Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Сравнительная оценка результатов традиционной и лазерной тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом.

На правах рукописи

005046200

КНЯЗЬКОВ Владимир Борисович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ТРАДИЦИОННОЙ И ЛАЗЕРНОЙ ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМ ТОНЗИЛЛИТОМ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О К ЮН 2012

Санкт-Петербург 2012

005046200

Работа выполнена в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор ГОФМАН Виктор Робертович

Официальные оппоненты:

ЛИНЬКОВ Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор, Санкт-Петербургский ГУЗ «Городская больница Святой Преподобной мученицы Елизаветы» комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, врач оториноларингологического отделения;

КАРПИЩЕНКО Сергей Анатольевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой оториноларингологии

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. Евдокимова А.И.» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « ¿С*' » сентября 2012 года в14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «

2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Хронический тонзиллит занимает одно из первых мест среди ЛОР заболеваний. Несмотря на достижения современной медицины, удельный вес хронического тонзиллита не снижается (Гофман В.Р. с соавт., 1984; Ревской Ю.К., 1984; Плужников М.С. с соавт., 2002; Хасанов С.А. с соавт., 2006). По данным Е.В. Лихачёва с соавт., 1999, широкая распространённость хронического тонзиллита среди всех групп населения не зависит от возраста. В настоящее время не наблюдается тенденций к снижению показателей заболеваемости хроническим тонзиллитом (Тихонова И.В. с соавт., 2011; Пальчун В.Т., 2011). Хронический тонзиллит является самым распространённым заболеванием из всех возможных вариантов тонзиллярной патологии. При этом проблемы, обусловленные этим заболеванием, вынуждены решать не только оториноларингологи, но и специалисты других специальностей (Преображенский Б.С., 1954, 1964, .1970; Солдатов И.Б., 1975,1997; Портенко Е.Г., 2011).

Приводимые в литературе данные о распространённости и частоте выявляемости больных хроническим тонзиллитом отличаются значительным разнообразием, а диапазон колебаний показателей заболеваемости им весьма широк, что по мнению A.B. Черныша и В.Р. Гофмана, 2001, обусловлено нежеланием больных обращаться к специалистам за медицинской помощью в период ремиссий заболевания или при отсутствии осложнений его течения. Также следует отметить очевидный факт крайне редкой первичной диагностики хронического тонзиллита в период его ремиссии (Портенко Г.М. с соавт., 2004, 2006, 2011; Портенко Е.Г., 2011). Вместе с тем, диагноз «хронический тонзиллит» нередко устанавливается на основании обследования больных, обратившихся впервые к врачу по поводу разнообразных «соматических» осложнений этого заболевания (Гофман В.Р. с соавт., 1998; Крюков А.И. с соавт., 2001; Lomidze L.S. et al., 2001; Григорьев В.П. с соавт., 2002; Иволгин А.Ф. с.соавт., 2003; Говорун М.И. с соавт., 2006).

Выполнение тонзиллэктомии для. подавляющего числа больных хроническим тонзиллитом является методом выбора, который при наличии показаний и с учётом клинической формы течения заболевания и целого ряда других факторов нередко дополняется другими методами терапии. Однако, следует признать, что у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом до настоящего времени наиболее эффективным, а, нередко, и единственным методом лечения остаётся выполнение тонзиллэктомии (Тёмкин Я.С., 1954; Солдатов И.Б., 1979; Арзамазов С.Г. с соавт., 2011; Белякова A.A. с соавт., 2011). В специализированных отделениях стационаров доля тонзиллэктомий достигает 40% от всех хирургических вмешательств (Фейгин Г.А. с соавт., 1989; Hopkins С. et al., 2003; Старосветский А.Б., 2005; Портенко Е.Г. с соавт., 2011).

Вместе с тем, следует признать, что до настоящего времени тонзиллэкгомия остаётся далеко не безопасным хирургическим вмешательством и сопровождается различными осложнениями как в процессе выполнения операции, так и в пред-, а

главное, в послеоперационном периоде, что обусловливает "выполнение этого хирургического вмешательства в условиях стационара. Наиболее грозным и частым осложнением тонзиллэктомии остаётся кровотечение, возникающее у всех больных во время операции, а у 1,5 - 13% из них продолжающееся в послеоперационном периоде (Преображенский Б.С., 1954; Тимошенский В.И., 1965; Ying M.D. et al.,1988; Murty G.E. et al., 1990; Peterson J. et al., 2004; Lee M.S. et al., 2004; R. Giger, 2005; Hofhian R. et al., 2005; Windfiihr J.P. et al., 2005; Zielnik-Jurkiewicz В., 2005 и др.).

Безусловно, тяжесть такого осложнения как кровотечение, обусловлена в первую очередь объёмом кровопотери и возможностью её адекватного восполнения. Однако, согласно общепринятому мнению, любое значимое кровотечение всегда негативно отражается на состоянии всего организма больного в целом и осложняет течение послеоперационного периода, а, нередко, требует длительной реабилитации (Pratt L.W., 1979; Костерева И.А., 2001; Windfiihr J.P. et al., 2002; O'Leary S. et al., 2005). Высокая вероятность возникновения осложнений и, прежде всего, кровотечения, интенсивность которого всегда представляет реальную угрозу для жизни пациента не только во время операции, но и в послеоперационном периоде, делает крайне необходимым активный поиск, разработку и внедрение в практику новых методов оперирования больных хроническим тонзиллитом, обеспечивающих безопасное выполнение тонзиллэктомии и течение послеоперационного периода, максимально сокращая его длительность.

Одним из направлений поиска решений проблемы эффективной профилактики возникновения кровотечения в процессе тонзиллэктомии и в послеоперационном периоде представляется внедрение в качестве хирургического инструмента высокоэнергетического лазерного излучения, в качестве источника которого до последнего времени могли применяться лишь два оптических квантовых генератора: газовая лазерная установка, где активным элементом излучения является углекислый газ, и твёрдотельная установка, где активным веществом является искусственно выращенный кристалл - гранат с алюмо-иттриево-неодимовыми присадками.

Перспективность этого направления хирургического лечения больных хроническим тонзиллитом косвенно подтверждается активной разработкой принципиально новых лазерных аппаратов, обусловливающих ещё более успешное внедрение лазерных технологий в JIOP практику.

За последние 15-20 лет в нашей стране всё чаще стали появляться публикации, посвященные анализу результатов лазерной тонзиллэктомии, а также вопросам отбора и подготовки больных к данному виду хирургического вмешательства, технике выполнения конкретных этапов операции, особенностям ведения больных в послеоперационном периоде и другим различным аспектам использования лазерного излучения в хирургии нёбных миндалин.

Однако, данные публикации основаны на сравнительно небольшом числе клинических наблюдений, не систематизированы, а выводы, сделанные на основе представляемого анализа, нередко противоречивы и неубедительны.

Кроме того, многие этапы лазерного хирургического вмешательства у больных хроническим тонзиллитом в указанных публикациях вообще

остаются неосвещёнными, что весьма затрудняет оценку этой технологии оперирования и, тем более, внедрение её в повседневную практику. Всё вышеуказанное явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, оперированных излучением углекислотного лазера.

Достижение поставленной цели предполагает последовательное выполнение следующих задач:

1. Разработка технологии лазерной тонзиллэктомии с применением излучения углекислотного лазера у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом;

2. Определение характера и частоты транс- и послеоперационных осложнений лазерной тонзиллэктомии с применением углекислотного лазера и проведение сравнительного анализа с таковыми у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, перенёсших традиционную тонзиллэктомшо;

3. Разработка мер профилактики транс- и послеоперационных осложнений лазерной тонзиллэктомии с применением углекислотного лазера и оценка их эффективности;

4. Установление показаний и противопоказаний для выполнения лазерной тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом;

5. Проведение сравнительной клинико-социальной оценки результатов традиционной и лазерной тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом.

Научная новизна и теоретическая значимость

В результате проведённого диссертационного исследования было установлено следующее:

1. Хирургическое удаление нёбных миндалин у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом следует признать непоказанным при наличии нормальной или незначительно угнетённой функциональной активности и сохранённом функциональном резерве нёбных миндалин;

2. Рациональность и адекватность выбора параметров используемого лазерного излучения (мощность, время экспозиции, площадь воздействия и др.) обеспечивает эффективность и безопасность выполнения лазерного разреза слизистой оболочки нёбных миндалин, отсепаровки лимфоидной ткани и коагуляции подлежащих кровеносных сосудов, что в целом и делает лазерную тонзиллэкгомию атравматичной и безболезненной операцией, а течение послеоперационного и реабилитационного периодов после её выполнения минимально коротким.

3. Применение излучения углекислотного лазера при тонзиллэктомии обеспечивает эффективный гемостаз и профилактику возникновения кровотечения в послеоперационном периоде, оптимальную репарацию слизистой оболочки в области лазерного удаления лимфоидной ткани и короткий безболевой послеоперационный период.

4. Сравнительная оценка эффективности традиционной и лазерной тонзиллэктомии позволяет утверждать о несомненной целесообразности и преимуществах последней при выборе хирургического лечения больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом.

Практическая значимость

В результате проведённого диссертационного исследования разработаны и предложены для повседневной клинической практики показания к проведению лазерной тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, подробно изучены и предложены к использованию все этапы практического проведения лазерного хирургического вмешательства, обоснованы применяемые при этом параметры лазерного излучения, показаны преимущества течения послеоперационного и реабилитационного периодов у больных после лазерной тонзиллэктомии.

Представленные результаты диссертационного исследования свидетельствуют о клинических, организационных и экономических преимуществах лазерной тонзиллэктомии при лечении больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом.

Применение лазерной тонзиллэктомии позволяет предотвратить интра- и послеоперационные осложнения, отказаться от проведения в послеоперационном периоде антибактериальной и гемостатической терапии, выполнять операцию амбулаторно или в условиях дневного стационара, уменьшить болевой синдром в послеоперационном периоде, сократить период заживления раны и нетрудоспособности пациента.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1.Применение углекислотного лазерного излучения для осуществления тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом является менее травматичным, безболезненным и безопасным хирургическим вмешательством, которое возможно осуществлять в амбулаторных условиях, и, в целом, имеет несомненные преимущества перед традиционной тонзиллэктомией.

2. При наличии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом относительных и, даже, абсолютных противопоказаний к выполнению традиционной тонзиллэктомии, следует считать показанным выполнение лазерной тонзиллэктомии.

Реализация результатов работы

Положения и выводы, сделанные в диссертационной работе на основании всестороннего анализа полученных результатов обследования, лазерного хирургического лечения больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом и наблюдения за ними в течение послеоперационного и реабилитационного периодов, используются в научной работе и учебном процессе преподавания ЛОР болезней на кафедре оториноларингологии и лечебной работе в клинике оториноларингологии

Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, внедрены в практическую работу оториноларингологов Федерального государственного учреждения «1409 Военно-морской клинический госпиталь Балтийского флота» (ФГУ «1409 ВМКГ БФ»), медицинского центра (МЦ) «МедЭксперт» г. Калининграда.

Основные положения диссертационного исследования отражены в 10 научных работах, опубликованных в различных изданиях, и, в том числе, 3 из них - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации неоднократно обсуждались на заседаниях научного общества врачей оториноларингологов г. Калининграда (2009-2011 гг.), на научно-практических конференциях различного уровня, в том числе: VII международной научной конференции «Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы» (Донозология - 2011, Санкт-Петербург, 2011), международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2011), научно-практической конференции врачей «442 ОВКГ» МО РФ (Санкт-Петербург, 2011), X Российском Конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2011), пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2012).

Личный вклад автора

Автор является инициатором поисковых исследований по улучшению результатов тонзиллэкгомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, оперированных излучением угле кислотно го лазера. Проведён анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Комплексно обследовано 198 пациентов. Операции выполнены 176 пациентам (с помощью лазера - 107). Доля личного участия автора в проведении исследований - 80%, в систематизации, анализе и обобщении материала - 100%.

Объём н структура диссертации

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 281 источник (201 -отечественных и 80 - зарубежных авторов) и приложений. Результаты исследований иллюстрированы 9 таблицами и 56 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика обследованных больных

Для достижения посгавленной в работе цели исследование проводили в ЛОР отделении ФГУ «1409 ВМКГ БФ» и МЦ «Мед Эксперт» в период с января 2009 г. по декабрь 2011 г. Оно было проведено в три этапа.

На первом этапе, целью которого являлось определение более точных показаний к тонзиллэктомии, было проведено всестороннее обследование 198 человек (общее количество больных), которым рекомендовалось оперативное лечение по поводу хронического декомпенсированного тонзиллита, установленного оториноларингологами поликлиник, лечебно-диагностических центров и ЛОР отделений больниц г. Калининграда.

Диагноз «хронический декомпенсированный тонзиллит» устанавливался нами на основании результатов обследования, включающего оценку жалоб, данных анамнеза, а также объективного исследования нёбных миндалин и различных изменений со стороны внутренних органов и систем и формулировался в соответствии с классификацией И.Б. Солдатова (1975).

Постановка диагноза «хронический декомпенсированный тонзиллит» подавляющим большинством оториноларингологов воспринимается как основание для выполнения больному тонзиллэктомии. Однако, на наш взгляд, диагноз «хронический декомпенсированный тонзиллит» не следует расценивать как абсолютное показание к выполнению тонзиллэктомии. Ведущим, принципиально значимым фактором, определяющим обязательность выполнения тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, является результат оценки функционального состояния нёбных миндалин, а именно их функциональной активности и функционального резерва.

Обследуемые были в возрасте от 16 до 68 лет, из них мужчин было 79 (39,9%), женщин - 119 (60,1%). Большинство больных было в возрасте от 21 до 40 лет - 129 (65,2% от общего количества больных), т.е. в наиболее трудоспособном возрасте, из них мужчин 46 (23,2%), женщин 83 (42,0%). Из 35 больных в возрасте 16 — 20 лет мужчин было несколько меньше -1 6, чем женщин - 19 (8,1% и 9,6% от общего количества больных). В возрастной группе от 40 до 60 лет (29 пациентов) соотношение было примерно одинаковым: мужчин - 15, женщин — 14 (7,6% и 7,0% от общего количества больных). Больные старше 60 лет (5) составили от общего количества больных всего 1,0% среди мужчин и 1,5% среди женщин.

Для выявления исходных показателей функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин нами были обследованы 20 человек, которые составили контрольную группу. Это были практически здоровые лица, которые не указывали в анамнезе на перенесённые ангины, не имели клинических признаков хронического тонзиллита и патологии со стороны внутренних органов и систем. Среди них было 16 мужчин (80%) и 4 женщины (20%) в возрасте от 18 до 50 лет.

При исследовании функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин у всех 198 пациентов было установлено, что у 22 га них (11,1%)

выявлено лишь незначительное угнетете функциональной активности, а функциональный резерв был сохранён. Этим больным проведение тонзиллэкгомии не рекомендовалось и они были исключены из дальнейшего исследования.

Все больные хроническим декомпилированным тонзиллитом с выраженным угнетением функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин (176) были разделены натри группы.

В первую группу были включены 69 (39,2%) больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, не имеющих противопоказаний к операции, направленных для выполнения тонзиллэктомии традиционным способом стационарно в JIOP отделение ФГУ «1409 ВМКГ БФ». Всем им проведена традиционная тонзиллэктомия.

Во вторую группу были включены 72 (40,9%) больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, также не имеющих противопоказаний к операции, направленных JIOP специалистами поликлиник и лечебно-диагностических центров на оперативное лечение и не имеющих по тем или иным причинам возможность или не желающих выполнить традиционную тонзиллэктомию в стационаре, а также обратившихся самостоятельно в МЦ «МедЭксперт». Всем им амбулаторно при добровольном информированном согласии была проведена тонзиллэктомия с использованием С02 лазера.

В третью группу были включены 35 (19,9%) больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, имеющих относительные и абсолютные противопоказания к традиционной тонзиллэкгомии, обратившиеся самостоятельно в МЦ «МедЭксперт» по причине того, что в направлении на традиционную тонзиллэктомию им было отказано или рекомендовано воздержаться от неё. Всем им также амбулаторно при добровольном информированном согласии была проведена тонзиллэктомия с использованием С02 лазера.

На втором этапе, целью которого являлось определение клинических преимуществ лазерной тонзиллэктомии была проведена сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом традиционным способом (первая группа) и с применением С02 лазера (вторая группа).

Целью третьего этапа являлось обоснование возможности и безопасности лазерной тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, имеющих относительные и абсолютные противопоказания к традиционной операции (третья группа).

Методики исследования

Клиническое обследование включало оценку жалоб, данных анамнеза и объективного исследования нёбных миндалин и внутренних органов и систем. Больные осматривались терапевтом, кардиологом, урологом, офтальмологом, неврологом, эндокринологом; им проводились ЭКГ, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, КТ, МРТ суставов, УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, лабораторные биохимические исследования и др. Результаты обследования отражались в соответствующих картах.

При оценке жалоб обращалось внимание на дискомфорт н боль в глотке, наличие казеозно-гнойных пробок в миндалинах, неприятного запаха изо рта,

субфебрилитета, общей слабости, недомогания, тревожности, болевых ощущений в области сердца, суставов, снижения работоспособности.

При оценке анамнестических данных учитывались следующие показатели: длительность заболевания, количество ангин в год, наличие паратонзиллярных абсцессов или паратонзшшитов, результаты проводимого ранее консервативного лечения, наличие сопутствующей патологии со стороны других органов и систем.

При объективном исследовании нёбных миндалин обращалось внимание на состояние передневерхних шейных лимфоузлов (их уплотнение, болезненность при пальпации, увеличение в размерах, спаянность с окружающими тканями) и слизистой оболочки задней стенки глотки, форму и размеры миндалин, наличие патологического отделяемого в лакунах, валикообразное утолщение краёв и отёчность на переходе передних и задних дужек, сращение миндалин с дужками, рубцовые изменения ткани миндалин.

При исследовании внутренних органов и систем особое внимание обращалось на наличие заболеваний, патогенетически связанных с хроническим тонзиллитом: острый тонзиллярный сепсис, хрониосепсис, септический эндокардит, тонзиллокардиальный синдром, ревматизм, псориаз и другие кожные заболевания, инфекционный неспецифический полиартрит, острый, подострый, хронический нефрит, пиелит, холецистит, гипертиреоз и прочие заболевания. Лабораторное исследование включало развёрнутый анализ крови и мочи. При подготовке больного к тонзиллэкгомии в развёрнутую программу обследования были дополнительно включены следующие показатели анализов крови: биохимическое исследование, исследование на маркеры гепатитов В и С, ВИЧ, форма 50, группа крови и резус фактор, количество лейкоцитов и лейкограмма, скорость оседания эритроцитов, концентрация белковых фракций, время свёртывания крови, длительность кровотечения, количество тромбоцитов, протромбиновый индекс.

Специальные методики исследования

У всех больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом и у лиц контрольной группы мы проводили исследование функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин. Для оценки состояния функциональной иммунологической активности ткани нёбных миндалин определяли среднее количество клеток лимфоидного ряда (малые лимфоциты и лимфоциты в стадии бластной трансформации) в одном большом квадрате камеры Горяева посредством подсчёта клеток в 10 квадратах (по 5 в верхнем и нижнем рядах сетки) согласно методическим рекомендациям, разработанным Е.Л. Поповым,1987. Если при исследовании количество лимфоцитов составляло от 15 до 20 и более, функцию нёбных миндалин считали нормальной, от 10 до 15 - говорили о компенсированном хроническом тонзиллите, а менее 10 или отсутствии лимфоцитов - о резком угнетении или полной декомпенсации.

Для изучения функционального резерва нёбных миндалин использовали преднизолоновую пробу, разработанную Ф.Н. Тетериным с соавт., 1983; A.C. Киселёвым с соавт., 1992 в модификации В.Р. Гофмана с соавт., 1998. После предварительного определения функциональной активности нёбных

миндалин больной однократно перорально принимал преднизолон из расчета 1 мг на 10 кг (полных или неполных) массы тела с последующим контрольным исследованием содержимого крипт через два часа. Производился подсчёт лимфоцитов до и после приёма преднизолона и результат сравнивался. Увеличение числа лимфоцитов в 2 — 3 раза свидетельствовало о хорошем функциональном резерве нёбных миндалин.

Техника выполнения лазерной тонзиллэктомии

Хирургическая лазерная система С02 (780 Surgi Touch «Sharplan») с принадлежностями, производства Lumenis Ltd Израиль, разработана специально для оториноларингологии.

Общий вид лазерного аппарата «Sharplan» и панель управления представлены на рис. 1.

Рис. 1. Общий вид лазерного аппарата «Sharplan» и панель управления.

В данном лазерном аппарате активным веществом является углекислый газ, который возбуждается разрядом постоянного электрического тока.

С02 лазер работает в инфракрасном диапазоне длин волн и имеет длину волны 10,6 мкм; модовая структура: (ТЕМоо) с гауссовым («колоколообразным») распределением мощности в сечении лазерного пучка. Особенностью данного лазерного аппарата является то, что он позволяет при воздействии на биоткани использовать различные мощности в следующих режимах: 1. CW (непрерывный режим) в диапазоне 1 - 30 Вт; 2. Superpuise (суперимпульс): средняя мощность в импульсе - 0,5 - 10 Вт, пиковая мощность - 30 Вт; 3. Puiser (импульсный): средняя мощность в импульсе - 1 - 25 Вт; 4. Surgi Touch ENT - специальный режим для послойной абляции биоткани без обугливания.

Для выбора параметров лазерного воздействия при тонзиллэктомии нами выполнена экспериментальная часть работы на 20 удалённых миндалинах (из них 10 миндалин после перенесённых паратонзиллярных абсцессов) из первой группы больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, которым была выполненатонзиллэкгомия традиционным способом.

При выполнении данной части работы были выработаны следующие параметры для лазерного удаления нёбных миндалин: отделение верхнего полюса миндалины от передней и задней дужек, вапоризация рубцов, тяжей, островков лимфоидной ткани на поверхности надминдаликовой ямки -фокусированный и расфокусированный лазерный луч мощностью 2,5 - 4,5 Вт; рассечение рубцов верхнего полюса - фокусированный лазерный луч

мощностью 4,5 Вт; отсепаровка миндалины от капсулы со стороны паренхимы до нижнего полюса - фокусированный и расфокусированный лазерный луч мощностью 3,5 - 4,5 Вт; отсечение миндалины - фокусированный лазерный луч мощностью 6,5 Вт; вапоризация оставшейся части паренхимы миндалины -расфокусированный лазерный луч мощностью 4,5 — 6,5 Вт.

Техника выполнения лазерной тонзиллэктомии была следующей. Операцию проводили под местной анестезией с применением аппликационной анестезии спреем 10% раствора лидокаина (при непереносимости лидокаина - смазывание языка, задней стенки глотки и миндалин раствором ультракаина на ватном или марлевом тампоне) и инфильтрационной анестезии раствором ультракаина D - S forte - 3,0 мл. Сначала инфильтрировали мягкое нёбо над верхним полюсом миндалины (1 мл), затем на переходе между нижним полюсом и корнем языка (1мл) и околоминдаликовую (закапсульную) область (1мл). Дужки нёбных миндалин не инфильтрировали, т.к. при лазерном воздействии отсутствует болевой эффект, а инфильтрация их жидкостью препятствует проникновению лазерного луча и чёткому отделению паренхимы, стромы и сеггготяжей от капсулы.

Особенностью лазерной тонзиллэктомии являлось то, что нёбные миндалины удалялись интракапсулярно. Сохраняя «капсулу» мы не повреждали сосуды и нервные окончания, которые питают и иннервируктг не только ткань миндалины, но и глоточные мышцы, не обнажали глоточные мышцы от фасции. Если говорить о терминологии, то это и есть тонзиллэктомия - полное удаление нёбных миндалин, т.е. лимфоидной ткани, стромы, трабекул.

Через 3 минуты после анестезии миндалину захватывали москитом и оттягивали её кпереди. При этом нет необходимости крепкого захвата даже рыхлой ткани, т.к. для начала отсепаровки достаточно незначительного выпячивания миндалины, что в свою очередь уменьшает глоточно-рвотный рефлекс. Шпатель при этом не требовался (он применялся иногда в процессе и в конце операции для удаления слюны марлевым тампоном).

Расфокусированным лазерным лучом (мощностью от 2,5 до 3,5 Вт) выполняли отделение верхнего полюса миндалины от передней и задней дужек.

При обнаружении рубцов (следов ангин, паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов) фокусировали луч и увеличивали мощность до 4,5 Вт, пересекая эти рубцы. Несколько оттягивая верхний полюс кпереди или кзади, книзу или кверху, добивались хорошего его выделения в сухом операционном поле и при этом сохраняли чёткую геометрическую «аркообразность» мягкого нёба. Затем тщательно осматривали поверхность надминдаликовой ямки. При обнаружении рубцов, тяжей, островков лимфоидной ткани, расфокусированным лучом при мощности 3,5 - 4,5 Вт тщательно вапоризировали данную ямку до «чистой» поверхности, что является профилактикой боковых фарингитов в отдалённом послеоперационном периоде в отличие от традиционной тонзиллэктомии.

При определении добавочной дольки миндалины (синус Туртуаля) её выделяли вместе с основной паренхимой миндалины или отсекали, а москитом захватывали оставшуюся часть.

Следующим этапом направляли фокусированный лазерный луч

мощностью 3,5 - 4 Вт на границу капсулы и паренхимы и начинали отсепаровку миндалины от капсулы со стороны паренхимы. При этом тщательно проверяли состояние капсулы и, переведя манипулятор в положение расфокусировки при мощности 3,5 Вт, вапоризировали островки тяжей, остатки лимфоидной ткани (гранулы) до «чистой», гладкой поверхности капсулы. Проходя таким образом от 1 до 2 см книзу, увеличивали мощность фокусированного луча до 4,5 Вт и отсепаровывали паренхиму миндалины от передней и задней дужек со стороны паренхимы. Миндалина при этом становилась чётко объёмно обозримой в «сухом», бескровном поле.

Затем, подтянув миндалину кпереди, отсепаровывали её до нижнего полюса фокусированным лучом мощностью 4,5 Вт.

При использовании такой техники в течение всего времени отделения миндалины от капсулы отсутствовал рвотный рефлекс, т.к. шпатель не применялся, а москит языка не касался. Больные даже с выраженным глоточным рефлексом вели себя во время операции спокойно.

На следующем эт апе операции выделенная миндалина захватывалась москитом и фокусированным лазерным лучом мощностью 6,5 Вт на расстоянии примерно 0,5 - 1 см от нижнего полюса отсекалась.

Оставшаяся часть паренхимы миндалины расфокусированным лазерным лучом мощностью 4,5 - 6,5 Вт вапоризировалась до гладкой поверхности, что является профилактикой развития фарингитов в отдалённом послеоперационном периоде. На завершающем этапе миндаликовая ниша с сохранённой капсулой обрабатывалась расфокусированным лазерным лучом мощностью 3,5 Вт и 5% раствором марганцевокислого калия.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась с помощью основных и современных методов медицинской математической статистики. Традиционно проводился расчёт средней величины, расчёт среднего квадратичного отклонения, расчёт средней ошибки средней величины (с помощью критерия Стыодента), доверительных интервалов для зависимых и независимых выборок но различным группам обследованных больных. Все расчёты проводили на персональном компьютере с использованием современного прикладною программного обеспечения (Юнкеров В.И. с соавт., 2002). Различие считалось статистически значимым с вероятностью ошибки р < 0,05 и с вероятностью ошибки р < 0,01.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе исследования, с целью определения более точных показаний к тонзиллэктомии, всем больным хроническим декомпенсированным тонзиллитом дополнительно к клиническому обследованию было проведено изучение функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин. При исследовании функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин у практически здоровых лиц (20 человек) было установлено, что исходное количество клеток лимфоидного ряда в содержимом лакун составило 22,35 ± 2,16 (в одном большом квадрате камеры Горяева), а после выполнения преднизолоновой пробы - 43,50 ± 2,36. Среднее увеличение миграции лимфоцитов в просвет крипт составило 194,63 ± 6,32% (р < 0,05).

Исследование функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом (198 человек) показало, что отмечается значительное угнетение функциональной активности нёбных миндалин (6,26 ± 1,82). После проведения преднизолоновой пробы отмечено незначительное увеличение миграции лимфоцитов в просвет лакун нёбных миндалин (8,74 ± 2,03), т.е. прирост миграции лимфоцитов составил всего лишь 139,62 ± 6,12. Однако, при тщательном анализе данных установлено, что из 198 пациентов у 22 (11,1%) выявлено лишь незначительное угнетение функциональной активности нёбных миндалин (12,68 ± 1,76). При исследовании функционального резерва нёбных миндалин у этих пациентов выявлено увеличение миграции лимфоцитов в просвет лакун до 28,18 ± 2,19, а прирост миграции составил 222,21% ± 4,84 т.е., более чем в 2 раза (р < 0,05). Как сообщалось выше, этим больным проведение тонзиллэктомии не рекомендовалось и они были исключены из дальнейшего исследования.

У остальных больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом -176 человек (88,9%) исходное количество лимфоцитов в содержимом лакун составило 5,45 ± 1,32 (в одном большом квадрате камеры Горяева), а после выполнения преднизолоновой пробы - 6,31 ± 1,44. Среднее увеличение миграции лимфоцитов в просвет крипты составило лишь 115,57 ± 5,24% (р > 0,05).

Таким образом, показанием для тонзиллэктомии должны быть не только жалобы, данные анамнеза и клинического местного и общего обследования, но и выявленное при обязательном исследовании угнетение функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин.

На втором этапе, с целью выявления клинической эффективности и преимуществ лазерной тонзиллэктомии в сравнении с традиционной, было проведено аналитическое исследование между первой группой - 69 больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, не имеющих противопоказаний к операции, которым была выполнена тонзиллэктомия традиционным способом и второй группой - 72 больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, также не имеющих противопоказаний к операции, которым была проведена тонзиллэктомия с использованием С02 лазера.

Сравнительный анализ возрастных особенностей в этих группах показал, что как при традиционной, так и лазерной тонзиллэктомии большинство больных было в возрасте от 21 до 40 лет. Однако, в возрасте после 50 лет при традиционной тонзиллэктомии, в отличие от лазерной, больных не было.

Результаты исследования особенностей структуры основных жалоб в сравнительном аспекте в исследуемых группах показали, что по частоте встречаемости основных жалоб в большинстве случаев не имелось существенных отличий (р > 0,05). Однако, по таким показателям, как наличие болевых ощущений в области сердца и в суставах, больных, оперированных с применением С02 лазера, было гораздо больше (р < 0,05).

Результаты исследования особенностей анамнестических данных в сравнительном аспекте в исследуемых группах показали, что имелись

значительные различия у больных, оперированных с применением С02 лазера, по таким показателям, как наличие безангинной формы хронического тонзиллита и наличие более 5 ангин в год (р < 0,05).

Результаты исследования особенностей местных клинических признаков в сравнительном аспекте в исследуемых группах показали, что по всем показателям имелись несущественные отличия (р > 0,05).

Результаты исследования особенностей заболеваний со стороны внутренних органов и систем в сравнительном аспекте в исследуемых группах показали, что у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, оперированных с применением С02 лазера, имелись статистически достоверные различия лишь по ревматизму (р < 0,05), а по таким сопряжённым заболеваниям, как тонзиллокардиальный синдром, острый, подострый, хронический нефрит и псориаз и другие кожные заболевания различия были недостоверными (р > 0,05).

При сравнении функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин в исследуемых группах были установлены статистически недостоверные отличия. Среднее увеличение миграции лимфоцитов в просвет крипт составило 117,51 ± 3,13% и 115,66 ±2,15 соответственно (р > 0,05).

Таким образом, сравнительный анализ в исследуемых группах по таким показателям как возрастные особенности, жалобы, данные анамнеза, местного клинического обследования, обследования других органов и систем, функциональная активность и функциональный резерв нёбных миндалин в целом показывает об однородности выборки обследуемых больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, не имеющих противопоказаний к тонзиллэктомии.

Для оценки состояния больных во время тонзиллэктомии, течения послеоперационного периода, отдалённых результатов лечения нами были разработаны специальные карты оценки: состояния больных во время тонзиллэктомии, течения послеоперационного периода, отдалённых результатов лечения.

Сравнительный анализ средней длительности оперативного вмешательства у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, не имеющих противопоказаний к операции, которым выполнена тонзиллэктомия традиционным способом и оперированных с применением С02 лазера, показал, что среднее время составляло 47,4 ± 3,8 и 26,8 ± 4,2 минуты соответственно (р < 0,05).

Результаты изучения частоты встречаемости осложнений во время тонзиллэктомии в сравнительном аспекте у больных хроническим декомпенсированном тонзиллитом, не имеющих противопоказаний к тонзиллэктомии и оперированных традиционным способом и с применением С02 лазера (рис. 2), показывают, что по частоте всех показателей (наличие рвотного рефлекса, коллаптоидного состояния, кровотечения, болевого синдрома, страха) имеются существенные преимущества лазерного удаления нёбных миндалин (р < 0,01).

си градиционныи

способ £3 С02

Рис. 2. Особенности структуры показателей состояния больных во время операции в сравнительном аспекте у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, не имеющих противопоказаний к тонзиллэктомии и оперированных традиционным способом (ряд 1) и с применением С02 лазера (ряд 2), (%).

Примечание: * - отличия достоверны (р < 0,05), ** - (р < 0,01). 1 - наличие рвотного рефлекса (87,0) и (12,5); 2 - наличие коллаптоидного состояния (4,3) и (1,4); 3 - наличие незначительного кровотечения (до 40 мл) во время операции (95,7) и (0); 4 - наличие выраженного кровотечения (более 40 мл) во время операции (4,3) и (0);

5 - наличие болевого синдрома во время операции (78,3) и (2,8);

6 — наличие страха во время операции (88,4) и (13,9).

Результаты изучения частоты встречаемости показателей течения послеоперационного периода в сравнительном аспекте у больных хроническим декомпенсированном тонзиллитом, не имеющих противопоказаний к тонзиллэктомии и оперированных традиционным способом и с применением С02 лазера (рис. 3), показывают, что по частоте таких показателей, как наличие кровотечения в раннем послеоперационном периоде, в отдалённом послеоперационном периоде, интенсивность боли, длительность приёма обезболивающих средств, начало приёма пищи после операции, время восстановления полноценного питания имеются существенные преимущества лазерного удаления нёбных миндалин (р < 0,01), а по таким показателям как длительность болевого синдрома и продолжительность послеоперационного периода - (р < 0,05).

с традиционный способ

в С02

Рис. 3. Особенности показателей течения послеоперационного периода в сравнительном аспекте у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, не имеющих противопоказаний к тонзиллэктомии и оперированных традиционным способом (ряд 1) и с применением С02 лазера (ряд 2), (%).

Примечание: * - отличия достоверны (р < 0,05), ** - (р < 0,01).

1 - наличие кровотечения в раннем послеоперационном периоде (7,2) и (0);

2 - наличие кровотечения в отдалённом послеоперационном периоде (1,4) и (0);

3 - интенсивность боли: а - сильные (68,2) и (8,3), б - умеренные (23,2) и (11,1), в - незначительные (8,6) и (80,6); 4 - длительность боли (5,4 ± 0,4) и (2,2 ± 0,2);

5 - длительность приёма обезболивающих средств (6,8 ± 0,2) и (1,3 ± 0,1);

6 - продолжительность послеоперационного периода (8,9 ± 0,4) и (3,2 ± 0,3);

7 - начало приёма пищи после операции (1-2 суток) и (1 - 1,5 часа); 8 - время восстановления полноценного питания (7-9 дней) и (1 - 3 дня).

Изучение отдалённых результатов в сравнительном аспекте у больных хроническим декомпенсированном тонзиллитом, не имеющих противопоказаний к тонзиллэктомии и оперированных традиционным способом и с применением С02 лазера (рис. 4), показывают, что по таким показателям, как наличие рубцовых изменений миндаликовых ниш, гипертрофии боковых валиков глотки имеются существенные преимущества лазерного удаления нёбных миндалин (р < 0,01), по таким показателям, как сохранение болей в глотке, наличие гранулёзного фарингита также имелись преимущества лазерной тонзиллэктомии (р < 0,05), а по остальным показателям данные были статистически не достоверными (р > 0,05).

123456789

Рис. 4. Отдалённые результаты тонзиллэктомии в сравнительном аспекте у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, не имеющих противопоказаний к тонзиллэктомии и оперированных традиционным способом (ряд I) и с применением С02 лазера (ряд 2), (%).

Примечание: * - отличия достоверны (р < 0,05), ** - (р < 0,01). 1 - сохранение болей в горле (23,2) и (12,5); 2 - сохранение регионарного лимфаденита (13,1) и (8,3); 3 - наличие рубцовых изменений миндаликовых ниш (36,3) и (2,8); 4 - гипертрофия боковых валиков глотки (21,8) и (8,3); 5 - гранулёзный фарингит (33,3) и (12,5); 6 - субатрофический фарингит (17,4) и (13,9); 7 - исчезновение болей в области сердца (87,0) и (83,4); 8 - исчезновение болей в области суставов (92,8) и (90,4); 9 - исчезновение клинических проявлений со стороны других органов и систем (88,4) и (87,6).

Таким образом, результаты сопоставительного анализа показали, что удаление нёбных миндалин с применением С02 лазера, имеет явные статистически достоверные преимущества перед традиционной тонзиллэктомией.

На третьем этапе работы, с целью доказательства возможности и безопасности лазерной тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированном тонзиллитом, имеющих относительные и абсолютные противопоказания к традиционной тонзиллэктомии, нами было прооперировано 35 пациентов (18 и 17 пациентов соответственно) с применением С02 лазера.

Сравнительный анализ в исследуемых группах по таким показателям как: возрастные особенности, жалобы, анамнестические данные, данные местного клинического обследования, данные обследования других органов и систем, функциональная активность и функциональный резерв нёбных миндалин показал однородность выборки обследуемых больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, имеющих относительные и абсолютные противопоказания к тонзиллэктомии.

Сравнительный анализ средней длительности оперативного вмешательства у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, имеющих относительные и абсолютные противопоказания к тонзиллэктомии и оперированных с применением С02 лазера, показал, что среднее время операции составляло 28,6 ± 3,2 и 31,3 ± 3,8 минут соответственно (р > 0,05).

Результаты изучения частоты встречаемости осложнений во время тонзиллэктомии, частоты встречаемости показателей течения, изучение отдалённых результатов операции представлены на рис. 5, 6, 7.

1 2 3 4 5 6

Рис. 5. Особенности структуры показателей состояния больных во время операции в сравнительном аспекте у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, имеющих относительные (ряд 1) и абсолютные (ряд 2) противопоказания к традиционной тонзиллэктомии и оперированных с применением С02 лазера (%).

Примечание : * - отличия достоверны (р < 0,05). 1 - наличие рвотного рефлекса (11,8) и (11,2); 2 - наличие коллаптоидного состояния (5,9) и (5,6); 3 - наличие незначительного кровотечения (до 40 мл) во время операции (1,9) и (0); 4 - наличие выраженного кровотечения (более 40 мл) во время операции (0) и (0); 5 - наличие болевого синдрома во время операции (17,7) и (11,2); 6 - наличие страха во время операции (11,8) и (16,8).

□ Рид 1 § Р.д 2

Рис. 6. Особенности показателей течения послеоперационного периода в сравнительном аспекте у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, имеющих относительные (ряд 1) и абсолютные (ряд 2) противопоказания к традиционной тонзиллэктомии и оперированных с применением С02 лазера (%). Примечание : * - отличия достоверны (р < 0,05).

1 - н аличие кровотечения в раннем послеоперационном периоде (0) и (0);

2 - наличие кровотечения в отдалённом послеоперационном периоде (0) и (0);

3 - интенсивность боли : За - сильные (5,9) и (5,6), 36 - умеренные (11,8 ) и (11,2), Зв - незначительные (82,3) и (83,2); 4 - длительность боли (2,9 ± 0,5) и (2,8 ± 0,4); 5 - длительность приёма обезболивающих средств (2,6 ± 0,2) и (2,1 ± 0,2); 6 - продолжительность послеоперационного периода (4,2 ± 0,3) и (3,4 ±0,2); 7-начало приёма пищи после операции (2-2,5) и (1-1,5 часа); 8 - время восстановления полноценного питания (2 - 4) и (1 - 3) дня.

О Р.д 1 б Р.д 2

123456789 10

Рис. 7. Отдалённые результаты тонзиллэктомии в сравнительном аспекте у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, имеющих относительные (ряд 1) и абсолютные (ряд 2) противопоказания к традиционной тонзиллэктомии и оперированных с применением С02 лазера (%). Примечание : * - отличия достоверны (р < 0,05). 1 - сохранение болей в горле (11,8) и (11,2); 2 - сохранение регионарного лимфаденита (5,9) и (5,6); 3 - наличие Рубцовых изменений миндаликовых ниш (5,9) и (5,6); 4 - гипертрофия боковых валиков глотки (11,2 ) и (5,9); 5 - гранулёзный фарингит (11,8) и (11,2); 6 - субатрофический фарингит (16,8) и (11,8); 7 - исчезновение болей в области сердца (83,2) и (82,3); 8 - исчезновение болей в области суставов (88,8) и (88,2); 9 - исчезновение клинических проявлений со стороны других органов и систем (77,6) и (82,3); 10 - исчезновение симптомов других заболеваний (77,6) и (88,2).

Анализ данных, представленных на рис. 5, 6, 7, показывает, что у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, имеющих относительные и абсолютные противопоказания к традиционной

тонзиллэктомии и оперированных с применением С02 лазера, практически все показатели не отличались.

При сравнении результатов лазерной тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, не имеющих противопоказаний к тонзиллэктомии (рис. 2, 3, 4 - второй ряд), имеющих относительные противопоказания (рис. 5, 6, 7 - первый ряд), имеющих абсолютные противопоказания (рис. 5, 6, 7 - второй ряд) следует также отметить, что практически по всем показателям не имелось существенных отличий (р > 0,05).

Таким образом, результаты проведённой работы доказывают эффективность и преимущество методики лазерного удаления нёбных миндалин перед традиционной тонзиллэктомией. Лазерная тонзиллэктомия может быть использована в качестве безопасного альтернативного метода хирургического лечения, позволяющего удалять нёбные миндалины практически бескровно, безболезненно, без риска повреждения близлежащих жизненно важных органов. Возможность оперировать под местной анестезией исключает риски, связанные с эндотрахеальным и внутривенным наркозом. Обладая многими преимуществами, лазерная тонзиллэктомия может быть перспективной, стационарзамещающей операцией, особенно у больных, имеющих абсолютные и относительные противопоказания. Полученные результаты позволяют сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Применение излучения углекислотного лазера при тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом обеспечивает безболезненность, безопасность, отсутствие кровотечения в процессе операции и в послеоперационном периоде, сокращение длительности послеоперационного и реабилитационного периодов и является операцией выбора.

2. Осложнения в процессе выполнения лазерной тонзиллэктомии наблюдались у 2 из 107 оперированных по разработанной технологии больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, что составляет 1,9%, а длительность послеоперационного и реабилитационного периодов составила 4,2 ± 0,3 суток, что существенно короче аналогичных показателей после выполнения традиционной тонзиллэктомии.

3. Для осуществления лазерной тонзиллэктомии целесообразно использовать непрерывный режим углекислотного излучения, оптимальная мощность которого должна быть не менее 2,5 Вт, но и не более 6,5 Вт.

4. Предупреждение кровотечения во время операции, а также и в послеоперационном периоде обеспечивается воздействием на ткани основания нёбной миндалины расфокусированным лазерным излучением, что обеспечивает надёжную коагуляцию подлежащих кровеносных сосудов и безопасное иссечение миндалины в её основании.

5. Выявление нормальной функциональной активности и сохранённого функционального резерва нёбных миндалин у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом следует расценивать как противопоказание к их хирургическому удалению как традиционным способом, так и методом лазерной тонзиллэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уточнения показаний к оперативному лечению всем больным хроническим декомпенсированным тонзиллитом необходимо проводить оценку функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин. Незначительное снижение количества лимфоцитов (от 15 до 10 в одном большом квадрате камеры Горяева) и увеличение числа лимфоцитов после преднизолоновой пробы в 2 - 3 раза говорит о сохранности защитной функции нёбных миндалин и отсутствии показаний для тонзиллэктомии.

2. Тонзиллэктомия с использованием С02 лазера выполняется при следующих параметрах воздействия на различные ткани нёбных миндалин:

- отделение верхнего полюса миндалины от передней и задней дужек, вапоризация рубцов, тяжей, островков лимфоидной ткани на поверхности надмицдаликовой ямки - фокусированный и расфокусировашшш лазерный луч мощностью 2,5 - 4,5 Вт;

-рассечение рубцов верхнего полюса - фокусированный лазерный луч мощностью 4,5 Вт;

- отсепаровка миндалины от капсулы со стороны паренхимы до нижнего полюса - ф окусированный и расфокусированный лазерный луч мощностью 3,5 — 4,5 Вт;

- отсечение миндалины - фокусированный лазерный луч мощностью 6,5 Вт;

- вапоризация оставшейся части паренхимы миндалины - фокусированный лазерный луч мощностью 4,5 - 6,5 Вт.

3. Применение оптимальных параметров лазерного воздействия на различные ткани нёбных миндалин обеспечивает бескровность и тщательное интракансулярное удаление миндалин до «чистой» поверхности, предотвращает осложнения в послеоперационном периоде и развитие негативных последствий в отдалённом периоде. Обработка миндаликовых ниш с сохранённой капсулой на завершающем этапе расфокусированным лазерным лучом мощностью 3,5 Вт и 5% раствором марганцевокислого калия предотвращает риск развития послеоперационного кровотечения. Лазерное удаление нёбных миндалин под местной анестезией исключает риск осложнений, связанных с общей или сочетанной анестезией, и позволяет осуществлять оперативное вмешательство в амбулаторных условиях.

4. Лазерное удаление нёбных миндалин у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом можно рекомендовать как высокоэффективную и стационарзамещающую методику вместо традиционной тонзиллэктомии.

5. Удаление нёбных миндалин с применением С02 лазера переносится больными легко, без кровотечения, менее травматично. Послеоперационный период протекает без выраженных реактивных явлений, осложнений, с коротким периодом реабилитации. В связи с выше изложенным данный метод может быть рекомендован пациентам, у которых имеются относительные и абсолютные противопоказания для проведения традиционной тонзиллэктомии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гофман В.Р. О целесообразности проведения тонзиллэктомии у больных хроническим тонзиллитом с тяжёлыми осложнениями со стороны внутренних органов и систем / Гофман В.Р., Князьков В.Б., Гофман В.В. // Научно-практический жури. «Донозология н здоровый образ жизни». - 2011. - № 2 (9). - С.10 -16.

2. Князьков В.Б. Лазерная хирургия нёбных миндалин / Князьков В.Б., Гофман В.Р. // Научно-практический журн. «Донозология и здоровый образ жизни». - 2012. - № 1 (10). - С. 16 - 20.

3. Гофман В.Р. Применение С02 лазера при тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом как альтернатива традиционным методам хирургического лечения / Гофман В.Р., Князьков В.Б. // Вести. Оториноларингологии. - 2012. - № 3. - С. 47 - 49.

4. Гофман В.Р. Внедрение лазерной хирургии — новый этап высокотехнологичной медицинской помощи в тонзиллярной проблеме / Гофман В.Р., Князьков В.Б. // Сборник научных работ врачей «442 ОВКГ» МО РФ. - СПб., 2011. - С. 92 - 94.

5. Князьков В.Б. Объективизация диагностики хронического декомпенсированного тонзиллита/Князьков В.Б., Гофман В.Р.// Сборник научных работ врачей «442 ОВКГ» МО РФ. - СПб., 2011. - С. 94 - 96.

6. Гофман В.Р. Лазерная хирургия - оптимальный способ борьбы с кровотечением при тонзиллэктомии / Гофман В.Р., Князьков В.Б. II Материалы VII международной научной конференции «Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы» (Донозология - 2011). - СПб., 2011.-С. 181 - 184.

7. Гофман В.Р. Преимущества современного лазерного скальпеля в хирургическом лечении хронического тонзиллита / Гофман В.Р., Князьков В.Б. // Материалы VII международной научной конференции «Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы» (Донозология -2011). - СПб., 2011.-С. 184- 186.

8. Гофман В.Р. Лазерная хирургия хронического декомпенсированного тонзиллита / Гофман В.Р., Князьков В.Б. II Вестн. Оториноларингологии. Прил. - 2011. - № 5. - С. 228 - 230.

9. Князьков В.Б. Современные подходы в диагностике хронического тонзиллита / Князьков В.Б., Гофман В.Р. // Вестн. Оториноларингологии. Прил.-2011.-№5.-С.230 - 231.

10. Гофман В.Р. Лазерная хирургия заболеваний ротоглотки / Гофман В.Р., Князьков В.Б. // Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии». - СПб., 2011. - С. 43 - 44.

Подписано в печатъ:07. HC». 12. Формат 60x84/16

Объем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 318

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Хронический тонзиллит занимает одно из первых мест среди ЛОР заболеваний. Несмотря на достижения современной медицины, удельный вес хронического тонзиллита не снижается [117, 177]. Так, по данным, приводимым В.Р. Гофманом, хроническим тонзиллитом страдает 5 — 6% взрослого населения и до 10 - 12% детей [37]. По сведениям Ю.К. Ревского от 3 до 15% больных в лечебных учреждениях нуждаются в лечении по поводу хронического тонзиллита [140, 141]. По данным Е.В. Лихачева с соавт. (1999) широкая распространённость хронического тонзиллита среди всех групп населения не зависит от возраста [85]. В настоящее время не наблюдается снижения заболеваемости хроническим тонзиллитом. По данным последнего времени, хроническим тонзиллитом страдает 15 — 20% взрослого населения и 22 - 40% детей [37, 38, 75, 130, 171, 180, 181]. Хронический тонзиллит занимает центральное место в тонзиллярной патологии, которая вышла за пределы оториноларингологии и имеет важное значение в клинике внутренних и детских болезней [130, 134, 136, 154, 159].

Приводимые в литературе данные о распространённости хронического тонзиллита широко варьируют, что по мнению A.B. Черныша, В.Р. Гофмана связано с тем, что отсутствие обострений и осложнений побуждает больных не обращаться за медицинской помощью. Также остаётся спорной диагностика хронического тонзиллита [127, 128, 129, 130, 132]. Большую проблему современной медицины представляют возникающие на фоне хронического тонзиллита осложнения со стороны других органов и систем, отрицательно сказывающиеся на качестве последующей жизни, развитие которых может приводить к инвалидизации больного [34, 38, 43,64, 79, 82, 246].

В настоящее время выделяют две формы хронического тонзиллита: компенсированную и декомпенсированную. Нет сомнений, что при хроническом декомпенсированном тонзиллите наиболее эффективным методом лечения является хирургический [6, 14, 155, 162].

Тонзиллэктомия при лечении хронического декомпенсированного тонзиллита остаётся единственным и наиболее часто используемым методом хирургического лечения в арсенале оториноларинголога.

В ЛОР стационарах доля тонзиллэктомий достигает 20 - 40% хирургических вмешательств [130,160,175,231]. В то же время тонзиллэктомия не является вполне безопасным оперативным вмешательством и главную роль здесь играет кровотечение. По данным Б.С. Преображенского (1954), В.И. Тимошенскош (1965), R. Giger (2005), J. Peterson et al. (2004), M.S. Lee et al. (2004), J.P. Windfuhr et al. (2005), B. Zielnik-Jurkiewicz (2005) операция удаления миндалин всеща сопровождается кровотечением, которое к тому же может иметь место в послеоперационном периоде у 1,5 - 13% оперированных больных [134, 169, 218, 230, 244, 249, 262, 278, 281]. Некоторые авторы отмечают, что в последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты кровотечений во время тонзиллэктомии и в первые часы и дни после неё [74,279].

L.W. Pratt (1979) отмечает, что в 80 - х годах в США умирали до 14 человек в год в связи с тонзиллэктомией [266]. При этом основной причиной возникновения летальных исходов явилось послеоперационное кровотечение [254]. Поэтому фактор возможного кровотечения необходимо постоянно учитывать.

Одним из направлений поиска решений проблемы эффективной профилактики возникновения кровотечения в процессе тонзиллэктомии и послеоперационного течения после неё представляется внедрение в качестве хирургического инструмента высокоэнергетического лазерного излучения, в качестве источника которого до последнего времени могли применяться лишь два оптических квантовых генератора: газовая лазерная установка, где активным элементом излучения является углекислый газ, и твёрдотельная установка, где активным веществом является искусственно выращенный кристалл - гранат с алюмо-иттриево-неодимовыми присадками.

За последние 15-20 лет в нашей стране всё чаще стали появляться публикации, посвящённые анализу результатов лазерной тонзиллэктомии, а также вопросам отбора и подготовки больных к данному виду хирургического вмешательства, технике выполнения конкретных этапов операции, особенностям ведения больных в послеоперационном периоде и другим различным аспектам использования лазерного излучения в хирургии нёбных миндалин.

Однако, данные публикации основаны на сравнительно небольшом числе клинических наблюдений, не систематизированы, а выводы, сделанные на основе представляемого анализа, нередко противоречивы и неубедительны.

Кроме того, многие этапы лазерного хирургического вмешательства у больных хроническим тонзиллитом в указанных публикациях вообще остаются неосвещёнными, что весьма затрудняет оценку этой технологии оперирования и, тем более, внедрение её в повседневную практику. Всё вышеуказанное явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, оперированных излучением углекислотного лазера.

Достижение поставленной цели предполагает последовательное выполнение следующих задач:

1. Разработка технологии лазерной тонзиллэктомии с применением излучения углекислотного лазера у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом;

2. Определение характера и частоты транс- и послеоперационных осложнений лазерной тонзиллэктомии с применением углекислотного лазера и проведение сравнительного анализа с таковыми у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, перенёсших традиционную тонзилэктомию;

3. Разработка мер профилактики транс- и послеоперационных осложнений лазерной тонзиллэктомии с применением углекислотного лазера и оценка их эффективности.

4. Установление показаний и противопоказаний для выполнения лазерной тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом;

5. Проведение сравнительной клинико-социальной оценки результатов традиционной и лазерной тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом.

Научная новизна и теоретическая значимость

В результате проведённого диссертационного исследования было установлено следующее:

1. Хирургическое удаление нёбных миндалин у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом следует признать непоказанным при наличии нормальной или незначительно угнетённой функциональной активности и сохранённом функциональном резерве нёбных миндалин;

2. Рациональность и адекватность выбора параметров используемого лазерного излучения (мощность, время экспозиции, площадь воздействия и др.) обеспечивает эффективность и безопасность выполнения лазерного разреза слизистой оболочки нёбных миндалин, отсепаровки лимфоидной ткани, коагуляции подлежащих кровеносных сосудов, что в целом и делает лазерную тонзиллэктомию атравматичной и безболезненной операцией, а течение послеоперационного и реабилитационного периодов после её выполнения минимально коротким.

3. Применение излучения углекислотного лазера при тонзиллэктомии обеспечивает эффективный гемостаз и профилактику возникновения кровотечения в послеоперационном периоде, оптимальную репарацию слизистой оболочки в области лазерного удаления лимфоидной ткани и короткий безболевой послеоперационный период.

4. Сравнительная оценка эффективности традиционной и лазерной тонзиллэктомии позволяет утверждать о несомненной целесообразности и преимуществах последней при выборе хирургического лечения больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом.

Практическая значимость В результате проведённого диссертационного исследования разработаны и предложены для повседневной клинической практики показания к проведению лазерной тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, подробно изучены и предложены к использованию все этапы практического проведения лазерного хирургического вмешательства, обоснованы применяемые при этом параметры лазерного излучения, показаны преимущества течения послеоперационного и реабилитационного периодов у больных после лазерной тонзиллэктомии.

Представленные результаты диссертационного исследования свидетельствуют о клинических, организационных и экономических преимуществах лазерной тонзиллэктомии при лечении больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом.

Применение лазерной тонзиллэктомии позволяет предотвратить интра- и послеоперационные осложнения, отказаться от проведения в послеоперационном периоде антибактериальной и гемостатической терапии, выполнять операцию амбулаторно или в условиях дневного стационара, уменьшить болевой синдром в послеоперационном периоде, сократить период заживления раны и нетрудоспособности пациента.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Применение углекислотного лазерного излучения для осуществления тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом является менее травматичным, безболезненным и безопасным хирургическим вмешательством, которое возможно осуществлять в амбулаторных условиях, и, в целом, имеет несомненные преимущества перед традиционной тонзиллэктомией.

2. При наличии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом относительных и, даже, абсолютных противопоказаний к выполнению традиционной тонзиллэктомии, следует считать показанным выполнение лазерной тонзиллэктомии.

Реализация результатов работы

Положения и выводы, сделанные в диссертационной работе на основании всестороннего анализа полученных результатов обследования, лазерного хирургического лечения больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом и наблюдения за ними в течение послеоперационного и реабилитационного периодов, используются в научной работе и учебном процессе преподавания ЛОР болезней на кафедре оториноларингологии и лечебной работе в клинике оториноларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, внедрены в практическую работу оториноларингологов Федерального Государственного Учреждения «1409 Военно-морской клинический госпиталь Балтийского флота» (ФГУ «1409 ВМКГ БФ»), Медицинского центра (МЦ) «МедЭксперт» г. Калининграда.

Основные положения диссертационного исследования отражены в 10 научных работах, опубликованных в различных изданиях, и, в том числе, 3 из них - в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Апробация работы

Основные положения диссертации неоднократно обсуждались на заседаниях научного общества врачей оториноларингологов г. Калининграда (2009 - 2011 гг.), на научно-практических конференциях различного уровня, в том числе: VII международной научной конференции «Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы» (Донозология - 2011, Санкт-Петербург, 2011), международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург,

2011), научно-практической конференции врачей «442 ОВКГ» МО РФ (Санкт-Петербург, 2011), X Российском Конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2011), пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2012).

Личный вклад автора

Автор является инициатором поисковых исследований по улучшению результатов тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, оперированных излучением углекислотного лазера. Проведён анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Комплексно обследовано 198 пациентов. Операции выполнены 176 пациентам (с помощью лазера - 107). Доля личного участия автора в проведении исследований — 80%, в систематизации, анализе и обобщении материала - 100%.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвящённой обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 281 источник (201 — отечественных и 80 — зарубежных авторов) и приложений. Результаты исследований иллюстрированы 9 таблицами и 56 рисунками.

134 ВЫВОДЫ

1. Применение излучения углекислотного лазера при тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом обеспечивает безболезненность, безопасность, отсутствие кровотечения в процессе операции и в послеоперационном периоде, сокращение длительности послеоперационного и реабилитационного периодов и является операцией выбора.

2. Осложнения в процессе выполнения лазерной тонзиллэктомии наблюдались у 2 из 107 оперированных по разработанной технологии больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, что составляет 1,9%, а длительность послеоперационного и реабилитационного периодов составила 4,2 ± 0,3 суток, что существенно короче аналогичных показателей после выполнения традиционной тонзиллэктомии.

3. Для осуществления лазерной тонзиллэктомии целесообразно использовать непрерывный режим углекислотного излучения, оптимальная мощность которого должна быть не менее 2,5 Вт, но и не более 6,5 Вт.

4. Предупреждение кровотечения во время операции, а также и в послеоперационном периоде обеспечивается воздействием на ткани основания нёбной миндалины расфокусированным лазерным излучением, что обеспечивает надёжную коагуляцию подлежащих кровеносных сосудов и безопасное иссечение миндалины в её основании.

5. Выявление нормальной функциональной активности и сохранённого функционального резерва нёбных миндалин у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом следует расценивать как противопоказание к их хирургическому удалению как традиционным способом, так и методом лазерной тонзиллэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уточнения показаний к оперативному лечению всем больным хроническим декомпенсированным тонзиллитом необходимо проводить оценку функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин. Незначительное снижение количества лимфоцитов ( от 15 до 10 в одном большом квадрате камеры Горяева) и увеличение числа лимфоцитов после преднизолоновой пробы в 2 — 3 раза говорит о сохранности защитной функции нёбных миндалин и отсутствии показаний для тонзиллэктомии.

2. Тонзиллэктомия с использованием С02 лазера выполняется при следующих параметрах воздействия на различные ткани нёбных миндалин:

- отделение верхнего полюса миндалины от передней и задней дужек, вапоризация рубцов, тяжей, островков лимфоидной ткани на поверхности надминдаликовой ямки - фокусированный и расфокусированный лазерный луч мощностью 2,5 — 4,5 Вт;

- рассечение рубцов верхнего полюса - фокусированный лазерный луч мощностью 4,5 Вт;

- отсепаровка миндалины от капсулы со стороны паренхимы до нижнего полюса — фокусированный и расфокусированный лазерный луч мощностью 4,5 Вт;

- отсечение миндалины — фокусированный лазерный луч мощностью 6,5 Вт;

- вапоризация оставшейся части паренхимы миндалины — фокусированный лазерный луч мощностью 4,5 - 6,5 Вт.

3. Применение оптимальных параметров лазерного воздействия на различные ткани нёбных миндалин обеспечивает бескровность и тщательное интракапсулярное удаление миндалин до «чистой» поверхности, предотвращает осложнения в послеоперационном периоде и развитие негативных последствий в отдалённом периоде. Обработка миндаликовых ниш с сохранённой капсулой на завершающем этапе расфокусированным лазерным лучом мощностью 3,5 Вт и 5% раствором марганцевокислого калия предотвращает риск развития послеоперационного кровотечения. Лазерное удаление нёбных миндалин под местной анестезией исключает риск осложнений, связанных с общей или сочетанной анестезией, и позволяет осуществлять оперативное вмешательство в амбулаторных условиях.

4. Лазерное удаление нёбных миндалин у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом можно рекомендовать как высокоэффективную и стационарзамещающую методику вместо традиционной тонзиллэктомии.

5. Удаление нёбных миндалин с применением С02 лазера переносится больными легко, без кровотечения, менее травматично. Послеоперационный период протекает без выраженных реактивных явлений, осложнений, с коротким периодом реабилитации. В связи с выше изложенным данный метод может быть рекомендован пациентам, у которых имеются относительные и абсолютные противопоказания для проведения традиционной тонзиллэктомии.