Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Сравнительная оценка различных методов реваскуляризации миокарда у больных с острым коронарным синдромом

На правах рукописи

СОЗЫКИН АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ

Сравнительная оценка различных методов реваскуляризации миокарда у больных с острым коронарным синдромом

14.00.19 - Лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2009

003460750

Работа выполнена в лаборатории рентгеноэндоваскулярных методов лечения НИИ кардиологии им.А.Л.Мясникова ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Анатолий Николаевич Самко

Валерий Александрович Сандриков Мария Валентиновна Вишнякова Василий Васильевич Честухин

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «25» февраля 2009 г. в{0 часо^ймнут на заседании Диссертационного совета Д 208.001.2 при ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора РФ. Адрес: 129301, г. Москва, ул. Касаткина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора. Адрес: 129301, г. Москва, ул. Касаткина, 3.

Автореферат разослан <ЗЛ> ЯН в А РЯ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук Цыганова Т.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) - лидирующая причина смертности в большинстве стран мира. Известно, что более половины больных ОИМ в возрасте до 65 лет погибает до начала терапии. ОИМ вызывается разрывом или изъязвлением атеросклеротической бляшки, которые приводят к окклюзирующему коронарному тромбозу. Восстановление антероградного кровотока в инфаркт-связанной артерии (ИСА) сохраняет миокард и уменьшает летальность (Е.И.Чазов, 1975). В клинической практике реперфузия может быть достигнута назначением тромболитической терапии или посредством первичной ангиопластики. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки.

Тромболитическая терапия (TJIT), несмотря на широкое распространение, сравнительную методическую простоту и длительный период клинического применения имеет ограничения из-за высокой частоты развития осложнений. Известно, что проведение тромболизиса до б часов от начала развития ОИМ приводит к снижению летальности на 3% в течение последующих 35 дней, тогда как при начале тромболитической терапии спустя 12 часов и более от возникновения симптомов эффект ее минимальный (М.Я.Руда, 1989; TIMI HIB, 1992; OASIS, 1998). Восстановление кровотока при тромболизисе до TIMI-3 возможно лишь у 50 - 60% пациентов.

В отличие от тромболитических агентов первичная ангиопластика не только восстанавливает антероградный кровоток, но и устраняет стеноз в ИСА, тогда как почти у 70% пациентов после успешного тромболизиса выявляется остаточный стеноз >50% в поврежденном сегменте артерии. Успешная ангиопластика гемодинамически значимого стеноза уменьшает риск появления возвратной ишемии и повторного инфаркта миокарда (PRAGUE, 2002; DANAMI-2, 2003). Несмотря на почти единодушное мнение о преимуществах ангиопластики, остаются нерешенными множество проблем, касающиеся даже самых, казалось бы, установленных фактов. Во-первых, можно предположить, что идеальной стратегией реперфузии является быстрое, полное и длительно сохраняющееся во времени восстановление просвета ИСА с нормализацией капиллярного кровотока. Такого эффекта можно достигнуть при сочетании тромболизирующей фармакотерапии с транслюминальной баллонной ангиопластикой в т.ч. со стентированием (ТБА) тромбированной коронарной артерии, например, при использовании стентов. Этот метод как стратегия «подготовленной» ТБА в настоящее время достаточно широко применяется. Но результаты, получаемые различными авторами, далеко неоднозначны (Ellis SG, Armstrong Р 2004).

Учитывая противоречивые данные, имеющиеся в современной литературе по выбору методов реперфузии у больных ОИМ, большой разброс в оценке клинической эффективности различных методов реваскуляризации миокарда у пациентов с ОИМ, зависимости отдаленных результатов от выбора метода лечения, представляется актуальным проведение исследования по сравнительной оценке клинической эффективности различных методов реваскуляризации миокарда: TJIT, ТБА и комбинации TJIT с последующей ТБА у больных с ОКС. Цель исследования.

Сравнительная оценка непосредственных, госпитальных и отдаленных результатов различных методов реваскуляризации миокарда: тромболитической терапии, чрескожных коронарных вмешательств и комбинации тромболитической терапии с транслюминальной баллонной ангиопластикой (в т.ч. со стентированием) для оптимизации схемы ведения больных.

Задачи исследования.

1. Изучить течение и госпитальные исходы острого коронарного синдрома при фармакологической реперфузии (тромболитической терапии) в зависимости от времени ее начала (на догоспитальном и госпитальном этапах).

2. Провести анализ выживаемости и частоты развития осложнений у больных с острым коронарным синдромом после догоспитальной или госпитальной тромболитической терапии.

3. Оценить эффективность и безопасность первичной ТБА у больных с острым коронарным синдромом в пределах первых 6 часов от начала болевого синдрома.

4. Изучить эффективность первичной ТБА (по данным динамики ЭКГ) у больных с острым коронарным синдромом в различные сроки от начала болевого синдрома.

5. Проанализировать эффективность комбинированной фармакоинвазивной реперфузии (TJIT, блокаторов ГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов и ТБА) при восстановлении коронарного кровотока и влиянии на госпитальную и отдаленную (до 6 месяцев после вмешательства) летальность у больных с острым коронарным синдромом.

6. Провести сравнительный анализ внутрибольничных и отдаленных исходов острого коронарного синдрома после различных видов реперфузионной терапии: тромболизиса, первичной ТБА и комбинации тромболизиса с коронарным вмешательством.

7. Оценить эффективность и безопасность стентирования у больных с острьм коронарным синдромом, осложненным кардиогенным шоком.

8. На основании полученных данных сформировать тактику ведения больных с острым коронарным синдромом и оптимизировать схемы ведения данной группы больных. Научная новизна.

Впервые в отечественной практике на большой группе больных с ОКС проведена комплексная сравнительная оценка различных методов реваскуляризации миокарда: TJIT, первичной ТБА и т.н. подготовленной ТБА (после предшествующего введения блокаторов ГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов (РеоПро) или TJIT).

На основе опыта ФГУ РКНПК Росмедтехнологий разработаны рекомендации по диагностике и лечению больных с ОИМ с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Выявлено, что стратегия комбинированной фармакоинвазивной реперфузии с помощью предварительного введения блокаторов ГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов или ТЛТ не улучшили результаты ТБА у больных с ОКС.

Впервые была разработана специальная канюля-интродюссер, позволяющая проводить длительные по времени инвазивные вмешательства без риска тромбирования просвета интродюссера. В процессе выполнения данного исследования обнаружено, что часто традиционная гепаринизация интродюссеров оказывалась не достаточной и приводила к необходимости их промывки новыми растворами антикоагулянтов, что увеличивает риск развития кровотечений. Была разработана канюля-интродюссер предотвращающая тромбоз устройства доступа в результате дозированной однонаправленной гепаринизации интродюссера. На данную систему получен российский патент (№67864), подана заявка на зарубежное патентование. Одновременно оказалось возможным применение таких канюль при условии их серийного производства в качестве компонента систем для лимфографий и лимфоинфузий.

На группе больных с ОКС и признаками кардиогенного шока подтверждена эффективность проведения первичной ТБА со 100% стентированием при обязательной поддержке ВАБК и введении (при наличии показаний) блокаторов ГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов (РеоПро), позволяющей достичь снижения летальности до 17% в сравнении с 70% при консервативной терапии. Впервые оценена выживаемость в длительном периоде наблюдения до четырех лет.

Впервые был разработан новый тип системы, позволяющей проводить катетеризации, в том числе коронарных артерий без традиционной пункции бедренной или радиальной артерии, и обеспечивать многократные (в течение продолжительного периода времени) катетеризации. В процессе выполнения работы на группе больных с ОКС и признаками кардиогенного шока было обнаружено, что требуется неоднократный доступ к

коронарным артериям в результате развития осложнений в области ИСА. Результатом стала разработка принципиально нового подхода к обеспечению доступа к целевым сосудам. На данную систему получен российский патент (№ 67865) и поданы заявки на зарубежное патентование. Практическая значимость.

Практическая ценность исследования состоит в выработке оптимизированных схем ведения больных с острым коронарным синдромом в первые часы развития заболевания, уточнению показаний и рекомендаций к проведению ТЛТ и первичной ТБА. Показано, что у больных с ОКС необходимо в кратчайшие сроки провести выбор способа реперфузии. Если лечение начато в первые 3 часа от начала заболевания, эффективность ТЛТ и первичной ТБА по влиянию на летальность одинаковы.

Определена целесообразность проведения контроля за наступлением реперфузии и динамикой сегмента ЭТ (по данным ЭКГ) и зависимость динамики ЭКГ от сроков начала лечения в различные временные интервалы до 3 часов, 3-6 часов и 6 - 12 часов от начала заболевания.

Практической ценностью исследования также является результат необходимости проведения первичной ТБА со 100% стентированием у больных с ОКС и признаками кардиогенного шока как единственно эффективного способа лечения, приводящего к снижению летальности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эффективность проведения первичной ТБА зависит от времени начала лечения, что подтверждено мониторингом данных динамики ЭКГ у больных с ОКС. Показано, что наиболее эффективным является инвазивное вмешательство в первые три часа от начала заболевания, когда по данным ЭКГ в подавляющем большинстве случаев удается предотвратить развитие инфаркта миокарда, а в период 3-6 часов от начала заболевания ограничить зону инфаркта миокарда.

2. Выбор способа реперфузии у больных с ОКС необходимо проводить в кратчайшие сроки, в зависимости от времени поступления больного в лабораторию ангиографии. При поступлении в стационар, не имеющий ангиографической лаборатории, следует срочно перевести больного в учреждение, где ТБА может быть выполнена, при условии, что транспортировка не приведет к значительной потере времени. Если лечение начато в первые 3 часа от начала заболевания, эффективность ТЛТ и первичной ТБА по влиянию на летальность одинаковы. При поступлении больного в лабораторию ангиографии в период 3-6 часов от начала заболевания предпочтительней инвазивные методы

реперфузии, а при поступлении больного в специализированное учреждение в сроки позднее 12 часов от начала заболевания инвазивное вмешательство оправданно, если заболевание осложняется шоком, сохраняются признаки ишемии миокарда, застой в малом круге кровообращения или электрическая нестабильность.

3. Проведение первичной ТБА у больных с ОКС и признаками кардиогенного шока должно сопровождаться ВАБК и 100% стентированием, что позволяет снизить летальность до 17% и является единственно эффективным способом лечения.

4. Проведенная на большой группе больных стратегия комбинированной фармакоинвазивной реперфузии проведения ТБА, «подготовленной» введением тромболитических агентов или препаратов группы блокаторов ГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов оказалось неэффективной.

Внедрение в практику полученных результатов.

Результаты работы были внедрены в практику ФГУ «РКНПК Росмедтехнологий» и используются в практической лечебной деятельности отдела неотложной кардиологии и лаборатории рентгеноэндоваскулярных методов лечения НИИ Кардиологии им.А.Л.Мясникова, а также в практической лечебной деятельности отделения неотложной кардиологии ГУ ГКВГ ФСБ РФ.

Апробация диссертации состоялась 19 февраля 2008 года на заседании Ученого Совета Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ «РКНПК Росмедтехнологий». Диссертация рекомендована к защите.

По теме диссертации опубликовано 29 печатных работы. Зарегистрировано 2 патента

Российской Федерации.

Основные положения работы доложены на:

Всероссийской научно-практической конференции «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности» (Москва, июнь 2008); Всероссийских съездах кардиологов (Москва, 2006 - 2007); региональных научно-практических конференциях по актуальным проблемам кардиологии, проведенных под эгидой ВНОК в г. Иваново, Ижевске, Иркутске, Новосибирске, Томске в 2004 - 2008гг.; VIII - X Московских международных курсах по рентгеноэндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 2006 -2008); Всероссийской школе-конференции «Аутологичные стволовые и прогениторные клетки: экспериментальные и клинические достижения» (Москва, июнь 2008); 1-й Межрегиональной конференции по проблемам кардиологии (Ханты-Мансийск, 2003 г.); Научно-практической конференции «Острый коронарный синдром: выбор тактики

лечения», посвященной 25-летию городской клинической больницы №15 имени О.М.Филатова (Москва, 2006 г.); 1-м Съезде Интервенционных кардиологов, проводимом ВНОИК (Москва, 2002 г.); XXIII Международном Конгрессе по ЭКГ (Германия, 2006 г.); ТСТ - 2006 Asia Pacific (Сеул, Ю.Корея 2006 г.); ТСТ - 2006 (Вашингтон, США, 2006 г.); 30-я Юбилейная Сессия Общества Сердечнососудистых ангиографистов и интервенционистов (Орландо, США, 2007 г.). Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования и их обсуждения выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 432 источников (57 отечественных и 375 зарубежных авторов). Работа содержит 38 таблиц и 38 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Настоящая работа выполнялась полностью проспективно. Всего в исследование было включено 556 больных (мужчины и женщины в возрасте от 37 до 87 лет), которые в период с 1998 по 2005 год, поступили с диагнозом ОКС в ФГУ «РКНПК Росмедтехнологий». Все они получили фармакологическую реперфузию, комбинацию фармакологической реперфузии и ТБА или первичную ТБА. Разделение больных по группам и подгруппам было проведено по первоначальному намерению их лечить (intention to treat). 119 больньм выполнялась только фармакологическая реперфузия тромболитической терапией на догоспитальном или госпитальном этапе (группа ТЛТ), а 437 больным выполнялась первичная ТБА или комбинация фармакологической реперфузии и ТБА (группа ТБА).

В группе ТБА первичная ТБА была у 265 больных (подгруппа первичной ТБА), а у 172 пациентов оно было «подготовленным» предшествующим тромболизисом или введением блокаторов ГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов до начала интервенции (подгруппа подготовленной ТБА). В подгруппу подготовленной ТБА не включали ТБА, которые неотложно проводились при неуспехе тромболизиса. Также в подготовленные ТБА не вошли поздние вмешательства, отсроченные более 48 часов от времени тромболизиса.

Все больные, у которых развились осложнения реперфузии, потребовавшие проведения ТБА после ТЛТ, или наоборот ТЛТ после ТБА, не перемещались из одной группы в другую, а анализировались в первоначальной группе, составляя долю осложнений для каждого вида реперфузии. В настоящее исследование не вошли больные с противопоказаниями к ТЛТ и выполнению ТБА и коронарного стентирования.

После госпитализации больные по возможности наблюдались с проведением контрольного инструментального и инвазивного обследования. Из всех больных, поступивших с диагнозом ОКС, у 371 пациента был оценен катамнез в сроке до б месяцев после реперфузии.

Кроме 556 больных с ОИМ в исследование были включены 23 пациента, которые перенесли неотложное коронарное вмешательство со 100% стентированием по поводу истинного КШ, осложнившего ИМ. У этой группы был оценен госпитальный исход и результаты до 4 лет после лечения.

Все больные были информированы о методах лечения и давали письменное согласие. Протоколы проведения всех видов реперфузии были одобрены Этическим комитетом НИИ Кардиологии им.А.Л.Мясникова. Методы исследования.

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование с верификацией диагноза и определением тактики лечения. Диагноз ОКС устанавливался на основании клиники, динамики ЭКГ и изменений специфических ферментов по общепринятым критериям. Кардиогенный шок (КШ) определялся клинически и инструментально как острая недостаточность кровообращения по классификации Killip (IV класс). Все больные получали 325 - 500 мг аспирина при поступлении. Гепарин или его низкомолекулярные фракции назначались всем больньм, доза титровалась по АЧТВ или ACT. Купирование болевого синдрома осуществлялось при необходимости наркотическими анальгетиками (морфин, фентанил). Нитраты, p-блокаторы, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента и другие группы препаратов применялись по показаниям. ТЛТ при отсутствии противопоказаний проводилась больным, поступившим в клинику в первые 6 часов с момента развития ИМ с зубцом Q на ЭКГ, или осуществлялась бригадой скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе с продолжением ТЛТ в стационаре. У части больных, вошедших в подгруппу подготовленной ТБА, ТЛТ переводилось в подготовленную ТБА.

ТЛТ выполнялась стрептокиназой по общепринятой методике. При развитии КШ больным, получавшим ТЛТ, в стационаре выполнялось неотложная спасительная ТБА со стентированием с поддержкой ВАБК. Также спасительная ТБА выполнялась при появлении признаков неэффективности ТЛТ. Диагностические и контрольные КАГ проводились в лаборатории ангиографии на аппаратах "COROSCOP 33" и "Axiom Artis dFC" фирмы "Siemens" (Германия). КАГ выполнялось по методике MJudkins диагностическими катетерами 5F-7F трансфеморальным доступом по Сельдингеру.

Контрастное вещество (0мнипак-350, Nycomed, Норвегия) вводили от руки в количестве до 7-ми мл на каждую инъекцию в КА. Манометрию производили в аорте во время рутинной КАГ с помощью жидкостного датчика давления «Statham». В течение всего исследования регистрировали ЭКГ в 12 общепринятых отведениях на аппарате «Cathcor» фирмы «Siemens» (Германия). При визуальном анализе коронарограмм оценивали основные КА и их ветви, определяли тип кровоснабжения, калибр, положение, характер контуров КА. Степень поражения сосудистого русла определяли визуально и количественно программами коронарного анализа "HICOR" и "QuantCor" ("Siemens", Германия). КА считались гемодинамически незначимо стенозированными в случае сужения их просвета менее 50% по диаметру и значимо - при стенозах более 50%. Неровностями контуров считали изменения просвета КА до 30% по диаметру. При отсутствии видимых изменений КА расценивались как интактные (ангиографически неизмененные). Качественный анализ стенозов КА проводили согласно классификации J.Ambrose и совместной классификации Американской коллегии кардиологов с Американской ассоциацией сердца (АСС/АНА).

При оценке кровотока в ИСА и эффекта от медикаментозного или инвазивного лечения применялась шкала TIMI: TIMI 0-отсутствие антеградного кровотока; TIMI 1-частичное просачивание контраста ниже точки оклюзии; TIMI 2-контрастирование сосуда с замедленным наполнением дистального русла; TIMI 3-нормальный кровоток. Все ангиограммы анализировались тремя опытными специалистами независимо друг от друга. ТБА по методу A.Gruentzig проводилась непосредственно после выполнения диагностической КАГ. Баллонный сегмент дилатационного катетера подбирался по диагностической КАГ в соответствии с протяженностью стеноза и средним диаметром непораженного артериального сегмента, прилегающего к месту стеноза в соотношении 1:1. Середина баллона устанавливалась вместо максимального сужения, дилатация проводилась давлением от 4 до 12 атмосфер, продолжительность раздуваний - от 30 до 120 секунд. Затем производилась контрольная КАГ в двух ортогональных проекциях. При достижении оптимального результата ТБА завершалась. Коронарное стентирование было первичным или выполнялось после проведения ТБА с субоптимальным результатом. Диаметр стента подбирался после баллонной предилатации или по исходной КАГ в соотношении 1:1 к должному диаметру стентируемого сегмента. Стент имплантировался дилатацией в течение 20 - 30 секунд под давлением 6-12 атмосфер. Использовались стальные коронарные стенты длиной от 9 до 32 мм и диаметром от 2.5 до 4.0 мм. При достижении оптимального результата процедура завершалась.

Подготовленными считали ТБА, при котором после введения тромболитика следовала немедленная механическая реваскуляризация (до 48 часов после ТЛТ). Подготовленную ТБА - этот «фармакоинвазивный» подход как стратегию, различали от спасительной ТБА, которая выполнялась у пациентов с безуспешньм тромболизисом, и отсроченной ТБА, которая проводилась у стабильных больных позднее 48 часов от момента тромболизиса.

Анализ ангиограмм при ТБА производился аналогично КАГ. Критерием успеха процедуры были устранение полной окклюзии или гемодинамически значимого стеноза КА с достижением степени остаточного стеноза менее 50% диаметра просвета сосуда для ТБА, <20% для стентирования и кровотока не менее 2-й степени по классификации TIMI без возникновения осложнений в течение периода госпитализации. Ангиографическим признаком острой окклюзии КА считали возникновение в течение первых 48 часов после окончания ТБА полного нарушения проходимости КА.

Фармакологическая поддержка ТБА: при выполнении КАГ внутриартериально вводили 10000 ЕД гепарина. Далее, во время ТБА инфузии гепарина повторялись ежечасно до 5000 ЕД под контролем АЧТВ или ACT. Сразу после процедуры ТБА и стентирования больного переводили в БИТ, где в первые 6-12 часов проводилась инфузия гепарина со скоростью яЮ00 ЕД/час под контролем АЧТВ. Интродюссеры удалялись через 24 часа после окончания процедуры, за 4 часа перед этим инфузия гепарина прекращалась. Все больные перед ТБА получали клопидогрел (плавике) в нагрузочной дозе до 600 мг, и после имплантации стента клопидогрел в суточной дозе 75 мг принимался до 12 месяцев.

Абциксимаб (РеоПро) у больных с коронарным тромбозом и высоким риском осложнений ТБА применялся в болюсной внутривенной дозе 0.25 мкг/кг массы перед ТБА (подгруппа облегченной ТБА) или непосредственно во время вмешательства (подгруппа первичной ТБА) с последующим внутривенным введением в дозе 0.125 мкг/кг/мин {максимально 10 мкг/мин} в течение 12 часов после дилатации КА. Анализ результатов включал данные первичной госпитализации, а также последующие амбулаторные и госпитальные' наблюдения. По данным первичной госпитализации рассчитывались выживаемость и доли следующих событий: цереброваскулярные осложнения, повторный ИМ, выполнение повторной (или спасительной после ТЛТ) ТБА или операции коронарного шунтирования. Отдаленные результаты (до 6 месяцев после госпитализации) подвергались анализу по наступлению одного из событий или истечению срока наблюдения. Клинические результаты оценивались по выживаемости и частоте (в %) повторного ИМ и стенокардии, связанной с ИСА; операции АКШ или повторной ТБА в ИСА. Пациентам в остром периоде наблюдения проводилась оценка динамики ЭКГ. Через

4-6 месяцев после лечения пациенты при возможности выполняли нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил), которые проводили спустя 24 - 48 часов после отмены препаратов. Тест с дозированной физической нагрузкой выполнялся по стандартной методике.

Результаты обработаны при помощи пакетов прикладных программ BioStat (S.Glanz О, США, 1999), Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc., США, 2001), а также - пакета статистического анализа программы Excel 2003 (Microsoft, США, 2003). Определялся характер распределения выборок. Показатели, имеющие сильно скошенные вправо распределения, как правило, анализировались в логарифмической шкале. Для всех видов анализа проводилась оценка репрезентативности полученных результатов. Статистически значимыми считались значения р<0.05. В таблицах и рисунках значения по группам представлены как среднее ± стандартное отклонение. У всех статистически значимых эффектов определялись доверительные интервалы, необходимые для суждения об их клинической значимости.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всего было обследовано и пролечено 556 больных с ОКС (средний возраст 57±10 лет). Мужчин было 411 (74%), женщин -145 (26%). Фармакологическая реперфузия при ОИМ.

В настоящую часть исследования было включено 119 больных. Все пациенты госпитализировались с диагнозом ОКС. Среди них было 26 (22%) женщин и 93 (78%) мужчин, средний возраст 55+10 лет. Все больные, которым проводилась фармакологическая реперфузия, были разделены на две подгруппы по намерению их лечить. Первую подгруппу составили 38 пациентов (32% от группы ТЛТ), которым при постановке диагноза ОИМ бригадой скорой помощи начиналась тромболитическая терапия на догоспитальном этапе (в реанимобиле) - подгруппа догоспитальной ТЛТ. Во вторую подгруппу вошел 81 пациент (68% от группы ТЛТ), поступивший в стационар и получивший ТЛТ в клинике - подгруппа госпитальной ТЛТ. Основные исходные данные по группам представлены в таблице 1.

По данным ЭКГ локализация настоящего ИМ приведена на рисунке 1. В обеих подгруппах превалировал ИМ передней локализации (от 64% до 76%, в среднем для всей группы ТЛТ - 68%), за ним по частоте следовал ИМ нижней локализации (от 21% до 27%, в среднем для всей группы ТЛТ - 25%), а реже всего ТЛТ проводилась при ИМ боковой локализации (от 3% до 9%, в среднем 7%). Из-за небольшой численности подгрупп межгрупповые отличия по локализации ИМ не достигли достоверных различий (р>0.05).

Рисунок 1. Локализация настоящего ИМ 76

80 70 60 50 40 30 20 10 о

— вл

—

27

—-

3 а

щ

□ передний

□ нижний В боковой

Среднее время от развития болевого синдрома до начала реперфузионной тромболитической терапии составило в подгруппе догоспитальной ТЛТ 128±72 минут (диапазон от 42 до 266 минут), а в подгруппе госпитальной ТЛТ - 167±91 минут (диапазон от 55 до 289 минут). При сравнении оказалось, что время начала догоспитальной ТЛТ было значимо короче на 39 минут (р<0.01). Таблица 1. Анамнез больных

Подгруппа догоспитальной ТЛТ, (п=38) Подгруппа госпитальной ТЛТ, (п=81) Р

Возраст, лет 56+11 55+10 НД*

Пол (женщин) 8 (21%) 18 (22%) НД

Сахарный диабет 6 (16%) 17(21%) НД

АГ 17 (45%) 44 (54%) НД

Курение 21 (55%) 33 (41%) НД

Гиперхолестеринемия (более 5,2 ммоль/л) 13 (34%) 38 (47%) НД

Предшествующая застойная сердечная недостаточность 9 (24%) 14(17%) НД

Предшествующие ТБА или операция КШ 7(18%) 22 (27%) НД

Предшествующий ИМ 10(26%) 23 (28%) НД

* НД - недостоверные различия.

Госпитальные результаты фармакологической реперфузии ОИМ.

По большинству непосредственно определенных биохимических показателей значимых различий между подгруппами не было. Только ЛДГ была значимо выше в подгруппе догоспитальной ТЛТ (р<0.05), а КФК и МВ фракция КФК оказались значимо больше в подгруппе госпитальной ТЛТ (р<0.05). При мониторинге клинических показателей в первые часы пребывания в клинике оказалось, что фракция выброса левого желудочка

была меньше в группе госпитальной ТЛТ и составляла 41±10%, тогда как в группе догоспитального тромболизиса этот показатель был 46±16%, но разница между группами была недостоверной. Другие показатели, такие как САД, ДАД, ЧСС, также не имели достоверных межгрупповых различий.

Непосредственные результаты догоспитальной и госпитальной ТЛТ, а также госпитальные осложнения фармакологической реперфузии приведены в таблице 2. Из подгруппы догоспитальной ТЛТ умерло б больных, в подгруппе госпитальной ТЛТ 10 больных.

Таблица 2. Непосредственные результаты и госпитальные осложнения.

Подгруппа Подгруппа

догоспитальнои госпитальнои

ТЛТ ТЛТ

Время от госпитализации до реперфузии (минут) 15+47* 75+47*

Острая сердечная недостаточность 16(42%) 27 (33%)

Цереброваскулярные осложнения 1 (2.6%) 1 (1.2%)

Повторный ИМ 4(11%) 7 (9%)

Выраженные кровотечения 1 (2.6%) 1 (1.2%)

ТБА или АКШ 7(18%) 11 (14%)

Госпитальная выживаемость 32 (84%) 71 (88%)

* - достоверные различия между группами (Р<0.05). Несмотря на более короткое время до наступления реперфузии в догоспитальной подгруппе (15 против 75 минут) тромболитическая терапия, начатая раньше поступления пациента в стационар, не привела к увеличению ее частоты (47%). Наоборот, в подгруппе госпитальной ТЛТ частота достижения реперфузии оказалась выше, составив 59% (рисунок 2). Однако из-за небольшого количества больных в обеих подгруппах ТЛТ оценка таблицы сопряженности по критерию хи-квадрат (1.241) не достигла достоверных различий в частоте реперфузии (р=0.265).

Рисунок 2. Эффективность тромболизиса (по данным ЭКГ)

догоспитальная ТЛТ госпитальная ТЛТ

С

\

у%

у

41%

□ эффект Енет П эффект Инет

За признаки реперфузии принималось уменьшение элевации сегмента ЭТ, увеличение амплитуды Я. Кроме того, в подгруппе догоспитальной ТЛТ была относительно выше частота острой сердечной недостаточности (в основном у больных, не имевших реперфузии), цереброваскулярные осложнения (ЦВО, в основном инсульт) в обеих подгруппах отмечались с небольшой частотой (от 1.2 до 2.6%), но рецидив ИМ был значительно чаще (от 9 до 11%), что заставило прибегнуть к неотложным ТБА или открытым операциям КШ (от 14 до 18%).

Отдаленные результаты фармакологической реперфузии при ОИМ.

Через 6 месяцев после выписки из стационара контакт был достигнут у 93 из 106 выживших пациентов (88%). Повторно обследованы 63 пациента. При контрольной ЭХО-КГ (рисунок 3) оказалось, что ФВ ЛЖ достоверно увеличилась (Р<0.05) через 6 месяцев после ТЛТ в обеих подгруппах, но ее рост был несколько большим в подгруппе госпитального ТЛТ (8% против 6% в подгруппе догоспитального ТЛТ). Рисунок 3. Динамика ФВ ЛЖ по подгруппам в течение 6 месяцев

■ исходно "через 6 мое

Динамика процесса в течение полугода после фармакологической реперфузии представлена в таблице 3.

Таблица 3. Клинические исходы до 6 месяцев после ТЛТ

Подгруппа догоспитальной ТЛТ, (п=37) Подгруппа госпитальной ТЛТ, (п=56)

Цереброваскулярные осложнения 1 (2.6%) 1 (1.2%)

Повторный ИМ 8 (21%) 10 (17%)

Повторные ТБА или АКШ 11 (29%) 15(27%)

Выживаемость 30 (82%) 46 (83%)

Повторно ОКС с развитием инфаркта миокарда был у 4 больных в группе догоспитальной ТЛТ и у 7 - в группе госпитальной ТЛТ. В группе догоспитальной ТЛТ в

течение полугода после выписки умер один больной, группе госпитальной ТЛТ - 4 пациента. Таким образом, полугодовая выживаемость составила по группам 82% и 83% соответственно. Различия в полугодовой выживаемости между подгруппами ТЛТ оказались недостоверными. Первичная ТБА при ОКС.

В настоящую часть наблюдения было включено 265 пациентов, госпитализированных с диагнозом ОКС. Среди них было 23% женщин и 77% мужчин, средний возраст 57+11 лет. По данным ЭКГ локализация настоящего ИМ приведена на рисунке 4. Доминировал ИМ передней локализации (55%), за ним по частоте следовал ИМ нижней локализации (25%), а реже всего в этой группе отмечался ИМ боковой локализации (20%). Рисунок 4. Локализация настоящего ИМ в группе первичной ТБА

160 140 120 100 80 60 40 20 о

К7

53

□ передний

□ нижний

II боковой

Среднее время от развития болевого синдрома до ТБА составило 278±135 минут от начала болей или 109±94 минут от поступления в клинику, что было достоверно больше времени до реперфузии в обеих подгруппах ТЛТ (р<0.001). Госпитальные результаты первичной ТБА.

При определении ЭХО-КГ показателей в первые часы пребывания в клинике оказалось, что ФВ ЛЖ не имела межгрупповых различий с группой ТЛТ. Исходные ангиографические показатели представлены на рисунке 5. Рисунок 5. Распределение ИСА

1%1%

25%

20%

Исгвол ЛКА ППНА ПОД ША ППКА Ишунт

Рентгеноморфологический анализ пораженного сегмента в ИСА и результаты ТБА представлены в таблице 4.

Таблица 4. Основные характеристики стеноза и результаты первичной ТБА

Характеристики стеноза и результаты первичной ТБА, (п=265)

Должный диаметр сосуда, мм 2,90+0,57

Длина поражения, мм 19,1 ±7,3

% стеноза по диаметру 86±13

Первичный успех ТБА 262 (98.9%)

Неудача при ТБА 3 (1.1%)

Многососудистое ТБА 48 (18%)

Стентирование во время ТБА 260 (98.1%)

Длительность ТБА составила в среднем 32+16 мин. В 18% ТБА было одномоментно многососудистым, при этом имплантировано 344 стента (1,30 стентов на одного больного или 1,09 стентов на 1 сосуд). Влияние первичной ТБА на динамику коронарного кровотока в ИСА представлено в таблице 5. Таблица 5. Динамика коронарного кровотока в ходе первичной ТБА

Кровоток в ИСА Исходный, (п=265) После ТБА, (п=262) Р

Т1М1-0 175 (66%) 3 (1%) <0.001

Т1М1-1 50(19%) 8 (3%) <0.05

Т1М1-2 34 (13%) 34(13%) нд

Т1М1-3 5 (2%) 217 (83%) <0.001

У 96% больных ТБА выполнялось в нативных коронарных стенозах. При этом у 77% больных было одно- или двухсосудистое поражение коронарного русла, и у большинства - сохранная ФВ ЛЖ. У всех пациентов при исходной КАГ выявлялись стеноз более 75% от просвета сосуда или полная окклюзия ИСА.

Несмотря на то, что среднее время наступления реперфузии составило 278 минут, первичная ТБА оказалось ангиографически успешной у 96% пациентов. У 83% больных достигался кровоток Т1М1 3 после ТБА, при том, что исходно его доля была всего лишь 2% (р<0.001). В ходе 4% вмешательств развивались нефатальные осложнения, которые потребовали проведения дополнительного коронарного стентирования. У 15% больных в ходе ТБА потребовалась дополнительная терапия РеоПро. У трех больных ТБА не смогла достичь стабилизации состояния (у одного больного восстановление кровотока до Т1М1 2 не изменило его клинического статуса), и они умерли в период 2-19 часов от начала

вмешательства. Клинические результаты за время стационарного лечения представлены в таблице 6.

Таблица 6. Госпитальные результаты после первичной ТБА при ОИМ

Показатель

Возвратная стенокардия 5 (2%)

Повторный ИМ 7 (2.8%)

Повторная ТБА 11 (4.2%)

Операция АКШ-МКШ 5(2.1%)

Цереброваскулярные осложнения 4(1.5%)

Смерть 3 (1.1%)

Желудочковая тахикардия и фибрилляция 29(11%)

Застойная сердечная недостаточность 34(13%)

Госпитализация (сутки) 5.1 ±2.6

Несмотря на более длительное время до наступления реперфузии в группе первичной ТБА, частота ее достижения оказалась выше, чем при ТЛТ, составив 96%. За время госпитализации у 4% больных было повторно выполнены ТБА в связи с возвратной ишемией или подострой окклюзией ИСА, из них в 3% развился повторный ИМ. 2% больных проводилась операция АКШ-МКШ. Выживаемость после первичной ТБА составила 98.9%. Госпитальная летальность оказалась 1.1% (умерло 3 пациента из 265). Отдаленные результаты первичной ТБА при ОКС.

После выписки из стационара до 6 месяцев контакт был с 201 выжившим пациентом (77%). Из них повторно было обследовано 142 пациента (71%). При контрольной ЭХО-КГ оказалось, что ФВ ЛЖ достоверно увеличилась (Р<0.05) за 6 месяцев после первичной ТБА, и ее рост был значимо больше по сравнению с группой ТЛТ (13% против 7% в группе ТЛТ), результаты представлены на рисунке 6. Рисунок 6. Динамика ФВ ЛЖ в течение 6 месяцев после первичной ТБА

■ исходно Очерезбмес

Результаты наблюдения в сроке до 6 месяцев, включая события во время госпитализации, представлены в таблице 7. Было госпитализировано за этот период повторно 9% больных. Причиной госпитализации была возвратная стенокардия, которая при КАГ у большинства была обусловлена рестенозом ИСА. 8% перенесли повторную ТБА в ИСА, а в 7% случаев была выполнена операция АКШ-МКШ. Все вмешательства были успешными. Общая летальность за 6 месяцев составила 5%.

Таблица 7. Клинические исходы до 6 месяцев после первичной ТБА

Показатель Первичная ТБА, (п=201)

Возвратная стенокардия 18(9%)

Цереброваскулярные осложнения 3(1.5%)

Повторный ИМ 14 (7%)

Повторная ТБА 16(8%)

Операция АКШ-МКШ 14 (7%)

Выживаемость 191 (95%)

После первичной госпитализации 88% пациентов выжили и были подвергнуты нагрузочным пробам на 4-м - 6-м месяце наблюдения. У 20% больных проба была не доведена до диагностических критериев из-за усталости. У 7% нагрузочные пробы были положительными. В общем 22% пациентов имели клинические и/или ангиографические признаки рестеноза: положительные нагрузочные пробы, возвратную стенокардию и стеноз более 50% от просвета ИСА. При контрольной ангиографии уровень рестеноза составил 11%.

Комбинированная фармакоинвазивная реперфузия при ОКС.

Настоящая часть исследования была предпринята с целью оценки возможных преимуществ комбинации фармакологической и механической реперфузии у больных с ОКС. Более ранние сроки наступления реперфузии при ТЛТ и достижение лучшей проходимости ИСА (с более высокой степенью кровотока по Т1М1) имеют свой потенциал, который может быть закреплен быстрой механической реканализаций сосуда и восстановлением адекватного кровотока, и как следствием - спасением большей части миокарда, вовлеченного в зону инфаркта. Кроме того, облегченное предшествующим тромболизисом или комбинацией тромболизиса и блокаторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов ТБА кажется технически более легким. В настоящую часть наблюдения было включено 172 пациента, госпитализированных с диагнозом ОКС. Среди них было 33% женщин и 67% мужчин, средний возраст 56+10 лет. Основные клинические данные представлены в таблице 8.

Показатель Подготовленная ТБА, (п=172)

Возраст (лет) 56 ± 10

Возрастной диапазон (лет) 41-81

Пол (женщин) 57 (33%)

Сахарный диабет 26(15%)

Артериальная гипертония 58 (34%)

Курение в настоящее время 79 (46%)

Гиперхолестеринемия 80 (47%)

Предшествующая сердечная недостаточность 29(17%)

Предшествующая ТБА или операция АКШ 22 (13%)

Предшествующий инфаркт миокарда 36 (21%)

По данным ЭКГ локализация ОИМ приведена на рисунке 7. Как и во всех остальных группах преобладал ИМ передней локализации (61%), за ним по частоте следовал ИМ боковой локализации (22%), а реже всего отмечался ИМ нижней локализации (17%). Рисунок 7. Локализация ОИМ в группе подготовленной ТБА

120 100 80 60 40 20 0

105

38

-

□передний

□нижний

Ибоковой

ТБА

Среднее время от развития болевого синдрома до реперфузии составило 197+103 минуты от начала болей, что было достоверно больше времени до реперфузии в обеих подгруппах ТЛТ, но меньше времени в группе первичной ТБА (р<0.01). В 139 случаях (81%) ТБА была подготовлена предшествующим проведением догоспитальной или госпитальной ТЛТ, а у 33 больных (19%) ТБА проводилось после ТЛТ и введения блокаторов ГП ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов (РеоПро).

Госпитальные результаты комбинированной фармакоинвазивной реперфузии.

При определении ЭХО-КГ показателей в первые часы пребывания в клинике оказалось, что ФВ ЛЖ, как и все остальные показатели, не имели межгрупповых различий (таблица 9).

Показатель Группа ТЛТ+ТБА, (п=139) Группа ТЛТ+РеоПро+ТБА, (п=33)

ФВ ЛЖ (%) 45+10 44+11

ЛП, мм 34±5 31+9

КДР ЛЖ, мм 56±6 53±9

КСР ЛЖ, мм 34±7 38+10

Толщина МЖП, мм 11+3 10±2

Толщина ЗСЛЖ, мм 10+3 11±2

ПЗР, мм 24±5 26+6

Исходные ангиографические показатели распределения ИСА в группе ТЛТ и ТБА и в группе ТЛТ, РеоПро и ТБА представлены на рисунке В и не имели статистически достоверных различий в обеих группах.

а СТВОЛ ЛКА ОПНА ПОД РИА ППКА

НстволЛКА ППНА ПОА ОИА ППКА

Длительность ТБА составила в среднем 39±18 минут. У всех пациентов при исходной КАГ выявлялись стеноз более 60% от просвета сосуда, или полная окклюзия ИСА. Следует отметить, что по сравнению с группой первичной ТБА в обеих подгруппах подготовленной ТБА (и после предшествующей ТЛТ, и после ТЛТ и РеоПро) степень исходного стеноза была, как правило, меньше. Но, судя по полученным непосредственным результатам, это никак не сказалось на эффективности лечения. Динамика коронарного кровотока в ИСА в обеих группах представлена в таблицах 10,11.

Таблица 10. Динамика кровотока при ТБА, подготовленной ТЛТ

Коронарный кровоток в ИСА Исходный (после ТЛТ), (п=139) После ТБА, (п=137) Р

Т1М1-0 56 (40%) 1 (1%) <0.01

Т1М1-1 30 (22%) 3 (2%) <0.05

Т1М1-2 32 (23%) 12 (9%) нд

Т1М1-3 21 (15%) 120 (88%) <0.001

Таблица 11. Динамика кровотока при ТБА, подготовленной комбинацией ТЛТ и РеоПро

Коронарный кровоток в ИСА Исходный (после ТЛТ+РеоПро), (п=33) После ТБА, (п=33) Р

Т1М1-0 9 (27%) 0 (0%) <0.05

Т1М1-1 12 (38%) 1 (3%) <0.05

Т1М1-2 7 (22%) 3 (9%) нд

Т1М1-3 4 (13%) 29 (88%) <0.01

Среднее время наступления реперфузии оказалось промежуточным между только фармакологической реперфузионной терапией (ТЛТ) и первичной ТБА, но мы специально не ставили цели выжидать наступления реперфузии для полного «облегчения» ТБА в подгруппах комбинированной терапии (ТЛТ+ТБА и ТЛТ+РеоПро+ТБА). Поэтому «исходный» кровоток перед облегченной ТБА мог оказаться более значительным (большая степень по Т1М1). У 88% больных в обеих подгруппах комбинированной терапии после ТБА достигался кровоток Т1М1-3, при том, что исходно его доля колебалась от 13 до 15% (р<0.01).

В ходе 1.4% вмешательств в подгруппе ТЛТ+ТБА (два случая) развились осложнения, которые не смогли быть устранены и закончились летальными исходами. У остальных 137 больных из подгруппы ТЛТ+ТБА и всех 33 больных подгруппы ТЛТ+РеоПро+ТБА фатальных осложнений за время госпитализации не было. Клинические результаты представлены в таблице 12.

Таблица 12. Госпитальные результаты после подготовленной ТБА

Показатель Группа ТЛТ+ТБА, (п=139) Группа ТЛТ+РеоПро+ТБА, (п=33)

Возвратная стенокардия 1 (1%) 0 (0%)

Повторный ИМ 3 (2%) 1 (3%)

Повторные ТБА 7 (5%) 1 (3%)

Операция АКШ-МКШ 3 (2%) 1 (3%)

Цереброваскулярные осложнения 3 (2%) 1 (3%)

Смерть 2(1.4%) 0 (0%)

Застойная сердечная недостаточность 12 (9%) 2 (6%)

Госпитализация (сутки) 6.7 ±3.4 5.9 ±2.9

Несмотря на более длительное время до наступления реперфузии по сравнению с ТЛТ, частота ее достижения оказалась выше, чем при ТЛТ, составив 98% - 100%. Выживаемость после облегченной ТБА составила 98.6% - 100%. Госпитальная летальность оказалась 0% - 1.4%.

Отдаленные результаты фармакоинвазивной реперфузии.

После выписки из стационара до 6 месяцев контакт был установлен с 114 выжившими пациентами (67%). Повторно были обследованы 104 пациента (60%). При контрольной ЭХО-КГ (рисунок 9) оказалось, что ФВ ЛЖ достоверно увеличилась (Р<0.05) за 6 месяцев после реперфузии, и ее рост был значимо больше по сравнению с группой ТЛТ (11% против 7% в группе ТЛТ), но не имел значимых отличий с группой первичной ТБА.

Рисунок 9. Динамика ФВ ЛЖ в течение 6 месяцев после подготовленной ТБА

Я О X о и а. о. ю

е з

60л

55

50

45

40

/ / 56

1

45

1Г

подготовленная ТБА

I исходно □ через 6 мес

Результаты наблюдений за больными после фармакоинвазивной реперфузии в сроке до 6 месяцев, включая события во время госпитализации, по подгруппам представлены в таблице 13. Было госпитализировано за этот период повторно 16% больных. Причиной госпитализации была возвратная стенокардия, которая при коронарной ангиографии у большинства была обусловлена рестенозом ИСА. 9% перенесли повторную ТБА в ИСА, а

в 6% случаев была выполнена операция АКШ-МКШ. Общая летальность составила за 6 месяцев 5%.

Таблица 13. Клинические исходы до 6 месяцев после ТБА

Показатель Группа ТЛТ+ТБА, (п=85) Группа ТЛТ+РеоПро+ТБА, (п=29)

Возвратная стенокардия 14(16%) 4(15%)

Цереброваскулярные осложнения 2 (3%) 1 (3%)

Повторный ИМ 5 (6%) 2 (8%)

Повторные ТБА 7 (9%) 2 (8%)

Операция АКШ-МКШ 5 (6%) 2 (7%)

Выживаемость 82 (96%) 27 (95%)

Через 6 месяцев удалось провести нагрузочные пробы у 60% пациентов. У 13% нагрузочные пробы были положительными. В общем 23% пациентов имели клинические и/или ангиографические признаки рестеноза: положительные нагрузочные пробы, возвратную стенокардию и стеноз более 50% от просвета ИСА. При контрольной ангиографии уровень рестеноза составил 12%.

Динамика ЭКГ у больных с ОКС после первичной ТБА в зависимости от времени ее проведения с начала болевого синдрома.

В исследование включили 60 больных с ОКС: 13 женщин в возрасте 54 - 87 лет (64,7± 8,8 г.) и 47 мужчин в возрасте 41 - 80 (56 ± 9,9 г.), которым была проведена ТБА в различные сроки от начала болевого синдрома. Решение о проведении первичной ТБА принимали в ходе КАГ. Показаниями к первичной ТБА являлись признаки свежей тромботической окклюзии КА при наличии ЭКГ признаков ОКС, в том числе ОКС, осложненном кардиогенным шоком, при времени от начала болевого синдрома не более 24 часов. При поступлении в клинику у 49 больных были признаки ОИМ (инфаркт с зубцом С2 и подъемом ЭТ) и у 11 - НС без признаков некроза миокарда. На момент проведения первичной ТБА у 6 больных ОКС отмечалась клиника острой либо хронической левожелудочковой недостаточности (1 больной с кардиогенным шоком, 3 -с интерстициальным отеком легких, двое больных с постинфарктной аневризмой). У 10 больных наблюдались нарушения сердечного ритма: у двух фибрилляция предсердий, у одного - желудочковая экстрасистолия, у трех - АВ-блокады 1-2 ст. и у четырех нарушения внутрижелудочковой проводимости. Размеры ИМ оценивали на основании динамики показателей ЭКГ по методу, используемому при определении размера некротической и периинфарктной зон по данным 35 прекордиальных отведений: по суммарным показателям глубины С? (2<3, ЕСЗБ), изменениям амплитуды Я (Ж)

определяли зону некроза, размер периинфарктной зоны определяли по динамике суммарного показателя подъема сегмента БТ (£БТ). В группе с передними ИМ в течение первой недели наблюдения достоверно снижался показатель £11 и плавно достоверно снижался суммарный показатель подъема ХБТ. Увеличение показателя £(3 наблюдалось в первые сутки заболевания. Сразу после ТБА достоверно снижался показатель £БТ и показатель Ж, при этом £(3 практически не менялась. В группе с нижними ИМ в течение 1-й недели наблюдения Ж оставался высоким и практически не изменялся, а 1(3 увеличивался в первые три дня и далее снижался к концу 6-х суток, но недостоверно. Достоверно снижался показатель подъема - £ЭТ к 3-м суткам. Сразу после ТБА показатели БЭТ, Ж и £<3 практически не менялись. При преимущественно нижней локализации ИМ достоверно выше был показатель £11 независимо от срока наблюдения и достоверно ниже показатели ХЭТ на 3-й сутки.

Электрокардиографические показатели всей группы из 60 пациентов менялись следующим образом: показатели Ж и £0 после ТБА достоверно не изменялись, отмечалась тенденция к снижению Ж и увеличению £<3, а £8Т снижался. Подобная динамика наиболее отчетливо выявлялась при переднем ИМ; при нижнем ИМ отличительной особенностью являлось незначительное увеличение или сохранность амплитуды зубца И, что при данной локализации может свидетельствовать о распространении процесса на заднюю стенку. В дальнейшем анализ изменений ЭКГ после ТБА проводился по всей группе с учетом указанных особенностей. При оценке динамики ЭКГ в зависимости от времени с начала болевого приступа до процедуры ТБА с целью исключения влияния постинфарктного кардиосклероза на картину свежего ИМ из дальнейшего анализа исключили данные 13 больных с признаками постинфарктного кардиосклероза. У остальных 47 больных изменения ЭКГ рассматривали в зависимости от времени начала болевого приступа до процедуры ТБА. У 9 больных ТБА проводилось в период до 3 часов от начала болевого приступа, от 3 до 6 часов - у 20, от 6 до 12 часов -у 6 больных, более 12 часов - у 12 больных (таблица 14).

Таблица 14. Изменения ЭКГ в зависимости от времени от начала болевого приступа до ТБА

До ТБА, (п=8) После ТБА, (п=8) 1 сутки, (п=4) 2-3 сутки, (п=4) 6-е - 7-е сутки

ЕЯ £0 ЕБТ Ж 20 ЕБТ 2Ж. £0 ЕБТ 2Ж. 20 ХЭТ Ж 20 Е8Т

ДоЗч, (п=8) М 80,2 3,07 3,11 82,1 3,31 2,36 78,5 0,65 2,07 81,6 2,45 1,1 102 5,2 0,7

±5 18,8 3,85 3,39 12,8 3,89 2,3 15,5 1,05 1,39 6,39 1,62 0,84

Добч, (п=20) М 66 * 11,8 * 14 ** * 57,4 ** * 19,7 ** * 8,63 * 48,7 ** * 26,4 ** * 7,21 ** 50,3 * 20,6 * 5,7 53,7 25,2 4,63

±8 26,4 9,17 11,2 32,4 16,7 7,52 28,6 23,5 3,62 30,1 13 4,74 33,91 18,2 3,37

До 12 ч, (п=6) М 65,1 о 17,7 6,74 72,4 о 11,3 4,23 72,6 о 15,7 4,63 70,3 о 17,8 3,5 X 110,2 5,5 4

±5 20,3 10,9 5,74 27,4 11,8 2,34 34,8 12,9 2,44 27,4 14 2

Более 12 ч, (п=13) М 68,9 10,2 XX 6,63 □ 63,6 10 5,2 69,6 5,78 XX 3,98 68,6 XX 9,53 3,93 40,4 12,9 5,2

±5 35 16,4 6,21 30,1 15,1 6,36 35,3 9,47 4,7 45 11,7 4,26 17,82 11,9 5,6

* р < 0,05 между 1 и 2 группами х р < 0,05 между 2 и 3 группами хх р < 0,05 между 2 и 4 группами

** р < 0,05 внутри групп по сравнению с состоянием до ТБА о р < 0,05 между 1 и 3 группами □ р < 0,05 между 1 и 4 группами

В 1-ой группе (3 часа от начала заболевания) при ранней ТБА признаки ИМ были незначительны: исх =3,07 мм, на 2-е - 3-й сутки 20= 2,45 мм. Подъем ЭТ был слабо выражен, к 6-м суткам подъем не определялся вовсе. Ж в этой группе была самой большой, достоверного снижения амплитуды зубца Я в течение всего наблюдения не было. Во 2-й группе (до 6 часов от начала заболевания) при проведении ТБА динамика Ж была незначительной, хотя этот показатель сразу после ТБА достоверно уменьшался, далее незначительно недостоверно увеличивался, оставаясь несколько ниже исходного уровня. Показатель Ж был чуть ниже первой группы. Зубцы <3 к 6-м суткам наблюдения увеличивались в 2 раза (10 исх. =11,8 мм, на 6-е сутки 10= 25,2мм). Состояние периинфарктной зоны (можно оценить по подъему сегмента ЭТ) улучшалось: сразу после ТБА подъем достоверно уменьшался в 1.5 раза. К 6-м суткам наблюдения подъем 8Т становится незначительным (28Т=4,63 мм). В 3-й группе (до 12 часов от начала заболевания) при проведении ТБА показатель Ж был незначительно и недостоверно ниже, чем в 1-й группе. Динамика Ж была незначительной, этот показатель сразу после ТБА недостоверно увеличивался, сохраняясь таким до конца наблюдения. Показатель 10 в этой группе был самым большим. После ТБА 20 уменьшилась на 6,4 мм, далее вновь незначительно увеличилась, вернувшись к исходной величине на 3-й сутки наблюдения, и уменьшилась в 3 раза к концу 6-х суток. Подъем сегмента ЭТ в этой группе (Х5Т=6,7 мм) исходно был недостоверно ниже, чем во 2-й группе, сразу после ангиопластики 28Т= 4,2 мм и сохранялся на том же уровне до конца наблюдения. В 4-й группе при проведении ТБА позже 12 ч от начала заболевания в силу ее малочисленности можно лишь обсуждать тенденции изменений ЭКГ, которые не подтверждаются статистикой. Наиболее значимой была динамика показателя Ж, который к 6-м суткам снизился на 28,5 мм, почти в 1,5 раза. Такой динамики не было ни в одной из трех других групп. Показатель 20 оставался без изменений. Динамика 2ЭТ сразу после ангиопластики была слабо выражена, сохраняясь на одном и том же уровне до конца наблюдения. При этом подъем ЭТ был достоверно меньше, чем во второй группе больных. По нашим данным анализа динамики ЭКГ (показатели Ж, 20, 2ЭТ) время проведения ТБА значительно влияет на скорость формирования некроза миокарда. Наиболее благоприятное время для проведения ТБА -3 ч от начала болевого синдрома, в эти сроки можно предотвратить развитие ИМ. Проведение ТБА в период 3 - 6 ч от начала заболевания способно ограничить размеры ИМ. Проведение ТБА позже 12 ч от начала болевого синдрома не влияет на эволюцию электрокардиографической кривой.

Механическая реперфузия при кардиогенном шоке.

В настоящее исследование были включены 23 пациента, госпитализированные с диагнозом ОКС, осложненного КШ. КШ определялся при снижении систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст. и появления признаков снижения тканевой перфузии головного мозга, почек и периферических сосудов. Пациентам с момента развития КШ вводились вазопрессоры и проводилась ВАБК до восстановления адекватной гемодинамики после стентирования. КАГ и первичная ТБА проводились с поддержкой ВАБК. У 6-х из 23 больных использовался временный кардиостимулятор. Основные клинико-ангиографические показатели представлены в таблице 15.

Таблица 15. Клинические, гемодинамические и ангиографические показатели

Клинические показатели

Возраст (лет); диапазон 58+12;40-75

Мужчин/женщин 15/8

Время от начала приступа до стентирования (часы) 3.9+3.0

Диапазон времени от начала приступа до стентирования (часы) 0.6-12.0

Сердечно-легочная реанимация 5 (22%)

Локализация инфаркта миокарда

Передний 16(70%)

Нижний 7 (30%)

Гемодинамические показатели

Систолическое артериальное давление (мм.рт.ст.) 63+12

Давление заклинивание в легочной артерии (мм.рт.ст.) 19+4

Фракция выброса левого желудочка (%) 35±4

Ангиографические показатели

Количество пораженных коронарных артерий

2-х сосудистое поражение 8 (35%)

3-х сосудистое поражение 15 (65%)

Инфаркт-связанная артерия

ПНА 16(70%)

ПКА 7 (30%)

Кровоток до стентирования

TIMI-0 18 (78%)

TIMI-1 5 (22%)

Признаки КШ были при поступлении в лабораторию ангиографии у всех больных. У пяти пациентов (22%) до ангиографии проводилась сердечно-легочная реанимация с интубацией. У всех больных при ангиографии было выявлено многососудистое поражение коронарного русла. Непосредственные результаты.

Предилатация ИСА проводилась под давлением 6.2±1.4 атмосфер (от 5 до 9 атмосфер). Стенты были имплантированы у всех 23 пациентов. В связи с острой реоклюзией ИСА двум больным была проведена повторная успешная ТБА. В общей сложности было использовано 26 стентов. Основные результаты стентирования представлены в таблице 16. После стентирования у 12-ти больных восстановился Т1М1-3 кровоток, у 5-ти пациентов отмечался "по геПоуу" феномен, который исчез после внутрикоронарного введения нитроглицерина, и восстановился Т1М1-3 кровоток. То есть в общей сложности Т1М1-3 кровоток восстановился у 17 (74%) больных. Таблица 16. Результаты стентирования больных с КШ

Ангиографический успех стентирования 100%

Одиночное стентирование (стентов) 20

Множественное стентирование (стентов) 6

Кровоток после стентирования

Т1М1-3 12 (52%)

«по геАо\у» => Т1М1-3 5 (22%)

Т1М1-2 6 (26%)

Длина стента (мм) 18±5

Из 23 пациентов, подвергшихся неотложному стентированию, четверо умерло (17%) в течение 4-28 часов после стентирования (в среднем - через 18±11 часов). Смертельный исход был связан с развившимися необратимыми гемодинамическими изменениями без признаков реокклюзии артерии и реинфаркта. В итоге 19 больных было выписано из стационара на 5-9 сутки после вмешательства. Отдаленные результаты до 6 месяцев.

У трех из 19 пациентов на 3 - 4 месяце наблюдения появилась возвратная ишемия, в связи, с чем им была выполнена КАГ, после которой успешно проведены повторные ТБА. У остальных 16 больных не было признаков повторного инфаркта либо возвратной ишемии. При количественном коронарном анализе во время контрольной ангиографии у них не выявлено признаков гемодинамически значимого рестеноза имплантированных

стентов. Контрольная ЭХО-КГ выявила достоверное (р<0.05) повышение ФВ ЛЖ до 50±4%. Таким образом, выживаемость в настоящем наблюдении составила за 6 месяцев 83%. А доля больных без выраженных кардиальных осложнений составила за полгода наблюдения 61%.

Наблюдение в последующие четыре года.

Из 19 выписанных из стационара в последующие четыре года умерло четверо больных, 2 из них - от сердечных заболеваний. У 15 выживших пациентов проводился телефонный опрос. Из 15 человек у 4 появилась стенокардия напряжения, а один перенес повторный нефатальный ИМ. Кроме того, у 3 из 5 симптомных больных было успешно выполнено 2 повторных коронарных вмешательства и одна операция АКШ. Таким образом, выживаемость за 4 года составила 65%. А доля больных без выраженных кардиальных осложнений и событий составила за этот период 43%.

Сравнительный анализ ближайших и отдаленных исходов различных методов реперфузии миокарда у больных ОКС.

Выполнив настоящее исследование, мы попытались обобщить полученные результаты, чтобы более наглядно представить различия и сходства в методах реперфузии при ОКС, а также проанализировать их вклад в ближайший и отдаленный клинический исход. Анамнез больных во всех группах не имел существенных различий. Временные показатели реперфузии выстроились следующим образом: наименьшим время реперфузии оказалось в подгруппе догоспитальной ТЛТ, а максимальным - в группе первичной ТБА (рисунок 10).

Рисунок 10. Время наступления реперфузии в минутах

13 время

Однако частота наступления реперфузии не зависела от времени начала терапии. Наоборот, она была большей в группах первичной ТБА и подготовленной ТБА, хотя для их проведения потребовалось больше времени от начала заболевания (рисунок 11).

Рисунок 11. Частота наступления реперфузии при ОИМ (%)

□ доля реперфузии

Следует заметить, что значимая разница отмечалась только между группами фармакологической и механической реперфузии (TJIT против ТБА), а также между группами фармакологической и комбинированной реперфузии (TJIT против ТЛТ+ТБА/ТЛТ+РеоПро+ТБА). Между первичной ТБА и подготовленной ТБА различий по частоте реперфузии не было. Поскольку в группе ТЛТ не было анализа исходного кровотока и после введения тромболитика, то, не располагая этими данными, мы можем рассуждать только об имеющихся сведениях по изменению коронарного кровотока в группах первичной и подготовленной ТБА (причем в последней «исходным» считали кровоток перед ТБА, когда тромболитик уже действовал). Наименьшей частота исходно нормального кровотока была в группе первичной ТБА (15% со 2 - 3 степенью по TIMI), а наибольшей - в группе ТЛТ+ТБА (38% сосудов со 2 - 3 степенью по TIMI). Тем не менее в финале ТБА отличия между группами были минимальными (рисунок 12). Рисунок 12. Доля нормального кровотока до и после ТБА, (%)

частота TIMI 2-3

первич ТБА ТЛГТ+ТБА ТЛГ+РеоПро+ТБА

□до Опосле

Госпитальная выживаемость оказалась наиболее значимым критерием эффективности методов (рисунок 13).

Рисунок 13. Госпитальная выживаемость при ОИМ, (%)

тлт +тлт

+РеоПро

□ выживаемость

Данная тенденция сохранилась и при наблюдении за отдаленной выживаемостью через б месяцев наблюдения и составила в обеих группах ТЛТ 82 - 83% тогда как в группах ТБА и комбинированной терапии показатель сохранялся на уровне 95 - 97%. Подобным образом выглядит и спектр остальных выраженных сердечно-сосудистых осложнений сравниваемых нами методов.

Таким образом, наглядный анализ диаграмм показал и еще раз подтвердил, что механические методы реперфузии, несмотря на увеличенное время до их начала, имеют существенное преимущество перед одной лишь фармакологической реперфузией (даже начатой в догоспитальных условиях).

Согласно Российским рекомендациям по лечению ОИМ с подъемом сегмента ЭТ электрокардиограммы первичная ТБА считается методом выбора при лечении таких больных (Е.И.Чазов, М.Я.Руда, С.А.Бойцов 2007). В настоящем исследовании мы показали, что тромболитическая терапия при ОИМ с подъемом сегмента ЭТ достигает хороших результатов, сохраняющихся на протяжении полугода наблюдения.

Введение стрептокиназы в настоящем наблюдении не сказалось на частоте инсультов и церебральных кровотечений и составила от 1.2% до 3% по всем подгруппам больных. Наиболее существенным недостатком этой части исследования мы считаем отсутствие у большинства больных ангиографической картины (которая не приведена в работе) и динамики процесса в коронарных артериях по классификации Т1М1. Это ограничение следует из принятого в клинике подхода к лечению ОКС. Значительный прогресс в фармакотерапии и вторжение инвазивных технологий в лечение ОКС привели к пересмотру подходов к лечению. Первичная ТБА в настоящее время стала методом выбора реперфузии у больных с ОКС. Немедленная ТБА дает сопоставимые, если не превосходящие результаты реперфузии по сравнению с ТЛТ при ОКС. Данные 6-ти

месячного наблюдения после ТБА в настоящей работе также дают низкие уровни повторных госпитализаций, повторного инфаркта миокарда и летальности. Наш подход не отличался от общих рекомендаций по лечению ОКС, и мы выписывали после 4-х - 5-х суток только пациентов с первично успешной ТБА без подострых осложнений. Но короткий срок пребывания в стационаре не сказался на б-ти месячных результатах наблюдения.

Наиболее грозным осложнением ИМ является КШ. По данным разных исследователей от 1% до 5% пациентов с ОИМ госпитализируются в состоянии КШ. Выживаемость и прогноз пациентов при ИМ, осложненном КШ, тесно связаны со сроком восстановления стабильной реперфузии пораженной коронарной артерии. Поскольку тромболизис, улучшая состояние части пациентов, недостаточно влияет на их выживаемость, то оптимальной стратегией лечения больных в состоянии КШ является максимально ранняя реперфузия ИСА в комбинации с различными методами поддержания адекватной гемодинамики (вазопрессоры и ВАБК).

Ранняя и полная реперфузия - цель терапии ОКС. И TJIT, и ТБА направлены на решение этой задачи. В последнее время ТБА при ОИМ показала лучшие результаты, став эффективной альтернативой TJIT, но организационные ограничения делают TJIT методом выбора в большинстве случаев. Хотя последующие исследования могут выявить более детальные преимущества той или иной стратегии реперфузии при ОКС, результаты настоящего исследования показали хороший непосредственный и отдаленный эффект с низким уровнем осложнений. Потому TJIT, первичная подготовленная ТБА в комбинации с ВАБК могут рекомендоваться как дополняющие друг друга стратегии реперфузии при ОКС. В сочетании с кардиохирургической поддержкой (неотложные операции АКШ-МКШ) при осложнениях эти методики должны использоваться максимально широко.

Выводы.

1. Нет достоверных отличий по частоте развития реперфузии коронарных артерий у больных с острьм коронарным синдромом между группами догоспитального (в машине скорой помощи) и госпитального тромболизиса (при начале лечения в первые 3 часа от начала заболевания) и составляет 47% и 59% соответственно. Раннее начало тромболитической терапии сопровождается более низкими значениями КФК и МВ-фракции КФК.

2. Выживаемость больных с ОКС составляет 82% и 83% (при условиях начала ТЛТ в первые 3 часа от начала заболевания) в догоспитальной и госпитальной группах ТЛТ соответственно.

3. Первичная ТБА в 98.9% случаев восстанавливает коронарный кровоток, причем в 83% случаев до TIMI-3 при ее проведении в пределах 6 часов от начала болевого синдрома. Госпитальная летальность в группе первичной транслюминальной баллонной ангиопластики (в т.ч. со стентированием) составляет 1,1%, летальность в течение последующих 6 месяцев наблюдения составляет 5%.

4. Эффективность первичной ТБА (по данным динамики ЭКГ) зависит от времени начала лечения. Раннее (до 3 ч.) проведение первичной ТБА в 80% случаев (по данным ЭКГ), предотвращает развитие инфаркта миокарда (не формируется зубец Q, не снижается зубец R, уменьшается элевация сегмента ST). Проведение ТБА в период 3-6 часов от начала заболевания способно ограничить размеры инфаркта миокарда (уменьшение £R, £Q, £ST). Проведение больным с ОКС ТБА позже 12 ч от начала заболевания не показано, не влияет на естественных ход эволюции электрокардиографической кривой, т.к. не уменьшаются размеры некротической и периинфарктной зоны.

5. Стратегия комбинированной фармакоинвазивной реперфузии у больных с ОКС с помощью предварительного введения блокаторов ГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов или ТЛТ не улучшают результаты ТБА.

6. Частота развития цереброваскулярных осложнений не отличается между группами тромболитической терапии и группой первичной транслюминальной баллонной ангиопластики (в т.ч. со стентированием) у больных с острьм коронарным синдромом. Проведение тромболитической терапии не сопровождалось возрастанием риска опасных кровотечений, в частности частоты внутричерепных кровоизлияний, и достоверно не различалось между больными, получавшими ТЛТ и только ТБА.

7. Первичная ТБА (со 100% стентированием) у больных с ОКС и признаками кардиогенного шока в сопровождении с внутриаортальной контрпульсацией снижает госпитальную летальность до 17% по сравнению с 70% при консервативной терапии.

8. Рекомендуется у больных с ОКС в кратчайшие сроки провести выбор способа реперфузии в зависимости от времени поступления больного в лабораторию ангиографии. При поступлении в стационар, не имеющий ангиографической лаборатории, необходимо срочно перевести больного в учреждение, где ТБА может быть выполнена, при условии, что транспортировка не приведет к значительной потере времени. Отсутствие хирургической поддержки не является абсолютным противопоказанием к проведению первичной ТБА. Если лечение начато в первые 3 часа от начала заболевания, эффективность ТЛТ и первичной ТБА по влиянию на летальность одинаковы. При поступлении больного в лабораторию ангиографии в период 3-6 часов от начала заболевания предпочтительней инвазивные методы реперфузии, а при поступлении больного в специализированное учреждение в сроки позднее 12 часов от начала заболевания инвазивное вмешательство оправданно, если заболевание осложняется шоком, сохраняются признаки ишемии миокарда, застой в малом круге кровообращения или электрическая нестабильность.

Практические рекомендации.

1 .Рекомендуется в лечении больных с ОКС и признаками кардиогенного шока проводить первичную ТБА со 100% стентированием как единственным эффективным способом вмешательства.

2. В практике лечения больных с ОКС следует руководствоваться временным фактором развития заболевания в первые три часа от начала заболевания при отсутствии возможности проведения первичной ТБА или транспортировки больного, определить возможность и начать проведение ТЛТ в связи с одинаковой эффективностью методов.

3. Первичная ТБА является предпочтительней стратегии фармакологической реперфузии, если имеется ангиографическая лаборатория и опытный исследователь, выполняющий не менее 75 первичных ТБА в год, время первого контакта с медицинским персоналом до раздувания баллона в коронарной артерии не превышает 90 минут или возможна только поздняя госпитализация больного в срок более трех часов от начала развития заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Самко А.Н., Каленич О., Караус А., Гюлер Н., Эренучу Б., Левицкий И.В., Созыкин A.B. и др. Ближайшие и отдаленные исходы после имплантации коронарного стент «Ephesos» у больных со стабильной или нестабильной стенокардией. // Терапевтический архив. № 4, Т. 75, 2003. С.47-51.

2. Самко А.Н., Беленков Ю.Н., Першуков И.В., Левицкий И.В., Созыкин A.B. Эффективность и безопасность использования коронарного стента «Tais»: результаты 9-месячного многоцентрового исследования. // Терапевтический архив. № 8, Т. 75, 2003. С.12-17.

3. Рябыкина Г.В., Добровольская C.B., Созыкин A.B., Руда М.Я., Самко А.Н. Сравнительная оценка динамики ЭКГ при различных методах реваскуляризации миокарда: транслюминальной ангиопластики и тромболитической терапии с последующей транслюминальной коронароангиопластикой у больных с острым инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом. // Функциональная диагностика. 2006, №2. С. 36-40.

4. Мустафаоглу Ф., Созыкин A.B., Ниязова-Карбен З.А.,.Самко А.Н, Першуков И.В., Левицкий И.В., Лаптев Д.Н. Отдаленная выживаемость больных, перенесших коронарное стентирование при остром инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком. // Сборник трудов Медицинского центра РГМУ. Москва, 2006. С. 154-60.

5. Рябыкина Г.В., Добровольская C.B., Созыкин A.B., Руда М.Я., Самко А.Н., Лаптев Д.Н. Исследование изменений ЭКГ у больных с острым инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом при различных методах реваскуляризации миокарда: транслюминальной коронароангиопластики и тромболитической терапии с последующей транслюминальной коронароангиопластикой. // Сборник трудов Медицинского центра РГМУ. 2006. С.161-68.

6. Созыкин A.B., Широков P.O., Меркулов Е.В., Жамгырчиев Ш.Т., Самко А.Н. Проспективный регистр первичных чрескожных коронарных вмешательств у больных с острым инфарктом миокарда. // Вестник рентгенологии и радиологии. №3, 2007. С.24-29.

7. Созыкин A.B., Самко А.Н., Левицкий И.В., Меркулов Е.В., Жамгырчиев Ш.Т., Руда М.Я.. Возможности чрескожных коронарных вмешательств, облегченных фармакологической реперфузией, у больных острым инфарктом миокарда. // Диагностическая и интервенционная радиология. (Междисциплинарный научно-практический журнал). №4, Т. 1,2007. С.39-49.

8. Созыкин А.В., Рябыкина Г.В., Смирнова Я.С., Самко А.Н. Динамика электрокардиографии у больных с острым коронарным синдромом после первичной ангиопластики в зависимости от времени ее проведения. // Кардиологический вестник. Бюллетень РКНПК, №1, Т. 3, 2008. С.28-34.

9. Карпов Ю.А, Буза В.В., Самко А.Н., Левицкий И.В., Лопузова В.В., Созыкин А.В. Коронарное стентирование: результаты трехлетнего наблюдения за 613 больными с различными формами ишемической болезни сердца. // Научно-практический медицинский журнал Доктор.Ру. N3, 2008. С.40-43.

10. Созыкин А.В., Рябыкина Г.В., Смирнова Я.С., Самко А.Н., Сейд-Гусейнов А.А. Раняя ангиопластика - спасение от инфаркта. Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении. // Сборник трудов международной научной конференции, посвященной 15-летию Академии медико-технических наук, Москва, 2008. С.221-223.

11. Созыкин А.В., Левицкий И.В., Самко А.Н., Меркулов Е.В. Ангиопластика при остром коронарном синдроме. // Материалы 1-й Межрегиональной конференции по проблемам кардиологии, Ханты-Мансийск, 2003 г. С.63.

12. Созыкин А.В., Левицкий И.В., Самко А.Н., Меркулов Е.В. Первый Российский опыт интракоронарного введения аутологичных клеток костного мозга пациентам, перенесших инфаркт миокарда. // Материалы 1-й Межрегиональной конференции по проблемам кардиологии, Ханты-Мансийск, 2003 г. С.65.

13. Широков P.O., Левицкий И.В., Созыкин А.В., Сергиенко И.В., Самко А.Н., Меркулов Е.В., Наумов В.Г. Наш опыт применения стентов "EucaTax" у больных ишемической болезнью сердца. // Материалы ХН-го Всероссийского Съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2006 г. С.28.

14. A.N.Samko, T.A.Batyraliev, I.V.Levitskiy, A.V.Sozykin etc. // In-stent restenosis after placement of various coronary stent types. // Материалы I Российского Съезда Интеренционных Кардиоангиологов, Москва, 4-6 марта 2002 года, С.83-84.

15. Merkulov E.V., Levitzky I.V., Sozykin A.V., Dzemeshkevich S.L., Samko A.N. Results of PTCA in patients after orthotopic heart transplantation. // International Journal of interventional cardioangiology. №7, 2005. P.13.

16. Arful F.D., Merkulov E.V., Sozykin A.V., Levitzky I.V., Batyraliev T.A., A.N. Samko. Immediate and long-term results of the use of "Ephesos" stent for the treatment of coronary artery disease. // International Journal of interventional cardioangiology. №7,2005. p.57.

17. Merkulov E.V., Samko A.N., Shiriaev A.A., Levitzky I.V., Sozykin A.V. Multi-vessel PTCA and coronary bypass grafting: comparison of immediate and long-term results. // International Journal of interventional cardioangiology. №7,2005. p.62

18. G.Ryabikina, A.Sozikin, A.Samko, M.Ruda, S.Dobrovolskaya, E.Shcedrina, E.Gofman, E.Merkulov. // Estimation of ECG-12 in patients survived acute coronary syndrome after facilitated or primary PCI. 33 rd International Congress on Electrocardiology. June 28-July 1, Munchen, Germany. 2006. P.23.

19. G.V.Ryabikina, A.V.Sozykine, S. Dobrovolskaya. Comparative assessment of ECG dynamics in myocardial infarction according to reperfusion therapy approach (primary and facilitated coronary angioplasty) and timing of the procedure. // Anadolu Kardiol Derg., 2006, Jul; 7 Suppl 1:171-4.

20. Shirokov R.O., Levitskiy I.V., Sozikin A.V., Merkulov E.V., Sergienko I.V., Samko A.N. // The first experience of treatment patients with coronary heart disease by percutaneus transluminal coronary angioplasty with using EeucaTax stents. // Transcatheter Cardiovascular Therapeutics-2006. Washington Convention Center Washington, DC, USA. October 22-27 2006. P.468.

21. S.Jamgyrchiev, I.Levitsky, A.Samko, A.Sozykin, Z.Karben. The pilot study of paclitaxel-eluting stent "Axxion" in patients with native coronary artery disease. Acute and mid-term results. // В сб. Материалов II Российского конгресса и VIII Московского Международного курса по рентгеноэндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии. Бюллетень НЦССХ, Т. 7, №3, май-июнь 2006, С.37.

22. A.V.Sozykin, I.V.Levitsky, S.T.Jamgyrchiev, A.N.Samko, I.A.Lazarev, Y.V.Pya, Y.N.Belenkov. Efficacy of treatment of coronary in-stent restenosis using paclitaxel-eluting stent. // Proceeding of the 11th Angioplasty Summit 2006-TCT Asia Pacific. Seoul, Korea, April, 26-28,2006; AS-049.

23. I.A.Lazarev, A.N.Samko, I.V.Levitsky, Y.V.Pya, Z.A.Karben, A.V.Sozykin, B.Dokumaci. Elective Sirolimus-Eluting Stent Implantation for Unprotected Left Main Coronary Artery Disease. // Proceeding of the 11th Angioplasty Summit 2006-TCT Asia Pacific. Seoul, Korea, April, 26-28,2006; AS-083.

24. Levickiy I.V., Sozykine A.V., Sergienko I.V., Samko A.N., KuharchukV.V., Shirokov R.O. Coronary Intervention with EucaTax Stent Implantation for Patients with De Novo Lesions. // Scai's 30 th Annual Scientific Sessions The Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Orlando, USA. 9-12 may 2007, p.874.

25. Ryabikina G.V., Sozikin A.V., Dobrovolskaya S.V., Shreyder E.V. Comparative assessment of ECG dynamics in myocardial infarction according to reperfusion therapy approach (primary and facilitated coronary angioplasty) and timing of the procedure. // 12th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology. Athens, Greece 7-9 June 2007. P.186.

26. Sozykin A., Levitsky I., Karben Z., Samko A. Direct coronary stent implantation in acute myocardial infarction. // Cathet. Cardiovasc. Intervent. Orlando, FL. Abstracts of Oral and Poster Presentations. 9-12 may 2007, pS26.

27. Shirokov R.O., Samko A.N., Levitsky I.V., Sozykin A.V., Merkulov E.V., Zhamgyrchiev Sh.T. etc. Our Experience with the Use of EucaTax Stents in Patients with Coronary Heart Disease. // International journal of interventional cardioangiology. №14, 2008, p.80-81.

28. Buza V.V., Karpov J.A., Samko A.N., Levitsky I.V., Sozykin A.V., Lopukhova, Bulkina

0.5. Long -term clinical outcome of stenting : comparison of bare metallic stents and Cypher stent. // International Journal of interventional cardioangiology. №14,2008. P.18.

29. Merkulov E.V., Samko A.N., Shiriaev A.A., Levitzky I.V., Sozykin A.V. Multivascular angioplasty and coronary bypass surgery: comparison of immediate and long-term outcomes. // International Journal of interventional cardioangiology. №14, 2008. P.65-66.

Изобретения по теме диссертации:

1. Сеид-Гусейнов A.A., Андреев Ю.Г., Рева М.П., Созыкин A.B. Патент РФ № 67865 «Имплантируемая хирургическая система Сеид-Гусейнова». Дата регистрации 10 ноября 2007 г.

2. Сеид-Гусейнов A.A., Ярыгин Н.В., Созыкин A.B. Патент РФ 67864 «Инъектор». Дата регистрации 10 ноября 2007 г.

Список сокращений.

АГ - артериальная гипертензия АКШ - аорто-коронарное шунтирование

АПСАК - комплекс стрептокиназы с ацилированным плазминогеном АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

Блокаторы ГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов - блокаторы гликопротеиновых

рецепторов Ilb/IIIa тромбоцитов

БИТ - блок интенсивной терапии

ВАБК -внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВС - внезапная смерть

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИДС JEK - индекс движения стенки (левого желудочка)

ИМ - инфаркт миокарда

ИСА - инфаркт-связанная артерия

КА - коронарная артерия

КАГ - коронарная ангиография

КФК - креатинфосфокиназа

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

МКШ - маммаро-коронарное шунтирование

MHO - международное нормализованное отношение (протромбина)

НС - нестабильная стенокардия

НТГ - нитроглицерин

OA - огибающая артерия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая (межжелудочковая) артерия

САД - систолическое артериальное давление

ТАП - тканевой активатор плазминогена

ТЛТ - тромболитическая терапия

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ТБА - транслюминальная баллонная ангиопластика: лечебные вмешательства на коронарных артериях, осуществляемые с помощью вводимого чрескожно катетера, в т.ч. имплантация различного вида стентов (стентирование). ЧСС - частота сокращений сердца ЭКГ - электрокардиография

TIMI - Trombolysis In Myocardial Infarction - классификация восстановления кровотока при ИМ

M-

Актуальность исследования.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) - лидирующая причина смертности в большинстве стран мира. Известно, что более половины больных ОИМ в возрасте до 65 лет погибает до начала терапии. ОИМ вызывается разрывом или изъязвлением атеросклеротической бляшки, которые приводят к окклюзирующему коронарному тромбозу. Восстановление антероградного кровотока в инфаркт-связанной артерии (ИСА) сохраняет миокард и уменьшает летальность (Е.И.Чазов, 1975). В клинической практике реперфузия может быть достигнута назначением тромболитической терапии или посредством первичной ангиопластики. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки.

Тромболитическая терапия (TJ1T), несмотря на широкое распространение, сравнительную методическую простоту и длительный период клинического применения имеет ограничения из-за высокой частоты развития осложнений. Известно, что проведение тромболизиса до 6 часов от начала развития ОИМ приводит к снижению летальности на 3% в течение последующих 35 дней, тогда как при начале тромболитической терапии спустя 12 часов и более от возникновения симптомов эффект ее минимальный (Руда М.Я., 1989; TIMI IIIB, 1992; OASIS, 1998). Восстановление кровотока при тромболизисе до TIMI—3 возможно лишь у 50-60% пациентов.

В отличие от тромболитических агентов первичная транслюминальная баллонная ангиопластика в т.ч. имплантация различного вида стентов (ТБА) не только восстанавливает антероградный кровоток, но и устраняет стеноз в ИСА, тогда как почти у 70% пациентов после успешного тромболизиса выявляется остаточный стеноз ^>0% в поврежденном сегменте артерии. Успешная ТБА гемодинамически значимого стеноза уменьшает риск появления возвратной ишемии и повторного инфаркта миокарда (PRAGUE, 2002; DANAMI-2, 2003).

Мета-анализ результатов 10 рандомизированных исследований, посвященных сравнительной оценке клинической эффективности TJ1T и первичных ТБА, показал преимущество последних в уменьшении частоты развития несмертельных инфарктов (2.9% и 5.3%, соответственно) и общего количества осложнений (7.2% и 11.9%, соответственно) [394].

Несмотря на почти единодушное мнение о преимуществах ангиопластики, остаются нерешенными множество проблем, касающихся даже самых, казалось бы, установленных фактов. Во-первых, можно предположить, что идеальной стратегией реперфузии является быстрое, полное и длительно сохраняющееся во времени восстановление просвета ИСА с нормализацией капиллярного кровотока. Такого эффекта можно достигнуть при сочетании тромболизирующей фармакотерапии с ТБА тромбированной коронарной артерии, например, при использовании стентов. Этот метод как стратегия «подготовленной» ТБА в настоящее время достаточно широко применяется [405,406]. Но результаты, получаемые различными авторами, далеко неоднозначны [277]. Нет четкой позиции, когда начинать тромболизис, если вообще его начинать: на догоспитальном этапе или уже в клинических условиях [267,292,376]? Во-вторых, нет единого мнения о зависимости отдаленных результатов от выбранной тактики восстановления кровотока. По данным исследователей проекта PRAGUE [406] частота развития повторного инфаркта миокарда была значительно ниже (1%) в группе первичной ТБА в сравнении с группой ТЛТ (10%) и группой «подготовленного» ТБА (7%) (р<0.03). Аналогичные данные были получены в другом подобном исследовании [267], где подтвердилось мнение о превосходстве ТБА над ТЛТ [394]. Но существуют и противоположные результаты [105].

В-третьих, даже в таком, наиболее изученном вопросе, как время от начала острого коронарного синдрома до проведения ангиопластики и терапевтического тромболизиса нет однозначного ответа. Что является «золотым часом» [426] для начала ТЛТ и ТБА, а также «подготовленной» ТБА? Ответ на этот вопрос может быть отправной точной в выборе тактики и стратегии лечения ОИМ.

выводы.

1. Нет достоверных отличий по частоте развития реперфузии коронарных артерий у больных с острым коронарным синдромом между группами догоспитального (в машине скорой помощи) и госпитального тромболизиса (при начале лечения в первые 3 часа от начала заболевания) и составляет 47% и 59% соответственно. Частота развития госпитальных осложнений, таких как острая сердечная недостаточность, повторный ИМ, выраженные кровотечения, цереброваскулярные осложнения не имеют различий между группами догоспитального и госпитального тромболизиса. Раннее начало тромболитической терапии сопровождается более низкими значениями КФК и МВ-фракции КФК.

2. Выживаемость больных с ОКС через 6 месяцев после проведения ТЛТ не имеет достоверных различий между группами догоспитального и госпитального тромболизиса ТЛТ (при условиях начала ТЛТ в первые 3 часа от начала заболевания) и составляет 82% и 83%, соответственно. Частота развития осложнений, (повторного ИМ, цереброваскулярных осложнений, проведения операции АКШ или ТБА) у больных после проведения ТЛТ через 6 месяцев наблюдения не имеет достоверных отличий между группами догоспитального и госпитального тромболизиса.

3. Первичная ТБА в 98.9% случаев восстанавливает коронарный кровоток, причем в 83% случаев до TIMI-3 при ее проведении в пределах 6 часов от начала болевого синдрома. Госпитальная летальность в группе первичной транслюминальной баллонной ангиопластики (в т.ч. со стентированием) составляет 1,1%, летальность в течение последующих 6 месяцев наблюдения составляет 5%.

4. Эффективность первичной ТБА (по данным динамики ЭКГ) зависит от времени начала лечения. Раннее (до 3 ч.) проведение первичной ТБА в 80% случаев (по данным ЭКГ), предотвращает развитие инфаркта миокарда (не формируется зубец Q, не снижается зубец R, уменьшается элевация сегмента ST). Проведение ТБА в период 3-6 часов от начала заболевания способно ограничить размеры инфаркта миокарда (уменьшение EST).

Проведение больным с ОКС ТБА позже 12 ч от начала заболевания не показано, не влияет на естественных ход эволюции электрокардиографической кривой, т.к. не уменьшаются размеры некротической и периинфарктной зоны.

5. Стратегия комбинированной фармакоинвазивной реперфузии у больных с ОКС с помощью предварительного введения блокаторов ГП Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов или ТЛТ не улучшают результаты ТБА и не влияют на выживаемость.

6. Госпитальная выживаемость больных с ОКС после проведения рентгено-эндоваскулярных вмешательств выше в сравнении с группой ТЛТ и составляет 99% и 86%, соответственно. Выживаемость через 6 месяцев наблюдения достоверно выше в группе больных перенесших интервенционные вмешательства (первичной и подготовленной ТБА) в сравнении с группой больных после ТЛТ (догоспитальной и госпитальной), и составляет в среднем по группам 96% и 82%, соответственно.

7. Первичная ТБА (со 100% стентированием) у больных с ОКС и признаками кардиогенного шока в сопровождении с внутриаортальной контрпульсацией снижает госпитальную летальность до 17% по сравнению с 70% при консервативной терапии.

8. Оптимальной тактикой ведения больных с ОКС является проведения выбора способа реперфузии в кратчайшие сроки в зависимости от времени поступления больного в лабораторию ангиографии прошедшего с начала болевого синдрома. При поступлении в стационар, не имеющий ангиографической лаборатории, необходимо срочно перевести больного в учреждение, где ТБА может быть выполнена, при условии, что транспортировка не приведет к значительной потере времени. Отсутствие хирургической поддержки не является абсолютным противопоказанием к проведению первичной ТБА. Если лечение начато в первые 3 часа от начала заболевания, эффективность ТЛТ и первичной ТБА по влиянию на летальность одинаковы. При поступлении больного в лабораторию ангиографии в период 3

6 часов от начала заболевания предпочтительней инвазивные методы реперфузии, а при поступлении больного в специализированное учреждение в сроки позднее 12 часов от начала заболевания только инвазивное вмешательство, при условии, что заболевание осложняется шоком, сохраняются признаки ишемии миокарда, застой в малом круге кровообращения или электрическая нестабильность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуется в лечении больных с ОКС и признаками кардиогенного шока проводить первичную ТБА со 100% стентированием как единственным эффективным способом вмешательства.

2. В практике лечения больных с ОКС следует руководствоваться временным фактором развития заболевания в первые три часа от начала заболевания при отсутствии возможности проведения первичной ТБА или транспортировки больного, определить возможность и начать проведение ТЛТ.

3. Первичная ТБА является предпочтительней стратегии фармакологической реперфузии, если имеется ангиографическая лаборатория и опытный исследователь, выполняющий не менее 75 первичных ТБА в год, время первого контакта с медицинским персоналом до раздувания баллона в коронарной артерии не превышает 90 минут или возможна только поздняя госпитализация больного в срок более трех часов от начала развития заболевания. о Ш

Ярыгин Николай Владимирович (RU), Созыкин Алексей Викторович (RU) шттш

Б.П. Симонов

SJJ iSS SS iji Ж ш ш

1 ■ i я 1

1 1

ЖпШЕ Л

НА ПОЛЕЗНУЮ МОДЕЛЬ 67864

Ф® ®Ш® ш я ш ш « ш » ш ш ш т ш ш • i - X'. ■<< " * Лч,' - • < W" - ','

ИНЪЕКТОР • '1/ ' ' - . . . V г ' ,

Автор(ы): еж. на обороте

Заявка №2007114458

Приоритет полезной модели 18 апреля 2007 г, Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 10 ноября 2007 г.

Срок действия патента истекает 18 апреля 2012 г. ■ . :*-,.■' :У> "■ '. ■■.■.' ■ J. fid • 1 '■

Руководитель Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам гоешшзшш фВДШЭДПрШ ч о э ж . ■■ -„ j ш ш ш ж ш ш ш ш ш ш ш ш т ш * за ш ш ш ® ш ш

НА ПОЛЕЗНУЮ МОДЕЛЬ 67865 ш & ж ж ж ш ж * ж ш ж ж ж «

- . - .-. ' . ■I

• ••••. •• '•••• ■* • >'■ ■■ ■ .■

-'л--- v ■ . • .v .• >-■■;

•••' " - •• ■ '.>• г- ••• --•• .

ИМПЛАНТИРУЕМАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

СЕИД-ГУСЕЙНОВА л ий Германович (RU), Рева Михаил Павлович v (RU), Созыкин Алексей Викторович (RU) ё см. на обороте

Заявка №2007120890

Приоритет полезной модели 05 июня 2007 г. . Зарегистрировано в Государственном реестре полезных кмоделей Российской Федерации 10 ноября 2007 2.

Срок действия патента истекает 05 июня 2012 г.

•у 1. • • •••• '■ ■ Руководитель Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам

Б.П. Симонов

МЮСИЙЙСЖАЖ ФВДЮРМРШ