Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Состояние слизистой оболочки полости рта в зависимости от возраста и сомантического статуса

копыл

Ольга Александровна

СОСТОЯНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА И СОМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

14.03.02 - патологическая анатомия 14.01.14- стоматология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ЯНВ Ш1

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2011

005008428

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук Гайкова Ольга Николаевна

доктор медицинских наук профессор Иорданишвили Андрей Константинович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских паук профессор Доктор медицинских наук профессор

Рыбакова Маргарита Григорьевна Иванова Галина Григорьевна

Ведущее учреждение ГБОУ ВПО «Северо-западный медицинский университет им. И.И.Мечникова».

Защита состоится «13» февраля 2012г. в _ часов на заседании совета по

защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.02 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ Автореферат разослан «__» _2011г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор Чирский Вадим Семенович.

Общая характеристика работы Актуальность работы

Слизистая оболочка полости рта (COUP) и губ защищает внутреннюю среду организма от действия патогенных биологических, физических и химических факторов, осуществляя барьерную функцию, и является тончайшим индикатором оценки патологических процессов желудочно-кишечного тракта, иммунного статуса организма, общего уровня активности, пролиферации клеточных систем (Банченко Г.В., 2002). С возрастом заболевания СОПР развиваются на фоне снижения слюноотделения и местной резистентности тканей, нарушением дифференцировки и ороговения клеток эпителия, ухудшения васкуляризации мягких тканей и костной основы (Бобров А.П., Ткаченко Т.Б., Рыжак Г. А., 2007). Поэтому эффективное лечение болезней СОПР и языка возможно на основании детального анализа представления об их состоянии, которое может иметь функциональную связь, как с возрастом, так и соматическим статусом пациента.

В медицине «золотым стандартом» диагностики заболеваний слизистой оболочки полости рта продолжает оставаться изучение биопсийного материала. Однако в последние годы все чаще предпочтение отдается неинвазивным методам исследования, таким как когерентная компьютерная томография, ультразвуковое сканирование и лазерная допплеровская флоуметрия (Ткаченко Т.Б., 2008), в том числе и в стоматологической практике.

Вместе с тем, в доступной литературе имеются единичные публикации о морфологической и морфометрической характеристике СОПР в норме, при наличии различной соматической патологии, что усложняет специалистам задачу интерпретации данных, полученных при визуализации СОПР с помощью современных аппаратурных методик. Этому способствует отсутствие адекватных морфологических и морфометрических характеристик СОПР при различных заболеваниях внутренних органов и систем организма, что также усложняет решение различных диагностических и прогностических задач в стоматологической практике.

Поэтому оценка морфологических и морфометрических изменений СОПР у пациентов различного возраста при часто встречающихся патологических состояниях организма представляется весьма актуальной для современной медицины.

Цель работы - на основании клинико-морфологического исследования изучить распространенность заболеваний и выявить закономерности изменений слизистой оболочки полости рта в зависимости от возраста и наличия различных заболеваний.

Задачи исследования:

1. Провести морфологическое, морфометрическое и иммуноморфологическое исследование слизистой оболочки полости рта у погибших группы сравнения от несовместимой с жизнью травмы;

2. На основании клинического исследования изучить частоту и структуру заболеваний слизистой оболочки полости рта у людей разных возрастных групп;

3. Провести корреляционный анализ количества слоев эпителия СОПР, извитости базальной мембраны и митотической активности эпителия в различных возрастных группах;

4. Оценить состояние эпителиального пласта, подслизистой основы и выявить особенности изменений СОПР при различных заболеваниях.

Научная новизна исследования

На большом материале проведена морфометрическая оценка изменений толщины эпителиального пласта СОПР в зависимости от возраста умерших людей. Установлена статистическая модель уменьшения числа слоев эпителиоцитов СОПР от возраста умерших.

Установлено, что в старших возрастных группах значительно увеличивается частота встречаемости различных заболеваний СОПР, предрасполагающим к возникновению и прогрессированию которых являются возрастные изменения СОПР и её особенности зависящие от соматического статуса.

Впервые представлены статистически достоверные различия в толщине эпителиального пласта в зависимости от возраста умерших, рассчитана скорость

истончения COUP. Установлено, что митотическая активность уменьшается в зависимости от возраста, причем скорость снижения митотической активности выше, чем скорость уменьшения количества слоев эпителия. Проанализировано состояние подслизистого слоя от общего ожирения организма, достоверной зависимости между этими параметрами не найдено.Обнаружено, статистически достоверное истончение эпителия СОПР у больных онкологического профиля.

Показана закономерность развития некрозов СОПР нейротрофического характера у умерших, страдавших при жизни хроническим алкоголизмом, не зависимо от основной причины смерти пациента.

Практическая значимость диссертации

Значимыми для практического здравоохранения являются данные о частоте и структуре заболеваний слизистой оболочки полости рта у людей различных возрастных групп, которые могут быть использованы в амбулаторных стоматологических учреждениях для организации и планирования диспансерно-динамического наблюдения людей с данной патологией.

Выявленные морфологические и морфометрические особенности СОПР у лиц разного возраста являются важными характеристиками, влияющими на прогнозируемую тяжесть и длительность течения основных заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Установленные тенденции изменений параметров СОПР при наиболее часто встречающихся соматических заболеваниях следует учитывать при планировании тактики лечения. Целесообразно осуществлять прижизненное неинвазивное исследования СОГ1Р у больных онкологического профиля для прогнозирования и профилактики развития осложнений от использования комбинированного лечения лучевой и/или химиотерапии.

Личный вклад автора в проведении диссертационного исследования состоит в том, что она самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, сформулировала цель и задачи исследования. По данным литературы и па основании собственного опыта проанализировала современное состояние проблемы частоты и структуры заболеваний слизистой оболочки полости рта у

людей различных возрастных групп при наличии общих соматических заболеваний; осуществила морфометрические и морфологические исследования состояния СОПР у взрослых людей в различные возрастные периоды при наличии общих соматических заболеваний, провела статистические исследования изменений СОПР у взрослых людей в различные возрастные периоды; сформулировала выводы и положения, выносимые на защиту; разработала практические рекомендации. Личный вклад автора составляет более 80 %.

Положения, выносимые на защиту:

1.Заболевания слизистой оболочки полости рта у людей пожилого(60-74лет) и старческого возраста (74-88 лет) выявляются чаще, чем у лиц молодого(20-39 лет) и среднего(40-60 лет) возраста, что обусловлено соматическим статусом и возрастными особенностями слизистой оболочки полости рта.

2. Выявлена обратная корреляционная зависимость между числом слоев эпителиоцитов и возрастом, а также митотической активности его клеток и возрастом.

3. Возрастная динамика снижения митотической активности эпителиальных клеток более интенсивный процесс, чем истончение эпителиального пласта слизистой оболочки полости рта.

4. Наличие при жизни у обследуемых онкологического заболевания различной локализации существенно влияет на снижение толщины слизистой оболочки полости рта, что может служить одним из косвенных признаков онкологической патологии.

5. На состояние слизистой оболочки полости рта оказывает влияние, как сопутствующие соматические заболевания, так и вредные привычки (в частности длительное злоупотребление алкоголем). В случаях хронического алкоголизма, независимо от характера основного заболевания, имеют место очаги некроза собственной пластинки СОПР, как одно из проявлений алкогольной полиневропатии.

Связь с планом НИР

Настоящее исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы НИЛ электронной микроскопии и гистохимии ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 63 рисунками. Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственного исследования и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Последний включает в себя 170 источников, из которых 60 работ отечественных и 110 зарубежных исследователей.

Апробация работы и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на заседании общества патологоанатомов Санкт-Петербурга в 2009 году, на 12-ой Международной конференции «Экология и развитие общества» (Санкт-Петербург, 2009), на Всеармейской научно-практической конференции «Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской федерации» (Санкт-Петербург, 2010), на 15 Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», на межкафедральном совещании кафедр патологической анатомии, лаборатории электронной микроскопии и гистохимии, кафедры челюстно-лицсвой хирургии Военно-медицинской академии.

Результаты исследований приняты к использованию в СПбГУЗ «Поликлиника городская № 82(гомеопатическая».

СОДЕРДЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа состояла из трех этапов. На первом этапе изучали распространенность и возрастные особенности частоты возникновения заболеваний СОПР, языка и губ, а также наличие общей соматической заболеваний у людей разного пола и возраста.

На втором этапе изучали морфологическую структуру СОПР у людей различных возрастных групп гистологическими и иммуногистохимическими методами с использованием секционного материала.

На третьем этапе изучали возрастные изменения числа слоев эпителиоцитов слизистой оболочки полости рта и скорости снижения митотической активности в зависимости от возраста умерших людей с использованием современных статистических методов исследования.

Материал и методы клинического исследования Для реализации задачи исследования, которая состояла в изучении состояния и распространенности заболеваний СОГ1Р, языка и губ у людей различного возраста, было проведено углубленное стоматологическое обследование 1200 человек (495 мужчин и 705 женщин) в возрасте от 20 до 88 лет, проживающих в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. Обследованных разделили на 4 основные возрастные группы: молодые (от 20 до 39 лет); среднего возраста (от 40 до 59 лет); пожилого возраста (от 60 до 74 лет); старшего возраста (от 75 до 88 лет).

Рисунок 1. 11ол и возраст людей, прошедших стоматологическое обследование, п (%)

У всех обследованных пациентов выясняли характер жалоб, данные анамнеза имеющихся у них стоматологических и соматических заболеваний, наличие вредных привычек, профессиональных вредностей, а также уточняли аллергологический анамнез.

При внешнем осмотре оценивали состояние видимых кожных покровов, регионарных лимфатических узлов, красной каймы губ, видимых слизистых оболочек носа и глаз. Далее проводился осмотр слизистых оболочек преддверия и собственно полости рта.

При этом обращали внимание на цвет и влажность СОГ1Р и наличие первичных и вторичных элементов поражения, их локализацию. Затем изучали состояние тканей языка, дна полости рта

При диагностике заболеваний СОПР и языка использовалась классификация Е. В. Боровского и А. Л. Машкиллейсона (1984).

Для определения стоматологического статуса обследованных людей также использовались следующие диагностические методы: индекс кровоточивости (ИК, ВОЗ, 1977), проба Шиллера-Писарева, индекс гигиены (ИГ) вычисляли по методике Ю.А. Федорова и В.В. Володкиной (1971). Также определялся уровень стоматологической помощи (УСП) по формуле:

УСП = 100% - К + А / КПУ х Ю0, где

К - среднее количество нелеченных кариозных поражений, включая кариес пломбированного зуба;

А - среднее количество удаленных зубов, не восстановленных протезами;

КПУ - средняя интенсивность кариеса зубов обследованной группы лиц.

Значения индекса УСП: менее 10% - плохой уровень стоматологической помощи; от 10 до 49% - недостаточный уровень; от 50 до 74% -удовлетворительный уровень; 75% и выше - хороший уровень [Леус П.А., 1988].

О потребности пациентов в зубном протезировании судили по числу людей с дефектами зубных рядов, ранее не замещенных зубными протезами, имеющих зубные протезы, а также нуждающихся в замене неполноценных зубных протезов

в связи с их неудовлетворительными функциональными и эстетическими свойствами или как неудовлетворяющими медицинским требованиям.

Для решения поставленных задач у 120 человек с заболеванием СОПР пожилого и старческого возраста было проведено углубленное соматическое и стоматологическое обследование.

Материалы и методы морфологического исследования.

В ходе морфологического исследования было проведено гистологическое и иммуногистохимическое изучение секционного материала с изготовлением срезов СОПР с целью выявления возрастных особенностей СОПР в норме и при сопутствующей висцеральной патологии. Забор секционного материала производили в патологоанатомическом отделении больницы №38 им. Н.А.Семашко. Гистологические образцы СОПР брали в соответствии с выработанными критериями отбора.

Критерии отбора для забора секционного материала.

Участок слизистой оболочки преддверья полости рта в области премаляров, размером 1см х 3 см. на всю толщину слизистой оболочки; область забора гистологического материала - зона перехода прикрепленной слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней и/или нижней челюсти в слизистую оболочку щеки или губы в области, доступной для забора материала;

Забор секционного материала выполняли у следующих лиц от 20 до 88 лет. Информацию об умершем пациенте заносили в специальную таблицу, учитывающую ряд критериев. Для последующего анализа особенностей СОПР материал объединяли в зависимости от причины смерти пациентов.

Образцы транспортировали в лабораторию электронной микроскопии и гистохимии BMA им. С.М.Кирова, где изготавливали срезы толщиной 5-7 мкм, окрашивали гематоксилин-эозином, по методам Ван-Гизон, Маллори, Шпильмеера, импрегнировали по методу Фута, и проводили ШИК- реакцию. Также проводили непрямые иммунопероксидазные реакции. Изучение и фотосъемка проводилась с помощью видиеосистемы фирмы Leica и программы «Видиотест Морфология».

Так как в большинстве наблюдений базальная мембрана слизистой имела извитой характер, подсчет проводился в участках максимальной и минимальной толщины. Затем определялись средние величины, но кроме этого анализировался и показатель А, представляющий собой разность между максимальным и минимальным количеством слоев, который позволял в цифрах изучать уровень извитости базальной мембраны.

Пролиферативная активность определялась путем подсчета в камбиальном слое эпителия процента клеток, дающих положительную реакцию с антигеном К-67. Количество клеток белой крови подсчитывалась изолировано в эпителии и собственной пластинке слизистой в поле зрения при увеличении 200 раз. Все наблюдения были разделены на 5 групп по состоянию плотности собственной пластинки слизистой оболочки: плотная, рыхлая без жировой клетчатки и на три степени ожирения. Уровень общего жирового обмена в организме определялся по толщине жировой клетчатки на передней брюшной стенке умерших, указанной в протоколе вскрытия. Проводилось сопоставление полученных данных.

Всего было оценено 720 срезов, приготовленных по вышеуказанной методике. В работе было проведено изучение секционного материала СОПР у 7 практически здоровых лиц, не имеющих по результатам патологоанатомического вскрытия сопутствующей соматической патологии, погибших вследствие травмы (ДТП), не совместимой с жизнью, в различных возрастных группах, имеющих в полости рта полностью сохраненные зубные ряды (группа сравнения). Больных, умерших в результате прогрессирования заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые составили основную группу исследований (43 умерших). Из этой группы были выделены умершие, у которых данное заболевание протекало на фоне хронического алкоголизма (8 умерших). Кроме того, была выделена группа онкологических больных (9 умерших) и больных с циррозом печени (5 умерших). Остальные виды патологии встречались в единичных наблюдениях.

Методы статистического раздела.

Для оценки вида функциональной зависимости между митотической активностью клеток слизистой оболочки полости рта и возрастом умерших

людей проведен однофакторный регрессионный анализ. При этом использовали пакет статистических программ Statgraphics Plus и SPSS for Windows.Ai^onraibie методы статистической обработки данных применяли как для определения корреляционной связи между числом слоев эпителиоцитов ротовой полости и возрастом умерших людей, так и для установления вида функциональной зависимости между данными параметрами.

При. сравнительной оценке числа слоев эпителиоцитов (N) ротовой полости людей, умерших от различных заболеваний использовали методы описательной статистики и дисперсионный анализ.

Для сопоставления состояния собственной пластинки слизистой оболочки полости рта с состоянием общего жирового обмена вычисляли аналогичные статистические показатели, которые также определяли для оценки содержания СД клеток в эпителии и строме людей, соответственно умерших от различных заболеваний.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты клинического исследования

Распределение выявленной патологии слизистой оболочки полости рта, языка и губ по нозологическим формам представлена в таблице 1.

Анализ результатов эпидемиологического стоматологического обследования людей молодого возраста показал, что в проведении мероприятий по лечению заболеваний СОПР нуждается 13 человек, что составляет 6,5% обследованных. Это значительно ниже, чем в других исследованных группах. У них чаще диагностировались травматические и инфекционные заболевания СОПР. Женщины молодого возраста (5 чел.) реже, чем мужчины (8 чел.) этой же возрастной группы страдали заболеваниями СОПР. Гигиеническое состояние полости рта также оценивалось как удовлетворительное (индекс гигиены -1,98±0,15). В протезировании зубов нуждалось в этой возрастной группе 7,7% обследованных (1 чел.). В целом для людей молодого возраста уровень стоматологической помощи следует оценить как хороший (показатель индекса УСП равнялся 74,4%). В ходе обследования людей средней возрастной группы

было выявлено, что они в большей степени, чем молодые люди, нуждались в лечении заболеваний СОПР. В среднем возрасте частота встречаемости заболеваний СОПР увеличилось в 2 раза. В протезировании зубов нуждались 56% обследованных среднего возраста. Показатель индекса УСП для людей среднего возраста составил 44,7%, что свидетельствовало о недостаточном уровне оказания

им стоматологической помощи.

Возраст Частота Нозология

Молодого возраста(от 20 до 39 лет) 6.5% (13чел.) Складчатый язык - 2 чел. (15,4 %), метеорологический хейлит - 3 чел. (23%), ХРЛС - 2 чел. (15,4%), язвенно-некротический стоматит (Венсана) - 1 чел. (7,7%), герпетические поражения губ -1 чел. (7,7%), кандидоз -1 чел. (7,7%), хронические травматические повреждения СОПР-2 чел. (15.4%).

Среднего возраста(от 40 до 59 лет) 13,1% (28 чел.) Красный плоский лишай - 12 чел. (42,84%), лейкоплакии -б чел. (21,42%), ХРАС - 15 чел.(53,57%), эксфолиативныйи хейлит- 2 чел. (7,14%), актинический хейлит -1 чел. (3,57%), герпетический стоматит и хейлит-6 чел. (21,42%)

Пожилого возраста (от 60 до 74 лет) 24% (142 чел.) Стомалгии - 88 чел. (61,97%), КПЛ -12 чел. (8,45%), лейкоплакии -28 чел. (19,71%), хейлиты-15 чел.(10,56%), гиперкератозы различного генеза-44 чел. (30,98%), ХРАС -5 чел.(3,5%), десквамативный глоссит- 6 чел. (4,22%), глубокие трещины языка- 5 чел. (3,5%).

Старческого возраста (от 75 до 88 лет) 30,2% (58 чел.) Стомалгии -42 чел.(72,41%), лейкоплакия- 16 чел. '27,58%); папиломмы различных отделов ротовой полости-10 чел. (17,24%), «заеды» углов рта различного генеза -11 чел. (19%), гиперплазия СОПР (по переходной складке -протезные фибромы)- 23 чел. (39,65%), красный плоский лишай - 9 чел. (15,51%), глоссалгии- 9 чел. (15,51%), хейлиты - 13 чел.(22,41%), хронический рецидивирующий афтозный стоматит - 3 чел. (5,18%), десквамативный глоссит - 2 чел. (3,44%), глубокие трещины языка- 2 чел. (3,44%).

Аналогичное стоматологическое обследование было проведено среди людей пожилого и старческого возраста

Наиболее часто у людей пожилого и старческого возраста (60-88 лет) диагностировалась стомалгия (до 72% случаев), как правило, развившаяся на фоне сочетатшых общесоматических заболеваний (гипертоническая болезнь, заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, атеросклероз и

многие другие). Следует отметить, что 18% страдающих заболеваниями СОПР возникновение стомалгии связывали с ортопедическими вмешательствами в полости рта, в частности при протезировании съемными зубными протезами. Достаточно часто среди людей пожилого и старческого возраста встречались различные видам гиперкератозов СОПР (27%); папилломы различных отделов ротовой полости (17,3%), участки ороговения альвеолярных отростков в области отсутствующих зубов (43%).

Кроме того, у лиц пожилого и старческого возраста выявлялись заеды в углах губ(19%) различного генеза: стрептококковые, вызванными грибами рода Candida, а также обусловленные уменьшением межальвеолярного расстояния (снижения «высоты» прикуса), которые характеризовались длительным течением и отсутствием тенденции к заживлению.

Особую группу пациентов (15,5%) составили люди с различными формами красного плоского лишая. Превалировала типичная форма (44,5%), эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы встречались в 22,2% случаев, реже всего -экссудативно-гиперемическая форма (11,1%).

Таким образом, результаты проведенной работы показали, что у людей пожилого и старческого возраста заболевания слизистой оболочки полости рта встречаются часто(30,2%), характеризуются длительным упорным течением, плохо поддаются лечению и требуют от специалистов индивидуального комплексного подхода при выборе лечебных мероприятий.

В протезировании зубов нуждалось 75% человек. Примерно у 5% человек диагностировано полное отсутствие естественных зубов. Гигиеническое состояние полости рта расценивалось как неудовлетворительное (индекс гигиены - 2,11 ±0,17). В целом уровень стоматологической помощи у пожилых людей можно расценивать как неудовлетворительный (показатель индекса УСП составил 29,5% для людей в возрасте от 60 до 74 лет).

Люди старческого возраста нуждались в протезировании зубов примерно в 86%, из них около 11,0% человек - в изготовлении полных съемных зубных протезов. Гигиена полости рта в старческом возрасте также была

неудовлетворительной (индекс гигиены полости рта 2,24±0,21) как у мужчин, так и у женщин. Индекс УСП составил в этой возрастной группе 33,4%, что свидетельствует о недостаточной обеспеченности стоматологической помощью людей преклонного возраста в обследуемом регионе.

Таким образом, клинические исследования показали, что в старших возрастных группах обследованных людей увеличивается частота встречаемости различных заболеваний СОПР, в том числе предраковых, которые протекают на фоне утраты естественных зубов, неудовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта и зубных протезов, а также сопутствующих соматических заболеваниях.

Всего было выявлено 241 случай заболеваний СОПР. Учитывая, что добиться ремиссии заболеваний СОПР можно только в результате комплексного лечения, было проведено более глубокое обследование половины пациентов с патологиями слизистой оболочки полости рта для уточнения показаний к общему и местному лечению, а также с целью изучения возможных связей патологии СОПР с общим соматическим статусом. Соматические заболевания выявлены у 115 человек из 120, то есть в 95,9% случаев.

В план обследования людей с заболеваниями СОПР включали основные лабораторные методы: клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение свертываемости крови, содержание глюкозы, билирубина, креатинина, электролитов сыворотки крови и др. Все пациенты консультированы врачами терапевтами, невропатологами, эндокринологами и др. при необходимости для выявления патологии внутренних органов и систем организма. Всем больным, находившимся под наблюдением, также проводилось углубленное стоматологическое клиническое, функциональное и рентгенологическое обследование.

Клинические исследования показали, что в старших возрастных группах значительно увеличивается частота встречаемости различных заболеваний СОПР, причины развития которых в большинстве случаев неизвестны. Вероятно, одним из предрасполагающих к развитию данной патологии факторов являются

возрастные изменения СОПР и особенности ее состояния в зависимости от соматического статуса. Так как подробные данные об этих изменениях в литературе отсутствовали было проведено собственное морфологическое исследование.

В результате работы получены многочисленные морфометрические данные, характеризующие состояние СОПР у умерших в различных возрастных группах от нескольких основных заболеваний. Анализ этих данных позволил выявить характерные особенности СОПР в группе сравнения (относительная норма). Пласт эпителия был выражен хорошо и составил 24-27 слоев клеток, базальная поверхность эпителия извита. Показатель Д значения количества слоев эпителия колебался от 3 до 18. Собственная соединительнотканная пластинка слизистой плотная, состояла из хорошо скомпонованных коллагеновых волокон с небольшим количеством капилляров и диффузно расположенными макрофагами и Т-лимфоцитами. Гликоген выявлялся в небольшом количестве и только в роговом слое эпителиального пласта. Эти данные были приняты за относительную норму, с которыми сравнивались показатели других групп.

Эти данные сопоставимы с приведенными в литературе. На нашем материале в большинстве наблюдений ороговения не наблюдалось, но в случаю с выраженным акантозом имело место и ороговение эпителия.

При исследовании слизистой оболочки умерших от сердечнососудистой патологии (составившей самую большую группу наблюдений в нашей работе и поэтому разбитую на возрастные подгруппы) было найдено, что в единичных наблюдениях (по одному случаю в каждой возрастной группе), состояние СОПР было расценено как нормальное. Данные литературы так же подтверждают наши результаты. Анализ данных количества слоев эпителия, митотической активности эпителиоцитов в возрастных группах и сравнение этих групп не дал достоверных результатов. Поэтому в дальнейшем корреляции с возрастом проводились на всем материале, не зависимо от причин смерти. При построении статистического ряда имели место случаи (4), которые значительно выпадали из общей закономерности. Они были исключены из общего ряда. В остальных наблюдениях

прослеживалась четкая обратная корреляция между количеством слоев и возрастом умершего (рис.2).

Рис.2. Зависимость числа слоев эпителиоцитов (N1) слизистой оболочки полости рта от возраста умерших людей (Т) в интервале от 20 до 85 лет. Ось абсцисс - возраст людей, Т, годы. Ось ординат - число слоев эпителиоцитов слизистой оболочки полости рта, N.

Результаты вычислений, представленные на рисунке 3, показывают, что с увеличением возраста умерших людей в интервале от 20 до 85 лет происходит снижение скорости изменения числа слоев эпителиоцитов слизистой оболочки ротовой полости с 0,27 до 0,15 (число слоев эпителиоцитов / год).

Рис.3. Зависимость скорости снижения числа слоев эпителиоцитов слизистой оболочки ротовой полости (Уп) от возраста умерших людей. Ось абсцисс - возраст людей (Т), годы. Ось ординат - скорость снижения числа слоев эпителиоцитов слизистой оболочки полости рта (Уп), число слоев / год.

Результаты исследования данных, показывают, что с увеличением возраста умерших людей в интервале от 20 до 88 лет происходит снижение митотической активности эпителиальных клеток слизистой оболочки ротовой полости с 0,4 до

0,1 (% митотической активности клеток / год) (рис.4). Представленные данные позволяют прогнозировать скорость снижения митотической активности. Возможно, что снижение митотической активности эпителиальных клеток слизистой оболочки ротовой полости связано с возрастными изменениями функциональной активности, как механизмов иммунной защиты организма, так и факторов, поддерживающих гомеостаз его слизистых оболочек. Анализ зависимости количества слоев эпителиоцитов от возраста показывал, что между этими параметрами существует сильная обратная корреляционная связь (г = -0,87). Это означает, что с увеличением возраста умерших людей в интервале от 20 до 88 лет происходит уменьшение числа слоев эпителиоцитов слизистой оболочки полости рта. Наличие достоверной обратной корреляционной связи (р<0,05) между этими значениями дало возможность определить вид функциональной зависимости между ними.

25

О -,-,-,-,-,-,-,-,-,_,_,_

20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

Рис.4. Зависимость митотической активности (М,%) эпителиальных клеток слизистой оболочки полости рта от возраста умерших людей (Т) в интервале от 20 до 80 лет. Ось абсцисс - возраст людей, Т, годы. Ось ординат - митотическая активность эпителиальных клеток полости рта, М, %.

Результаты вычислений показывают, что с увеличением возраста умерших людей в интервале от 20 до 88 лет происходит снижение скорости изменения числа слоев эпителиоцитов слизистой оболочки ротовой полости с 0,27 до 0,15 (число слоев эпителиоцитов / год). По сравнению с параметром, описывающим скорость изменения митотической активности эпителиоцитов, скорость снижения числа слоев эпителиоцитов имеет более медленную динамику. Это означает, что возрастной фактор оказывает меньшее влияние на изменение числа слоев

18

эпителиоцитов слизистой оболочки полости рта. Можно предположить, что первичным является уменьшение митотической активности, снижение скорости обновления клеток, что уже в свою очередь приводит к уменьшению количества эпителиоцитов.

Собственная пластинка слизистой и подслизистая основа значительно различались во всех группах. Мы разделили эти изменения на пять категорий: плотная, рыхлая, и с ожирением разной степени выраженности (1-Ш).В работе Гаршина В.Г показано, что от состояния стромы зависело и состояние эпителия, но в нашей работе каких-либо корреляций на этот счет получить не удалось, так как и над разреженной стромой мог располагаться сохранный эпителий с удовлетворительно выраженной извитостью базалыюй мембраны. И при достаточно плотной строме базальная мембрана была распрямлена, а эпителий атрофирован. Еще одно предположение, которое нам представлялось правомочным - степень ожирения соединительной ткани подслизистой пропорциональна состоянию общего жирового обмена. Для проверки этого предположения было проведено сопоставление состояния стромы слизистой и общего жирового обмена (по толщине жировой клетчатки на передней брюшной стенке). Но и здесь мы не получили никакой корреляции - во всех группах толщина жировой клетчатки в среднем составляла от 2,4 до 3,5 с достаточно большим разбросом данных, причем максимальный показатель толщины подкожно жировой клетчатки (3,5±0,67) наблюдался в группе умерших с рыхлой стромой, но без каких-либо признаков ожирения.

Проведенная морфометрия свободных клеток стромы показала, что большинство типов клеток (макрофаги и В-лимфоциты) значительно преобладает в строме, а Т- хелперы в эпителии не найдены и в одном из наблюдений. В то же время Т - супрессоры присутствовали примерно с одинаковой частотой как среди клеток эпителия, так и в строме. Значительно больше свободных клеток стромы крови, особенно В - лимфоцитов было у умерших с циррозом печени, причем увеличение количества клеток наблюдалось как в строме, так и среди эпителия.

Анализ особенностей слизистой оболочки полости рта при различных заболеваниях, являвшихся основной причиной смерти больных показал, что две группы больных значительно отличались от основной массы - это умершие от онкологических заболеваний и пациенты, которые страдали хроническим алкоголизмом, независимо от основной причины смерти.

У умерших от онкологической патологии мы нашли значительное ( в 2-3 раза) по сравнению с нормой и с болезнями сердечно-сосудистой системы уменьшение количества слоев эпителиоцитов. Изменения эти были статистически достоверны (р < 0,05) и не зависели от характера и локализации опухоли, приведшей к смерти больного, а так же от проводимого лечения. Эта данные представляют интерес, во-первых потому, что стоматолог, особенно стоматолог-ортопед, должен представлять себе с какой слизистой ему предстоит иметь дело и соответственно выбирать те конструкции протезов, которые максимально щадят протезное поле, уменьшают нагрузку и исключают травматическое воздействие на слизистую оболочку полости рта. Во-вторых, полученные закономерности можно использовать для прижизненной скрининговой диагностики онкологических заболеваний. Одним из наиболее перспективных методов для проведения такого рода процедур является оптическая когерентная томография (ОКТ) - это метод медицинского имиджинга, позволяющий получать изображения приповерхностных тканей организма человека in vivo с высоким пространственным разрешением. Метод ОКТ неинвазивен. Простота и доступность данной методики, достоверность морфологических изменений слизистой у онкологических больных позволяют предложить данный метод в качестве предварительной диагностики онкологических заболеваний у широкого круга пациентов, например при проведении диспансеризации. Умершие, страдавшие при жизни хроническим алкоголизмом на нашем материале встречались в группе сердечно-сосудистых больных и погибших от цирроза печени. Особенностью изменения слизистой оболочки при алкоголизме является наличие в половине наблюдений обширных некрозов, преимущественно в подслизистой, сопровождавшихся вторичным микробизмом, без выраженной

воспалительной реакции на них. В глубоких слоях слизистой в некоторых случаях найдены нервные стволики с выраженным повреждением и некрозом миелиновых оболочек и аксонов В связи с тем, что у этих больных найдена выраженная аксоно- и миелинопатия, можно предположить, что некрозы носят нейротрофический характер.

Проведенное исследование показало, что строение слизистой оболочки полости рта людей имеет индивидуальные особенности, связанные как с возрастом, так и с наличием, или отсутствием в анамнезе сопутствующей соматических заболеваний. В меньшей мере старение организма отражается на выраженности эпителиального пласта и структурной организации собственной пластинки СОПР, а также характеристике базального слоя. Наиболее очевидно инволютивный процесс проявляется в уменьшении рядности эпителия и в выраженном снижении митотической активности эпителиальных клеток, что на наш взгляд может быть расценено как неблагоприятный фактор для регенерации СОПР у лиц старших возрастных групп. Кроме того, очевидное влияние на СОПР оказывает соматические заболевания, выявляемые у пожилых людей, такие как сердечно-сосудистая патология, онкологические заболевания и поражения печени. Для каждого вида патологии характерными были определенные признаки реактивных изменений СОПР. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы на фоне уменьшение слоев эпителия и выпрямления базалыюй мембраны отмечалось формирование своеобразных пустот в собственной пластинке СОПР и подслизистой основе вероятно за счет хронического отека этих тканей. Для лиц со злокачественными новообразованиями различной локализации было характерно существенное истончение эпителиального пласта (сокращение его толщины почти в 3 раза). В то же время для умерших с хроническим алкоголизмом, очевидным явилось одно из проявлений полиневропатии -изменение в структуре нервных волокон, приводящих к формированию очагов некроза подслизистого слоя и собственной пластинки СОПР.

Результаты настоящего диссертационного исследования должны мотивировать врачей-стоматологов к формированию индивидуального подхода к

лечению заболеваний СОПР и тканей пародонта, и к определению состояние СОПР пациента накануне хирургического стоматологического вмешательства (в частности, имлантации), а также перед протезированием (особенно съемными ортопедическими конструкциями, в которых основная нагрузка, ложиться на слизистую оболочку протезного ложа).

Кроме того, полученные результаты, создают очевидную потребность в широком внедрении в стоматологическую практику методов прижизненной неинвазивной диагностики состояния СОПР для прогнозирования, профилактики и лечения ее заболеваний. Выявленные закономерности динамических изменений СОПР на фоне изученной соматической патологии, при дальнейшем сопоставлении данных с другими методами обследования, могут послужить ранними диагностическими признаками серьезных заболеваний, например, злокачественных новообразований.

ВЫВОДЫ

1. Заболевания слизистой оболочки полости рта у людей пожилого и старческого возраста встречаются чаще, чем у людей среднего и молодого возраста. С возрастом увеличивается распространенность красного плоского лишая и лейкоплакии слизистой оболочки полости рта, которые протекают при неудовлетворительном состоянии гигиены полости рта и наличии сопутствующих соматических заболеваний.

2. В группе людей от 20 до 55 лет без соматических заболеваний, погибших в результате ДТП, пласт эпителиального слоя слизистой оболочки полости рта составляет 24-27 слоев клеток. Базальная поверхность эпителиального слоя извита, собственная соединительнотканная пластинка и подслизистый слой слизистой оболочки плотные, состоит из скомпонованных коллагеновых волокон с небольшим количеством капилляров и диффузно расположенными макрофагами и Т-лимфоцитами.

3. При исследовании секционного материала независимо от соматических заболеваний обнаружена обратная корреляционная связь между митотической активностью эпителиальных клеток слизистой оболочки полости рта и возрастом

умерших. Аналогичная зависимость выявлена между числом слоев эителиоцитов и возрастом умерших. Соответственно, коэффициенты корреляционной связи (г) составили: -0,85, р=0,0001 (<0,05) и -0,87, р=0,001 (<0,05). Уменьшение числа слоев эпителиоцитов слизистой оболочки полости рта происходит медленнее, чем снижение их митотичсской активности.

4. Толщина эпителиального слоя слизистой оболочки полости рта у умерших с онкологическими заболеваниями различных органов достоверно ниже (в 2-Зраза), а частота встречаемости воспалительных изменений в 4 раза больше, чем при других видах патологии в аналогичных возрастных группах.

5. Наличие некрозов собственной пластинки слизистой оболочки полости рта характерно для умерших, страдавших хроническим алкоголизмом, независимо от основной причины смерти. Некрозы имеют нейротрофическую природу, так как выявлены морфологические признаки алкогольной полиневропатии,.

6. У людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями выявлены различные варианты состояния стромы слизистой оболочки полости рта, которая в каждом пятом случае имела плотное строение, в каждом 10 случае - была отечной и разреженной, в остальных наблюдениях в строме располагались адипоциты, вызывая ожирение различной степени выраженности (1 - 18,9%,II - 15,1% и III степеней - 34%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные возрастные особенности слизистой оболочки полости рта, а также ее изменения при различных соматических заболеваниях, необходимо учитывать при прогнозировании течения и лечения стоматологических патологических состояний.

2. Учитывая высокую распространенность заболеваний слизистой оболочки полости рта у людей пожилого и старческого возраста, целесообразно проводить углубленное обследование слизистой оболочки полости рта во время амбулаторного стоматологического приема с выделением групп диспансерно-динамического наблюдения не реже двух раз в год.

3. У людей с онкологическими заболеваниями в связи с уменьшением потенциального пула регенерации эпителиоцитов резко снижается барьерная функция СОПР, поэтому необходимо формирование индивидуального подхода к лечению заболеваний СОПР и тканей пародонта.

4. У людей с хроническим алкоголизмом в связи с наличием иитрамукозных очагов некроза при неэффективности эпителизирующей терапии в полости рта необходимо индивидуально подходить к лечению заболеваний СОПР и использовать дополнительные препараты, стимулирующие регенерацию СОПР, а также при планировании протезирования учитывать состояние СОПР протезного ложа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ткаченко Т.Б. Влияние алкоголя на слизистую оболочку полости рта/ Ткаченко

Т.Б., Бердникова Е.И., Гайкова О.Н., Копыл O.A. // Институт стоматологии.-2009,- №3 (43).- С.80-81

2. Ткаченко Т.Б. Основные результаты морфологической оценки слизистой

оболочки полости рта умерших от онкологических заболеваний/ Ткаченко Т.Б., Орлова H.A., Гайкова О.Н., Копыл O.A., Репина М.А // Институт стоматологии,- 2009,- №2 (44).- С.66-67

3. Бобров А.П. Сравнительная характеристика морфологических изменений

слизистой оболочки полости рта, подлежащих мышц и нервов в норме и у умерших от сердечно-сосудистых заболеваний на фоне алкогольной полиневропатии/ Бобров А.П., Гайкова О.Н., Бердникова Е.И., Копыл O.A., Барсуков И.Н. // Парадонтология,- т. XV, №2 (55).- 2010.- С.3-7

4. Одинак М.М. Морфологические особенности алкогольного поражения

дистальных отделов периферической нервной системы/ Одинак М.М., Барсуков И.Н., Гайкова О.Н., Ткаченко Т.Б., Копыл O.A. // Вестник Российской Военно-медицинской академии.- 2010,- т.32, №4,- С. 102-105

5. Гайкова О.Н. Состояние слизистой оболочки полости рта у онкологических

больных/ Гайкова О.Н., Копыл O.A., Воробейчиков Е.В. // Современные

проблемы военной медицины, обитаемости и профессионального отбора. -СПб: BMA, 2011,- С. 161-162

6. Ткаченко Т.Б. Специфика морфологических параметров слизистой оболочки

полости рта у лиц с эндогенной и экзогенной интоксикацией/ Ткаченко Т.Б., Орлова H.A., Бердникова Е.И., Копыл O.A., Гайкова О.Н.//15 Международная конференция челгостно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб, 2010,- С. 196-197.

7. Копыл O.A. Возрастные изменения и заболевания слизистой оболочки полости

рта/ Копыл O.A., Гайкова O.A., Гриненко O.A., Иорданишвили А.К., Ткаченко Т.Б., Алборов А.Х. //МИАЦ,- СПб, 2011.

Перечень сокращений и условных обозначений

СОПР - слизистая оболочка полости рта

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

ССЗ - сердечно-сосудистое заболевание

ОКТ - оптическая когерентная томография

ХРАС - хронический рецедивирующий афтозный стоматит

Подписано в печать 28.12.2011. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 8568Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.:(812)550-40-14 Тел./факс: (812)297-57-76