Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Сравнительная оценка результатов ортодонтического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями с использованием различных методик несъемной техники

На правах рукописи

Карнюшина Елена Валерьевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗУБОЧЕЛЮСТНЫМИ АНОМАЛИЯМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК НЕСЪЕМНОЙ ТЕХНИКИ

14.00.21- Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Арсенина Ольга Ивановна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ряховский Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор Гвоздева Людмила Михайловна.

Ведущая организация: Институт повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ и соц. развития РФ.

Защита состоится « » г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ по адресу: 119992, ГСП-2, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ и соц. развития РФ.

Автореферат разослан « » г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Motl ¥//13

¿0<29</6Y

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Диагностика и лечение зубочелюстных аномалий является одной из актуальных задач в ортодонтии, так как распространенность аномалий зубочелюстной системы составляет в среднем 33,7 % от обследованных (Хорошилкина Ф.Я., Малыгин Ю.М., 1982; Персии Л.С., 1998 и др.). При развитии зубочелюстных аномалий происходят нарушения жевательной функ-

ции, речи, а также эстетики. Отмечается высокий процент рецидивов патологии (Малыгин Ю.М, 1990; Гунцева Э Г., 1988; Белый А.И , 1992 и др.).

Ортодонтическое лечение пациентов с аномалиями зубочелюстной системы может быть выполнено с использованием различных методик, отличающихся друг от друга не только техническими особенностями, но и самим подходом к решению проблемы. Анализ результатов лечения проводится в различных аспектах оценка анатомо-функционального состояния зубочелюстной системы, окклюзии зубных рядов, достижение косметического эффекта. На современном этапе развития ортодонтии используется большой арсенал несъемной ортодонтической техники для устранения зубочелюстных аномалий, но наиболее распространенной в настоящее время является «страйт - вайер» техника в ее различных модификациях (Накаджима Э, 1994; Тугарин В.А., 1995; Арсенина О И, 1998; Аль-Хапеф Н, 2001; Персии JIС , 1994-2001; Хорошилкина Ф.Я., 1994, Andrews L.F., 1976; Burstone С J, 1978; Alexander R.G., 1986; Bishara S.E., 2001, McNamara J.A., Brudon J W., 2002 и др.) В настоящее время у 84% пациентов с зубочелюстными аномалиями ортодонтическое лечение проводится с использованием несъемной аппаратуры (Шулькина НМ. и со-авт, 1999) Подавляющее большинство врачей в нашей стране используют несъемную ортодонтическую технику для лечения подростков и взрослых пациентов. Современный несъемный ортодонтический аппарат состоит из следующих конструктивных элементов: брекетов, фиксируемых на эмаль зуба с помощью различных адгезионных материалов, активных элементов (дуги, пружины и др.) и ортодонтических колец с трубками в качестве опоры (Тугарин В.А. и

200^~РК

ЬИБЛИО ГГКА _С.Петербург

соавт., 1996; Аманатиди С., 2005) Техника прямой дуги позволяет контролировать перемещение зубов в 3 плоскостях, поэтому фактически исключаются изгибы на дуге. Использование «страйт-вайер» техники дает возможность значительно улучшить результаты лечения и сократить его сроки.

В зарубежной и отечественной литературе рассматриваются различные методики ортодонтического лечения (Накаджима Э , 1994; Александер В., 1998; Персии Л.С., Хорошилкина Ф.Я., 2002). Однако в доступной литературе отсутствуют данные о сравнительной оценке результатов лечения с применением различной несъемной техники, не разработаны алгоритмы проведения оптимального лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями с использованием методик несъемной техники Александера, Риккетса, а также сведений об ошибках и осложнениях лечения, не определены показания к выбору конкретной техники В связи с этим актуальной задачей является дальнейшее совершенствование использования различных методик несъемной техники в процессе ортодонтического лечения.

Цель исследования: провести сравнительную оценку использования различных методик техники прямой дуги для совершенствования ортодонтического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями.

Задачи исследования:

1 Изучить клинико-рентгенологическое состояние зубочелюстной системы пациентов до и после ортодонтического лечения с помощью различных модификаций «страйт-вайер» техники

2 Разработать показания к применению различных вариаций техники прямой дуги.

3. Определить критерии дифференциальной диагностики пациентов с зубочелюстными аномалиями для проведения лечения с применением различных модификаций техники прямой дуги

4 Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения, дать рекомендации, необходимые практикующим врачам

Научная новизна

Впервые определены показания к применению различных модификаций «страйт-вайер» техники (Александера и Риккетса) и разработаны объективные критерии выбора ортодонтического аппарата для пациентов с той или иной формой зубочелюстной аномалии в зависимости от возраста, типа роста челюстей и выраженности патологии

Впервые определены критерии дифференциальной диагностики пациентов с зубочелюстными аномалиями для проведения лечения с применением техники Александера и Риккетса. Установлено, что эффективной техникой при лечении пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией, зубоальвеолярным удлинением переднего отдела зубных рядов, выраженной сагиттальной щелью с предварительным удалением первых верхних премоляров является биопрогрессивная техника Риккетса При лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями, находящихся в периоде активного роста, без предварительного удаления первых верхних премоляров, при лечении пациентов с резцовой дизокклюзией и небольшой величиной сагиттальной щели с предварительным удалением первых верхних премоляров и отсутствии необходимости стабилизации боковой группы зубов при дистализации клыков показана методика Александера

Впервые предложен алгоритм лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов с использованием различных модификаций «страйт-вайер» техники, детализированы ортодонтические процедуры по отдельным этапам лечения.

По данным клинико-рентгенологического анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями с использованием различных модификаций «страйт-вайер» техники выявлена положительная динамика изменений изученных показателей клинико-лабораторных исследований. Установлено, что при применении несъемных ор-

тодонтических аппаратов, являющихся наиболее эффективными приспособлениями при лечении зубочелюстных аномалий, достигаются оптимальные результаты лечения

Практическая значимость

На основании проведенных клинико-рентгенологических исследований выявлены существенные изменения состояния зубочелюстной системы пациентов с патологией окклюзии, что свидетельствует о необходимости ортодонти-ческого лечения пациентов с нарушениями окклюзии зубных рядов

Научно разработанные рекомендации, основанные на объективных критериях результатов клинико-ренттенологического исследования пациентов с зубочелюстными аномалиями до и после ортодонтического лечения с использованием различных модификаций «страйт-вайер» техники, позволяют обосновать выбор методов ортодонтического лечения, способствуют оказанию квалифицированной ортодонтической помощи, повышению качества ортодонтического лечения, предупреждению развития осложнений и рецидивов патологии

Положения, выносимые на защиту:

1 Клинико-рентгенологическое исследование пациентов с зубочелюстными аномалиями в различные периоды формирования зубочелюстной системы, выявление нарушений состояния зубочелюстной системы позволяют правильно выбрать план и тактику лечения с использованием несъемной техники (с удалением отдельных зубов и без удаления) для достижения устойчивых результатов лечения.

2 Показания к применению различных модификаций «страйт-вайер» техники и разработанные объективные критерии выбора способа ортодонтического лечения для пациентов с той или иной формой зубочелюстной аномалии в зависимости от возраста, типа роста челюстей и выраженности патологии позволяют оптимизировать метод ортодонтического лечения, предупредить развитие осложнений

3 Сравнительная оценка особенностей использования техники Алексан-дера и Риккетса способствует повышению качества ортодонтического лечения с помощью несъемной техники

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования используются в работе поликлиники детского и подросткового возраста ЦНИИС, в докладах, лекциях при обучении клинических ординаторов и врачей-ортодонтов.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Л.В. Ильиной-Маркосян (2001); на Всероссийской конференции «Функционально-эстетическая реабилитация больных с врожденными расщелинами лица» (Москва, 2002); научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения профессора X А Каламкарова (Москва, 2002); на VII съезде ортодонтов России (Москва, 2002)

Предзащитное обсуждение диссертации проведено 19 апреля 2004 г. на совместном заседании сотрудников ортодонтического, рентгенологического отделений, лаборатории функциональных методов исследования, отделений ортопедической стоматологии, детской хирургической, терапевтической стоматологии и профилактики ЦНИИС.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 121 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Иллюстративный материал представлен 26 таблицами и 24 рисунками Указатель литературы включает 185 источников, из них отечественных - 51, зарубежных -134.

Содержание работы Материал и методы исследования

Обследовано и проведено лечение 50 пациентов с зубочелюстными аномалиями в возрасте 11-16 лет, из них девочки - 34 (60,8%), мальчики - 16 (39,2%) Применяли комплексный подход к диагностике и лечению пациентов с зубочелюстными аномалиями Обобщены результаты клинико-рентгенологи-ческих исследований пациентов- тщательный сбор анамнеза; клиническое обследование, изучение диагностических моделей челюстей, пропорций лица; анализ рентгенограмм Пациенты были распределены на группы по виду зубо-челюстной аномалии и способу её коррекции, а также по виду зубочелюстной аномалии и выбору модификации техники прямой дуги (табл 1,2).

Таблица 1

Распределение пациентов по виду зубочелюстной аномалии

и способу её коррекции

Группа Вид патологии Способ коррекции патологии Количество пациентов

1-я Нейтральная окклюзия зубных рядов Сужение зубоальвеолярных дуг. Тесное положение передних зубов Без удаления верхних первых премоляров 11

2-я Дистальная окклюзия зубных рядов (зубоальвеолярная форма) Без удаления верхних первых премоляров 13

3-я Дистальная окклюзия зубных рядов (скелетная форма) Без удаления верхних первых премоляров 14

4-я Дистальная окклюзия зубных рядов (скелетная форма) С удалением верхних первых премоляров 12

Всего 50 пациентов

Клиническое обследование осуществляли по общепринятой методике, которая включала выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания, осмотр

Антропометрические и рентгеноцефалометрические исследования.

Антропометрические исследования контрольно-диагностических модечей че-

люстей включали измерения ширины коронок постоянных зубов, ширины зубных рядов верхней и нижней челюстей в области первых премоляров и первых моляров, длины переднего отрезка зубной дуги на верхней и нижней челюстях, размеров апикального базиса верхней и нижней челюстей

Таблица 2

Распределение пациентов по виду зубочелюстной аномалии

и выбору техники прямой дуги

Группа Техника прямой дуги Количество пациентов

1-я Прямая дуга (традиционный вариант без удаления зубов) 11

2-я Прямая дуга (лечение без удаления верхних первых премоляров с использованием техники Александера) 13

3-я Прямая дуга (лечение без удаления верхних первых премоляров с использованием техники Александера) 14

4-я (а) Прямая дуга (лечение с удалением верхних первых премоляров с применением техники Александера) 6

4-я (б) Прямая дуга (лечение с удалением верхних первых премоляров с использованием биопрогрессивной техники Риккетса) 6

Взаимоотношение размеров постоянных резцов верхней и нижней челюстей изучали по индексу Р. Tonn (1937). Для определения трансверсальных размеров зубных рядов использовали методику A. Pont (1907), которая основана на выявлении зависимости между суммой мезиодистальных размеров 4 верхних резцов и расстоянием между первыми премолярами и первыми молярами на верхней и нижней челюстях В сагиттальном направлении длину переднего отрезка верхнего и нижнего зубных рядов измеряли по методу G Korkhaus (1936). Всего изготовлено 200 гипсовых моделей челюстей. Проведено 2000 измерений антропометрических параметров зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей На моделях изучали соотношение зубных рядов в 3 взаимно перпендикулярных плоскостях- в вертикальном направлении - зубоальвеолярное удлинение и укорочение, супра- или инфрапозиция отдельных зубов, глубина резцового перекрытия;

- в сагиттальном направлении - соотношение первых моляров, клыков, величина сагиттальной щели, наличие протрузии отдельных зубов, отклонение коронок отдельных зубов в вестибулярном или оральном направлениях;

- в трансверсальном направлении - характер смыкания в области боковых зубов, сужение, расширение зубных дуг

Рентгенологическое исследование позволяло получить полную и разностороннюю информацию о состоянии всего черепа, взаимоотношениях лицевого отдела с основанием черепа, о структуре и характере формирования лицевых костей.

При исследовании нижней трети лицевого отдела черепа сначала проводили ортопантомографию, которая позволяла оценить состояние обеих челюстных костей, зубных рядов, мыщелковых отростков и межзубные отношения

Для общей оценки формирования черепа использовали телерентгенограммы (ТРГ) черепа в боковой проекции Проводили краниометрические исследования по ТРГ.

Рентгенологические данные сопоставляли с результатами антропометрического исследования лица, диагностических моделей челюстей

С целью изучения строения лицевого скелета, его роста, уточнения диагноза и прогноза ортодонтического лечения, а также для выявления изменений, происходящих в процессе лечения, было выполнено 100 ТРГ черепа в боковой проекции, 100 ортопантомограмм.

Для нормализации положения отдельных зубов, формы и размеров зубных дуг у 50 пациентов в возрасте 11-16 лет использовали несъемную ортодон-тическую технику, которая позволяла провести коррекцию положения зубов в 3 плоскостях' вертикальной, трансверсальной и сагиттальной Применяли технику прямой дуги - "страйт-вайер технику"- брекеты с ангулированным пазом, дуги из никелид-титановых сплавов с эффектом памяти формы и обладающие сверхупругими свойствами, и дуги из сплавов кобальт-хром или нержавеющих сталей, выпускаемых фирмами (ЖМСО (США) и БеШаигит (Германия) По показаниям применяли технику Риккетса У 16 пациентов была применена

съемная лицевая дуга с внеротовой эластичной тягой, 6 функциональных несъемных телескопических аппаратов (ФНТА). В большинстве случаев фиксировали брекегы Александера фирмы ORMCO с пазом 0,018", которые имеют ряд отличий от стандартных: брекеты латеральных резцов имеют угол наклона +6°; торк нижних резцов уменьшен до -5°; щечные трубки нижних моляров имеют отрицательный угол наклона -6°.

Всем пациентам в ретенционном периоде изготовлены ретенционные аппараты (38 несъемных ретейнеров, 42 съемных ретенционных аппаратов, 26 позиционеров).

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью стандартной компьютерной программы Microsoft Excel 2000 (по методике Стьюдента).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническое исследование до лечения Пациенты 1-й группы с сужением зубоальвеолярных дуг и тесным положением передних зубов (11 человек) при обращении в клинику предъявляли жалобы в основном на эстетические нарушения Из них 6 пациентам ранее проведено лечение съёмной аппаратурой по месту жительства, результатами которого они были не удовлетворены

Пациенты 2-й и 3-й групп с дистальной окклюзией зубоальвеолярной и невыраженной скелетной формами также предъявляли жалобы прежде всего на косметические недостатки (вестибулярное положение клыков, аномалии положения зубов, «десневую» улыбку), наличие неправильных окклюзионных взаимоотношений зубов волновало их значительно в меньшей степени.

Напротив, основная жалоба пациентов 4-й группы с дистальной окклюзией (скелетной формой патологии) - это нарушение эстетики лица, обусловленная наличием выраженной сагиттальной щели

На основании данных объективного осмотра выявлено следующее- большинство пациентов (85%) перед ортодонтическим лечением нуждались в пред-

верительной санации полости рта У 2 пациентов было отмечено обнажение шеек зубов.

У пациентов 1-й группы выявлено соотношение первых моляров по 1 классу Энгля, горизонтальный тип роста челюстей У одной пациентки наблюдалась выраженная протрузия фронтальных зубов верхней челюсти У всех пациентов этой группы обнаружены выраженные аномалии положения зубов и тесное положение передних зубов верхней и нижней челюстей

Во 2-й группе протрузия верхних резцов наблюдалась у одной пациентки, нижних - у 2; у 2 больных - вертикальный тип роста нижней челюсти

У пациентов 3-й и 4-й группы выявлено соотношение первых моляров по II классу Энгля Протрузия резцов обеих челюстей наблюдалась у 3 пациентов, протрузия резцов верхней челюсти - у 13 Ретрузия фронтальных зубов верхней челюсти диагностирована у 4 пациентов, ретрузия резцов нижней челюсти - у 16 У 26 пациентов отмечено тесное положение передних зубов верхней и нижней челюсти, у 5 - тесное положение фрон+альных зубов верхней челюсти, у 12 - нижней, у 8 пациентов - аномалии положения отдельных зубов У 4 пациентов обнаружено смещение косметического центра (межрезцовые линии зубных дуг верхней и нижней челюстей не совпадали). У 17 пациентов наблюдалось вестибулярное положение клыков.

У 6 пациентов 2-й группы с зубоальвеолярной формой дистальной окклюзии зубных рядов имело место незначительная сагиттальная щель (3,5 ± 0,8 мм, при р < 0,05) при гармоничном профиле лица Из 26 пациентов со скелетной формой дистальной окклюзии у 11 - наблюдалось переднее положение верхней челюсти при нормальном положении нижней, у 8 - переднее положение верхней и нижней челюсти, у 6 - ретроположение обеих челюстей, у одного пациента - ретроположение нижней челюсти при нормальном положении верхней.

Проведенный анализ результатов исследования диагностических моделей челюстей подтвердил данные клинического обследования, позволил более детально выявить нарушения положения отдельных зубов, зубоальвеолярных

дуг, соотношения зубных рядов у пациентов. В 35% случаев обнаружено сужение верхней (на 2,5 + 0,8 мм) и в 42% случаев нижней (на 2,8 + 0,6 мм) зубоаль-веолярных дуг Полученные результаты изучения моделей челюстей свидетельствуют о том, что у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов сформировалась патология в сагиттальной и трансверсальной плоскости, а у пациентов 1-й группы преобладали аномалии положения зубов и нарушения размеров зу-боалъвеолярных дуг в трансверсальной плоскости

При изучении диагностических моделей челюстей, полученных до лечения, сужение в области боковых зубов и уплощение переднего отрезка зубной дуги было статистически достоверным Выявлено сужение апикального базиса зубных дуг челюстей на 3,3 ± 0,5 мм (р < 0,05). При изучении переднего и боковых сегментов зубных дуг обнаружен общий дефицит места для постоянных зубов верхней челюсти - 7,4 ± 1,3 мм, нижней - 5,3 ± 1,2 мм (р < 0,05) Тесное расположение зачатков клыков и премоляров и мезиальный наклон их продольных осей является следствием недоразвития зубоальвеолярных дуг в их боковых сегментах и сужения апикального базиса.

Данные биометрического исследования пациентов с дистальной окклюзией боковых зубов и протрузией резцов при сравнении состояния до лечения со средней индивидуальной нормой показали сужение верхней зубной дуги в области первых постоянных моляров и сужение апикального базиса, одновременное укорочение переднего отрезка зубной дуги, сочетающееся с дефицитом апикального базиса в длину и ширину Это подтверждает ранее описанное клиническое наблюдение Ю М Малыгина (1970), С С Тайбогаровой (2001), X Ку-тишат (2003), Е.Е Халиулиной (2003).

По данным рентгенологического исследования выявлено укорочение сегментов зубных дуг, дефицит места для постоянных зубов, мезиальный наклон боковых зубов, подтверждающее результаты клинического и биометрического исследований, что учитывали при планировании лечения

У пациентов 1 -й и 2-й групп наблюдалась зубоальвеолярная форма патологии (соответствующие норме показатели углов SNA, SNB, ANB), отклонения

от нормы имели угол наклона 1 к БЫ, 1МРА , межрезцовый угол На основании этих параметров делали вывод о положении фронтальной группы зубов верхней и нижней челюсти

Пациенты 3-й и 4-й групп имели скелетную форму дистальной окклюзии, сложность патологии нарастала от 3-й к группам 4-й (а) и 4-й (б) Пациенты 4-й (б) группы имели более выраженную сагиттальную щель, чем - 4-й (а) У больных 3-й группы отмечены незначительные сагиттальные отклонения от нормы и все пациенты имели горизонтальный тип роста, что указывало на возможность благоприятного исхода при лечении без удаления

Таким образом, показатели ТРГ явились дополнительным фактором к выбору тактики лечения

Алгоритм выбора тактики лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов с использованием техники прямой дуги

Методический подход, применяемый в каждом конкретном случае, осуществлялся в зависимости от выбранной модификации техники прямой дуги

Выбор тактики лечения, а также вида несъёмной техники зависел от результатов клинико-рентгенологического исследования Критериями являлись следующие показатели- форма зубочелюстной аномалии (скелетная или зубо-альвеолярная); возраст пациента; тип роста челюстей (вертикальный или горизонтальный) у «растущих» пациентов; лицевые признаки; величина сагиттальной щели.

Проведение ортодонтического лечения с помощью несъёмной ортодонти-ческой техники благоприятно и эффективно с 12-летнего возраста, так как при достаточно сформированной эмали зубочелюстная система пациента находится в периоде активного роста

При составлении плана лечения основным было решение вопроса об удалении верхних первых премоляров

Благоприятными факторами для лечения без удаления являчись' - подростковый возраст, т к пациент «растущий»;

- горизонтальный тип роста челюстно-лицевого отдела черепа у "растущих" пациентов;

- зубоальвеолярная форма патологии; скелетная форма аномалии с наличием небольшой величины сагиттальной щели (3,5 + 0,8 мм, при р < 0,05) -благоприятный прогноз лечения;

- дисциплинированность пациента, хорошее сотрудничество с врачом, так как часто требовалось использование дополнительных приспособлений (лицевой дуги с внеротовой эластичной тягой, межчелюстной эластичной тяги по II классу).

При необходимости дисгализации верхних моляров использовали следующие виды шейной тяги: горизонтальная шейная тяга (/8еЫа-1гМе менее 37°); комбинированная тяга (¿^еИа- 1гМе от 37° до 41°); вертикальная тяга ^ЭеЫа- 1гМе 42°). При несимметричной патологии окклюзии зубных рядов (с одной стороны - соотношение первых моляров по I классу, с другой - по II классу)' внеротовую часть лицевой дуги на стороне, имевшей П класс, отводили наружно от щеки, что обеспечивало большее силовое воздействие.

Лечение дистальной окклюзии зубных рядов с удалением первых премоля-ров проводили• взрослым «не растущим» пациентам, «растущим» пациентам с вертикальным типом роста челюстей; при наличии выраженной сагиттальной щели (7,3 ± 1,8 мм, при р < 0,05); при наличии острого носогубного угла.

Неблагоприятный прогноз для нормализации окклюзии и коррекции лицевых признаков имели следующие случаи:

- вертикальный тип роста нижней челюсти у «растущего» пациента при наличии тупого носогубного угла (сложность планирования и осуществления лечения определялась невозможностью удаления первые верхних премоляров по лицевым признакам и вынужденным в связи с этим лечением без удаления с применением головной тяги, которая не давала столь ощутимого эффекта по сравнению с шейной, последнюю не использовали по причине увеличения нижней части лица),

- выраженная сагиттальная щель у пациентов с ретроположением обеих челюстей;

- положительная проба Эшлера-Битнера (в таких случаях для наилучшей коррекции лицевых признаков требовалось выдвижение нижней челюсти вперёд).

В ряде случаев при резко выраженной патологии требовалось комплексное ортодонтическо-хирургическое лечение Лечение таких больных с приме-

I

нением только ортодонтических методов являлось компромиссным, хотя в ряде случаев удавалось достигнуть положительных результатов, удовлетворяющих пациента.

При выборе плана лечения приоритетным являлось улучшение эстетики лица при нормализации окклюзии зубных рядов и функций челюстно-лицевого комплекса.

Алгоритм выбора различных модификаций техники прямой дуги для лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов с предварительным удалением первых верхних премоляров

Методику Александера применяли следующим пациентам' с глубиной резцового перекрытия не более чем на 2/3 высоты коронок нижних резцов; не требовавших надёжной стабилизации положения боковой группы зубов на этапе дистализации клыков; дисциплинированным пациентам, чётко выполнявшим врачебные требования по использованию лицевой дуги и эластичной тяги, а также межчелюстной эластичной тяги.

Методику Риккетса использовали пациентам- с глубокой резцовой диз-/окклюзией - с глубиной резцового перекрытия более чем на 2/3 высоты коронок нижних резцов; с выраженной сагиттальной щелью; нуждавшихся в надёжной стабилизации боковой группы зубов при дистализации клыков, при необходимости дополнительного контроля торка передних резцов на этапе закрытия промежутков после дистализации клыков; недисциплинированным пациентам, которые не могли или не хотели использовать дополнительные ортодонтиче-ские приспособления, требовавшие от них самоконтроля.

Лечение пациентов 1 группы

Все пациенты этой группы (11 человек) находились в периоде пубертатного возраста с постоянными зубами или практически завершившейся сменой зубов Проведено лечение "страйт-вайер" техникой с традиционной сменой проволочных дуг, без каких-либо изгибов на них: 0.016" №-"П; 0.016" х 0.022" М-ТС; 0 016" х 0 022" ББ. В одном случае, при резко выраженном тесном положении передних зубов, лечение начали с 0.014" N1-11 дуги Затруднений с созданием места не отмечали, так как все пациенты были «растущими»

Лечение пациентов 2 группы

Проведено ортодонтическое лечение 13 пациентов с зубоальвеолярной формой дистальной окклюзии зубных рядов, которая сопровождалась вестибулярным положением клыков верхней челюсти, тесным положением передних зубов и дефицитом места для клыков верхней челюсти (5,8 ±1,1 мм; р < 0,05). Все пациенты были в возрасте от 11,5 до 14,5 лет, т.е «растущими», из них 10 имели горизонтальный тип роста челюстей, 3 пациента - нейтральный тип Пациентам проведено следующее лечение с использованием "страйт-вайер" техники фиксация брекетов с размером паза 0.018", смена дуг - 0.016" круглая №-Т1,0.016" х 0 022" прямоугольная №-Т1,0.016" х 0.022" прямоугольная стальная. При недостатке места клыкам верхней челюсти, тесном положении передних зубов фиксированы N¡-71 расширяющие пружины Двум пациентам установлен внеротовой аппарат - лицевая дуга с шейной тягой, так как у них наблюдалась выраженная протрузия верхних резцов наряду с дефицитом места для клыков.

Лечение пациентов 3 группы

Выполнено ортодонтическое лечение 14 пациентов со скелетной формой дистапьной окклюзии зубных рядов без удаления верхних первых премоляров. Все пациенты находились в периоде активного роста и имели небольшую сагиттальную щель (3,5 ± 0,8 мм; р < 0,05) Проведено ортодонтическое лечение с использованием "страйт-вайер" техники фиксация брекетов с размером паза 0.018", смена дуг - 0.016" круглая №-Т1, 0.016" х 0.022" прямоугольная М-Ъ, 0 016" х 0 022" прямоугольная стальная, при недостатке места клыкам верхней

челюсти, тесном положении передних зубов использовали Ni-Tï расширяющие пружины. Лицевая дуга с шейной тягой фиксирована 11 пациентам, так как у них выявлен горизонтальный тип роста нижней челюсти, 2 больным - комбинированная (нейтральный тип роста), одному пациенту - головная (вертикальный тип роста). Для предотвращения появления трем при использовании лицевой дуги на стальной дуге проводили заднее подвязывание или лигатурное связывание блоками передней и боковой групп зубов; для конечного закрытия трем применяли стальные дуги с омега петлями; коррекции кривой Шлее на обеих челюстях достигали выполнением реверсионных изгибов на стальных дугах.

Лечение пациентов 4-й (а) группы

Осуществлено ортодонтическое лечение 6 пациентов со скелетной формой дистальной окклюзии зубных рядов с удалением верхних первых премоля-ров с использованием техники прямой дуги в модификации Александера: фиксация брекетов с контролем торка и ангуляции - 0 018" паз; смена дуг - 0 016" Ni-Ti, 0 016" х 0 022" Ni-Ti, 0 016" х 0.022" SS; при тесном положении передних зубов применяли Ni-Ti пружины; дистализацию клыков проводили с использованием эластической тяги; закрытие промежутков после дистализации клыков -с помощью омега-петель; для стабилизации боковой группы зубов пациентам фиксировали лицевую дугу с шейной тягой На заключительном этапе лечения накладывали межчелюстную тягу II класса, так как в процессе перемещения клыков не всегда удавалось полностью стабилизировать положение боковой группы зубов

Лечение пациентов 4-й (б) группы

Для ортодонтического лечения 6 пациентов со скелетной формой дистальной окклюзии зубных рядов с предварительным удалением верхних первых премоляров использовали технику прямой дуги в модификации Риккетса. Ортодонтическое лечение включало следующие этапы- фаза нивелирования; дис-тализация клыков и зубоальвеолярное укорочение переднего отдела верхней зубоальвеолярной дуги; фаза стягивания с целью закрытия промежутков; за-

ключительная фаза активного ортодонтического лечения; ретенционный период Проводили смену проволочных дуг на этапах лечения' I фаза лечения -О 016" N¡-14 круглая; П фаза лечения' ютилити <<внедряющая>> - для зубоальве-олярного укорочения переднего отдела верхней челюсти и одновременной стабилизации опорных зубов (первых моляров) при дистализации клыков Эту дугу использовали вместе с дистализирующим ретрактором Для их изготовления применяли стальную проволоку 0 016" х 0 022" Дистальные участки дуги изгибали под углом 45° по плоскости и 30° во внутрь На Ш фазе лечения применяли ютилити- < < собирающую > > дугу для устранения трем между резцами и клыками, образовавшимися после дистализации клыков, а также с целью дополнительного контроля торка фронтальных зубов на этапе стягивания. Ютилити-< (собирающую» дугу использовали вместе с частичными дугами в боковых отделах зубной дуги. Т - образную частичную дугу изгибали при необходимости коррекции наклона клыка после дистализации Если клык установлен в правильном положении, фиксировали стандартную частичную дугу На заключительном ГУ этапе лечения использовали 0 016" х 0.022" стальные проволочные дуги.

В ретенционном периоде применяли съемные ретенционные аппараты, позиционеры, несъемные ретенционные аппараты.

При применении методики Александера выявлены следующие преимущества: удобство ношения аппаратуры, хорошая гигиена, низкая травматич-ность.

При применении техники Риккетса отпадает необходимость использовать дополнительные приспособления (исключение - кратковременное ношение лицевой дуги на этапе стягивания у пациентов с большой сагиттальной щелью), что является положительным. Отмечены негативные моменты применения этой методики' незначительная травматизация слизистой оболочки рта (у ряда пациентов в процессе лечения образовывались травматические эрозии от дуг ютилити) и значительные затраты времени врача при установке системы

Анализ результатов проведенного лечения 50 пациентов показал положительную динамику изменений изучаемых показателей клинико-лабораторных исследований.

В результате клинического обследования пациентов после проведённого ортодонтического лечения у ряда пациентов выявлено улучшение эстетики лица за счёт коррекции положения фронтальных зубов - устранения протрузии и ретрузии последних, ликвидации сагиттальной щели При осмотре полости рта у всех пациентов отмечено совпадение межрезцовых линий зубных дуг верхней и нижней челюстей, проведена коррекция кривой Шлее и нормализация положения клыков по I классу Энгля. Были устранены сагиттальная щель между зубными рядами во фронтальном отделе, протрузия или ретрузия передних зубов, вестибулярное положение клыков; нормализовано положение отдельных зубов В результате ортодонтического лечения были достигнуты фиссуро-бугорковые контакты зубов-антагонистов.

Анализ данных изучения диагностических моделей челюстей у 50 больных позволил выявить в процессе лечения изменения формы и размеров зубо-альвеолярных дуг, положения отдельных зубов У 2 пациентов отмечен прямой контакт резцов, у 48 - нормальное резцовое перекрытие

В результате использования несъемной ортодонтической техники удается закономерно достигнуть расширения верхней зубной дуги в области первых премоляров на 2,4 + 0,4 мм (р < 0,05) с одновременной нормализацией ширины апикального базиса Отсюда следует, что несъемная аппаратура позволяет осуществить корпусное перемещение моляров Наблюдается закономерное укорочение длины апикального базиса верхней зубной дуги на 2,9 ± 0,5 мм, сопровождающееся укорочением апикального базиса на 4,0 + 0,8 мм (р < 0,05), что указывает на эффективность применения несъемной аппаратуры не только для ретрузии коронок передних зубов, но также для торка корней этих зубов Достоверно, хотя и незначительно удлинялся передний отрезок нижней зубной дуги на 0,7 + 0,3 мм (р < 0,05) Сравнительный анализ результатов лечения со средней индивидуальной нормой свидетельствовал о том, что несмотря на дос-

тигнутые результаты лечения, не удалось нормализовать ширину зубных дуг в области первых верхних и нижних моляров, хотя достоверно отмечалось расширение в области нижних премоляров на 1,4 + 0,8 мм (р < 0,05) Не удается добиться увеличения размеров апикального базиса нижней зубной дуги

Биометрический анализ данных у пациентов с дистальной окклюзией боковых зубов и ретрузией резцов при сравнении состояния до и после лечения со средней индивидуальной нормой показал следующее' 1) до лечения - укорочение длины переднего отрезка верхней зубной дуги Деформация верхней зубной дуги сопровождалась недоразвитием апикального базиса На нижней челюсти наблюдалось сужение и укорочение зубного ряда сочетающегося с недоразвитием апикального базиса; 2) после лечения■ при использовании несъемной ор-тодонтической техники удается исправить форму верхней зубной дуги за счет ее расширения в области первых премоляров на 1,7 + 0,8 мм (р < 0,05) при одновременном удлинении переднего отрезка верхней зубной дуги на 2,3 + 0,7 мм (р < 0,05) Эти изменения зубной дуги сопровождались расширением и удлинением апикального базиса На нижней челюсти достоверно отмечено расширение зубной дуги в области премоляров на 2,1 + 0,7 мм (р < 0,05) и удлинение переднего отрезка зубной дуги на 2,7 + 0,3 мм (р < 0,05)

Сравнение результатов лечения со средней индивидуальной нормой показало, что, несмотря на положительные результаты лечения, к сожалению, не удается полностью достичь нормы в размерах зубных дуг и их апикальных базисов за исключением переднего отрезка зубных дуг, которые полностью нормализовались. Это свидетельствует о достоверной закономерной эффективности применения несъемной ортодонтической техники для коррекции положения резцов, а именно получение необходимой ангуляции, инклинации и ротации этих зубов и создание правильного овала зубных дуг во фронтальном участке.

Анализ действия страйт-вайер техники в целом подтверждает ее лечебный эффект, что суммарно проявляется в уменьшении сагиттальной щели и

достижении нормальной глубины резцового перекрытия, а также в увеличении зубоальвеолярной высоты в области нижних боковых зубов.

В результате лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов с помощью несъемных ортодонтических аппаратов после предварительного удаления отдельных зубов были отмечены статистически гарантированные изменения в следующих параметрах (при р <_0,05): произошло достоверное изменение сагиттальной щели в среднем на 3,9 + 0,8 мм в основном за счет сокращения длины верхней зубной дуги на 2,8 + 0,7 мм, а также зубоальвеолярное удлинение в области нижних боковых зубов — на 1,5 + 0,8 мм.

Такая же тенденция наблюдалась у детей при лечении без предварительного удаления отдельных зубов по ортодонтическим показаниям

Изученные параметры свидетельствовали о компенсаторной реакции, произошедшей в строении зубоальвеолярных дуг и гнатической части лицевого отдела черепа после удаления отдельных зубов по ортодонтическим показаниям и последующего перемещения зубов с помощью различных несъемных аппаратов После лечения у этих пациентов отмечена оптимальная индивидуальная норма.

В ходе исследования сравнивали результаты, полученные до лечения и после его окончания, а также оценивали отдаленные результаты. Сопоставление данных, полученных до лечения, с индивидуальной средней нормой позволяло выявить различия в размерах длины и ширины зубных рядов, которые были статистически гарантированными. При сравнительном анализе данных, полученных после лечения и при контроле отдаленных результатов, с показателями индивидуальной средней нормы не выявлено статистически достоверных различий, что указывало на стабильность результатов комплексного лечения

Таким образом, проведенный анализ результатов исследования диагностических моделей челюстей после лечения пациентов подтвердил данные клинического обследования.

Результаты лечения пациентов по данным рентгенологического обследования показали следующее, у пациентов 1-й и 2-й групп нормализация оюслю-

зии произошла за счет приближения к норме показателей угла наклона 1 к SN, IMPA, межрезцового угла; у пациентов 3-й и 4-й групп - за счёт этих же показателей, а также уменьшения Z ANB за счёт более интенсивного роста показателя Z. SNB, чем Z SNA.

При телерентгенологическом изучении особенностей строения лицевого отдела черепа пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов выявлены следующие статистически достоверные особенности' укорочение апикального базиса на 2,4 + 0,9 мм у детей с удалением отдельных зубов Этот показатель был более высоким по сравнению с результатами исследования до лечения. Это можно объяснить тем, что после удаления некоторых зубов по ортодонтиче-ским показаниям происходит не только укорочение зубной дуги, но и ее апикального базиса, однако достигается гармония между ними Сохранялась значительная передняя лицевая высота у детей с предварительным удалением зубов (на 2,3 + 0,7 мм), но степень этого несоответствия снизилась с 3,3 до 2,3 мм Увеличилась степень мезиального смещения зубов у пациентов с удалением на 2,3° по сравнению с состоянием до лечения и на 1° по сравнению с пациентами без удаления, что также связано с запланированным и осуществленным укорочением верхней зубной дуги; после лечения обнаружено различие в величине межрезцового угла на 6,7 + 2,3°, который больше и ближе к норме у пациентов с предварительным удалением зубов После лечения увеличилась протрузия нижних резцов.

Длина верхней зубной дуги у пациентов с удалением в среднем была короче, чем у пациентов без удаления на 3,6 + 0,8 мм, что вполне объяснимо Зубо-альвеолярная высота в области первых постоянных моляров после лечения с удалением была в среднем на 2,3 + 0,5 мм больше, чем без удаления

Резюмируя вышеизложенное, можем констатировать, что в результате сопоставления и анализа рентгенограмм до, в процессе и после комплексного лечения у 50 пациентов были обнаружены изменения положения зубов, величины и соотношения челюстей У всех пациентов отмечалось совпадение межрезцовых линий верхней и нижней зубных дуг, параллельность корней зубов

Окклюзия зубных рядов сохраняется в положении, достигнутом после ортодон-тического лечения.

Материалы проведенного исследования показали, что важное значение в лечении зубочелюстных аномалий имеет возраст пациента, точная диагностика, правильный выбор метода лечения и выполнение рекомендаций врача-ортодонта Комплексное обследование пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в различные периоды ее формирования, выявление морфологических и функциональных нарушений, учет социальных и семейных факторов позволяло правильно выбрать оптимальные способы лечения. Различные варианты ортодонтического лечения в комплексе с лечебной гимнастикой, пришлифовы-ванием бугров отдельных зубов с целью достижения правильных контактов зубных рядов позволили в динамике достичь устойчивых результатов лечения Следует отметить, что правильный выбор вида техники прямой дуги позволяет не только улучшить результаты лечения, но и в ряде случаев существенно сократить его сроки. Полученные нами данные могут быть использованы при планировании ортодонтического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями в целях повышения эффективности лечения

ВЫВОДЫ

1 Выбор метода лечения пациентов с дистальной окклюзией с использованием несъемной ортодонтической техники зависит от следующих факторов' форма зубочелюстной аномалии (скелетная или зубоальвеолярная), возраст пациента, тип роста челюстей (вертикальный или горизонтальный) у «растущих» пациентов, лицевые признаки, выраженность патологии (величина сагиттальной щели). '

2 На основании анализа диагностических моделей челюстей выявлены положительные изменения формы зубных дуг и их апикального базиса при лечении дистальной окклюзии зубных рядов с помощью техники прямой дуги' расширение верхней зубной дуги в области первых премоляров на 2,4 + 0,4 мм с одновременной нормализацией ширины апикального базиса; удлинение переднего отрезка нижней зубной дуги на 0,7 + 0,3 мм; укорочение длины верхней

зубной дуги на 2,9 + 0,5 мм, апикального базиса на 4,0 + 0,8 мм, что указывает на эффективность применения несъемной аппаратуры не только для ретрузии коронок передних зубов, но также для торка корней этих зубов (р < 0,05)

3. Научно обосновано, что биопрогрессивная техника Риккетса эффективна при ортодонтическом лечении пациентов с глубокой резцовой дизокк-люзией, нуждающихся в зубоальвеолярном укорочении переднего отдела зубных рядов и надёжной стабилизации боковой группы зубов на этапе дистализа-ции клыков при лечении с предварительным удалением первых верхних премо-ляров, а также для пациентов, имеющих выраженную сагиттальную щель (7,3 + 1,8 мм)

4 Определены показания к применению методики Александера при лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями, находящихся в периоде активного роста, без предварительного удаления первых верхних премоляров, при лечении пациентов с резцовой дизокклюзией (с небольшой величиной сагиттальной щели) с предварительным удалением первых верхних премоляров, а также при ортодонтическом лечении пациентов, которым необходимо осуществить мезиальное смещение боковой группы зубов при дистапизации клыков

5. На основании анализа клинико-рентгенологического исследования пациентов выявлены положительные аспекты при использовании биопрогрессивной техники Риккетса прогнозируемость результатов лечения за счет меньшей зависимости динамики лечения от дисциплинированности пациента из-за отсутствия необходимости использования дополнительных, фиксируемых самим пациентом приспособлений, а также высокая эффективность дуги ютилити для зубоальвеолярного укорочения переднего отдела Отмечены негативные моменты при применении методики Риккетса повреждения слизистой оболочки рта в области изгибов дуг и увеличение продолжительности работы врача при установке системы

6 Определены преимущества методики Александера- лучшая гигиена полости рта, низкая травматичность, благоприятный прогноз результатов при лечении без удаления верхних первых премоляров и дисциплинированности па-

циента. Однако выявлены недостатки при использовании методики Александе-ра. при необходимости значительного зубоальвеолярного укорочения переднего отдела дуги, а также при лечении с удалением зубов требовалась дополнительная коррекция положения клыков на заключительных этапах лечения с использованием межчелюстной эластичной тяги II класса, вследствие этого результат лечения в большей степени зависел от дисциплинированности пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью диагностики и планирования лечения пациентов с зубочелюст-ными аномалиями необходимо использовать комплекс методов объективной оценки состояния челюстно-лицевого комплекса, клинический, антропометрический, рентгенологический.

2. В фазе нивелирования при устранении смещения зубов в вертикальной и горизонтальной плоскости рекомендуется начинать лечение при размере паза брекетов 0,018" с круглых N¡-11 дуг 0,016", в случаях резко выраженного тесного положения зубов - с 0,014", продолжительность фазы нивелирования - от 6 до 12 недель в зависимости от величины перемещения и количества перемещаемых зубов.

3 В фазе установки зубов в вертикальном положении необходимо осуществлять все необходимые перемещения зубов вдоль дуги с использованием стальных проволочных дуг: рекомендуется использовать 0,016" х 0,022" прямоугольные стальные; 0,016" круглые прямоугольные стальные дуги в течение 4-8 недель.

4 Активацию ретрактора при дистапизации клыков следует проводить не чаще одного раза в 3 недели, так как при интенсивных активациях происходит поворот клыка вокруг своей оси, что оказывает дополнительную нагрузку на ткани пародонта, и в дальнейшем приходится исправлять положение клыка с помощью Т-образной частичной дуги.

5 При необходимости коррекции перекрёстной окклюзии моляров у пациентов при лечении с удалением первых верхних премоляров целесообразно сначала нормализовать положение зубов в трансверсапьной плоскости, а в дальнейшем проводить удаление, так как при использовании 8-образной эластичной тяги происходит частичное закрытие постэкстракционного пространства вследствие мезиального смещения моляра, на котором была фиксирована тяга.

6 Для зубоальвеолярного укорочения переднего отдела дуги при глубине резцового перекрытия не более 2/3 величины коронки нижнего резца рекомендуется использовать реверсионные дуги, а при более выраженной глубокой резцовой диз- или окклюзии эффективно применять дугу ютилити-<<внедряющую»

7 В фазе стягивания следует фиксировать прямоугольные стальные дуги 0,016" х 0,022" с закрывающими омега-образными петлями, а при необходимости уплощения - эластичные цепочки При закрытии промежутков и предупреждении возникновения уплощения фронтального участка более предпочтительно использовать дугу ютилити-< (собирающую», обеспечивающую наибольший контроль торка.

8 Для предотвращения развития мезиального смещения боковой группы зубов на этапе закрытия промежутков после перемещения клыков рекомендуется комбинированное использование ютилити-<<собирающей>> дуги и лицевой дуги с внеротовой эластичной тягой в качестве дополнительной стабилизирующей силы (особенно при выраженной сагиттальной щели)

9 В целях снижения вероятности развития рецидива патологии перед фиксацией ретенционных аппаратов в случаях лечения без удаления пациентов с выраженным тесным положением передних зубов целесообразно проводить ап-роксимальную редукцию эмали штрипсами для перевода точечных межзубных контактов в плоскостные

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Особенности ортодонгического лечения пациентов с использованием различных видов техники прямой дуги // Достижения в стоматологии и пути совершенствования последипломного стоматологического образования- Тез. докл науч -практ. конф, посвященной 100-летию со дня рождения проф Л В Ильиной-Маркосян - М , 2001 -С 188-190 (В соавт. с О И. Арсениной)

2. Лечение пациентов с дистальной окклюзией в сменном прикусе // Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии' Сб тез. науч.-практ. конф. - М, 2002 - С. 251-253 (В соавт. с О И Арсениной).

3 Ортодонтическое лечение пациентов с использованием различных методик страйт-вайер техники // ЦНИИС - 40 лет История развития и перспективы. - М, 2002. - С 168-169 (В соавт с О.И. Арсениной)

4. Использование элементов биопрогрессивной техники Риккетса при лечении дистальной окклюзии // Функционально-эстетическая реабилитация больных с врожденными расщелинами лица Материалы Всерос конф - М, 2002. - С 93-95 (В соавт. с О.И. Арсениной)

5 Тактика лечения пациентов с дистальной окклюзией с использованием несъемной ортодонтической техники // Ортодент-инфо - 2002 - № 3 -С 17-22 (В соавт. с О.И Арсениной, Е.А. Матвеевой)

Для заметок

Для заметок

Заказ № 281 Подписано в печать 25 02 05 Тираж 100 экз Уел п л 1,2

ООО "Цифровичок", тел 741-18-71,505-28-72 аяси>с/гги

РНБ Русский фонд

2005-4 41183

-

2 2 АПР 2005 • ■ -

Актуальность темы. Диагностика и лечение зубочелюстных аномалий является одной из актуальных задач в ортодонтии, так как распространенность аномалий зубочелюстной системы составляет в среднем 33,7 % от обследованных. При развитии зубочелюстных аномалий происходят нарушения жевательной функции, речи, а также эстетики. Отмечается высокий процент рецидивов патологии [44, 45, 47, 48, 56, 60, 102].

Ортодонтическое лечение пациентов с аномалиями зубочелюстной системы может быть выполнено с использованием различных методик, отличающихся друг от друга не только техническими особенностями, но и самим подходом к решению проблемы. Анализ результатов лечения проводится в различных аспектах: оценка анатомо-функционального состояния зубочелюстной системы, окклюзии зубных рядов, достижение косметического эффекта. На современном этапе развития ортодонтии используется большой арсенал несъемной ортодонтической техники для устранения зубочелюстных аномалий, но наиболее распространенной в настоящее время является «страйт - вайер» техника в ее различных модификациях [37, 38, 39, 44, 45, 46, 47, 48, 57, 60, 69, 72, 142, 147, 149]. В настоящее время у 84% пациентов с зубочелюстными аномалиями ортодонтическое лечение проводится с использованием несъемной аппаратуры. Подавляющее большинство врачей в нашей стране используют несъемную ортодонтическую технику для лечения подростков и взрослых пациентов. Современный несъемный ортодонтический аппарат состоит из следующих конструктивных элементов: брекетов, фиксируемых на эмаль зуба с помощью различных адгезионных материалов, активных элементов (дуги, пружины и др.) и ортодонтических колец с трубками в качестве опоры. Техника прямой дуги позволяет контролировать перемещение зубов в 3 плоскостях, поэтому фактически исключаются изгибы на дуге. Использование «страйт-вайер» техники дает возможность значительно улучшить результаты лечения и сократить его сроки.

В зарубежной и отечественной литературе рассматриваются различные методики ортодонтического лечения [37, 38, 39, 44, 45, 46, 47, 48, 57, 60, 69, 72, 142, 147, 149]. Однако в доступной литературе отсутствуют данные о сравнительной оценке результатов лечения с применением различной несъемной техники, не разработаны алгоритмы проведения оптимального лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями с использованием методик несъемной техники Александера, Риккетса, а также сведений об ошибках и осложнениях лечения, не определены показания к выбору конкретной техники. В связи с этим актуальной задачей является дальнейшее совершенствование использования различных методик несъемной техники в процессе ортодонтического лечения.

Цель исследования: провести сравнительную оценку использования различных методик техники прямой дуги для совершенствования ортодонтического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-рентгенологическое состояние зубочелюстной системы пациентов до и после ортодонтического лечения с помощью различных модификаций «страйт-вайер» техники.

2. Разработать показания к применению различных вариаций техники прямой Дуги.

3. Определить критерии дифференциальной диагностики пациентов с зубочелюстными аномалиями для проведения лечения с применением различных модификаций техники прямой дуги.

4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения, дать рекомендации, необходимые практикующим врачам.

Научная новизна

Впервые определены показания к применению различных модификаций «страйт-вайер» техники (Александера и Риккетса) и разработаны объективные критерии выбора ортодонтического аппарата для пациентов с той или иной формой зубочелюстной аномалии в зависимости от возраста, типа роста челюстей и выраженности патологии.

Впервые определены критерии дифференциальной диагностики пациентов с зубочелюстными аномалиями для проведения лечения с применением техники Александера и Риккетса. Установлено, что эффективной техникой при лечении пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией, зубоальвеолярным удлинением переднего отдела зубных рядов, выраженной сагиттальной щелью с предварительным удалением первых верхних премоляров является биопрогрессивная техника Риккетса. При лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями, находящихся в периоде активного роста, без предварительного удаления первых верхних премоляров, при лечении пациентов с резцовой дизокклюзией и небольшой величиной сагиттальной щели с предварительным удалением первых верхних премоляров и отсутствии необходимости стабилизации боковой группы зубов при дистализации клыков показана методика Александера.

Впервые предложен алгоритм лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов с использованием различных модификаций «страйт-вайер» техники, детализированы ортодонтические процедуры по отдельным этапам лечения.

По данным клинико-рентгенологического анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями с использованием различных модификаций «страйт-вайер» техники выявлена положительная динамика изменений изученных показателей клинико-лабораторных исследований. Установлено, что при применении несъемных ор-тодонтических аппаратов, являющихся наиболее эффективными приспособлениями при лечении зубочелюстных аномалий, достигаются оптимальные результаты лечения.

Практическая значимость

На основании проведенных клинико-рентгенологических исследований выявлены существенные изменения состояния зубочелюстной системы пациентов с патологией окклюзии, что свидетельствует о необходимости ортодонти-ческого лечения пациентов с нарушениями окклюзии зубных рядов.

Научно разработанные рекомендации, основанные на объективных критериях результатов клинико-рептгенологического исследования пациентов с зубочелюстными аномалиями до и после ортодонтического лечения с использованием различных модификаций «страйт-вайер» техники, позволяют обосновать выбор методов ортодонтического лечения, способствуют оказанию квалифицированной ортодонтической помощи, повышению качества ортодонтического лечения, предупреждению развития осложнений и рецидивов патологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-рентгенологическое исследование пациентов с зубочелюстными аномалиями в различные периоды формирования зубочелюстной системы, выявление нарушений состояния зубочелюстной системы позволяют правильно выбрать план и тактику лечения с использованием несъемной техники (с удалением отдельных зубов и без удаления) для достижения устойчивых результатов лечения.

2. Показания к применению различных модификаций «страйт-вайер» техники и разработанные объективные критерии выбора способа ортодонтического лечения для пациентов с той или иной формой зубочелюстной аномалии в зависимости от возраста, типа роста челюстей и выраженности патологии позволяют оптимизировать метод ортодонтического лечения, предупредить развитие осложнений.

3. Сравнительная оценка особенностей использования техники Алексан-дера и Риккетса способствует повышению качества ортодонтического лечения с помощью несъемной техники.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования используются в работе поликлиники детского и подросткового возраста ЦНИИС, в докладах, лекциях при обучении клинических ординаторов и врачей-ортодонтов.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. JI.B. Ильиной-Маркосян (2001); на Всероссийской конференции «Функционально-эстетическая реабилитация больных с врожденными расщелинами лица» (Москва, 2002); научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Х.А. Каламкарова (Москва, 2002); на VII съезде ортодонтов России (Москва, 2002).

Предзащитное обсуждение диссертации проведено 19 апреля 2004 г. на совместном заседании сотрудников ортодонтического, рентгенологического отделений, лаборатории функциональных методов исследования, отделений ортопедической стоматологии, детской хирургической, терапевтической стоматологии и профилактики ЦНИИС.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ (директор - член-корр. РАМН, проф., д.м.н. В.М. Безруков), в отделении ортодонтии (зав. - к.м.н. И.В. Гуненкова), в отделении рентгенологии (зав. - проф., д.м.н. H.A. Рабухина).

ВЫВОДЫ

1. Выбор метода лечения пациентов с дистальной окклюзией с использованием несъёмной ортодонтической техники зависит от следующих факторов: форма зубочелюстной аномалии (скелетная или зубоальвеолярная), возраст пациента, тип роста челюстей (вертикальный или горизонтальный) у «растущих» пациентов, лицевые признаки, выраженность патологии (величина сагиттальной щели).

2. На основании анализа диагностических моделей челюстей выявлены положительные изменения формы зубных дуг и их апикального базиса при лечении дистальной окклюзии зубных рядов с помощью техники прямой дуги: расширение верхней зубной дуги в области первых премоляров на 2,4 + 0,4 мм с одновременной нормализацией ширины апикального базиса; удлинение переднего отрезка нижней зубной дуги на 0,7 + 0,3 мм; укорочение длины верхней зубной дуги на 2,9 + 0,5 мм, апикального базиса на 4,0 + 0,8 мм, что указывает на эффективность применения несъемной аппаратуры не только для ретрузии коронок передних зубов, но также для торка корней этих зубов (р < 0,05).

3. Научно обосновано, что биопрогрессивная техника Риккетса эффективна при ортодонтическом лечении пациентов с глубокой резцовой дизокк-люзией, нуждающихся в зубоальвеолярном укорочении переднего отдела зубных рядов и надёжной стабилизации боковой группы зубов на этапе детализации клыков при лечении с предварительным удалением первых верхних премоляров, а также для пациентов, имеющих выраженную сагиттальную щель (7,3 ±1,8 мм).

4. Определены показания к применению методики Александера при лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями, находящихся в периоде активного роста, без предварительного удаления первых верхних премоляров; при лечении пациентов с резцовой дизокклюзией (с небольшой величиной сагиттальной щели) с предварительным удалением первых верхних премоляров, а также при ортодонтическом лечении пациентов, которым необходимо осуществить мезиальное смещение боковой группы зубов при дистализации клыков.

5. На основании анализа клинико-рентгенологического исследования пациентов выявлены положительные аспекты при использовании биопрогрессивной техники Риккетса: прогнозируемость результатов лечения за счет меньшей зависимости динамики лечения от дисциплинированности пациента из-за отсутствия необходимости использования дополнительных, фиксируемых самим пациентом приспособлений, а также высокая эффективность дуги ютилити для зубоальвеолярного укорочения переднего отдела. Отмечены негативные моменты при применении методики Риккетса: повреждения слизистой оболочки рта в области изгибов дуг и увеличение продолжительности работы врача при установке системы.

6. Определены преимущества методики Александера: лучшая гигиена полости рта, низкая травматичность, благоприятный прогноз результатов при лечении без удаления верхних первых премоляров и дисциплинированности пациента. Однако выявлены недостатки при использовании методики Александера: при необходимости значительного зубоальвеолярного укорочения переднего отдела дуги, а также при лечении с удалением зубов требовалась дополнительная коррекция положения клыков на заключительных этапах лечения с использованием межчелюстной эластичной тяги II класса, вследствие этого результат лечения в большей степени зависел от дисциплинированности пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью диагностики и планирования лечения пациентов с зубочелюст-ными аномалиями необходимо использовать комплекс методов объективной оценки состояния челюстно-лицевого комплекса: клинический, антропометрический, рентгенологический.

2. В фазе нивелирования при устранении смещения зубов в вертикальной и горизонтальной плоскости рекомендуется начинать лечение при размере паза брекетов 0,018" с круглых №-Т1 дуг 0,016", в случаях резко выраженного тесного положения зубов - с 0,014"; продолжительность фазы нивелирования - от 6 до 12 недель в зависимости от величины перемещения и количества перемещаемых зубов.

3. В фазе установки зубов в вертикальном положении необходимо осуществлять все необходимые перемещения зубов вдоль дуги с использованием стальных проволочных дуг: рекомендуется использовать 0,016" х 0,022" прямоугольные стальные; 0,016" круглые прямоугольные стальные дуги в течение 4-8 недель.

4. Активацию ретрактора при дистализации клыков следует проводить не чаще одного раза в 3 недели, так как при интенсивных активациях происходит поворот клыка вокруг своей оси, что оказывает дополнительную нагрузку на ткани пародонта, и в дальнейшем приходится исправлять положение клыка с помощью Т-образной частичной дуги.

5. При необходимости коррекции перекрёстной окклюзии моляров у пациентов при лечении с удалением первых верхних премоляров целесообразно сначала нормализовать положение зубов в трансверсальной плоскости, а в дальнейшем проводить удаление, так как при использовании Б-образной эластичной тяги происходит частичное закрытие постэкстракциопного пространства вследствие мезиального смещения моляра, на котором была фиксирована тяга.

6. Для зубоальвеолярного укорочения переднего отдела дуги при глубине резцового перекрытия не более 2/3 величины коронки нижнего резца рекомендуется использовать реверсионные дуги, а при более выраженной глубокой резцовой диз- или окклюзии эффективно применять дугу ютилити-<<внедряющую>>.

7. В фазе стягивания следует фиксировать прямоугольные стальные дуги 0,016" х 0,022" с закрывающими омега-образными петлями, а при необходимости уплощения - эластичные цепочки. При закрытии промежутков и предупреждении возникновения уплощения фронтального участка более предпочтительно использовать дугу ютилити-«собирающую», обеспечивающую наибольший контроль торка.

8. Для предотвращения развития мезиального смещения боковой группы зубов на этапе закрытия промежутков после перемещения клыков рекомендуется комбинированное использование ютилити-<<собирающей>> дуги и лицевой дуги с внеротовой эластичной тягой в качестве дополнительной стабилизирующей силы (особенно при выраженной сагиттальной щели).

9. В целях снижения вероятности развития рецидива патологии перед фиксацией ретенционных аппаратов в случаях лечения без удаления пациентов с выраженным тесным положением передних зубов целесообразно проводить ап-роксимальную редукцию эмали штрипсами для перевода точечных межзубных контактов в плоскостные.

102