Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сравнительная оценка результатов хирургического и консервативного лечения больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий и сопутствующей патологией

На правах рукописи

Мамыкина Светлана Сергеевна

Сравнительная оценка результатов хирургического и консервативного лечения больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий и сопутствующей патологией

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск, 2002

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Иркутского Государственного Медицинского Университета, г Иркутск-

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор • )и <ы» Г > ]

кандидат медицинских наук Подкаменный В А

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Гринштейн Ю.И. Говорин А. В

Ведущее учреждение -

Новосибирская государственная медицинская академия

« У » /¿"¿^У 2002 года в « ^л

Защита состоится « V » г 2002 года в «_2__>> часов на

заседании диссертационного совета Д.208.031.01. при Иркутском государственном институте усовершенствования врачей (664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100).

С диссертацией „южно ознакомиться чти юг.-.. Лр •/г^к.

югударстзенного инсппуи угоьзршоиггсаванил ¿ра' 1ч..;

// . / г'' г '

Автореферат разослан « ''-- » ■ ' ' ^ ■'■- * 200? ¡одл

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Стародубцев А.В

р^'/с г 4 с ь сР

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ .

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Распространенность коронарной болезни остается высокой, особенно среди людей пожилого возраста. В возрастной группе от 20 до 24 лет она составляет 8 на 100 ООО человек, а в возрасте от 60 до 64 лет резко возрастает до 1712 на 100 000 населения [В.И. Метелица, 1999]. Показатели заболеваемости и смертности от этой патологии высоки почти во всех промыш-ленно развитых странах мира. По данным Европейского кардиологического общества, смертность от ИБС лиц в возрасте от 35 до 64 лет в России оказалась самой высокой в Европе, составляя у мужчин более 767 и для женщин 288 на 100 000 умерших в год [А.Г. Чучалин, 1997].

Учитывая неблагоприятное течение заболевания у больных, как правило, требуется назначение мощной медикаментозной терапии, что далеко не всегда сопровождается положительным эффектом. Наибольшие сложности вызывает лечение больных с многососудистым поражением коронарных артерий. Последние два десятилетия этой категории больных проводится хирургическое лечение, среди которого наиболее высокоэффективным является аортокоронарное шунтирование [В.И. Бураковский, 1989, Б.В. Шабалкин, 1999]: Однако существует'значимая по численности категория больных ИБС, которые представляют высокий риск для выполнения подобной операции с искусственным кровообращением. По данным A.Calafiore (1996) высокий риск искусственного кровообращения отмечен у 13,9% больных ИБС. К ним относятся больные с критическими мультифокальны-ми поражениями других сосудистых бассейнов, с почечной и дыхательной недостаточностью, диффузным атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга, онкологическими заболеваниями, низкой сократительной способностью миокарда, лица преклонного возраста [Л.А. Бокерия, 1998, Т.Е. Acuff, 1996]. По единодушному мнению исследователей важнейшим преимуществом малоинва-зивной коронарной хирургии является предупреждение искусственного кровообращения и пережатия аорты [С.И. Дроздов, 1999]. Однако малоинвазивная хирургия далеко не всегда позволяет выполнить полную реваскуляризацию миокарда [Б.Ю. Белов, 1998, B.W. Lytle, 1996]. В последнее время в литературе обсуждается вопрос о более либеральном отношении к неполной реваскуляризации миокарда и выполнении паллиативных малоинвазивных вмешательств у больных с диффузным поражением коронарных артерий [F.J. Benetty, 1991, М. Zenaty, 1997]. В настоящее время нет данных о проспективном анализе состояния миокарда после неполной реваскуляризации больных ИБС с многососудистым критическим пора-

жением коронарных артерий и наличием сопутствующей патологии, представляющей высокий риск для жизни и проведения операции с искусственным кровообращением. Нет сведений о динамике изменения перфузии миокарда у этих

•юльнел пост' маммаоскоромаомсгс шунтирований н<*ред>«-и г."«/п:кйлул()Ч1.01>;>1-

ар|ерии пи .ЦсЗМПЫМ СОВрСМеПМЫЛ МЫиДОо Д*1аГпОС|*'||\р| ^мС/ог! 1 рчли ¡;

омсгра;;;;!.: ^днеррот он-он эмиссионной >;,-мпм^рнс:I- нлч.срасРии!

ЦЕ£)"|Ь ^ССЛЕДОоАгт.Н: иценшь Нриинемпвни фуплциилштпис иинилпис

миокарда и клиническое течение ИБС при консервативном и малоинвазивном хирургическом методах лечения у больных с многососудистым поражением коро-

риск для жизни и проведения операции с искусственным кровообращением. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить исходно кпинико-функциональное состояние и некоторые аспекты качества жизни больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий и сопутствующей патологией, представляющей риск выполнения операции с искусственным кровообращением в зависимости от степени его поражения по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и электрокардиографии.

2. Проспективно оценить клинико-функциональное состояние и некоторые аспекты качества жизни больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий и сопутствующей патологией, представляющей риск выполнения операции с искусственным кровообращением, до и спустя 1, 3, 6 и 12 месяцев мамма-рокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии в сочетании с консервативной медикаментозной терапией в сравнении с больными, получающими в течение наблюдаемого периода только терапевтическое лечение.

-э |/Цу,имти псоКомиогтм пепррфузии миокяпла г. помощью односЬотонной

':пммлг"лг~го,ппп,т'"" мг,''!Т,.'гогпи,."п мо^л^лпупрч^пиой яртррии в спмй-

лучающими в течение наблюдаемого периода только терапевтическое печение 4 Оценить проспективно эффективность сравниваемых методов лечения р утечншь показания для проведения паллиативного хирургического лечения в за висимости от функционального состояния миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий и сопутствующей патологией, представляющей высокий риск выполнения операции с искусственным кровообращением.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: ... 1. Впервые проведен проспективный анализ в течение года эффективности малоинвазивного хирургического лечения у больных с многососудистым поражением коронарных артерий через год в сравнении с больными, получающими медикаментозную терапию. Приоритетом работы является изучение перфузии миокарда в ранние и отдаленные сроки консервативного метода лечения и его сочетания с маммарокоронарным шунтированием передней межжелудочковой артерии.

2. Приоритетным является исследование показателей качества жизни, толерантности к физической нагрузке с помощью ВЭМ у больных с многососудистым поражением коронарных артерий и наличием сопутствующих заболеваний, представляющих риск для выполнения операции с применением искусственного кровообращения, после консервативного лечения и его сочетания с неполной рева-скуляризацией миокарда.

3. Определена программа с необходимым объемом проведения исследований по отбору больных ИБС на проведение маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии.

4. Определены критерии показаний и противопоказаний у больных с многососудистым поражением коронарных артерий и сопутствующей патологией к мам-марокоронарному шунтированию передней межжелудочковой артерии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: Предложены критерии показаний и противопоказаний для паллиативной хирургической и самостоятельной консервативной коррекции ИБС у больных, имеющих критические многососудистые поражения коронарных артерий и сопутствующую патологию с высоким риском для жизни и выполнения операции с применением искусственного кровообращёния.

Практическому здравоохранению предложена программа диагностики для оценки жизнеспособного миокарда и критерии выявления больных, подлежащих неполной реваскуляризации миокарда.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА .ЗАЩИТУ: 1. Метод маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии в сочетании с консервативным лечением больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий и наличием сопутствующей патологии, представляющей риск для.жизни и выполнения операции с применением искусственного кровообращения, эффективен в случаев наличия на исходных томосцинти-

граммах в передне-перегородочной области преходящих или стабильно-преходящих дефектов перфузии

2. Сцинтиграфическими признаками успешной реваскуляризации миокарда

И0.1 мс),ммгик)|',орогшрном и.,"Тиропани.' . ':,1|!|.',м> ПГа". . ..р^;и-с-екпм диф":ру.

ПОрЫ'ИЪ,," I»! ¿ьСрЪМ I Ы1Л у >11 1(|и I I р О »1 г! IV] П 1\СД р Д Ы О

"¡("м- крсшоснабж-ени-; лспидчен мо.чч-.-чг/дтл ;Лг;:ч' ;)■.•.■■ -г ■ ИГ>( ч,-

1 ■ ■ рсли/^лЩнл у|Ли о Таиуи тпи-ирслОДлицил дш^смио а мсрс^пс-

перегородочной области спустя 6, 12 месяцев после операции регистрировалось достоверное увеличение перфузии миокарда с достоверным снижением показателя НН.'ОМИП Р грОГОСЧЛгеч'ечи^ нрирп;- пп'мтрнп,' 1 "оппм п'ЧПШ-'1 щей артерий.

3. При выявлении у больных ИБС с передне-перегородочным инфарктом миокарда стабильных дефектов перфузии в зоне рубца целесообразно проведение только консервативной медикаментозной терапии без выполнения маммарокоро-нарного шунтирования передней межжелудочковой артерии. Наличие жизнеспособного миокарда в зоне рубцов у больных ИБС с перенесенным передне-перегородочным инфарктом является показанием и залогом успешной операции.

4. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда - высокоинформативный метод в оценке перфузии миокарда, который должен войти в стандарт исследований в группе больных ИБС, подлежащих неполной реваскуляризации миокарда, для окончательного решения вопроса о возможном проведении хирургического лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ: Результаты исследований внедрены в практику работы кардиотерапевтического и кардиохирургического отделений, отделения нуклеарной диагностики Иркутской государственной областной клинической больницы №1 и в учебном пооиессе на касЬедоах госпитальной и сЬа-

Ня ПОЧОЯР ПОПУЧРННЫУ РРЧУПКТЯТОН ПОДЯНЯ яяавкя НЯ ИЧОбОРТРНИР «Оптоб лп-

ишемической болезнью сердца с сопутствующей патологией»

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы работы обсуждались на II Россииско-Мснгольскоп конференции 5 декабря 2001 г г Иокутсг на XI Рсссийгжо Японской конференции. 5 сентября 2001 г г Канадзаоа (Япония) на межкафедральном за седании и проблемной комиссии по внутренним болезням ИГМУ, 11 февраля

2002г., г. Иркутск, на межвузовской научно-практической конференции государственного института усовершенствования врачей, 19 февраля, 2002, г. Иркутск.

ПУБЛИКАЦИИ: По материалам диссертации было опубликовано 12 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов и указателя литературы.

Текст изложен на 163 страницах машинописи, содержит 39 таблиц и 35 рисунков. Библиография включает 334 источников, из них 135 отечественных и 199 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на базе ОКБ № 1 Ордена Знак Почета г. Иркутска в отделениях кардиотерпевтическом (зав. А.Л. Черкашина), кардиохирургическом (зав., к.м.н. Ю.В. Желтовский), функциональной (зав. О.А.Земченко) и нукпеарной диагностики (зав., Т.М. Андаева), отделения рентгенохирургии (зав., к.м.н. А.И. Квашин).

Всего было обследовано 104 человека. Контрольную группу составляло 20 здоровых, у которых изучалась перфузия миокарда и по данным клинико-лабораторных методов исследований заболеваний сердечно-сосудистой системы не было выявлено. Все обследованные были мужчины. Средний возраст их составил 36,9+3,2 лет. По данным ОЭКТ средний показатель перфузии миокарда в бассейнах кровоснабжения передней межжелудочковой артерии составил 86,7+5,6%, правой коронарной - 83,2+9,6%, левой огибающей - 90,7+9,6%.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных ИБС до проспективного исследования

Клинические синдромы Количество больных в группах Достоверность, Р

Основная (п=55) Сравнительная (п=29)

п % п %

Стабильная стенокардия напряжения III ФК 24 43,6 12 41,4 р<0,8

Стабильная стенокардия напряжения IV ФК 31 56,4 17 58,6 р<0,9

Инфаркт миокарда в анамнезе 35 63,6 19 65,5 р<0,9

Повторные инфаркты миокарда в анамнезе 6 10,9 3 10,3 р<0,7

Хроническая сердечная недостаточность III- IV ст. 6 10,9 2 6,7 р<0,8

Исследуемые представлены 84 больными ИБС с многососудистым критическим поражением коронарных артерий и наличием сопутствующей патологии, представляющей высокий рис дпа и операции г. искусственным кровооб-

рущ|_мпем гаол i с j ¡оогж, одоозлоп.л юс; ру.д i ■■ ,д;; .yi,',, счь/оп'л "t;i от тактики гсчон;"~. фунчслснплыюгп спсгг-слн««1 "»кокарда

ь ^„nUoH/ю ¡pyi;;i, , ;; иоил/. Ob сольны/ jp-.Maj. ii"irr-j'i иос "-аоптк ной стенокардией напряжения III - IV функциональных классов и/или постинфарктным кардиосклерозом в возрасте 41 - 70 лет. Средний возраст 58,1±7,9 лет. Среди чих было 51 мужчин с - женщины Ди«и ho.i ИБС (.¡авши-н по клас.сифила-.■ и! канадского общества карало л о; он ., 1 [jl.v , Hot;',! о,,. ла^-ои - оуЛПг кроме,-

медикаментозной терапии выполнена малоинвазивная операция - маммарокоро-нарное шунтирование передней межжелудочковой артерии, так как выполнить шунтирование других артерий не представлялось возможным из-за диффузного поражения с вовлечением дистальных отделов коронарных артерий. Все были оперированы без искусственного кровообращения.

Сравнительную группу (2) составили 29 больных с установленным диагнозом ИБС, по данным коронарографии с множественным критическим поражением коронарных артерий и сопутствующей патологией, но получающих консервативную медикаментозную терапию. Среди них 27 мужчин и две женщины. Средний возраст больных 58,4+6,4 лет.

Таблица 2

Наличие сопутствующей патологии у больных ИБС основной и сравнительной групп до проспективного исследования

Количество больных в группах

Основная Сравнительная Достовер

(п=55) (п=29) ность, р

Сопутствующая патология

III — I v о I .

1

1Л

'О Г"

< CJ I

гкО 7 1

р<6.9

Сахарный диабет б стадии декомпенсации _

I Хроническая почечная недостаточность- И -- III ст

I

25 5

9.1

' ?4 1

\ "~б~8

У большинства больных преобладал IV функциональный класс стабильной стенокардии напряжения (56,4% и 58,6% соответственно), достоверных различий по тяжести основного заболевания у больных обеих групп не выявлено (р<0,9).

1

По частоте встречаемости заболеваний достоверных различий в наличии сопутствующей патологии у больных обеих групп не выявлено (табл. 2).

У всех больных регистрировались критические стенозы коронарных артерий (табл.3). Значимых различий по количеству и степени сужения коронарных артерий у больных обеих групп не обнаружено(р<0,09). > ,

Таблица 3

Распространенность и степень поражения коронарных артерий у больных основной и сравнительной групп до проспективного исследования

Наименованиекоронарной ■ : артерии Количество и степень пораженных артерий

Осйовная (п=55) Сравнительная (п=29)

• >75% окклюзия - >75% окклюзия

п % п % п % п %

Передняя межжелудочковая4 30 54,5 25 45,5 16 55,2- 13 44,8

Правая коронарная 45 81,8 10 18,2 24 82,8 5 17,2

Левая огибающая 49 89,1 6 10,9 26 89,7 3 10,3

Ствол левой коронарной артерии 10 18,2 - - 5 17,2 - -

На основе данных ЭКГ и ОЭКТ в основной группе больные подразделены на 4 подгруппы.

В подгруппу 1.1 вошли 20 больных ИБС без перенесенного инфаркта миокарда. На исходных томосцинтиграммах у них обнаруживались преходящие дефекты перфузии миокарда. Среди них было мужчин - 18, женщин - 2. Средний возраст равнялся 54,3±6,6 года.

Подгруппу 1.2 составили 11 больных ИБС с задне-диафрагмальным инфарктом миокарда. На исходных томосцинтиграммах в зоне будущей реваскуляриза-ции регистрировались преходящие дефекты перфузии миокарда. Все обследованные были мужчины, средний возраст их - 58,2+6,4 года.

Подгруппу 1.3 составили 10 больных ИБС с перенесенными повторными инфарктами миокарда различной локализации и глубины поражения. На исходных томосцинтиграммах в передне-перегородочной области обнаруживались стабильные дефекты перфузии., Все обследованные были мужчины, средний возраст их составил 59,2+6,-1 лет.

В подгруппу 1.4 вошло14 больных ИБС с передне-перегородочным инфарктом миокарда. На томосцинтиграммах покоя в зоне рубца регистрировались преходящие дефекты перфузии. Среди обследованных было 12 мужчин и две женщины. Средний возраст их - 53,9±6,3 года. .

В сравнительной группе (2) больные, получающие только терапевтическое лечение, были подразделены на три подгруппы аналогично основной группе. Подгруппу 2.1 составили 10 больных ИБС без перенесенного инфаркта миокарда с

•»■ „• .ули-т-ir/ диффузчнг: nesp-v.....-ем • о,рома;)*»,.. ..рнгрип í ак.че -..к .

больных подгоуппы 1.1 на исходных томосцинтиграммах миокарда ptsi иифирова-

женщины. Средний возраст их составлял 55,1±7,а лет.

В подгруппу 2.2 вошли 11 больные ИБС с задне-диафрагмальным инфарктом миокарда Аналогично дзнм^м больчыу подгруппм 1 о ня исуодныу тпмпглинти-

•рпг,ша> пеоодче-перегородочнои срырти шнаруличгшлсь npi'nuviiiinv гь.'ф<.ч-ты перфузии. Все обследованные были мужчины. Средний возраст их 58,7+6,1 лет.

В подгруппе 2.3 было 8 больных ИБС с перенесенными повторными инфарктами миокарда различной локализации и глубины поражения. Аналогично результатам больных подгруппы 1.3 на исходных томосцинтиграммах в передне-перегородочной области регистрировались стабильные дефекты перфузии миокарда. Все обследованные мужчины. Средний возраст их составлял 58,2±4,5 лет.

Больных с передне-перегородочным инфарктом миокарда, но с наличием преходящих дефектов в зоне рубца по данным ОЭКТ, не было.

Больные основной и сравнительной подгрупп по поло-возрастной характеристике, тяжести основного заболевания, наличию сопутствующей патологии, степени и количеству пораженных коронарных артерий статистически не различались.

Всем больным регистрировалась электрокардиография в 12 стандартных отведениях. Запись ЭКГ осуществлялась на аппарате "Bioset 8000С" производства

___ра. í -р'.-ДЛР. м-1.'¡ j .¡i < : ■ j :i¡ л. j ■■ • . " < , ■ • •• • ■■ и- л

Однофогонная эмиссионная компьютерная юмография выполнялась на аппарате на ротационной гамма-камере «ICON» фирмы :<Siemens> до печения и в сроки спустя 13 6 12 месяцев после оперативною ики-шаiетьства Исходно р через [од больным, получающим только .медикаментозное лечение Регистрация изображения проводилась с помощью компьютерной системы «Siemens» в Покое и на пике нагрузки. По данным томосцинтиграмм определялись величина дефек-

тов перфузии, уровень аккумуляции индикатора в них по 33 сегментам сердца по программе Multispect. В качестве нагрузки использовали фармакологическую пробу с дипиридамолом или пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэр-гометре. По программе First Pass определялась фракция выброса левого желудочка при нагрузке и в покое.

Коронарография выполнялась на ангиографической установке «Ангиостар плюс» фирмы ¡«Siemens» ,ло общепринятой методике с пункцией бедренной артерии и бедреннрй вены по Сендильгеру.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы Ехе1-97 и пакета программ «Statistics for Windows», version 5.0 (Microsoft corp., США). При установлении значимости различий между показателями в разных группах при нормальном их распределении использовали критерий Стьюдента. При ненормальном-распределении для сравнения показателей в парных выборках применяли критерий Wilcoxori, в различных группах - критерий Манна-Уитни. При сравнении качественных показателей использовали критерий х2. Для выявления связи между исследуемыми признаками проводили корреляционный анализ. Использовали метод ранговой корреляции Spearmen (R).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Спустя месяц посл£ операции (рис. 1) у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий без перенесенного инфаркта миокарда и с наличием на исходных томосцинтиграммах преходящих дефектов перфузии отмечалось их исчезновение в зоне реваскуляризации со значимым увеличением среднего показателя накопления препарата с 62,4±3,3% до 75,2+1,8% (р<0,001) в нагрузке и достоверным уменьшением среднего показателя ишемии в покое с 33,2±2,7% до 10,9±2,7% (р<0,001). В течение всего периода наблюдения данная положительная динамика перфузии миокарда в бассейне кровоснабжения шунтируемой передней межжелудочковой артерии сохранялась (рис. 2).

Спустя 6 месяцев после операции у больных подгруппы 1.1 в бассейнах кровоснабжения нешунтируемых правой коронарной регистрировалось достоверное увеличение перфузии миокарда при нагрузке с 65,2±2,2% до 68,1+1,9% (р<0,001) и левой огибающей артерий с 66,0±3,9% до 69,7+4,1% (р<0,001), а в покое - достоверное уменьшение среднего показателя ишемии в зонах кровоснабжения правой коронарной с 34,7+4,0% до 29,8±4,1% (р<0,001), левой огибающей артерии-с

32,8±3,1% до 25,6+5,1% (р<0,001). Возможно, такие изменения связаны с улучшением кровоснабжения миокарда за счет развитой коллатеральной сети.

Примечание: ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия, ПКА - правая коронарная, ЛОА - левая огибающая, достоверность *** р<0,001.

Рис. 1 Проспективные изменения перфузии миокарда при нагрузке до и после реваскуляризации больных ИБС без перенесенного инфаркта миокарда

до через 1

операции

12 мес.

11римечание: достоверность р--и,ии I

ПОСЛе реваскуляризации иольиыл иоь ие.з |1ерспсьспп.ли ипфар|\1

Улучшение кровоснабжения ишемизированного миокарда спустя 6 месяцев после операции у прооперированных оольных сопровождалось достоверным уие личанием средней фракции выброса левого желудочка при нагрузке с 56.3-5.5 до 63,1 ±5,9% (р<0,001), а в покое - с 57,3±6,4% до 63,5±7,9% (р<0,005).При этом через год она достигла при нагрузке 63,5±6,0% (р<0,001) и в покое - до 61,9±6,9%

(р<0,03). В консервативно пролеченной подгруппе средняя фракция, выброса левого желудочка при нагрузке достоверно не изменилась и равнялась 61,8± 3,0% (р<0,3), в покое - 60,0±2,0% (р<0,4). ..

:•-« ., Таблица 4

Сравнительный и проспективный анализ перфузии миокарда при нагрузке у больных ИБС без перенесенного инфаркта миокарда

Подгруппы Средние величины показателей перфузии миокарда при нагрузке по сегментам в бассейнах коронарных артерий при'нагрузке, %

ПМЖА, М + о ПКА, М + о ЛОА, М + о

Исходно Через год Исходно Через год Исходно Через год

1.1 62,4+3,3 77,4+1,7*** ' 65,2+2,2 66,5+1,5*** 66,0+3,9 69,5+3,1***

2.1 63,1±7,1 63,8±6,2 64,9±7,8 63,4±5,1 66,8±7,0 67,8±7,3

р<0,001 р<0,001 р<0,01

Примечание: достоверность* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

В сравнительной подгруппе 2.1 за год наблюдения достоверных изменений в перфузии миокарда и показателях ишемии не установлено (табл.4).

Таблица 5

Сравнительный и проспективный анализ показателей ишемии миокарда в покое у больных ИБС без перенесенного инфаркта миокарда основной и ___сравнительной подгрупп_

Подгруппы Средние величины показателей ишемии миокарда в покое по сегментам в бассейнах коронарных артерий, %

ПМЖА, М ± о ПКА, М±ст ЛОА, М ± а

Исходно Через год Исходно Через год Исходно Через год

1.1. 33,2±2,7 6,9±1,6*" 34,7±4,0 25,9±1,3*** 32,8±3,1 26,1±1,5***

2.1 31,8±3,1 32,5+3,0 35,0+3,1 34,6+5,6 31,9±7,9 32,5+2,2

р<0,001 р<0,001 р<0,001

Примечание: достоверность* т р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Доказательством положительного результата операции у больных ИБС без перенесенного в анамнезе инфаркта миокарда, с наличием преходящих дефектов перфузии являлось достоверное увеличение среднего показателя накопления препарата в миокарде при нагрузке в бассейнах кровоснабжения передней межжелудочковой (р<0,001), правой коронарной (р<0,001) и левой огибающей артерий (р<0,01) со значимым уменьшением среднего показателя ишемии в покое в зонах кровоснабжения всех коронарных артерий (р<0,001) по сравнению с больными ИБС, получающими в течение года медикаментозную терапию (табл.4, 5). Наши данные находят подтверждение в других исследованиях по оценке результатов аортокоронарного шунтирования [Н.О. Н|гге1 й а!., 1991, Я-Э. вИзЬБОп е1 а1., 1981]. Проведение ОЭКТ и нахождение на исходных томосцинтиграммах преходящих дефектов перфузии является предиктором успешной хирургической коррекции

больных ИБС [A.A. Крамер, 1984, В.И. Чернов, 1998]. И.О. Hirzel et al. (1991) считает, что наличие преходящих или полустабильных дефектов перфузии у больных ИБС является хорошим подспорьем пои определении показаний к ангиопластике

Vnyuiiiisuwp перфузии чисардч onnnnRrwnannnh v ппоопйпипованных Ьольных vi'Pj';;\i ' ' -ор;:; опера: до т т оаео <-.<.'.• д.- та ■■.)■<. <-. ' ~ азат-'Д

ВЭМ Общая продолжительность работы возросла в 2 раза и составляла 690,0 (480,0 - 960,0) сек. (р<0,01), а объем работы - 5 раз и равнялся 1100,0 (600,0 -1750.0) Вт х мин (р«0.01) У больных сравнителмгой подгрупп« 2 1 дуд^гтяеннь^ ■зирн^чон и ррзугьтятах НЭМ по опаншпшю и ссчоаным уровнен -ч; птм»--чл;!П Сравнивая в целом показатели ВЭМ, нами обнаружено достоверное улучшение по всем ее показателям у прооперированных больных по сравнению с больными, получающими консервативную антиангинальную терапию (пороговой мощности (р<0,002), «двойного произведения» (р<0,004), общей продолжительности работы (р<0,002) и объема работы (р<0,002).

Клинически спустя год после операции в основной подгруппе 1.1 средний показатель функционального класса стенокардии напряжения достоверно снизился с 3,5+0,5 до 2,8+0,6 (р<0,001), в сравнительной подгруппе 2.1 он несущественно увеличился с 3,6±0,5 до 3,7+0,5 (р<0,6).

При сравнении результатов через год у прооперированных больных ИБС без перенесенного в анамнезе инфаркта миокарда обнаружено достоверное снижение среднего показателя функционального класса стабильной стенокардии напряжения по сравнению с состоянием больных сравнительной подгруппы 2.1 (р<0,001). Это проявлялось в подгруппе 1.1 в достоверном снижении в сутки количества приступов стенокардии до 4,3 (2,0 - 7,5) раз (р<0,02) и употребляемого нитроглицери-

ляло 7 8(50- 10,0» табл/сут (р>0 05),

При сравнении двух подгрупп через год в сутки количестве приступов стенокардии (р<0.001) и используемого нитрс:лицерина (р--~-0 001) атечолола (р--0 05) и кардикега (р<0,05) у прооперированных сольных ИБС значила уменьшились по сравнению с получающими консервативную терапию

Таким образом, маммарокоронарное шунтирование ПМЖА у большинства больных ИБС с наличием преходящих дефектов перфузии по данным ОЭКТ без перенесенного инфаркта миокарда имеет положительный результат, что согласуется с результатами других исследователей [Р.' АНеэапсМгн е1 а1., 1997]. Так, А. Са1айоге е1 а1. (1997) отследил число приступов стенокардии при проведении маммарогаронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий и установил, что в первые месяцы после операции стенокардия напряжения отсутствовала в 85,8% случаев.

Следовательно, у прооперированных больных с преходящими дефектами перфузии при отсутствии данных за перенесенный инфаркт миокарда целесообразно проведение маммарокоронарного шунтирования ПМЖА, так как улучшаются перфузия миокарда при нагрузке, снижается показатель ишемии в покое не только в зоне шунтируемой артерии, но и в бассейнах кровоснабжения правой коронарной и левой огибающей артерий. Это сопровождается достоверным увеличением средней фракции выброса, увеличением толерантности к физической нагрузке, снижением градации среднего показателя функционального класса стенокардии напряжения, и как следствие - уменьшением количества приступов стенокардии и используемого с целью их купирования нитроглицерина в сутки.

У больных ИБС основной подгруппы 1.2 с задне-диафрагмальным инфарктом миокарда спустя месяц после операции (рис. 3) также, как и в подгруппе 1.1., в зоне реваскуляризации перфузия миокарда при нагрузке достоверно увеличилась с 68,4±5,0% до 74,5+3,2% (р<0,001).

X - 1 —1- - -X -1

-т — ___— —1— - -5 -1-

I70 0.

до операции через 1 3 6

-а-ПМЖА -»-ПКА -«-ЛОА

12 мес.

Примечание: ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия, ПКА - правая коронарная, ЛОА - левая огибающая, достоверность *** р<0,001. Рис. 3 Проспективные данные перфузии миокарда при нагрузке у больных ИБС с задне-диафрагмальным инфарктом миокарда

ш

га до через 1 3 6 12 мес.

операции

Рис. 4 Проспективные данные об изменении показателей ишемии миокарда в покое до и после операции у больных ИБС с задне-диафрагмальным инфарктом миокарда Средний показатель ишемии в покое (рис.4) существенно уменьшился с

26,6+5,4% до 11,8±2,9% (р<0,001). В течение всего года наблюдения данная положительная динамика в зоне кровоснабжения передней межжелудочковой артерии сохранялась. В бассейнах кровоснабжения правой коронарной и левой огибающей артерий существенных изменений перфузии миокарда не регистрировалось в течение года наблюдения по сравнению с исходными данными.

Через год отмечалось достоверное увеличение средней фракции выброса левого желудочка у прооперированных больных при нагрузке с 59,9±5,7% до 63,7±2,7% (р<0,05).

Таблица 6

Сравнительный и проспективный анализ перфузии миокарда при нагрузке у больных ИБС с задне-диафрагмальным инфарктом миокарда основной и сравнительной подгрупп

I п^гп,.ппЧ I_I !м«л, IV! ± о____[___I !1У\, IV! ± а I лил, м ± а |

I 2.2 | 67.9+4.4 [ 67,3+3.9 I 51.5+7,2 [ 52 9+5,7 I 70.0±6 7 ) 69 4+6 3 I

I ______________" р<0,001 ! £^0.3" "" _г " " р<о'сЮ1"

Примечание достоверность* - р<0,05 *" - р<0 01 - р<0 001

у сольных сравнительной консервативно пролеченной подгруппы 22 за год наблюдения существенных изменении в перфузии миокарда при нагрузке (табл.С) и в показателях ишемии в покое (табл 7) не отмечено (р>0,05). Так средняя фрак-

ция выброса при нагрузке у них равнялась 61,8+3,0% (р<0,2), а в покое -60,5+2,1% (р<0,06) по сравнению с исходным уровнем.

При сравнении исследуемых подгрупп 1.2 и 2.2 отмечено, что у прооперированных больных ИБС с задне-диафрагмальным инфарктом миокарда отмечалось достоверное увеличение среднего показателя накопления препарата в миокарде при нагрузке (табл.6) в бассейнах кровоснабжения передней межжелудочковой (р<0,001) и левой огибающей артерий (р<0,001) с существенным уменьшением среднего показателя ишемии в покое-в этих зонах (р<0,002) по сравнению с больными ИБС, получающими в течение года консервативную терапию (табл.7).

Таблица 7

Сравнительный и проспективный анализ показателя ишемии миокарда в покое у больных ИБС с задне-диафрагмальным инфарктом миокарда основной и сравнительной подгрупп.

Подгруппы Средние величины показателей ишемии миокарда в покое по сегментам в бассейнах коронарных артерий, %

ПМЖА, М + а ПКА, М + а ЛОА, М + о

Исходно Через год Исходно Через год Исходно Через год

1.2 26,6+5,4 5,9+0,8*** 18,2±2,8 18,5±1,8 22,6±4,2 21,9+2,9.

2.2 25,3±9,4 24,4±3,4 17,9±6,7 17,7±5,5 23,9±2,5 24,2±5,8

р<0,001 Р<0,2 р<0,002

Примечание: достоверность* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Улучшение перфузии миокарда сопровождалось спустя год после операции у больных подгруппы 1.2 по сравнению с исходными данными достоверным увеличением.в 1,5 раза показателей пороговой мощности (р<001), «двойного произведения» (р<0,02), общей продолжительности работы (р<0,04) и объема работы - в 3 раза и равнялись 799,0 (300,0 - 1200,0) Вт х мин (р<0,03). У больных сравнительной подгруппы 2.2, пролеченных консервативно, существенных изменений в показателях ВЭМ не наблюдалось (р>0,05), за исключением «двойного произведения», который достоверно ухудшился в 1,5 раза (р<0,04) по сравнению с исходными данными.

При сравнении результатов ВЭМ между сравниваемыми подгруппами отмечалось достоверное улучшение пороговой мощности (р<0,002), показателя «двойного произведения» (р<0,004), общей продолжительности работы (р<0,002) и объема работы (р<0,002) у прооперированных больных по сравнению с больными, получающими в течение года консервативную медикаментозную терапию.

Клинически отмечалось также существенное улучшение клинического состояния прооперированных больных. Так средний показатель функционального класса стабильной стенокардии напряжения у них достоверно уменьшился с 3,5±0,6 по

2,8+0,6 (р<0,008) в отличие от сравнительной подгруппы 2.2, где он существенно не изменился и составил 3,6±0,6 (р=1,0). Это сопровождалось у прооперирован-чых больных подгруппы 1 2 достсдсрчь'" нр'нптуппн "толг^спрд'.г/ до

- 'i ' ; 9 Ü) раз L Сучки !рчО 0/1 О оополкьуоуого , .»ОЛЫ ' о - к, парования читро лицарпча до 5 2 ¡'2 0 9 0) :абл/су? Ф'"~ 0"' но „оаинем.ио г исходныу уосгллег/ г

ораЧНИ1ОПЬЧОИ НОЛИ pvano // Н (ДПКИ hiH.Iiu ПрИ^Гу íiuii uní Пг-ОЗнОИ úCiili Cy'ii^c;

венно не изменилось и составило 7,8 (5,0 - 12,0) раз (р<0,7), количество принимаемого нитроглицерина осталось на прежнем уровне - 7,3 (4,0 - 10,0) табл/сут ío>0,0b) по сравнению с исходными данными

Клинической' улучшение состояния про,-аэрированных о о л •<-. > ч , о;; шнонию больными, получающими в течение года консервативную терапию, проявлялось в значимом уменьшении в сутки числа приступов стенокардии (р<0,001) и снижении употребляемого нитроглицерина с целью их купирования (р<0,04).

Следовательно, у больных ИБС с задне-диафрагмальным инфарктом миокарда, достоверное улучшение перфузии миокарда при нагрузке и уменьшение его ишемии в покое в зоне реваскуляризации сопровождалось существенным увеличением сердечного выброса, показателей ВЭМ, значимым снижением количества приступов стенокардии и используемого нитроглицерина в сутки, среднего показателя функционального класса стенокардии напряжения.

При анализе исходных томосцинтиграмм миокарда больных ИБС с перенесенными повторными инфарктами миокарда различной локализации и глубины поражения в подгруппах 1.3 и 2.3 регистрировалось наличие стабильных дефектов перфузии в передне-перегородочной области.

Таблица 8

Сравнительный и проспективный анализ перфузии миокарда при нагрузке у больных ИБС с повторными инфарктами миокарда основной и сравнительной

I „ I сегментам в Оассеинах коронарных артерии, -/о_I

I 1.3 I 57.6+6.9 [_58.0±4.2 ] 61,1±6,9J_ в2,1±Ь,3 j j |

¡ 2 3 i _58 2-4 4_¡_56 6'8,4 { 64 3-1 9 J 617-2 9 ! 69,8-7 9 Í 69 9^7,1_

j " L'Zl" р<-0~09 " _ Í ' р<0_7 ^ ~ о",С 4 ~____1

При проспективном анализе томосцинтиграмм после опорожни у больных под-Фуппы I 3 ни через 1 месяц, ни через 3 ни через 6 и 12 месяцев достсзерных из менений в показателях перфузии миокарда при нагрузке и ишемии в покое не обнаруживалось (табл.8, 9), также как и у больных, получающих в течение наблю-

даемого периода консервативную терапию подгруппы 2.3 (р>0,05). При сравнении результатов обеих подгрупп через год достоверных различий как в перфузии миокарда при нагрузке (табл. 8), так и в показателях ишемии в покое (табл. 9) в бассейнах кровоснабжения всех коронарных артерий также не выявлено (р>0,05).

Таблица 9

Сравнительный и проспективный анализ показателей ишемии миокарда

в покое у больных ИБС с повторными инфарктами миокарда __основной и сравнительной подгрупп_

Подгруппы Средние величины показателей ишемии миокарда в покое по сегментам в бассейнах коронарных артерий, %

' ПМЖА, М + ст ПКА, М ± а ЛОА, М + а

Исходно Через год Исходно Через год Исходно Через год

1.3 8,5+0,7 8,6+0,8 36,9+3,6 35,9±3,3 25,9±4,7 25,6+4,6

2.3 8,6±1,2 8,7±0,6 35,3±7,9 36,2±4,7 26,8±4,8 27,3±5,8

р<0,2 р<0,7 - ■ р<0,07

Примечание: р - достоверность различий между сравниваемыми подгруппами спустя год наблюдения.

" "Отсутствие эффекта операций в отношении величины стабильных дефектов перфузии связано с невозможностью обратного развития Рубцовых изменений сердёчйой мышцы [Gibbson R.S. et all. 1983, Cloninger K.G., 1988, Lusson J.R., 1990]. Однако в исследованиях A.M. Чернявского (1996) указывалось на некоторое уменьшение стабильных дефектов перфузии у больных ИБС после проведенного аортокоронарного шунтирования. Полученные же нами данные противоречат мнению последних, но они согласуются с результатами Л.Е. Самойленко и соавт. (1998) и B.L. Holman (1992).

Подтверждением этому являлось отсутствие изменений в показателях фракции выброса и ВЭМ после операции. Средняя фракция выброса у прооперированных больных основной подгруппы 1.3 через год существенно не изменилась и составила при нагрузке 53,7+5,2% (р<0,6), в покое - 55,215,9% (р<0,2), также как у больных сравнительной консервативно пролеченной подгруппы 2.3, у которых она равнялась при нагрузке 57,8+3,3% (р<0,2), в покое-54,3+5,1% (р<0,06).

При сравнении результатов ВЭМ через год исследуемых подгрупп 1.3 и 2.3 значимых различий в показателях пороговой мощности (р<0,09), «двойного произведения» (р<0,1), объема работы (р<0,1) и общей продолжительности работы (р<0,08) не регистрировалось.

Спустя год после операции у больных подгруппы 1.3 средний показатель функционального класса стабильной стенокардии напряжения недостоверно увеличился до 3,6±0,5 (р<0,4), как и в подгруппе 2.3, где он также увеличился до 3,8+0,5 единиц (р<0,4). При сравнении исследуемых подгрупп значимой разницы в

изменении функционального класса стенокардии напряжения не наблюдалось (р<0,4) У прооперированных больных количество приступов стенокардии в сутки существенно ме измочилось и составпапо R 7 Id П — 1Г) ГН пяг? ('п>П fl5t трюке ияи и

^рП " f " * "СХ^"''1 1,ПЛП1 1Л11 \/ КЛт III IV ^pODLJ IHTQ П l_ Li Г* 1Я ПППГГИ1ПП1 I О Q I I I * Г* Г, Г\

15,0) раз в сутки (р<0,06), употребляемого с целью их купирования нитроглицерина - 8,9 (5,0 - 15,0) табл/сут (р>0,05) по сравнению с исходными данными. При сравнении исследуемых подгрупп спусти .од наблюдении досiоперной разницы ш.'Пс 11-)и;;тугП( гленокардии г, (-»■'■и 'р 0 /) и !--rri.i4.;.ri>,t> у лотр^опяг".'". и глицерина с целью их купирования не обнаружено (р=0,4).

Таким образом, у больных ИБС с критическим поражением коронарных артерий и наличием сопутствующей патологии, представляющей высокий риск проведения операции с искусственным кровообращением, но имеющих стабильные дефекты перфузии в передне-перегородочной области, по нашим данным нецелесообразно проведение маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии. Это подтверждается как отсутствием положительной динамики по результатам ОЭКТ, так и со стороны показателей фракции выброса, ВЭМ и клиническими критериями. Данные результаты подтверждаются работами И.В. Жбанова и соавт. (2000), которые клинически указывали на возникновение рецидивов стенокардии уже в первый месяц после такой операции в 65,2% случаев. Однако авторы сделали такой вывод без проведения проспективных углубленных исследований, включая ОЭКТ или ПЭТ. Полученные нами данные у этой группы больных показывают необходимость выполнения ОЭКТ или ПЭТ перед выполнением данной операции.

1993] Наличие в зоне рубца ишемизированного миокарда является решающим моментом в пользу хирургического лечения [М. Руссаспо, 1959. Р Серба-Гомес. 1999. J Вах. 1997]

В нашаи работе такую подгруппу 1.4 составили больных ИБС с перенесенным передне-перегородочным инфарктом миокарда. До операции по данным ОЭКТ в

покое в зоне рубца происходило накопление препарата, что косвенно подтверждало наличие здесь жизнеспособного миокарда.

-А-ПМЖА —«-ПКА -*-ЛОА

Примечание: ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия, ПКА - правая коронарная, ЛОА-левая огибающая, достоверность *** р<0,001.

Рис. 5 Проспективные данные о перфузии миокарда при нагрузке до и после операции у больных ИБС с передне-перегородочным инфарктом миокарда

Анализируя динамику изменения перфузии миокарда через год (рис.5) после операции в подгруппе 1.4 установлено достоверное увеличение накопления препарата в зоне реваскуляризации с 61,3±3,6% до 68,6±4,5% (р<0,001) с существенным уменьшением среднего показателя ишемии в покое с 28,8±3,6% до 11,9+4,5% (р<0,001).

операции

-•-ПМЖА —ПКА —ЛОА

Примечание: достоверность *" р<0,001....

Рис. 6 Проспективные данные о показателях ишемии миокарда в покое до и после операции больных ИБС с передне-перегородочным инфарктом миокарда

Спустя 3, 6, 12 месяцев наблюдения данная положительная динамика сохранялась Это обусловлено наличием жизнеспособного миокарда в рубце, который в

vr^noBHav иор»Я9пЬи0г0 ТЮВОСНЗбж^и^а СПОГоб^Н laYP^Tkinark

[R 'ч,R с 't i99* ''.igijdrii! ■' о el al 'ч<3; \реме ;.);- ,чуры ¡о/, > ^пгсгрр" рросспнпбч.'слря припой ¡'орслпрпо'й прторрр -иргто чяблтгдплнср дпгт" ..ерн.о. перфузии мрркap. , MeM-._j~H.'

ем среднего показателя ишемии в покое (р<0,001). Возможно, эти явления связаны с улучшением кровоснабжения в коллатеральной сети миокарда (рис.6).

Улучшение кровоснабжения в передио-перогородочмой оопагпи сопроиоАда ■ 'рек ioiiepiiLjiM .'nei трнением р: ернеи фракции ы,иро..а .юес;г .еп.'ДРч i не.' нагрузке у этих больных спустя 3 месяца после оперативного лечения с 54,9±4,9% до 59,0±5,4% (р<0,05), а через год - 60,1±4,4% (р<0,007). Это явление связано с тем, что реваскуляризация жизнеспособного миокарда улучшает сократительную функцию левого желудочка, и это возможно только у тех больных, у которых перед проведением хирургического вмешательства имелись участки .гибернации [Nataf Р., 1997, PfisterW.J., 1992].

Увеличение перфузии миокарда, средней фракции выброса сопровождалось достоверным улучшением функциональных показателей ВЭМ. Так показатели пороговой мощности увеличились в 2 раза и равнялись 100,0 (50,0 - 675,0) Вт (р<0,01), «двойного произведения» - в 1,5 раза и составили 224,0 (164,0 - 227,0) усл. ед.(р<0,01), общей продолжительности работы достигли 600,0 (240,0 - 780,0) сек. (р<0,01) и объема работы - до 1000,0 (200,0 - 1625,0) Вт х мин (р<0,01) по сравнению с исходными данными.

Клинически это подтверждалось достоверным снижением спустя год после операции у больных данной подгруппы среднего показателя функционального

Ди 4,0 — IdUJl/uyi oyiu^rlDrA М1-*0 а ' cnuj iuj id v\ |\ардри\с i a

(p<0.05) по сравнению с исходным дооперационным уровнем

Учитывая результаты клинико-функциональных мешдоь обследования больных ИБС с перенесенным передне-перегородочным инфарктом миокарда но с наличием в зоне рубца в покое преходящих дефектов перфузии, нами получены доказательства в проспективном исследовании положительного эффекта шунтирования передней межжелудочковой артерии. Это подтверждалось достоверным

увеличением перфузии миокарда и уменьшением его ишемии в зоне реваскуля-ризации спустя месяц после операции и такой же положительной динамикой в бассейне кровоснабжения правой коронарной артерии спустя год после операции. Клинически это сопровождалось существенным возрастанием толерантности к физической нагрузке, увеличением фракции выброса, снижением среднего показателя функционального класса стенокардии напряжения.

Проспективное исследование больных ИБС с многососудистым критическим поражением коронарных артерий и наличием сопутствующей патологии, но пролеченных в течение года только консервативно, не обнаружило убедительных доказательств положительного лечения. Наоборот, в сравнительной группе наблюдалась тенденция к утяжелению состояния больных, повышению среднего показателя функционального класса стенокардии, снижению толерантности к физической нагрузке. Прогрессирование заболевания подтверждается тем, что повторные инфаркты миокарда в группе прооперированных больных отслежены в 1,8% случаев, а в сравнительной - в 6,9%. Результаты в основных подгруппах 1.1, 1.2, и 1.4 убедительно показывают необходимость проведения подобной хирургической коррекции, так как повышается качество жизни больных, почти в 4 раза снижается риск возникновения инфарктов миокарда в первый год после операции.

Проведенное исследование диктует обязательное проведение перед решением вопроса о выполнении маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии у больных ИБС с критическими диффузными поражениями коронарных артерий и наличием сопутствующей патологии, представляющей высокий риск для проведения операции с искусственным кровообращением однофо-тонной эмиссионной компьютерной томографии. ■

ВЫВОДЫ:

1. Больные ИБС исходно с многососудистым критическим поражением коронарных артерий и сопутствующей патологией, представляющей высокий риск проведения операции с искусственным кровообращением, неоднородны: перенесшие задне-диафрагмальные, передне-перегородочные и повторные инфаркты миокарда, у которых на томосцинтиграммах в передне-перегородочной области регистрировались соответственно как преходящие, стабильно-преходящие, так и стабильные дефекты перфузии. Больные ИБС без перенесенного инфаркта миокарда имели только преходящие дефекты перфузии.

2. У больных ИБС без инфаркта миокарда или с задне-диафрагмальным инфарктом миокарда, но с преходящими дефектами перфузии в зоне будущей рева-

скуляризации спустя месяц после маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии регистрировалось достоверное увеличение среднего "оказэтелг лроллрптп при нчту?"" г уг.^г?! ч'.'о*.* г гг!:гг:~ г-рсд""-

: си,- ище'.'ни г \ ;г ч^рач.'..' ч !.!-_-ча, ч... чка^ -V

— ДПмЯМПКД ч .клиЪ П ~ ПОГччч'Г Ч'Ч>~ чОЩч "чГччМчч ПРиаОЙ чЧР.

'ЧрпчН , ЛеЬОИ о 1 ИОч» гч< ч^сП а р Т ср И *

Клиническая эффективность хирургического лечения у больных ИБС с преходящими дефектами перфузии в зоне реваскуляризации проявлялась в достовер-

по" снижении среднего Р'^азател«- функционального класса --таоильчои о те но

нитроглицерина, достоверном повышении средней фракции выброса, толерантности к физической нагрузке в сравнении с исходными данными и больными, получающими в течение года консервативную медикаментозную терапию. У последних подобной положительной динамики не установлено.

3. У больных ИБС с перенесенным передне-перегородочным инфарктом миокарда, но с наличием на томосцинтиграммах покоя в области рубца преходящих дефектов перфузии, спустя месяц после операции в зоне реваскуляризации регистрировалось достоверное увеличение среднего показателя накопления препарата при нагрузке со значимым уменьшением среднего показателя ишемии в покое. Спустя 12 месяцев после операции такая же положительная динамика сохранялась в бассейне передней межжелудочковой и отмечалась в зоне кровоснабжения правой коронарной артерии.

Клиническая эффективность маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии больных ИБС с передне-перегородочным инфарктом, но с наличием в зоне рубца жизнеспособного миокарда, проявлялась в достовер-

ческои нагрузке по сравнению с дооперационныи уровнем

4. У прооперированных больных ИБС с перенесении.'.!,! лозтсрнымп инфарктами миокарда и со стаоильными дефектами перфузии в зоне будущей реваскуляризации достоверных положительных изменении в перфузии миокарда, показателях его ишемии, клиническом состоянии и показателях фракции выброса, вело-эргометрической пробы по сравнению с исходными данными и больными, полу-

чающими в течение всего периода наблюдения только консервативное лечение не установлено. У последних также положительной динамики по всем основным показателям не отмечено.

5. Показано проведение малоинвазивной хирургической реваскуляризации больным ИБС с наличием преходящих и стабильно-преходящих дефектов перфузии в передне-перегородочной области и не показано - со стабильными. Всем больным ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий необходимо проведение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии для выбора индивидуальной тактики их лечения. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. Велоэргометрическая проба в оценке результатов маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце у больных с многососудистым поражением коронарных артерий. В.А. Подкаменный, С.С. Мамыкина, В.Ю. Кирилина. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. По материалам пятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 2001. - № 3. - С.70.

2. Количественная оценка результатов маммарокоронарного шунтирования с помощью перфузионной сцинтиграфии миокарда. В.А. Подкаменный, Т.П. Сизых, С.С. Мамыкина. Ю.В. Желтовский, Н.П. Кузнецов, Т.М. Андаева, А Л. Черкашина. //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2002.-Т.2, №3(17).- С. 45-46.

3. Место миниинвазивной коронарной хирургии в лечении больных с многососудистым диффузным поражением коронарных артерий. В.А. Подкаменный, Ю.В. Желтовский, 3.3. Надирадзе, И.А. Каретников, С.С. Мамыкина, Ю.В. Маголина. // Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области. Материалы научно-практической конференции врачей хирургических специальностей. Иркутск, 2001. - С.56.

4. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сS9m Тс-технетрилом в оценке результатов маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце у больных с многососудистым диффузным поражением коронарных артерий. В.А. Подкаменный, С.С. Мамыкина, Н.П. Кузнецов, Ю.В. Желтовский, В.Н. Кононенко, Т.М. Андаева. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. По материалам пятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 2001. -№ 3. -С. 70.

5. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с Тс-технетрилом в оценке результатов маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце у больных с многососудистым диффузным поражением коронарных артерий и ВЫСШИМ р.лл ov -л лолн^нил ллл'ралнл ' лл..,'слтьл"ч; г,- <лллл;аоо;кл члюм "I Г] ".л зых. В А Полкаменный СП Мямыкиня НП KyaHfinoR TM Анляййя АП Черк-я-ля-'.л h ! л .<елтоскнн ' "сорнп. '.,.:.ялл' 1 В.; а ' лллл:'лгм-.- XI лп"- ■. практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», Иркутск, 2001.-С. 66-68.

6 0!.!0!";п результатов нспрямо-с мпмгларокгес!!3pitore '.иунткгозямия "я рябя

Л Л- aíri" ЛеОДЛе V ООЛЬНЬЛ Г.;НОЛЛЛХЛ,'ДИС"Л."И аифФуТМ'/ ЧООЛ.КОНИСМ i ОООЧЛ;

ных артерий и высоким риском выполнения операции с искусственным кровообращением с помощью эмиссионной компьютерной томографии с 99т Тс-технетрилом (сообщение 1). В.А. Подкаменный, Т.П. Сизых, С.С. Мамыкина. Ю.В. Желтовский, Н.П. Кузнецов, Т.М. Андаева, А.Л. Черкашина. // Сиб. мед. журнал, Иркутск, 2001. - №4,- С.23 - 28.

7. Отдаленные результаты эффективности маммарокоронарного шунтирования в зависимости от характера поражения миокарда. С.С. Мамыкина. // Сиб. мед. журнал. Иркутск, 2002. - № 2. - С. 22 -24.

8. О частоте встречаемости, клинике и морфологии сочетанного инфаркта миокарда правого и левого желудочков. Т.П. Сизых, С.С. Мамыкина, В.А. // Сиб. мед. журнал. Иркутск, 2001. - № 4. - С.28 -35.

9. Перфузионная сцинтиграфия миокарда. Т.П. Сизых, С.С. Мамыкина. // Сиб. мед. журнал. Иркутск, 2001.-№ 3. - С 13-19.

10. Отдаленные результаты эффективности маммарокоронарного шунтирования в зависимости от характера поражения миокарда. Т.П. Сизых, С.С. Мамыкина,

" » П - -, 1> , м , ,.-< <-> ,« 1л" : - , ! : ■ - И Г- ----С -, Г " " " ■ -

ГЛ. iMMíK:"' ЛЛ''1Л]:'Ч'Л" Л ! / ч - л п - ' i • < : ' : '•> Л, 1 " Л 1 ! . ■ : " ■'Т.'":-1

. Л ' Л Л /.'4S Л. . Л Л'1 < г ' Л . '/ ( ; •• .1, II • Л , • Л л л л

лоним риском выполнения операции с искусственным кровообращением В А Подкаменный, ЮВ Желтовскии 3 3 Падирадзе. И А Каретников, С С Мамыкина, Ю В Maro липа // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -Т 1 № 3 (17) - 2001 - С 25 - 29 12 Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass VA Podkamenny Y Zheltovskiy, Z. Nadiradze, I. Karetnikov, S. Mamykina, Y. Magolina. The ninth international symposium of the Japan - Russia Medical Echange. Kanazawa, 2001. - P. 45.

СПИСОК ПРИМЕНЕННЫХ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ.

АД - артериальное давление

ВЭМ - велоэргометрия

ЛОА - левая огибающая артерия

ОЭКТ- однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПКА- правая коронарная артерия

ПМЖА — передняя межжелудочковая артерия

ЭКГ - электрокардиография

Формат 60x84 1/16. Бумага типографская. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1.0 Уч.-изд.л. 1.0 Тираж 100 экз. Зак. 121

ИД №06506 от 26.12.2001 Иркутский государственный технический университет 664074, Иркутск, ул. Лермонтова, 83