Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Профилактика и лечение инфекционно-воспалительных осложнений после дентальной имплантации

На правах рукописи

Даутов Хасен Раисович

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

14.01.14 - стоматология (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 ОКТ 2015

Москва -2015 005563472

005563472

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации и в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Ушаков Рафаэль Васильевич, доктор медицинских наук, профессор Научный консультант:

Царев Виктор Николаевич, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Тарасенко Светлана Викторовна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, кафедра факультетской хирургической стоматологии, заведующая кафедрой

Амхадова Малкан Абдрашидовна, доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО МОНИКИ, кафедра ЧЛХ и хирургической стоматологии, профессор кафедры

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России)

Защита состоится « »_201_ года в_час._мин.

на заседании Диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (127473, г. Москва, ул. Делегатская, дом 20, строение 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте по адресу http://dissov.msmsu.ru Автореферат разослан_201_ года

Ученый секретарь диссертационного совета

Дашкова Ольга Павловна

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Дентальная имплантация широко применяется в повседневной клинической практике и получает все большее распространение в стоматологии (Робустова Т.Г., 2003; Олесова В.Н. с соавт., 2004; Кулаков A.A., Григорьян A.C., 2007; Schmidlin P.R., 2012 и др.).

Развитие воспаления в области дентальных имплантатов является одним из частых осложнений имплантации, приводящих к потере имплантатов (Архипов A.B., 2005). Наиболее часто встречаются две нозологические формы осложнений, возникающих в области имплантата, -периимплантационный мукозит и периимплантит (Робустова Т.Г., 2003; Григорьян A.C., Топоркова А.К., 2004; Feller L. et al., 2012). Данные по частоте развития этих осложнений весьма противоречивы. Так, мукозит, по данным разных авторов, встречается от 10 до 80 % (Schupbach P., Glauser R., 2007; Rinke S„ 2011; Salvi G.E. et al., 2012).

Существует точка зрения, что воспаление тканей, окружающих имплантат, вызывает определенная микрофлора (Al-Nawas В. с соавт., 2004), в том числе присутствующая в полости рта в норме. Однако до настоящего времени в полной мере не выявлены причины возникновения этих осложнений, роль отдельных видов микрофлоры полости рта в их возникновении и особенностях клинического течения и отторжения имплантатов на различных сроках после инсталляции (Робустова Т.Г., 2003). Работы в этой области единичны, нет единодушного мнения о характере микрофлоры, этиопатогенетически связанной с мукозитом и периимплантитом.

Для профилактики и лечения послеимплантационного мукозита и периимплантита предлагаются различные способы воздействия, как системные (назначение антибактериальной химиотерапии), так и местные (использование различных лекарственных форм антисептиков и антибиотиков, абразивная техника с применением порошка, с использованием сканеров с углеродистыми наконечниками, фотодинамическая терапия и др. (Бергман Ф., 2011; Schou S. et al., 2003; Karring et al., 2005; Renvert et al., 2008; Karaky A.E.

е1 а1., 2011; ЯепуеЛ Б. е1 а1., 2012 и др.). Вместе с тем большинство из них не приводит к существенному уменьшению числа осложнений.

Определенные пробелы в изучении этиопатогенетических механизмов развития инфекционно-воспалительных осложнений дентальной имплантации, высокая частота их возникновения и недостаточная эффективность предлагаемых методов профилактики и лечения определяют актуальность исследований в этом направлении.

Цель

Повышение эффективности профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений дентальной имплантации (периимплантацион-ного мукозита и периимплантита) с применением препаратов гиалуроновой кислоты.

Задачи

1. С использованием архивных данных изучить частоту развития местных инфекционно-воспалительных осложнений дентальной имплантации и методы их профилактики и лечения.

2. Провести сравнительное изучение состава микрофлоры пери-имплантационной зоны у пациентов после дентальной имплантации без осложнений и с инфекционно-воспалительными осложнениями (пери-имплантационный мукозит, периимплантит) и определить роль микробной биопленки, отдельных видов бактерий в развитии данных осложнений.

3. Определить влияние препарата поперечно сшитой гиалуроновой кислоты на клиническое течение послеоперационного периода, заживление раны и возможные возбудители воспалительных осложнений дентальной имплантации.

4. Разработать и обосновать схему профилактики и лечения пациентов с периимплантационным мукозитом с применением медикаментозных (препарат поперечно сшитой гиалуроновой кислоты) и физических (обработка методом упорядоченных ультразвуковых колебаний частиц гидроксиаппатита кальция) методов.

Научная новизна

Впервые в нашей стране на основании архивных данных и собственных наблюдений определена частота развития периимплантационного мукозита и периимплантита.

Установлена причинно-следственная связь микробного состава пери-имплантационной зоны, поверхности дентального имплантата (покрывного винта) и развития ранних местных воспалительных осложнений дентальной имплантации (мукозита и периимплантита).

На основании клинических, микробиологических и цитологических данных доказана эффективность применения для профилактики и лечения периимплантационного мукозита поперечно сшитой гиалуроновой кислоты и упорядоченных ультразвуковых колебаний частиц гидроксиаппатита кальция.

Практическая значимость

На основании клинических, микробиологических и цитологических данных предложена и обоснована методика профилактики развития раннего послеимплантационного мукозита с применением препарата поперечно сшитой гиалуроновой кислоты, позволяющая уменьшить число осложнений дентальной имплантации.

Разработана методика местного лечения послеимплантационного мукозита, основанная на удалении бактериальной биопленки с поверхности дентального имплантата методом упорядоченных ультразвуковых колебаний частиц гидроксиаппатита кальция и последующего применения препарата поперечно сшитой гиалуроновой кислоты, и доказана ее эффективность.

Положения, выносимые на защиту

1. Изменение состава микрофлоры в области операционной раны в сторону увеличения числа пародонтопатогенных видов бактерий и формирование бактериальной биопленки на поверхности инсталлированных дентальных имплантатов приводит к развитию периимплантационного мукозита и периимплантита.

2. Местное применение препарата поперечно сшитой гиалуроновой кислоты в послеоперационный период улучшает условия заживления послеоперационной раны, уменьшает вероятность инфицирования

периимплантационной зоны и снижает число инфекционно-воспалительных осложнений после дентальной имплантации.

3. Метод упорядоченных ультразвуковых колебаний частиц гидроксиаппатита кальция и местное применение препарата поперечно сшитой гиалуроновой кислоты являются эффективными в лечении периимплантационного мукозита и профилактике периимплантита.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», в практику работы Московской муниципальной стоматологической поликлиники № 23, стоматологической клиники ООО «Дента-ВИП».

Апробация работы

Основные положения работы доложены на XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 23-27 апреля 2012 г. (Москва) и доложены, обсуждены и одобрены на межкафедральной конференции кафедр стоматологии ГБОУ ДПО РМАПО, ортопедической стоматологии ГБОУ ДПО РМАПО, микробиологии, иммунологии, вирусологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова 2 апреля 2015 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», двух глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Обзор литературы включает 205 источников, в том числе 56 отечественных и 149 иностранных авторов. Диссертация изложена на 126 страницах компьютерного текста в стиле Times New Roman. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 19 рисунками и фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведен анализ 862 архивных ортопантомограмм и 77 прицельных внутриротовых рентгенограмм, из них 210 - до операции дентальной имплантации, 210 — после операции, 185 — через 3-6 месяцев (до протезирования) и 40 внутриротовых рентгенограмм, 257 ортопантомограмм и 37 внутриротовых рентгенограмм - через год и более после протезирования.

Клиническая часть исследования включала в себя проведение обследования и лечение 148 пациентов, которым проводилась дентальная имплантация, из них 46 пациентов с воспалительными осложнениями после дентальной имплантации и 102 пациентов, которым проводилась дентальная имплантация и профилактика такого рода осложнений. Возраст обследованных пациентов — от 21 года до 63 лет.

В клиническую часть исследования включались:

— пациенты с отсутствием зубов верхней и (или) нижней челюсти, нуждавшиеся в проведении дентальной имплантации и последующем протезировании на имплантатах, не имевшие противопоказаний местного и общего характера;

— для исключения факторов, связанных с проведением остеопластики, использования лунок удаленных зубов и других, относящихся к дополнительным факторам риска, в исследование включены только пациенты, которым проведена двухэтапная отсроченная имплантация;

— пациенты, имевшие показатели устойчивости имплантатов непосредственно во время операции не менее 55 единиц ISQ (Implant Stability Quotient);

— лица, подписавшие форму информированного согласия.

Из исследования исключались следующие лица:

— пациенты, имевшие сопутствующие заболевания, которые могли явиться противопоказанием к проведению операции дентальной имплантации (эндокринные заболевания, тяжелые заболевания сердечнососудистой системы, хронические инфекционные заболевания и др.);

— пациенты, имевшие острые и обострение хронических инфекционно-воспалительные заболеваний слизистой оболочки полости рта;

— пациенты, отказавшиеся подписать форму информированного согласия.

Из 46 обследованных пациентов с воспалительными осложнениями

после проведенной дентальной имплантации 39 человек (включая 9 человек

из группы профилактики) были с воспалением десны в области имплантата (мукозит) и 7 человек обратились в клинику с распространением процесса на костную ткань (периимплантит).

Вне зависимости от методов используемого лечения при отборе пациентов учитывали известные медицинские противопоказания для проведения стоматологических хирургических вмешательств.

Для исключения из исследования пациентов с низким уровнем гигиены полости рта, который мог существенно повлиять на развитие воспалительных осложнений после любых хирургических вмешательств, включая дентальную имплантацию, у всех пациентов до проведения операции определяли индекс эффективности гигиены полости рта (PHP) по Podshadley, Haley. В качестве индикатора использовали Paro Plaque - таблетки для определения бактериального налета.

Перед установкой формирователя десны и проведением протезирования через 3-6 месяцев (в зависимости от челюсти) проводили рентгенологическое обследование с использованием внутриротовой рентгенографии или ортопантомографии.

Всего проанализировано 395 ортопангомограмм и 92 внутриротовых рентгенограммы.

Операция дентальной имплантации проводилась в соответствии с инструкциями и рекомендациями производителей используемых импланта-ционных систем.

В дооперационный период проводили антимикробную антибиотико-профилактику с использованием антибиотика группы макролидов -рокситромицина 150 мг за 1 час до операции или амоксициллина с клавулановой кислотой (амоксиклав) 625 мг.

В послеоперационный период применяли рокситромицин по схеме 150 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 суток или амоксиклав 625 мг 2 раза в сутки 5-7 суток. 22 пациентам антибиотики в послеоперационном периоде не назначались из-за незначительного объема хирургического вмешательства (инсталляция одиночных имплантатов).

Оценку течения раннего послеоперационного периода проводили у всех пациентов групп обследования на 1-е, 3-й, 7-е и 12-14 сутки после операции.

Рассчитывали интегральный индекс функционирования имплантата по Миргазизову М.З. (1987). Оценку воспалительных осложнений по степени

тяжести проводили в соответствии с классификацией Jovanovik S.A. -Spicermann H. (1990-1991).

Исследование микрофлоры проведено на базе кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова (заведующий кафедрой д.м.н., профессор Царев В.Н.). Качественное или видовое изучение микрофлоры полости рта проводили с использованием техники аэробного и анаэробного культивирования. Биохимическую идентификацию чистых культур анаэробных бактерий, стрептококков и грамотрицательных бактерий проводили с помощью тест-систем фирмы API (Франция) и Roche (Германия).

Полученные результаты обсемененности выражали в КОЕ (CFU) в 1 мл или через десятичный логарифм колониеобразующих единиц (lg CFU) в 1 мл.

Для идентификации плохо культивируемых пародонтопатогенных анаэробных микробов проведено исследование образцов с поверхности имплантата и в периимплантационной зоне с помощью молекулярно-биологического метода, основанного на полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Для этого использовали реактивы отечественной тест-системы «Мультидент-5», разработанной ООО НПФ «Генлаб» и кафедрой микробиологии МГМСУ, предназначенной для проведения мультиплексной ПЦР-диагностики.

Цитологические исследования проводили методом мазков-отпечатков и окрашивали по Романовскому — Гимзе. Подсчет элементов цитограммы производили с помощью светового микроскопа при увеличении х 400. Всего проведено 162 исследования.

Полученные в процессе обследования цифровые данные были подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики. Статистическая обработка данных произведена на компьютере с использованием программы Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica.

Количественные параметры микробной обсемененности определяли в колониеобразующих единицах на 1 мл (CFU/ml) и выражали через десятичный логарифм (lg CFU). Далее вычисляли средние величины, их ошибки и коэффициент Стьюдента.

Частоту выявления отдельных штаммов микроорганизмов выражали в процентах. Статистическую значимость частоты обнаружения вирулентных и стабилизирующих видов бактерий в исследуемом материале определяли, используя критерий х2 с поправкой Yates на непрерывность выборки.

С учетом количества выборки определяли вероятность различий Р. Статистически достоверным считали значения при Р<0,05 (Бенсман В.П., 2002).

Собственные результаты исследования

На основании архивных данных установлено, что в период до проведения постоянного протезирования (период остеоинтеграции) было потеряно 8 имплантатов, что составило 1,5 %, все потеряны в результате воспалительных осложнений. Важным, на наш взгляд, моментом в профилактике развития послеоперационных осложнений воспалительного характера является послеоперационное ведение пациента. Назначение антибиотиков в послеоперационном периоде было отмечено в амбулаторных картах 195 пациентов. Вместе с тем частота развития осложнений в изученных амбулаторных картах в послеоперационном периоде (до снятия швов) составляла 5,71 %. Наблюдались: периостальные явления, расхождение швов, заживление слизистой оболочки вторичным натяжением, «прорезывание» имплантата. Это свидетельствует о том, что назначение антибиотиков в послеоперационном периоде еще не является гарантией полного предупреждения воспалительных осложнений.

Из 210 изученных карт амбулаторных больных в 97 (46,19%) было указано о назначении противовоспалительных препаратов.

Воспаление слизистой оболочки в области установленного дентального имплантата — периимплантационный мукозит в период остеоинтеграции выявлено у 33 пациентов (15,7 %), в области 42 установленных имплантатов (8,03 %). Это соответствует и нашим клиническим наблюдениям.

Лечение мукозита заключалось в антисептической обработке препаратами, содержащими хлоргексидин, и установке формирователя десны. Антибиотики были назначены 26 пациентам (рокситромицин, амоксиклав, доксициклин).

Диагноз «периимплантит» был установлен 14 (6,67 %) пациентам (в области 21 (3,95 %) имплантата). Важным, на наш взгляд, является факт, что из 42 осложнений в области имплантатов (мукозит) периимплантит развился в области 15 этих же имплантатов (35,7 %).

В течение 5 лет было сохранено 277 имплантатов, что составило 94,22 %. Это соответствует общепринятым нормам эффективности дентальной имплантации при наблюдении в течение первых 5 лет.

Таким образом, в период остеоиитеграции после проведения дентальной имплантации развитие такого инфекционно-воспалительного осложнения, как периимплантационный мукозит, наблюдается у 15,7 % пациентов, и в 35,7 % случаев это приводит к дальнейшему распространению процесса на костную ткань вокруг имплантата с развитием периимплантита, что может привести к потере имплантата. В период адаптации (в течение первого года после завершения протезирования на имплантатах) число воспалительных осложнений снижается в 3 раза, несмотря на возросшую возможность проникновения инфекции к имплантату в связи с появлением сообщения с полостью рта. В последующие годы число осложнений остается на прежнем уровне.

Важным, на наш взгляд, является тот факт, что назначение антибиотиков в до- и послеоперационный период не приводит к исчезновению послеоперационных осложнений в виде периимплантационного мукозита и периимплантита.

Для профилактики послеоперационных осложнений 102 пациентам проводили местные профилактические мероприятия. Они включали в себя полоскания полости рта у 48 человек 0,05 % раствором хлоргексидина и нанесением на линию швов мази «Метрогил-дента» дважды в день (группа сравнения). Остальным 54 пациентам (основная группа) непосредственно после инсталляции имплантатов, перед наложением швов, на поверхность кости наносился препарат поперечно сшитой гиалуроновой кислоты Flex Barrier (Bioscience GmbH, Германия), повторно гель наносился поверх линии швов после завершения операции. Далее, вплоть до снятия швов, пациенты полоскали полость рта раствором хлоргексидинабиглюконата.

Установлено, что в первые 3 суток отмечается более благоприятное клиническое течение послеоперационного периода у пациентов, которым применялась гиалуроновая кислота.

Такие отличия в клиническом течении раннего послеоперационного периода, по нашему мнению, обусловлены снижением микробной нагрузки в области послеоперационной раны, что связано с барьерной функцией препарата Flex Barrier, осмотическим действием используемого геля, его способностью связывать жидкость (экссудат), а также противомикробным пролонгированным действием препарата поперечно сшитой гиалуроновой кислоты. Кроме этого, на цитограммах пациентов основной группы отмечено более низкое число лейкоцитов при высокой степени сохранения их

жизнеспособности и функциональной активности, что, вероятно, обусловлено положительным влиянием гиалуроновой кислоты, внесенной сразу после операции. В пользу этого говорит и более низкое число микробных клеток в мазке-отпечатке.

Анализ цитограмм, полученных на 7-е сутки, показал четко выраженный регенеративный тип соотношения клеток в мазке-отпечатке. Необходимо отметить, что у пациентов, которым назначался препарат гиалуроновой кислоты, выявлено существенное возрастание признаков активности репаративных процессов и отсутствие клеточных признаков воспаления. Это проявилось и в увеличении процента полибластов и появлении эпителиальных клеток, снижении количества внеклеточно и внутриклеточно расположенных бактерий, увеличении количества жизнеспособных нейтрофилов.

Данный тип цитограммы мазков-отпечатков свидетельствует о завершении фазы регенерации послеоперационной раны, зажившей первичным натяжением.

Следует отметить, что в группе сравнения, пациенты которой использовали в качестве местной антимикробной терапии только полоскания полости рта раствором хлоргексидина и местно мазь «Метрогил-дента», наблюдалось более высокое число лейкоцитов в поле зрения (Р<0.05) и количества внеклеточно и внутриклеточно расположенных бактерий, и это свидетельствует о сохранении и признаков воспаления.

При анализе результатов бактериологических исследований установлено, что у всех пациентов при неосложненном течении послеоперационного периода микробиологическая (параллельно с клинической) картина нормализовались к 7-му дню наблюдения, причем у 11 человек (22 %) — уже на 3-й сутки.

Анализ стабилизирующей микробной флоры ассоциаций показал преобладание стрептококков. Микробные ассоциации включали такие резидентные виды, как Streptococcus sanguinis (был доминирующим и определялся у всех пациентов), S. oralis, S. Mitis (у 40-50 % обследованных лиц). Представители других групп грамположительной резидентной микробной флоры выделялись непостоянно у 40-60 % пациентов. Из представителей грамотрицательной резидентной флоры наиболее часто выделяли анаэробные кокки - Veillonella parvula (60 %), аэробные диплококки Neisseria sicca, Neisseria spp. (25 %). Следовательно, для

большинства резидентных видов микроорганизмов отмечено увеличение микробного числа с последующим снижением на 7-е сутки и его стабилизацией на нормальном уровне.

Во все сроки наблюдения отмечали также и динамику агрессивных видов бактерий. Наиболее часто выделяли представителей пародонто-патогенной группы, относящихся к грамотрицательным анаэробным видам. Пигментообразующие бактерии Prevotella spp., Porphyromonas выделены у 30 % пациентов, Fusobacterium spp. (F. necrophorum, F. nucleatum, F. morti-ferrum) — также у 30 %, a Tannerella forsithia — у 20 %.

У всех пациентов основной группы при неосложненном течении (54 человека) при применении препарата гиалуроновой кислоты в послеоперационном периоде отмечали клиническую и микробиологическую нормализацию картины местного воспаления к 7-му дню наблюдения. К моменту эпителизации операционной раны микробиоценоз слизистой оболочки, покрывающей альвеолярный отросток (часть), был практически полностью представлен резидентной или стабилизирующей флорой, за исключением представителей Fusobacterium spp., Peptostreptococcus и Enterococcus spp., которые не являются фактором риска развития воспалительных осложнений при выявлении в небольшом количестве.

Вместе с тем у пациентов группы сравнения мы наблюдали две тенденции, которые нельзя считать благоприятными для течения послеоперационного периода, — это персистирование анаэробной флоры с высоким агрессивным потенциалом, причем в довольно большом количестве, и высокий уровень абсолютного содержания прочих резидентных видов (около 7,0), что значительно превышало нормальные величины этого параметра для слизистой полости рта (4,0-5,5).

Обе тенденции, на наш взгляд, можно считать способствующими развитию осложнений после операций дентальной имплантации.

Контрольный осмотр, проведенный через 4-9 недель после удаления швов, выявил у 8 пациентов группы сравнения (16,7 %) и 1 пациента основной группы (1,9 %) явления периимплантационного мукозита, которые проявлялись в выбухании слизистой оболочки альвеолярного гребня с отделяемым или без него в проекции установленного дентального имплантата.

Если суммировать данные, полученные нами при проведении обследования и лечения пациентов, и данные, полученные нами при анализе

архивного материала, можно прийти к заключению, что отсутствие развития ранних воспалительных послеоперационных осложнений в виде нагноения послеоперационной раны, периостита и др. не зависит от характера (методики) местной профилактической терапии и обусловлено, вероятно, в большей степени системным назначением химиопрепаратов (периоперационная антимикробная химиотерапия). Вместе с тем при использовании гиалуроновой кислоты послеоперационный период протекал более гладко, положительная динамика послеоперационных клинических проявлений была более выражена.

Следует отметить, что после завершения периоперационной антимикробной химиотерапии и полной эпителизации постоперационной раны инфицирование периимплантационной зоны извне практически исключено. Следовательно, развитие мукозита и периимплантита, вероятно, обусловлено теми микроорганизмами, которые проникли в эту зону до момента полного заживления раны.

Таким образом, критериями эффективности применения поперечно сшитой гиалуроновой кислоты, например в виде препарата Flex Barrier, являются: более благоприятная по сравнению с контролем динамика клинических проявлений в раннем послеоперационном периоде (до 7 суток), благоприятное течение раневого процесса, подтвержденное цитологическими данными, данные микробиологических исследований.

Для подтверждения эффективности профилактического применения препарата поперечно сшитой гиалуроновой кислоты нами проведен анализ эффективности терапии в двух группах сравнения. Результаты клинических наблюдений (в течение периода остеоинтеграции имплантатов) больных с периимплантационным мукозитом показали, что в основной группе положительный эффект наблюдался в 98,1 % случаев, тогда как в группе сравнения благоприятное течение послеоперационного периода без развития воспалительных осложнений ниже — 81,2 % пациентов.

С помощью методологии, используемой для доказательной медицины, составлены таблицы сопряженности по двум признакам с учетом клинического исхода — улучшение (в том числе значительное и клиническое выздоровление) и без эффекта (в том числе ухудшение). Приведенные расчеты показывают, что частота благоприятных исходов в группе, получавшей препарат гиалуроновой кислоты, выше, чем в группе пациентов, получавших только антисептическую терапию.

Следовательно, механизмами профилактического действия препарата гиалуроновой кислоты являются антимикробная активность и, по нашему мнению, в большей степени ее барьерная функция, т.е. препятствование проникновению бактерий в периимплантационную зону и формированию биопленки на поверхности имплантата и покрывном винте.

Полученные данные позволили прийти к заключению, что нанесение поперечно сшитой гиалуроновой кислоты в виде препарата Flex Barrier под слизисто-надкостничный лоскут, т.е. на поверхность костной ткани и дентальных имплантатов, во время операции дентальной имплантации позволяет оптимизировать заживление послеоперационной раны, уменьшить вероятность инфицирования периимплантационной зоны агрессивными видами микроорганизмов и снизить число периимплантационного мукозита с 16,7 до 1,9 %.

Из 46 обследованных пациентов с воспалительными осложнениями после проведенной дентальной имплантации основную группу составили 20 пациентов с осложнениями дентальной имплантации (мукозит), которым проводили обработку торцевой поверхности имплантата и мягких тканей периимплантационной зоны аппаратом «Вектор» с местным применением препарата поперечно сшитой гиалуроновой кислоты. Группу сравнения составили 19 пациентов, которые получали традиционное (согласно данным литературы и архивного материала) лечение — инсталляции раствором хлоргексидина и аппликации «Метрогил-дента» (они составили группу).

При проведении осмотра периимплантационной зоны после проведения разреза в области измененной слизистой оболочки, покрывающей альвеолярный отросток, было отмечено, что покрывные винты (заглушки) дентальных имплантатов у пациентов с мукозитом были покрыты биопленкой, представленной смешанной микрофлорой с участием вирулентных видов пародонтопатогенной группы, энтерококков и стафилококков. В то время как у пациентов, не имеющих признаков воспаления, при установке формирователя десны было отмечено сохранение гладкой поверхности покрывных винтов без признаков наличия биопленки. При молекулярно-биологическом исследовании выявлено, что в образцах биопленки инфицированных покрывных винтов содержались генетические маркеры различных видов пародонтопатогенов как 1-го, так и 2-го порядка, что отмечалось гораздо реже в образцах, взятых с поверхности покрывных винтов пациентов, не имеющих признаков периимплантационного мукозита.

Наиболее часто определяли генетические маркеры двух пародонто-патогенных видов 1-го порядка: Porphyromonas gingivalis и Tannerella forsythia - в 75 и 83,3 % образцов соответственно, в то время как в образцах с поверхности заглушек без мукозита (группа сравнения) эти виды не встречались или встречались в единичных случаях.

По данным традиционного бактериологического исследования, на протяжении недельного периода наблюдения у 47,4 % сохранялся высокий уровень микробной обсемененности резидентными видами, прежде всего стрептококками, а также присутствия вирулентных бактерий пародонтопатогенной группы (более 105 CFU/ml). При этом сохранялись признаки воспаления слизистой оболочки периимплантационной зоны. Общее микробное число имело тенденцию к снижению с (7,0±0,2) CFU/ml до (6,7±0,2) CFU/ml на 3-й сутки лечения с последующим достоверным снижением до нормальных значений (5,7±0,3) lg CFU) на 7-е сутки.

Пигментообразующие Prevotella spp., Porphyromonas выделены у 50 % пациентов, Fusobacterium spp. (F. necrophorum, F. nucleatum, F. mortiferrum) — y 40 %, a Tannerella forsithia - y 30 %. Микробное число y пациентов основной группы для перечисленных видов при обращении составляло около 6,5 lg CFU, на 3-й сутки снижалось до 5,0, а на 7-е в большинстве случаев данные виды не определялись.

Можно сделать заключение, что при развитии раннего мукозита наблюдались существенные изменения микробиоценоза в зоне имплантации: выявлены представители агрессивных видов анаэробов, а также стафилококки и энтерококки в значительном количестве. На поверхности покрывных винтов пациентов с периимплантационным мукозитом присутствует микробная биопленка, содержащая высокое число агрессивных пародонтопатогенных бактерий, что, безусловно, не может не влиять на состояние мягких тканей периимплантационной зоны.

Учитывая установленную нами высокую степень бактериального загрязнения (а вернее, формирования микробной биопленки) покрывного винта и поверхности имплантата у пациентов с развившимся послеоперационным мукозитом, можно предположить, что бактерии проникли в периимплантационную зону через рану. Далее они сформировали биопленку на поверхности имплантата и после ее (биопленки) полного созревания и выхода за пределы биопленки вызвали развитие воспаления слизистой оболочки, т.е. мукозит. Косвенным подтверждением этого является более

высокая частота развития мукозита (16,7 %) у пациентов, у которых не использовалась барьерная функция препарата гиалуроновой кислоты. Прямым подтверждением данного предположения является идентичность состава микрофлоры поверхности раны в послеоперационный период и микрофлоры, полученной с поверхности покрывного винта у пациентов с развившимся периимплантационным мукозитом и периимплантитом, которая была установлена в ходе микробиологических и молекулярно-генетических исследований.

При лечении с использованием местного применения препаратов гиалуроновой кислоты наблюдалась достоверная тенденция к нормализации показателей микробиоценоза, несмотря на то, что все агрессивные виды сохранялись, но существенно в меньшем количестве, на поверхности раны. Данный эффект, вероятно, связан с антимикробной санацией периимпланта-ционной зоны и созданием условий для заживления раны и изоляции имплантата от микрофлоры полости рта (табл. 1).

Таблица 1

Динамика микробного числа представителей агрессивной микробной флоры

в зоне, осложненной мукозитом дентальной имплантации, при использовании в лечении препарата гиалуроновой кислоты СШ/ш!)

Виды бактерий Срок исследования

При обращении 3-й сутки 7-е сутки

Fusobacterium spp. 6,8±0,2 # 6,6±0,2 4,0±0,3*

Prevotella spp. 7,0±0,3 * 6,5±0,3 -

Porphyromonas spp. 6,8±0,2 * 6,7±0,2 4,0±0,2*

Tannerellaforsithia 6,5±0,2 * 6,4±0,3 4,0±0,2*

Peptostreptococcus - - 3,5±0,3**

Staphylococcus spp. - 5,6±0,3** 3,0±0,2*

Enterococcus spp. 6,6±0,3 * 6,5±0,2 3,4±0,3*

" статистически достоверная разница по сравнению с неосложненным течением (Р<0,025) * статистически достоверное снижение микробного числа (Р<0,05) * * статистически достоверное увеличение микробного числа (Р<0,05)

По нашему мнению, ключевыми факторами, которые могут привести к развитию периимплантационного мукозита и периимплантита, при прочих равных условиях, являются: изменение состава микрофлоры полости рта с преобладанием пародонтопатогенных видов, проникновение микроорганизмов через операционную рану в периимплантационную зону,

формирование бактериальной биопленки на поверхности имплантата и покрывном винте (рис. 1).

Рис. 1. Схема развития инфекционно-воспалительных осложнений дентальной имплантации

Следовательно, исходя из нашего заключения, для профилактики развития периимплантационного мукозита следует влиять на состав микрофлоры полости рта (в первую очередь пародонтопатогенной) и предотвращать ее проникновение в периимплантационную зону. Длительная же персистенция вирулентных видов бактерий является фактором риска развития периимплантита и возможного отторжения имплантатов.

Подтверждением этого являются и полученные нами данные микробиологических исследований, проведенных у 13 пациентов с подтвержденным диагнозом «периимплантит». Одной из основных причин развития периимплантита является сохранение в периимплантационной зоне агрессивных пародонтопатогенных микроорганизмов, которые поддерживают воспаление и способствуют резорбции костной ткани вокруг имплантата.

Для лечения периимплантационного мукозита, предотвращения реинфицирования периимплантационной зоны и последующего развития периимплантита следует в первую очередь ликвидировать бактериальную биопленку на покрывном винте (или заменить его на стерильный), торцевой поверхности имплантата и мягких тканей (например, с помощью упорядоченных ультразвуковых колебаний частиц гидроксиаппатита кальция аппаратом «Вектор») и изолировать периимплантационную зону от полости рта (например, с использованием препарата гиалуроновой кислоты).

ВЫВОДЫ

1. В период остеоинтеграции дентальных имплантатов развитие инфекционно-воспалительного осложнения в виде периимплантационного мукозита наблюдается у 15,7 % пациентов, из них в 35,7 % случаев это приводит к дальнейшему распространению процесса на костную ткань вокруг имплантата с развитием периимплантита. Системное назначение антибиотиков и местное использование антисептиков в послеоперационный период не приводит к предупреждению послеоперационных осложнений в виде периимплантационного мукозита и периимплантита.

2. При воспалительных осложнениях дентальной имплантации в виде периимплантационного мукозита наблюдается нарушение баланса между стабилизирующей и условно-патогенной микрофлорой в сторону увеличения числа пародонтопатогенов РогрИуготопаз ярр., РжоЪаМег 'шт зрр. (Т7! песго-

phorum, F. nucleatum, F. mortiferrum), Tannerella forsythia, Prevotella intermedia в периимплантационной зоне до (5,4±0,2) - (6,7±0,2) CFU/ml.

3. На поверхности покрывных винтов (заглушек) у пациентов с периимплантационным мукозитом формируется бактериальная биопленка с преобладанием в ее составе агрессивных пародонтопатогенных видов 1-го (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia, Porphyromonas gingivalis) и 2-го порядка (Fusobacterium nucleatum Micromonas micros, Prevotella intermedia). Длительное персистирование пародонтопатогенных видов в периимплантационной зоне приводит к развитию периимплантита и способствует потере имплантата.

4. Введение препарата поперечно сшитой гиалуроновой кислоты под слизисто-надкостничный лоскут непосредственно после операции дентальной имплантации позволяет оптимизировать заживление послеоперационной раны, уменьшить инфицирование периимплантационной зоны агрессивными видами микроорганизмов полости рта и снизить вероятность развития периимплантационного мукозитас 16,7 до 1,9 %.

5. Разработанная схема местной терапии периимплантационного мукозита в сочетании с заменой или удалением покрывного винта (заглушки) с развившейся на его поверхности бактериальной биопленкой, обработкой торцевой поверхности имплантата с помощью упорядоченных ультразвуковых колебаний частиц гидроксиаппатита кальция и последующим введением под слизисто-надкостничный лоскут препарата поперечно сшитой гиалуроновой кислоты позволяет снизить число пародонтопатогенных микроорганизмов (ниже 5 lg CFU/ml), быстро купировать периимпланта-ционный мукозит, предотвратить развитие периимплантита и предупредить потерю дентального имплантата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предупреждения проникновения микрофлоры полости рта в периимплантационную зону, оптимизации заживления послеоперационной раны и профилактики развития периимплантационного мукозита рекомендуется непосредственно после проведения дентальной имплантации однократно ввести под слизисто-надкостничный лоскут препарат поперечно сшитой гиалуроновой кислоты (например, Flex Barrier).

2. При проведении лечения периимплантационного послеоперационного мукозита и профилактики развития периимплантита рекомендуется произвести разрез в проекции установленного имплантата, удалить инфицированный покрывной винт (заглушку), произвести обработку торцевой части дентального имплантата и периимплантационной зоны с помощью упорядоченных ультразвуковых колебаний частиц гидроксиаппатита кальция (например, используя аппарат «Вектор») и однократно ввести под слизисто-надкостничный лоскут препарат поперечно сшитой гиалуроновой кислоты (например, Flex Barrier).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ушаков Р.В. Стабильность дентальных имплантатов после операции «синуслифтинг» / Р.В. Ушаков, В.А. Самусенко, А.Р. Ушаков, Х.Р.Даутов //Российский вестник дентальной имплантологии. - 2011. - № 2. -С. 62-65.

2. Ушаков Р.В. Лечение воспалительных осложнений дентальной имплантации с применением препарата «гиадент» / Р.В. Ушаков, Х.Р.Даутов, В.Н. Царев, А.Р. Ушаков, М.С. Дьяконова// XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» : сб. материалов. — М., 2012.-С. 223-224.

3. Ушаков Р.В. Профилактика местных инфекционно-воспалительных осложнений в хирургической стоматологии с использованием препарата гиалуроновой кислоты / Р.В. Ушаков, Х.Р. Даутов, В.Н. Царев,

A.Р. Ушаков, М.С. Дьяконова // XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» : сб. материалов. -М., 2012. - С. 223.

4. Ушаков Р.В. Гиалуроновоя кислота flexbarrier и tissuesupport в пародонтологии / Р.В. Ушаков, В.Н. Царев, М.С. Дьяконова, А.Р. Ушаков, Х.Р. Даутов II Дентальная имплантология и хирургия. - 2012. - № 4 (9). -С. 84-87.

5. Ушаков Р.В. Применение препаратов гиалуроновой кислоты для профилактики ранних осложнений после дентальной имплантации / Р.В. Ушаков,

B.Н. Царев, М.С. Дьяконова, А.Р. Ушаков, Х.Р. Даутов, Г.Р. Хурхуров // Российский вестник дентальной имплантологии. - 2012. - № 2 (26). - С. 122-127.

6. Ушаков P.B. Применение препаратов гиалуроновой кислоты flexbarrier и tissuesupport в хирургической пародонтологии / Р.В. Ушаков, В.Н. Царев, М.С. Дьяконова, А.Р. Ушаков, Х.Р. Даутов II Медицинский алфавит. Стоматология. - 2012. - № 4. - С. 50-55.

7. Ушаков Р.В. Применение дентальных имплантатов BoneTrust plus при непосредственной дентальной имплантации и немедленной нагрузке / Р.В. Ушаков, Г.Р. Хурхуров, А.Р. Ушаков, Х.Р. Даутов И Стоматология для всех. - 2013. - № 2 - С. 18-22.

Подписано в печать: 16.09.2015 Тираж: 100 экз. Заказ № 184 Отпечатано в МедТА-Принт 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 32.