Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Гормональный профиль у детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом в различные сроки после тонзиллэктомии

РГ6 од

На правах рукописи

ЯГОДА

Надежда Лазаревна г 0- ••'/.

Гормональный профиль у детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом в различные сроки после тонзиллэктомни

Специальность 14.00.09 - педиатрия 14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь -1999

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской

академии.

Научные руководители -

доктор медицинских наук, профессор И.П.Енин член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор К.В. Орехов

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор А.Г.Волков доктор медицинских наук, профессор М.Н. Якушенко

Ведущая организация - Московский областной

научно-исследовательский клинический институт

Защита состоится « Х*0у> г. ъ^О часов на

заседании диссертационного совета К- 084.61.01 в Ставропольской государственной медицинской академии (355017, Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «у^» 999г.

^щ.Ькъ -и^- ?су

В.Д. Перхурова

Ученый секретарь диссертационного совета К- 084.61.01 кандидат медицинских наук, доцент

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МТО - метатонзиллярные осложнения РА - рецидивы ангин ТТГ - тиреотропный гормон ТЭ - тонзиллэктомия

ХДТ - хронический декомпенсированный тонзиллит

Актуальность исследования. Хронический тонзиллит относится к числу наиболее распространенных заболеваний детского возраста, которым страдает 15,8% населения (Преображенский H.A., 1972; Солдатов, И.Б., 1994). Заболевание характеризуется рецидивирующим течением и развитием метатонзиллярных осложнений как одной из частых причин тяжелых форм инвалидности.

Вопросы патогенеза, клиники и лечения хронического тонзиллита у детей занимают одно из центральных мест в оториноларингологии и педиатрии. Своеобразное анатомическое строение небных миндалин, богатая сеть кровеносных, лимфатических сосудов и интерорецепторов является фоном, на котором развертываются биохимические и иммунологические реакции, а также гормональные процессы, определяющие функциональные особенности миндалин, состояние местных защитно-приспособительных механизмов и барьерной функции (Солдатов И.Б., 1994; Chevretton, 1997).

В возникновении, течении и исходах хронического тонзиллита большую роль играет индивидуальная реактивность организма, которая во многом определяется функционированием ряда эндокринных желез. С другой стороны, наличие хронического очага инфекции в небных миндалинах является фактором, воздействующим на эндокринные функции, особенно в условиях их становления в растущем организме.

Значительные изменения при хроническом декомпенсированном тонзиллите претерпевает гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система (Козлов М.Я. и соавт., 1989; Солдатов, И.Б., 1994; Ruhrmann, 1982). Сохраняется открытым вопрос о характере взаимосвязи между небными миндалинами и щитовидной железой. (Жуковский М.А., и соавт, 1972; Хасанов С.А. и Кирсанов В.Н., 1997).

Дискуссионной остается проблема взаимовлияния измененных небных миндалин и половых желез у мальчиков (Козлов М.Я. и соавт., 1989; Iffland et al., 1980). Вне поля зрения исследователей остался вопрос о состоянии гормональных функций у детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом после удаления небных миндалин. Между тем уровень активности эндокринных желез в ближайшем и, особенно, отдаленном послеоперационном

периоде является важным фактором успешной реабилитации детей, перенесших тонзиллэктомию.

Таким образом, углубленное изучение гормональных аспектов хронического декомпенсированного тонзиллита до и в различные сроки после удаления миндалин не только позволит уточнить некоторые стороны патогенеза этого распространенного заболевания, но создаст дополнительные предпосылки для решения задач дифференциальной диагностики, определения прогностических критериев и реабилитации детей после тонзиллэктомии.

Цель работы. Оценка состояния некоторых эндокринных функций при хроническом декомпенсированном тонзиллите у детей и влияния тонзиллэктомии на содержание тиреотропного гормона, тироксина, кортизола и тестостерона в крови; определение диагностических и прогностических критериев гормональных расстройств в различные сроки наблюдения за больными.

Задачи исследования:

1. Определить содержание тиреотропного гормона гипофиза, тироксина, кортизола и .тестостерона в крови у детей с хроническим

декомпенсированным тонзиллитом.

2. Выявить особенности гормональных расстройств с учетом формы декомпенсации, пола, возраста детей, частоты обострений и длительности течения заболевания.

3. Определить взаимосвязь между выраженностью структурно-морфологических изменений в миндалинах (массой, типом гистологической картины) и активностью функционирования эндокринных желез.

4. Установить закономерности динамики изучаемых гормонов в различные сроки (7 дней, 2-3 месяца, 3-5 лет) после тонзиллэктомии при различных формах декомпенсации хронического тонзиллита.

5. Охарактеризовать влияние на послеоперационную динамику гормонов пола и возраста детей, клинических особенностей заболевания, а также морфологической картины миндалин, объема оперативного вмешательства и вида обезболивания.

6. Определить особенности влияния некоторых методов послеоперационной реабилитации на гормональный профиль, охарактеризовать группы «риска» гормональных дисфункций у детей до и в отдаленные сроки после тонзиллэктомии.

Научная новизна работы. Впервые предпринято комплексное изучение гормонального спектра у детей различных возрастных групп с хроническим декомпенсированным тонзиллитом и дана клиническая оценка полученных результатов. Определены клинико-

морфологические предпосылки для поиска отклонений в уровнях гормонов у детей с ХДТ. Выявлены количественные изменения изучаемых гормонов в зависимости от формы декомпенсации тонзиллита, длительности его течения и частоты рецидивов. Установлена зависимость между массой удаленных миндалин и содержанием ТТГ и тестостерона в крови, а также взаимосвязь показателей тестостерона, ТТГ и кортизола с тяжестью гистологических изменений в миндалинах. Впервые прослежена динамика гормонов в различные сроки (7 дней, 2-3 месяца, 3-5 лет) после тонзиллэктомии. Определены индивидуальные колебания ТТГ, тироксина, кортизола и тестостерона с учетом пола, возраста детей, формы декомпенсации хронического тонзиллита, длительности его течения, частоты обострений, а также массы миндалин, тяжести морфологических сдвигов в их структуре. Впервые охарактеризованы группы «риска» формирования гормональных дисфункций в отдаленные сроки после удаления миндалин. Показано стабилизирующее влияние общего наркоза во время тонзиллэктомии и <' дифференцированное воздействие различных методов послеоперационной реабилитации на показатели ТТГ, тироксина и кортизОЛа в первые недели и месяцы после удаления миндалин.

Практическая значимость. Установлены пределы колебаний тироксина в крови у детей с хроническим тонзиллитом свойственные разным формам его .декомпенсации. Охарактеризованы клинико-морфологические признаки прогнозируемых отклонений уровней тироксина и тестостерона. Определены группы «риска» повышенной продукции тиреотропного гормона гипофиза, недостаточности выработки кортизола и тестостерона (у мальчиков) и формирования

субклинических форм тиреоидной гиперфункции в отдаленные сроки после тонзиллэктомии, обусловливающие необходимость наблюдения этих детей эндокринологом. Показана возможность воздействия на динамику гормонов в ранние сроки после тонзиллэктомии различных способов обезболивания во время операции и применения разных методик послеоперационной реабилитации в виде ингаляций аскорбиновой кислоты с лизоцимом, биопарокса, сеансов низкоэнергетического лазера.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы детского ЛОР отделения городской клинической больницы № 3 и оториноларингологического отделения детской краевой клинической больницы г. Ставрополя. Полученные данные используются в лекциях и на практических занятиях по педиатрии и оториноларингологии со студентами лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов и слушателями факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

повышение показателей тироксина при наличии МТО, в старшей возрастной группе детей и при длительном (более 6 лет) течении ХДТ;

низкие уровни тестостерона у мальчиков с продолжительностью ХДТ до 6 лет, частыми рецидивами, значительным увеличением миндалин при изменениях в них, соответствующих 1-й и 2-й морфологическим группам;

сравнительное увеличение уровня гормонов при длительном течении ХДТ, уменьшение показателей тироксина на фоне частых рецидивов;

наличие обратной связи между массой миндалин и уровнями ТТГ и тестостерона в крови и прямой зависимости тестостерона, кортизола, ТТГ от тяжести морфологических сдвигов в миндалинах;

высокие значения ТТГ и тироксина в отдаленные сроки после тонзиллэктомии у детей, оперированных при наличии

метатонзиллярных осложнений, и тироксина - при выраженных гистологических изменениях в миндалинах;

повышение содержания тестостерона в крови через 3-5 лет после ТЭ у .большинства больных; низкие показатели тестостерона у мальчиков с максимальной массой миндалин и продолжительностью болезни, превышающей 6 лет, а также кортизола - у оперированных с РА и значительными нарушениями морфологии тонзилл;

возможность влияния вида обезболивания и характера послеоперационных реабилитационных мероприятий на динамику ТТГ, тироксина и кортизола в ранние сроки после тонзиллэктомии.

Публикации и апробация работы. Материалы

диссертационного исследования изложены в 8 печатных работах, доложены на краевой научной конференции, посвященной 40-летию победы в Великой Отечественной войне (Ставрополь, 1986), на 2-й Российской конференции «Генетика и иммунология в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 1997), на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы научно-практической оториноларингологии», посвященной 100-летию со дня рождения И.М.Соболя (Ставрополь, 1997), на межрегиональной научно-практической конференции «Экология и здоровье человека» (Ставрополь, 1998), на итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов СГМА (Ставрополь, 1996, 1997) на заседаниях ассоциации оториноларингологов Ставропольского края (Ставрополь, 1994, 1999), на межкафедральных научно-практических конференциях педиатров и оториноларингологов (Ставрополь, 1995, 1996), на проблемной комиссии по хирургии (Ставрополь, 1997). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр оториноларингологии и эндокринологии факультета последипломного образования, оториноларингологии лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов, кафедры педиатрии лечебного и стоматологического факультета Ставропольской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 162 страницы машинописного текста, 39 таблиц, 38 рисунков, состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов. Библиографический указатель включает 170 литературных источников, в том числе 126 на русском и 44 - на иностранных языках. Диссертация выполнена на кафедре оториноларингологии факультета последипломного образования в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации - 01980001834.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовано 112 детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, находившихся на оперативном лечении в клинике оториноларингологии факультета последипломного образования СГМА на базе ЛОР отделения краевой клинической детской больницы и детского ЛОР отделения городской больницы № 3 г. Ставрополя. Мальчиков было 60 (515,6%), девочек -52 (46,4%). 60 пациентов были в возрасте от 5 до .10 лет, 52 - в возрасте 11-14 лет.

Контрольную группу составили 34 здоровых ребенка 5-14 лет (21 мальчик и 13 девочек).

У 55 детей (49,1%) формой декомпенсации хронического тонзиллита были рецидивы ангин, у 57 больных (50,9%) отмечались также метатонзиллярные осложнения в виде функциональной кардиопатии у 29 (25,9%), инфекционно-аллергического миокардита у 13 (11,6%), инфекционно-аллергического полиартрита у 7 (6,2%), неактивной фазы ревматизма у 6 (5,4%) и ревматоидного артрита у 2 (1,8%) детей.

Длительность заболевания до 3 лет определена у 23 детей (20,5%), от 3 до 5 лет у 61 (54,5%) и свыше 5 лет - у 28 (25%). 22 ребенка (19,6%) болели ангинами 1-2 раза в год , 47 детей (42%) - 36 раз в год, у 43 пациентов (38,4%) ангины повторялись с частотой более 6 раз в год.

При поступлении в клинику детям проводили общепринятое обследование, включавшее анализ жалоб, осмотр, клиьшко-лабораторные и электрокардиографическое исследования. По

показаниям выполняли эхокардиоскопию и иммунограмму. Детей с выявленными отклонениями гормонального профиля обследовали с участием специалиста-эндокринолога. При этом у 7,1% больных с гипертироксинемией выявлены минимальные проявления гипертиреоза, а у 9.1% мальчиков с низким уровнем тестостерона определялась задержка появления вторичных половых признаков.

Всем детям было проведено оперативное лечение: 80 больным выполнялась двухсторонняя тонзиллэктомия (71,4%), 32 -двухсторонняя тонзиллэктомия с аденотомией (28,6%).

Под местной анестезией прооперировано 64 ребенка (57,1%), под наркозом - 48 детей (42,9%).

После тонзиллэктомии все удаленные небные миндалины взвешивали, проводили замеры их длины, ширины и толщины. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином и пикрофуксином по ван-Гизону. Оценивали тяжесть изменений, выделяя 3 группы больных в порядке возрастания степени гистоморфологических сдвигов в структуре миндалин.

В послеоперационном периоде 34 (30,4%) пациентам проводили ингаляции 5% раствора аскорбиновой кислоты с лизоцимом (3 раза в сутки, 5-7 дней), 28 больным (25%) назначали ингаляционный антибиотик «Биопарокс» (4 раза в сутки, 5-7 дней) и 30 детям (26,8%) осуществляли низкоэнергетическое лазерное воздействие в ближнем инфракрасном диапазоне с использованием аппарата «Софт-Лазер» - 1 раз в сутки в течение 3-5 дней. 20 детей (17,8%), получавших только традиционное лечение, составили группу сравнения.

При поступлении в клинику всем детям определяли в сыворотке крови содержание тиреотропного гормона гипофиза, тироксина, кортизола и тестостерона методом радиоиммунологического анализа с использованием тест- наборов: TSH [,25J] Immo Phase "CORNING" (США) - для тиреотропного гормона, Т4 [,25J] Immo Phase "CORNING"- для тироксина, СТЕРОН-К [l25J ] Минского института биоорганической химии - для кортизола, СТЕРОН-Т [125J] того же института - для тестостерона. Уровень тиреотропного гормона выражали в мкед/мл, тироксина - мкг/дл, кортизола - нг/мл, тестостерона - пг/мл.

Содержание гормонов в крови у детей определяли также на 7 сутки, через 2-3 месяца и 3-5 лет после тонзиллэктомии.

Дети с отклонениями от нормы изучаемых гормонов через 3-5 " лет после удаления миндалин были обследованы на предмет выявления клиники эндокринных расстройств. У 3 детей (3,6%) при наличии повышенных показателей ТТГ обнаружены признаки субклинического гипотиреоза: У 2,7% обследованных сналичием в отдаленные сроки после ТЭ гипертироксинемии определены минимальные признаки повышенной функции щитовидной железы. У 1 больного (0,9%) со сниженным уровнем сывороточного кортизола выявлены клинические признаки функционального гипокортицизма. У 1,8% мальчиков с низким содержанием тестостерона в крови, обследованных в динамике в возрасте 12-14 лет, установлена задержка средних сроков появления вторичных половых признаков, свойственных этому возрасту. У подавляющего большинства детей в отдаленные сроки после ТЭ эндокринных дисфункций не выявлено (в том числе при наличии отклонений от нормы уровней гормонов).

Математическую обработку полученных данных проводили на электронно-вычислительной машине "SHARP EL — 506 Р". Статистический анализ результатов исследования осуществляли с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования

Содержание ТТГ, тироксина и кортизола в сыворотке крови у детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом не отличалось от нормы, а уровень тестостерона у мальчиков имел тенденцию к уменьшению. У больных обоего пола показатели ТТГ и тироксина, как и у здоровых детей, не различались, тогда как содержание кортизола у мальчиков с ХДТ (в отличие от данных контроля) было выше чем у девочек. Содержание ТТГ в крови у больных мальчиков было ниже, чем у здоровых. В старшей возрастной группе больных детей содержание тироксина и тестостерона было выше, чем в младшей, причем уровень тироксина в старшей группе больных превышал соответствующий показатель у здоровых. При форме декомпенсации ХДТ в виде рецидивов ангин и метатонзиллярных осложнений содержание в крови ТТГ, тироксина и

тестостерона было выше, чем у детей с формой декомпенсации только в виде рецидивов ангин. При наличии МТО уровень тироксина в сыворотке крови характеризовался как достоверно увеличенный (табл. 1), что позволяет использовать определение его уровня в крови для диагностики различных форм декомпенсации тонзиллита

Таблица 1

Содержание гормонов в крови больных ХДТ в зависимости от формы декомпенсации (М±т)

Изучаемый показатель Группа обследованных

Здоровые (п=34) Больные

рецидивы ангин (п=55) метатошишшрные осложнения (п=57)

ТТГ (мкед/мл) 1.61±0.35 1.19±0.25 1.85±0.21**

Тироксин (мкг/дл) 2.33±0.28 2.27±0.24 3.16±0.24*(**'

Кортизол (нг/мл) 178.3±17.6 153.6±19.9 168.7±18.9

Тестостерон (пг/мл) 165.5±20.2 115.6±16.3 159.0±11.3**

* - Р<0.05 в сравнении со здоровыми;

*♦ _ р<0.05 между различными формами декомпенсации ХДТ.

Связь тироксина с кортизолом и тестостероном у больных с МТО была прямой, а ТТГ с кортизолом и тироксином - обратной, тогда как в случаях РА имела место лишь прямая корреляционная зависимость между кортизолом и тестостероном. При относительно небольшой длительности заболевания уровень тестостерона в крови был снижен. С увеличением продолжительности течения ХДТ отмечено сравнительное повышение уровня всех изучаемых гормонов, наиболее заметное - тироксина. Высокая частота обострений характеризовалась относительным уменьшением тироксина и низкими значениями тестостерона (табл. 2).

Редкие обострения заболевания сопровождались повышением содержания тироксина в сыворотке крови. Прослеживается обратная

Таблица 2

Содержание гормонов в крови с учетом частоты рецидивов ХДТ

(М±ш)

Показатель Здоровые (п=34) Больные

Частота рецидивов ХДТ (в год)

1 -2 раза (п=22) 3-4 раза (п=47) 5-6 раз (п=43)

ТТГ (мкед/мл) 1.61±0.35 1.33±0.31 1.22±0.31 0.99±0.01

Тироксин (мкг/дл) 2.33±0.28 3.09±0.23* 2.55±0.53 2.26±0.31**

Кортизол (нг/мл) 178.3±17.6 149.2±5.8 9 174.3± 10.2 I53.8Ü8.8

Тестостерон (пг/мл) 165.5±20.2 116.7421.7 127.3±18.7 113.3±8.6*

*-Р<0.05 в сравнении со здоровыми;

** - Р<0,05 в сравнении с минимальной частотой рецидивов Х^Т

связь массы удаленных миндалин при ХДТ с показателями тестостерона и ТТГ. При, этом у мальчиков с низким уровнем тестостерона в крови определялось значительное увеличение тонзилл. Между содержанием в крови тестостерона, кортизола и -г в меньшей степени - ТТГ и выраженностью нарушений гистологической картины миндалин установлена прямая зависимость (табл..З).

Таким образом, в старшей возрастной, группе детей с. ХДТЛ при наличии метатонзиллярных осложнений и при длительном течении заболевания установлены повышенные уровни тироксина в крови. Сниженные показатели сывороточного тестостерона выявлены у мальчиков с продолжительностью ХДТ до 6 лет, частыми обострениями, значительным увеличением миндалин и изменениями в них, соответствующими 1-й и 2-й морфологическим группам.

После тонзиллэктомии динамика ТТГ и тироксина в крови у детей определялась формой декомпенсации хронического тонзиллита и была более заметной в случаях с метатонзиллярными осложнениями (табл.4).

Изменение уровней ТТГ после ТЭ наблюдалось исключительно в группе мальчиков, тогда как у девочек сдвигов в спектре изучаемых гормонов в различные сроки после ТЭ не отмечалось.

-Л' I:

Таблица 3

Содержание гормонов в крови с учетом гисто-морфологической картины удаленных миндалин (М±т)

Морфологическая группа Показатели гормонов

ТТГ, мкед/мл Тироксин, мкг/дл Кортизол, нг/мл Тесто стеро н, пг/мл

1-я (п=50) 1.21±0.13 2.41±0.11 156.8±10.3 113.9±16.4

2-я (п=31) 1.41±0.12 2.77±0.19 159.4±11.1 109.5±11.5

3-я (п=31) 1.72±0.21 2.76±0.16 190.3±12.9 189.5±16.6

Р.-2 >0.2 >0.1 >0.8 >0.8

Рм <0.05 >0.05 <0.05 <0.01

Р2-з >0.2 >0.9 >0.05 <0.001

Мальчикис ХДТ и сниженным до операции уровнем ТТГ в крови : имекггрис^ сохранения гормона ниже нормы и через 2-3 месяца после операции. Более часто статистически значимые колебания ТТГ и тироксина после ТЭ встречались в старшей возрастной группе детей, особенно при наличии метатонзиллярных осложнений. В возрасте 1114 лет больные ХДТ (РА) имели низкий уровень ТТГ в крови через 23 месяца после операции, а дети с ХДТ (РА+МТО) - высокое его содержание через 3-5 лет после ТЭ. Следовательно, дети с ХДТ в возрастной группе 11-14 лет имеют риск значительных колебаний ТТГ в послеоперационном периоде, что должно служить основанием для динамического наблюдения с целью раннего выявления и коррекции соответствующих гормональных расстройств.

Колебания показателей ТТГ и тироксина у детей после тонзиллэктомии были более выраженными при длительном (более 6 лет) течении ХДТ независимо от формы его декомпенсации. Частота обострений тонзиллита у детей с формой декомпенсации в виде РА не оказывала воздействия на динамику ТТГ и тироксина после ТЭ. При наличии МТО послеоперационные колебания были более

Таблица 4

Влияние тонзиллэктомии на содержание ТТГ (мкед/мл), тироксина (мкг/дл), кортизола (нг/мл) и тестостерона (пг/мл) в крови в различные сроки после тонзиллэктомии (М+т)

Группа Изучаемый Время исследования

обследованных гормон ДоТЭ После ТЭ

7 дней 2-3 месяца 3-5 лет

Больные ХДТ: ТТГ 1.19Ю.25 1.17±0.15 1.29Ю.28 1.99Ю.26**

Тироксин 2.2710.24 2.16+0.13 2.58Ю.02 2.31Ю.61

РА Кортизол 153.6±19.9 160.0±18.1 204.7118.8** 161.7110.9

Тестостерон 115.6+16.3 140.7±13.4 159.517.8** 210.6136.9**"

ТТГ 1.85+0.21 1.13Ю.25** 1.64Ю.32 1.08М.28**

РА+МТО Тироксин 3.16+0.24* 2.24±0.27** 2.84Ю.09 2.24Ю.38**

Кортизол 168.7±18.9 127.7±18.1*(**) 224.411 и****5 184.8119.4

Тестостерон 159.0+11.3 183.7111.8 154.6118.1 193.6110.5**

Здоровые ТТГ 1.61Ю.35

Тироксин 2.33+0.28

Кортаюл 178.3117.6

| Тестостерон 165.5120.2

- - Р < 0,05 в сравнении со здоровыми; ** - Р < 0,05 з сравнении с данными до ТЭ

свойственны ТТГ и характеризовались как более выраженные в случаях небольшой частоты рецидивов. Колебания уровней ТТГ и тироксина в сыворотке крови с тенденцией в ряде случаев к нормализации показателей после ТЭ наблюдались у детей с ХДТ (РА) при минимальной, а у детей с ХДТ (РА+МТО) - при максимально высокой массе удаленных миндалин.

Уровни ТТГ и тироксина в крови детей с ХДТ (РА) практически не зависели от характера гистологической картины удаленных миндалин. В случаях ХДТ (РА+МТО) при среднетяжелых и тяжелых гистологических изменениях в миндалинах (2-3 типы), включающих некробиоз лимфоидной ткани, формирование инфильтратов в глубоких отделах паренхимы, а также ее склероз и рубцевание, фиброз и гиалиноз стенок сосудов, послеоперационные сдвиги ТТГ характеризовались достоверным снижением показателя к 7 дню после ТЭ и существенным повышением уровня тироксина через 2-3 месяца и, особенно, через 3-5 лет.

Таким образом, тяжелые морфологические изменения в небных миндалинах у детей с МТО могут определять развитие гиперфункции щитовидной железы в поздние и отдаленные сроки после ТЭ. Дети с МТО, оперированные в возрасте 11-14 лет, составляют, кроме того, группу повышенного «риска» гиперпродукции ТТГ через 3-5 лет после удаления небных миндалин.

После выполнения тонзиллэктомии с аденотомией выраженных колебаний ТТГ и тироксина через 7 дней и 2-3 месяца не наблюдалось, однако более вероятным, чем после ТЭ, было сохранение повышенного содержания ТТГ (в случаях с МТО) через 3-5 лет после операции. Проведение" тонзиллэктомии под общим обезболиванием вызывало более заметные колебания ТТГ и тироксина в ранние сроки (7 дней), а через 2-3 месяца, в отличие от вмешательств под местной анестезией, способствовало стабилизации их показателей в крови. Применение в первые дни после операции ингаляций с аскорбиновой кислотой и лизоцимом, а также сеансов низкоэнергетического лазера на проекцию тонзиллярных ниш препятствовало колебаниям уровней гормонов в крови через 7 дней после ТЭ и обусловливало (в отличие от использования биопарокса или традиционных способов ведения больных) сохранение нормальных показателей тироксина в крови через 2-3 месяца.

Содержание кортизола в сыворотке крови увеличилось и превысило норму через 2-3 месяца после ТЭ, причем у больных с МТО этому повышению предшествовало достоверное снижение кортизолемии на 7 день оперативного лечения (табл.4). Послеоперационная динамика кортизола не зависела от пола детей с ХДТ. Увеличение его уровня через 2-3 месяца после операции наблюдалось в младшей возрастной группе больных ХДТ (РА) и в случаях ограниченной (до 3 лет) продолжительности заболевания (вне зависимости от

формы декомпенсации), а также у пациентов с редкими рецидивами болезни и небольшой массой миндалин. Дети со значительной массой тонзилл отвечали на ТЭ ранним (к 7 дню) падением уровня кортизола в крови. При 3 типе гистологической картины удаленных миндалин у больных без метатонзиллярных осложнений "пик" кортизола на 2-3 месяце после ТЭ сменялся достоверным уменьшением гормона через 3-5 лет, что является основанием для включения детей с соответствующим набором клинико-морфологических признаков до операции в группу повышенного риска низкой выработки кортизола в отдаленные сроки после ее выполнения. Дети со значительно сниженной или существенно повышенной дооперационной концентрацией кортизола в сыворотке крови демонстрировали во все сроки после ТЭ нормализацию показателей, хотя в сравнительном аспекте его содержание при исходно высоких уровнях было через 2-3 месяца выше, чем заведомо низких. Объем оперативного вмешательства (ТЭ или ТЭ+аденотомия) и вид обезболивания, использованный во время операции, не оказывали влияние на колебания кортизола в послеоперационном периоде. Применение сразу после ТЭ ингаляций аскорбиновой кислоты с лизоцимом, низкоэнергетического лазерного излучения на проекцию тонзиллярных ниш не вызывало изменения содержания сывороточного кортизола, тогда как ингаляции биопарокса способствовали росту послеоперационного уровня гормона вследствие чего этот метод реабилитации может быть предпочтительным у детей с низкими показателями кортизола до операции.

Исследование тестостерона у мальчиков с ХДТ показало, что уже через 7 дней после ТЭ наметилась тенденция к увеличению его

уровней в крови, а через 2-3 месяца при форме декомпенсации в виде РА и через 3-5 лет вне зависимости от формы декомпенсации тонзиллита содержание гормона достоверно возрастало (табл.4). Общая направленность сдвигов послеоперационного тестостерона в младшей возрастной группе характеризовалась повышением, начиная с 7 дня, а в старшей - снижением уровней гормона через 7 дней, 2-3 месяца и сохранением нормальных значений через 3-5 лет после ТЭ. У детей с небольшой длительностью ХДТ уровень тестостерона в крови возрастал, начиная с 7 дня после операции, тогда как в случаях с продолжительным течением заболевания содержание гормона через 2-3 месяца и/или 3-5 лет снижалось и было в отдаленные сроки после ТЭ достоверно более низким, чем у больных ХДТ с коротким анамнезом болезни. При редких обострениях заболевания содержание тестостерона в крови через 3-5 лет после ТЭ было более высоким, чем при частых (более 5 раз в год). У мальчиков с ХДТ и небольшой массой миндалин (преимущественно в случаях с МТО) уровень тестостерона в крови в отдаленные сроки после ТЭ характеризовался более высокими значениями, чем у детей со значительной массой удаленных тонзилл, у которых через 3-5 лет после операции содержание тестостерона оказалось достоверно снижено. Таким образом, определена вероятность развития в отдаленные сроки после ТЭ пониженных уровней сывороточного тестостерона у мальчиков, имеющих длительный анамнез заболевания и значительную массу миндалин.

Тип гистологической картины миндалин как и характер оперативного вмешательства и вид обезболивания практически не влияли на послеоперационную динамику тестостерона. Не установлено различий в уровнях тестостерона после ТЭ в зависимости от реабилитационных мероприятий, применяемых в раннем послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Содержание ТТГ, тироксина и кортизола в сыворотке крови детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом было нормальным, а уровень тестостерона у мальчиков имел

тенденцию к уменьшению. При наличии метатонзиллярных осложнений содержание в крови ТТГ, тироксина и тестостерона было выше, чем при форме декомпенсации в виде рецидивов ангин.

2. Увеличение продолжительности течения ХДТ сопровождалось сравнительным повышением всех изучаемых гормонов, тогда как часто рецидивирующий процесс протекал на фоне относительного уменьшения тироксина в крови. Прослежена обратная связь между массой удаленных миндалин, с одной стороны, и содержанием в крови ТТГ и тестостерона, с другой. Между показателями тестостерона, кортизола, ТТГ и выраженностью гистологических изменений в миндалинах установлена прямая зависимость.

3. Повышенное содержание тироксина в крови определялось в старшей возрастной группе детей с ХДТ, при наличии метатонзиллярных осложнений и длительном течении болезни. У мальчиков с продолжительностью ХДТ до 6 лет, частыми рецидивами, значительным увеличением небных миндалин и гистологическими изменениями в них, характерными для 1 -й и 2-й морфологических групп,. установлены низкие значения тестостерона в крови.

4. Колебания показателей ТТГ и тироксина после тонзиллэктомии чаще встречались у мальчиков, в возрастной группе 11-14 лет и преимущественно в случаях с МТО. Значительная послеоперационная динамика ТТГ и тироксина определена при длительности течения хронического тонзиллита свыше 6 лет и редких его обострениях. Колебания уровней ТТГ и тироксина после тонзиллэктомии чаще наблюдалась у летей с рецидивами ангин при минимальной, а при метатонзиллярных осложнениях - при максимально высокой массе миндалин.

5. После тонзиллэктомии содержание кортизола в крови уменьшалось на 7 день - особенно у больных с МТО и значительной массой миндалин. Увеличение концентраций гормона ко 2-3 месяцу наблюдалось при разн,ых формах декомпенсации ХДТ, преимущественно в младшей .возрастной группе детей с РА, при ограниченной продолжительности заболевания, протекающего с редкими обострениями, небольшой

массой миндалин и выраженным нарушением их гистологической картины. В последнем случае «пик» кортизолемии сменялся падением концентрации в срок 3-5 лет после ТЭ.

6. Содержание тестостерона в .крови мальчиков с ХДТ после тонзиллэктомии повышалось в период наблюдения от 7 дней до 35 лет - особенно при рецидивах ангин и в возрастной группе 5-10 лет. Дети более старшего возраста реагировали на удаление миндалин снижением показателей гормона через 7 дней и 2-3 месяца. При небольшой длительности течения ХДТ содержание тестостерона в крови возрастало у большинства детей во все сроки наблюдения и было через 3-5 лет после ТЭ выше при коротком анамнезе, редких обострениях и небольшой массе миндалин.

7. В отдаленные сроки (через 3-5 лет) после ТЭ высокие уровни ТТГ в крови установлены у детей, оперированных в возрасте 11-14 лет с наличием МТО, особенно при выполнении ТЭ с аденотомией; повышенное содержание тироксина - в случаях с МТО и при выраженных нарушениях гистологии миндалин. Низкие показатели кортизола выявлены у детей с рецидивами ангин и 3 типом гистологической картины, тестостерона - при длительном течении ХДТ и значительной массе удаленных тонзилл. Отклонения в уровнях гормонов в поздние сроки после тонзиллэктомии в большинстве случаев не сопровождались клиникой соответствующих гормональных расстройств.

8. Метод обезболивания во время тонзиллэктомии не оказывал существенного влияния на послеоперационную динамику кортизола и тестостерона в крови, тогда как выполнение операции под наркозом (в отличие от местной анестезии) вызывало значительные колебания ТТГ и тироксина на 7 день и стабилизацию их уровня - через 2-3 месяца после ТЭ. Применение ингаляций аскорбиновой кислоты с лизоцимом и сеансов низкоэнергетического лазера в первые дни после операции ограничивало ранние сдвиги ТТГ и тироксина и способствовало сохранению нормальных показателей тироксина через 2-3 месяца, ингаляции биопарокса в эти же сроки обеспечивали рост послеоперационного уровня кортизола в крови.

Практические рекомендации

• Определять содержание тироксина в крови для уточнения формы декомпенсации хронического тонзиллита, определять уровни гормонов в случаях прогнозируемых отклонений от нормы:

- у детей 11-14 лет с МТО, при длительном (более 6 лет) течении ХДТ (гипертироксинемия),

- у мальчиков с продолжительностью ХДТ до 6 лет, частыми обострениями, значительной массой удаленных миндалин, при изменениях в них, соответствующих 1-й и 2-й морфологическим группам (низкий уровень тестостерона);

• Применять у детей с ХДТ комплекс клинлко-морфологических исследований для выделения групп «риска» в отношении гиперпродукции ТТГ, гипертироксинемии, недостаточности выработки кортизола и тестостерона (у мальчиков) в отдаленные сроки (через 3-5 лет) после тонзиллэктомии:

МТО у оперированных в возрасте 11-14 лет, особенно при

выполнении ТЭ с аденотомией (ТТГ),

МТО при 2 и 3 типе гистологической картины миндалин

(тироксин),

значительная масса миндалин и продолжительность болезни более 6 лет (тестостерон),

РА, 3 тип гистологической картины миндалин (кортизол);

• Использовать ингаляции аскорбиновой кислоты с лизоцимом, ингаляционный антибиотик «Биопарокс» и сеансы низкоэнергетического лазера для дифференцированного воздействия на секрецию ТТГ, тироксина и кортизола в ранние сроки после тонзиллэктомии.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Функция щитовидной железы и содержание кортизола в крови у детей с хроническим тонзиллитом // В сб.: Актуальные проблемы практической медицины.-Ставрополь.- 1986. - С. 251-252.

2. Функция коры надпочечников до и после тонзиллэктомии у детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом // В сб.: «Актуальные вопросы клинической медицины». - Ставрополь. -1994,-С. 152-154.

3. Содержание, тироксина в крови у детей с хроническим декомпенсированным тонзиллитом до и в различные сроки после тонзиллэктомии //Вестник оториноларингологии. - 1997 - №1.-С. 27-29.

4. Функция щитовидной железы у детей с хроническим компенсированным тонзиллитом // Новости оториноларингологии и логопатологии. - Санкт-Петербург-1997.- №4.-С. 58-59.

5. Влияние тонзиллэктомии на гормональный профиль детей в раннем послеоперационном периоде // Тезисы 5 итоговой конференции молодых ученых. - Ставрополь. - 1997. - С. 356357.

6. Функция щитовидной железы у детей с ХДТ до и после тонзиллэктомии // В сб.: «Актуальные вопросы научно-практической оториноларингологии». - Ставрополь. - 1997. - С. 127-129.

7. Содержание тестостерона в сыворотке крови у детей (мальчиков) с хроническим декомпенсированным тонзиллитом в динамике оперативного лечения // Тезисы 6 итоговой конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь. - 1998. - С. 282-283.

8. Влияние тонзиллэктомии на содержание тестостерона в крови у мальчиков с хроническим декомпенсированным тонзиллитом // В сб.: «Здоровье - системное качество человека» - Ставрополь. -1999.-С. 255-256.