 28,57% случаев

отмечалась плотная безболезненная бляшка серого или розового цвета, у 2 пациентов (28,57%) - разрастания в виде цветной капусты. Кроме того, у 15 (14,71%) пациентов изучаемой когорты отмечалось снижение слюноотделения. Наиболее часто данный признак фиксировался в группе I -в 18,92% (7) случаев.

При сравнительном изучении эффективности различных методов скрининговой диагностики в группах исследования было отмечено, что при использовании метода расширенной стоматоскопии с системой Ora test оказалось эффективным у 31 пациента (83,78%) с эрозивно-язвенной формой плоского лишая было зафиксировано окрашивание патологически измененных участков СОР в бледно-голубой цвет, а в остальных 6 случаях -в синий цвет, что было расценено как возможное свидетельство малигнизации.

При сравнении спектров лазер-индуцированной аутофлуоресценции нормальной СОР и очагов плоского лишая были выявлены выраженные различия спектральных характеристик. У всех пациентов в патологических очагах наблюдалось значительное (до 7 раз) уменьшение интенсивности основной полосы излучения в диапазоне 420-600 нм. Кроме этого, у 32,43% (12) пациентов в красной области спектра присутствовал дополнительный пик флуоресценции эндогенного порфирина с максимумом на 635 нм. При оценке величины спектрально-флуоресцентного диагностического параметра D/ у пациентов данной группы было выявлено, что в норме он составлял 0,10,3, а в очагах поражения возрастал до 0,5-2,5.

При использовании в качестве метода скрининговой диагностики системы «Визилайт Плюс» было выявлено, что в 89,19% случаев (33 чел.) у пациентов с плоским лишаем идентифицировали, а затем точно планиметрировапи «белые» (папулы, гиперкератоз, эрозии, язвы, эритема) элементы поражения. У 4 пациентов после применения красителя TBIue отмечалось окрашивание участка СОР в синий цвет.

При использовании цитологического метода у всех пациентов отмечалась смешанная микрофлора полости рта. Однако, специфических признаков перехода предракового процесса в рак выявлено не было.

Сравнительный анализ эффективности различных методов скрининговой диагностики для выявления признаков малигнизации плоского лишая позволил установить отсутствие значимых различий (рис. 1).

105,00*

100,00«

j5 95,00*

| 90,00*

| 85,00*

| 80,00* ч

75,00*

100,00%

а,

- 89,19%

83,78% а:

Н т

■ и ■

расшир стоматоск аутофлуоресц визилайт

Методы скрининговой оиятостмкн

Рис. 1 Сравнительный анализ эффективности различных методов скриниговой диагностики для выявления плоского лишая Применение методов скриниговой диагностики в группе II позволило установить, что при использовании метода расширенной стоматоскопии с использованием системы Ora test в 54,29% (19) случаев отмечалось окрашивание СОР в голубой цвет. В остальных случаях окрашивание отсутствовало. Синее окрашивание СОР было выявлено у 2 пациентов 5,71 %.

При сравнении спектров лазер-индуцированной аутофлуоресценции нормальной СОР и очагов веррукозной лейкоплакии также были выявлены выраженные различия спектральных характеристик. У всех пациентов в патологических очагах наблюдалось значительное (до 10 раз) уменьшение интенсивности основной полосы излучения в диапазоне 420-600 нм. У 14 пациентов (40,0%) в спектрах, измеренных в очагах лейкоплакии, присутствовал дополнительный пик флуоресценции эндогенного порфирина с максимумом на 635 нм. При анализе измеренных спектров были выявлены достоверные различия в величине спектрально-диагностического параметра

О/ в спектрах нормальной СОР данная величина составляла 0,1-0,4, в очагах лейкоплакии - 0,5-2,2.

При использовании системы «Визилайт Плюс» все веррукозные изменения СОР высвечивались ярко белым цветом, с четкими контурами, явно обозначающими участки, отличные от окружающего их здорового эпителия у 100% пациентов изучаемой группы. При последующем применение красителя ТВ1ие у 2 пациентов отмечалось прокрашивание патологических очагов в синий цвет, у остальных - в голубой.

В цитограмме пациентов лейкоплакией признаки малигнизации были обнаружены у 2 х пациентов.

При сравнительном анализе эффективности методов скрининговой диагностики у пациентов с веррукозной лейкоплакией было выявлено, что аналогично группе I, все методы были достаточно эффективны.

При использовании метода расширенной стоматоскопии для выявления признаков малигнизации травматической язвы было установлено, что у 95,65% отмечалось окрашивание поврежденного участка слизистой оболочки в голубой цвет, что подтверждает отсутствие злокачественных изменений язвенного дефекта. В 1 случае было выявлено синее окрашивание слизистой в синий цвет, что вызвало подозрение на малигнизацию.

При анализе результатов аутофлуоресцентной спектроскопии было установлено, что у всех пациентов данной группы (100%) в очагах патологии также регистрируется уменьшение интенсивности аутофлуоресцентного излучения в диапазоне 450-600 (относительно неизмененной СОР). Оценка величины параметра /)/ у пациентов с травматической язвой показала, что в патологических очагах данная величина возрастало до 0,8-2,0 относительно 0,1-0,4 в спектрах нормальной СОР.

Последующее применение системы «Визилайт Плюс» было несколько менее эффективно - если на первом этапе диагностики ярко-белое свечение пораженных участков СОР отмечалось в 100% случаев, то при последующем использовании красителя ТВ1ие окрашивание язвенного дефекта слизистой

оболочки рта в голубой цвет произошло у 18 (78,26%) пациентов. Синее окрашивание не было выявлено ни в одном случае.

Применение цитологического метода исследования позволило установить, что у 1 пациента с травматической язвой СОР были выявлены признаки малигнизации. Сравнительный анализ эффективности различных методов скриниговой диагностики для выявления признаков малигнизации травматической язвы СОР позволил установить, что наименее эффективной оказалась система Визилайт Плюс. Частота выявления травматической язвы СОР с помощью данного метода была достоверно ниже по сравнению с другими способами диагностики (р<0,05). Следующей по эффективности была расширенная стоматоскопия, а наиболее эффективным зарекомендовал себя метод аутофлуоресцентной диагностики.

При использовании расширенной стоматоскопии в группе пациентов с эпителиальными карциномами было установлено, что патологические очаги СОР у всех пациентов окрашивались в темно-синий цвет.

При сравнении спектров лазер-индуцированной аутофлуоресценции нормальной СОР и очагов рака также были выявлены достоверные различия. У всех трех пациентов в очаге рака наблюдалось значительное (до 10 раз) уменьшение интенсивности аутофлуоресцентного излучения в диапазоне 450-600 нм относительно симметричных нормальных участков СОР (рис. 2).

2000

460 бОО 660 600 660 Длина волны,нм

700

760

Рис.2. Спектры лазер-индуцированной аутофлуоресценции, измеренные в очаге рака, на границе очага и в симметричном участке СОР

У двух пациентов в очагах малигнизации присутствовала интенсивная флуоресценция эндогенных порфиринов в красной области спектра, что проявилось в возрастании величины спектрально-флуоресцентного диагностического параметра до 1,3-2,6. Таким образом, метод аутофлуоресцентной диагностики также был эффективен у всех пациентов данной группы.

При использовании системы «Визилайт Плюс» в 100% случаев регистрировалось ярко-белое свечение очагов малигнизации слизистой оболочки рта. Последующее применение красителя позволило выявить у всех пациентов синее окрашивание патологических очагов. Это послужило основанием для использования цитологического метода исследования на следующем этапе диагностики. При изучении результатов цитологии было установлено, что у всех пациентов с эпителиальной карциномой в препарате обнаруживалась смешанная микрофлора, а также клетки плоского эпителия. В 75% клеток обнаруживались признаки атипии, полиморфизм величины и формы клеток, ядер и ядрышек, увеличение ядра сравнительно с размерами клеток, образование гигантских ядер и в дальнейшем клеток с изменением сети хроматина, отличающегося интенсивной окраской, базофилией протоплазмы.

Окончательная верификация диагноза проводилась при помощи метода биопсии, который подтвердил в 100% случаев наличие злокачественного новообразования СОР. У всех пациентов данной группы отмечались признаки малигнизации эпителия и выраженный клеточный полиморфизм при сохраненной базальной мембране.

Таким образом, все изучаемые методы скрининговой диагностики продемонстрировали высокую эффективность для выявления злокачественных новообразований СОР.

Представляет интерес сравнительная характеристика эффективности данных методов для выявления различных изменений СОР. При сравнительном анализе результатов, полученных с помощью расширенной

стоматоскопии, было выявлено, что он весьма эффективно позволяет определять наличие/отсутствие признаков малигнизации при предраке и злокачественных изменениях СОР (рис. 3).

/-мадете-молоту-

юо,оо% .. ---------здрЯ-----------------------------^^Я ......

80,00% ^Ж ДД 54 29% ■ Н------ЩЩ-Ш

« 40,00% ' --Я

2°-оо% - /Ш—Ш—Ш—Рт

3 0,00% 1 ------ — -----,— - - —■

ПЛ ВЛ ТН рак

Заболевания СОР

Рис. 3 Сравнительный анализ эффективности расширенной стоматоскопии для выявления признаков малигнизации при различных

заболеваниях СОР Примечание: ПЛ - плоский лишай, ВЛ - веррукозная лейкоплакия, ТЯ -травматическая язва

Метод аутофлуоресцентной диагностики оказался эффективен в отношении всех изучаемых патологий СОР. Во всех группах исследования патологические очаги СОР выявлялись в 100% случаев, что является свидетельством высокой чувствительности данного метода. Использование системы «Визилайт Плюс» также было высокоэффективным, однако при травматической язве этот метод менее эффективен по сравнению с другими (рис. 4).

. 80,00%

£ бо,оо%

| 40,00% а

3 20,00%

/-100,00*-IX,00*

89,19% 1 I

-1-78,2Ь%-|-

ш

ВЛ

Заболевания СОР

Рис. 4 Сравнительный анализ эффективности системы «Визилайт Плюс» для выявления признаков малигнизации при различных заболеваниях

СОР

Примечание: ГШ - плоский лишай, ВЛ - веррукозная лейккоплакия, ТЯ -травматическая язва

Следует также отметить, что при всех достоинствах, данная система обладает низкой специфичностью и не позволяет проводить дифференциальную диагностику предрака и злокачественных изменений СОР. Однако, использование этой системы позволяет уточнить площадь патологического процесса и определить место для забора цитологического материала.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что проблема ранней диагностики предраковых заболеваний СОР в настоящее время весьма актуальна, что обусловлено широким распространением данной патологии, ее малосимптомным течением и неспецифическими внешними проявлениями. Все это служит причиной поздней обращаемости пациентов за медицинской помощью, что, в свою очередь, обусловливает высокий процент малигнизации и случаев запущенного рака СОР. Между тем, учитывая тенденцию к омоложению злокачественных поражений СОР, их тяжелое течение и нерешенные вопросы тактики лечения, становится очевидным, что наиболее эффективным выходом из сложившейся ситуации является внедрение в широкую стоматологическую практику новых методов скрининговой диагностики предрака СОР.

Полученные в результате исследования данные позволили сформулировать алгоритм использования скрининговых методов диагностики предраковых заболеваний СОР:

1. Выяснить жалобы пациента, обращая особое внимание на характерные для предраковых заболеваний СОР и рака - болезненные ощущения и жжение в полости рта; чувство неловкости из-за шероховатости слизистой оболочки при разговоре, жевании; ощущение стянутости или постоянной сухости во рту, изменения цвета и рельефа слизистой оболочки рта.

2. Собрать анамнез, акцентируя внимание на наличие факторов риска развития предраковых заболеваний СОР и рака - таких как курение, частое употребление алкоголя, хроническая механическая травма СОР, хронические заболевания ЖКТ, хронический стресс, профессиональные вредности. Тщательный сбор анамнеза должен проводиться даже при отсутствии жалоб у пациента.

3. Провести наружное исследование челюстно-лицевой области, которое включает:

а) внешний осмотр кожных покровов и красной каймы губ - обратить внимание на наличие высыпаний, в том числе на кожных покровах туловища, конечностей;

б) пальпаторное исследование поднижнечелюстных и шейных лимфатических узлов - акцентировать внимание на их увеличении, изменении консистенции, болезненности;

в) исследование функции височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц, ветвей тройничного и лицевого нервов - с акцентом на изменение функций сустава, мышц, наличие болезненности в проекции нервны стволов.

4. Провести осмотр и пальцевое исследование СОР и языка - выявить наличие патологически - измененных участков СОР, а также изменение характера слюноотделения (увеличение, либо уменьшение).

5. У пациентов с выявленными изменениями СОР использовать метод расширенной стоматоскопии с системой Ora test для диагностики предраковых изменений СОР.

6. В условиях стоматологической поликлиники у пациентов с выявленными предраковыми поражениями СОР с целью точного определения локализации участка поражения, его границ использовать систему «Визилайт Плюс».

7. В условия специализированных стоматологических учреждений с целью диагностики предраковых заболеваний СОР и рака использовать метод аутофлуоресцентной диагностики.

8. У пациентов с подозрением на злокачественное поражение СОР верифицировать диагноз методами цитологической диагностики, биопсии.

Выводы

1. Установлено, что предраковые заболеваний слизистой оболочки рта среди 1146 жителей г. Москва в возрасте 40-60 лет диагностируются в 14,83% случаев, а рак слизистой оболочки рта - в 0,96% случаев.

2. В структуре предраковых поражений СОР лидирующее положение занимает эрозивно-язвенная форма плоского лишая - 44,12% случаев, далее следует веррукозная лейкоплакия - у 38,82% пациентов и травматическая язва слизистой оболочки рта - 17,06%.

3. Наиболее распространенными факторами риска развития предраковых заболеваний СОР являются табакокурение (у 68,63% пациентов) и хроническая патология желудочно-кишечного тракта (у 64,71% пациентов). Наиболее значимые взаимосвязи выявлены между развитием патологии СОР и табакокурением (ps=0,82, р<0,05),частым употреблением алкоголя (ps=0,73, р<0,05), хронической механической травмой СОР (ра=0,56, р<0,05), хроническими заболеваниями ЖКТ (р3=0,50, р<0,05) и хроническим стрессом (р3=0,48, р<0,05).

4. Метод расширенной стоматоскопии с системой Ora Test обладает высокой степенью эффективности и может быть рекомендован для скрининговой диагностики заболеваний СОР.

5. При лазерном возбуждении с длиной волны 407 нм спектры аутофлуоресценции нормальной СОР и очагов предрака имеют достоверные различия по двум спектральным характеристикам, что показывает возможность использования метода аутофлуоресцентной диагностики в скрининге предраковых заболеваний СОР.

6. Среди анализируемых методов скрининговой диагностики наиболее чувствительным является метод аутофлуоресцентной диагностики, который позволяет выявлять поражения слизистой оболочки рта в 100% случаев.

7. Предлагаемый алгоритм применения методов исследования для скрининговой диагностики предраковых заболеваний слизистой оболочки рта позволяет выявлять их на ранней стадии и предотвратить малигнизацию.

Практические рекомендации

1. При наличии у пациента жалоб на болезненные ощущения, жжение в полости рта; чувство неловкости из-за шероховатости слизистой оболочки при разговоре, жевании; факторов риска в анамнезе в виде табакокурения, употребления алкоголя, хронической патологии ЖКТ, хронического стресса и механической травмы слизистой оболочки рта в сочетании с видимыми изменениями слизистой оболочки рекомендуется использовать методы скрининговой диагностики для выявления предраковых заболеваний и рака слизистой полости рта.

2. При использовании методов скрининговой диагностики для выявления предраковых заболеваний и рака рекомендуется вначале применять метод расширенной стоматоскопии системой Ora test для выявления предраковых изменений слизистой полости рта, а затем - систему «Визилайт Плюс» с целью окончательной локализации очага поражения и выбора участка для забора цитологического материала.

3. В условиях специализированных учреждений рекомендуется с целью диагностики предраковых изменений и рака СОР использовать метод аутофлуоресцентной диагностики.

4. Верификацию диагноза рекомендуется проводить при помощи методов цитологии и биопсии и гистологического анализа биоптата.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Смирнова Ю.А. Скрининговые методы диагностики онкологических заболеваний слизистой оболочки рта / Ю.А. Смирнова, Т.Н. Позднякова // Материалы всероссийской научно-практической конференции. «Актуальные проблемы стоматологии». - М„ 2011. - С. 120-125.

2. Смирнова Ю.А. Скрининговые методы диагностики онкологических заболеваний слизистой оболочки рта / Ю.А. Смирнова, Т.И.Позднякова // Дентал - Форум. - 2013. - №1. - С. 34-37

3. Смирнова Ю.А. Использование скрининговых методов диагностики для выявления предраковых изменений слизистой оболочки рта / Ю.А. Смирнова // Cafedra. - 2013. - №1. - С. 23-24

4. Смирнова Ю.А. Возможности аутофлуоресцентной спектроскопии в выявлении предраковых заболеваний слизистой оболочки рта /Ю.А.Смирнова, Т.И.Позднякова, Е.А.Волков, H.H. Булгакова и др. // Дентал - Ревю. - 2013. - №2. - С. 46-47

5. Смирнова Ю.А. Изучение распространенности предраковых заболеваний слизистой оболочки рта на основании использования скрининговых методов диагностики / Ю.А.Смирнова, Т.И. Позднякова, H.H. Булгакова, Е.А.Волков //Дентал-Ревю,-2013.-№3,- С. 186-187

8 6 6 4

2014155072