Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Влияние натяжной и ненатяжной паховой герниопластики на показатели качества жизни у мужчин

На правах рукописи

ВНУКОВ Павел Владимирович

ВЛИЯНИЕ НАТЯЖНОЙ И НЕНАТЯЖНОЙ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ НА ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

У МУЖЧИН

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 153153

Воронеж-2007

003159159

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шептунов Юрий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кошелев Петр Иванович

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор Юдин Владимир Александрович

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им ИП Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация: Государственное образовательное учрежде-

ние высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им И М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится "_" октября 2007 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208 009 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им НН Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им НН Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

А. А. Глухов

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Грыженосители составляют около 4-5% населения Не менее 70% грыж -паховые Частота рецидива по данным разньпс авторов составляет от десятых долей процента до 30% при сложных формах (Тимошин А Д и соавт, 2000, Воскресенский П К., Емельянов С И и соавт, 2002; Жебровский В В., Ильченко ФН, 2004, Нестеренко Ю А., Газиев Р.М, 2005, Глухов A.A., 2006).

У больных мужского пола паховое грыжесечение выполняется в непосредственном контакте с семенным канатиком и может быть причиной более или менее выраженных изменений в паховой области и мошонке, которые не способствуют улучшению качества жизни больного после операции. Это - и синдром хронической боли, и нарушения половой функции, и снижение фертиль-ности (Емельянов С И и соавт 2000, Зотов В.А., 2000, Stengel, 1998, Laurie, 2004) В связи с этим понятие качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), в оценке эффективности пахового грыжесечения у мужчин имеет не меньшее значение, чем частота рецидива

В настоящее время в вопросе о влиянии паховой герниопластики на КЖСЗ существует много неясностей и противоречий. Так, по данным немецких исследователей улучшение КЖСЗ у пациентов после пахового грыжесечения в целом не доказано (Zieren, 2003). Несомненно то, что у части больных в отдаленном послеоперационном периоде формируется синдром хронической боли, частота которого варьирует при натяжной пластике пахового канала от 10 до 50% (Егиев В Н, Емельянов С И, 2002; Северин В И, 2002, Новиков К В, 2003), при ненатяжной от 1 до 30% (Leardi, 2003; Poobalan, 2003) Вероятность развития этого осложнения зависит от травматичности вмешательства, вида герниопластики, массы протеза, физических и химических его характеристик (Amid, 2005; McCarthy, 2005) Не прекращаются исследования по изучению воспалительной реакции, которая имеет место в окружающих имплант тканях (Кошелев П.И., Глухов A.A., 2006, Peiper, 2005). Поскольку ненатяжные методы обладают рядом недостатков, связанных прежде всего с наличием инородного тела в организме человека, постоянно идет поиск оптимального способа пластики пахового канала собственными тканями пациента (Жебровский В В и соавт, 1995, Боброва HB, Любых Е.Н, Стрыгин OB, 1998, Егиев ВН, Емельянов С И, Рутенбург Г М, 2002)

Таким образом, несмотря на многолетнюю историю и десятки предложенных операций, проблема хирургического лечения паховых грыж у мужчин не теряет своей актуальности по сей день. В связи с развитием герниологии и все более широким использованием сетчатых эндопротезов, а также с появлением новых методов оценки эффективности того или иного способа, возникают новые вопросы, требующие изучения и ответа Поэтому исследование качества жизни у мужчин после паховой герниопластики и поиск путей его улучшения является актуальной проблемой современной хирургии

Цель исследования

Улучшение качества жизни мужчин с паховой грыжей путем обоснованного выбора менее травматичного и более физиологичного ненатяжного способа герниопластики.

Задачи исследования

1 Изучить отдалённые результаты операций по поводу паховой грыжи, выполненных натяжным и ненатяжным способами, методом анкетирования и контрольного клинического обследования пациентов.

2. Сравнить качество жизни больных с паховой грыжей, а также пациентов, перенесших паховое грыжесечение способами Postempski-Kirschner и Lichtenstein.

3 Разработать новый способ ненатяжной паховой герниопластики для больных с гипертрофией кремастерной мышцы в области внутреннего отверстия пахового канала.

4. Разработать устройство для определения упругих свойств ткани яичка и регистрации атрофических изменений в нем

5 Выделить ведущий фактор возникновения патологических изменений в тестикулах в отдаленном периоде у лиц, перенесших паховое грыжесечение

Научная новизна

Впервые изучено качество жизни у мужчин после натяжной и ненатяжной паховой герниопластики Впервые проведено сравнительное изучение отдалённых результатов пахового грыжесечения, выполненного способами Postempski-Kirschner и Lichtenstein, с использованием опросника MOS SF-36 и комплексных антропометрических исследований органов мошонки.

Разработан новый способ ненатяжной паховой герниопластики (приоритетная справка № 014420 от 09.04 2007)

Разработана анкета для оценки отдаленных результатов пахового грыжесечения у мужчин (р п №6046 от 19 08.2006)

Впервые доказано, что изменения некоторых физических, параметров яичка на стороне грыжи, по сравнению с противоположным, более выражены у больных, перенесших паховое грыжесечение, чем у грыженосителей

Разработан способ оценки упругих свойств ткани яичка (р п № 6044 от 15 07.2006), а также устройство для осуществления данного измерения - орхо-тензометр (патент на полезную модель № 61108 от 15.09.2006).

Практическая значимость

Проведена сравнительная оценка отдаленных результатов натяжной и ненатяжной паховой герниопластики, итоги которой позволят практическому врачу принять правильное решение при выборе способа завершения грыжесечения

Предложена модификация операции Lichtenstein для укрепления внутреннего кольца пахового канала

Предложена анкета для оценки эффективности оперативного лечения паховой грыжи у мужчин

Разработан метод орхотензометрии для характеристики упругих свойств тестикул

Применение результатов ретроспективного анализа с определением параметров качества жизни, оценкой отдалённых результатов грыжесечения, количества рецидивов позволило в 95% грыжесечений обоснованно предпочесть ненатяжную герниопластику — операцию Lichtenstein

Такая тактика при отсутствии послеоперационной летальности позволила в сроки наблюдения до 5 лет избежать рецидивов, на 1,5 дня сократить прием обезболивающих препаратов, на 6 часов раньше активизировать больных, на 66,7% уменьшить количество осложнений, на 37,7% улучшить физическое функционирование, на 58,5% ролевое функционирование, связанное с физическим состоянием и уменьшить на 22,8% интенсивность боли, по сравнению с натяжной герниопластикой по Postempski-Kirschner

Положения, выносимые на защиту

1 Паховое грыжесечение с герниопластикой способом Lichtenstein по сравнению с операцией Postempski-Kirschner сопровождается меньшим числом рецидивов и осложнений раннего и отдалённого послеоперационного периода

2 Разработанный способ ненатяжной паховой герниопластики позволяет снизить травматичность операции и уменьшить вероятность рецидива.

3. Улучшение качества жизни грыженосителей более эффективно достигается применением ненатяжной герниопластики

4 При сроке пахового грыженосительства до 1,5 лет изменения в яичке на стороне грыжи менее выражены, чем в отдаленном периоде после грыжесечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертации внедрены в практическую медицину в следующих формах полезная модель "Орхотензометр" Патент RU 61108 U1 от 15 09 06.

Изобретение "Способ ненатяжной паховой герниопластики" Приоритетная справка № 014420 от 9 04.2007

По результатам исследования оформлено 2 рационализаторских предложения, опубликована 21 работа

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу МУЗ "Центральная городская клиническая больница" г Липецка, Областной клинической больницы г Липецка, МУЗ «Елецкая ЦРБ» и МУЗ "Больница имени Семашко" г Ельца Липецкой области, института герниологии Воронежской ГМА им Н Н Бурденко на базе Больницы скорой медицинской помощи №1 г.Воронежа, а также используются в учебном процессе кафедры хирургии №1 ИПМО Воронежской ГМА им. Н Н Бурденко.

Апробация материалов диссертации

Основные положения и научные результаты диссертационной работы доложены на региональной конференции Липецкой области "День науки" (2005), Международном хирургическом конгрессе "Новые технологии в хирургии" (2005), Научно-практических конференциях молодых хирургов Липецкой об-

ласти (2006, 2007), I Всероссийской конференции молодых учёных (2007), на заседаниях научно-практического общества хирургов Липецкой области (2007), меж кафедральном совещании кафедр хирургического профиля ВГМА им. H.H. Бурденко (2007). По теме исследования опубликована 21 печатная работа.

Диссертация изложена на ПО страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 39 рисунками. Список литературы содержит 261 источник, из них 183 отечественных и 78 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Характеристика больных и методы исследования

В исследовании приняли участие 293 мужчины, разделённых на несколько групп в соответствии с цепями и задачами. Название, качественный и количественный состав этих групп представлен ниже.

Таблица 1

Характеристика групп исследования

Индекс Состав группы Кол-во Средний

jpjTHTbL больных возраст

0к Здоровые добровольцы 10 44,3 ±4,5

1к Больные с односторонней паховой грыжей 19 47,4±4,6

Пр-к Оперированные способом Postcmpski-К irschner 139 63,8±8,7

ÍÍÍL Оперированные способом Lichten stein } !5 54,446,2

Hilm Оперированные разработанным модифицированным способом Lichtenstein 10 56,3±4,2

Всего 293 53,2±5,4

Больные группы Нр-к заметно старше, так как герниопластика по Роз[етркк1-КлгесЬпел- - это операция для пожилых людей. Поэтому, изучение показателей качества жизни в этой группе проводили среди пациентов в возрасте до 60 лет.

Рис, 1. Возраст больных в группах сравнения

Сроки грыженосительства были от 1 месяца до 10 лет. Однако, большинство больных оперированы в сроки до 2 лет с момента выявления грыжя (рис.2).

до года от 1 до 2 лет от 2 до 5 лет от 5 до 10 лет

Рис.2. Сроки грыженосительства в труппах сравнения

Сопутствующая патология отражена в следующей таблице.

Таблица 2

Характер сопутствующей патологии

Нозология Кол-во больных (%)

1к Пр-к Шь

Ожирение 21,0 20,4 25,0

Гипертоническая болезнь 15,8 30,6 32,4

Хронический бронхит 10,5 0 6,25

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 5,3 4,1 3,1

Ишемическая болезнь сердца 0 6,1 6,25

Бронхиальная астма 0 2,0 0

Сахарный диабет Нтипа 0 0 0,87

Оценка эффективности хирургического лечения больных основывалась на результатах комплексного обследования, включавшего клинические, антропометрические, лабораторные, биохимические и инструментальные методы исследования.

Для целенаправленного выяснения некоторых аспектов эффективности хирургического лечения паховых грыж нами предложена анкета {р.п. № 6046 от 19.08.2006), которая включает (2 следующих вопросов.

1 Появилась ли грыжа вновь на стороне операции Да (0) Нет (15)

2 Имеется ли у Вас грыжа с другой стороны Да (0) Нет (15) 3. Беспокоят ли болезненные ощущения в области рубца1

Постоянно (0) / Периодически (5) / Не беспокоят (10) 4 Беспокоят ли болезненные ощущения в области яичка.

Постоянно (0) / Периодически (5) / Не беспокоят (10) 5. Если беспокоят болезненные ощущения в области рубца или яичка, то когда больше- При физической нагрузке / Во время полового акта / При ношении тесной одежды / В положении сидя / В других ситуациях

6 Были ли беременности от Вас после операции. Да (5) Нет (0)

7 Используете ли Вы какой-либо метод контрацепции Да (5) Нет (0)

8 Был ли отёк яичка

Был сразу после операции (5) / Был после выписки (0) / Не было (10)

9 Изменились ли размеры яичка после операции

Увеличились (0) / Уменьшились (0) / Не изменились (5)

10 Ваша половая жизнь после операции-

Улучшилась (15) / Ухудшилась (0) / Не изменилась (5)

11 Если изменилась, то в связи с чем, по Вашему мнению

12. Как Вы сами оцениваете результат операции.

Плохой (0) / Удовлетворительный (5) / Хороший (10) / Отличный (15)

Каждый ответ анкеты имеет свою количественную характеристику, которая указана в скобках Диапазон суммарного значения от 0 до 100 Чем оно выше, тем лучше результат лечения.

В качестве инструмента оценки качества жизни пациентов использовали также опросник MOS SF-36.

Из инструментальных методов применяли следующие

• Термометрия мошонки электронным термометром "Microlife" (Швей-

цария) с точностью до 0 1°С

• Орхометрия (штангенциркулем).

• Определение высоты расположения яичек (измерительной линейкой)

• УЗИ мошонки аппаратом Ultra View 128, (датчик 7,5мГц).

• Орхотензометрия

Для определения упругости ткани яичка разработан метод орхотензометрии (р.п № 6044 от 15 07 2006) и устройство - орхотензометр (патент на полезную модель № 61108 от 15 09 2006)

Метод основан на определении абсолютной продольной деформации ткани яичка с помощью орхотензометра и вычислении модуля упругости, который характеризует эластичность тестикул. Поскольку развитие атрофических изменений семенника сопровождается его размягчением, то характеристика упругих свойств его ткани может использоваться в комплексной оценке влияния паховой грыжи и пахового грыжесечения на органы мошонки.

Для стандартизации первичного обследования больных с паховой грыжей, а также, перенесших паховое грыжесечение, предложен лист осмотра следующего содержания.

Лист осмотра

Больному произведено паховое грыжесечение справа в_году / слева в_году

Пальпация паховой области справа / слева болезненна / безболезненна

Пальпация яичка справа / слева болезненна / безболезненна

Грыжевые выпячивания в паховой области Отсутствуют / имеется слева ) справа

Особые отметки (п ахов о-мои ю ночная, невправнмая)____

В вертикальном положении по нижнему полюсу

ни лее располагается левое I правое яичко на ям / находятся на одном уровне Кремастерный рефлекс Живой / вялый / отсутствует

Болевая чувствительность мошонки симметрична / несимметрична за счёт____

Вены гроздевидного сплетения в вертикальном положении

не расширены /расширены справа / слева

Объём левого яичка: Объём правого яичка:

Модуль упругости ткани яичка; Правого Левого

Термометрия мошонки; справа °С, слева

Статистическую обработку и математический анализ полученных в ходе исследовании данных осуществляли непараметрическим критерием Вийкоксо-н а-Май на-Уйти и (и), критерием согласия Пирсона считая различия статистически значимыми при р<0,05.

(схема и внешний вид устройства)

Технические аспекты хирургического лечения паховой грыжи у мужчин

Операция Ров1етр5к1-К1ГвсЬпег (группа 11р-к) была выполнена 139 больным в возрасте от 31 до 78 лет, в среднем 63,8±8,7 лет. Левосторонняя грыжа отмечена у 17 пациентов (12,2%), правосторонняя у 119 (85,6%), двухсторонняя у 3 (2,2%). Косая грыжа имела место у 99 больных, что составляет 71,2%. Прямая - выявлена у 40 мужчин (28,8%). Срок грыжекосительства в этой группе от 1 недели до 10 лет.

Под масочным наркозом выполнено И 9 операций (83,8%), и 23 вмешательства ггод местным обезболиванием (16,2%).

Средняя продолжительность оперативного вмешательства по поводу односторонней паховой грыжи, выполненного по методике Роэ( ет р зк 1 - К1 га сЬ п сг, составила 47 ± 10 минут.

В экстренном порядке, по поводу ущемлённой грыжи был оперирован 21 больной (14,8%). Соответственно, остальные 118 (85,2%) пациентов проходили лечение в плановом порядке. V 9 больных имела место рецидивная паховая грыжа, что составило 6,5%.

У всех больных с косой паховой грыжей в ходе операции выделяли и иссекали грыжевой мешок. При прямой - выполняли инвагинацию грыжевого мешка наложением швов на поперечную фасцию,

Герниоп ластику по способу Ро з 1етр б И-К 1 ге сЬпег выполняли таким образом, что наружное отверстие сформированного канала оказывалось латеральнее внутреннего отверстия и наружного угла пахового промежутка, как это представлено на схеме.

Апоневроз наружной косой мышцы

Внутренняя косая и поперечная мышцы

Поперечная фасция Ход семенного канатика Рис.4. Схема герниоп ластики по Р оз1етр5к 1 - Кл гесЬпег справа

Паховая герниопластика по ¿лс{Цепз1е1п (группа ГГ[],) была выполнена I !5 больным в возрасте от 25 до 75 лет, в среднем 54,4±6,2 года. Левосторонняя грыжа отмечена у 19 пациентов (16,5%), правосторонняя у 96 (83,5%). Косая грыжа имела место у 94 больных, что составило 81,7%. Прямая - выявлена у 21 мужчин (18,3%). Срок грыженосительства от 1 месяца до 10 лет. Под масочным наркозом выполнено 60 операций (52,2%), и 55 вмешательств произведено под

местным обезболиванием (47,8%) Средняя продолжительность оперативного вмешательства по поводу односторонней паховой грыжи, выполненного по способу 1лс1йеп81е1п, равняется 40±5 минутам В экстренном порядке по поводу ущемлённой грыжи оперировано 12 больных (10,4%), остальные 103 (89,6%) пациентов проходили лечение в плановом порядке У 3 больных имела место рецидивная паховая грыжа, что составило 2,6%

При косой грыже грыжевой мешок иссекали, а при прямой чаще инваги-нировали наложением швов на поперечную фасцию. Далее сетчатый полипропиленовый протез (1лпех) размером 5-6х10-12см укладывали на мышцы и фиксировали к ним отдельными узловыми швами из нерассасывающегося материала Отверстие в протезе формировали с таким расчётом, чтобы вместе с семенным канатиком в него свободно проходил кончик хирургического зажима. Для уменьшения диаметра семенного канатика приходилось частично пересекать кремастерную мышцу Ушивание апоневроза наружной косой мышцы осуществляли узловыми швами край в край.

Антибиотикопрофилактику проводили следующим образом. Периопера-ционно (за 30-40 минут до операции) вводили разовую дозу цефалоспрорина 13 поколения внутривенно капельно Далее на протяжении 2 суток тот же антибиотик вводили внутримышечно 2-3 раза в сутки

У 93% больных с косой паховой грыжей в наших наблюдениях имело место значительное утолщение семенного канатика в области внутреннего отверстия пахового канала (более 1,5см в диаметре), что было обусловлено гипертрофией оболочек канатика (по большей части кремастерной мышцы) и наличием жировой ткани, окружающей грыжевой мешок - «липома грыжевого мешка»

Излишняя мобилизация семенного канатика в этой зоне может в значительной степени нарушить функционирование и самого семенного канатика и, следовательно, яичка Кроме того, повреждение нервных ветвей может быть причиной формирования синдрома хронической боли в отдаленном послеоперационном периоде

Для надежного укрепления брюшной стенки в области внутреннего отверстия пахового канала нами предложен новый способ ненатяжной паховой гер-ниопластики, который был применен у 10 человек в возрасте от 46 до 65 лет (в среднем 56,3±4,2 года) У всех 10 пациентов этой группы (1Шлп) была косая паховая грыжа Причем, семенной канатик в области внутреннего отверстия имел диаметр более 1,5см. Под масочным наркозом выполнено 8 вмешательств, под местным обезболиванием — 2 Срок грыженосительства составил от 3 месяцев до 10 лет, в среднем 12,6 мес

Способ представляет собой открытую переднюю паховую герниопластику полипропиленовым протезом, расположенным под апоневрозом наружной косой мышцы живота. Суть метода заключается в особенностях формирования отверстия в импланте и обработки семенного канатика в проксимальной его части Сетчатый протез формировали как показано на рисунке 5 При этом отверстия 1 и 2 были не более 1 см в диаметре каждое, а ширина «хвостика» 3 около 2 мм

1

э

2

Рис.5. Схема формирования протеза

В семенном канатике в области внутреннего пахового кольца с помощью сомкнутого хирургического зажима формировали отверстие таким образом, чтобы по одну сторону от него осталась большая часть гипертрофированных оболочек вместе с жировой тканью, а по другую - сЫеГАггепк и сосуды, «Хвостик» пропускали в это отверстие и швами восстанавливали целостность дис-тальной части имплантата (рис.6-7), одновременно фиксируя его к мышцам.

Далее апоневроз наружной косой мышцы живота ушивали над канатиком встык.

Таким образом, вместо одного отверстия в протезе формировали 2, но меньшего диаметра. Без излишней мобилизации элементов семенного канатика в области внутреннего пахового кольца, удалось сохранить радикальность операции без сдавлсния со суд исто-нервно го пучка яичка,

Рис,6. Схема подготовки семенного канатика к пластике

Рис.7. Окончательный вид операции

На способ подана заявка на изобретение Получена приоритетная справка № 014420 от 09 04 2007.

Эффективность натяжной и ненатяжной паховой герниопластики

Осложнения, возникшие в раннем послеоперационном периоде, представлены ниже

Таблица 3

Осложнения натяжной и ненатяжной паховой герниопластики

Осложнение Пр-к Шь

Абс % Абс %

Обширный кровоподтек 3 2,16 0 0

Гематома 2 1,44 0 0

Отек яичка и семенного канатика 111 79,86 16 13,9

Инфильтрат 5 3,6 3 2,60

Серома 4 2,9 0 0

Нагноение 3 2,16 0 0

Всего больных 112 80,6 16 13,9

Из таблицы видно, что общехирургические осложнения в виде нагноения, гематомы, инфильтрата, серомы заметно более часто встречались после операции Ро51етрзк1-К.1Г8сЬпег, чем после ненатяжной пластики. В группе Шьш осложнений в этом периоде не было

Длительность послеоперационной боли оценивали по жалобам больного и по количеству дней назначения анальгетиков Всем оперированным больным в качестве обезболивающего назначался анальгин 50% 2мл 2 раза в сутки Пациенты, оперированные по Роз1етрзкьКлгзс1тег (группа Пр-к), получали обезболивающие до 6-7 суток после вмешательства

Первые 2 суток все больные после ненатяжной пластики (группа 1Пь) жаловались на боль в паховой области и получали анальгетики. К 5 суткам число этих больных снизилось до 13,0 %, а к 7 дню до 4,3 %.

При клиническом обследовании 17 пациентов группы Пр-к, то есть оперированных способом Роз1етрзк1-КлгзсЬпег, в отдалённом периоде (от 1 месяца до 10 лет, в среднем 4,6 ±0,3 года) были получены следующие данные

Рецидив грыжи выявлен у 3 пациентов, что составляет 17,65% С противоположной стороны наличие паховой грыжи отмечено у 4 больных (23,52%) Пальпация паховой области на стороне вмешательства болезненна у 3 больных из 17 (17,64%). Болезненности в области мошонки отмечено не было Крема-стерный рефлекс на стороне операции отсутствовал у 11 больных (64,7%), был вялым у 5 (29,41%), а живым у одного пациента 30 лет с небольшой канальной грыжей Нарушение иннервации паховой области и кожи мошонки в виде гиперестезии выявлено у 2 больных.

При клиническом обследовании 15 пациентов группы IÍIl в отдалённом послеоперационном периоде до 5 лет (в среднем 1,5 года) были получены следующие данные.

Рецидива ¡"рыжи не обнаружено. У одного мужчины выявлена впразимая паховая грыжа небольших размеров с противоположной стороны, которая появилась спустя год после оперативного вмешательства. При пальпации паховой области больных, оперированных способом JJchtenstein, болезненности не выявлено ни у одного из обследованных. Пальпация яичка на стороне операции также оказалась безболезненна у всех пациентов данной группы. Кремасгер-ный рефлекс на стороне операции оценен как живой у 10 больных (66,67%), вялый у 5 (33,33%) - рис,8, Причём, видимой разницы между выраженностью рефлекса на стороне операции и с противоположной отмечено не было.

120

0к 1к ti Р-К III L

Рис.8, Выраженность кремастерного рефлекса

При клиническом обследовании пациентов, оперированных предложенным способом (группа HlLm) в сроки до полугода рецидива не выявлено. При пальпации яичко и паховая область на стороне операции безболезненны. Крема-стерный рефлекс у всех пациентов оценен как живой.

Показатели качества жизни после натяжкой и ненатяжной паховой

герниопластнки

С помощью метода анкетирования получены следующие данные.

Рецидив грыжи выявлен у 7 анкетируемых группы Пр к, что составило 14,3 % от 49. При этом правосторонняя локализация грыжи отмечена у 6, и у одного больного — левосторонняя. После ненатяжной паховой герниопластики (группа JIIl) рецидива грыжи не обнаружено.

У 18 человек из 49 группы Нр-к, что составляет 36,73%, после операции появилась боль а паховой области. Из них 13 опрошенных отмечает периодический, а 5 - постоянный характер боли, что составляет 26,5 и ] 0,2 % анкетированных пациентов соответственно.

Среди пациентов группы П1ь формирование хронического болевого синдрома отметили 8, что составляет 25%. Из них боль как постоянную характер«-

зует только один больной (3,12%), оперированный по поводу рецидивной пахо-во-мош о ночной грыжи.

Боль в яичке на стороне операции выявлена у 9 опрошенных мужчин (18,37 %) после операции Postempski-Kirschner и у 4 (12,5%) после герниопла-стики по Lichtenstein. Усиление боли при физической нагрузке отмечено у 8 человек группы Нр-к(16,3%) и у 5 пациентов группы IIIl (15,6%).

Возникновение отёка яичка после оперативного вмешательства отметили 20 человек после натяжной гернио пластик и (Пр-к), что составляет 40,81%. У 7 из них (14,3%) отёк сохранялся и после выписки, то есть более 7-8 суток после операции. В группе IIIl отёк яичка был у 7 больных (21,87%),

Результат оперативного лечения грыжи в группе IÍp-k на "удовлетворительно" и "неудовлетворительно" оценили по 5 человек (по 10,2 %), на "хорошо" - 36 больных (73,47%), на "отлично" - 3 (6,12%).

В группе IIIl оценка была следующая, "Отлично" - 23 пациента (71,87 %), "хорошо" — 9 больных (28,12 %).

0 Postempski-Kirschner

■ Lichtenstein

Отл. Хор. Уд. Неуд.

Рис.9. Оценка больными результата операции

Изменение половой функции после грыжесечения выявлено у 7 пациентов после натяжной герниопластики, что составляет 14,29 %, причём, ухудшение отметили 4 человека (8,16%), а улучшение - 3 (6,12 % анкетированных).

Среди пациентов группы Ш 3 (9,37 %) отметили улучшение половой функции после операции и все связывают это с ликвидацией грыжи.

Показатель анкеты (ПА), то есть суммарный балл анкеты у оперированных по методу Роз1етр51а-КйгесЬпег составил от 32 до 95, в среднем 68,45± 14,46.

В группе Шь ПА составил от 85 до 100, в среднем 93,0б±7,34 баллов.

При анкетировании пациентов группы Шьш, то есть оперированных предложенным способом установлено, что периодическую боль в паховой области ощущают двое из 10, опрошенных при физической нагрузке. Изменения половой функции никто из анкетированных не отметил. Результат операции, как отличный, оценили 8 больных, как хороший - 2. Рецидивов не было.

С помощью опросника качества жизни MOS SF-36 получены следующие данные.

Показатели качества жизни по 8 шкалам опросника у грыженосителей представлены на рисунке 10.

PF RP BP GH VT SF RE МН

Рис. 10. Показатели качества жизни грыженосителей

У пациентов после герниопластики по способам Рс^етрккьЮгесИпег и УсЫ^шгет показатели оказались следующими.

11 II Р-К ■ III L

р<0,01 р<0,01 р<0,05 р<0,05

Рис.11. Показатели качества жизни у больных групп 11р-к и Шь

У пациентов после натяжной паховой герниопластики (Пр-к) оказались достоверно более высокими только показатели шкал физического и ролевого физического функционирования (р<0,05) по сравнению с грыже]гасителями (1к),

У больных же группы Шь показатели шкал физического и ролевого физического функционирования, телесной боли, общего состояния здоровья и социального функционирования имели статистически значимо более высокие значения в сравнении с группой 1к (р<0,01).

Данные, полученные при орхометрии, орхотензометрии и термометрии мошонки предствлены в следующей таблице.

Таблица 4

Данные инструментального обследования

Показатели 1к (грыженосители) Пр-к Шь

Значение Р Значение Р Значение Р

Объем яичка (мл) 1,31 (р>0,05) 2,22 (р<0,05) 1,97 (р>0,05)

Температура мошонки (°С) -0,1 (р>0,05) -0,2 (р>0,05) 0,3 (р>0,05)

Модуль упругости ткани яичка (Н/мм2) -0,0354 (р>0,05) -0,0500 (р<0,05) -0,0244 (р>0,05)

Таким образом, нулевая гипотеза о равенстве совокупностей отвергнута при уровне значимости 0,05 при сравнении объемов яичек на стороне грыжи в группе грыженосителей и после операции Роз1етрзк1-К1гзсЬпег

С помощью орхотензометрии установлено, что яичко на стороне операции мягче, чем противоположное Причем изменения у больных, оперированных натяжным методом, как следует из таблицы, более выражены Выявить достоверное снижение упругости у грыженосителей, по сравнению со здоровыми не удалось. Это говорит о том, что наличие паховой грыжи не сказывается на упругих свойства тестикул В то же время, оперативное вмешательство - грыжесечение, как правило, приводит к размягчению яичка, выраженному в большей или меньшей степени

Таким образом, операция 1лсЫеп81ет оказалась значительно эффективней в плане профилактики развития рецидива После неё застойные изменения в яичке значительно менее выражены, чем у пациентов после герниопластики по Роз1етрзкьКдгзсЬпег Показатели качества жизни больных, перенесших натяжную пластику, имеют более низкие значения, мало отличающиеся от грыженосителей Прежде всего это связано с формированием в отдалённом послеоперационном периоде стойкого болевого синдрома.

В ходе исследования было установлено, что наличие самой паховой грыжи вызывает менее выраженные изменения показателей качества жизни больного и его репродуктивной сферы, чем травматичная операция Соответственно, чем травматичнее избранный способ грыжесечения и герниопластики, тем ниже следует прогнозировать ожидаемый уровень качества жизни пациента.

ВЫВОДЫ

1. Паховое грыжесечение с ненатяжной пластикой по ЬюЫепгйеш сопровождается меньшим количеством рецидивов (на 14,3%) и более редким возникновением (на 11,7%) стойкого болевого синдрома в отдаленном периоде по сравнению с натяжной герниопластикой по Роз1етрзк1-Клгзс1тег.

2 Герниопластика по Lichtenstein позволила в 1,5 раза улучшить физический компонент качества жизни грыженосителей по сравнению с ненатяжной герниопластикой по Postempski-Kirschner (улучшение на 20,35 и 13,49 балла соответственно)

Разработанная анкета даёт результаты, достоверно (р<0,05) коррелирующие с интегративным показателем физического здоровья, полученным международным опросником MOS SF-36.

3. Предложенный способ ненатяжной паховой герниопластики позволяет снизить травматичность операции и вероятность рецидива при утолщении семенного канатика в области внутреннего отверстия пахового канала.

4 С помощью разработанного устройства — орхотензометра можно определить упругость ткани яичка, что в комплексе с другими антропометрическими и физиологическими показателями позволяет дать сравнительную оценку степени влияния пахового грыжесечения на тестикулы

5. Ведущим фактором возникновения патологических изменений в яичке на стороне грыжи является не грыженосительство в сроки до 2 лет, а последствия пахового грыжесечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Операция пахового грыжесечения по Lichtenstein с использованием полипропиленового протеза должна быть методом выбора у мужчин с прямой, большой косой грыжей с выпрямленным каналом и с высотой пахового промежутка более 3 см

2. Разработанный способ ненатяжной паховой герниопластики рекомендуется использовать при косой форме грыжи с утолщением семенного канатика в области внутреннего отверстия пахового канала более 1,5см в диаметре

3 Разработанная анкета рекомендуется для оценки результатов пахового грыжесечения в отдаленном периоде у мужчин, как самостоятельный инструмент исследования, так и в качестве дополнения к опроснику MOS-SF 36

4. Предложенный формализованный лист осмотра позволяет унифицировать данные клинического обследования мужчин для оценки отдаленных результатов грыжесечения и андрологического статуса

5 Орхотензометрию устройством предложенной конструкции рекомендуется использовать для оценки атрофических изменений ткани яичка после пахового грыжесечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Внуков ПВ Отдаленные результаты паховой герниопластики по Lichtenstein / П В Внуков // Актуальные вопросы и современные медицинские технологии в хирургии . материалы третьей научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области - Липецк, 2006. - С 25-27

2 Внуков ПВ Отдалённые результаты паховой герниопластики по Postempski-Kirschner IП В Внуков // Актуальные вопросы и современные медицинские технологии в хирургии • материалы третьей научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области - Липецк, 2006 - С 27-29

3 Внуков П В Качество жизни и репродуктивная сфера у мужчин в отдаленном послеоперационном периоде после паховой герниопластики Postempski-Kirschner и Lichtenstein / П.В Внуков // Российский медико-биологический вестник имени академика И П. Павлова - 2007. - № 2 - С. 5256

4. Внуков, П В Качество жизни у больных после ненатяжной паховой герниопластики / П.В Внуков // Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения : материалы 19 межрегиональной научно-практической конференции - Липецк, 2006 - С 203-205

5 Внуков П В Некоторые показатели репродуктивной сферы мужчин после пахового грыжесечения / П В Внуков // Современное обеспечение лечебно-диагностического процесса в экстренной и плановой хирургии материалы четвертой научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области. - Липецк, 2007 - С 92-94

6. Внуков П В Новый способ оценки атрофии яичка / П В Внуков // Современное обеспечение лечебно-диагностического процесса в экстренной и плановой хирургии • материалы четвертой научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области - Липецк, 2007 - С 67-69.

7 Внуков П В Новый способ оценки атрофических изменений яичка / П В Внуков // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья - 2007. -№27.-С. 30-35

8 Внуков ПВ Паховая герниопластика и качество жизни / ПВ Внуков // Материал I Всероссийской конференции молодых учёных, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. Н Н Бурденко и Курским государственным медицинским университетом - Воронеж, 2007 - Т. 2 -С 98-101

9. Внуков П В Способ оценки атрофических изменений ткани яичка / П В Внуков // Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы материалы 12 съезда хирургов Липецкой области -Липецк, 2005 -С. 140-142

10. Внуков П В. Физический компонент качества жизни после пахового грыжесечения / П В Внуков // Современное обеспечение лечебно-диагностического процесса в экстренной и плановой хирургии материалы четвёртой научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области -Липецк,2007 -С 21-23

И Внуков ПВ Является ли паховая герниопластика по Postempski альтернативой ненатяжным методам9 / П В.Внуков // Успехи современного естествознания [Электронный ресурс] - 2006 - № 10 ( http //www гае ru/use/? section=eontent&op=show arfacle&article id=4639 )

12 Выбор метода лечения паховых грыж в условиях ЦРБ /АА Деми-денко, Н Г Мисриев, О Л Ковыршин, П В Внуков // Новые технологии в хирургии . материалы международного хирургического конгресса - Ростов-на-Дону, 2005 -С 396

13. Ненатяжная герниопластика в условиях ЦРБ / А А Демиденко, Н Г Мисриев, О Л. Ковыршин, П В.Внуков // Актуальные вопросы модернизации

регионального здравоохранения материалы 19 межрегиональной научно-практической конференции — Липецк, 2006. - С 205-206

14 Шептунов ЮМ Изучение отдалённых результатов паховых грыжесечений методом анкетирования / Ю.М Шептунов, П В. Внуков // Новые технологии в хирургии . материалы международного хирургического конгресса -Ростов-на-Дону, 2005 -С 450

15 Шептунов Ю М Как завершить паховое грыжесечение9 /ЮМ Шептунов, Н Ф Долгов, П В. Внуков // Новые технологии в хирургии материалы международного хирургического конгресса. - Ростов-на-Дону, 2005 - С 451

16 Шептунов ЮМ Качество жизни больных, перенесших грыжесечение по Lichtenstein / Ю.М. Шептунов, П В Внуков // Журнал теоретической и практической медицины. - 2006 - Т. 4, № 3. - С. 333-335.

17. Шептунов Ю.М. Новое в изучении отдаленных результатов паховых грыжесечений /ЮМ Шептунов, П В Внуков // Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы материалы 12 съезда хирургов Липецкой области - Липецк, 2005 -С 106-108.

18 Шептунов Ю.М Новый способ ненатяжной паховой герниопла-стики /ЮМ Шептунов, П В Внуков // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья [Электронный ресурс] - 2007 - № 28 (http.//www vsma ас ru/publ/vest/028/site/mdex html)

19. Шептунов Ю М Изменения яичка после натяжной и ненатяжной паховой герниопластики / Ю,М Шептунов, П В Внуков // Фундаментальные исследования [Электронный ресурс] — 2006 - № 6 (http.//www rae.ru/fsA>section;=content&op=show article&article_id-2111 )

20. Шептунов Ю М Отдаленные результаты паховой герниопластики Postempski-Kirschner и Lichtenstein /ЮМ Шептунов, П В Внуков // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья [Электронный ресурс] - 2007 -№27 (http //www vsma ас ru/publ/vest/027/Site/mdex html#8.)

21. Шептунов Ю.М. Способ оценки атрофических изменений яичка / Ю М.Шептунов, П В Внуков // Инновации ученых ВГМА- практическому здравоохранению, сб - Воронеж, 2007 -Вып 3 - С 202-203

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Изобретение "Способ ненатяжной паховой герниопластики" (приоритетная справка 2007113278 (014420) от 09 04 2007)

Полезная модель "Орхотензометр" (патент на полезную модель RU 61108 U1 от 15.09.2006).

ВНУКОВ Павел Владимирович

ВЛИЯНИЕ НАТЯЖНОЙ И НЕНАТЯЖНОЙ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ НА ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У МУЖЧИН

Специальность 14 00 27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия на издательскую деятельность ид № 06146 Дата выдачи 26 10 01 Формат 60 х 84/16 Гарнитура Times Печать трафаретная Уел -печ л 1,0 Уч -изд л 1,2 Тираж 100 экз Заказ 98

Отпечатано с готового оригинал-макета на участке оперативной полиграфии Елецкого государственного университета им И А Бунина

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Елецкий государственный университет им И А Бунина» 399770, г Елец, ул Коммунаров, 28