Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Сравнительная оценка результатов протезирования митрального клапана двустворчатыми протезами МедИнж-2 и St. Jude Medical
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная оценка результатов протезирования митрального клапана двустворчатыми протезами МедИнж-2 и St. Jude Medical
АНДРЕАСЯН СЮЗИ КАДЖИКОВНА
Сравнительная оценка результатов протезирования митрального клапана двустворчатыми протезами МедИнж-2 и St. Jude Medical
(14.01.05 - кардиология)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
1 9 МАЙ 2011
Москва - 2011
4847079
Работа выполнена в Учреждении Российской Академии медицинских наук Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, академик РАМН Бокерия Лео Антонович Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Гиляревский Сергей Руджерович, заведующий отделением неотложной кардиологии для больных инфарктом миокарда Научно-исследовательского института скорой помощи имени Н.В. Склифосовского
доктор медицинских наук, профессор Ключников Иван Вячеславович, главный научный сотрудник отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца и малоинвазивной коронарной хирургии Учреждения Российской Академии медицинских наук Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН Ведущая организация: Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского
Защита диссертации состоится 27 мая 2011 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 001.015.01 в Учреждении Российской Академии медицинских наук Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН по адресу: 121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской Академии медицинских наук Научный Центр сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Автореферат разослан 26 апреля 2011 года. Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы
Протезирование митрального клапана (ПМК) является одной из основных процедур в лечении приобретенных пороков сердца.
Непосредственные и отдаленные результаты протезирования клапанов сердца во многом определяются особенностями конструкции имплантируемых искусственных клапанов сердца.
В настоящее время наиболее распространение по числу имплантации получил двустворчатый протез St. Jude Medical. Многие считают его «золотым стандартом» среди механических протезов клапанов сердца [L.H. Cohn, 2008, J.S. Ikonomides, 2003, К.Н. Lim, 2002]. Исследование 25-летного опыта имплантации протезов St. Jude Medical показало, что число реопераций, связанных со структурными нарушениями протеза практически отсутствуют, а случаи реоперации, связанные с другими причинами, составляют 1,9% от числа имплантаций [R.W. Emeiy, 2005].
Механический двустворчатый протез МедИнж-2 был разработан в России в 1999 году. Первые результаты применения протезов МедИнж изучались разными авторами [Л.А. Бокерия, 2004, 2009, С.С. Добротин, 2004, A.C. Евдокимов, 2009, А.Т. Осмонова, 2007, А.Г. Ребиков, 2004, В.И. Шумаков, 2004], но в эти исследования входили и результаты первичных моделей протезов МедИнж или они представляли непосредственные и промежуточные результаты протезирования клапанов. Изменения, внесенные в конструкцию протеза МедИнж. предполагают улучшения гемодинамических и клинических показателей в отдаленном периоде протезирования, хотя подобные исследования в большом объеме до настоящего времени не проводились.
Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН располагает опытом имплантации МедИнж-2 и St. Jude Medical со сроком до 7 лет, что позволяет выполнить адекватный сравнительный анализ отдаленных результатов протезирования
митрального клапана протезом МедИнж-2, сравнив его с наиболее распространенной моделью двустворчатых механических протезов St. Jude Medical.
Подобные исследования не проводились. Полученные результаты будут актуальны при выборе модели протеза клапанов сердца, при послеоперационном ведении пациентов после коррекции митрального порока протезами МедИнж-2 и St. Jude Medical.
Цель исследования. Дать сравнительную оценку результатам протезирования митрального клапана двустворчатыми механическими протезами МедИнж-2 и St. Jude Medical.
Задачи исследования
1. Оценить клинико-гемодинамические показатели и качество жизни пациентов после коррекции митрального порока протезом МедИнж-2.
2. Оценить клинико-гемодинамические показатели и качество жизни пациентов после замены митрального клапана протезом St. Jude Medical.
3. Провести сравнительный анализ клинико-гемодинамических показателей и качества жизни пациентов после коррекции митрального порока протезом МедИнж-2 и St. Jude Medical.
4. Выявить факторы, влияющие на общую и отдаленную летальность после протезирования митрального клапана протезами МедИнж-2 и St. Jude Medical.
5. Выявить факторы, влияющие на качество жизни пациентов после протезирования митрального клапана современными двустворчатыми протезами МедИнж-2 и St. Jude Medical.
Практическая значимость
Полученные результаты могут быть использованы на практике при решении вопроса о показаниях к хирургической коррекции митрального порока, при выборе типа протеза и при послеоперационном ведении пациентов после коррекции митрального порока протезами МедИнж-2 и St. Jude Medical.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Коррекция митральных пороков протезированием митрального клапана и протезами МедИнж-2, и протезами St. Jude Medical, приводит к хорошим непосредственным и отдаленным результатам: улучшению гемодинамических показателей (достоверное снижение размеров левого предсердия, диастолического размера и объема левого желудочка, расчетного давления в правом желудочке), и клинического состояния. В отдаленном периоде большинство пациентов находятся в I-I1 ФК по NYHA.
2. Основными осложнениями в отдаленном периоде после протезирования митрального клапана протезами МедИнж-2 являются тромбоэмболические осложнения. В большинстве случаев причиной возникновения тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде после операции у пациентов с протезами МедИнж-2 является неадекватная антикоагулянтная терапия.
3. Использованные методики оценки качества жизни пациентов: опросник DASI, Миннесотский опросник при хронической сердечной недостаточности, Ноттингемский профиль здоровья, SF-36 свидетельствуют о хорошем уровне качества жизни у больных в отдаленные сроки наблюдения после протезирования митрального клапана протезами и МедИнж-2, и St. Jude Medical.
4. Влияющими на общую выживаемость после протезирования митрального клапана факторами являются исходная сниженная сократительная способность миокарда (фракция выброса левого желудочка ниже 40%) и ожирение. Для отдаленной летальности статистически значимым предиктором является исходно сниженная сократительная способность миокарда (фракция выброса левого желудочка ниже 40%).
5. Основным фактором, влияющим на физический компонент здоровья по опроснику БР-Зб, является ФК по КУНА в отдаленном периоде после операции. Фактором, влияющим на психический компонент здоровья по опроснику БР-Зб, является возраст пациентов.
Реализация результатов исследования Основные положения диссертации, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделений приобретенных пороков сердца Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН и могут быть использованы в других кардиологических и кардиохирургических центрах.
Апробация работы
Результаты исследований доложены на XIV (2008), XV (2009) Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, XIV (2010) ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Апробация диссертации состоялась на объединенной научной конференции отделений неотложной хирургии, реконструктивной хирургии, кардиологии приобретенных пороков сердца, научно-консультативного и рентгенодиагностического отделов Научного Центра сердечо-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 27 отечественных и 100 иностранных источников. Работа изложена на 143 страниц машинописного текста, содержит 15 рисунков, 33 таблицы.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клинический материал и методы исследования. Было обследовано 199 пациентов после операции ПМК протезами МедИнж-2 (118 пациентов, I группа) и St. Jude Medical (81 пациент, II группа), оперированных в отделении приобретенных пороков сердца Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (директор - доктор медицинских наук, академик РАМН Л.А. Бокерия) за период с ноября 2001 года по декабрь 2007 года. Из исследования были исключены пациенты с аортальным пороком, которым требовалось протезирование аортального клапана.
Средний возраст пациентов на момент операции в I группе составил 48,39±10,18 лет, во II группе - 48,06±11,49 лет, (р>0,05). В обеих группах преобладали женщины (66,95% и 56,79% в I и во II группах, соответственно), (р>0,05). Большинство пациентов были отнесены к IIA, ПБ стадиям нарушения кровообращения по Стражеско-Василенко и к III и IV функциональному классу (ФК) по NYHA - 98,3% и 97,46% больных в I группе, 93,83% и 92,59% - во II группе, соответственно, (р>0,05). В обеих группах преобладали пациенты с ревматическим митральным пороком (83,05% и 65,43% в I и во II группах, соответственно). В I группе у 28 (23.73%), во II
группе у 22 (27,16%) пациентов имелись предшествующие операции на сердце, (р>0,05). Сопутствующая ишемическая болезнь сердца (ИБС) отмечена у 11% и 9% больных, соответственно в 1 и во II группах, (р>0,05). 14 (11,86%) и 13 (16,05%) пациентов I и II группе,
соответственно, имели I и II степени ожирения, (р>0,05).
При поступлении всем больным было проведено общеклиническое исследование по стандартной методике, выполнены необходимые инструментальные исследования (электрокардиография (ЭКГ), рентгенография в трех проекциях, эхокардиография (ЭхоКГ), по показаниям проводилась коронарография).
При анализе данных ЭКГ установлено, что большинство пациентов до операции имели нарушения ритма в виде постоянной или пароксизмальной формы фибрилляции предсердий (ФП) (81 (68,64%) и 54 (66,67%) пациентов в I и во II группах, соответственно, (р>0,05)). Как в I, так и во II группе преобладали пациенты с постоянной формой ФП, соответственно, 56,78% и 45,68%, (р>0,05). Синусовый ритм без пароксизмов ФП отмечен у 31% больных в каждой группе. У больных в исследуемых группах отмечены ЭКГ признаки гипертрофии различных отделов сердца: гипертрофия левого предсердия (ЛП) отмечена у 20 (16,95%) и 17 (20,99%) пациентов, гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) - у 40 (33,9%) и 28 (34,57%), гипертрофия правых отделов сердца - у 30 (25,42%) и 14 (17,28%) пациентов, соответственно, в 1 и во II группах, (р>0,05).
Рентгенологическое исследование до операции было проведено всем больным. Для оценки степени увеличения размеров сердца использовали кардиоторакальный индекс (КТИ). КТИ в среднем составил 56,05±5,64% у I группы пациентов, 55,77±5,79 у II группы пациентов, (р>0,05). Кардиомегалия (КТИ больше 50%) отмечена у
94,92% и 90,13% пациентов I и II групп, соответственно, (р>0,05). У большинства пациентов в обеих группах имелись признаки умеренного венозного застоя, приблизительно у трети пациентов (41 (34,75%) и 23 (28,4%) пациента I и II групп, соответственно, (р>0,05)) - признаки выраженного венозного застоя в малом круге кровообращения (МКК). Признаки выраженной легочной гипертензии (ЛГ) были обнаружены у 13 (11,02%) и 8 (9,88%) больных, (р>0,05), гидроторакс, как проявление выраженной сердечной недостаточности (СН), у 3 (2,54%) и у 1 (1,23%) пациента, соответственно, в I и II группах, (р>0,05).
По результатам данных ЭхоКГ в обеих группах преобладали пациенты с комбинированным митральным пороком, соответственно, 75 (63,56%) и 42 (51,85%) больных в I и во II группе, (р>0,05). Митральная недостаточность диагностирована у 20 (16,95%) и 28 (34,57%) пациентов I и II групп, соответственно, (р=0,007), «чистый» митральный стеноз - у 22 (18,64%) и 9 (11,1%), (р>0,05), дисфункция ранее имплантированного митрального протеза в I группе больных выявлен у 1 (0,85%) пациента, во II группе - у 2 (2,47%) пациентов, (р>0,05).
При исследовании показателей гемодинамики ЛЖ оценивали конечно-систолический и конечно-диастолический размеры ЛЖ (КСР ЛЖ и КДР ЛЖ), конечно-систолический и конечно-диастолический объемы ЛЖ (КСО ЛЖ, КДО ЛЖ) и фракцию выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ), (таблица 1). Большинство больных из I и II групп до операции имели ФВ ЛЖ>50%, соответственно, 106 (89,83%) и 76 (93,83%) пациентов, (р>0,05). Только у 11 (9,32%) пациентов из 1 группы и 3 (3,7%) больных из II группы ФВ ЛЖ - от 40% до 50%, (р>0,05). ФВ ЛЖ<40% выявлена у 1 (0,85%) пациента из I группы и у 2 (2.47%) - из 11, (р>0.05).
Таблица 1. Эхокардиографические показатели в группах до операции
Признак I группа II группа Достоверность различий, р
ЛП, см 6,24±1,56 5,92±1,16 р=0,118
КСР ЛЖ, см 3,74±0,73 3,66±0,78 р=0,461
КДР ЛЖ, см 5,53±0,92 5,57±1,05 р=0,776
КСО ЛЖ, мл 63,26±32,24 59,16±28,27 р=0,356
КДО ЛЖ, мл 155,42±67,68 160,69±68,33 р=0,592
ФВ ЛЖ, % 58,34±8,36 62,07±9,51* р=0,004
Пиковый градиент на митральном клапане д/о, мм рт. ст. 17,90±7,34 15,71±8,27 р=0,051
Среднедиастолический градиент на митральном клапане д/о, мм рт. ст. 10,03±5,38 7,79±5,42* р=0,004
С помощью допплеровского исследования получены показатели расчетного давления в правом желудочке (ПЖ). Среднее значение расчетного давления в ПЖ у пациентов I группы составлял 50,09±22,32 мм рт. ст., у пациентов II группы 44,63± 19,29 мм рт. ст., (р=0,075). В I группе пациентов с высокой ЛГ (40 - 33,9%) было достоверно больше по сравнению со II группой (15- 18,52%), (р=0,026), (таблица 2).
Таблица 2. Расчетное давление в правом желудочке до операции
Расчетное давление в ПЖ Степень ЛГ I группа II группа
п % п %
25-30 мм рт. ст. Норма 30 25,42 24 29,63
30-60 мм рт. ст. Умеренная ЛГ 48 40,68 42 51,85
>60 мм рт. ст. Высокая ЛГ 40 33,90 15 18,52*
р>0,05. *р<0.05
и
72 (61,02%) пациента из I группы и 48 (59,26%) - из II группы имели относительную недостаточность трикуспидального клапана (ТК) с регургитацией > 2 степени, (р>0,05).
Коронарографию проводили при наличии признаков ИБС независимо от возраста, а также всем мужчинам старше 40 лет и женщинам старше 45 лет. В I группе пациентов гемодинамнчески значимые сужения (более 65% от диаметра сосуда) коронарных артерий (КА) имели 13 (11%) больных, во II группе 6 (7%) пациента, (р>0,05).
ПМК во всех случаях выполнялась в условиях искусственного кровообращения (ИК), фармако-холодовой кардиоплегии и умеренной гипотермии 28°С. Среднее время ИК составило 151,06±49,35 мин. в I группе и 137,26±44,9 мин. - во II группе, (р=0,046), пережатие аорты, соответственно, Ю0,64±37,62 мин. и 85,81 ±32,14 мин. в I и И группах, (р-0,004). Выполнены сопутствующие вмешательства: АКШ - 11% и 7%, аннулопластика ТК - 59% и 56%, протезирование ТК - 4% и 1%, тромбэктомия из ЛП - 13% и 5%, пластика аортального клапана 4,3% и 3,7% случаев, соответственно, в I и II группах, (р>0,05).
Непосредственные результаты ПМК протезами МедИнж-2 и St. Jude Medical. Госпитальная летальность в I группе составила 6,78% (8 пациентов), во II группе 3,7% (3 пациента), (р>0,05). Причиной летального исхода на госпитальном этапе у 4 пациентов 1 группы была полиорганная недостаточность, у 3-х - острая СН, у 1-го -дыхательная недостаточность, во II группе пациентов - острая СН (2 пациента) и геморрагический инсульт (I пациент). Большинство умерших пациентов до операции относились к IV ФК по NYHA (5 из I группы, 2 - из II). У 35 (29,66%) и у 29 (35,8%) пациентов в I и во II группах, соответственно, отмечены осложнения на госпитальном этапе, (р>0,05).
По количеству нелетальных осложнений, развившихся на госпитальном этапе, в группах статистически достоверной разницы не найдена. Наиболее частым осложнением в непосредственном послеоперационном (п/о) периоде являлись нарушения ритма - у 13 (11,02%) пациентов из I группы, 17 (20,99%) - из II, (р>0,05).
В ближайшем п/о периоде всем пациентам выполнены ЭКГ, рентгенография, ЭхоКГ. 43 (36,44%) пациента из I группы и 41 (50,62%) - из II группы были выписаны из стационара с правильным синусовым ритмом, (р>0,05). При рентгенологическом исследовании на госпитальном этапе у всех выживших пациентов снизились признаки венозного застоя крови в МКК.
При сравнении ЭхоКГ показателей левых отделов сердца в непосредственном периоде п/о, в среднем, в обеих группах отмечается достоверное уменьшение показателей диастолического размера и объема ЛЖ (р=0,000), размера ЛП, (р=0,000), (таблица 3).
Таблица 3. ЭхоКГ показатели левых отделов сердца в раннем п/о периоде в группах
Признак Показатель Достоверность различий, р
I группа, (п=110) II группа, (п=78)
ЛП, см 5,14±1,06* 5,20±1,10* р=0,707
КСР ЛЖ, см 3,63±0,71 3,56±0,55 р=0,467
КДР ЛЖ, см 5,15±0,67* 5,15±0,68* р= 1,000
КСО ЛЖ, мл 57,15±25,82 59,37±28,63 р=0,580
КДО ЛЖ, мл 129,87±39,90* 128,96±39,19* р=0,877
ФВ ЛЖ, % 57,11 ±6,96 57,67±5,92* р=0,564
р>0,05 при сравнении непосредственных п/о показателей между группами, *р<0,05 при сравнении до и п/о показателей в группах
С помощью ЭхоКГ исследования так же определялись пиковые и среднедиастолические градиенты на протезах, эффективная площадь отверстия протезов (ЭПО). Были получены индекс эффективной площади отверстия (иЭПО), рассчитанный как соотношение ЭПО к площади поверхности тела пациента (ППТ), коэффициент выброса (КВ -соотношение ЭПО к площади отверстия клапана по данным производителя), индекс эффективности (ИЭ - соотношение ЭПО к посадочной площади протеза по данным производителя). Полученные данные были проанализированы для каждого размера протезов.
Средние значения иЭПО для всех размеров протезов МедИнж-2 и St. Jude Medical были выше порогового уровня (1,2-1,3 см2/м2), а при сравнении средних показателей ЭПО, иЭПО, КВ и ИЭ между одинаковыми размерами обоих типов протезов достоверной разницы не получена, (р>0,05), (таблица 4).
Таблица 4. Данные ЭхоКГ исследования в раннем п/о периоде
Показатели Тип протеза Размер протеза
25мм 27 мм 29 мм 31 мм
М» М-2 п=52 п=21 п=6 п=6
SJM - п=10 п=16 п=3
ППТ М-2 1,79±0,32 1,71 ±0,20 1,90±0,20 1,84±0,23
SJM - 1,80±0,27 1,92±0,19 1,81±0,17
ЭПО, см2 М-2 3,00±0,14 2,83±0,35 2,55±0,32 2,79±0,47
SJM - 2,71±0,36 2,65±0,55 2,60±0,28
ИЭПО, М-2 1,70±0,37 1,68±0,27 1,36±0,24 1,53±0,29
см2/м2 SJM - 1.55±0.35 1,43±0,28 1,44±0,02
ПОК, см2 М-2 3,19 3,99 4,56 4,56
SJM - 3,67 4,41 5,18
КВ М-2 0.94±0.04 0,71 ±0,09 0,56±0,07 0,61±0,10
SJM - 0,74±0,10 0,60±0,12 0,5±0,06
Посадочная М-2 5,10 5,94 6,83 7,79
площадь, см2 S.IM - 5,72 6,60 7,54
ИЭ М-2 0.59±0.03 0,48±0,06 0,37±0,05 0,36±0,06
SJM - 0.47±0.06 0,40±0,08 0,35±0,04
р>0,05
Градиенты давления на протезах оценены в зависимости от показателей системной гемодинамики, ФВ ЛЖ (таблица 5).
Таблица 5. Данные ЭхоКГ исследования в раннем п/о периоде
Показатели Тип протеза Размер протеза
25мм 27 мм 29 мм 31 мм
№№ М-2 п=5 п=52 п=38 п=16
SJM - п=38 п=35 п=3
ФВ ЛЖ, % М-2 58,3±4,2 59,3±6,8 55,2±6,5 56,8±9,2
SJM - 58,6±6,8 57,9±5,7 52,3±1,2
Пиковый градиент, М-2 11,3±7,4 10,6±2,9 9,2±2,1 9,3±2,4
мм рт. ст. SJM - 10,9±2,6 12,7±11,7 8,4±2,3
Среднедиастолический М-2 4,3±0,8 4,0±1,3 3,9±1,2 4,4± 1,4
градиент, мм рт. ст. SJM 4,2±1,5 4,4±1,7 3,9±0,4
ЧСС, М-2 75,5±5,9 78,5±7,9 78,7±9,8 77,6±6,9
уд. в мин. SJM - 77,0±8,3 77,1 ±7,9 76,7±4,2
АД систолическое, М-2 117,5±17,1 120±11,0* 114,5±13,7 120,9±13,7
мм рт. ст. SJM 114,7±12,6 117,3±12,5 120,0±10,0
АД диастолическое, М-2 77,5±9,6 77,3±8,0* 74,2±10,0 79,7±9,1
мм рт. ст. SJM - 12,Ш,2 76,5±9,0 80±10
р>0,05, * р<0,05 при сравнении показателей I и II групп пациентов
Показатели расчетного давления в ПЖ в непосредственном п/о периоде по сравнению с дооперационными данными достоверно снизились в обеих группах (с 50,09±22,32 мм рт. ст. до 40,09±13,48 мм рт. ст. в I группе, с 44,63±19,29 мм рт. ст. до 37,05±12,6 мм рт. ст. - во II, соответственно), (р<0,05).
Перед выпиской из стационара доля пациентов относящихся к I ФК по NYHA в I (17 - 15,45%) и во II (17 - 21,79%) группах статистически не отличалась, (р=0,367). Во II группе доля пациентов, относящихся ко II ФК по NYHA (43 - 55,13%) была статистически больше по сравнению с I группой (43 - 39,1%), (р-0.043). В I группе преобладали пациенты, относящиеся к III ФК
по NYHA (50 - 45,45%; во II группе - 18 - 23,08%; р=0,003), что коррелирует с дооперационными данными.
Отдаленные результаты протезирования митрального клапана протезами МедИнж-2 и St. Jude Medical. Срок отдаленного наблюдения за пациентами составил от 7 месяцев до 7 лет для обеих групп, в среднем - 54,39±14,7 мес. и 47,53±19,13 мес., соответственно, для I и II групп, (р=0,006). Объем отдаленного наблюдения составил для I группы 547 пациенто-лет, для II группы - 330 пациенто-лет. Летальность в отдаленном периоде составила 10,91% (12 пациентов) в I группе и 2,56% (2 больных) во II группе, (р>0,05), (таблица 6).
Таблица 6. Структура летальных осложнений в отдаленном п/о периоде после ПМК протезами МедИнж-2 u St Jude Medical
МедИнж-2 St. Jude Medical
Летальность 12/110 2/78
Сердечная недостаточность 1 1
Почечная недостаточность 0 1
Полиорганная недостаточность 1 0
Инсульт 4 0
Причина неизвестна 6 0
Актуарная выживаемость с учетом госпитальной летальности через 5 лет после операции составила 83,55%±3,61% и 93,81%±2,68%, через 7 лет - 70,7%±8,9% и 93,81%±2,68%, соответственно, в I и во II группах, (р=0,051-0,053). Актуарная выживаемость без учета госпитальной летальности через 5 лет после операции составила 89,63%±3,17% и 97,42%±1,8%, через 7 лет - 75,84%±9,36% и 97,42%±1,8% в 1 и во II группах, соответственно, (р=0,074-0,08).
В отдаленном периоде тромбоэмболические (т/э) осложнения регистрировались у 10 (9,1%) пациентов (14 случаев) из I группы. У четырех пациентов отмечались резкие нарушения режима антикоагулянтной терапии, низкий уровень международного нормализационного отношения (MHO), нерегулярный контроль показателей протромбинового индекса (ПТИ) и MHO. 7 из 10 пациентов имели постоянную форму ФП. Во II группе пациентов т/э осложнение в отдаленном периоде наблюдалось только у 1 (1,28%) пациента (1 случай) в виде транзиторного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Линеарный показатель частоты т/э событий в отдаленном периоде после операции для I группы составил 2,56%/пациенто-лет, для II группы - 0,3%/пациенто-лет. Актуарная свобода от т/э осложнений в I и во II группах через 5 лет после операции составила, соответственно, 91,72%±2,65% и 97,44%±2,53%, через 7 лет - 89,24%±3,55% и 97,44%±2,53%, (р=0,03 8-0,04). Актуарная свобода от т/э осложнений (не включая пациентов, которые на момент т/э события нарушали режим антикоагулятной терапии) в I и во II группах через 7 лет после операции составила, соответственно, 92,81%±3,2% и 97,44%±2,53%, (р=0,18).
В I группе больных антикоагулянт-зависимые геморрагические осложнения были у 11 (10%) пациентов (11 случаев), во II группе больных - у 3 (3,85%) пациентов (4 случая). Линеарный показатель частоты антикоагулянт-зависимых геморрагических осложнений для I группы составил 2,01%/пациенто-лет, для И группы 1,21%/пациенто-лет. Актуарная свобода от антикоагулянт-зависимых геморрагических осложнений через 5 лет п/о составила 90,37%±2,94% и 98,36%±1,63%, через 7 лет - 87,86%±3,78% и 88%±7,08% в 1 и во II группах, соответственно, (р=0,16).
В течение всего п/о периода из 118 пациентов с ПМК протезами МедИнж-2 реоперированы 2 (1,69%) пациента по причине фистулы протеза (1) и выраженной обратной регургитации на протезе (1), а из 81 больных с ПМК St. Jude Medical реоперирована 1 (1,23%) пациентка по поводу инфекционного эндокардита протеза. Линеарный показатель частоты реопераций за весь послеоперационный период для I группы составил 0,365%/пациенто-лет, для II группы -0,3%/пациенто-лет. Актуарная свобода от реопераций через год после операции в I и во II группах, соответственно, составила 98,31%±1,19% и 98,77%±1,23%, и эти показатели были стабильными в течение следующих 6 лет, (р>0,05).
Актуарная свобода от инфекционного эндокардита митрального протеза через 7 лет для больных I и II групп, соответственно, составила 100% и 98,77%±1,23%, (р>0,05). Линеарный показатель частоты протезного инфекционного эндокардита для I группы составил 0%/пациенто-лет, для II группы - 0,3%/пациенто-лет.
Актуарная свобода от парапротезной фистулы через год после операции в I группе составила 99,1%±0,9%, во II группе - 100% и не изменились на протяжении всего периода наблюдения, (р>0,05). Линеарный показатель частоты возникновения парапротезной фистулы для I группы составил 0,18%/пациенто-лет, для II группы 0%/пациенто-лет.
Тромбоз митрального протеза был обнаружен только у одного пациента из I группы больных. Актуарная свобода от тромбоза протеза через 7 лет после операции составила 92,31%±7,4% и 100%, соответственно, в I и во II группах, (р>0,05). Линеарная частота возникновения тромбоза митрального протеза для I группы составила 0,18%/пациенто-лет, для II группы - 0%/пациенто-лет.
В нашем исследовании свобода от протез-зависимой летальности, с учетом протез-зависимых смертей на госпитальном этапе, для I группы через год п/о составила 99,1%±0,9%, к пяти годам -90,5%±3,08%, к семи годам - 83,53%±7,27%, для II группы пациентов через год п/о - 97,53%±1,72% и не изменилась на протяжении всего периода наблюдения, (р>0,05). Свобода от протез-зависимой летальности без учета госпитального периода для I группы пациентов составила через год 99,1%±0,9%, через 5 лет 90,49%±3,08%, через 7 лет - 83,53%±7,27%, для II группы пациентов за весь период наблюдения - 100%, (р<0,05).
Результаты мультивариантного регрессионного анализа по Коксу показали, что ФВ ЛЖ<40% и ожирение оказывают достоверное отрицательное влияние на общую выживаемость. На отдаленную выживаемость достоверное отрицательное влияние оказывает только дооперационная сниженная сократимость ЛЖ (ФВ ЛЖ<40%).
При анализе данных ЭКГ в отдаленном п/о периоде выявлено, что у пациентов обеих групп сохраняется синусовый ритм в 30,6% и 35,5% случаях в I и во II группах, соответственно, ФП отмечена у 63,27% больных в I группе и у 59,21% пациентов во II группе, (р>0,05).
ЭхоКГ исследование в отдаленном п/о периоде проводилось 22 (20%) пациентам с протезами МедИнж-2 и 32 (41,03%) пациентам с протезами St. Jude Medical, (таблицы 7, 8, 9).
В отдаленном периоде п/о большинство пациентов относятся к I-II ФК по NYHA - 93 (94,9%) и 73 (96,1%) больных, в III ФК остались только 5 (5,1%) и 3 (3,95%) пациента, соответственно, в I и во II группах. При сравнении с дооперационным ФК в отдаленные сроки п/о в группах отмечается статистически достоверное улучшение функционального статуса, (р=0,000).
Таблица 7. ЭхоКГ показатели левых отделов сердца и расчетного давления в правом желудочке в отдаленном периоде п/о ПМК
протезами МедИнж-2 u St Jude Medical
Признак I группа, п=22 II группа, п=32
д/о п/о д/о п/о
ЛП, см 6,59±1,44 5,19±0,89* 5,85±1,02 4,96±0,95*
КСР ЛЖ, см 3,60±0,62 3,57±0,64 3,69±0,73 3,39±0,70
КДРЛЖ, см 5,55±0,80 5,11±0,54* 5,53±0,85 5,06±0,79*
КСО ЛЖ, мл 57,33±24,51 55,23±25,88 58,99±23,73 50,44±31,40
КДО ЛЖ, мл 155,62±55,72 126,10±32,00* 159,29±48,90 126,05±50,63
ФВ ЛЖ, % 62,24±7,24 59,50±9,24 63,26±8,15 60,90±6,08
Расчетное давление в ПЖ, мм рт. ст. 48,91±22,67 29,24±9,55* 42,71±22,03 31,36±12,73*
р>0,05 при сравнении отдаленных п/о показателей между группами,
*р<0,05 при сравнении до и п/о показателей в группах.
Таблица 8. Данные среднедиастолического и пикового градиентов
давления на протезах по ЭхоКГ в отдаленном п/о периоде
Группа Размер протеза
Показатели 27 мм 29 мм 31 мм
М-2 п=12 п=7 п=3
SJM п=15 п=15 п=2
ФВ ЛЖ,% М-2 58,73±7,85 65,14±8,36 48,67±9,29
SJM 61,52±7,55 60,07±4,53 56.00±1.41
Пиковый градиент, М-2 12,08±4,56 9,83±2,21 12,00±1,00
мм от. ст. SJM 12.52±4.76 11.26±2.72 11.50±0,71
Среднедиастолический М-2 3,63±1,07 3,19±0,61 4,00±1,00
градиент, мм рт. ст. SJM 4,21 ±1.93 3,93±1,03 3,75±0,35
чсс, М-2 81,17±12,04 76,71±16,54 82,33± 17,50
уд. в мин. SJM 78,27± 14,49 78,87±9,29 80,50±6,36
АД систолическое, М-2 130,00± 11,28 122,86± 18,90 136,67± 15,30
мм рт. ст. SJM 128,00±34.73 124.33±10,15 132,50±10,61
АД диастолическое, М-2 85,83±9,96 82,86± 11,13 86,67±5,77
мм рт. ст. SJM 78,00± 15.21 78,67±8,34 85,00±7,07
р>0,05
Таблица 9. Данные ЭхоКГ исследования в отдаленном п/о периоде
Показатели Тип Размер протеза
протеза 27 мм 29 мм 31 мм
№№ М-2 п=12 п=7 п=3
SJM п=15 п=15 п=2
ППТ М-2 1,75±0,13 1,81±0,21 1,88±0,19
SJM 1,79±0,21 1.93±0,18 1.85±0,11
ЭПО, см2 М-2 2,79±0,62 2,99±0,53 2,87±0,84
SJM 2.62±0,46 2.81 ±0.63 2,68±0,18
ИЭПО, М-2 1,62±0,47 1,69±0,39 1,56±0,55
см2/м2 SJM 1,44±0,30 1,5±0,46 1.45±0.01
ПОК, см2 М-2 3,99 4,56 4,56
SJM 3,67 4,41 5,18
КВ М-2 0,70±0,16 0,66±0,12 0,63±0,18
SJM 0,71 ±0,13 0,65±0,14 0.52±0,04
Посадочная М-2 5,94 6,83 7,79
площадь, см2 SJM 5.72 6.60 7,54
ИЭ М-2 0,47±0,10 0,44±0,08 0,37±0,11
SJM 0,46±0,08 0,43±0,09 0,36±0,02
р>0,05
По опросникам качества жизни (DASI, Миннесотский опросник качества жизни при хронической сердечной недостаточности, Ноттингемский профиль здоровья, MOS SF-36) исследованы 45 пациентов с ПМК протезами МедИнж-2 и 35 пациентов с ПМК протезами St. Jude Medical (клиническая характеристика этих пациентов в группах значимо не различалась, р>0,05).
У пациентов исследуемых групп статистически достоверной разницы в набранной сумме показателей по Ноттингемскому профилю здоровья и по Миннесотскому опроснику не отмечена, (р>0,05).
По опроснику DASI пациенты I группы набрали в среднем 30,93±11,9 баллов, больные II группы - 37,64±11,94 баллов, (р=0,015), что говорит о хороших функциональных возможностях пациентов обеих групп в отдаленные сроки п/о.
По опроснику SF-36 в нашем исследовании статистически достоверно лучше результаты получены у пациентов с протезами St. Jude Medical по категориям боль (Б): I группа - 67,93±25,54, II группа 83,2±21,99, социальное функционирование (СФ): I группа -68,61±19,51, II группа - 79,64±19,67 и ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ): I группа - 45,19±41,54, II группа -64,76±41,97, (р<0,05). Показатели остальных категорий статистически достоверно не различались в группах. При сравнении показателей опросника SF-36 по категориям боль, СФ у пациентов после ПМК МедИнж-2 и общей популяцией Санкт-Петербурга (боль 66,4±25,0, СФ 68±22,1, п=2114, [A.A. Новик, 2007]), статистически достоверной разницы не найдена, (р>0,05), а по категории РЭФ (66,5±36,7, п=2114) получена статистически достоверная разница, (р=0,000).
Для определения факторов влияющих на параметры качества жизни по опроснику SF-36 использовался мультифакторный регрессионный анализ, по результатам чего ФК NYHA является фактором, который влияет на следующие категории опросника SF-36: физическое функционирование (ФФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), боль, показывающих физический компонент здоровья. Так же на категорию боль влияет наличие поражений КА. Влияющим на психический компонент здоровья, конкретно на категорию РЭФ, фактором является возраст пациентов.
ВЫВОДЫ
1. Коррекция митральных пороков протезированием митрального клапана и протезами МедИнж-2, и протезами St. Jude Medical, приводит к хорошим непосредственным и отдаленным результатам: улучшению гемодинамических показателей (достоверное снижение
размеров левого предсердия, диастолического размера и объема левого желудочка, расчетного давления в правом желудочке), и клинического состояния. В отдаленном периоде большинство пациентов находятся в I-II ФК по NYHA.
2. Основными осложнениями в отдаленном периоде после протезирования митрального клапана протезами МедИнж-2 являются тромбоэмболические осложнения. В большинстве случаев причиной возникновения тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде после операции у пациентов с протезами МедИнж-2 является неадекватная антикоагулянтная терапия.
3. Использованные методики оценки качества жизни пациентов: опросник DASI, Миннесотский опросник при хронической сердечной недостаточности, Ноттингемский профиль здоровья, SF-36 свидетельствуют о хорошем уровне качества жизни у больных в отдаленные сроки наблюдения после протезирования митрального клапана протезами и МедИнж-2, и St. Jude Medical.
4. Влияющими на общую выживаемость после протезирования митрального клапана факторами являются исходная сниженная сократительная способность миокарда (фракция выброса левого желудочка ниже 40%) и ожирение. Для отдаленной летальности статистически значимым предиктором является исходно сниженная сократительная способность миокарда (фракция выброса левого желудочка ниже 40%).
5. Основным фактором, влияющим на физический компонент здоровья по опроснику SF-36, является ФК по NYHA в отдаленном периоде после операции. Фактором, влияющим на психический компонент здоровья по опроснику SF-36, является возраст пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Необходима непрерывная адекватная антикоагулянтная терапия и регулярный контроль показателей международного нормализационного отношения и протромбинового индекса с целью снижения риска протез-зависимых осложнений у пациентов после протезирования митрального клапана протезами МедИнж-2 и St. Jude Medical.
2. С целью снизить частоту тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде после операции протезирования митрального клапана протезами МедИнж-2 у пациентов с постоянной или пароксизмалыюй формой фибрилляции предсердий уровень международного нормализационного отношения поддержать в верхней границе (3,0-3,5), рекомендуемым Научным Центром сердечнососудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН.
3. Опросник DASI, Миннесотский опросник при хронической сердечной недостаточности, Нотгингемский профиль здоровья, SF-36, которые являются надежными и удобными методиками оценки качества жизни, рекомендуются для оценки качества жизни пациентов после протезирования митрального клапана.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Бокерня, Л.А. Качество жизни пациентов после протезирования митрального клапана двустворчатыми механическими протезами МедИнж -2 и St. Jude Medical / Л.А. Бокерия, И.И. Скопин, И.М. Цискаридзе, С.К. Андреасян, И.Ю. Фарулова, Д.В. Мурысова, М.Г. Изосимова // Бюллетень Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН, «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2008. - том 9. - № 6. - Стр. 44.
2. Бокерия, Л.А. Анализ непосредственных результатов после протезирования митрального клапана протезами МедИнж-2 и St. Jude
Medical / JI.A. Бокерия, И.И. Скопин, И.М. Цискаридзе, С.К. Андреасян, И.Ю. Фарулова, Д.В. Мурысова, М.Г. Изосимова // Бюллетень Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН, «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2009. - том 10.-№6.-Стр. 36.
3. Скопин, И.И. Качество жизни у пациентов с протезированием митрального клапана протезами МедИнж-2 и St. Jude Medical / И.И. Скопин, И.М. Цискаридзе, C.K. Андреасян, И.Ю. Фарулова, Д.В. Мурысова, М.Г. Изосимова // Бюллетень Научного Центра сердечнососудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН, «Сердечнососудистые заболевания». - 2010. - том 11. - № 3. - Стр. 22.
4. Бокерия, Л.А. Непосредственные результаты протезирования митрального клапана протезами МедИнж-2 и St. Jude Medical / Л.А. Бокерия, И.И. Скопин, И.М. Цискаридзе, С.К. Андреасян, И.Ю. Фарулова, Д.В. Мурысова, М.Г. Изосимова // Бюллетень Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН, «Сердечно-сосудистые заболевания». -2010. - Ní3. - Стр. 32-41.
5. Андреасян, С.К. Результаты протезирования митрального клапана современными двустворчатыми механическими протезами / С.К. Андреасян // Бюллетень Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН, «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2010. - №3. - Стр. 24-32.
6. Бокерия, Л.А. Отдаленные результаты протезирования митрального клапана протезами МедИнж-2 и St. Jude Medical / Л.А. Бокерия, И.И. Скопин, И.М. Цискаридзе, С.К. Андреасян, И.Ю. Фарулова, Д.В. Мурысова, М.Г. Изосимова // Бюллетень Научного Центра сердечнососудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН, «Сердечнососудистые заболевания». - 2010. - №4. - Стр. 19-27.
Подписано в печать 15.04.11
Объем: 1,5 усл.печ.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 765 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru
Оглавление диссертации Андреасян, Сюзи Каджиковна :: 2011 :: Москва
Введение.
Глава I. Обзор литературы.
1.1. Протезирование митрального клапана при митральных пороках.
1.2. Двустворчатые механические протезы клапанов сердца. Результаты ПМК с механическими протезами.
1.3. Понятие о качества жизни. Современные методики оценки качества жизни.
Глава II. Клинический материал и методы исследования.
2.1. Клиническая характеристика больных.
2.1.1. Этиология поражения митрального клапана.
2.1.2. Анамнез больных.
2.2. Методы и результаты исследования пациентов до операции.
2.2.1. Клиническая картина.
2.2.2. ЭКГ.:.
2.2.3. Рентгенологическое исследование.
2.2.4. Эхокардиографическое исследование.
2.2.5. Коронарография.
2.3. Проведенная операция.
2.4. Методики исследования качества жизни.
2.5. Методы статистической обработки результатов.
Глава III. Непосредственные результаты протезирования митрального клапана протезами МедИнж-2 и St. Jude Medical.
3.1. Общая характеристика непосредственных результатов.
3.1.1. Инструментальные методы исследования и оценка функционального статуса пациентов в непосредственные сроки после операции.
3.2. Обсуждение непосредственных результатов.
Глава IV. Отдаленные результаты протезирования митрального клапана протезами МедИинж-2 и St. Jude Medical.
4.1. Общая характеристика отдаленных результатов.
4.1.1. Выживаемость и актуарные свободы от осложнений в отдаленные сроки после операции.
4.1.2. Инструментальные методы исследования в отдаленные сроки после операции.
4.1.3. Оценка функционального статуса и качества жизни у пациентов после операции ПМК с протезами МедИнж-2 u St. Jude Medical.
4.2. Обсуждение отдаленных результатов.
Введение диссертации по теме "Кардиология", Андреасян, Сюзи Каджиковна, автореферат
Актуальность проблемы.
Протезирование митрального клапана является одной из основных процедур в лечении приобретенных пороков сердца.
Результаты протезирования клапанов традиционно оценивается с точки зрения госпитальной летальности, отдаленной летальности, актуарной выживаемости и протез-зависимых осложнений (тромбоэмболические осложнения, антикоагулянт-зависимые кровотечения, протезный эндокардит, неструктурные и структурные дисфункции протеза), частоты повторных операций [26, 55, 58].
Непосредственные и отдаленные результаты протезирования клапанов сердца во многом определяются особенностями конструкции имплантируемых искусственных клапанов сердца. На протяжении последних пяти десятилетий конструкция механических протезов сердца существенно изменялась, в результате чего улучшилась гемодинамика и снизились протез-зависимые осложнения после протезирования клапанов сердца, но до сегодняшнего дня в мире ещё не создан идеальный искусственный протез сердечных клапанов и процесс совершенствования моделей механических протезов сердца идет дальше.
В настоящее время наиболее распространение по числу имплантации получил двустворчатый протез St. Jude Medical. Многие считают его «золотым стандартом» среди механических протезов клапанов сердца [55, 62, 65, 76, 84, 89, 106]. Исследование 25-летного опыта имплантации протезов St. Jude Medical показало, что число реопераций, связанных со структурными нарушениями протеза практически отсутствуют (1 из 4480), а случаи реоперации, связанные с другими причинами, составляют 1,9% от числа имплантаций [55].
Механический двустворчатый протез МедИнж-2 был разработан в России в 1999 году. Первые результаты применения протезов МедИнж изучались разными авторами [5, 8, 15, 16, 24, 25, 27], но в эти исследования входили и результаты первичных моделей протезов МедИнж или они представляли непосредственные и промежуточные результаты протезирования клапанов. Изменения, внесенные в конструкцию протеза МедИнж, предполагают улучшения гемодинамических и клинических показателей в отдаленном периоде протезирования, хотя подобные исследования в большом объеме до настоящего времени не проводились.
В последние годы все большее признание получает тот факт, что только данные выживаемости и летальности недостаточно полно оценивают результаты хирургического вмешательства. Наряду с отдаленной выживаемостью, оценка качества жизни тоже широко используется многими исследователями как критерий эффективности лечения. Собственное ощущение пациентами своего здоровья все в большей степени считается важным элементом для оценки исхода хирургических вмешательств на клапанах сердца и функционального состояния пациентов [6, 11-14, 20-22, 24, 34, 57, 67, 85, 92, 97].
Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН располагает опытом имплантации МедИнж-2 со сроком до 7 лет, что позволяет выполнить адекватный сравнительный анализ отдаленных результатов протезирования митрального клапана протезом МедИнж-2, сравняв его с наиболее распространенной моделью двустворчатых механических протезов St. Jude Medical.
Подобные исследования не проводились. Полученные результаты будут актуальны при выборе модели протеза клапанов сердца, при послеоперационном ведении пациентов после коррекции митрального порока протезами МедИнж-2 и St. Jude Medical.
Цель исследования.
Дать сравнительную оценку результатам протезирования митрального клапана двустворчатыми механическими протезами МедИнж-2 и St. Jude Medical.
Задачи исследования.
1. Оценить клинико-гемодинамические показатели и качество жизни пациентов после коррекции митрального порока протезом МедИнж-2.
2. Оценить клинико-гемодинамические показатели и качество жизни пациентов после замены митрального клапана протезом St. Jude Medical.
3. Провести сравнительный анализ клинико-гемодинамических показателей и качества жизни пациентов после коррекции митрального порока протезом МедИнж-2 и St. Jude Medical.
4. Выявить факторы, влияющие на общую и отдаленную летальность после протезирования митрального клапана протезами МедИнж-2 и St. Jude Medical.
5. Выявить факторы, влияющие на качество жизни пациентов после протезирования митрального клапана современными двустворчатыми протезами МедИнж-2 и St. Jude Medical.
Научная новизна.
В настоящей работе впервые дана сравнительная оценка непосредственных и отдаленных (сроком до 7 лет) результатов ПМК протезами МедИнж-2 и St. Jude Medical. Впервые определены факторы риска, влияющие на общую и отдаленную выживаемость и на качество жизни пациентов в отдаленном периоде после операции.
Практическая значимость.
Полученные результаты могут быть использованы на практике при решении вопроса о показаниях к хирургической коррекции митрального порока, при выборе типа протеза и при послеоперационном ведении пациентов после коррекции митрального порока протезами МедИнж-2 и St. Jude Medical.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Коррекция митральных пороков протезированием митрального клапана и протезами МедИнж-2, и протезами St. Jude Medical приводит к хорошим непосредственным и отдаленным результатам: улучшению гемодинамических показателей (достоверное снижение размеров левого предсердия, диастолического размера и объема левого желудочка, расчетного давления в правом желудочке) и клинического состояния. В отдаленном периоде большинство пациентов находятся в I-II ФК по NYHA.
2. Основными осложнениями в отдаленном периоде после протезирования митрального клапана протезами МедИнж-2 являются тромбоэмболические осложнения. В большинстве случаев причиной возникновения тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде после операции у пациентов с протезами МедИнж-2 является неадекватная антикоагулянтная терапия.
3. Использованные методики оценки качества жизни пациентов: опросник DASI, Миннесотский опросник при хронической сердечной недостаточности, Ноттингемский профиль здоровья, SF-36 свидетельствуют о хорошем уровне качества жизни у больных в отдаленные сроки наблюдения после протезирования митрального клапана и МедИнж-2, и St. Jude Medical.
4. Влияющими на общую выживаемость после протезирования митрального клапана факторами являются исходная сниженная сократительная способность миокарда (фракция выброса левого желудочка ниже 40%) и ожирение. Для отдаленной летальности статистически значимым предиктором является исходно сниженная сократительная способность миокарда (фракция выброса левого желудочка ниже 40%).
5. Основным фактором, влияющим на физический компонент здоровья по опроснику SF-36, является ФК по NYHA в отдаленном периоде после операции. Фактором, влияющим на психический компонент здоровья по опроснику SF-36, является возраст пациентов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная оценка результатов протезирования митрального клапана двустворчатыми протезами МедИнж-2 и St. Jude Medical"
Выводы.
1. Коррекция митральных пороков протезированием митрального клапана и протезами МедИнж-2, и протезами St. Jude Medical приводит к хорошим непосредственным и отдаленным результатам: улучшению гемодинамических показателей (достоверное снижение размеров левого предсердия, диастолического размера и объема левого желудочка, расчетного давления в правом желудочке) и клинического состояния. В отдаленном периоде большинство пациентов находятся в I-II ФК по NYHA.
2. Основными осложнениями в отдаленном периоде после протезирования митрального клапана протезами МедИнж-2 являются тромбоэмболические осложнения. В большинстве случаев причиной возникновения тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде после операции у пациентов с протезами МедИнж-2 является неадекватная антикоагулянтная терапия.
3. Использованные методики оценки качества жизни пациентов: опросник DASI, Миннесотский опросник при хронической сердечной недостаточности, Ноттингемский профиль здоровья, SF-36 свидетельствуют о хорошем уровне качества жизни у больных в отдаленные сроки наблюдения после протезирования митрального клапана и МедИнж-2, и St. Jude Medical.
4. Влияющими на общую выживаемость после протезирования митрального клапана факторами являются исходная сниженная сократительная способность миокарда (фракция выброса левого желудочка ниже 40%) и ожирение. Для отдаленной летальности статистически значимым предиктором является исходно сниженная сократительная способность миокарда (фракция выброса левого желудочка ниже 40%).
5. Основным фактором, влияющим на физический компонент здоровья по опроснику SF-36, является ФК по NYHA в отдаленном периоде после операции. Фактором, влияющим на психический компонент здоровья по опроснику ББ-Зб, является возраст пациентов.
Практические рекомендации.
1. Необходима непрерывная адекватная антикоагулянтная терапия и регулярный контроль показателей международного нормализационного отношения и протромбинового индекса с целью снижения риска протез-зависимых осложнений у пациентов после протезирования митрального клапана протезами МедИнж-2 и St. Jude Medical.
2. С целью снизить частоту тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде после операции протезирования митрального клапана протезами МедИнж-2 у пациентов с постоянной или пароксизмальной формой фибрилляции предсердий уровень международного нормализационного отношения поддержать в верхней границе (3,0-3,5), рекомендуемым Научным Центром сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН.
3. Опросник DASI, Миннесотский опросник при хронической сердечной недостаточности, Ноттингемский профиль здоровья, SF-36, которые являются надежными и удобными методиками оценки качества жизни, рекомендуются для оценки качества жизни пациентов после протезирования митрального клапана.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Андреасян, Сюзи Каджиковна
1. Амирджанова, В.Н. Применение модифицированной анкеты оценки здоровья для оценки эффективности терапии в условиях стационара. / В.Н. Амирджанова, О.М. Фоломеева, Е.Ю. Логинова // Тер. архив. -1990.- №5. -С. 103-106.
2. Аронов, Д.М. Методика оценки качества жизни больных с сердечно -сосудистыми заболеваниями. / Д.М. Аронов, В.П. Зайцев // Кардиология. 2002. - № 5. - С. 92-95.
3. Бураковский, В.И. Сердечно-сосудистая хирургия / В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия., В.А. Бухарин и др. М.: Медицина, 1996. - 768 с.
4. Беленков, Ю.Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью. / Ю.Н. Беленков // Кардиология. 1993. -№2. - С. 85-88.
5. Бокерия, Л.А. Понятие «качество жизни» и методы его оценки. / Л.А. Бокерия, B.C. Аракелян, Е.Г. Тутов и др. // Бюллетень НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН. 2005. №1. - С.23-29.
6. Бокерия, Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия 2007. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. - М.: Издательство НЦССХ имени А.Н. Бакулева, 2008. — 144с.
7. Бокерия, Л.А. Сравнительный анализ результатов хирургической коррекции митрального стеноза протезами «МедИнж-2». / Л.А. Бокерия,
8. Т.Г. Никитина, И.И. Скопин и др. // Протезы клапанов сердца «МедИнж» в хирургии клапанных пороков сердца (сборник трудов, часть вторая). -М.: Издательство НЦССХ имени А.Н.Бакулева РАМН, 2009. С. 118124.
9. Гельцер, Б.И. Современные подходы к оценке качества жизни кардиологических больных. / Б.И. Гельцер, М.В. Фрисман // Кардиология. 2002. - № 9. - С. 4-9.
10. Гендлин, Г.Е. Методика исследования качества жизни у больных хронической недостаточностью кровообращения. / Г.Е. Гендлин, Е.В.Самсонова, О.В. Бухало и др. // Сердечная недостаточность — 2000. — № 4. — С. 1-12.
11. Гиляревский, С.Р. Изучение качества жизни с хронической сердечной недостаточностью: современное состояние проблемы. / С.Р. Гиляревский, В.А. Орлов, Н.Г. Бенделиани и др. // Рус. кардиол. журн. — 2001.-№3.-С. 58-72.
12. Гиляревский, С.Р. Оценка качества жизни больных ревматическим митральным пороком после протезирования митрального клапана. Диссер. канд. мед. наук. 1992. - 117 с.
13. Гиляревский, С.Р. Современная методология оценки качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью. / С.Р. Гиляревский, В.А. Орлов, Н.Г. Бенделиани // М., 2000. С. 1-60.
14. Гладков, А.П. Оценка качества жизни больных сердечно сосудистыми заболеваниями. / А.П. Гладков, В.П. Зайцев, Д.М. Аронов и др. // Кардиология. - 1982. - №2. - С. 100-103.
15. Коц, Я.И. Качество жизни у больных с сердечно — сосудистыми заболеваниями. / Я.И. Коц, P.A. Либис // Кардиология. 1993. - № 5. -С. 66-72.
16. Мясоедова, H.A. Оценка качества жизни при различных сердечно -сосудистых заболеваниях. / H.A. Мясоедова, Э.Б. Тхостова, Ю.Б. Белоусов // Качественная клиническая практика. 2002. — №1. - С. 5357.
17. Недошивин, А.О. Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью. / А.О. Недошивин, А.Э. Кутузова, H.H. Петрова и др. // Сердечная недостаточность. 2000. — № 4. - С. 1-7.
18. Никонов, С.Ф. Исследование качества жизни у пожилых больных после операции на сердце. / С.Ф. Никонов, И.Е. Олофинская, JI.C. Багиян // Качественная Клиническая Практика. — 2003.- №1. — С. 56-59.
19. Новик, A.A. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. / A.A. Новик, Т.И. Ионова // М.: Олма-Пресс, 2002. 315 с.
20. Осмонова, А.Т. Отдаленные результаты и качество жизни пациентов после коррекции митрального стеноза протезом «МедИнж-2» / А.Т. Осмонова // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2007. - Т.8. №2.- С. 91-95.
21. Шихвердиев, H.H., Диагностика и лечение осложнений у больных с исскуственными клапанами сердца / H.H. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко. СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ». - 2006. - 232 с.
22. Aoyagi, S. Long-term results of valve replacement with the St. Jude Medical valve. / S. Aoyagi, A. Oryoji, Y. Nishi et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1994. Vol. 108. №10. - P. 1021-1029.
23. Apolone, G. The Italian SF-36 Health Survey: Translation, Validation and Norming. / G. Apolone, P. Mosconi // J. Clin. Epidemiology. 1998. - Vol. 51. №11.-P. 1025-1036.
24. Alexiou, C. Surgical treatment of infective mitral valve endocarditis: Predictors of early and late outcome. / C. Alexiou, S.M. Langley, H. Stafford et al. // J. Heart Valve Dis. 2000. -Vol. 9. №3. - P. 327-334.
25. Aranki, S.F. Determinants of early mortality and late survival in mitral valve endocarditis. / S.F. Aranki, D.H. Adams, R.J. Rizzo et al. // Circulation. -1995. Vol. 92. №9. (Suppl.). - P. II-143-II-149.
26. Asmar, B.E. Failures in reconstructive mitral valve surgery. / B.E. Asmar, P. Perrier, J. Couetil et al. // J. Med. Liban. 1991. - Vol. 39. №1. - P. 7-11.
27. Baldwin, J.T. Fluid dynamics of the CarboMedics Kinetic bileaflet prosthetic heart valve. / J.T. Baldwin, A. Campbell, C. Luck et al. // Eur. J. Cardiothorac Surg. 1997. - Vol. 11. №2. - P. 287-292.
28. Battista, R.N. Discussion: Fletcher, Hunt, and Bullpitt's "Evaluation of quality of life in clinical trials of cardiovascular disease". / R.N. Battista // J. Chronic. Dis. 1987. - Vol. 40. №6. - P. 567-569.
29. Baumgartner, H. Doppler assessment of prosthetic valve orifice area. An in vitro study. / H. Baumgartner, S.S. Khan, M. DeRobertics et al. // Circulation. 1992. - Vol. 85. №6. - P. 2275-2283.
30. Beusterien, K.M. Jr. Usefulness of the SF-36 Health Survey in measuring health outcomes in the depressed elderly. / K.M. Beusterien, B. Steinwald, J.E. Ware // Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology. — 1996. Vol. 9. №1. - P. 13-21.
31. Bishay, E.S. Mitral valve surgery in patients with severe left ventricular dysfunction. / E.S. Bishay, P.M. McCarthy, D.M. Cosgrove et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2000. Vol. 17. №3. - P. 213-221.
32. Braunwald, E. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. / E. Braunwald, P. Libby, R.O. Bonow et al. — Philadelphia.: WB Saunders, 2007, P. 2304.
33. Brazier, J.E. Validating the SF-36 health survey questionnaire: new outcome measure for primary care. / J.E. Brazier, R. Harper, N.M. Jones et al. // Brit. Med. J. 1992. - Vol. 305. №6846. - P. 160-164.
34. Bridgewater, B. Mitral repair best practice: proposed standards. / B. Bridgewater, T. Hooper, C. Munsch et al. // Heart. 2006. - Vol. 92. №7. - P. 939-944.
35. Byrne, J.G. Repair versus replacement of mitral valve for treating severe ischemic mitral regurgitation. / J.G. Byrne, S.F. Aranki, L.H. Cohn // Coronary Artery Dis. 2000. - Vol. 11. №1. - P. 31-33.
36. Calafiore, A.M. Mitral valve surgery for chronic ischemic mitral regurgitation. / A.M. Calafiore, M. DiMauro, S. Gallina et al. // Ann. Thorac. Surg. 2004. - Vol. 77. №6. - P. 1989-1997.
37. Camilleri, L.F. Mitral and mitroaortic valve replacement with Sorin Bicarbon valves compared with St. Jude Medical valves. / L.F. Camilleri, P. Bailly, B.J. Legault et al. // Cardiovasc. Surg. 2001. - Vol. 9. №2. - P. 272-280.
38. Carrier, M. Fifteen years of clinical and echocardiographic follow up with the Carbomedics heart valve. / M. Carrier, M. Pellerin, A. Basmadjian et al. // J. Heart Valve Dis. 2006. - Vol. 15. №1. - P. 67-72.
39. Chauvaud, S. Long-term (29 years) results of reconstructive surgery in rheumatic mitral valve insufficiency. / S. Chauvaud, J.F. Fuzellier, A. Berrebi et al. //Circulation. 2001. - Vol. 104. №12. (Suppl. 1). - P. 112-15.
40. Click, R.L. Intraoperative transesophageal echocardiography: 5-year prospective review of impact on surgical management. / R.L. Click, H.V. Schaff// Mayo Clin. Proc. 2000. - Vol. 75. №3. - P. 241-247.
41. Cline, C.M.J. Health-related quality of life in elderly patients with heart failure. / C.M.J. Cline, R.B. Willenheimer, L.R. Erhardt et al. // Scand. Cardiovasc. J. 1999. - Vol. 33. №5. - P. 278-285.
42. Cohn, L.H. The long-term results of mitral valve reconstruction for the "floppy" valve. / L.H. Cohn, G.S. Couper, S.F. Aranki et al. // J. Card. Surg. -1994. -Vol. 9. №2. (Suppl.). P. 278-281.
43. Cohn, L.H. Cardiac Surgery in the Adult / L.H. Cohn, T.S. Absi, M.A. Acker et al. NY.: McGraw-Hill, 2008, P. 1668.
44. Dumesnil, J.G. Valve prosthesis hemodynamics and the problem of high transprosthetic pressure gradients. / J.G. Dumesnil, A.P. Yoganathan // Eur. J. Cardiothorac Surg. 1992. - Vol. 6. №1. - P. S34-S38 (suppl.).
45. Dunderdale, K. Quality-of-life measurement in chronic heart failure: do we take account of the patient perspective? / K. Dunderdale, D.R. Thompson, J.N.V. Miles et al. // Eur. J. Heart Fail. 2005. - Vol. 7. №4. - P. 572-582.
46. Edmunds, L.H. Guidelines for Reporing Morbidity and Mortality After Cardiac Valvular Operations./ L.H. Edmunds, E.C. Richard, H. L. Cohn et al. / J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - Vol. 112. №3. - P. 708-711.
47. Edwards, F.H. Prediction of operative mortality after valve replacement surgery. / F.H. Edwards, E.D. Peterson, L.P. Coombs et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. - Vol. 37. №4. - P. 885-889.
48. Ekeberg; O. Quality of life on enalapril after acute myocardial infarction / O. Ekeberg, T. Klemsdal, S. Kjeldsen // Eur. Heart J. 1994. - Vol. 15. №8. - P. 1135-1139.
49. Emery, R.W. Five-year follow up of the ATS mechanical heart valve. / R.W. Emery, C.C. Krogh, D.J. Jones et al. // J. Heart Valve Dis. 2004. - Vol. 13. №2.-P. 231-238.
50. Emery, R.W. The St. Jude Medical Cardiac Valve Prosthesis: A 25-Year Experience With Single Valve Replacement. / R.W. Emery, C. K. Christopher, K.V. Arom et al. // Ann. Thorac. Surg. 2005. - Vol. 79. №3. - P. 776-782.
51. Enriquez-Sarano, M. Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation. / M. Enriquez-Sarano, A.J. Tajik, H.V. Schaff et al. // Circulation. 1994. - Vol. 90. №2. - P.830-837.
52. Fiore, A.C. Mitral valve replacement: Randomized trial of St Jude and Medtronic Hall prostheses. / A.C. Fiore, H.B. Barner, M.T. Swartz et al. // Ann. Thorac. Surg. 1998. - Vol. 66. №3. - P. 707-712.
53. Flameng, W. Recurrence of mitral valve regurgitation after mitral valve repair in degenerative valve disease. / W. Flameng, P. Herijgers, K. Bogaerts // Circulation. 2003. -Vol. 107. №12. - P. 1609-1613.
54. Fletcher, A.E. Evaluation of Quality of Life in Clinical Trials of Cardiovascular Disease. / A.E. Fletcher, B.M. Hunt, C J. Bulpitt // J. Chronic. Dis. 1987. - Vol. 40. № 6. - P. 557-566.
55. Gabriel, S.E. Health-related Quality of Life in Economic Evaluations for Osteoporosis: Whose Values Should We Use? / S.E. Gabriel, T.S. Kneeland, L.J. Melton et al. // Medical Decision Making. 1999. - Vol. 19. №2. - P. 141148.
56. Genoni, M. Paravalvular leakage after mitral valve replacement: improved long-term survival with aggressive surgery? / M. Genoni, D. Franzen, P. Vogt et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. - Vol. 17. №1. - P. 14-19.
57. Greelish, J.P. Minimally invasive mitral valve repair suggests earlier operations for mitral valve disease. / J.P. Greelish, L.H. Cohn, M. Leacche et al: // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. - Vol.126. №2. - P. 365-373.
58. Grossi, E.A. Ischemic mitral valve reconstruction and replacement: Comparison of long-term survival and complications. / E.A. Grossi, J.D. Goldberg, A. LaPietra et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. - Vol. 122. №6.-P. 1107-1124.
59. Grunkemeier, G.L. Long-term performance of heart valve prostheses. / G.L. Grunkemeier, H.H. Li, D.C. Naftel // Curr. Probl. Cardiol. 2000. - Vol. 25. № 2. - P. 73-154.
60. Hellgren, L. Survival after mitral valve replacement: Rationale for surgery before occurrence of severe symptoms. / L. Hellgren, P. Kvidal, L.G. Horte et al. // Ann. Thorac. Surg. 2004. - Vol. 78. №4. - P. 1241-1247.
61. Hlatky, M.A. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). / M.A. Hlatky, R.E. Boineau, M.B. Higginbotham et al. //Am. J. Cardiol. 1989. - Vol. 64. № 10. - P. 651-654.
62. Ikonomides, J.S. Twenty-year experience with the St. Jude Medical valve prosthesis. / J.S. Ikonomides, J.M. Krantz, A.J. Crumbley et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. - Vol. 126. №6. - P. 2022-2031.
63. Jamieson, W.R. CarboMedics mechanical prosthesis: Performance at eight years. / W.R. Jamieson, G.J. Fradet, R.T. Miyagishima et al. // J. Heart Valve Dis. 2000. - Vol. 9. №5. - P. 678-687.
64. Jegaden, O. Thromboembolic risk and late survival after mitral valve replacement with the St. Jude Medical valve. / O. Jegaden, A. Eker, F. Delahaye et al. // Ann. Thorac. Surg. 1994. - Vol. 58. №6. - P. 1721-1728.
65. Klaus, L. Pilot study of guided imagery use in patients with severe heart failure. / L. Klaus, A. Beniaminovitz, L. Choi et al. // Amer. J. Cardiology. — 2000.-Vol. 86. l.-P. 101-104.
66. Kang, C.H. Long-term result of 1144 CarboMedics mechanical valve implantations. / C.H. Kang, H. Ahn, K.H. Kim // Ann. Thorac. Surg. 2005. -Vol. 79. №6.-P. 1939-1944.
67. Katz, S. The Science of Quality of Life. / S. Katz // J. Chron. Dis. 1987. -Vol.40.-№6.-P.459-463.
68. Khan, S.S. Twenty-year comparison of tissue and mechanical valve replacement. / S.S. Khan, A. Trento, M. DeRobertis et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. - Vol. 122. №2. - P. 257-264.
69. Kratz, J.M. St. Jude prosthesis for aortic and mitral valve replacement: A ten-year experience. / J.M. Kratz, F.A. Crawford, R.M. Sade et al. // Ann. Thorac. Surg. 1993. - Vol. 56. №2. - P. 462-466.
70. Kurlansky, P.A. The influence of coronary artery disease on quality of life after mechanical, valve replacement. / P.A. Kurlansky, D.B. Williams, E.A. Traad et al. // J. Heart Valve Dis. 2004. - Vol.13. №2. - P. 260-271.
71. Laczkovics, A. Early clinical experience with the On-X prosthetic heart valve. / A. Laczkovics, M. Heidt, H. Oelert et al. // J. Heart Valve Dis. 2001. - Vol. 10. №1.-P. 94-99.
72. Lam, B. The impact of patient-prosthesis mismatch on late outcomes after mitral valve replacement / B. Lam, V. Chan, P. Hendry et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007. - Vol. 133. №6. - P. 1464-1473.
73. Li, M. Impact of valve prosthesis-patient mismatch on pulmonary arterial pressure after mitral valve replacement. / M. Li, J.G. Dumesnil, P. Mathieu et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. - Vol. 45. №7. - P. 1034-1040.
74. Lim, K.H. Prospective, randomized comparison of CarboMedics and St. Jude Medical bileaflet mechanical heart valve prostheses: An interim report. / K.H. Lim, M. Caputo, R. Ascione et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. -Vol. 123. №1.-P. 21-32.
75. Ling, L.H. Early surgery in patients with mitral regurgitation due to flail leaflets. / L.H. Ling, M. Enriquez-Sarano, J.B. Seward et al. // Circulation. -1997. Vol. 96. №6. - P. 1819-1825.
76. Magne, J. Impact of Prosthesis-Patient Mismatch on Survival After Mitral Valve Replacement. / J. Magne, P. Mathieu, J.G. Dumesnil et al. // Circulation. 2007. - Vol.115. №11.- P. 1417-1425.
77. Masters, R.G. Comparative clinical out-comes with St. Jude Medical, Medtronic Hall and CarboMedics mechanical heart valves. / R.G. Masters, J. Helou, A.L. Pipe et al. // J. Heart Valve Dis. 2001. - Vol. 10. №3. - P. 403409.
78. McNicholas, K.W. North American multicenter experience with the On-X prosthetic heart valve. / K.W. McNicholas, T.D. Ivey, J. Metras et al. // J. Heart Valve Dis. 2006. - Vol. 15. №1. - P. 73-79.
79. Mihaljevic, T. Tailored surgical therapy for acute native mitral valve endocarditis. / T. Mihaljevic, S. Paul, M. Leacche et al. // J. Heart Valve Dis. 2004. - Vol.13. №2. - P. 210-216.
80. Moidl, R. The On-X prosthetic heart valve at five years. / R. Moidl, P. Simon, E. Wolner//Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 74. № 4. - P. S1312- S1317. .
81. Murday, A.J. A prospective, controlled trial of St. Jude versus Starr-Edwards aortic and mitral valve prostheses. / A.J. Murday, A. Hochstitzky, J. Mansfield et al. // Ann. Thorac. Surg. 2003. - Vol. 76. №1. - P. 66-73.
82. Nakano, S. Relation of impaired left ventricular function in mitral regurgitation to left ventricular contractile state after mitral valve replacement. / S. Nakano, K. Sakai, K. Taniguchi et al. // Am. J. Cardiol. 1994. - Vol.73. №1. - P. 70-74.
83. Nelson, C.L. Relation of clinical and angiographic factors to functional capacity as measured by the Duke Activity Status Index. / C.L. Nelson, J.E. Herndon, D.B. Mark et al. // Am. J. Cardiol. 1991. - Vol.68. №9. - P. 973975.
84. Nowicki, E.R. Multivariable prediction of in-hospital mortality associated with aortic and mitral valve surgery in northern New England. / E.R. Nowicki, N.J. Birkmeyer, R.W. Weintraub et al. // Ann. Thorac. Surg. 2004. - Vol. 77. №6.-P. 1966-1977.
85. Pibarot, P. Prosthesis-patient mismatch in the mitral position: Old concept, new evidences / P. Pibarot, J.G. Dumesnil // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2007. Vol. 133. №6. - P. 1405-1408.
86. Remadi, J.P. Isolated mitral valve replacement with St Jude Medical prosthesis: Long-term results A follow-up of 19 years. / J.P. Remadi, O. Baron, C. Roussel et al. // Circulation. - 2001. - Vol. 103. №7. - P. 1542-1550.
87. Santini, F. The CarboMedics prosthetic heart valve: experience with 1084 implants. / F. Santini, G. Casali, F. Viscardi et al. // J. Heart Valve Dis. -2002.-Vol. 11. №1.-P. 121-126.
88. Shanmugam, G. Homodynamic Phenomenon or Geometric Discrepancy? / G. Shanmugam // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. - Vol. 47. №1. - P. 213-214.
89. Soga, Y. Up to 8-year follow-up of valve replacement with carbomedics valve. / Y. Soga, H. Okabayashi, T. Nishina et al. // Ann. Thorac. Surg. -2002. Vol. 73. №2. - P. 474-479.
90. Spitzer, W.O. State of Science 1986: Quality of Life and Functional Status as Target Variables for Research. / W.O. Spitzer // J. Chron. Dis. 1987. -Vol.40, № 6. - P. 465-471.
91. Stefanidis, C. 10-year experience with the ATS mechanical valve in the mitral position. / C. Stefanidis, A.M. Nana, D. De Canniere et al. // Ann. Thorac. Surg. 2005. - Vol. 79. №6. - P. 1934-1938.
92. Tavel, M.E. Chronic mitral regurgitation: When and how to operate. / M.E. Tavel, B.A. Carabello // Chest. 1998. - Vol. 113. №5. - P. 1399-1401.
93. Taylor, T.R. Commentary / T.R. Taylor // J. of Family Practice. 1989. -Vol.28. - №4. - P. 407-411.
94. Tominaga, R. A 10-year experience with the Carbomedics cardiac prosthesis. / R. Tominaga, K. Kurisu, Y. Ochiai et al. // Ann. Thorac. Surg. 2005. - Vol. 79. №3.-P. 784-789.
95. Troidl, H. Quality of Life an Important Endpoint Both in Surgical Practice and Research. / H. Troidl, J. Kusche, K.W. Vestweber et al. //J. Chron. Dis. -1987. Vol. 40, №6. - P.523-528.
96. Vincens, J.J. Long-term outcome of cardiac surgery in patients with mitral stenosis and severe pulmonary hypertension. / J.J. Vincens, D. Temizer, J.R. Post et al. // Circulation. 1995. - Vol. 92. №9. - P. 137-142.
97. Ware, J. Overview of the SF-36 Health Survey and the International Quality of Life Assessment (JQOLA) Projekt. / J. Ware, B. Gandek // J. Clin. Epidemiology. 1998. - Vol. 51. №11. - P. 903-912.
98. Wisenbaugh, T. Prediction of outcome after valve replacement for rheumatic mitral regurgitation in the era of chordal preservation. / T. Wisenbaugh, D. Skudicky, P. Sareli // Circulation. 1994. - Vol. 89. №1. - P. 191-197.
99. Williams, M.A. The On-X heart valve: midterm results in a poorly anticoagulated population. / M.A. Williams, S. van Riet // J. Heart Valve Dis. 2006. - Vol. 15. №1. - P. 80-86.
100. World Health Organization. Quality of life group. What is it Quality of life? / Wid. Hth. Forum. -1996. V.l. - P. 29.
101. Wu, Y. Update of the Providence Health System experience with the CarboMedics prosthesis. / Y. Wu, G. Gao, S. Mody et al. // J. Heart Valve Dis. 2006. - Vol. 15. №3. - P. 414-420.
102. Yamauchi, M. Valve replacement with the CarboMedics bileaflet mechanical prosthesis: clinical results at midterm. / M. Yamauchi, K. Eishi, K. Nakano et al. // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 1996. - Vol. 37. №2. - P. 285-291.
103. Zellner, J.L. Long- term expierence with the St. Jude Medical Valve Prosthesis. / J.L. Zellner, J.M. Kratz, A.J. Crumbley et al. // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 68. №4. - P. 1210-1218.