Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка результатов лечения паховых грыж методами натяжной и ненатяжной герниопластики

На правах рукописи

ГУСЕЙНОВ Алетдин Ахмедович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ МЕТОДАМИ НАТЯЖНОЙ И НЕНАТЯЖНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03 166 149

Москва 2008 г.

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Рудин Эдвард Петрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Воленко Александр Владимирович доктор медицинских наук, профессор Михаэлянц Сергей Георгиевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава

Защита диссертации состоится 2008 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМА110 Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «

» 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Чудных С.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Частота паховых грыж составляет 4,9%, (соотношение мужчин и женщин 8 к 1), а грыжесечение является наиболее частой операцией в общей хирургии и составляет 10-15% всех операций, причем значительное количество больных составляют люди трудоспособного возраста (Федоров В Д , Адамян А А , Егиев В Н , 2004, Емельянов С И , 2000, Kahn А М , 2004) Хотя к настоящему времени предложено более 300 видов операций по поводу паховых грыж, отработана в деталях техника герниопластики, число рецидивов, по данным литературы, остается стабильно высоким в течение последних 50 лет и колеблется при косых от 5,1 до 21%, при прямых - от 11 до 37% и при рецидивных - от 13 до 42,5% (Тоскин К Д, Жебровский В В , 2002, Ороховский В И, 2000, Nyhus N , 1999)

Поиск и внедрение новых методик паховой герниопластики связан с хорошо известными недостатками традиционных вмешательств- длительным периодом послеоперационной реабилитации, болевьм синдромом в послеоперационном периоде, остающийся неизменным процент рецидивов грыж, осложнения со стороны органов мошонки

Из натяжных методов пластики хорошие результаты достигнуты при операции Шулдайса в специализированных клиниках, что касается результатов данной пластики в хирургических отделениях общего профиля, то, как правило, при этом нет наблюдений более 10 или 15 лет Богданов Д Ю и соавт 2003, Самойлов AB и соавт, 2003) Методика Шулдайса достаточна, сложна с технической точки зрения, чем и объясняется высокая частота рецидивов в общехирургических стационарах (от 2 до 9%) Богданов ДЮ и соавт 2003)

Основным направлением современной хирургии грыж является применение «ненатяжных» методик пластики При паховых грыжах «ненатяжная» пластика реализуется за счет применения сетчатых протезов,

лапароскопическим или открытым методом Среди открытых операций преобладает методика Лихтенштейна, которая имеет наилучшие результаты, а техническая простота и эффективность дает преимущество перед другими пластиками

Лапароскопическая герниопластика по праву считается новой главой в хирургии грыж Сочетая галотравматичность с высокой эффективностью, это операция снимает ограничения, связанные с физической нагрузкой, и значительно уменьшает сроки послеоперационной реабилитации Однако техническая сложность, необходимость обшей анестезии и дороговизна метода ограничивает его внедрение (Оловянный В Е , 2003, Емельянов Е И , 2004,Philips EH, 2003)

Альтернативой названным методам (при отсутствии сетчатого протеза или нежелательных реакциях организма на синтетический магериал) может послужить аугодермопластика (использование аутоткани из области грыжевого выпячивания)

Большое практическое значение имеет изучение ближайших и отдаленных результатов вышеуказанных методов пластики пахового канала, оценка сравнительного анализа натяжных и ненятяжных методов герниопластики

Таким образом, наличие огромного количества способов паховой герниопластики, неудовлетворенность результатами лечения и появление новых методик говорит о том, что идеальной операции избавляющей пациентов от паховой грыжи, не существует

Все вышеизложенное и обозначило необходимость проведение настоящего исследования

Цель исследования:

Улучшение ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения паховых грыж

Задачи исследования:

1 Провести ретроспективный анализ частоты послеоперационных осложнений и рецидивов на разных сроках отдаленного периода после пластики пахового канала различными методами

2 Изучить динамику ультразвуковой семиотики тканей пахового канала, элементов семенного канатика, мошонки в до - и послеоперационном периоде при использовании ультразвукового исследования

3 Разработать метод «ненатяжной» пластики пахового канала с использованием аутодермального лоскута

4 Провести сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений и рецидивов после пластики натяжными и «ненатяжными» методами пластики пахового канала

Научная новизна.

1 Разработан метод «ненатяжной» аутодермальной пластики пахового канала

2 Проведен сравнительный анализ результатов лечения паховых грыж различными методами «ненатяжной» герниопластики

3. Изучены возможности ультразвуковой диагностики ранних и поздних осложнений послеоперационного периода у больных с паховыми грыжами

Практическая значимость работы.

В результате проведенного сравнительного анализа двух групп пациентов с паховыми грыжами, перенесших различные виды пластики пахового канала (традиционные методы пластики и пластики «без натяжения» с использованием сетчатых протезов и аутодермально! о

з

лоскута), установлено, что, несмотря на соблюдение хирургических норм и использование современных шовных материалов частота ранних послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания в отдаленном периоде у больных перенесших натяжные пластики достоверно выше, чем у пациентов перенесших <'ненатяжные» пластики пахового канала

Использование аутодермадьного лоскута при пластике пахового канала является альтернативой при невозможности применения сетчатых эндопротезов Использование УЗ-исследования позволяет определить состояние структур паховой области в различные сроки послеоперационного периода, выявить послеоперационные осложнения и начать своевременное их лечение

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты и разработки используются в практической работе хирургических отделений клинического госпиталя ГУВД г Москвы, в преподавании на циклах усовершенствования врачей на кафедре неотложной и общей хирургии РМАПО

Апробация работы

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической конференции кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО, врачей хирургических клиник НИИ СП им Н В Склифосовского 13 декабря 2006 г

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 статья в центральной медицинской печати

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 34 рисунками Библиография включает 250 наименований публикаций (53 отечественных и 197 зарубежных)

Основные положения, выносимые на защиту

Применение сетчатых протезов и аугодермального лоскута при оперативном лечении паховых грыж позволило значительно снизить частоту послеоперационных осложнений и рецидивов грыж

При проведении дооперационного обследования больных с паховыми грыжами целесообразно изучить ультразвуковую семиотику тканей пахового канала, элементов семенного канатика и мошонки

Применение ультразвукового исследования позволяет объективно оценить процесс заживления послеоперационной раны, вовремя выявить раневые осложнения и начать меры их профилактики

Применение аугодермального лоскута при ненатяжной пластике паховых грыж целесообразно в качестве альтернативы при невозможности применения полипропиленового эксплантата

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Материалом настоящей работы являются результаты проспективного и ретроспективного обследования 633 больных с паховыми грыжами

Все операции проведены в плановом порядке в хирургических отделениях клинического госпиталя Главного управления внутренних дел (ГУВД) г Москвы - клинической базе кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО (заведующий кафедрой член-корр РАМН, проф Ермолов А С) С целью получения статистически достоверных результатов

были обследованы все больные, оперированные по поводу паховой грыжи за период с января 1995 по декабрь 2005 годы Возраст больных колебался от 28 лет до 88 лет Основная часть пациентов (п=390) была в возрасте от 40 до 69 лет С учетом особенностей наблюдаемого контингента больных (прикрепленный контингент в клиническом госпитале ГУВД в основном лица мужского пола) следует отметить выраженное преобладание числа пациентов мужского пола над женщинами Из 633 оперированных больных мужчин было 629 (99,3%), женщин - 4 (0,7%)

Распределение больных по полу и возрасту отражено в таблице 1

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту

Пол Возраст (лет) Всего

28-29 30-39 40-49 50-59 60-69 от 70

Муж 51 87 153 146 99 93 629

Жен _ _ 3 1 _ _ 4

Итого 51 (8,5%) 87 (13,7%) 156(24,6%) 147 (23,2%) 99(15,6%) 93(14,6%) 633

Как видно из таблицы подавляющее большинство больных составили лица наиболее активного и трудоспособного возраста от 28 лет до 59 лет -437 (65%), и 35% пациенты старше 60 лет Характер и локализация паховых грыж в исследуемой группе показаны в таблице 2

Таблица 2

Распределение больных по типу грыжи и ее локализации (классификация ЫуЬиБ)

Виды и типы грыжи Локализация Всего

Правосторонняя Левосторонняя Двусторонняя

Косые 1 43 32 0 75

2 71 67 0 138

3 37 11 0 48

36 65 28 0 93

Прямая За 110 96 22 228

Рецидивная 3 в 31 20 0 51

Итого 357 254 22 633

В анализируемой группе отмечено 357 (56,3 %) правосторонних, 254 (40,1 %) левосторонних и 22 (3,4%) двусторонних паховых грыж Из них косые грыжи составили более половины - 354 (55,9%) пациента Почти треть наблюдений - 228 (36,1%) - приходилось на долю прямых паховых грыж В 51 случае (8,5%) отмечены рецидивные паховые грыжи

Больные с косыми паховыми грыжами (в основном лица трудоспособного возраста) почти в два раза превалируют над больными с прямыми грыжами Правосторонние паховые грыжи встречались также чаще левосторонних паховых грыж Возможно, это связано с физическими нагрузками больше на правую половину Двусторонние паховые грыжи отмечены у 22 пациентов, в основном это лица старше 60 лет

За период с 1995 по 2001 гг ненатяжная пластика в госпитале не выполнялась С 2002 года в качестве пластического материала начали использовать сетчатый эксплантат по методике Лихтенштейна С 2003 года в качестве пластического материала при паховых грыжах началось применение аутодермального лоскута

В таблице 3 показано распределение больных по методу пластики пахового канала и виду паховой грыжи

Таблица 3

Методы герниопластики при различных видах паховых грыж

(п = 633)

Методы Герниопластики Вид паховой грыжи Всего

Босая Прямая Рецидивная

Абс % Абс % Абс %

Ненатяжные По ЬшМеи^ет Г 21,6 39 17,1 26 50,9 142

Аутодерма тьным вдскутом 29 8,1 11 4,8 13 25,4 53

Натяжные По Вавзль 117 32,9 75 33,3 5 9,8 197

По Роз1егорзк1 132 37,1 102 449 7 13,7 241

Итого 355 100 227 100 51 100 633

Как видно из таблицы анализировались исключительно методы с укреплением задней стенки пахового канала

Срок фактического непосредственного наблюдения за больными составил от 1,5 лет до 6 лет, в среднем составил 3,8 лет

Из общего числа больных ближайшие результаты послеоперационного периода непосредственно изучены у 267 пациентов оперированных с 2002 по 2006 годы, как традиционными методами, так и с применением сетчатых протезов и свободного кожного лоскута «без натяжения» Ближайшие результаты остальных 366 пациентов оперированных с 1995 по 2001 годы оценивались ретроспективно по историям болезни и анкете

Отдаленные результаты оперативного лечения из 633 больных изучены у 537 (84,8%) пациентов в сроки от 1 года до 10 лет

Традиционная пластика местными тканями по ВаБвим и Роз1етрзк1 выполнена 438 больным, «ненатяжная» пластика с применением сетчатых протезов и аутодермального лоскута - 195 больным Показатели по возрасту, полу, сопутствующей патологии в группе больных перенесших

«ненатяжную» пластику соизмеримы с показателями пациентов оперированных традиционными методами

Ультразвуковое исследование выполнено у 83 больных с различными формами паховых грыж

Целью УЗИ паховой области являлась изучение состояния мышечно-апоневротических слоев передней брюшной стенки у больных с различными видами паховых грыж в до- и послеоперационном периоде Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных образований паховой области и яичек с паховыми грыжами, индивидуализация способа пластики пахового канала на основании данных УЗИ

Методика проводилась следующим образом помещали датчик в паховой области на 1-2 см выше и параллельно паховой связки и перпендикулярно поверхности кожи таким образом, чтобы в центре изображения оказались бедренные сосуды Последние служили ориентиром, пронизывающим плоскость сканирования, в виде двух округлых образований с ровными контурами

Проводили измерение и оценку следующих критериев 1)размеры грыжевого мешка, 2)диаметр дефекта задней стенки пахового канала, 3)степень разрушения и протяженность сохраненной части поперечной сЬасции, 4)определяли высогу пахового промежутка /в середине участка паховой связки между лонным бугорком и глубоким паховым кольцом/

Кроме того, определяли ряд качественных характеристик и признаков паховой грыжи 1)характер грыжевого выпячивания (косая, прямая, комбинированная), 2)состояние мышечно-апоневротических структур пахового канала (толщину сгрукхур, атрофия, элементы дегенерации), 3)содержимое грыжевого мешка и вправимость грыжи, 4)возможность «соскальзывания» в грыжу участков внебрюшинно расположенных органов брюшной полости (vesica unnaria)

В послеоперационном периоде методика выполнения УЗИ отличалась только тем, что в качестве контактной среды между датчиком и кожным покровом пациента применяли спирт с целью соблюдения правил асептики УЗИ проводилось на 3 сутки после операции, через месяц и в отдаленном периоде от 1,5 до 2,5 лет Сканирование осуществлялось в поперечном и продольном направлениях по отношению к послеоперационному рубцу

При УЗИ в послеоперационном периоде, нашей задачей являлась оценка состояния эксплантата, обнаружение раневых осложнений

Обращали внимание на 1)анатомические слои передней брюшной стенки, их дифференциацию, 2) наличие в зоне операции дополнительных образований и включений, 3)состояние эндопротеза, оценивалось место его расположения, пчотность фиксации, равномерность прилегания к тканям

Таблица 4

Синтетические эндопротезы использованные при «ненатяжных» герниопластиках

Синтетические эндопротезы Число операций

Абс %

Линтекс-Эсфил 47 33,1

Prolene 73 51,4

Ткань ИПК 22 15,4

Итого 142 100

Как видно из таблицы из 142 операций 73 (51,4%) выполнены с использованием полипропиленового сетчатого ripoi еза «PROLENE» производства «Ethicon, Johnson & Johnson», в 47 (33,1%) случаях использовался полипропиленовый сетчатый протез АОЗТ СП «Линтекс» (г Санкт-Петербург), а в 22 случаях (15,4%) пластика с использованием ткани ИПК (НИИ патологии кровообращения, г Новосибирск, патент № 2107473) Выбор фирмы, производящей

ю

сетчатый протез, случаен Основным условием выбора был материал сетчатого протеза - полипропилен

Остальные 53 операций (27,1%) выполнены с использованием аутодермального лоскута без натяжения (аутоткань больного из области грыжевого выпячивания)

Основным видом обезболивания у больных, оперированных на базе нашей клиники, являлась местная инфильтрационная анестезия по А В Вишневскому

Статистическую обработку производили с помощью компьютерной программы «Biostat Exe» Для установления достоверности различия использовали критерии Стьюдента и хи-квадрат Различие считали достоверным при уровне значимости Р<0,05 Полученные числовые характеристики наблюдений анализировали методом оценки точности результатов, основанном на определении доверительных границ показателей Для этого использовалась методика вычисления средних величин (М) и средней ошибки (М±т)

Основные результаты исследования и их обсуждение.

Для объективной оценки результатов лечения различных видов герниопластики нами проведен анализ течения раннего и отдаленного послеоперационных периодов, изучены принципы развития ранних и отдаленных послеоперационных осложнений Особое внимание уделено рецидивам грыж

Изучаемые показатели были получены в результате непосредственного наблюдения за больными во время пребывания в стационаре, осмотров больны? амбулаторно в посггосриталы-юм периоде, анализа медицинской документации Отдаленные результаты лечения изучались на основании данных непосредственного осмотра больных амбулаторно и на основании данных анкетного опроса

и

В алгоритм обследования больных кроме общепринятых методов обследования включено ультразвуковое исследование области операции

УЗ - исследование состояния зоны пластики осуществлялось как в группе сравнения, так и в основной группе на всем протяжении послеоперационного периода

В группе сравнения (натяжные методы пластики) ультразвуковое исследование паховой области после операции выполнено 34 пациентам (8%) При исследовании оценивалось состояние подкожной клегчатки, мышечяо-апоневротических слоев паховой области, регистрировались патологические изменения (изменение плотности слоев, дополнительные гипо- и анэхогенные зоны в ране)

При неосложненном течении послеоперационного периода после натяжных пластик патологических образований в виде скоплений жидкости и гематом не выявлено Состояние подкожной клетчатки и мышечно-апоневротических структур, без каких либо изменений

При осложненном течении у двух больных перенесших грыжесечение с пластикой по методу Постемпского определялось выраженное увеличение плотности мышечно-апоневротических структур и подкожно-жировой клетчатки Указанные изменения полностью разрешались к моменту выписки без признаков воспаления и нагноения

Из пациентов оперированных ненатяжным методом с использованием сетчатого трансплантата по Лихтенштейну УЗИ паховой области выполнено 34 пациентам (24%) в раннем послеоперационном периоде - на 5-е сутки и через месяц после операции

При этом помимо указанных выше параметров оценивались место расположения, плотность фиксации эксплантата, равномерность прилегания ее к гканям, скопление жидкости, наличие гематом и других патологических образований в зоне пластики

При неосложненном течении послеоперационного периода, какие либо патологические образования в зоне пластики не выявлены В

ближайшем послеоперационном периоде выявлялось лишь умеренное уплотнение мягких тканей без скопления жидкости При осложненном течении у одного больного оперированного по методу Лихтенштейна по мимо инфильтрации тканей выявлено анэхогенное образование в зоне эксплантата Сетчатый эндопротез визуализировался ровным, хорошо фиксированным с незначительной извилистостью контуров

У 15 больных (28,3%) после аутодермальной пластики УЗ-исследование зоны операции выполнено в аналогичные сроки с методом Лихтенштейна

При неосложпенном течении в этой группе больных патологических образований в зоне аутодермального лоскута не выявлено В ближайшем послеоперационном периоде у всех больных выявлялось увеличение толщины подкожно-жировой клетчатки, признаков скопления жидкости и гематом не было

Осложненным по клиническим критериям в этой группе послеоперационное течение отмечено у 5 пациентов, у которых отмечалось выраженная инфильтрация мышечно-апоневротических структур и подкожно-жировой клетчатки паховой области Патологических образований и скопления жидкости не выявлено Аутодермальный лоскут в отличие от сетчатого эксплантата четко визуализировать не удалось При наблюдении уплотнение тканей разрешилось без инфицирования и нагноения

УЗИ картина зоны пластики после оперативного лечения рецидивных грыж ненатяжным способом по методу Лихтенштейна и аутодермального лоскута была аналогичной и не отличалась от первичных грыжах

Анализируя полученные данные, следует отметить, что клиническая картина особенностей течения зоны герниопластики сетчатым эндопротезом и аутодермальным лоскутом в раннем послеоперационном периоде идет параллельно с эхографическими изменениями зоны пластики Имеется характерная сонографическая семиотика гладкого и осложненного процесса в зоне операции

Показатели продолжительное™ операций с использованием сетчатых протезов, аутодермального лоскута (не учтены рецидивные, двусторонние паховые грыжи) и традиционных методов пластики пахового канала (не учтены рецидивные) отражены в рис. 1.

Среднее время операций при грыжесечениях (мин)

59,3

В Местными

тканями В Сетчатым протезом □ Кожным лоскутом

Рис.1.

Как видно из рисунка продолжительность операций в контрольной группе -операции Роз1етр51<а и Вазэш, на 82 случая составила 51,7 мин.

Длительность операций в основной группе - метод ЬюЬее^ет на 142 операций составила 54,9 мин., при герниопластике кожным лоскутом на 53 операций составила 59,3 мин. (различия между группами статистически значимы р<0,05).

Таким образом, на основании проведенного сравнения двух групп, основной (ненатяжные пластики) и контрольной (натяжные пластики) выявлено преимущество в группе натяжных пластик. Увеличение времени при ненатяжных пластиках связано с подготовкой пластического материала.

Ранние послеоперационные осложнения представлены в таблице 5.

Таблица 5

Ранние послеоперационные осложнения при различных способах __герниопластики___

Характер осложнений Способы герниопластики

Группа сравнения Основная группа

Натяжные Ненатяжные

Posterrip.sk! п=286 Вашт п=152 Ь.сЫешгет п=142 Аутодермопластика п= 53

Абс % Абс % Абс % Абс %

Нагноение П/о раны 1 03 1 06 1 0,7 0 0

Инфильтрат п/о раны 2 Об 1 0,6 1 0,7 1 1.8

Гематома 2 0,6 0 0 0 0 0 0

Отек оболочек семенного канатика и мошонки 1 03 2 1 3 1 0,7 0 0

Острая задержка мочи 2 Об 0 1,3 1 0,7 0 0

Болевой синдром 2 03 1 Об, 1 0,7 0 0

Итого 10 3,4 5 2,6 5 3,5 1 1,8

15 (3,4%) б (3,1%)

Наиболее распространенными осложнениями в раннем послеоперационном периоде после грыжесечений с пластикой пахового канала различными способами были гнойно-воспалительные, к которым мы относили нагноения инфильтрат послеоперационной раны Данные осложнения нами наблюдались у 21 больных из 633 (3,2%) оперированных

Анализируя частоту этих осложнений в зависимости от способа пластики, мы не выявили достоверных различий, в группе сравнения из 438 оперированных воспалительные осложнения в ране выявлены у 15 (3,4%), а в основной группе из 195 оперированных - у 6 (3,1%) пациентов

В группе сравнения мы отмечали некоторое увеличение числа воспалительных осложнений у больных оперированных, по способу

РсМетряк! - из 286 у 10 (3,5%) в сравнении со способом Ваззиш из 152- у 5 (3,3%) больных В основной группе достоверно меньше было воспалительных осложнений в группе больных, которым выполняли пластику без натяжения с использованием аутодермального лоскута у 1 (1,8%) по сравнению с пластикой полипропиленовым эндопротезом у 5 (3,5%)

При анализе причин гнойно-воспалительных осложнений у больных оперированных по поводу паховых грыж нами выявлено, что нагноение послеоперационной раны в подавляющем большинстве случаев связано с техническими погрешностями при проведении операции и ошибками в введении больных в послеоперационном периоде Из 3 случаев нагноения послеоперационной раны 2 больных имели избыточную подкожно-жировую клетчатку, у 1-го больного (из данных протокола операции) были сложности с выделением элементов грыжевого мешка и семенного канатика При этом, несмотря на то, что эти случаи можно отнести к «условно чистым операциям», профилактическая антибактериальная терапия не назначалась, также ни одному из этих больных в послеоперационном периоде не проводилось УЗИ Отсутствие нагноений в группе больных с аутодермальной пластикой, скорее всего, связано с тщательным соблюдениям технических требований при проведении операции, максимально щадящим отношением к тканям, а также назначением антибактериальной терапии в послеоперационном периоде

Несмотря на то, что при общем анализе ранних послеоперационных осложнений, мы выделили инфильтрат послеоперационного рубца в группу гнойно-воспалительных осложнений, дальнейший анализ течения заболевания у этих больных позволяет предположить, что образование инфильтрата не всегда является осложнением Возможно, образование инфильтрата связано с гиперергической реакцией на оперативное вмешательство Из 5 случаев выраженного инфильтрата в области послеоперационного рубца, ни одного случая нагноения операционной раны

не зарегистрировано Мы выделили эти случаи, так как в медицинской документации они были зафиксированы в графе «осложнения», однако при ведении послеоперационного периода у других больных инфилырат послеоперационной раны определялся у большинства пациентов и самостоятельно купировался на 14-21 день после операции Ведущую роль в диагностике и дальнейшем наблюдении инфильтрата послеоперационной раны играет УЗИ области операции

Осложнения в виде гематом наблюдали у 2 (0,4%) пациентов в группе сравнения после пластики по Постемпскому В основной группе осложнений в виде гематом не было

При анализе причин возникновения гематом!; послеоперационной раны выявлено, что основной причиной этого осложнения явились технические погрешности во время операции - недостаточный гемостаз, травматизация тканей, неоправданная быстрота операции, в большинстве своем связанная с недостатком опыта хирургов При соблюдении всех норм хирургической техники при подобных оперативных вмешательствах этого быть не должно

В диагностике гематом послеоперационной раны большую роль играет УЗИ области операции Во первых, УЗИ позволяет провести дифференциальную диагностику гематом и скоплений серозной жидкости (которое описывается в литературе при некоторых пластиках, но в наших наблюдениях не отмечено), во-вторых, позволяет уточнить локализацию гематом и провести локальное дренирование с минимальной травматизацией тканей, в-третьих позволяет диагностировать данное осложнение в максимально ранние сроки и не допустить нагноения раны

Одним из грозных осложнений грыжесечения является отек оболочек яичка и семенного канатика При анализе частоты осложнений в сравниваемых группах отмечаются достоверные различия, зависящие от способа пластики Так у больных группы сравнения отек оболочек мошонки и семенного канатика был выявлен у 3 из 438 (0,6%) оперированных, при этом в основной группе из 195 оперированных это осложнение отмечено только у 1 (0,5%) пациентов

В отличие от ранее рассмотренных осложнений раннего послеоперационного периода, развитие отека оболочек яичка и семенного канатика непосредственно связано с видами пластики пахового канала В основной группе это осложнение отмечено только у больных оперированных по поводу рецидивной грыжи Во время операции отмечены технические трудности при выделении семенного канатика из рубцовых сращений, что привело к травматизации элементов канатика и явилось в дальнейшем причиной кратковременного отека оболочек яичка и семенного канатика

В группе сравнения основными причинами этого осложнения явились особенности пластики заключающейся в дислокации канатика и образования Б-образного изгиба его В результате неизбежного послеоперационного отека собственных тканей, которые участвуют в укреплении задней стенки, создавая частичное ущемление канатика в сформированном окне апоневроза, что и явилось основной причиной кратковременного отека семенного канатика и оболочек яичка Следует отметить, что ни в одном случае этого осложнения не наблюдалось дальнейшего необратимого расстройства кровообращения, потребовавшего каких либо экстренных дополнительных хирургических вмешательств В течение 5-9 дней явления отека купировались самостоятельно На возможность нарушения мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи, в раннем послеоперационном периоде указывается во многих литературных источниках Основной причиной этого осложнения является рефлекторные изменения, связанные с натяжением тканей при пластике, приводящие к болевому синдрому и гипертонусу сфинктеров мочевого пузыря В нашем исследовании острая задержка мочи была отмечена только у 3 (0,4%) больных После пластики по способу Роз1етр$к1, из 286 оперированных больных осложнение отмечено у 2 (0,6%) пациентов В основной группе после пластики по Лихтенштейну у 1 (0,7%) пациента Данное осложнение наблюдали преимущественно у лиц старше 60 лет и у пациентов страдавших аденомой предстательной железы 1-2 ст, не требовавшей предварительного оперативного лечения в первую очередь

Болевой синдром в паховой области после грыжесечения с укреплением задней стенки натяжной пластикой послужил одной из причин разработке новых «ненатяжных» способов Основной причиной развития этого осложнения является избыточное натяжение тканей

В нашей работе болевой синдром после грыжесечения наблюдался у 4 оперированных больных

При этом у больных группы сравнения болевой синдром развился у 3 пациентов из 438 оперированных (0,6%), а в основной группе только у одного из 195 оперированных (0,5%) Причину развития болевого синдрома у больных из основной группы установить не удалось

Таким образом, сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений показал, что ряд осложнений, таких как гнойно-воспалительные осложнения, гематомы, встречаются в обеих группах больных и не связанны с видами использованной пластики Тщательное соблюдение норм хирургической техники, выбор оптимальной тактики ведения послеоперационного периода позволяет свести эти осложнения к минимуму

Вместе с тем, такие осложнения как отек семенного канатика и оболочек яичка, болевой синдром, нарушение мочеиспускания достоверно связаны с видами использованной пластики и в большинстве своем отмечались только у больных с «натяжными» методами пластики

Использование «ненатяжной» пластики позволило уменьшить частоту развития этих осложнений

Отдаленные результаты паховой герниопластики отражены в таблице 6

Таблица 6

Отдаленные результаты оперативного лечения паховых грыж

Вид пластики Число оперирова иных больных Число больных с изученными результатам и Период выполнения операций Сроки наблюдения Поздние п/операциов ные осложнения Выявлено рецидивов

Абс абс %

По Постемпскому 286 219(76,5%) 1997-2005 2-9 лет 8 (4,3%) 7 3,1®

По Бассини 152 113(74,3%) 1997-2005 2-9 лет 4(2,8%) 4 3,5"

По Лихтенштейну 142 142 2001-2005 б мес -5 лет 2(1,4%) 1 0,7

Аутодермо-пластика 53 53 2001-2005 6 мес -5лет 0 (0%) 1 1,8

Итого 633 517(816%)

Как видно из таблицы в группе сравнения из обследованных в послеоперационном периоде 219 пациентов после пластики Постемпского, выявлено 7 рецидивов, что составило 3,1%

После пластики по Бассини - 4 рецидива или 3,5% из 113 обследованных больных

При обследовании основной группы, которым были выполнены операции без натяжения с использованием сетчатых протезов и аутодермального лоскута из 195 пациентов выявлены 2 рецидива, что составило (1,0%) У 1 пациента рецидив развился после пластики по Лихтенштейну и у одного - после аутодермалыгой пластики

Таким образом, проведенный анализ результатов оперативного лечения паховых грыж показал, что количество осложнений и рецидивов у больных перенесших ненатяжные пчастики пахового канала достоверно ниже, чем у больных с традиционными методами натяжной пластики Следует отметить отсутствие рецидивов без причин Оценивая результаты лечения паховых грыж, выявлено достоверное улучшение как ближайших, так и отдаленных результатов у больных с ненатяжной пластикой Отсутствие значимых

различий в результатах использования полипропиленовой сетки и аутодермального лоскута позволяют утверждать о целесообразности использования аутодермального лоскута при ненатяжной пластике в качестве альтернативы при невозможности применения полипропиленовых эксплантатов

ВЫВОДЫ

1 Проведен ретроспективный анализ различных методов герниопластики 633 больных, из них 438 «натяжных» способ Бассини и Постемпски и 195 «ненатяжных» способ Лихтенштейна и аутодермапластика с изучением ближайших и отдаленных результатов

2 УЗ-исследование является достоверным методом оценки мышечно-апоневротических структур паховой области, содержимого пахового канала которое, и может быть использовано как в пред- так и в послеоперационном периоде для выявления характера осложнений и локализации используемого трансплантата

3 Разработан метод «ненатяжной» пластики пахового канала с использованием аутодермального лоскута

4 Анализ частоты осложнений и рецидивов после паховых грыжесечений свидетельствует о том, что, достоверно чаще осложнения и рецидивы наблюдались после «натяжных» пластик по сравнению с «ненатяжными» Рецидивы и осложнения после пластики «ненятяжными» способами возникли у больных в период освоения методики и связаны с техникой фиксации сетчатого протеза и аутодермального лоскута

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При выполнении паховой герниопластики методом эксплантации целесообразно использовать полипропиленовый эндопротез и свободный кожный лоскут, который в отдаленные сроки наблюдения обладает более выраженной биологической инертностью и химической стойкостью, вызывает формирование плотного соединительнотканного рубца в месте имплантации с минимальной травматизацией и воспалительными изменениями окружающих тканей

2 Индивидуальный подход к лечению больных с паховыми грыжами с использованием сетчатых протезов и аутодермального лоскута позволяют снизить процент рецидивов и осложнений у данной категории больных, в том числе в хирургических стационарах общего профиля

3 Целесообразно использование УЗИ паховой области в дифференциальной диагностике заболеваний паховой области и лечении раневых осложнений

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Гусейнов А А Аутодермальная пластика грыж брюшной стенки 30 лет научного поиска, практического опыта и преподавания /ЭП Рудин, А В Упырев, А А Гусейнов //Актуальные вопросы клинической транспортной медицины Юбилейный сборник научных трудов хирургической клиники ЦКБ МПС РФ - М Издательство «Репроцентр», -2003 - с 390-411

2 Гусейнов А А Сравнительная оценка различных методов пластики пахового канала /ЭП Рудин, МВ Беляев, А В Упырев, А А Гусейнов //Современные достижения и новые технологии в хирургии Сборник научных трудов М 2005 -с 124-126

3 Гусейнов А А Клинико-сонографическая характеристика различных эксплантационных методик герниопластики в ближайшем послеоперационном периоде /Э П Рудин, Е Л Молозина, А В, А А

Гусейнов //Современные достижения и новые технологии в хирургии Сборник научных трудов М 2005 - с 127-132

4 Гусейнов А А Особенности течения и результаты ближайшего послеоперационного периода при ненатяжной аутодермальной пластике паховых грыж /Э П Рудин, А В Упырев, А А Гусейнов //Успенские чтения Материалы научно-практической конференции врачей России Т Издательство «Триада»,- 2003 с 208-210

5 Гусейнов А А Ненатяжные методы пластики в лечении паховых грыж «Новые технологии в хирургии Э П Рудин, В Ю Мишин М В Беляев, А В Упырев, А А Гусейнов //Международный хирургический конгресс Труды конгресса Ростов-на-Дону 2004 с 390-391

6 Гусейнов А А Ненатяжная герниопластика у больных пожилого и старческого возраста Э П , Рудин, А В Упырев, А А Гусейнов //Проблемы амбулаторной хирургии Материалы шестой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области - М Издательство ИКАР,- 2005 - с 53-55

7 Гусейнов А А Опыт применения сетчатых протезов при лечении паховых грыж Э П Рудин, В Ю Мишин, М В. Беляев, А В Упырев, А А Гусейнов

// Медицинский вестник МВД №6,2005 с 48-49

Российская медицинская академия последипломного образования

123995, Москва, Баррикадная ул , д 2/1 Типография РМАПО Подписано в печать 05 03 2008 Заказ № 532, тираж 100 экз