Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Сравнительная оценка результатов каротидной эндартерэктомии в зависимости от методов пластики

На правах рукописи

Дарвиш Нидал Ахмед Мухамед Ахмед

Сравнительная оценка результатов каротидной эндартерэк-томии в зависимости от методов пластики.

14 00 44 - сердечно - сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ;

Доктор медицинских наук 3. К. Пирцхалаишвили

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Член-корр РАМН доктор медицинских наук, профессор А. В. Гавриленко, Доктор медицинских наук профессор К. Г. Абалмасов.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

НИИ Скорой Помощи им Н В Склифосовского

Защита диссертации состоится « // » С Т-_ 2005 года в 15 часов на

заседании Диссертационного Совета Д 001 015 01 при Научном Центре сердечнососудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН (121552 Москва Рублевское шоссе 135, зал №3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН

Автореферат разослан « /б» Q /__2005 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

Д Ш Газизова

2006-4 2729

«2/Ш0&Ц

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Проблема лечения и профилактики цереброваскулярных болезней остается одной из наиболее актуальных, поскольку нарушение мозгового кровообращения продолжает занимать лидирующее положение среди причин инвалидизации и смертности населения (Верещагин Н В , Моргунов В А ,1997) Немаловажным является фактор колоссальных экономических затрат идущих на лечение данной группы пациентов и огромный экономический ущерб от нетрудоспособности различных категорий больных (Бокерия Л А , Гудкова Р Г , 2001) По данным статистических показателей второго по величине города России - Санкт-Петербурга примерно четвертая часть всех смертей обусловлена нарушениями мозгового кровообращения из которых 70 - 85% приходится на долю ишемических инсультов По всей России ежегодное увеличение количества ишемических инсультов равняется 5% -10% (Покровский А В , 2001)

По данным разных авторов (Варлоу Ч П , 1998) ишемический инсульт в 3050% случаях обусловлен окклюзирующими поражениями ветвей дуги аорты вне-черепной локализации и занимает третье место среди основных заболеваний со смертельным исходом, составляя 12-18% от общей летальности Среди всех нарушений мозгового кровообращения лидирующее место принадлежит ишемиче-ским расстройствам мозгового кровообращения

Окклюзирующие поражения ветвей дуги аорты атеросклеротического генеза являются одной из наиболее частых причин развития ишемического инсульта и других форм СМН (Вагт^огс! J Эапс1егсосК, 1990) Наиболее часто поражаются ка-ротидные бифуркации, что составляет 65-70 % от общего числа поражений ветвей дуги аорты (Верещагин Н В Моргунов В А 1997) Это обуславливает то, что ка-ротидная эндартерэктомия становится наиболее распространенным видом хирургического лечения поражений ветвей дуги аорты Число таких операций увеличивается с каждым годом что свидетельствует об актуальности развития этой области хирургии Так в США в 1982 году было выполнено около 85 тыалп,операций

■'ОС. национальная | библиотека i

на сонных артериях при среднем уровне летальности 2 8% В настоящие время в США ежегодно выполняется около 150 тысяч КЭАЭ, при таком же уровне летальности (Покровский А В , Ройтберг Г Е , 2000)

Вместе с тем, с сожалением следует отметить выраженное отставание отечественной хирургии ветвей дуги аорты в сравнении с другими экономически развитыми странами В России ежегодно выполняется около 3-х тысяч КЭАЭ

Несмотря на огромное число работ посвященных хирургическому лечению патологий сонных артерий, целый ряд вопросов до сих пор остается недостаточно изученным Прежде всего недостаточно разработаны показания к применению пластики каротидных бифуркаций заплатой во время ЭАЭ Разноречивые мнения ангиохирургов по этому вопросу связаны с тем, что до настоящего времени нет объективных, научно обоснованных показаний к применению пластики устья внутренней сонной артерии (ВСА) и выбора оптимального пластического материала, отвечающего требованию цена - качество (применительно к условиям нашей страны) Накопление значительного опыта хирургического лечения атеросклеро-тических поражений сонных артерий показало что у определенной части пациентов в разные сроки послеоперационного периода возникают рестенозы или тромбозы ВСА Так по мнению Norring (1995), после 10-летнего наблюдения рестенозы ВСА развиваются у 1/4 части всех оперированных больных Наиболее высокий уровень рестенозов отметили в своих работах Zierler (2000) - 36 % и Glover (1998) - 29% При этом рестенозы могут быть обусловлены не только повторным атеро-склеротическим процессом, но и так называемой миоинтимальной гиперплазией

Выявление рестенозов зависит от внедрения в клиническую практику высокоинформативных неинвазивных методик исследования, в первую очередь дуплексного сканирования Для изучения вопроса о показаниях к применению расширяющей заплаты отечественными исследователями на базе 15 ГКБ было обследовано 143 пациента в разные сроки отдаленного послеоперационного периода У 61 пациента во время ЭАЭ была выполнена пластика (у 6-ти - аутовеной, у 8-и - синтетическим материалом, у 47-и - ксеноперикардом) У 82 больных каротидную

ЭАЭ выполняли без расширения ВСА заплатой Методом ультразвуковой доппле-рографии и дуплексного сканирования в отдаленном послеоперационном периоде (от 1 до 5 лет) выявили, что в группе больных с применением расширяющей заплаты частота тромбозов составила 4,5%, в то время, как в группе больных без пластики - 9,9% Аналогично этому, частота рестенозов при применении пластики составила всего 1,5%, а в группе без применения этого метода - 11% Частота миоинтимальных рестенозов в обеих группах была практически одинаковой -1,9%,(Абрамов И С 1992)

Вопрос о частоте рестенозов и их причинах, взаимосвязи с используемым пластическим материалом практически не разработан Профилактика рестенозов и тромбозов является крайне актуальной задачей Также не определены показания к повторным реконструкциям ВСА после рестенозов

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения тромбоблитерирующих поражений каротидных бифуркаций на основании анализа результатов ЭАЭ в зависимости от вида пластики

Задачи исследования:

1 Оценить церебральную гемодинамику на основании ультразвуковых методов исследования у больных с оккпюзирующими поражениями ветвей дуги аорты

2 Провести анализ особенностей КЭАЭ в зависимости от анатомического строения зоны реконструкции

3 Изучить результаты КЭАЭ на основании данных неинвазивных и инвазивных методов исследовании для определения показании к дальнейшему хирургическому лечению

4 Провести сравнительную оценку результатов КЭАЭ с применением и без применения заплат при пластике ВСА

5 Изучить состояние церебральной гемодинамики в интра - и ближайшем послеоперационном периоде у больных после каротидной ЭАЭ с применением различных видов пластического материала

6 Провести сравнительную оценку различных видов пластического материала на основании изучения отдаленных результатов

Научная новизна.

Впервые разработан комплекс клинических и ультразвуковых критериев дифференциации атеросклеротических и миоинтимальных рестензов подтвержденный не только клиническим послеоперационным обследованием, но и гистологическими исследованиями

Проведен комплексный анализ отдаленных результатов хирургического лечения в зависимости от пластического материала, применяемого для закрытия ар-териотомного отверстия ВСА после ЭАЭ исходной стадии сосудисто-мозговой недостаточности, рестенозов и тромбозов в отдаленном послеоперационном периоде

Доказано, что использование заплат при пластике ВСА во время ЭАЭ значительно снижает частоту рестенозов и тромбозов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах

Практическая значимость работы.

На основании клинико-ангиографических сопоставлений анализа результатов электроэнцефалографии (ЭЭГ) и ТКДГ с проведением пробы Матасса уточнены показания и очередность проведения операций ЭАЭ из ВСА у больных с поражениями каротидных бифуркаций

Даны рекомендации по хирургической тактике определены необходимые объемы вмешательства выбор видов и последовательности операций, выбор пластического материала у этой категории больных

Внедрение в практику результатов исследования доказало необходимость применения пластики заплатой у всех больных со стенозом ВСА после проведения ЭАЭ поскольку это значительно снижает частоту рестенозов и тромбозов в

послеоперационном периоде, уменьшая тем самым число рецидивирующих ишемических осложнений

Применение в послеоперационном периоде неинвазивных методов обследования таких как УЗДГ и дуплексное сканирование, с высокой точностью способствует выявлению рестенозов тромбозов, а также миоинтимальных рестено-зов что подтверждается контрольной ангиографией (АГ)

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение в отделении хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения отделении магистральных сосудов НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН а также могут быть использованы в других ангиохирургических центрах

Положения, выносимые на защиту.

1 Использование расширяющей заплаты снижает частоту рестенозов и тромбозов по сравнению с КЭАЭ без пластики ВСА

2 Использование ксеноперикардиальных и синтетических заплат обладает одинаковым гемодинамическим эффектом при меньшей себестоимости первой

3 Внедрение разработанных в НЦССХ им А Н Бакулева РАМН вариантов пробы Матасса позволяют с большей точностью определить необходимость применения метода защиты мозга при КЭАЭ

Реализация результатов работы. Материалы диссертации доложены на IV ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2000), VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2000) V ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2001) на объединенной научной конференции отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения и отделения магистральных сосудов НЦ ССХ РАМН (Москва 2002)

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения четырех глав заключения выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 84 отечественных и 123 иностранных источника Иллюстративный материал включает 26 таблицы, 22 рисунков и 4 схемы

Материал и методы исследования.

В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения 270 больных с окклюзирующими поражениями сонных артерий, обследованных, оперированных и пролеченных в отделениях хирургии магистральных сосудов, хирургического лечения нарушения мозгового кровообращения и клинико-диагностического отделения НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с 1997 года по апрель 2002 года

Среди всей популяции пациентов больных мужского пола было 257, женского - 13 (95,1% и 4,9% от всех оперированных пациентов соответственно)

Возраст больных колебался от 40 до 83 лет (58,4 + 12,4 года) Подавляющее большинство больных составили категорию в возрасте от 51 до 60 лет (111 пациентов) и от 61 года до 70 лет (108 пациентов) - 41,4% и 40 0% соответственно Больных до 51 года (больные сравнительно молодого возраста без сопутствующих факторов риска) было 33 (12 6%) Отдельную группу составили больные в возрасте от 71 года до 80 лет и старше (больные пожилого возраста с многочисленными факторами риска) - 17 (6,3% от всех оперированных больных) Таким образом в нашем исследовании доминировали больные мужского пола и трудоспособного возраста

У всех больных диагностировано атеросклеротическое поражение общей сонной артерии и ее бифуркации У 180 (67%) больных отмечали поражение других ветвей дуги аорты Кроме того, у части больных выявлен ряд сопутствующих заболеваний

Наиболее часто встречаемой сопутствующей патологией явилась артериальная гипертензия Данная патология выявлена у 134 больных что составило

49,6% в общей нопупяции оперированных пациентов У 119 (44%) диагностирована ИБС

Поражение артерий нижних конечностей, сопровождающиеся клиническими проявлениями ишемии наблюдалось у 89 (33%) больных

У 12 (4,4%) больных отмечалась язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки Сахарный диабет выявлен у 13 (4,8%) пациентов

Распределение больных в зависимости от вида пластики ВСА

Всем 270 пациентам была выполнена каротидная эндартерэктомия с применением как прямого шва на артериотомное отверстие (без применения расширяющей заплаты), так и с использованием заплат из различных пластических материалов для закрытия артериотомического отверстия В зависимости от вида пластики все больные были разделены на 3 группы

1 Каротидная эндартерэктомия без пластики артериотомного отверстия (113 пациентов-41,8%)

2 Каротидная эндартерэктомия с пластикой артериотомного отверстия синтетическим пластическим материалом (94 больных - 34,8%)

3 Каротидная эндартерэктомия с пластикой артериотомного отверстия биологическим материалом (ксеноперикард) (63 пациента -23,3%)

При обследовании пациентов кроме клинического осмотра применялся расширенный комплекс клинико-инструментальных неинвазивных методов обследования, включающий электрокардиографическое исследование ультразвуковую допплерографию, транскраниальную допплерографию с функциональными пробами для определения церебрального перфузионного резерва ультразвуковое дуплексное сканирование эхокардиографическое исследование, чреспищевод-ную эхокардиографию с нагрузочными пробами компьютерную томографию и инвазивные методы такие как аорто-артериография коронаро-вентрикулография и КТ-ангиография с трехмерной реконструкцией устьев сонных артерий

Результаты дооперационного обследования пациентов При анализе клинической симптоматики заболевания наиболее часто встречались жалобы на головные боли у 130 (54,1% пациентов) головокружения у 113 (41 8%), мышечную слабость у 73 (27 03%) и нарушение чувствительности у 69 (25,5%) При осмотре больных наличие систолического шума над бифуркацией ОСА было выявлено у 83 (30,7%) пациентов

Распределение больных по видам хронической сосудисто-мозговой недостаточности проводили согласно классификации А А Спиридонова (1987)

В первую группу вошли больные с компенсированной сосудистой мозговой недостаточностью (бессимптомная форма, начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (98 человека - 36,2 %))

Во вторую группу (стадия относительной компенсации кровообращения) -пациенты, с проявлениями сосудистой мозговой недостаточности в виде транзи-торных ишемических атак, малого инсульта и дисциркуляторной энцефалопатией - 96 больных (35,5 %)

В третью группу - пациенты с декомпенсированной стадией сосудистой мозговой недостаточности (завершенный ишемический инсульт и дисциркулятор-ная энцефалопатия 3 ст (76 больных -28,1%))

Среди 76 больных, в прошлом перенесших инсульт, выраженные остаточные явления неврологического дефицита выявлены у 10 больных У 39 больных на момент госпитализации явных признаков перенесенного ОНМК не выявлено У остальных 27 пациентов сохранились неврологические проявления, незначительно изменяющие качество жизни, но, как правило, позволявшие сохранить прежний образ жизни и работу

При анализе результатов ТКДГ у 31 пациента (11,4%) скорость кровотока по СМА в сегменте М, превышала 100 см/сек что свидетельствовало о наличии ин-тракраниального стенотического поражения У основной группы скорость кровотока по СМА составляла от 60 до 85 см/с Таким образом почти десятая часть пациентов со стенозом бифуркации сонной артерии имела сочетанные интракрани-

альные поражения каротидного бассейна

Таблица 1 Распределение больных в зависимости от стадии СМН и вида нарушений мозгового кровообращения

Стадии СМН 1 стадия 2 стадия ! 3 стадия

Асимптомные 64 (23 7%) !

Начальные проявления 34 (12 5%) I

ТИА 58 (21 4%; * _

ДЭП 35(12 9%) _

Малый инсульт 3(11%) - !

Остаточные явле- Легкие I 39 (14,4%)

ния ишемического 1 Умеренные - 27 (10%)

инсульта | Выраженные I 10(3 7%)

Всего 98 (36 2%) 96 (35,5%) 76 (28 1%)

Для определения толерантности мозга к ишемии больным проводилась модифицированная компрессионная проба Матасса с регистрацией скорости кровотока по СМА В зависимости от характера пробы больные были разделены на 3 группы (таблица 2) вместо 2-х классических вариантов пробы Матасса Из представленной таблицы видно, что при отрицательной модифицированной компрессионной пробе степень снижения скорости кровотока в первые секунды пережатия не превышала 55%, а в дальнейшем имелась четкая тенденция к увеличению линейной скорости Степень гиперперфузии (резкое увеличение скорости кровотока по СМА высшее исходного уровня после пуска кровотока по ВСА) составила 109% и время ее продолжительности не превышало 4 секунды

При условно положительной пробе, когда отмечалось снижение скорости кровотока по СМА до 70% без клинических проявлений гиперперфузия составляла в среднем 128% и время ее регистрации -8-17 сек При положительной пробе степень снижения кровотока превышала 70% При этом гиперперфузия составляла в среднем 141%, а ее продолжительность превышала 20 сек

Таблица 2 Результат проведения компрессионной пробы

Показатель Результат проведения модифицированной пробы Матасса

отрицательный Условно положительный Положительный

Клиническая симптоматика Нет нет да

Время развития клинической симптоматики Нет нет от 2 до 35 сек

Степень снижения кровотока до 55% до 70 % больше 70%

Гиперперфузия (%) 109 ±8% 128 ± 14% 141 ± 19%

Гиперперфузия (сек) 1-4 сек 8-17 сек 20 - 60 сек

Количество больных 202(74,8%) 27(10%) 41(15 1%)

Достоверность р = 0,0271 р = 0,033 р = 0,043

Модифицированная проба Матасса признана отрицательной у 202(74,8%) пациентов, условно положительной у 27(10%), положительной в 41(15,1%) случае

При исследовании индекса СОг реактивности (ИССЬ) в дооперационном периоде отмечалась четкая тенденция к увеличению исходно сниженного ИСОг на стороне большего стеноза ВСА

Учитывая выявление в 113(41,8%) случаях клинической симптоматики со стороны вертебро-базилярного бассейна, произведен анализ церебрального перфу-зионного резерва в ВББ путем определения индекса фотореактивности (ИФР) В результате была выявлена четкая тенденция к снижению индекса фотореактивности на стороне большего стеноза ВСА Снижение ИФР дополнительно указывает на необходимость восстановления кровотока по ВСА

Общепринято что наличие эмбологенной (гетерогенной) бляшки, как и гемо-динамически значимый стеноз (стеноз более 70%) в устье ВСА является показанием для хирургического вмешательства Наилучшие результаты по диагностике эмбологенности бляшки позволяет получить дуплексное сканирование бифуркации сонной артерии Это исследование проведено у 176 пациентов При сопоставлении типа атеросклеротической бляшки и данных компьютерной томографии головного мозга на стороне наличия гетерогенной бляшки у 18 больных опреде-

лялось наличие диссеминированного множественного поражения вещества головного мозга При этом размеры очагов колебались от 2 до 5 мм и располагались не только в корковых и подкорковых структурах но и в глубинных отделах мозга, что является следствием многократно перенесенной микроэмболии

У 55 пациентов (31 6%) выявлена гомогенная атеросклеротическая бляшка у 121 (68 4%) - гетерогенная У пациентов в возрасте 41-50 лет гомогенные бляшки отмечали в 7 случаях, гетерогенные - в 11 - ти С увеличением возраста (старше 71 года) количество гетерогенных бляшек значительно увеличивалось Интраоперационный период

Из 270 проведенных операций, в 182 случаях (67 4%) интраоперационно была выявлена пролонгированная атеросклеротическая бляшка не позволяющая провести «классическую» эндартерэктомию, при которой бляшка «сходит на нет»

В 98 случаях (36,2% от общего числа ЭАЭ и 53,8% от количества больных с пролонгированными бляшками) фиксировали интиму дополнительными узловыми швами после чего проводили дополнительный разрез артерии на 0 5-1 см дис-тальнее фиксированной интимы Этот хирургический прием является принципиально важным для профилактики сужения просвета артерии в зоне фиксированной интимы а также для равномерного распределение потока крови при дальнейшем наложении заплаты

При сопоставлении дооперационных результатов компрессионной пробы с интраоперационными результатами пережатия сонной артерии выявлено что в большинстве случаев (86%) результаты совпадали Остальные 14% несовпадений мы объясняем наличием коллатерального кровотока из системы НСА в ВСА

Интраоперационное мониторирование линейной скорости кровотока по СМА на стороне оперированной ВСА было проведено у 191 больного У 21 пациента (10,9%) было отмечено снижение скорости кровотока по СМА более чем на 50% от исходной а у 10 - ти (5 2%) ниже 25 см в секунду Это явилось показанием для применения временного внутрипросветного шунта для защиты мозга от ишемии У остальных 160 больных (83 7%) в ходе пробного 2-х минусного пережатия ча ос-

новном этапе ЛСК по СМА не снижалась более чем на 50% от исходного и не бы ла менее 25 см/сек

Контроль за прохождением микроэмболов осуществляли постоянным транскраниальным допплерографическим мониторированием Во время операции наибольшее количество эмболов зарегистрировано во время пуска кровотока по ВСА Характеристика биоматериала по оценке удобства его технического

применения

Для создания наиболее полной характеристики различных видов пластического материала была проведена комплексная оценка субъективных показателей ксеноперикардиальной заплаты заплаты "Gore-Tex и дакроновой заплаты "USCI" Показатели оценивали путем анкетированного опроса 9 сосудистых хирургов, постоянно работающих с этими видами пластического материала Оценку проводили по пятибалльной шкале В дальнейшем результаты усредняли В итоге субъективной оценки по наилучшему суммарному результату, материалы заплаты для каротидной эндартерэктомии расположились в порядке убывания следующим образом ксеноперикард, USCI, Gore-Tex

Результаты послеоперационного периода

Послеоперационные результаты оценивали в соответствии с видом пластики ВСА При этом ближайшим послеоперационным периодом мы считали время нахождения больного в стационаре после операции в течение 7-10 суток ранним послеоперационным периодом - срок до 6 месяцев, отдаленным периодом - срок более 6 месяцев

Клинические и гемодинамические осложнения в ближайшем послеоперационном периоде представлены в таблице 4 В первой хирургической группе у 4-х пациентов наблюдались ТИА на фоне рестеноза ВСА У 2-х пациентов (4 5%) развился ишемический инсульт на стороне оперированной ВСА со стойкой неврологической симптоматикой в виде гемипареза Оба ишемических инсульта закончившихся летально, стали следствием раннего тромбоза внутренней сонной артерии

Таблица 4 Результаты ближайшего послеоперационного периода

Группы больных Число операций Гемодинамические осложнения Клинические осложнения Всего

Рестеноз (более 75%) Тромбоз < Инсульт Смерть

1 113 4 (3,6%) 5 (4 5%) 4 (3,6%) 2 (1,8%) 2(1,8%) 7(6,3%)* 8 (7,2%) 15(13,5%)*

2 94 1 (1,1%)Л 1 (1,1%)л 2 (2,1%) 1 (1,1%) 1 (1,1%) 3 (3,2%)* 4 (4,2%) 7 (7,4%)*

3 63 - - 1 (1,6%) - - 1 (1,5%)

Всего 270 5 (1,9%) 6 (2 2%) 7 (2 59%) 3 (1,1%) 3(1,1%) 10(3,7%)* П13 (4,8%) 22 (8,1%)*

(*) - не от мозговых осложнений р=0 05 (по сравнению с 1 - ой группой)

Анализ результатов инструментальных исследований дает основание предполагать, что во время операций были допущены некоторые технические погрешности, в том числе чрезмерное сужение артерии, которое обусловлено прямым сосудистым швом.

Причиной 7 случаев смерти явились немозговые осложнения 5 пациентов умерли от инфаркта миокарда, 1 - от желудочно-кишечного кровотечения и 1 - от дыхательной недостаточности

Во второй хирургической группе представленной пациентами с пластикой ВСА синтетической заплатой, у двух больных наблюдались ТИА в оперированном бассейне При этом транзиторные атаки были связаны в одном случае с тромбозом ВСА, который развивался на фоне нарушения свертывающей системы крови а в другом - с ее критическим стенозом, обусловленным флотирующей интимой в просвете ВСА Во второй группе также наблюдался один (1 1%) периоперацион-ный ишемический инсульт приведший к гибели больного В 3 2% случаях смерть пациентов не была связана с мозговыми осложнениями, обусловленными проведенной реконструкцией

В третьей хирургической группе в ближайшем послеоперационном периоде у одного пациента (1 6%) развилась транзиторчая ишемическая атака в оперированном каротидном бассейне обусловленная резким падением АД в первые сутки после операции

В результате исключения из анализа пациентов с осложнениями в ближайшем послеоперационном для дальнейшего исследования были отобраны 239 больных

1 Каротидная эндартерэктомия без пластики артериотомного отверстия -92 пациента

2 Каротидная эндартерэктомия с пластикой артериотомного отверстия синтетическим пластическим материалом - 85 пациентов

3 Каротидная эндартерэктомия с пластикой артериотомного отверстия биологическим материалом - 62 пациента

Ранний послеоперационный период

Было обследовано 109 пациентов (40,3%) 22 (20 1%) пациента предъявляли несущественные жалобы на сохранение отечности, онемения кожи в области послеоперационного рубца, парестезии или онемение в области ушной раковины У 4 (3,6%) пациентов эти жалобы выступали на первый план в связи с сопутствующими тянущими или колющими болями в области раны, усиливающимися при движениях шеи и соответствующей верхней конечности Зафиксированные нами технические особенности операции значимого влияния на частоту и выраженность этих проявлений не оказали

Через 4-8 недель после операции из 22 пациентов имеющих клинику поражения периферических нервов легкие неврологические проявления сохранялись только у 10 (45 5%)

В раннем послеоперационном периоде в сроки до шести месяцев после операции лишь у одного пациента (1 1%) из первой группы определялась клиническая симптоматика в виде транзиторной ишемической атаки в бассейне оперированной внутренней сонной артерии Проявления и динамика сосудисто-мозговой недостаточности представлены в таблице 5

Таблица 5 Распределение больных в зависимости от стадии СМИ в раннем послеоперационном периоде

Стадии СМН 1 стадия 2 стадия 3 стадия

До После До После До После

Асимптомные 10 53 - -

Начальные проявления 31 24 - -

ТИА - 23 1

ДЭП - 24 16 2 0

Малый инсульт - 1 0 - -

Остаточные явления НМК Легкие - - 11 7

Умеренные - - 6 6

Выраженные - - 2 2

Всего 41 37,6% 77' 70,6% 47 50,4% 17" 15,5% 21 19,2% 15* 13,7%

* - р<0 05 - по сравнению с дооперационным периодом

Результаты изучения церебрального перфузионного резерва в КБ (ИЦПР) в ближайшем послеоперационном периоде достоверно не отличались от показателей ИЦПР в раннем послеоперационном периоде Прирост ИЦПР по сравнению с дооперационным уровнем составил 1,1 ±0,5

Все вышесказанное свидетельствует не только об изменениях церебральной реактивности, но и о том, что значение церебрального резерва в каротидном бассейне (индекс С02-реактивность) является объективным показателер/ состояния церебральной гемодинамики

Отдаленный послеоперационный период

В сроки от 6 месяцев до 5 лет методом дуплексного сканирования обследовано 158 (65 5%) Отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии у 158 больных представлены в таблице 6

Как видно из таблицы в первой группе обследован 61 (38 6%) больной У 9 пациентов был обнаружен рестечоэ оперированной ВСА более 75% и у 2 - окклю зия ВСА

Таблица 6 Результаты в отдаленном послеоперационном периоде

Число Гемодинамические осложнения Клинические осложнения

Рестеноз (более 75%) Окклюзия ТИА инсульт Смерть

1 группа 61 9 (14,5%) 2 (3,3%) 5 (8,2%) 6 (9,9%) 4 (6,6%)

2 группа 46 2 (3,3%) - 2 (3,3%) 1 (1,6%) 1 (1,6%)

3 группа 51 2 (3,9%) - - - -

Всего 158 13 (7,2%) 2 (1,3%) 7 (4,4%) 7 (4,4%) 5 (3,1%)

Ишемический инсульт развился у 6-ти пациентов, при этом у 4-х он закончился летально В двух случаях развитие ишемического инсульта произошло на фоне окклюзии ВСА, а в двух других - на фоне критического рестеноза ВСА (более 95%) Вероятно, во всех четырех случаях основным механизмом развития нарушения мозгового кровообращения был гемодинамический ТИА, развившиеся в 5-ти случаях, и два ишемических инсульта достаточно быстро регрессировали, что свидетельствует о вероятном эмбологенном механизме развития ОНМК

Пациентам второй группы пластика внутренней сонной артерии проводилась синтетическим пластическим материалом Ни в одном случае тромбоза оперированной артерии не наблюдалось Однако наличие у двух пациентов рестеноза ВСА (85-90%) обусловило возникновение у них частых транзиторных ишемических атак с последующим развитием ишемического инсульта закончившегося смертью одного из этих пациентов У второго больного транзиторная ишемиче-ская атака была купирована медикаментозно и в дальнейшем он был повторно удачно прооперирован У одного из пациентов второй группы развитие осложненного клинического течения было обусловлено эмбологенным фактором

В третьей группе пациентов (пластика ВСА заплатой из ксеноперикарда) транзиторных ишемических атак и ишемических инсультов на фоне рестеноза отмечено не было

Клиническая картина сосудисто-мозговой недостаточности была достаточно разнообразна что связано с естественным течением и распространением ате-росклеротического процесса в бассейне реконструированной внутренней сонной артерии формированием окклюзирующего поражения в неоперированных сосу-

дистых бассейнах головного мозга и развитием рестеноза в более чем 75% оперированных артерий

Исходя из результатов анализа развития осложненного клинического течения можно предположить, что возникший рестеноз оперированной сонной артерии опасен именно развитием артерио-артериальных эмболий Это говорит о необходимости максимально раннего повторного оперативного вмешательства и ликвидации рестеноза

В отдаленном послеоперационном периоде повторно было прооперировано 8 пациентов У четырех (50%) проведено гистологическое исследование удаленной рестенозированной внутренней сонной артерии В первой группе у 4 пациентов причиной рестеноза явился атеросклероз В 3-х случаях провоцирующим фактором стали технические погрешности при наложении шва, а также наличие дополнительных швов В одном имел значение исходно маленький диаметр оперированной сонной артерии

В группе пациентов, оперированных с применением синтетических заплат (2 пациента), причиной рестеноза в одном случае стала техническая погрешность в ходе наложения шва на артериотомное отверстие, а в другом - естественное про-грессирование атеросклероза

При применении заплат из ксеноперикарда мы ни в одном из случаев не обнаружили прогрессирования атеросклероза Стенотический процесс у 2-х пациентов был обусловлен миоинтимальной гиперплазией, вызванной в одном случае нарушением технологии приготовления заплаты, что привело к развитию зоны асептического воспаления вокруг неотмытого кристалла формалина а в другом выявленным интраоперационно холодным осумкованным абсцессом в зоне рестеноза, который, по всей вероятности, и явился его причиной

Гистологическое исследование удаленных фрагментов ВСА во время повторных операции показало что, за 8 месяцев происходило практически полное замещение ткани ксеноперикарда миоцитами и эндотелиальными клетками полностью сопоставимыми со стенкой артерии От имплантированного ксе-

ноперикарда остается лишь базальная мембрана По сути ткань ксенопери-карда полностью структурно замещается тканью артерии

В отдаленном послеоперационном периоде наихудшие результаты проходимости были отмечены у больных которым производили эндартерэктомию из ВСА без проведения пластики артерии Нормальная проходимость оперированной артерии к 4-му году снижалась приблизительно до 72% от нормальной и в дальнейшем оставалась неизменной

Иная картина наблюдается в 2 и 3 группах Проходимость ВСА достигала 95 5 - 96 2% к третьему году после операции и оставалась практически неизменной в течение всего времени ретроспективного анализа

Оценка клинических результатов ближайшего раннего и отдаленного послеоперационных периодов проводилась по симптомам очаговой клинической симптоматики в оперированном бассейне Наихудшие клинические результаты аналогично результатам оценки проходимости ВСА в отделенном послеоперационном периоде отмечены у больных без проведения пластики ВСА после ЭАЭ Клиническая эффективность в оперированном бассейне сонной артерии к 4-му году снижалась до 74,5% от исходного с дальнейшим снижением до 69 8%

Таким образом проведенное исследование показало что применение ксеноперикардиальных заплат в качестве пластического материала при проведении каротидной ЭАЭ полностью оправдано, а в ряде случаев ксеноперикард имеет некоторые преимущества перед синтетическим пластическим материалом Выводы:

1 При каротидной эндартерэктомии без использования заплаты частота ресте-ноза и тромбоза составляет 30%, при использовании расширяющей заплаты количество рестенозов снижается до 3,6%

2 Анализ клинических и гемодинамических осложнений в раннем послеоперационном периоде показал что использование ксеноперикардиальных и синтетических заплат обладает одинаковым гемодинамическим эффектом (только у одного

больного после пластики ВСА синтетической заплатой ивС! наступил тромбоз ВСА на фоне выраженного нарушения свертывающей системы крови)

3 В отдаленном послеоперационном периоде у 9 (14 5%) пациентов оперированных без применения заплаты при ЭАЭ из ВСА наступил рестеноз оперирован ной артерии, в 2 (3,3%) случаях диагностирован тромбоз ВСА У больных после пластики ВСА синтетической заплатой в 2-х (3,3%) случаях отмечен рестеноз при полном отсутствии тромбозов В группе больных после КЭАЭ с пластикой запла той из ксеноперикарда рестеноз наблюдали у 2-х пациентов (3 9%) случаев тромбозов не наблюдалось

4 Заплата из ксеноперикарда имеет преимущества перед заплатой из синтетического материала не только исходя из субъективной оценки удобства ее применения и меньшей себестоимости, но и в гемодинамическом и клиническом отношении При соблюдении технологии предимплантационной подготовки заплаты из ксеноперикарда увеличивается процент хороших послеоперационных результатов

5 Определены три типа модифицированной компрессионной пробы Матасса

• отрицательная - характеризующаяся отсутствием клинических проявлений снижением кровотока по средней мозговой артерии в пределах 55% гиперперфузией не выше 110% и длительностью менее 4 сек

• условно положительная - характеризующаяся отсутствием клинической симптоматики, падением скорости кровотока по средней мозговой артерии до 70% гиперперфузией не выше 130% и длительностью менее 20 сек

• положительная - характеризующаяся появлением очаговой мозговой симптоматики падением скорости кровотока по средней мозговой артерии более чем на 70% и гипеперфузией выше 130% и длительностью более 20 сек

6 Наиболее часто встречается «высокая» (уровень позвонка СЗ-С4) бифуркация сонной артерии (36 3%) с пролонгированной атеросклеротической бляшкой, каль-цификацией интимы и медии

Практические рекомендации:

1 В клинической практике при обследовании больных с окклюзирующими поражениями сонных артерий необходимо включение в план дооперационного обследования определение индекса цереброперфузионного резерва (ИЦПР) с целью послеоперационного определения эффективности проведенной реконструкции

2 В предоперационном периоде всем больным необходимо проведение модифицированной пробы Матасса, позволяющей прогнозировать толерантность мозга к ишемии Интраоперационно основными показателями развивающейся ишемии головного мозга являются не только уровень падения скорости кровотока по средней мозговой артерии но и ее повышение в ходе пробной компрессии а так же уровень гиперперфузии по СМА после декомпрессии

3 Формирование в 61,5% случаев эмбологенной поверхности и/или рестенозы более 75% предопределяют максимально раннее повторное оперативное (либо эндоваскулярное) вмешательство

4 При пролонгированных поражениях, когда не удается полностью убрать бляшку после ее отсечения необходимо фиксировать край бляшки атравматическим узловым швом и расширить заплатой просвет артерии Для исключения турбулентности потока крови верхний край заплаты должен фиксироваться на 0,5-0 7 см выше фиксированного края интимы

5 С целью профилактики сужения ВСА при использовании заплаты в место фиксирования ее П-образным швом в верхнем углу артериального отверстия необходима фиксация заплаты с применением обычного обивного шва

Список опубликованных работ. 1 «Роль каротидной эндартерэктомии в лечение хронической вертебро-базилярной недостаточности» Четвертая ежегодная сессия НЦССХ им А Н Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых 14 -16 мая 2000 г Москва - Тезисы - с 60 А В Лаврентьев, 3 К Пирцхалаишвили Н А Дарвиш М И Стойко

2 «Отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии с использованием ксе-ноперикардиальных заплат» Четвертая ежегодная сессия НЦССХ им А Н Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых 14-16 мая 2000г Москва -Тезисы - с 216 Дарвиш Н А

3 «Оценка динамики адекватности функционирования экстра-интракраниального микроанастомоза методом дуплексного сканирования и транскраниальной доп-плерографии» Шестая ежегодная сессия НЦССХ им А Н Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых 14-16 мая 2000г Москва - Тезисы с 84 Дарвиш Н А Шумилина М В Агаджанова Л П Афанасьева Е Д Михайлова К И

4 «Взаимосвязь рестенозирования внутренних сонных артерий после транскаро-тидных эндартерэктомий с вазорегулирующей функцией эндотелия» Седьмой Всероссийский Съезд Сердечно-сосудистых хирургов 27-30 ноября 2001 г - Москва - Тезисы - с 84 Бузиашвили Ю И , Шумилина М В Дарвиш Н А

5 «Сравнительная оценка отдаленных результатов каротидной эндартерэктомии в зависимости от вида пластики» Шестая ежегодная сессия НЦССХ им А Н Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых 14 -16 мая 2000г Москва - Тезисы - с 222 Н А Дарвиш

6 «Патофизиология ишемии головного мозга применительно к оперативной рева-скуляризации головного мозга» //Регионарное кровообращение и микроциркуляция // Научно-практический журнал том 1 2002г с 32-38 Лаврентьев А В Пирц-халаишвили 3 К , Морозов К М Дарвиш Н А Чуракова А В Стойко М И

7 «Сравнительная оценка результатов каротидной эндартерэктомии в зависимости от методов пластики» //Анналы хирургии №5// 2002г с 66-70 Пирцха-лаишвили 3 К Лаврентьев А В , Дарвиш Н А , Чуракова А В Селезнев А И Спиридонова а

РНБ Русский фонд

2006-4 2725

Р-12 14