Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оценка эффективности использования схемы комплексной профилактики осложнений дентальной имплантации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

МЕЛЬ АНТОН ВАЛЕРЬЕВИЧ

ОЦЕНКА

ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СХЕМЫ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в Кемеровской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор [Гемерханов Флорид Тимофеевич Доктор медицинских наук, доцент Те Елена Александровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Карсанов Валерий Туркиевич Кандидат медицинских наук Домшинская Елена Анатольевна

Ведущая организация: Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится мая 2005 г. в /А часов на заседании диссерта-

ционного совета К 208.062.02 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел. 8(383-2) 22-22-86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

Автореферат разослан " ¿^/¿/^ 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Самойлов К. О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Зубная имплантация как наиболее передовой метод устранения дефектов зубных рядов в последнее двадцатилетие получила широкое распространение в России (К.А. Вураки, А.В. Васильев, А.А. Несмеянов, 1993; О.Н. Суров, 1993; И.Ю. Гончаров, А.А. Трегубое, 2000). У большинства пациентов с полной или частичной адентией появилась реальная альтернатива съемному протезированию. Остеоинтегрированные зубные имплантаты в наибольшей мере способны обеспечить социальный комфорт и уверенность в себе. Для врачей-стоматологов размещение дополнительных внутрикостных искусственных опор помогает решить проблему восстановления нарушенных функций зубочелюстного аппарата пациентов наиболее эффективным способом (В.Л. Параскевич, 1997; В.М. Безруков, А.И. Матвеева, 2002).

Однако, ни конструктивное совершенствование имплантатов, ни развитие новых диагностических подходов, ни ужесточение требований к нормам асептики и антисептики не всегда обеспечивает положительный результат оперативного вмешательства. Несмотря на очевидные успехи, достигнутые дентальной имплантологией, одним из частых осложнений данного типа хирургического вмешательства является периимплантит (M.S. Tonetti, 1996; А.А. Кулаков, 2002). При проведении операции развитие этого осложнения связано с инфицированием костной раны микрофлорой полости рта. К пери-имплантиту может привести как нарушение целостности слизистой оболочки десны и альвеолярной кости, так и снижение уровня активности и количества факторов неспецифической резистентности ротовой полости. В послеоперационном периоде на фоне затрудненных гигиенических мероприятий значение микробного фактора существенно возрастает вследствие нарушения привычного состава микрофлоры полости рта и развития своеобразного дисбактериоза, что также может привести к развитию воспалительного процесса вокруг имплантата (R. Meffert, 1992; М.Н. Мусин, 2000).

Общеизвестно, что инфекционно-воспалительные осложнения существенно увеличивают вероятность неблагоприятного исхода операции, а именно отторжение имплантата. Поэтому крайне актуальной является разработка мероприятий, направленных на предотвращение осложнений, возникающих при проведении такого рода вмешательств.

В последнее время в отечественной стоматологической практике при выполнении дентальной имплантации активно внедряются методы пе-риоперационной профилактики, основанные на применении высокоэффективных антисептиков (Д.Е. Ланге, 1999; СЮ. Иванов, Е.А. Кузнецов с соавт., 2000; 2003) и антибиотиков (В.Н. Царев, Л.А. Дмитриева с со-авт., 1997; 2001). Однако не только микробный фактор является причиной развития периимплантита, поэтому необходимо использование препа-

з

ратов других фармакологических групп для снижения частоты осложнений зубной имплантации.

Анализ собственных неудач и отрицательных результатов зубной имплантации показал, что одной из основных причин послеоперационных осложнений, таких как периимплантит, является отсутствие единого комплекса профилактических мероприятий по прогнозированию, предупреждению и лечению этих осложнений. Несмотря на явную актуальность данной проблемы, ей посвящены единичные работы (J.Y. Kwan, 1991; М.Д. Перова, 1999; 2002; Э.А. Базикян, Н.В. Романенко с соавт., 2000). Требуют совершенствования хирургические методики операции. Недостаточно освящены вопросы обследования пациентов и ведения их в послеоперационном периоде. Имеющиеся данные литературы не дают полной клинической картины периимплантита, вопросы лечения остаются открытыми.

Цель исследования. Разработать и внедрить схему комплексной профилактики периимплантита с целью повышения эффективности операции дентальной имплантации.

Задачи исследования:

1. Разработать схему комплексной профилактики периимплантита.

2. Оценить эффективность применения схемы комплексной профилактики осложнений дентальной имплантации.

Научная новизна. Впервые составлена высокоэффективная схема комплексной профилактики периимплантита, представляющая собой методику ведения пациента до и после оперативного вмешательства.

Практическая значимость работы. На основании использованных клинико-лабораторных показателей исследования разработана высокоэффективная схема прогнозирования, предупреждения и лечения периим-плантита. Внедрение данной технологии позволило снизить сроки заживления раны, уменьшить процент осложнений дентальной имплантации.

Использование материалов настоящего исследования позволило разработать методические рекомендации "Комплексная профилактика пери-имплантита", утвержденные Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области 28 февраля 2005 г.

Материалы работы включены в программу подготовки студентов стоматологического факультета и используются в лекционном курсе "Осложнения дентальной имплантации" на кафедре хирургической стоматологии и на кафедре усовершенствования врачей-стоматологов ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Материалы диссертационного исследования внедрены в практику стоматологических учреждений Кемеровской области, занимающихся проведением дентальной имплантации.

Результаты проведенного исследования внедрены в лечебную практику центра дентальной имплантации "Импладент" при Областной клинической стоматологической поликлинике города Кемерово.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Всероссийской конференции "Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии" (Томск, 2003), X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме (Якутск, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции "Современные медицинские технологии в здравоохранении, как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Решения и проблемы" (Кемерово, 2004). Основные положения работы обсуждены на XV научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 2005), на VIII межрегиональной конференции аспирантов и молодых ученых (Кемерово, 2005).

Апробация работы проведена на межкафедральном совещании кафедр хирургической, терапевтической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста ГОУ В ПО КемГМА Росздрава 4 марта 2005 г. и заседании комиссии диссертационного совета и стоматологических кафедр ГОУ ВПО НГМА Росздрава 5 апреля 2005 г.

Положение, выносимое на защиту: 1. Применение схемы комплексной профилактики периимплантита позволяет снизить процент возможных осложнений дентальной имплантации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ПО страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 47 рисунками и 15 таблицами. Указатель литературы содержит 231 наименование (140 отечественных и 91 иностранных источников). Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследование проводилось у 97 пациентов обоего пола в возрасте от 21 до 60 лет с применением клинико-лабораторных методов. Обследуемые были разделены на 3 группы:

- 1-я группа из 40 человек - лица, которым была проведена операция дентальной имплантации по общепринятой методике;

- 2-я группа из 32 человек - лица, которым дентальная имплантация была проведена с использованием схемы, разработанной и предложенной нами (рис. 1);

- 3-я группа (контрольная) из 25 человек - лица с интактным паро-донтом, которым не проводилась операция дентальной имплантации.

Рис. 1 Схема комплексной профилактики периимплантита

б

В контрольную группу были включены пациенты без дефектов зубных рядов, выраженной патологии прикуса и скученности зубов. Глубина преддверия полости рта, длина уздечек губ и выраженность тяжей слизистой оболочки щек соответствовали норме. Клинико-лабораторные показатели этой группы являлись одним из контролей качества проводимого лечения.

Пациентам первой группы были введены 148 имплантатов, из которых винтовых беспористых титановых - 116, цилиндрических внут-рипористых никелид-титановых - 32. Пациентам второй группы был введен 131 имплантат: винтовых - 97, цилиндрических - 34.

При постановке диагноза использовали классификацию Кеннеди.

Клиническое обследование и лечение пациентов первой и второй групп осуществлялось бригадным методом и состояло из ряда этапов. В состав бригады входили врачи следующих специальностей: хирург-стоматолог, терапевт-стоматолог, ортопед-стоматолог, ортодонт. Во время первого этапа обследования происходило знакомство с пациентом, выяснялись его жалобы. Проводился тщательный сбор анамнеза заболеваний челюстно-лицевой области и общесоматической патологии.

Исследование состояния пародонта во всех изучаемых группах проводили с помощью клинических методов оценки: гигиенического индекса (ГИ) по Грину-Вермильону (J.C.Green, J.R. Vermillion: ОШ-S, 1964), индекса кровоточивости анамнестического (ИК-а). ГИ рассчитывали по сумме индексов зубного налета (DI) и зубного камня (CI) в области сохранившихся зубов или функционирующих супраструктур:

Следующим этапом диагностики являлась оценка лабораторных методов исследования: общего анализа крови (OAK), общего анализа мочи (ОАМ), биохимического анализа крови (БАК), RW, HBs, ЭКГ. Рентгенологическое обследование включало в себя изучение ортопантомограмм (ОПТ) пациентов, при необходимости проводилась внутриротовая контактная рентгенография.

Оперативному вмешательству предшествовала профессиональная гигиена полости рта для пациентов первой и второй групп. Кроме этого, проводилось обучение пациентов индивидуальной гигиене и контроль ее выполнения.

За 2 недели до операции пациентам второй группы проводился курс магнитно-лазерной терапии (МЛТ) с помощью аппарата Оптодан.

Операции проводились по общепринятым методикам под комбинированным обезболиванием с использованием внутривенной премедикации (реланиум 10 мг внутримышечно, баралгин 30 мг/кг и атропина сульфат 0,1% в зависимости от частоты пульса).

Для трепанации кости использовался хирургический физиодиспенсер с охлаждением операционного поля 0,05 % стерильным раствором хлор-гексидина биглюконата.

После наложения швов и туалета раны для пациентов второй группы проводился повторный курс МЛТ на 1-м канале со щечной и язычной поверхностей.

В раннем послеоперационном периоде лечебные мероприятия пациентам первой и второй групп были направлены на предупреждение развития воспаления и включали гигиенические процедуры, холод на область вмешательства, антибактериальную терапию. Пациентам для подавления инфекции назначался рулид - внутрь 2 раза в сутки по 150 мг, либо цифран - по 250 мг 2 раза в день; дифлюкан по 50 мг 1 раз в сутки; для снятия болевых симптомов - кетанов - по 10 мг. После еды рекомендовалось использование линкомицин-пленок на линии швов - по 3-4 пленки в день в течение 10 дней. Для нормализации состава микрофлоры кишечника пациентам назначался хилак форте - по 50 капель 3 раза в день в течение месяца.

Комплекс препаратов для пациентов второй группы помимо вышеперечисленного включал в себя в качестве общего лечения телфаст или кла-ритин для снижения активности медиаторов воспаления по 1 таблетке в сутки в течение недели. Проводилось гомеопатическое лечение (подъязычные таблетки "Траумель С" - по 1 таблетке 3 раза в сутки), метаболическая терапия (витамины "Витрум"), назначались иммуномодуляторы (тимоген -внутримышечно по 1 мл 0,01% р-ра, 5 инъекций).

Местно пациентам второй группы применяли следующие препараты: гель "Метрогил дента", содержащий в своем составе метронидазол и хлоргексидин — аппликации на линию швов 2 раза в день в течение 5 суток, затем солкосерил-желе по той же схеме; корсодил или элюдрил для полоскания полости рта 3 раза в день в течение 7 дней.

После отмены местного лечения (через 7-10 дней после операции) назначался имудон (по 6-8 таблеток для рассасывания в день до трех недель).

Для поддержания гигиены в области имплантатов у пациентов второй группы применялся ультразвуковой аппарат Vector через 3 месяца после оперативного вмешательства или раньше при развитии периим-плантита.

Оценку результатов операций дентальной имплантации осуществляли на основании клинических, рентгенологических и микробиологических методов исследования. Пациентов обеих групп осматривали 1 раз в неделю в течение месяца, а затем 1 раз в месяц вплоть до проведения протезирования. В процессе осмотра оценивали состояние слизистой оболочки альвеолярного отростка в области проведения вмешательства (влажность, цвет, наличие воспалительных явлений), состояние непогруженных имплантатов — их устойчивость, состоятельность швов. Определение ГИ и рентгенологический контроль (ОПТ) проводили в срок 3-6 месяцев после проведения операции и через 12 месяцев после протезирования.

Микробиологическое исследование осуществлялось в бактериологической лаборатории Областной клинической больницы г. Кемерово. Для проведения исследования с использованием техники анаэробного культивирования брались мазки из области имплантоэпителиального соединения через неделю и через 3 месяца после операции у пациентов 1-й и 2-й групп при помощи стерильных бумажных эндодонтических пинов. Для получения чистых культур облигатных и факультативных анаэробных бактерий использовали: 15% кровяной агар, среду Шедлера, тиогликолевую среду, тиогликолевую среду + резозурин. Для выявления изолированных колоний бактерий в аэробных условиях использовали: 15% кровяной агар, 10% ЖСА, среды Эндо и Сабуро. Культивирование в анаэробных условиях проводили до 3-х суток, в аэробных - до 2-х суток. Идентификацию выделенных бактерий осуществляли с использованием комплекса морфологических, культуральных и биохимических признаков. Для биохимической идентификации анаэробных бактерий использовали тест-системы фирмы Lachema. Микроскопию нативных препаратов, колоний и чистых культур бактерий проводили через иммерсионный объектив. Для окрашивания препаратов использовали метод Грама. Фазовоконтрастную микроскопию нативных препаратов проводили с целью оценки четырех основных морфологических групп микроорганизмов: кокков, неподвижных палочек, подвижных палочек, извитых форм.

К протезированию пациентов обеих групп приступали через 3 месяца после операции на нижней челюсти и через 6 месяцев на верхней — после рентгенологического подтверждения формирования вновь образующейся костной ткани.

После протезирования с начала функционирования супраструктур, плановое наблюдение за состоянием пациентов проводилось в течение года с интервалом раз в три месяца и включало осмотр, зондирование пери-имплантатных зон и, при необходимости, рентгеновское исследование.

Для пациентов 1-й и 2-й групп были определены следующие контрольные точки для проведения клинического обследования и забора материала: до операции, через 1 неделю после операции, через 1 месяц после операции, перед протезированием (через 3-6 месяцев после операции), через 12 месяцев после протезирования. Результаты лечения оценивали как хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные.

Статистическая обработка полученных данных исследования осуществлялась на ПК Pentium 4 с использованием системы статического анализа PC-SAS. Определяли среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (m). Достоверность (р) различий двух выборок оценивалась с помощью параметрического критерия Стьюдента (t). Различия принимались за достоверные при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Анализ результатов операций дентальной имплантации проводили на основании клинических и лабораторных исследований. Успех оперативных вмешательств оценивали на основании следующих критериев: отсутствия жалоб, воспалительных явлений и подвижности имплантатов в полости рта, отсутствия дистрофических и деструктивных изменений в костной ткани, окружающей имплантаты, хорошей устойчивости несъемных ортопедических конструкций в дальнейшем.

Нарушение остеоинтеграции дентальных имплантатов, развившееся вследствие присоединения инфекции либо нарушения первичной стабилизации, в конечном итоге влияло на выбор ортопедической конструкции и как следствие на оценку конечного результата.

Результаты первой группы больных. В первой группе положительные результаты при использовании операции дентальной имплантации достигнуты у 37 пациентов, что составило 92,5%. Анализ наблюдения выявил 3 осложнения, два из которых возникли в период интеграции им-плантатов, одно - в период функционирования имплантатов под нагрузкой (7,5%) (табл. 1).

Таблица 1

Результаты операции дентальной имплантации пациентов первой группы

Количество пациентов Количество операции Положительный результат Отрицательный результат

АБС % АБС %

40 40 37 92,5 3 7,5

Примечание:

различия результатов операции статистически достоверны (р<0,05)

Положительные показатели функционирования имплантатов с одинаковым сроком наблюдения достигнуты в 93,1% для винтовых имплантатов и в 90,6% для цилиндрических имплантатов (табл. 2).

Таблица 2

Результаты остеоинтеграции имплантатов у пациентов первой группы

Коли- Положитель- Отрицатель-

Количество Вид чество ный результат ный результат

пациентов имплантатов имплан-татов АБС % АБС %

Винтовые

имплантаты 116 108 93,1 8 6,9

40 "Конмет"

Цилиндриче-

ские пористые 32 29 90,6 3 9,4

имплантаты

Примечание:

различия результатов остеоинтеграции статистически достоверны (р<0,05)

В раннем послеоперационном периоде (до 1 недели) определялся сла-бовыраженный послеоперационный отек мягких тканей соответствующей половины лица (особенно при обширных вмешательствах - при установке 6-и и более имплантатов). В полости рта в области линий швов ощущался дискомфорт и небольшая болезненность. В последующем раны заживали в течение 8-14 дней первичным натяжением без признаков воспаления в 97,5% случаев.

Микробиологическое исследование проводилось для выявления аэробной флоры, способствующей развитию периимплантита. В результате были получены следующие данные: микроскопия в анаэробных условиях - грамположительные кокки цепочками, бациллы; посев в анаэробных условиях - анаэробная микрофлора не выделена, Streptococcus sapro-phyticus, Str. varneri; аэробная микроскопия - грамположительные кокки цепочками, пучками; аэробное культивирование - Str. mutans, Str. varneri. Это характеризовало физиологическое течение процессов регенерации.

Период образования полноценной костной структуры завершался к 3-6 месяцу. При рентгенологическом исследовании в эти сроки на ОПТ определялись имплантаты, плотно фиксированные в кости.

При клиническом обследовании мы убеждались в отсутствии явлений воспаления, имплантаты были покрыты слизистой оболочкой. Во время установки гингивоформирователей определялась стабильность импланта-тов. Перкуссия была безболезненная. Через 2-3 недели после присоединения культевых конусов шейки имплантатов окружала здоровая слизистая оболочка (табл. 3). Несъемное протезирование осуществлялось с опорой на супраструктуры и, при необходимости, на рядом стоящие зубы.

При обследовании через 1 год после протезирования успех лечения определялся на основании следующих критериев: слизистая оболочка в зоне проведения операции бледно-розового цвета без признаков воспаления и следов хронической травмы, отсутствие подвижности протезных конструкций и оголения корневой части супраструктур, а также болевых ощущений в зоне имплантации, в том числе при перкуссии мостовидных протезов. ГИ по Грину-Вермильону не более 1,2 (табл. 4).

Таблица 3

Средние значения индекса кровоточивости анамнестического во всех группах (М±m) (в баллах)

№ группы Вид имплантатов Сроки динамического наблюдения

Перед протезированием Через 1 год после протезирования

1 винтовые 0,14+0,025 0,16+0,05

цилиндрические 0,36+0,025 0,41+0,05

2 винтовые 0 0

цилиндрические 0,2+0,025 0,27+0,05

3 - 0

Примечание:

различия результатов определения ИК-а статистически достоверны (р<0,05)

Таблица 4

Средние значения индекса Грина-Вермильона во всех группах (М ± m).

№ группы Вид имплан-татов Сроки динамического наблюдения

До операции Через 1 неделю после операции Перед протезированием Через 1 год после про-тезирова-ния

1 винтовые 1,27+0,005 1,65+0,025 1,06+0,025 1,15+0,005

цилиндрические 1,71+0,025 1,01+0,025 1,18+0,005

2 винтовые 1,32+0,005 1,41+0,025 0,33+0,025 0,48+0,005

цилиндрические 1,48+0,025 0,56+0,025 0,87+0,005

3 - 0

Примечание:

различия результатов определения ГИ статистически достоверны (р<0,05)

При рентгенологическом исследовании, проведенном в этом периоде, определялась полная интеграция дентальных имплантатов во вновь образованный костный регенерат. Рентгенологически плотность регенерата не отличалась от плотности костной ткани альвеолярного отростка челюсти.

Для всех имплантатов характерна убыль костной ткани в пришеечной зоне в течение одного года до 2 мм. Наблюдение в более отдаленные сроки показало удовлетворительную остеоинтеграцию имплантатов.

Результаты второй группы больных. Клинические осмотры проводили параллельно с пациентами первой группы для сравнения. В послеоперационном периоде явления воспаления отсутствовали, жалоб пациенты не предъявляли, дискомфорт и болезненность в полости рта не беспокоили. Раны заживали первичным натяжением в течение 5-8 дней во всех случаях. Швы снимали на 7-е сутки после операции (при использовании открытой методики).

Микробиологическое исследование дало следующие результаты:

• микроскопия в анаэробных условиях - грамположительные кокки цепочками, бациллы;

• посев в анаэробных условиях - анаэробная микрофлора не выделена, Streptococcus saprophyticus, Str. vameri, Str. группы viridans;

• аэробная микроскопия - грамположительные кокки цепочками, пучками;

• аэробное культивирование - Str. группы viridans, Str. mutans, Str. varneri.

Таким образом, по лабораторным данным патогенная флора, вызывающая периимплантит, не была выявлена также как и в первой группе, что характеризовало физиологическое течение процессов остеоинтегра-ции.

На ортопантомограммах, проведенных через 3-6 месяцев после введения имплантатов, отмечалось отсутствие изменений в структуре пери-имплантатных тканей Костная ткань плотно прилегала к им-

плантатам на всем протяжении и по плотности не отличалась от окружающей кости. Во время установки супраструктур определялась устойчивость имплантатов и безболезненность при перкуссии. После протезирования осмотр проводили 1 раз в три месяца в течение года.

При проведении обследования через 1 год после протезирования пациенты не предъявляли жалоб, патологических изменений слизистой оболочки десны не обнаруживалось. Подвижность мостовидных протезов отсутствовала. ГИ по Грину-Вермильону варьировал в пределах 0,4-0,9, что соответствует хорошему результату (табл. 4).

На ОПТ пациентов второй группы определялся плотный контакт в зоне соединения имплантата с новообразованной костной структурой. В пришеечной зоне фиксировалась убыль костной ткани в среднем на 1 мм.

Положительные результаты при использовании операции дентальной имплантации во второй группе достигнуты у 31 пациента, что составило 96,9% (табл. 5).

Таблица 5

Результаты операции дентальной имплантации пациентов второй группы

Количество Количество Положительный результат Отрицательный результат

пациентов операции АБС % АБС %

32 32 31 96,9 1 3,1

Примечание:

различия результатов операции статистически достоверны (р<0,05)

Положительные показатели функционирования имплантатов с одинаковым сроком наблюдения достигнуты в 100% для винтовых имплантатов и в 97,1% для цилиндрических имплантатов (табл. 6).

Таблица 6

Результаты остеоинтеграции имплантатов у пациентов второй группы

Количество пациентов Вид имплантатов Количество имплантатов Положительный результат Отрицательный результат

АБС % АБС %

32 Винтовые им-плантаты "Конмет" 97 97 100,0 0 0

Цилиндрические пористые имплантаты 34 33 97,1 1 2,9

Примечание:

различия результатов остеоинтеграции статистически достоверны (р<0,05)

Проведенные исследования позволили провести анализ эффективности клинического применения схемы, используемой для комплексной профилактики осложнений дентальной имплантации.

За период с 2001 по 2002 гг. нами проведено обследование и лечение 72 пациентов, имевших разную структуру патологии зубных рядов на обеих челюстях. Предложенная принципиальная схема комплексной про-

филактики периимплантита позволила снизить частоту послеоперационных осложнений дентальной имплантации.

В общей сложности нами было введено 279 имплантатов, в среднем по 4 имплантата на пациента. Так в первой группе положительные результаты достигнуты у 37 пациентов (92,5%). Всего введено 148 имплантатов, успешная остеоинтеграция произошла у 137 из них (92,6%).

Во второй группе, для пациентов которой было осуществлено в полном объеме лечение по схеме профилактики периимплантита, положительные результаты достигнуты у 31 больного (96,9%). Всего введен 131 им-плантат, успешная остеоинтеграция произошла у 130 из них (99,2%). Сравнительный анализ результатов лечения пациентов двух групп выявил преимущества комплекса мероприятий, предложенных нами, над традиционными мерами по профилактике осложнений дентальной имплантации.

Немаловажное значение в интеграции внутрикостной части имплан-татов во вновь образованную костную ткань имеет чистота и форма его поверхности. Используемые нами винтовые беспористые титановые им-плантаты "Конмет" успешно функционировали у пациентов 1-ой группы в 93,1% случаев, во второй группе - в 100%. Уровень успеха при применении цилиндрических внутрипористых никелид-титановых имплантатов был несколько ниже — соответственно 90,6% и 97,1%. Вероятно, это связано с тем, что плазменное напыление титана на эндоссальную часть им-плантатов "Конмет" создает развитую микропористую однородную поверхность без наличия посторонних включений, помимо этого площадь контакта с костью увеличивается за счет винтовой резьбы. Высокий класс полировки поверхности шеек этих имплантатов также значительно снижает риск развития воспалительных реакций.

Результаты протезирования пациентов первой и второй групп. После завершения процессов остеоинтеграции имплантатов (3 месяца на нижней и 6 месяцев на верхней челюсти) пациентам были изготовлены несъемные ортопедические конструкции. Анализ результатов протезирования пациентов обеих групп проводили на основании следующих критериев: субъективных ощущений больных, воспалительных явлений в зоне протезного ложа, патологических изменений слизистой оболочки полости рта, состояния сохранившихся зубов. Осмотр пациентов проводился через 1 год после протезирования.

Положительные результаты протезирования пациентов первой группы достигнуты в 90% случаев против 100% во второй группе (табл. 7).

У одного пациента 1-ой группы развился воспалительный процесс в гайморовой пазухе, в результате чего были удалены 2 имплантата. От повторной операции он отказался, поэтому ему был изготовлен съемный малый седловидный протез. У двух других пациентов регистрировались переломы конструкций цельнолитых мостовидных протезов в результате функциональной перегрузки в одном случае и поры в литом каркасе - в

другом. У четвертого пациента через год после протезирования развился периимплантит. Воспалительный процесс был купирован, имплантат не удалялся, но ортопедическая конструкция была выведена из прикуса. Мы отнесли этого пациента в группу с отрицательными результатами несъемного протезирования.

Таблица 7

Результаты несъемного протезирования пациентов 1-й и 2-й групп

Группа Количество Положительный результат Отрицательный результат

пациентов АБС % АБС %

1 40 36 90,0 4 10,0

2 32 32 100,0 0 0

Примечание:

различия результатов протезирования статистически достоверны (р<0,05)

Таким образом, через 1 год после протезирования все пациенты, которым было осуществлено в полном объеме лечение по схеме профилактики периимплантита, с успехом пользовались несъемными ортопедическими конструкциями, фиксированными на имплантатах и, при необходимости, на естественных зубах.

Анализ осложнений, развившихся после операции дентальной имплантации. В целом, отрицательные результаты при лечении пациентов 1-ой группы были зарегистрированы в 3-х случаях (7,5%), у пациентов 2-ой группы - в одном (3,1%).

У пациентки Ж. первой группы развился мукозит на нижней челюсти через 2 месяца после операции. Больная жаловалась на припухлость в полости рта, дискомфорт при приеме пищи. При осмотре в полости рта определялась гипертрофия слизистой оболочки десны в области нижней челюсти спереди и справа. Болевой синдром отсутствовал, на ОПТ очагов деструкции костной ткани в области имплантатов не обнаружено. Было проведено иссечение гипертрофированной слизистой оболочки десны с помощью лазера Twilite, кюретаж десневой манжетки и хирургическая коррекция формирующих манжетку тканей. На рану наложены повязки с гелем "Солкосерил".

У другого пациента, несмотря на проведенную антибактериальную терапию, после проведения операции дентальной имплантации, совмещенной с операцией синус-лифтинг справа, в десятидневный срок развился правосторонний гайморит с образованием стойкого ороантрального свища в линии послеоперационного рубца. Это потребовало хирургиче-

ского лечения: была выполнена радикальная гайморотомия, удалены 2 пористых имплантата, проведена пластика ороантрального свища.

В поздние послеоперационные сроки у третьего пациента 1-й группы мы наблюдали периимплантит в области одного винтового имплантата на нижней челюсти слева. Данное осложнение было диагностировано через 1 год после протезирования. При обращении пациент предъявлял жалобы на небольшую подвижность мостовидной конструкции, фиксированной на имплантатах и собственных зубах, боли при накусывании. При клиническом осмотре мы наблюдали следующую картину: пришеечные зоны суп-раструктур имплантатов и металлокерамических коронок покрыты минерализованным налетом, окружающая слизистая оболочка десны гипере-мирована, отечна, мостовидный протез расфиксировался, перкуссия его слабоболезненна.

После микробиологического исследования у данного пациента были обнаружены патогенные штаммы: Prevotella melaninogenica и Actinomyces naeslundii.

При рентгенологическом обследовании определялись очаги деструкции костной ткани в области искусственного 36 зуба.

Данное осложнение, на наш взгляд, развилось вследствие отсутствия адекватной гигиены полости рта и врастания слизистой оболочки щеки в область десневой манжетки.

Пациенту был снят мостовидный протез, проведена профессиональная гигиена полости рта аппаратом Vector, при помощи хирургического лазера Twilite проведен кюретаж кармана в области имплантата, выполнена пластика слизистой оболочки десны со щечной стороны. Пациенту рекомендована антибиотикотерапия, дифлюкан - по 50 мг 1 раз в сутки, хи-лак форте, имудон; местно - гель "Метрогил дента" и полоскание полости рта корсодилом 4-6 раз в день, МЛТ аппаратом Оптодан, щадящие нагрузки во время жевания. Мостовидный протез, предварительно выключенный из прикуса, фиксирован на временный цемент. Периимплантит купирован в течение двух недель.

И, наконец, у единственного пациента второй группы через 2,5 года после протезирования наблюдались явления периимплантита в области нижней челюсти справа. Явления общей интоксикации отсутствовали. На ОПТ определялся очаг деструкции костной ткани в области искусственного 47 зуба. Развитие воспалительного процесса было связано с недостаточной гигиеной в области искусственных опор. Была проведена консервативная терапия периимплантита с помощью лазера Twilite и местной медикаментозной терапии без снятия мостовидного протеза и удаления имплантата. Периимплантит купирован в течение 12 дней.

Основными причинами неудовлетворительных исходов в раннем послеоперационном периоде явились воспалительные процессы в гайморовой пазухе, неудовлетворительная гигиена полости рта. В основном эти

осложнения возникали при проведении операции в осенне-весеннем периоде и, по всей вероятности, были связаны со снижением общего иммунитета пациентов.

Осложнения, выявленные в периоде активного функционирования супраструктур, характеризовались развитием хронического воспалительного процесса в периимплантатных тканях с преобладанием деструктивных изменений в окружающем костном регенерате. Как правило, это было связано с нарушением гигиены полости рта, либо с острой или хронической травмой ортопедическими конструкциями.

Сравнительный анализ результатов лечения пациентов 1-й и 2-й групп позволил нам сделать следующие выводы и практические рекомендации.

Выводы.

1. Схема комплексной профилактики осложнений дентальной имплантации должна включать: профессиональную гигиену полости рта, до- и послеоперационную МЛТ, общее и местное лечение препаратами, предложенными нами.

2. Разработанная и апробированная на практике схема комплексной профилактики периимплантита позволила снизить количество возникших осложнений дентальной имплантации, что в целом повысило ее эффективность.

Практические рекомендации

1. При проведении операции дентальной имплантации использовать предложенную схему комплексной профилактики периимплантита: профессиональная гигиена полости рта, до- и послеоперационная МЛТ, общее и местное медикаментозное лечение в периоде остеоин-теграции имплантатов.

2. При ведении больного в послеоперационном периоде пользоваться лекарственными препаратами, рекомендованными нами: цифран, дифлюкан, кетанов, телфаст, траумель С, метрогил дента, солкосе-рил, корсодил, имудон.

3. При проведении оперативного вмешательства использовать винтовые и цилиндрические имплантаты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Темерханов Ф.Т., Мель А.В. Алгоритм профилактики инфекционных осложнений дентальной имплантации // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. тез. Всерос. науч.-практ. конф. - Москва, 2003.- С. 137.

2. Темерханов Ф.Т., Мель А.В. Осложнения зубной имплантации: профилактика и лечение периимплантита // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии / Под ред. В.Э. Гюнтера. - Томск, 2003. - С. 40-43.

3. Темерханов Ф.Т., Мель А.В. Разработка эффективных технологий комплексной профилактики периимплантита // Якутия -2003: Сб. тез. X Рос.-Япон. междунар. мед. симп. - Якутск,

2003.-С. 556.

4. Темерханов Ф.Т., Мель А.В. Использование аппарата Вектор для профилактики периимплантитов // Современные медицинские технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Решения и проблемы: Сб. ст. Межрегион. науч.-практ. конф. - Кемерово, 2004. - С. 69.

5. Темерханов Ф.Т., Мель А.В. Профилактика осложнений дентальной имплантации // Стоматология 2004: Мат. 6-го Рос. науч. фор. - Москва, 2004. - С. 152-154.

6. Те Е.А., Мель А.В. Имудон и Метрогил дента в комплексной профилактике осложнений зубной имплантации // Медико-биологические проблемы: Сб. науч. труд. - Кемерово - Москва,

2004.-С. 68-72.

7. Мель А.В. Современные методы предупреждения осложнений дентальной имплантации // Актуальные вопросы современной медицины: Сб. тез. XV науч.-практ. конф.- Новосибирск, 2005. - С. 27.

8. Мель А.В. Метод профилактики периимплантита // Мед.-биол. проблемы: Сб. науч. тр. - М.- Кемерово, 2005. Вып. № 14. - С. 41-44.

9. Мель А.В., Темерханов Ф.Т., Мухин А.В., Те Е.А. Комплексная профилактика периимплантита: Метод, рекомендации. - Кемерово, 2005. -14 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБС - абсолютное число ГИ - гигиенический индекс БАК - биохимический анализ крови ЖСА - желточно-солевой агар МЛТ - магнитно-лазерная терапия ОАК - общий анализ крови ОАМ - общий анализ мочи ОПТ - ортопантомограмма ПК - персональный компьютер ЭКГ - электрокардиография ИБз - маркер гепатита В RW - реакция Вассермана

Соискатель:

Мель А.В.

Заказ № 166. Тираж 100 экземпляров Типография ООО «Компания ЮНИТИ»

f »- » » i fl "• ч * ' = í ' ~ I

ï • ¿ f. • £ < ?

4 í1 s >

- - o p l —

O 7 МАЙ 2005 ■ 0

i' {