Применение гломус-сберегающих операций при реконструкции бифуркации сонных артерий

Анцупов, Кирилл Александрович

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Применение гломус-сберегающих операций при реконструкции бифуркации сонных артерий

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Анцупов, Кирилл Александрович Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение гломус-сберегающих операций при реконструкции бифуркации сонных артерий

На правах рукописи

АНЦУПОВ Кирилл Александрович

ПРИМЕНЕНИЕ ГЛОМУС-СБЕРЕГАЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ БИФУРКАЦИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ

14.01.26 - Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ДЕК 2011

Москва 2011

005005813

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сечено Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель: доктор медицинских наук_

Лаврентьев Александр Вадимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Степаненко Анна Борисовна

доктор медицинских наук Абрамов Игорь Сергеевич

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы.

Защита диссертации состоится « 31 » ЗМуЬо^) 2012. г. в «15 » час

на заседании Диссертационного Совета Д 001.027.01 при Учреждении Российск академии медицинских наук Российский научный центр хирургии им. академи Б.В. Петровского РАМН (119991, Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер., д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый Московск государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвит России (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан « 09 » _2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

В.В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Среди причин развития ишемического инсульта основной является атеросклероз брахиоцефальных артерий [Покровский A.B., 2010]. У 10% населения мира в возрасте 65 лет уже имеется атеросклеротическое поражение хотя бы одной сонной артерии со степенью стеноза >50%. А в половине этих случаев речь идет уже о двустороннем поражении сонных артерий [Rosamond W. et al., 2007].

Вместе с тем атеросклеротическое поражение артерий, кровоснабжающих мозг, является одной из причин повышения артериального давления [Яворская О.В., 2009; Dolah J.G, 1984]. Это связано как со снижением перфузии мозга, так и с вовлечением в атеросклеротический процесс структур каротидного гломуса.

В последние годы были проведены исследования о влиянии каротидной эндартерэктомии на нормализацию артериального давления [Казаков Ю.И., 2008; , Araki С.Т., 1991; Hirschi М„ 1993]. В них было показано, что после каротидной эндартерэктомии наблюдается нормализация или снижение степени артериальной гипертензии. Однако в этих исследованиях не рассматривались двусторонние операции каротидной эндартерэктомии, а также операции редрессации внутренних сонных артерий (ВСА) при их извитости.

повышение риска возникновения послеоперационных кардиальных гемодинамических осложнений [Суркова Е.А., 2008; Bove E.L., 1979]. В связи этим в последнее время появилась тенденция к выполнению глому сохраняющих операций. Во всех проанализированных работах эндартерэетом с сохранением гломуса выполнялась по классической методике. Вместе с тем многих крупных мировых исследованиях было показано, что эндартерэктом! выполненная по классической методике, достоверно менее благоприятна плане возникновения интра- и послеоперационных осложнений в сравнении эверсионной методикой [Казанчан П.О., 2002; Каримов Ш.И.б 2010]. Отсю видится актуальной разработка техники операции, сочетающей в се эверсионную эндартерэктомию и сохранение структуры каротидного гломуса.

Во всей проанализированной литературе оценка влияния двусторонш разрушения гломуса на артериальное давление и возникновен послеоперационных осложнений производится только после операи карогидной эндартерэктомии и не рассматриваются другие операции в обла( бифуркации сонных артерий. Поэтому актуальным видится рассмотре? вопроса о влиянии на течение раннего и позднего послеоперационного перио а также отдаленного периода как каротидной эндартерэктомии, так и друг операций по реконструкции бифуркации сонных артерий.

Цель исследования

Целью данного исследования является улучшение качества лечения больных атеросклеротическим поражением бифуркации сонных артерий.

Задачи исследования

1. Оценить характер изменения течения артериальной гипертензии пациентов, оперированных на внутренних сонных артериях с одной двух сторон;

2. Разработать методику операции эверсионной каротидной эндартерэктомии с сохранением структур каротидного гломуса;

3. Проанализировать влияние одностороннего сохранения каротидного гломуса на течение артериальной гипертензии у пациентов с двустороннем атеросклеротическим поражением сонных артерий;

4. Оценить изменение тонуса вегетативной нервной системы после операций в области бифуркации сонных артерий с разрушением и сохранением структур каротидного гломуса;

5. Оценить качество жизни пациентов в зависимости от метода оперативного вмешательства;

6. Выработать единую хирургическую тактику и технику операций в различных клинических случаях.

Научная новизна

Впервые разработана методика каротидной эверсионной эндартерэктомии и редрессации внутренней сонной артерии с сохранением струюуры каротидного гломуса.

Впервые произведена оценка течения артериальной гипертензии после односторонних и двусторонних операций каротидной эндартерэктомии и редрессации внутренних сонных артерий с разрушением структур каротидного гломуса и их сохранением.

Впервые произведена оценка тонуса нервной системы у пациентов после односторонних и двусторонних вмешательств на бифуркации сонных артерий с разрушением и сохранением структур каротидного гломуса.

Впервые произведена оценка качества жизни пациентов после двусторонних операций на бифуркации сонных артерий с разрушением и сохранением структур каротидного гломуса.

Практическая значимость работы

Выполненная работа позволяет улучшить качество лечения пациентов атеросклеротическим поражением бифуркации сонных артерий.

Разработанная методика гломус-сохраняющей эверсионной каротиднс эндартерэктомии и редрессации ВСА позволяет минимизироват травматический эффект операции и предотвратить развитие системнь гемодинамических нарушений в послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту

1. Каротидная эндартерэктомия обладает достоверны антигипертензивным эффектом;

2. При выполнении каротидной эндартерэктомии и редрессации ВС по общепринятой методике происходит разрушение струкг сонного гломуса; двустороннее разрушение сонных гломуа приводит к развитию в послеоперационном периоде системнь гемодинамических нарушений;

3. Выполнение гломус-сохраняющей операции предпочтительн выполнять по эверсионной методике с использованием особо разреза при артериотомии.

4. Сохранение сонного гломуса хотя бы с одной стороны позволя избежать развития системных гемодинамических нарушений.

Внедрение в практику

Полученные при выполнении настоящей работы результаты внедрены в практику сосудистого отделения Университетской клинической больницы №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Практическое использование в повседневной деятельности отделения результатов исследования улучшило качество лечения пациентов и доказало необходимость применения гломус-сберегающей эверсионной каротидной эндартерэктомии и редрессации ВСА у всех больных со стенозом или извитостью ВСА при наличии технической возможности для уменьшения вероятности развития в послеоперационном периоде системных гемодинамических нарушений.

Апробация работы

Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании кафедры Факультетской хирургии №1 Лечебного факультета и кафедры Общей хирургии Факультета послевузовского профессионального образования врачей ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России 01.06.2011 г., протокол №28.

Основные положения и результаты исследования были представлены в виде устных докладов и обсуждались на Итоговой Всероссийской научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день», на XIII Школе молодых исследователей «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2011 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, 2011 г.), на 60 международном конгрессе европейского общества сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии (60th ESCVS international congress, Moscow, 2011).

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в организации исследовани проведении клинического обследования, участие в хирургическом лечении эти пациентов, ведении пациентов в послеоперационном периоде, в том числе и отдаленные сроки после операции. Автором была разработана идея и методш выполнения гломус-сберегающей эверсионной каротидной эндартерэктоми Самостоятельно автором было проведено оперативное лечение част пациентов, также принимал участие в оперативном лечении остальнь пациентов. Автором выполнено анкетирование и организация контрольно: обследования пациентов; самостоятельно проведены анализ и обобщен! полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки зада их реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 3 статьи журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация представлена на 156 страницах машинописи, содерж 41 рисунок, 53 таблицы, состоит из введения, обзора литературы, 5 гл собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаш В указатель литературы включены 84 отечественных и 109 иностранш авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Пациенты и методы исследования

В нашем исследовании приняли участие 272 больных с патологией брахиоцефальных артерий, обследованных и оперированных в отделении сосудистой хирургии клиники сердечно-сосудистой и общей хирургии ММА им. И.М. Сеченова с 2006 по 2010 год. В исследование включались пациенты с поражением бифуркации сонной артерии, требующим оперативного лечения (стенозы и патологические извитости внутренних сонных артерий).

Распределение больных по полу было следующим. Больных мужского пола было 168 (62%), больных женского пола было 104 (38%). Возраст больных составлял от 32 до 88 лет. Средний возраст составил 62,5±9,3 лет. Средний возраст мужчин составил 61,8±9,9 лет, а средний возраст женщин составил 63,6±8,1 лет.

Пациенты были разделены на 4 группы:

1. - пациенты с односторонним поражением внутренних сонных артерий, оперированные на одной стороне с разрушением гломуса (149 пациентов).

2. - пациенты с двусторонним поражением внутренних сонных артерий, оперированные на одной стороне с разрушением гломуса (39 пациентов).

3. - пациенты с двусторонним поражением внутренних сонных артерий, оперированные с двух сторон с разрушением системы каротидного гломуса (35 пациентов).

4. - пациенты с двусторонним поражением внутренних сонных артерий, оперированные с двух сторон с сохранением системы каротидного гломуса (49 пациентов).

Группы пациентов получились относительно однородными по полу и возрасту и наличию сопутствующих заболеваний.

Всеми пациентами было подписано добровольное информированное согласие на проведение исследования, протокол которого был одобрен

Межвузовским комитетом по этике при Ассоциации медицинских фармацевтических вузов.

Клиническое обследование включало физикальное обследовани анкетирование с помощью модифицированного опросника MOS SF-36 дг оценки качества жизни и течения артериальной гипертензии (до операции через 6 месяцев после окончания лечения) и ряд инструментальны исследований для оценки органического поражения и функционально! состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем.

Ультразвуковое дуплексное сканирование было выполнено всем пациента и являлось основным методом выявления, оценки и контроля оперативно: лечения атеросклероза сонных артерий (выполнялось перед каждой операцие через 1 неделю и через 6 месяцев после окончания оперативного лечения).

Транскраниальная допплерография, в том числе интраоперационна проводилась на аппарате Ангиодин-ПМД (Россия); для оценки суммарно: коллатерального резерва и толерантности головного мозга к ишем1 выполнялась компрессионная проба Матаса. Исследование проводилось i дооперационном этапе всем пациентам. Интраоперационный контроль бь проведен у 206 пациентов.

Эхокардиографическое исследование было выполнено всем наип пациентам перед оперативным вмешательством для уточнен функционального состояния миокарда, а также через 7 дней после операции через 6 месяцев после после окончания оперативного лечения для контро сердечной гемодинамики и функционального состояния миокарда; особ! интерес представляли такие параметры как ударный объем, минутный обы сердца, фракция изгнания и частота сердечных сокращений, как косвенн! показатели тонуса вегетативной нервной системы.

Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяло определи

вариабельность сердечного ритма, которая совместно со средней частот

сердечных сокращений косвенно характеризует тонус вегетативной нервн

системы. Так снижение вариабельности в сочетании со склонностью к тахикардии говорит о преобладании симпатикотонических влияний, а повышенная вариабельность ритма со склонностью к брадикардии соответствует парасимпатикотонусу. Исследование было выполнено всем пациентам перед каждой операцией, через 1 неделю и через 6 месяцев после окончания оперативного лечения.

Суточное мониторирование артериального давления позволяло объективно оценить антигипертензивный эффект каротидной эндартерэктомии и редрессации ВСА, а также оценить состояние тонуса вегетативной нервной системы за счет оценки вариабельности АД. Повышенная вариабельность АД говорит о преобладании симпатикотонуса, а сниженная - о превалировании парасимпатикотонических влияний. Исследование было выполнено всем пациентам, имевшим артериальную гипертензию (168 человек), перед каждой операцией, через 1 неделю и через 6 месяцев после окончания оперативного лечения.

Мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная компьютерная томография головного мозга использовались для исключения органического поражения головного мозга и в ряде случаев для выбора очередности операций при двустороннем поражении брахиоцефальных артерий. На дооперационном этапе это исследование было выполнено всем пациентам, а в послеоперационном периоде 46 пациентам.

КТ-ангиография и MP-ангиография использовались для визуализации органического поражения брахиоцефальных артерий и выбора метода операции. Всем пациентам было проведено одно из этих исследований.

Статистическая обработка данных выполнялась с помощью статистического пакета SPSS 16.0. Критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 0,05. Данные в тексте представлены как М±ш, где М - среднее арифметическое, am- ошибка среднего.

Разработанная техника гломус-сохраняющей эверсионной каротидной эндартерэктомии и редрессации внутренней сонной артерии

Для выполнения гломус-сберагающей эверсионной каротидной эндартерэктомии нами была модифицирована общепринятая методика эверсионной каротидной эндартерэктомии. Операция начиналась выполнением стандартного доступа к сосудисто-нервному пучку шеи. С большой осторожностью для предотвращения эмболии из бляшки и повреждения афферентных нервных волокон из рецепторной зоны визуализировалась и выделялась область бифуркации общей сонной артерии. Общая, наружная и внутренняя сонные рио ^ Схемаразреза артерии брались на держалки. При выделении

артерий адвентиция надсекалась по передней поверхности и осторож! отслаивалась, причем область, прилегающая к сонному гломусу, оставляла интактной. После системной гепаринизации и интраоперационной оцеш:: адекватности церебральной перфузии этапом выполнялись пережатие артерий артериотомия.

Разрез внутренней сонной артерии мы начинали на 0,5-1 см вьи^ бифуркации на ее передней поверхности под углом 90°, закругляя его книзу ведя по оси артерии по ее латеральному краю. Далее разрез продолжался внутреннюю сонную артерию, ниже начала АСБ он закругляется к задн: поверхности и оканчивается также под углом 90°. Таким образом, зо расположения барорецепторов и сонного гломуса оказывалась вне облас разреза. Далее по аналогичной траектории рассекалась медиальная стен артерии (рисунок 1.).

Изначально бифуркация сонной артерии фиксируется в 4 точках:

снизу - общая сонная артерия, сверху спереди - наружная сонная артерия,

сверху сзади - внутренняя сонная артерия и в центре - область сонного гломуса

(рисунок 2А).

После отсечения

внутренней сонной

артерии 3 точки

фиксации (на общей

4;. сонной артерии,

гломусе и наружной

сонной артерии)

оказывались на одной

прямой линии, что Рис. 2. А - геометрия бифуркации ВСА, Б - отсечение ВСА

позволяло повернуть

наружную и общую сонные артерии к оперирующему хирургу артериотомным отверстием, и делало удобным выполнение из нее открытой эндартерэктомии (рисунок 2Б).

Следующим этапом производилась обычная эверсия внутренней сонной артерии и эндартерэктомия из нее. При необходимости выполнялась редрессация ВСА.

Таким образом, данная методика позволила совместить сохранение сонного гломуса с эверсионной эндартерэктомией и редрессацией ВСА. Наложение анастомоза и ушивание раны происходило стандартно.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты обследования и лечения пациентов, оперированных по разработанной нами методике (IV группа), были сравнены с результатами обследования и лечения пациентов, оперированных с разрушением гломусов, составивших первые 3 группы.

Анализ опросников показал снижение артериального давления у пациентов во всех исследуемых группах. Данные анкетирования подтверждаются результатами суточного мониторирования артериального давления до и поел оперативного лечения. Во всех группах отмечается тенденция к снижению К1 причем во IV группе это снижение (на 27±3 мм рт.ст.) аналогично таковому в I -III группах (на 22±3 и 23±3 мм рт.ст. соответственно). Во II групг антигипертензивный эффект операции достоверно ниже, чем в остальнь группах (снижение на 16±3), р<0,05 (рис. 3).

Таким образом, антигипертензивный эффект гломус-сохраняюще операции аналогичен таковому при лечении по общепринятой методике.

Рис. 3. Среднеарифметическое значение в группе среднесуточно. систолического артериального давления до и после оперативного лечен пациентов.

Обращает на себя внимание тот факт, что при двустороннем поражении бифуркации сонных артерий после односторонней операции снижение АД было не столь выраженным, как при воссоздании нормальных условий гемодинамики с двух сторон. Если на контралатеральной стороне сохранялось гемодинамически значимое сужение или извитость, то антигипертензивный эффект операции был намного менее выраженным, чем при ликвидации одностороннего препятствия кровотоку и при двусторонней операции.

Оценивая влияние оперативного лечения пациентов IV группы на характер течения артериальной гипертензии, можно отметить его отличие от общепринятого лечения. Нами было выявлено не только отсутствие увеличения количества пациентов с кризовым течением АГ в IV группе (что наблюдалось в первых трех), но и его уменьшение (по данным анкетирования). Сравнение всех групп пациентов проиллюстрировано на рисунке 4. На фоне незначительного (в I и II группах - на 2,7±1,4% и 3,5±1,5% соответственно) или выраженного (III группа - 11,4±1,8%, р<0,05) увеличения количества случаев кризового течения в IV группе отмечается их достоверное снижение (на 21,6±1,7%),

Рис. 4. Доля пациентов в группах, имеющих кризовое течение артериальной гипертензии, до и после оперативного лечения. Примечание: * - р<0,05 при сравнении внутри групп до и после лечения.

Если в первых трех группах данная тенденция объясняется дисфункцией гломуса и барорефлекторной зоны каротидного синуса, то тенденция в IV группе связана с сохранением регулирующей роли сонного гломуса и устранением гемодинамической дисфункции.

В I и II группах также встречаются единичные случаи нормализаци фонового АД с переходом к кризовому течению гипертензии, однако процентном соотношении их намного меньше, чем в III группе. И возникновение может быть связано с изначально нарушенной функцией одног из гломусов и разрушением второго.

Таким образом, в IV группе происходит нормализация АД и не возникав его патологических перепадов, благодаря сохранности анатомических структу регуляции давления. Этот эффект подтверждается исследованием тонус вегетативной нервной системы с помощью анализа вариабельности АД пр суточном мониторировании артериального давления и сердечного ритма г Холтеру.

При исследовании вариабельности АД у пациентов IV группы отмечает! тенденция к ее снижению с увеличением количества пациентов с нормально вариабельностью АД, в то время как в остальных группах имеется тенденция повышению вариабельности (рис. 5). Таким образом, среди пациент« IV группы мы видим снижение симпатикотонических влияний на регуляци деятельности сердечно-сосудистой системы у 16,2±1,2% пациентов, р<0,05.

Рис. 5. Доля пациентов, имеющих повышенную вариабельность АД, до и после оперативного лечения. Примечание: * - р<0,05 при сравнении внутри групп до и после лечения.

Другим критерием оценки тонуса вегетативной нервной системы является вариабельность сердечного ритма по данным суточного мониторирования по Холтеру. О симпатикотонусе говорит сниженная вариабельность с тенденцией к тахикардии. Оценивая IV группу с этой точки зрения, мы видим после окончания оперативного лечения с применением гломус-сохраняющей операции уменьшение количества пациентов с признаками симпатикотонии на 16±2% (р<0,05). В остальных группах, где не применялась гломус-сберегающая операция, мы видим наоборот незначительное (на 4±1% и 9±1% в I и II группах соответственно) или выраженное (на 55±3% в III группе) увеличение числа таких пациентов (рис. 6). Разница между группами оказалась статистически достоверной. Таким образом, выраженное увеличение количества пациентов с симпатикотонией наблюдалось в той группе, где было выполнено двустороннее разрушение сонных гломусов. Во II группе, где с одной стороны гломус был сохранным, но и восстановления нормальных условий гемодинамики не

произошло, также прослеживается тенденция к некоторому увеличению количества таких пациентов. Только в IV группе, где была восстановлена нормальная гемодинамика в сонных артериях с обеих сторон и сохранен сонный гломус хотя бы с одной стороны, признаки симпатикотонии не тольк не развились, а даже регрессировали. Таким образом, можно сделать вывод с патологическом симпатикотонусе у пациентов с гемодинамически значимы поражением внутренних сонных артерий и о его устранении пр восстановлении нормальной гемодинамики.

Рис. 6. Доля пациентов, имеющих сниженную вариабельность сердечно ритма с тенденцией к тахикардии по данным ХМЭКГ, до и после оперативно

лечения. Примечание: * - р<0,05 при сравнении внутри групп до и после лечения.

После сравнения результатов анкетирования и данных объективна: исследований определяется их несоответствие. Клинически определяем лабильность АД, возникающая у части пациентов после операции, выявляет реже, чем вегетативные сдвиги, выявляемые методами ХМЭКГ и СМАД. Так : III группе количество клинических случаев лабильности АД увеличилось

11%, вто время как по данным СМАД склонность к симпатикотонии появилась у 43% пациентов, а по данным ХМЭКГ - у 54%.

Функциональная активность сердца оценивалась также методом эхокардиографии. Оценивались параметры ударного объема, минутного объема сердца и фракции изгнания. У пациентов всех групп эхокардиография не позволила выявить статистически достоверные вегетативные сдвиги или иные выраженные изменения в функциональной активности сердца. Поэтому можно сделать вывод, что эхокардиография не позволяет выявить данный тип вегетативных сдвигов при этой операции.

Нами получен выраженный антигипертензивный эффект метода лечения двустороннего гемодинамически значимого поражения внутренних сонных артерий с применением гломус-сохраняющей операции. Оценить субъективную пользу этого вида лечения для пациентов позволила оценка качества жизни и здоровья с помощью модифицированного опросника SF-36, проведенная перед началом оперативного лечения и через 6 месяцев после его завершением. При оценке среднего суммарного балла видно улучшение здоровья и качества жизни у пациентов IV группы на 378 баллов, что соизмеримо с улучшением в I и II группах и достоверно выше такового в III группе (р<0,05) (рис. 7).

Рис. 7. Средний балл качества жизни в группах по данным опросника 36, ДО И после оперативного лечения. Примечание: * - р<0,05 при сравнении внутри груг до и после лечения.

У всех оперированных нами пациентов был отмечен положительнь эффект оперативного лечения на стабилизацию церебральной гемодинамики, всех пациентов, страдавших от транзиторных ишемических атак, пристуг прекратились, уменьшилась выраженность общемозговой симптоматики.

Из послеоперационных осложнений можно выдели 3 послеоперационных гематомы, возникших после операций «классическое1 КЭ и не потребовавших оперативного лечения, и 8 парезов языкоглоточно. нерва легкой степени, во всех случаях разрешившихся в госпитальном перио; Не было ни одного летального исхода. Случаев рестеноза при контроль» обследовании также выявлено не было.

выводы

1. У пациентов, оперированных на сонных артериях, в случае восстановления нормальной гемодинамики имеется тенденция к нормализации артериального давления. При двусторонней операции с разрушением структур сонных гломусов, несмотря на нормализацию фонового АД, возникает лабильность АД с гипертоническими кризами и эпизодами гипотензии в 11,4±1,8% случаев (р<0,05).

2. Сохранение сонного гломуса хотя бы с одной стороны позволяет предупредить лабильность АД в 96% случаев (р<0,05).

3. При двустороннем разрушении структур сонного гломуса появляется склонность к симпатикотонии у 54,6±2,8% и 42,9±2,7% пациентов (р<0,05), по данным ХМЭКГ и СМАД соответственно, а при одностороннем разрушении это происходит в единичных наблюдениях.

4. В большинстве случаев оперативное лечение атеросклеротического стеноза и патологической извитости внутренних сонных артерий улучшает качество жизни пациентов. Это улучшение более выражено при односторонней операции или двусторонней с сохранением сонного гломуса. У пациентов после двустороннего вмешательства без сохранения гломусов улучшение качества жизни менее выражено.

5. Разработаны хирургическая тактика и техника операции, позволяющие улучшить качество лечения больных с атеросклеротическим поражением бифуркации сонных артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для профилактики послеоперационных нарушений регуляци артериального давления каротидную эндартерэктомию следу< выполнять с сохранением сонного гломуса во всех случаях пр наличии технической возможности;

2. При технической возможности выполнения эверсионной «классической» гломус-сохраняющей каротиднс эндартерэктомии предпочтение следует отдавать эверсионнс методике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Марынич A.A., Лаврентьев A.B., Щербюк А.Н., Виноградов ОJ Черепенин М.Ю., Федорова Т.С., Гирсиашвили А.Г., Анцупов К. Тест Спилбергера-Ханина в клинической практике. Бюллете НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудисп заболевания», 2009. Т. 10. № 3. 1-247.

2. Марынич A.A., Лаврентьев A.B., Щербюк А.Н., Виноградов О., Черепенин М.Ю., Федорова Т.С., Гирсиашвили А.Г., Анцупов К. Временное внутрипросветное шунтирование как фактор рис каротидной эндартерэктомии, влияющий на качество жизни пациен Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудист заболевания», 2009. Т. 10. № 3.1-247.

3. Марынич A.A., Лаврентьев A.B., Щербюк А.Н., Виноградов О.. Черепенин М.Ю., Федорова Т.С., Гирсиашвили А.Г, Анцупов К Выбор оптимального теста для оценки когнитивной функи

пациента. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания», 2009. Т. 10. № 3.1-247.

4. Виноградов O.A., Лаврентьев A.B., Щербюк А.Н., Мариныч A.A.. Анцупов К.А., Прохоров Т.Н. Гигантская аневризма внутренней сонной артерии как исход развития патологической извитости внутренней сонной артерии. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», 2009. Т. 10. № б. 1-376.

5. Лаврентьев A.B., Щербюк А.Н., Виноградов O.A., Мариныч A.A., Анцупов К.А., Прохоров Т.Н. Хирургический инструмент для эверсионной эндартерэктомии. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», 2009. Т. 10. № 6. 1-376.

6. Лаврентьев A.B., Анцупов К.А., Виноградов O.A., Марынич A.A., Щербюк А.Н. Применение гломус-сберегающих операций при каротидных эндартерэктомиях. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», 2009. Т. 10. № 6.1-376.

7. Дадашов С.А., Виноградов O.A., Анцупов К.А., Лаврентьев A.B., Щербюк А.Н. Гигантская аневризма как исход патологической извитости внутренней сонной артерии // Ангиология и сосудистая хирургия. -2010. - Т. 16, № 4. С. 198-200.

8. Анцупов К.А., Виноградов O.A., Дадашов С.А., Дзюндзя А.Н., Лаврентьев A.B. Опыт применения гломус-сберегающих операций при реконструкции бифуркаций сонных артерий. Тезисы научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной сосудистой хирургии» / Государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» - СПб.: Изд-во «Альта Астра», 2011. - 64 стр.

9. Дадашов С.А., Виноградов O.A., Анцупов К.А., Дзюндзя А.Н., Лаврентьев A.B. Хирургическое лечение патологической извитости

внутренней сонной артерии. Тезисы научно-практическо конференции «Актуальные вопросы современной сосудисто хирургии» / Государственное учреждение «Санкт-Петербургски научно-исследовательский институт скорой помош им. И.И. Джанелидзе» - СПб.: Изд-во «Альта Астра», 2011.-64 стр.

ЮЛаврентьев А., Дадашов С., Виноградов О., Анцупов 1 Нарушение мозгового кровообращения с позиции хирурга Врач. - 2011. - № 5. С. 7-10.

11.Antsupov К., Vinogradov О., Dadashov S., Dzundzya A. et ; Experience of using glomerus-saving reconstructions of carot bifurcations. Suppl. 1 to Vol. 12 (May 20, 2011) (60th ESCVS Meetin Interact CardioVasc Thorac Surg 2011;12:S166.

12.Dadashov S.A., Lavrentiev A.V., Vinogradov O.A., Antsupov K.A. et; Surgical treatment of pathological kinking of internal carotid artei Suppl. 1 to Vol. 12 (May 20, 2011) (60th ESCVS Meeting) Inters CardioVasc Thorac Surg 2011;12:S175-S176.

13.Анцупов К.А., Лаврентьев A.B., Виноградов О.А., Дадашов C.i Марынич А.А. Особенности техники гломус-сберегающ эверсионной каротидной эндартерэктомии // Ангиология сосудистая хирургия. - 2011. - Т. 17, № 2. С. 119-123.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВСА - внутренняя сонная артерия

МОС - минутный объем сердца

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

УО - ударный объем

ФИ - фракция изгнания

ХМЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ ЧСС - частота сердечных сокращений

Тип. РНЦХим. акад. Б.В. Петровского РАМН Зак. №365 тир -100 экз.

Оглавление диссертации Анцупов, Кирилл Александрович :: 2012 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. История хирургии сонных артерий.

1.2. Виды реконструкций бифуркации сонных артерий.

1.3. Физиология рецепторной зоны бифуркации сонных артерий.

1.4. Влияние оперативных вмешательств в области бифуркации сонных артерий на системную гемодинамику.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы обследования.

2.3. Статистическая обработка материала.

2.4. Используемая нами общепринятая техника эверсионной каротидной эндартерэктомии и редрессации внутренней сонной артерии.

Глава 3. Результаты лечения пациентов по общепринятой методике.

3.1. Анализ характеристик больных в группах.

3.2. Результаты лечения I группы пациентов.

3.3. Результаты лечения II группы пациентов.

3.4. Результаты лечения III группы пациентов.

3.5. Сравнение групп пациентов. Промежуточные выводы.

Глава 4. Описание методики гломус-сберегающей каротидной эверсионной эндартерэктомии.

Глава 5. Результаты применения гломус-сберегающей операции.

5.1. Анализ характеристик IV группы пациентов.

5.2. Результаты применения гломус-сберегающей операции при двустороннем поражении.

Глава.6. Обсуждение результатов.

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Анцупов, Кирилл Александрович, автореферат

Актуальность проблемы

Заболевания сердечно-сосудистой системы сохраняют лидирующую позицию в Мире, Европе и России в структуре заболеваемости и смертности населения. Причем главную опасность представляют инсульт и другие цереброваскулярные болезни [27]. Летальность при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) в остром периоде в России составляет 35% и увеличивается до 50% в первый год после перенесенного инсульта [70]. Учитывая высокую степень инвалидизации после перенесенного ОНМК (около 80%), можно отнести сосудистые заболевании головного мозга к одной из важнейших медико-социальных проблем.

Среди причин развития ишемического инсульта (ИИ) основной является атеросклероз брахиоцефальных артерий [51, 54]. У 10% населения мира в возрасте 65 лет уже имеется атеросклеротическое поражение хотя бы одной сонной артерии со степенью стеноза >50%. А в половине этих случаев речь идет уже о двустороннем поражении сонных артерий [169].

Вместе с тем атеросклеротическое поражение артерий, кровоснабжающих мозг, является одной из причин повышения артериального давления (АД) [84, 120]. Это связано как со снижением перфузии мозга, так и с вовлечением в атеросклеротический процесс структур каротидного гломуса.

В последние годы были проведены исследования о влиянии каротидной эндартерэктомии на нормализацию АД [29, 138]. В них было показано, что после каротидной эндартерэктомии наблюдается нормализация или снижение степени артериальной гипертензии [89]. Однако в этих исследованиях не рассматривались двусторонние операции каротидной эндартерэктомии, а также операции редрессации внутренних сонных артерий (ВСА) при их извитости.

Влияние сонного гломуса на тонус вегетативной нервной системы и регуляцию артериального давления хорошо изучено. Путем электрической стимуляции каротидных барорецепторов были попытки лечения резистентной гипертензии [182]. Доказано влияние атеросклероза в синокаротидной зоне на возникновение артериальной гипертензии [173]. При этом двустороннее разрушение структур сонных гломусов вызывало повышение риска возникновения послеоперационных кардиальных и гемодинамических осложнений [71, 100]. В связи с этим в последнее время появилась тенденция к выполнению гломус-сохраняющих операций. Во всех проанализированных работах эндартерэктомия с сохранением гломуса выполнялась по классической методике. Вместе с тем во многих крупных мировых исследованиях было показано, что эндартерэктомия, выполненная по классической методике, достоверно менее благоприятна в плане возникновения интра- и послеоперационных осложнений в сравнении с эверсионной методикой [30, 31]. Отсюда видится актуальной разработка техники операции, сочетающей в себе эверсионную эндартерэктомию и сохранение структуры каротидного гломуса.

Во всей проанализированной литературе оценка влияния двустороннего разрушения гломуса на артериальное давление и возникновение послеоперационных осложнений производится только после операций каротидной эндартерэктомии и не рассматриваются другие операции в области бифуркации сонных артерий. Поэтому актуальным видится рассмотрение вопроса о влиянии на течение раннего и позднего послеоперационного периода, а также отдаленного периода как каротидной эндартерэктомии, так и других операций по реконструкции бифуркации сонных артерий.

Цели и задачи исследования:

Целью данного исследования является улучшение качества лечения больных с атеросклеротическим поражением бифуркации сонных артерий.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить характер изменения течения артериальной гипертензии у пациентов, оперированных на внутренних сонных артериях с одной и двух сторон;

5. Оценить качество жизни пациентов в зависимости от метода оперативного вмешательства;

6. Выработать единую хирургическую тактику и технику операций в различных клинических случаях.

Новизна исследования.

Впервые разработана методика каротидной эверсионной эндартерэктомии и редрессации внутренней сонной артерии с сохранением структуры каротидного гломуса.

Впервые произведена оценка изменения системных гемодинамических показателей после односторонних и двусторонних операций каротидной эндартерэктомии и редрессации внутренних сонных артерий с разрушением структур каротидного гломуса и их сохранением.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования:

Выполненная работа позволяет улучшить качество лечения пациентов с атеросклеротическим поражением бифуркации сонных артерий.

Разработана методика гломус-сохраняющей эверсионной каротидной эндартерэктомии и редрессации ВСА, позволяющая минимизировать травматический эффект операции и предотвратить развитие системных гемодинамических нарушений в послеоперационном периоде.

Внедрение в практику результатов исследования доказало необходимость применения гломус-сберегающей эверсионной каротидной эндартерэктомии и редрессации ВСА у всех больных со стенозом или извитостью ВСА при наличии технической возможности, что значительно снижает частоту развития системных гемодинамических нарушений.

Полученные при выполнении настоящей работы результаты внедрены в практику сосудистого отделения Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Положения, выдвигаемые на защиту:

1. Каротидная эндартерэктомия обладает достоверным антигипертензивным эффектом;

2. При выполнении каротидной эндартерэктомии и редрессации ВСА по общепринятой методике происходит разрушение структур сонного гломуса; двустороннее разрушение сонных гломусов приводит к развитию в послеоперационном периоде системных гемодинамических нарушений;

3. Выполнение гломус-сохраняющей операции предпочтительнее выполнять по эверсионной методике с использованием особого разреза при артериотомии.

4. Сохранение сонного гломуса хотя бы с одной стороны позволяет избежать развития системных гемодинамических нарушений.

Апробация диссертации:

Материалы диссертации доложены на Итоговой Всероссийской научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день», на XIII Школе молодых исследователей «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (2011 г.), в тезисах научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной сосудистой хирургии» (2011 г.), а также в тезисах 60-го международного конгресса европейского общества th сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии (60 ESCVS international congress, 2011).

Публикация материалов исследования:

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ: 3 статьи в центральной печати, 10 тезисов.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена на 156 страницах машинописи, содержит 41 рисунок, 53 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указатель литературы включены 84 отечественных и 109 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Применение гломус-сберегающих операций при реконструкции бифуркации сонных артерий"

Практические рекомендации:

1. Для профилактики послеоперационных нарушений регуляции артериального давления каротидную эндартерэктомию следует выполнять с сохранением сонного гломуса во всех случаях при наличии технической возможности;

2. При технической возможности выполнения эверсионной и «классической» гломус-сохраняющей каротидной эндартерэктомии предпочтение следует отдавать эверсионной методике.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Анцупов, Кирилл Александрович

1. Абу Азаб Беляль Сулайман. Сравнительная характеристика классической и эверсионной эндартерэктомии сонных артерий: диссертация . кандидата медицинских наук. Москва, 2006. - 137 е.: ил.

2. Агеева М.И Возможности допплерографии в оценке степени тяжести нарушения мозговой гемодинамики и централизации кровообращения. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007. - № 3. - С. 28-44.

3. Анатомия человека. В 2 томах. Т.2/Авт.: М.Р. Сапин, В.Я. Бочаров, Д.Б. Никитюк и др./ под ред. М.Р. Сапина. Изд. 5-е, перераб. и доп. - М.: Медицина. - 2001. 640 е.: ил.

4. Андросов П.И. Механический шов в хирургии сосудов. М.: Медгиз, 1960. - 120 с.

5. Багдасарян А.Г. Выбор метода лечения стенозов экстракраниального отдела сонных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. - Т. 16, №2 -С. 91-97.

6. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М.: ДеНово, 2000. - 448 с.

7. Белов Ю.В., Кузьмин A.JI. Каротидная эндартерэктомия под местной анестезией у больных с изолированными, множественными и сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - Т. 8, №3. - С. 76-80.

8. Белов Ю.В., Степаненко А.Б. и др. Протезирование сонных артерий. // Хирургия. 2005. - №8.

9. Белоярцев Д.Ф. Варианты реконструкций каротидной бифуркации при атеросклерозе: история вопроса и современное состояние проблемы // Ангиология и сосудистая хирургия. 2009. - Т. 15, №1 - С. 117-126.

10. Ю.Белоярцев Д.Ф. Результаты хирургического лечения проксимальных поражений ветвей дуги аорты при атеросклерозе: Автореф. дис. . докт.мед.наук.— М., 1999.— 44 с.

11. Бережной Д. А. Анестезиологическое обеспечение каротидной эндартерэктомии Автореф. дисс. канд. мед. наук. Новосибирск, 2007.- 25 с.

12. Бокерия JI.A. Сердечно-сосудистая хирургия 2009. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / JI.A. Бокерия, Р.Г. Гудкова - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010.- 180 с.

13. Бокерия JI.A., Гудкова, Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия 2007. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. - 144 с.

14. Виленский Б.С. Неотложные состояния в неврологии. Руководство для врачей. -М.: Фолиант, 2006. 512 с.

15. Гавриленко A.B., Иванов В.А., Терёхин С.А. и др. Сравнительное исследование каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования у пациентов со стенозами сонных артерий (часть I) // Ангиология и сосудистая хирургия.-2010.-Т. 16, №1 С. 144-151.

16. Гавриленко A.B., Иванов В.А., Терёхин С.А. и др. Сравнительное исследование каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования у пациентов со стенозами сонных артерий (часть И) // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. - Т. 16, №2 - С. 141-147.

17. Гавриленко A.B., Куклин A.B., Киселева Т.Н. и др. Патологическая извитость сонных артерий как фактор риска возрастной макулярной дегенерации // Ангиология и сосудистая хирургия. 2009. - Т. 15, №1 - С. 106-109.

18. Галкин П.В., Антонов Г.И. Расстройства церебральной гемодинамики при синдромах обкрадывания мозгового кровотока: способы хирургической коррекции // Клиническая физиология кровообращения. 2009. - №4. - С. 89-95.

19. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999. - 459 с.

20. Игнатьев И.М., Бредихин P.A., Фалина Т.Г. и др. Мониторинг мозговой гемодинамики при операциях на брахиоцефальных артериях // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. - Т. 16, №3 - С. 107-111.

21. Информационный бюллетень ВОЗ № 310, 2008 г.

22. История сердечно-сосудистой хирургии: По материалам международной конференции, посвященной памяти В.И. Бураковского под ред. Бокерия Л.А. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1997. - 196 с.

23. Казаков Ю.И. и др. Особенности диагностики и хирургического лечения атеросклеротических поражений сонных артерий при артериальнойгипертензии // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2008. - №2. -С. 41-44.

24. Казанчян П.О., Попов В.А. и др. Сравнительная оценка классической и эверсионной методик каротидной эндартерэктомии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - Т. 8, №3. - С. 81-86.

25. Каримов Ш.И., Рахимбаева Г.С., Атаниязов М.К Анализ отдаленных результатов операций каротидной эндартерэктомии при стенозирующих поражениях сонных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. -Т. 16, №3 - С. 103-106.

26. Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей // Учебно-методическое руководство (Под ред. Е.Б. Купеберга). М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1997. - 77 с.

27. Кузнецов А.Н. Современные принципы лечения мультифокального атеросклероза // Вестник Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова. — 2008. — Т. 3, № 1. — С. 78-83.

28. Лаврентьев A.B. Микрохирургическая реваскуляризация головного мозга: автореф. дис. д-ра мед. наук / A.B. Лаврентьев. Москва, 2003. - 46 с.

29. Лазарев В.А., Волков С.Б. Стентирование внутренней сонной артерии с церебральной протекцией // НЕЙРОХИРУРГИЯ. 2005. - № 3. - С. 27-32.

30. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. 2-е изд. - М.: ИД «Медпрактика-М». - 2003. - 340 с.

31. Микиашвили С.Ж. Нейровизуализация вертебро-базиллярной недостаточности: автороф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2008. - 26 с.

32. Мирский М.Б. Хирургия от древности до современности. Очерки истории. -М.: Наука, 2001.-798 с.

33. Михайленко A.A., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Ультразвуковая доплерография магистральных артерий головы и мозга в практике врача военного госпиталя. (Учебное пособие). СПб.: BMA, 1994. - 73 е.: ил.

34. Морозов Ю.А., Чарная М.А., Гладышева В.Г. Причины ранних нарушений мозгового кровообращения у больных после каротидной эндартерэктомии // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2006. — Т. 12, №3. — С. 21-27.

35. Никитин Ю.М. Ультразвуковая диагностика в неврологии и нейрохирургии // Клиническая ультразвуковая диагностика: руководство для врачей. / Под ред. Н.М. Мухарлямова. М.: Медицина, 1987 - Гл. 5. — с. 133-216.

36. Очерки ангионеврологии / Под ред. Суслиной З.А. М.: Атмосфера, 2005. -368 е., ил.

37. Пальцев М.А., Пономарев А.Б., Берестова A.B. Атлас по патологической анатомии. М.: Медицина, 2003. 432 с.

38. Патологическая физиология / Под ред. Зайко H.H., Быця Ю.В. М.: МЕДпрессинформ, 2004. - 635 с.

39. Паулюкас П. А. Хирургический доступ к дистальной части экстракраниальной части внутренней сонной артерии у основания черепа // Хирургия. — 1989. — № 3. — С.35-40.

40. Петровский Б.В. Хирургическое лечение ранений сосудов. М.: АМН СССР, 1949-251 с.

41. Петровский Б.С, Беличенко И.А., Крылов B.C. Хирургия ветвей дуги аорты. — М., 1970.-337 с.

42. Покровский A.B. "Классическая" каротидная эндартерэктомия // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - Т. 7, № 1. - С. 101-104.

43. Покровский A.B. Возможности сосудистой хирургии в предотвращении ишемического инсульта // Рос. мед. вести. 2003. -Т. 8, №3. - С. 9-13.

44. Покровский A.B. и др. Показания к реконструктивным вмешательствам на ветвях дуги аорты у больных с сочетанным поражением брюшной аорты и экстракраниальных артерий // Хирургия. 1988. - № 2. - С. 9-14.

45. Покровский A.B. Клиническая ангиология: Руководство / Под ред. А.В.Покровского. В двух томах. — Т. 1. — М: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. — 808 е.: ил.

46. Покровский A.B. Состояние сосудистой хирургии в России в 2009 году. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. Москва, 2010.

47. Покровский A.B. Что влияет на стандарты "качества" выполнения каротидной эндартерэктомии? / A.B. Покровский, Д.Ф. Белоярцев, Р.В. Колосов // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2003. — Т. 9, №3. — С. 80-87.

48. Покровский A.B. Эверсионная каротидная эндартерэктомия // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - Т. 7, №2. - С. 105-106.

49. Покровский A.B., Кунцевич Г.И., Белоярцев Д.Ф. и др. Протезирование сонных артерий при рестенозе после каротидной эндартерэктомии // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2007. — Т. 13, №4. — С. 115-125.

50. Рабкин И.Х., Матевосов А.Л., Готман Л.Н. Рентгено-эндоваскулярная хирургия. — М.: Медицина, 1987. — 414 с.

51. Ратова Л.Г, Дмитриев В.В. и др. Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике // Consilium medicum. 2001. - Т. 3. - №3.

52. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. М.: Медиа Сфера, 2003.-305 с.

53. Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. М.: Издательский дом Видар-М, 2008. - 512 е., ил.

54. Свистов Д.В., Щербук Ю.А., Кандыба Д.В. Интраоперационная диагностика при каротидной эндартерэктомии // Нейрохирургия. 2001. - №1. - С. 7282.

55. В.М. Седов, Д.Ю. Андреев, Е.Г. Семенова, Л.В. Кухарева и др. Эндотелизированные сосудистые протезы (экспериментальное исследование) // Ангиология и сосудистая хирургия 2004. Т. 10. - №2. - С. 111-117.

56. Седов В.М., Баталии И.В., Кондратьев В.М. Зависимость результатов лечения больных с атеросклерозом артерий головного мозга от технологии каротидной эндартерэктомии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. -Т. 10, №1.-С. 111-115.

57. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека: Учеб. Пособие. 2-е изд., стереотипное. В 4 томах. - Т. 4. - М.: Медицина, 1996. -320 е.: ил. - (Учеб. лит. Для студ. мед. вузов).

58. Соловьев Г.М. Сосудистый шов. М.: Медицина, 1954. -212 с.

59. Спиридонов A.A. Микрохирургическая реваскуляризация каротидного бассейна / A.A. Спиридонов, A.B. Лаврентьев, K.M. Морозов. — М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000. 266 с.

60. Спиридонов A.A., Грозовский Ю.Л., Куперберг Е.Б. Аспекты клинической классификации окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты // Грудная хирургия. 1988. - №4. - С. 19-26.

61. Спиридонов A.A., Пирцхалаишвили З.К. Сравнительная оценка результатов каротидной эндартерэктомии в зависимости от методов пластики // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2006. - Т. 7, №4.

62. Стародубцев В.Б. Диагностика и хирургическое лечение патологии брахиоцефальных артерий у пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью: автореф. дисс. канд. мед. наук, Новосибирск, 2009. 34 с.

63. Стулин И.Д., Мусин P.C., Белоусов Ю.Б. Инсульт с точки зрения доказательной медицины // Качественная Клиническая Практика. 2003. -№4.-С. 100-118.

64. Суркова Е.А. Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений при выполнении операции каротидной эндартерэктомии: автореф. дисс. . канд. мед. наук, Самара, 2008. 27 с.

65. Терешина О.В. Профилактика повторных стенозов зоны реконструкции у пациентов после операции каротидной эндартерэктомии: автороф. дис. . канд. мед. наук. Самара, 2004. - 23 с.

66. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. Руководство / Под ред. В.П. Куликова. 1-е издание. М.: ООО Фирма «СТРОМ», 2007. - 512 е.: ил.

67. Ультразвуковая доплерография в диагностике поражений магистральных артерий головы и основания мозга: Учебное пособие / Никитин Ю.М. М.: Институт неврологии РАМН, АО "Спектромед", 1995. - 35 е., ил.

68. Физиология человека. В 3-х томах. Т. 2. Пер. с англ./Под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса. -М.: Мир, 1996. 313 е., ил.

69. Фурно И., Дэненс К., Малекс Г. и др. Ангиопластика сонных артерий: современное состояние проблемы // Ангиология и сосудистая хирургия. -2003.-Т. 9, №3. С. 101-103.

70. Хамитов Ф.Ф., Верткина Н.В., Лисицкий Д.А. Результаты хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. 2008. - №1. - С. 30-36.

71. Чернявский A.M., Стародубцев В.Б., Столяров М.С. и др. Результаты использования различных видов заплат в хирургии сонных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. 2009. - Т. 15, №1 - С. 103-105.

72. Шевченко Ю.Л., Кузнецов А.Н., Кучеренко С.С. Современные методы хирургической вторичной профилактики ишемического инсульта Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова, "Научные труды" М.: РАЕН, 2009. - Т.2. - 421 с.

73. П1мигельский А.В., Усачев Д.Ю., Лукшин В.А. Интраоперационная оценка мультимодального нейромониторинга в профилактике ишемии головного мозга при реконструкции сонных артерий // Интенсивная Терапия. -2006. -№3,-С. 22-28.

74. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга. // Ж. невропат, психиатр. 1985. - №9 - С. 1281-1288.

75. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: Справочник практического врача.- 3-е издание, переработанное и дополненное М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 864 с.

76. Экер Р. Д., Пичельманн М.А. и др. Эффективность каротидной эндартерэктомии // Stroke: Российское издание: Научно-практический медицинский журнал. 2004. - №2. - С. 67-73.

77. Яворская О.В. Особенности диагностики и лечения больных с каротидными стенозами и артериальной гипертонией: автороф. дис. . канд. мед. наук. -Тверь, 2009. 26 с.

78. Aburahma, A. Brachiocephalic revascularization: a comparison between carotid-subclavian artery bypass and axilloaxillary artery bypass / A. Aburahma, P. Robinson, M. Khan et al. // Surgery. 1992. - Vol. 112. - P. 84-91.

79. Adams R., Albers G. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke of transient ischemic attack // Stroke. — 2006. — Vol. 37, № 2.1. P. 577-617.

80. Albers G.W., Caplan L.R., EastonJ.D. et al. TIA Working Group. Transient ischemic attack: proposal for a new definition // N. Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 347, №21. — P. 1713-1716.

81. Ann S.S., Marcus D.R., Moore W.S. Post-carotid endsrterectomy hypertension: Association with elevated cranial norepinefrine.// J. Vase. Surg. 1989. V. 9 p. 351-360.

82. Araki СТ., Babikian V.L., Cantelino N.L., et al. Cerebrovascular hemodynamic changes associated with carotid endarterectomy.// J. Vase. Surg. 1991. V. 13 p.854 860.

83. Archie J.P. Carotid endarterectomy with reconstruction techniques tailored to operative findings. J Vase Surg 1993; 17: 141-151.

84. Azuma Y, Imai K, Oda K, Niwa F, Makino M, Oshima F. Case of baroreflex failure after bilateral revascularization of the cervical carotid artery Rinsho Shinkeigaku. 2007 0ct;47(10):657-61.

85. Babikian V.Z., Wechsler Z.R. Transcranial Doppler Ultrasonography. — St. Louis, Baltimore: Mosby. 1993. - 323 p.

86. Bakoyiannis KC, Georgopoulos SE, Klonaris CN Surgical treatment of carotid body tumors without embolization. Int Angiol. 2006 Mar;25(l):40-5.

87. Ballotta E., Da Giau G. Selective shunting with eversion carotid endarterectomy. J Vase Surg. 2003 Nov;38(5): 1045-50.

88. Beebe H.G., Clagett G.P., De Weese J.A. et al. Assessing risk associated with carotid endarterectomy//Circulation. — 1989. — V. 79. — P. 472.

89. Benoit B., Navani N. The "routine" use of intraluminal shunting in carotid endarterectomy.// Can. J. Neural. Sci. 1978. V. 5 p. 339 342.

90. Bernstein M., Fleming J.F., Deck H.N., et al. Cerebral hyperperfusion after carotid endarterectomy. A cause of cerebral hemorrhage.// Neurosurgery. 1984.

91. Blaisdell F.W., Hall A.D., Thomas A.N., Ross S.J. Cerebrovascular occlusive disease. Experience with panarteriography in 300 consecutive cases//Calif. Med. — 1965. —V 103.-P.321.

92. Bove E.L., Fry W.J., Gross W.S., et al. Hypotension and hypertension as consequences of baroreceptor dysfunction following carotid endarterectomy // Surgery. 1979. V. 85 p. 633 637.

93. Bradic G.B. Angiographic aspects of extra-intracranial arterial bypass for cerebral arterial occlusive disease // Neuroradiology. 2001. V. 20 P. 111-122.

94. Brown M. Results of the CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) Trial. Stroke 1999;30:232. Abstract.

95. Callow A., David M. Hume memorial lecture. An overview of the stroke problem in the carotid territory. Am J Surg 1980; 140: 181-191.

96. Cao P, De Rango P, Zannetti S, Giordano G et al. Eversion versus conventional carotid endarterectomy for preventing stroke (Review). The Cochrane Library. 2009, Issue 1.

97. CAVATAS Investigators. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet 2001; 357: 1729-37.

98. Chambers B.R., Smidt V., Koh P. Hyperperfusion post-endarterectomy // Cerebrovasc. Dis. 1994. V. 4 p. 32 37.

99. Chen XM, Wang TY, Gao FL, Xia JY, Chen XD Clinical analysis of endarterectomy to the stenosis and occlusion of carotid artery Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2004 Feb 22;42(4):233-5.

100. Connolly E.S., Solomon R.A. Hyperperfusion syndrome following carotid endarterectomy // In: Carotid Artery Surgery. 2000. Loftus CM., Kresowik T.F. (Eds.). Thieme. NY. p. 493 500.

101. Cooley D, Al-Naaman Y, Carton C. Surgical treatment of arteriosclerotic occlusion of common carotid artery. J Neurosurg 1956; 13: 500-6.

102. Crawford E, DeBakey M, Blaisdell F et al. Hemodynamic alterations in patients with cerebral arterial insufficiency before and after operation. Surgery 1960; 48:76-94.

103. Dahn Michael S. Carotid Angioplasty for the Management of Carotid Occlusive Disease. Cardiovascular Gram SUMMER/FALL 2005. VOLUME 2. P. 1.3-5.

104. Davis DA: Intraoperative transcranial doppler monitoring in carotid endarterectomy.// In Bailes JE and Spetzler RF: Microsurgical carotid endarterectomy. 1996. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, p. 89 -103.

105. DeBakey M. Successful carotid endarterectomy for cerebrovascular insufficiency: nineteen-year follow-up. JAMA 1975; 233: 1083-5.

106. De Rango P., Parlani G. et al. A comparative analysis of the outcomes of carotid stenting and carotid endarterectomy in women. J Vase Surg. 2010 Feb;51(2):337-44; discussion 344. Epub 2009 Nov 24.

107. Dickson Christopher S. et al. Vascular Surgery Combat Manual. 1996, Naperville.

108. Dodt C, Breckling U, Derad I. et al. Plasma epinephrine and norepinephrine concentrations of healthy humans associated with nighttime sleep and morning arousal. Ibid 1997; 30: 71-6.

109. Dolan J.G., Mushlin A.I. Hypertension, vascular headaches, and seizures after' carotid endarterectomy. Case report and therapeutic considerations.// Arch.Intera. Med. 1984. V. 144 p. 1489-1491.

110. Eastcott H., Pickering G., Rob C. Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia. Lancet 1954; 267(2): 994996.

111. European Carotid Surgery Trialist's Collaborative Group. Endarterectomy for moderate symptomatic carotid stenosis: interim results from the MRC European Carotid Surgery Trial. Lancet 1996,347:1591—3.

112. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998;351:1379-87.

113. European Carotid Surgery Trialists' Colloborative Group: MRC European Carotid Surgery Trial: Interim results for symptomatic patients with severe (70—99 %) or with mild (0—29 %) carotid stenosis // Lancet. — 1991. -V 337. P. 1235

114. Fisher C. Clinical syndromes in cerebral arterial occlusion. In:Fields W., ed. Pathogenesis and treatment of cerebrovascular disease. Springfield, IL: Charles C. Thomas, 1961.

115. Fisher C., Gore I., Okabe N., White P. Atherosclerosis of the carotid and vertebral arteries; extracranial and intracranial. J Neuropathol Exp Neurol 1965; 24:455-476.

116. Fluri F., Hatz F., Voss B. et al. Restenosis after carotid endarterectomy: significance of newly acquired risk factors. Eur J Neurol. 2009 Nov 18.

117. Frantz S, Allolio B, Koller ML Recurrent hypertensive crises associated with severe orthostatic hypotension due to baroreflex failure syndrome Z Kardiol. 2002 Nov;91(ll):946-50.

118. Golledge J., Ellis M., Sabharwal T., et al. Selection of patients for carotid endarterectomy. J Vase Surg 1999;30:122-30.

119. Greenhalgh Roger M. Vascular and Endovascular Controversies Update. 2009, London.

120. Guidelines for Carotid Endarterectomy. Circulation. 1995; 91: 566-579; Stroke, 1995 -26(1):188-201

121. Gurdjian E., Webster J. Thrombosis of the internal carotid artery in the neck and in the cranial cavity: symptoms and signs, diagnosis and treatment.

122. Trans Am Neurol 1951;241:242-254.it.

123. Guyton A.C. Textbook of medical physiology. 5 Ed. PhiladelphiaLondon. Saunders, 1976.

124. Hertzer N.R. Early complications of carotid endarterectomy // Moore W.S. (ed). Cerebrovascular Disease. — New York: Churchill-Livingstone, 1987.

125. Hirschi M., Kundi M., Hirschi M.M., et al. Blood pressure responses after carotid surgery: relationship to postoperative baroreceptor sensitivity.// Am. J. Med. 1993. V. 94 p. 463-468.

126. Imparato A.M., Ramires A., Riles T.S. et al. Cerebral protection in carotid surgery // Arch. Surg. 1982. - V 117, N 8. - P. 1073-8.

127. Kleiger R., Bosner M. Correlation of time and frequency domain measures of heart rate variability. In: Noninvasive Electrocardiology. Clinical aspects of

128. Hotter monitoring. A.Moss, S.Stern (ed) 1997 Saunders Co, University Press, Cambridge, UK p. 199-206.

129. Kolkert JL, van den Dungen JJ, Loonstra J, Tielliu IF, Verhoeven EL, Beck AW, Zeebregts CJ. Overestimation of contralateral internal carotid artery stenosis before ipsilateral surgical endarterectomy. Eur J Radiol. 2009 Aug 11.

130. Korner P.I. Integrative neural cardiovascular control. Physiol. Rev., 51,312 (1971).

131. Kuntelia K., Dieter R. Carotid artery eversión endarterectomy versus open thromboendarterectomy and patch plasty. Annals of biomedical research and education. 2003 October/December, Volume 3, Issue 4.

132. Langdon CG, Packard RS. Doxazosin in hypertension: Results of a general practice study in 4809 patients. Br J Clin Pract 1994; 48 (6): 293-8.

133. Lingaas P.S., Bakke S.J. et al. Carotis stenosis-open surgery and endovascular treatment. TidsskrNor Laegeforen. 2009 Nov 5;129(21):2244-7.

134. Malik M. Heart Rale Variability: Time Domain. In: Noninvasive Electrocardiology. Clinical aspects of Holler monitoring. A.Moss, S.Stern (ed) 1997 Saunders Co, University Press, Cambridge, UK p 161-174.

135. Malik M., Camm A. (eds.) Heart Rate Variability. Armonk, NY, Futura Publ. Co 1995.

136. Manchia G, Bertinieri G. Mechanisms of blood pressure measurements variability in man. Clin Exp Theor Pract 1985; A7: 167-78.

137. Markovic D.M., Davidovic L.B., Cvetkovic D.D. et al. Single-center prospective, randomized analysis of conventional and eversión carotid endarterectomy. J Vase Surg (Torino) 2008 Oct; 49 (5): 619-25.

138. Markovic D.M., Davidovic L.B., Maksimovic Z.L. Comparaive analysis of conventional and eversión carotid endarterectomy prospective randomized study. Srp Arh Celok Lek. 2008 Nov-Dec; 136 (11-12): 590-7.

139. Marrocco-Trischitta MM, Melissano G, Kahlberg A, Setacci F, Abeni D, Chiesa R. Increased incidence of cerebral clamping ischemia during early contralateral carotid endarterectomy. J Vase Surg. 2006 Jun;43(6): 1155-61.

140. Mas J.L., Chatellier G., Beyssen B. et al. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis // New England Journal of Medicine. —2006. —Vol. 355, № 16. —P. 1660-1671.

141. Mathias K. A new catheter system for percutaneous transluminal angioplasty (PTA) of carotid artery stenoses. Fortschr Med 1977; 95:1007-1011.

142. Milei J, Lavezzi AM, Bruni B, Grana DR, Azzato F, Matturri L. Carotid barochemoreceptor pathological findings regarding carotid plaque status and aging. Can J Cardiol. 2009 Jan;25(l):e6-el2.

143. Millikan C., Siekert R., Whisnant J. Cerebral vascular diseases. New York: Grune and Stratton, 1955.

144. Moore WS. Guidelines for carotid endarterectomy: a multidisciplinary consensus statement from the ad hoc committee, American Heart Association. Circulation 1995; 91: 566-79.

145. Neurologic complications of carotid artery surgery .//Ann. Surgery. 1970. V. 171 p. 459-464.

146. Norris J. W., Zhu C. Z., Bornstein N. M., Chambers B. R. Vascular risks of asymptomatic carotid stenosis // Stroke. 1991. - Vol. 22, N 12. - P. 1485-1490.

147. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET). Stroke 1991;22:711-720.

148. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with highgrade carotid stenosis. N Engl J Med 1991;325:445—53.

149. Ouriel K., Yadav J.S. The role of stents in patients with carotid disease. Rev Cardiovasc Med 2003; 4:61-67.

150. Ozveren MF, TTjre U. The microsurgical anatomy of the glossopharyngeal nerve with respect to the jugular foramen lesions. Neurosurg Focus. 2004 Aug 15;17(2):E3.

151. Patel S.C., Levine S., Tilley B.C. et al. Lack of clinical significance of early ischaemic changes on computed tomography in acute stroke. JAMA 2001; 286: 2830-38.

152. Pickering Th, Harshfield G, Blank S. et al. Behavioral determinants of 24 hour blood pressure patterns in borderline hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 5): 589-92.

153. Recommendations for stroke management. Update 2003. European Stroke initiative. Cerebrovasc Dis 2003; 16: 311-37.

154. Richard E. Klabunde Cardiovascular physiology concepts. London, 2009. -235 p.

155. Rosamond W., Flegal K., Friday G. et al. Heart disease and stroke statistics 2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2007; 115: e69-el71.

156. Rothwell P.M., Eliasziw M., Gutnikov S.A. et al. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003; 361: 107-16.

157. Rothwell P.M., Gutnikov S.A., Warlow C.P. Reanalysis of the final results of the European carotid surgery trial. Stroke 2003; 34: 514-23.

158. Rutherford R.B. Vascular surgery. Fourth edition. — W.B. Saunders Company, 1995. — 2033 p.

159. Satiani B., Vasko J.S., Evans W.E. Hypertension following carotid endarterectomy.// Surg. Neural. 1979. V.l 1 p. 357 359.

160. Scott S. M., Sethi G. K., Bridgman A. H. Perioperative stroke during carotid endarterectomy: The value of intraoperative angiography // J. Cardiovasc. Surg. 1982. - Vol. 23, N 3. - P. 353-358.

161. Singh DP, Forte AJ, Brewer MB, Nowygrod R. Bilateral carotid endarterectomy as treatment of vascular pulsatile tinnitus. J Vase Surg. 2009 Jul;50(l): 183-5. Epub 2009 May 15.

162. Streian C.G., Socoteanu I., Cozma D. Glomectomy in carotid sinus syncope and associated arrythmias: symptomatic bradycardia, atrial flutter and atrial fibrillation. Rom J Intern Med. 2006;44(2): 153-63.

163. Sundt T. M., Jr., Meyer F. B., Piepgras D. G. et al. Risk factors and operative results // Meyer F. B., Ed. Sundts Occlusive Cerebrovascular Disease, 2nd Ed. - Philadelphia, 1994. - P. 241-247.

164. The European carotid surgery trialists collaborative group. Risk of stroke in distribution of an asymptomatic carotid artery. Lancet 1995; 345: 209-12.

165. Thompson J. The development of carotid artery surgery. Arch Surg. 1973; 107:643-648.

166. Thoonsen H, Stam J, Nederkoorn PJ. Endarterectomy in asymptomatic carotid stenosis: not worth the risk. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155(5):A3052. Dutch.

167. Timmers HJ, Buskens F.G. et al. Long-term effects of unilateral carotid endarterectomy on arterial baroreflex function. Clin Auton Res. 2004 Apr;14(2):72-9.

168. Touboul P.J., Arbeille Ph. Exploration ultrasonore neurovasculaire. — Paris: Masson. 1989. - 118 p.

169. Trinquart L., Chatellier G., Mas J.L. Systematic review of the perioperative risks of stroke or death after carotid angioplasty and stenting. Stroke. 2009 Dec;40(12):e683-93. Epub 2009 Nov 5.

170. Umetani K., Singer D., McCarty R. Atkinson M. 24 Hour time domain heart rate variability and heart rate: relations to age and tender over nine decades. JACC 1997;31(3):593-601.

171. Vertebrobasilar ischemia: indications, techniques, and results of surgical repair // R. B.Rutherford. Vascular Surgery (4th ed.). — W.B. Saunders• Company, 1995. —P. 1574-1587.

172. Wallace D. C. A study of the natural history of cerebral vascular disease//Med. J. Aust. — 1967. -V 1. P. 90.

173. Wiesner K. Resection of the internal carotid artery and its replacement with a vein graft (possibilities of using this method in various conditions). Rozhl Chir 1991; 70 (3): 129-136.

174. Wong J. H., Findlay J. M., Suarez-Almazor M. E. Carotid endarterectomy in the elderly: a population-based analysis // J. Neurosurg. 1998. - Vol. 88, N 1. -P. 202A. 19.

175. Yadav J., Sholey M., Kuntz R. et al. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients // New England Journal of Medicine. — 2004.—Vol. 351, № 15, —P. 1493-1501.

176. Yavin D, Roberts DJ, Tso M, Sutherland GR, Eliasziw M, Wong JH. Carotid endarterectomy versus stenting: a meta-analysis of randomized trials. Can J Neurol Sci. 2011 Mar;38(2):230-5.

177. Young B, Moore WS, Robertson JT et al. An analysis of perioperative surgical mortality and mopbidity in the asymptomatic carotid atherosclerosis study. ACAS investigators. Asymptomatic carotid artheriosclerosis study. Stroke 1996; 27 (12): 2216-24.

178. Zieler R. E., Bandyk D. F., Bermi G. A. Thiele intraoperative pulsed Doppler assessment of carotid // Ultrasound Med. Bi-ol. 1983. - Vol. 9, N 2. - P. 65-71.