Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Сравнительная оценка различных методов лечения чрезвертельно-подвертельных переломов бедра

РГ6 ОА

- 8 ОКТ №6

На правах рукописи

ДОРОФЕЕВ Юрий Николаевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЧРЕЗВЁРТЕЛЬНО-ПОДВЕРТЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.22 — травматология и ортопедия

Автореферат диссертации .'на 'соискание ученой .степени Кандидата медицинских наук

Курган >— 1996 год

Работа выполнена в Тюменской государственной медицинской академии (ректор — д. м. н., профессор Н. Ф. Жвавый)

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ — доктор медицинских наук, профессор Михаил Федорович Дуров

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ С. И. Швед Доктор медицинских наук, профессор А. Н. Горячев

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена (директор — профессор Н. В. Корнилов).

Защита диссертации состоится «.201...»г.

в ........................часов на заседании специализированного совета

К 084.78.01 при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илиза-рова (64:0005, Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова.

Автореферат разослан «Дс?..» ..... 1996 г.

Ученый секретарь ¡специализированного совета К.. 84.78.01, кандидат медицинских наук

А. Н. ДЬЯЧКОВ

Общая характеристика работы

Актуальность исследовании определяется, во-первых, высокой частотой внесуставных повреждений проксимального отдела бедра, составляющей до 13,5% от всех повреждений скелета или до 30,0% всех переломов бедренной кости (Каплан A.B., Лирцман В.М.; Кутушев Ф.Х.). Во-вторых, до 95% всех пациентов с вертельными переломами бедра составляют больные пожилого и старческого возраста (Горяннова М.Г., Малыгина М А.; Каплан A.B.; Унгбаев ТЭ ), в 73,6-97,0% случаев имеющих не только грубые ннволютивные дегенеративно-дистрофические изменения организма, но и различные сопутствующие заболевания (Каплан A.B.; Юсупов Ф.С.; Горяиновг МГ.; Oeliler W.; Inglis R.).

В-третьих, несмотря на благоприятные для сращения перелома морфологические особенности вертельной области, предопределяющие использование консервативного лечения в 61,6 - 95.6% случаев (Каплан А.В; Крюков Б.Н.; Лирцман В.М.), сложные биомеханические условия этого анатомического образования у 4,6 • 30,0% больных приводят к сращению перелома с варусной деформацией и укорочением конечности, а вынужденная гиподинамия в 21,5 -29,7% случаев способствует декомпенсации сопутствующих заболеваний и гибе- • ли па г 1ентов в ближайшее время после травмы (Серебренников H.A.; Craxford A.D.; Jensen J S ; ^ullaji A.B.).

Оперативные способы лечения, применяющиеся в 38,4 • 68,7% случаев (Горяинова МП; Каплан A.B.; Кикачеишвнли Т.Т.; Унгбаев Т.Э.; Захаров В А ), лишь отчасти устраняют эти недостатки Н, несмотря на возможность достижения точной репозиции и прочной фиксации отломков, сопровождаются высоким Процентом осложнений и летальности, а неудовлетворительные исходы достигают 1,8 - 25,0%.

Крайне мала работ посвящено экспериментальному изучению биомеханических особенностей фиксации вертельного перелома различными конструкциями, оценке прочностных свойств применяемых устройств.

В связи с этим было предпринято углубленное исследование по изучению результатов лечения пострадавших с чрезвертельно - подвертельными переломами, что привело к возможности создания системы дифференцированного подхода К лечению больных с этой патологией, а Также разработке и обоснованию функционально стабильного остеосинтеза наиболее тяжелых внесуставных повреждений проксимального отдела бедра.

Настоящее исследование выполнялось в соответствии с планом научно-исследовательских работ Тюменского медицинского института на 1986 -1989 г. (№ гос регистрации 01870079759).

Цель исследопання Улучшить результаты лечения больных с тяжелыми чрешертельно-подвертельними переломами бедра.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

• изучить н проанализировать в сравнительном плане результаты лечения, осложнения и летальность у больных с вертельными переломами бедра при всех применяемых в г.Тюмени с 1983 пи 1990 годы консервативных и оперативных способах лечения;

- изучить влияние общесоматнческих возрастных изменений И сопутствующей патологии на выбор метода, частоту осложнений и исходы лечения больных с этой патологией,

• обосновать принцип выбора метода оперативной фиксации, в зависимости от апатомо-морфологических особенностей повреждении;

• модифицировать и внедрить в клиническую практику методику закрытого функционально стабильного остеосинтеза для лечения чрезвертельио-подаертельных переломоь бедра, а также разработать для реализации згою метода оригинальный Y-образный фиксатор, набор инструментов и оснащение;

- прсвестн сравнительное экспериментально-теоретическое исследование разработанного нами устройства и традиционных накостных фиксаторов, с учетом прочности^* свойств металлоконструкций и биомеханических особенностей вертельного перелома.

Научная новизна работы:

• доказано, что возможность применения различных методов лечения больных с вертельными переломами бедра, их результаты и встречающиеся осложнения, во многом зависит от возрастных изменений организма, общёсома-тнческон патологии и вида перелома:

- на основании выявленных сопутствующих заболевании с повышенным риском гппод,магических осложнении, анатомо-морфолегическнх особенностей вертельной области бедра и тяжести повреждения, определены кри!ерни выбора консервативного и оперативного методов лечения;

• обосновано и внедрено в клиническую практику разработанное Y* образное устройство, с нибиром инструментария, для стабильном фиксации чрезвер-тельно-подвертельных н вертельно-диафнларных переломов б^дра;

в результате проведенного комплексного исследования установлена особая роль стабильного остеосинтеза в реабилитации бальных пожилого н старческого возраста с вертельными переломами бедра;

- на сравнительном клнннко-экспернментальном материале доказаны преимущества предложенного метода остеосинтеза Перед консервативным лечением и трядийис-нмыми методами оперативной фиксации

Практическая значимость работы. Дифференцированный подход к лечению балшых с вертельными переломами бедра способствует уменьшению так-

тических ошибок, снижению уровня осложнений и летальности, улучшению результатов.

Применение методики остеосинтеза с использованием У-образной конструкции для лечения неустойчивых чремвертелышх, чрезвертельно-пэдвертель-них н вертельно-днафизарных переломов обеспечивает прочность фиксации отломков, не препятствующей сращению и исключающей применение внешней гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде, что создает условия для ранней функциональной активности оперированной конечности и больного.

Изготовленные оснащение и инструментарий для выполнення разработанного способа остеосинтеза несложны по технологии. Методика операции технически относительно проста и может быть использована в специализированном травматологическом отделении, при наличии адекватного технического оснащения и рентгеноскопического оборудования.

Положительным моментом внедренной методики является значительное :окрашенне сроков лечении н временной нетрудоспособности, уменьшение коли-«ества осложнений и уровня летальности, улучшение анатомо-функциональных >езультатов.•

Внедрение результатов исследования о практику здравоохранения.

Разработаны методические рекомендации "Функционально стабильный »стеосинтез внесуставных переломов проксимального конца бедра", положитель-ш одобренные 1.09.94 г. С-Петербургскнм НИИТО им. Р.Р Вредена. и посланные 1а утверждение в Мннздравмедпром. Изданы методические рекомендации 'Функциональное леченне, реабилитация и использование остаточной трудоспо-:обностн у больных после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов олени н бедра", утвержденные МЗ РСФСР в 1938 г.

Получено авторское свидетельство на изобретение № 1641314 "Устройство ¡ля закрытого интрамедуллярного остеосинтеза". Внедрено 9 рационализатор-:ккх предложений.

Результаты научных исследований внедрены в травматологических отде-1ениях 2-ой городской клинической больницы, городской травматологической юликлинике г.Тюмени,- используются в учебном процессе кафедры травматоло-ии, ортопедии и ВПХ Тюменской государственной медицинской академии.

Натурные образцы инструментария и оборудования, рекомендации к приучению разработанного способа остеосинтеза и иллюстративные материалы :редсгавлены на постоянно действующей выставке в Центральном институте равматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова (г.Москва).

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсужда-псь на заседаниях Тюменского областного научно-практического общества

трагматологов-ортопедов в 1987-1993 и 1996 г.г.. Пермского областного научно-практического общества травматологов-ортопедов в 1990 году; на областных и региональных научно-практических конференциях 8 1988-1990 годах; V Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов в 1988 году {г.Одесса); V Всероссийском съезде травматологов-ортопедов б 1990 году (г. Ленинград).

Основные положения, вьшоснмые на защиту

1. Дифференцированный подход, с учетом возрастных изменений, общесоматической патологии и анатомо-морфологических особенностей повреждения, является ведущим принципом лечения больных с вертельными переломами бедра.

2. Клииико-эксперимеитальное обоснование преимуществ предлагаемой методики закрытого функционально стабильного остеосинтеза и устройства для его осуществления при лечении чрезвертельных, чрезвертельно-подвер-тельных И вертсЛ|>но-диафнзарных переломов Неустойчивого типа, в сравнении с традиционными методами консервативного н оперативного лечения.

Апробации работы. Диссертация доложена и обсуждена на расширенном • заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Тюменской медицинской академии; на совместном заседании областного научно-практического общества трапматплогоз-ортопедов № 19? н заседании № 1 проблемной комиссии "Хирургия" Тюменской медицинской а.чадемин 29 февраля 1996 года; на совместном заседании К« 5 кафедры усовершенствовании врачей и проблемной комиссии РНЦ "ВТО" им. академика Г Д.Илнзарова 9 августа 199« года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 научных работы, в том числе; 6 • в центральной печати. 18 • в сборниках материалов съездов и конференции.

Структура м О'Зьсм диссертация Диссертация состоит на введении, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий обьгм диссертации составляет 214 страниц, включая 153 страницы текста, 19 рисунков, 22 таблицы и перечень 370 литературных источников (147 • отечественных и 223 зарубежных).

Содержание работы

Введение. Обоснована актуальность настоящего клнникочксне(>н-ментального исследования, сформулированы цель и задачи, показана научная новизна и практическая значимос-п» работы, изложены положения, выносимые на защиту

Первая гласа. "Состояние изучаемого вопроса".

На основании анализа литературных источников пока^но. что данная патология чаще возникает у лшей пожилого и старческого возраста, которые составляющих до 95% всех пострадавших с вертельными переломами бедра.

Частота этих переломов составляет 22,0-28,8% всех псьреждеьнй у людей этой во.чрастной группы, а распространенность - от 5,3 до 98,0 человек на 100 тысяч населения. Этот факт объясняется как инволютниным остеопорозом, так и дегенеративно-дистрофическими изменениями мыши и сухожнльнс-связочного аппарата стареющего организма.

На выбор метода лечения вертельных переломов бедра оказывают, с одной стороны • анатомо-биомеханические особенности проксимального отдела бедра, а с другой • тот факт, что до 07% больных с вертельными переломами бедра страдают различными общесоматическнми сопутствующими заболеваниями либо имеют грубые возрасгн ые изменения органов н систем.

Благоприятные для срашения морфологические особенности вертельной области • губчатая структура кости с наличием надкостницы, предопределяет превалирующее применение консервативного лечения. Однако, ни экстензион-кые, ни иммобилизацконные способы не способны адекватно противостоять высоким биомеханическим нагрузкам, обусловленными сокращением окружающих мыши. Это приводит к грубому варуснои^ смещению отломков и укорочению Поврежденном конечности, а вынужденная длительная гиподинамия часто приводит к развитию разного рода осложнений и декомпенсации сопутствующих аебо-леваний, особенностей у пациентов пожилого и старческого возраста.

С целью ранней активизации пострадавших и уменьшения гнпостатиче-ских осложнений целым рядом авторов предложено оперативное лечения этой патологии, с использованием различных типов фиксаторов, неравнозначных как в плане стабильной фиксации отломков, так и сложности остеосинтеза. В зависимости от способа введения устройств и фиксации костных отломков все их можно подразделить на: устройства с диафизарной накладкой • монолитные, разъемные жесткие и с компрессирующим элементом; енутрикостные, вводимые через проксимальный либо дистальный метаэпифиз; эндопротезы и аппараты внешней фиксации.

Однако, с учетом травматичности операция н компенсаторных возможностей стареющего организма, часть наиболее сложных и травматичных методик у пациентов старше пожилого и старческого возраста применить невозможно. Другие, менее травматичные методики, не обеспечивают достаточно прочной фиксации отломков, сопровождаются высоким риском осложнений и не приводят к ранней мобилизации пострадавших.

Детальный анализ основных медицинских показателей, представленный в многочисленных так отечественных, так и зарубежных исследованиях, под-

твер.кдает это высказывание. Предложенные а последнее время различные усовершенствования как оперативных способов, так и применяемых металлоконструкций, лишь отчасти решают эту проблему.

В плане выбора фиксатора для остеосинтеза и обоснования их преимуществ рядом исследователей проведены механические и биомеханические испытания конструкций, в зависимости от вида перелома и способа введения фиксаторов. Экспериментально и теоретически доказывается, что чем более биомеханически обоснована конструкция, тем прочнее фиксация перелома и лучше исходы лечения.

Глава вторая."Материал и методы исследования", в которой приводится общая характеристика клинического и экспериментального материала, использованные методы исследования.

В основу клинического раздела работы положено изучение результатов 450 пострадавших с вертельными и вертельио-подвертсльными переломами бедра, наблюдавшихся в лечебных учреждениях г.Тюменк с 1983 по 1990 годы. Больные с этой патологией состазили 2,4% от всех пострадавших с повреждениями опорно-^бнгательного аппарата или 53,8% среди переломов проксимального конца бедренной кости. Причем, средний возраст лечившихся был равен 68,5 годам, а женишки составили 66,7%. Достоверно установлено превалирование повреждений мнзкоэнергетического генеза, отмеченных в 79.3% случаев.

Консервативное Лечение в его различных модификациях проведено 367 (81,6%) пациентам. В том числе, паллиативный способ применен у 155 (42,2%), а экстензионный • у 212 (57,8%) пострадавших. Оперативно» лечение выполнено у 83 (18,4%) ьаииентов, из них • 50 (60,2%) лечили традиционными методами остеосинтеза, а 33 (39,8%) были оперированы по разработанной нами методике.

При анализе сопутствующей патологии, которая имела место у 336 (74,7%) человек, среди пациентов старше 60 лет наибольший удельный вес занимали заболевании сердечно-сосуднсюн (51,6%) и церебронаскулпрной (23,6%) систем. В группе больных пожилого возраста на каждого человека приходилось по 1,4 общесоматнческнх заболеваний, среди пациентов старческого возраста • по 1,6, а у г.олгожителен по 2 и более заболевания. Соответственно классификации В.М. Лнрцмана в первую клиническую группу вошли 75, во вторую • 246, а в третью • 30 пациентов

В соответствие с принятой нами классификацией Ouло усгашнмено. что наиболее часто встречались чрезвертсльные переломы • 325 (72,3%): реже чреч-вертельно-подвертельные ■ 61 (14.2%); нодпертельные 42 (9,3','..) и межиер-телыше - 19 (4,2%). Устойчивый тип перелома был диагностирован у 13U человек (28.9%), а неустойчивый - в 71.1% случаен

, Экспериментальное исследование, с целью определении прочности соединения фиксаторов с костью, выполнено в сравнительном плане на 14 препаратах "бедренная кость ■ фиксатор", с использованием четырех типов фиксаторов: Y-образного фиксатора, 2-х лопастного гвоздя Вакычарова, 3-х лопастного гвоздя с днафкзаркой накладкой, 3-х лопастного гвоздя с поперечным штифтом-запором.

Исследование проводилось на специальном испытательном стенде, позволяющем одновременно с определением величины смещения головки бедра датчиками часового типа, изучать "характер взаимодействия фиксаторов с костью и особенности деформации устройств под нагрузкой. В процессе эксперимента осуществлялась мнкрорентгенография, а после снятия нагрузки проводилась оценка фиксаторов и препаратов.

В сравнительном аспекте проведен теоретический расчет прочностных характеристик трех ипов фиксаторов: Y-образной конструкции, 2-х лопастного гвоздя Вакычарова. 3-х лопастного гвоздя с диафизарной накладкой. Рассмотре- • ны биомеханические особенности соединения фиксаторов с костью, а также прочностные свойства самих фиксаторов.

На основании результатов эксперимента и математических расчетов выра- . ботаны конкретные практические рекомендации по срокам и величине нагрузки на поврежденную конечность, в зависимости от типа фиксатора. Клинический и экспериментальный материал обработан методоми вариационной статистики. Глава третья. "Исходы и осложнения методов лечения" В данной главе анализируются все основные методы лечения вертельных переломов бедра: паллиативного, экстензионного и- оперативного. Приводятся сроки стационарного и амбулаторного лечения, сроки нетрудоспособности и динамика летальности. С целью выработки оптимальной врачебной тактики тщательно разбираются осложнения и исходы.

Первую группу составили 155 больных (34,4%), страдавшие тяжелыми общесоматическими расстройствами и нарушениями двигательной активности, которым было проведено паллиативное лечение, направленное не столько на лечение перелома, сколько на раннюю активизацию и возвращение людей пожилого и старческого возраста к бытовым нагрузкам и самообслуживанию. Средний возраст этих пациентов составил 80,5 лет, а общесоматическая патология - всего было диагностировано-194 заболевания, превалировала над переломом и обуславливала тяжесть состояния

Неадекватность этого способа привела к развитию осложнений а 97,4% случаев. Осложнений общего характера было диагностировано 112 (72,2%), а местного - 39 случаев (25,2%) Среди общих осложнений наиболее часто отмечалось образование пролежней (34,8%), нарастание признаков сердечнососудистой н легочно-сердечнон недостаточности (18,4%), декомпенсация церебральною кровообращения (10.3%) и развитие гипостатических пневмоний

(7,7%). Из местных осложнений типичными были варусные и ротационные смещения отломков (18,1%), контрактуры смежных суставов (7,1%).

Отдаленные исходы лечения известны у 115 пациентов (74,2%). В том числе, в первые Uiectb месяцев после травмы умерло 57 человек (36,8%), а всего на момент осмотра - 86'человек. У 24 человек исход был оценен как удовлетворительный, а в пяти случаях из-за грубых анатомо-функцнональных нарушений поврежденной конечности результат был неудоьлетвортельным.

Анализ полученных результата поклззл, что паллиативный метод Не является адекватным способом лечений и, вследствие значительного количества осложнений, он применим только у больных с декомиенсированными сопутствующими заболеваниями С учетом того, что практически никакого радикального воздействия на перелом не оказывалось, то сращсиие происходило спонтанно и часто ь порочном, положении. Неоправданно широкое применение этого метода для лечении вертельных переломов бедра В 53,9% случаев привело к неудовлетворительным результатам, а у 36,8% сольных явилось косвенной причиной летального исхода. . / ,

Вторую f|>ynny составили 212 пациентов, которым проводилось лечение экстензпонным способом. Причем, полноценное лечение скелетным вытяжением было выполнено у 115 (54,2%) человек, а у 97 (45.8%J, в связи с развитием осложнений, оно било прерьано. '

При оценке соматического статуса, с учетом того что средний возраст пострадавших составил 63 года, на каждого пациента приходилось по 1,6 заболевании Рентгенологически чредаертельный перелом был диагностирован у 70,3% п.шьспгов, чр^знертсмыю-подветельные - у 31 (14,6%), подвептельные - у 22 (10,4%), ыежвиртельные у 10 человек (4,7%).

Сроки стационарного лечения варьировали от 60,2 при полноценном И до 23,5 дней при прерианном лечении, и среднем Составив 41,3 дня.

Детальный анализ с учетом возраста постраданшнх показал, что ия 66 (31,1%) трудоспособных пациентов полноценно провести лечение оказалось возможным лишь в 73.d% случаев, а у N человек (21,2%) в связи с развитием осложнении оно было прервано. При этем, средний кийко-день составил 53,2, а срок нетрудоспособности • 179,2 дня. Местные осложнения развились у 34 больных (51.5%).

Среди 146 (58,9%} пациентов старше СО лет полноценное -,кстеи.)ионное лечение были выполнено у 63 человек (43,2%), а в 83 случаях (56,8".) из-за развития осложнений либо декомпенсации сопутствующих заболеваний оно было прерзлно Соответственно классификации В М Лирцмана пациентов первой клинической группы было 20 (13,6%), второй • 103 (70.6'}.,). третьей - 23 человека (15,8%). Срок стационарного лечения существенно ну отличался от'такового группы трудоспособных больных и составил 59,4 дня Осложнения различного

характера развились в 88,3% случаев, в том числе, общие составили 4*1,5%, а местные - 43,8%. При полноценном лечении метолом скелетного вытяжения легальных исходов в первые шесть месяцев мы не наблюдали, а при прерванном в »тот срок умерло 34 человека (23,3%). В срок ог 6 месяцев до 6 лет после гравмы умер еще 31 человек (21,2%). Общая летальность среди этой группы пострадавших составила 44,5%.

При оценке ближайших результатов лечения среди пациентов молодого и среднего возраста хорошие были получены у 21 человека (32,3%), удовлетворительные у 39 (60,0%), неудовлетвортельные - у 5 пациентов (7,3%). Среди патентов старше 60 лет хорошие ближайшие результаты достигнуты у 21 '18,7%), удовлетворительные у 84 (75,0%), а неудовлетворительные • у 7 чело-¡ек (6,3%).

Отдаленные "сходы лечения у пациентов моложе СО лет изучены у 35 че-ювек: хорошие составили 60,9%, удовлетворительные 36,7%, а а одном случае ¡езультат был неудовлетворительным. Среди пациентов пожилого и старческого юзраста отдаленные исходы лечения изучены у 62 человек. Хороший исход до-:тигнут в 67,7%, удовлетворительный в 19,4%, неудовлетворительный • в 12,9% , :лучаев.

Таким образом, среди всех пациентов леченных экстензионным методом сорошие и удовлетьорительные результаты получены в 91,8% случаев, а неудо-метворительные составили лишь 8,2%.

В результате анализа результатов экстензионного лечения мы установили, то при условии соблюдения методики он эффективен у молодых пациентов, а •акже у больных пожилого и старческого возраста с компенсированной сопут-:твующей патологией. Значительное влияние на достижение положительного >езультата оказывает полноценное применение вытяжения и соответствие на-рузок на конечность в восстановительном периоде.

Однако, высокий процент осложнений как общего, так и местного характера отражает нефизнологичность этого метода, что проявляется а частом его |рерывании - 45,8% случаев, ведет к ухудшению результатов лечения и увели-|ению неудовлетворительных исходов,

Отрицательная роль фактора гиподинамии повышается с возрастом попадавших и зависит от тяжести сопутствующей патологии. На фоне травмати-некого стресса вынужденное обездвиживание часто приводит к срыву механиз-юв компенсации и гибели больных в ближайшее время после травмы.

В следующем разделе этой главы приводится общая характеристика опера-ивного лечения, выполненного у 83 больных с вертельными переломами бедра. 1з них, трудоспособных было 33 (39,8%), а старше 60 лет - 50 человек (60,2%). {аиболее часто диагностировались чрезвертельные переломы • 44 (53,0%), реже резвертельно-подвертельные - 24 (28,9%), подвертельные - 13 (15,7%) и меж-

вертельные (2,4%). При этом, превалировали переломы неустойчивого типа (75,9%). При оценки соматического статуса у пациентов пожилого н старческого возраста было установлено, что на каждого пострадавшего этой группы приходилось по 1,92 заболевания. С учетом этого, к первой клинической группе были отнесена одна больная (2,0%), ко второй • 43 (86,0%) и к третьей - 6 человек (12,0%).

Дооперациоиным койко-день варьировал от 9,0 среди пациентов старше 60 лет до 13,5 • у молодых пациентов, в сроднен составив 11,0 ± 0,7 дней. Срок стационарного лечения в среднем составил 32,9 х 2,8 дня и существенно не отличался в разных возрастных группах, а ерик временной нетрудоспособности у работавших до траьмы • 1-13,9 ± 11.7 дней.

В зависимости от методики остеосннтеча и техническою обеспечения различны были длительность операции, в среднем составившая 101,2 ± 4,4 минуты, а ннтраоиераниониая кронлпотеря - 640 ± 50 мл.

Всего было отмечено 62 осложнения (74,7%,), в тим числе 18 (36,0%) общего н 44 (5-1,0%) местного характера, наблюдавшиеся одинаково часто у пациентов разных оозрг.стоэ Чаше ucero диагностировались «¿"устраненные сгрусные смещения отломков (16,9/0, контрактуры суставов (12,0%) и нагноения (9,0%). Технические осложнения были отмечены у 11 больных (13,3%): перфорация головки бедра • 5 случаю (6,0%), миграция фиксатора • 5 (6.0%), перелои гвоздя до сращпнчя перелома у одного (1,2%) пациента.. Уровень местных осложнений и технических ои'мОок был практически одинаковым в обеих возрастных группах, за исключением формирования контрактур И нигноеннй, чяще встречавшихся у молодых пациентов Общие осложнения были типичными для пострадавших пожилого н старческого возраста.

Изучение исходов показало, что летальность а первые ьчеоь месяцев после травмы составила 24,0%, а с'учетоы того, что в отдаленном периоде умерло •чцг пять человек, о(>лаи легальность достигла 3-1.0%.

При оценке блнмашшх результатов лечения было установлено, что у 66 человек (93,%) достигнуты хорошие и удовлетворительные, а п 7,0% случаев получены неудовлетворительные исходы. Отдаленные результаты ичучены у 57 человек. Из них. хорошие и удовлетворительные составили 94,2%, а неудонлеь влетали гельмые - 5.8%. Существенного различия в зависимости от возраста пациентов не установлена.

Гак.'М обралог,1, оперативное лечение позволяет устранить ряд недостатков присущих консернзпыно.му лечению. Ранняя мобилизация пациентов Седет к снижению гиподннамнческих осложнений, быстрому восстановлению функции конечности и аозврату больных К пэвеелнивным нагрузкам Однако, одновречгм-но с этим возрастает количество осложнении, обусловленных особенностями оперативного вмешательства, что послужило основанием для более детального

изучения технических особенностей и результатом традиционных способов остеосинтеза.

Глава четвертап."Характсрчстнка традиционных методой остеосинтеза", j которой детально анализируются результаты традиционно применяемых методов остеосинтеза, использованных для лечения 50 бальных, в том числе 3-1 пациентов пожилого и старческого возраста.

Наиболее часто • в 27 случаях, в качестве фиксатора использовался чвух-лопастной монолитны» гвоздь с днафмзарной чаклвлкон. Методика довольна травматична, сопровождается высоким уровнем осложнений • 13 случаев (48,1%), а стабильная фиксация перелома была достигнута лишь у 8 пациентов этой .группы больных.

Полученные нами результаты показали, что использование двухлопастного гвоздя приводит к положительным результатам лишь при устойчивых чрезиер-телышх н вертельно-диафизарных переломах. Менее эффективен он при лечении неустойчивых чрез- и межвертельнмх переломах. Как правило, о этих случаях его необходимо сочетать с дополнительной внешней иммобилизацией, Метол абсолютно lie показан при неусточивых оскольчатых вертельно-подвертельных и множественных переломах бедра, особенно в сочетании с остеопорозом

У шести человек для остеосинтеза стабильных чрезвертельных переломов В качестве фиксатора использовался 3-х лопастной гвоздь Смит-Петерсеиа. Травматнчность методики, значительная длительность операции, а также высокая опасность Mm ранни гвоздя с последующим нарушением фиксации перелома, резко ограчичинатн область его применения Без дополнительных фиксирующих элементов по устройство абсолютно непригодно для лечения вертельных переломов бедра

У восьми пациентов с высокой степенью операционного риска был применен лолифаецнкулярный осгеосннтез пучком с лиц. Однако, несмотря на минимальную трав.матичность, методика не обеспечивает стабильной фиксации перелома, сопровождается высоким уровнем осложнений и для сращения перелома требуется длительный постельный режим либо внешняя иммобилизация Поэтому. этот способ показан только при устойчивых переломах у пациентов пожилого и старческого возрэста с высоким операционным риском,

В шеои случаях у пациентов молодого возраста для фиксации подвер-тельного либо вертелыю - подвертелыюго переломами с длинной плоскостью излома бил применен ннтрамедуллярный остеосинтез. Наиболее эффективен этот способ и своей современной модификации, в частности • гвоздем с проксимальным запором-шурупом

В .тух случаях для лечения вертелыю-диафизарных переломов был использован остеосинтез аппаратом Идизарова, с положительным неходом. У одно-

го пострадавшего с длинным косым чрезвертельно-подвертельным переломом был выполнен остеосннтсэ четырьмя шурупами, с последующей иммобилизацией перелома тазобедренной гипсовой повязкой. Во всех случаях достигнуто сращение перелома и восстановление функции конечности.

Таким образом мы установили, что возможность достижения положительного исхода находится в прямой зависимости от состоятельности остеосннтеза. Стабильность фиксации определяется соответствием примененного устройства анатомо-морфологическим особенностям повреждения. Несоответствие проч-' иостк фиксации отломков при использовании традиционных методов лечения биомеханическим нагрузкам вертельной области бедра, а также дополнительная транматизация зоны перелома н особенностей послеоперационного лечения явились причиной высокого уровня осложнений • 35 случаев (70.0%). Наиболее частыми из них - девять случаев, были ««устраненные либо вторичные варусные и угловые смещения отломков. Причиной этого было разрушение конструкций, их миграция или перфорация шеечным компонентом остеопорозной головки бедра Нестабильная фиксация, требовавшая дополнительной внешней иммобилизации, а также трансартикулярное введение металлоконструкций, у девяти пациентов привело к формированию стойких контрактур.

Осложнения, связанные с возрастным остоопоролом. техническими ошибками и конструктивными недостатками фиксаторов, были отмечены в 11 случаях: перфорация головки бодра с внедрением фиксатора в крышу вертлужной впадины наступила у восьми больных; миграция гвоздя • в двух случаях: усталостный неролом гвоздя на уровне фрактуры кости до наступления консолидации - у одного пациента. Гнойные осложнения были отмечены в пяти случаях. В том числе, у двух больных развился остеомиелит, потребовавший для излечения удаления конструкции.

У пациентов до 60 лет средний срок нетрудоспособности состачнл 202,8 дня, а один больной был переведен на инвалидность второй группы.

Среди пострадавших старше 60 лет в срок до шести месяцев после травмы вследствие декомпенсации сопутствующих заболеваний умерло пенять человек (27,3%).

Отдаленные результаты лечения изучены у 66,7% больных. Из них, в 53,6% случаев они были'оценены как хорошие, у 39.3% больных - удовлетворительные и в 7,1% случаев - неудовлетворительные.

Таким образом, вышеуказанные недостатки традиционных методов оперативного лечения не позволяют широко их использовать при лечении вертельных переломов бедра. Это послужили основанием для разработки способа, функционально стабильного остеосннтеза и устройства, с возможностью эффективного лечения наиболее тяжелых оскольчатых нестабильных с выраженным остоопоро-

зом чрезвертельных, чрезвертельно-подаертельных, вертельно-диафнларных переломов бедра.

Глава пятая. "Собственный метод оперативного лечения оскольчатых чрезвертельных и вертельно диафизарных переломов".

Метод является одной из разновидностей закрытого интрамедуллярного функционально-стабильного остеосинтеза, а именно - остеосннтеза с дополнительными поперечными запорами.

Остеосинтез осуществляется конструкцией (а.с. А» 1641314), состоящей из длинного полого интрамедуллярного гвоздя и массивного трубчатого шеечного клинка-запора. Расположение соединенных элементов устройства в проксимальном метафиэе бедра имеет У-образную форму. При этом, шеечный гвоздь, соединяясь с диафизарным под углом 130°, располагается по ходу компрессионных трабекул и при нарушении целостности кости принимает на себя нх функцию. Являясь внутрнкостным кронштейном, это устройство, соединяя отломки при вертельных переломах бедра, перераспределяет силы, действующие на проксимальный конец Кедра, большую чх часть принимая на себя. Стабильность остеосннтеза достигается за счет упругого заклинивания, конически расширенной хвостовой части днафизарниго гвоздя в поперечных отверстиях проксимального запора, продольного заклинивания диафизарного гвоздя в костно-мозговом канале бедренной кости и прочной фиксации шеечного запора в головке бедра. Вве; денке фиксатора "закрытым" способом • без обнажения линии перелома, снижает опасность инфицирования и нагноения.

Все вышеперечисленные особенности создают условия для стабильной фиксации костных отломков и оптимального формирования регенерационной бластемы, ранней функции конечности и больного.

Принципиальное биомеханическое преимущество разработанной конструкции, по сравнению с фиксаторами типа гвоздя с днафнзарной накладкой, заключается в 4/2 • 6,45 кратном повышении устойчивости фиксации вертельных переломов Это обусловлено как уменьшением изгибающего момента, так и конструктивными особенностями самого устройства.

Проведенный нами теоретический расчет показал, что прочностные характеристики У-образного устройства значительно превосходят аналогичные свойства накостных конструкции: по несущей способности в 2,8 - 4,3 раза; по жесткости в 4,8 - 8,7 раза. '

Экспериментальное исследование, выполненное на 14 моделях вертельных переломов с использованием различных типов фиксаторов, подтвердило наши теоретические расчеты. При изучении препаратов "бедренная кость-фиксатор" мы установили, что наше устройство является более жестким и обеспечивает прочность фиксации вертельного перелома в 1,6 - 2,0 • 2,65 раза' превышающую прочность фиксации накостными конструкциями. Тем самым обеспечиваются

гораздо лучшие условия для ранней функциональной нагрузки на поврежденную конечность.

1 Для выполнения методики опеосичтеза с использованием У-обрэзного фиксатора сконструирован и нзготозлен комплект оснащения, оборудования н инструментария: рай предложения № 727, 728. 730 от 14.02 86; Л° 698, 699, 701 от 5.12.85; № 20 от 11.06.87, зарегистрированные БРИЗ Тюменского медицинского института; отраслевое рац предложение № 0-3241 от 24.0o 88 Минздрав РСФСР.

Методика выполнения остеосинтеза состоит в следующем (рац предложение № 101 от 27.01.89 г., Тюменский мед институт).

После укладки .больного на приставку к операционному столу, из продольного разреза длиной 5-6 см обнажаем наружную поверхность бедренной кости тотчас под большим вертелом. По введенной в шейку и головку бедра спиие-напрзвителю, чер^з рассверленное в наружном кортексе отверстие, формируем полым буравом канал до головки бедра. По направляющей спице посредством полой насадки вводим в этот канал шеечный элемент конструкции таким образом, чтобы отверстия для ннтрамедуллярного гвоздя располагались соосно с костко-мозговым каналом. После удаления насадки и спицы-направите.!« чсре-t просвет шеечного гвоздя в верхнее его отверстие вводим изогнутый перфоратор до выхода его вблизи верхушки большого вертела. Полон фрезой, введенной по перфоратору, формируем тоннель в костной ткани до поперечного отверстии шеечного клинка. Через просвет фрезы в отверстия шеечного запора и да lee в костно-мсзговой канал дистального отломка вводим прямой проводник Удаляем полую фрезу и по проводнику вбиваем интрамедуллярный гвоздь - диафизарный компонент конструкции, до заклинивания его хвостового копии а отверстиях ше ечного запора. Операцию завершаем введением дренажных трубок ь просвет диафнззрного и шеечного гвоздей для декомпрессии костномозгового канала и оттока ранезого содержимого.

Детально описана методика предоперационноой подготовки и послеоперационного реабилитационного лечения, с указанием обьема и уровня нагрузок на оперированную конечность. В частности, со 2-3 дня после операции назначали изометрическую гимнастику, активные движения в коленном и голеностопном суставах. С 5-6 дня рекомендовали пассивные, а со- 2-4 недели - активные движения в тазобедренном суставе. Через 3-4 недели после остеосилте.ча больные начинали ходить с дозированной нагрузкой на оперированную конечность, а с 612 недели им разрешались повседневные бытовые нагрузки

По разработанной нами методике иперировано 33 человека. Из них. пострадавших молодого и среднего возраста было 17, а старше 60 лет - 16 человек, а средний возраст составил 55.8 лет.

Чреавертсльные переломы были диагностированы у 17 пострадавших; чрезпррелъно-подвертолъныг - у 14 пациентов; подверточные переломы были отмечены лишь в двух случаях. Стабильным тип перелома был диагностирован в 18,2%, нестабильный ■ в 81,8% случаев

Соотношение сопутствующих заболеваний было примерно таким же, как и в других анализируемых группах, а сопутствующие повреждения встречались в два раза чаще. В подавляюше-м большинстве случаев пациенты пожилого и старческого возраста относились ко второй клинической группе - 11 челопек. Состояние, соответствующее первой и третьей клиническим группам, было диагностировано у двух <1.иьиых.

Несмотря на относительно сысокую травматичность • средняя кропопотеря составила 680 мл и операционное время 105 минут, связанную как с освоением методики, так и с лечением множественных переломов бедра, разработанный способ обеспечивает надежную фиксацию отломказ. Ни в одном случаг ми не прибегали к внешней иммобилизации.

Местные осложнения были диагностированы в 10 случаях (30,3%). В том числе, гнойные осложнения были у трех пацирнтсв (9,1%).

Вследствие декомпенсации сопутствующих заболеваний летальный исход в первые три месяца после травмы наступил у трех больных (18,8%). У пациентов работавших до травмы срок нетрудоспособности составил 106 дней

Возможность ранней функциональной нагрузки позволило достичь у 25 (86,7%; больных хороших, в трех случаях (10,3%) - удовлетворительных результатов и лишь у одного пострадавшего с множественным переломо-вывихом бедра исход лечения был неудовлетворительным.

Глава шестая "Сравнительная оценка результатов консервативного и оперативного лечения больных с вертельными переломами бедра."

С целью возможности сравнения всех применяемых методов лечения вер-, тельных переломов бедра мы провели анализ показателей и результате» лечения, применительно к каждому метолу. При этом, мы оценивали такие показатели, как средний возраст пострадавших, в:и и тип перелома, количество сопутствующих заболеваний и повреждении, тяжесть общего состояния (таблица 1.).

Практически все представленные в таблице характеристики анализируемых методов, за исключением паллиативного, являются однородными и достоверно сравнимыми между собой Превалирование тяжелых переломов в группе больных леченных оперативными способами обьясняется более молодым возрастом пострадавших, а .»нзчит н более частыми травмами высоких энергий. Этот, факт подтверждается значительно большим количеством сопутствующих по-нреждинин, составляющими 45,8% в группе больных, леченных оперативными способами и 17,9% ■ при консервативном лечении. Особенно ярко это различие прочиляется среди пострадавших, леченных по разработанной нами методике.

Сопутствующие повреждения среди них были отмечены в 63,6% случаев, что в 2-4 раза превышает этот показатель других методов лечения

Сопутствующие заболевания одинаково часто встречались во всех анализируемых .группах. Однако, отмечалось существенное различие в тяжести состояния пострадавших при экстензионном лечении. Инкурабельных больных в этой группе было в 6,5 раз больше, что связано с тщательным определением показаний для оперативного лечения. Процентное соотношение пациентов второй и третьей клинических групп при экстензионном и оперативных методах лечения было одинаково.

Сравнение результатов экстензионного и оперативных методов лечения показало (таблица 2.), что практически по всеы показателям последние имеют определенные преимущества. Однако, при статистической обработке существенные и достоверные различия проявляются в снижении сроков стационарного и амбулаторного лечения, улучшении ближайших результатов. Процент осложнений был незначительно ниже при оперативном лечении, за счет уменьшения осложнений общего характера. С учетом особенностей различных методик остеосинтеза отмечалось недостоверное увеличение количества местных осложнений. Уровень летальности был практически одинаков для обеих групп и зависел не столько от метода лечения, сколько от компенснро ванности соматического статуса и возрастных изменений организма. Отдаленные результаты лечения также нивелируются в связи с компенсаторными возможностями организма и возрастными особенностями этой группы больных.

Сравнение закрытого функционально стабильного остеосинтеза с применением У-образного фиксатора относительно экстензионного лечения (таблица 3) показало, что существенные и достоверные преимущества нашей методики (р<0,05) проявляются в сокращении сроков стационарного и амбулаторного лечения, в том числе.и нетрудоспособности. За счет ранней мобилизации больных уменьшается количество осложнений общего характера. Вследствие Точной адаптации отломков в процессе операции и прочной их фиксация значительно улучшаются ближайшие и отдаленные результаты.

Статистически недостоверные преимущества (р>0,05) отмечаются в снижении уровня летальности, уменьшении местных осложнений, выхода на инвалидность, неудовлетворительных ближайших и отдаленных исходах лечения.

Среди оперативных способоз лечения существенные и достоверные преимущества применения нашей методики остеосинтеза проявляются в резком сокращении сроков нетрудоспособности, улучшении ближайших и отдаленных результатов лечения (таблица 4.). "Закрытый" способ введения У-образного устройства и надежная фиксация отломков, обеспечивает возможность ранней функциональной активности конечности, способствует уменьшению местных осложнений.

Таблица I.

Осиянные характеристики групп пострадавших с вертельными переломами, относительно методов лечения.

_Методы лечения Показатели лечения Консервативные Оперативные

Паллиативное Экстензионное Традиционные У-остеосинтез Все оперативные

абс. и/ абс. о' /•> абс. % . абс. % абс. %

Количество больных 155 34,5 212 47,1 50 11.1 33 7.3 83 18,4

Средний возраст 80,0 63,0 61,4 55,8 60,0

Вид переломов: •'

-чрезвертельные 132 S5.fi 149 70,3 27 54.0 17 51.5 44 53.3

-чрел-подаертельные 3 5.2 31 14.6 10 20.0 14 42.4 24 28.9

•подвертельные 7 4.5 22 10,4 11 22.0 2 6.1 13 15,7

•межвертельиые Г 4.5 10 4.7 2 4.0 - - 2 2.4

Тип перелома:

-устойчивые 48 31.0 63 29.7 14 28.0 6 18,2 20 24,1

-неустойчивые 107 6^,0 149 70.3 36 72.0 27 81,8 63 75,9

Сопутств. заболевания 194 252.0 240 122.6 64 123,0 34 103,0 98 118,1

Сопутств. повреждения 12 7,7 38 17,9 17. 34,0 21 63,6 38 45,8

Клинические группы:

-первая 54 34,8 20 13,6 - - 1 6,25 1 2.0

-вторая 100 64,5 103 70.5 ' 29 85.3 14 87.5 43 86.0

-третья 1 • 0.7 23 15.3 5 14.7 1 6.25 6 12,0

пблица 2.

Сравнительные показатели экстензионнога и оперативного методов лечения больных с вертельными переломами бедра.

—•—Метод лечения Показатели Экстензнонный Оперативный Р

абс. м абс. н/

Койко-день 44,2 ± 1,9 32,8 ± 2.8 <0,05

Нетрудоспособность(дни) 179,2 ± 8,3 143.9 ± 11,7 <0,05

Инвалидность 2 0,9 •> 2.4 >0,05

Осложнения (всего): 169 79,7 62 74,7 >0,05

• общие 71 33,5 18 21.7 >0,05

• местные 98 46,2 44 53,0 >0,05

Летальность в 6 месяцев 34 23,3 12 24,0 >0,05

Ближайшие результаты: 177 83,5 71 85,5 >0,05

• хорошие 42 23,7 35 49,3 <0,05

• удовлетворительные 123 69,5 31 43,7 <0,05

■ неудовлетворительные 12 6,8 5 7,0 >0,05

Отдаленные результаты: €1 28,8 52 62.6 <0,05

• хорошие 39 63,9 37 71,1 >0.05

• удовлетворительные 17 27,9 12 23,1 >0.05

• неудовлетворительные 5 8,2 3 5,8 >0,05

таблица 3.

Сравнительные показатели жстензионного метола и остеоеинтеза с применением V - образного'фиксатора при лечении больных с вертельными переломами бедра.

—Метод лечения Показатели — Энстензионный V • фиксатор Р

абс. и/ /«' абс. %

Койко-день 44,2 ± 1,9 33,1 * 3.4 <0,05

Нетрудоспособность (дни) 179,2 * 8,3 106,0 ± 3.3 <0,05

Инвалидность 2 0,9 1 3,0 >0,05

Осложнения (всего): 169 79,7 14 42,4 <0,05

• общие 71 33,5 4 12,1 <0.05

■ местные 98 46,2 10 30,3 >0.05

Летальность в 6 месяцев 34 23,3 3 18,7 >0,05

Ближайшие результаты: 177 83,5 30 91,0 >0,05

• хорошие 42 23,7 20 66,7 <0,05

- удовлетворительные 123 69,5 . 9 30,0 <0.05

• неудовлетворительные 12 6.8 1 3,3 >0,05

Отдаленные результаты: 61 28,8 29 87.9 <0,05

• хорошие 39 63,9 25 86.2 <0,05

• удовлетворительные 17 27,9 3 10,3 <0.05

• неудовлетворительные 5 8,2 1 3,5 >0,05

таблица 4.

Сравнительные показатели лечения больных с вертельными переломами беарз традиционными методами остеосинтеза к методики с применением У -фиксатора.

—Метод лечения Показатели Традиционные У - фиксатор Р

абс. % абс. IV /«

Конко-день 32,8 ±2,8 33,1 ±3,1 >0,05

Нетрудоспособность(дии) 202,8 ±22.0 106,0 ±:з,з <0.05

Инвалидность 1 2,0 1 3.0 >0,05

Осложнения (всего): 48 96,0 11 •12,4 <0,05

- общий 1-1 28,0 4 12,1 >0,05

- местные 34 68,0 10 30,3 <0,05

Летальность в 6 месяцев 9 26,5 3 18,7 >0,05

Ближайшие результаты: 41 82.0 30 91.0 >0,05

- хорошие 15 36,5 20 66,7 <0,05

• удошктоорительние 22 53,7 9. 30.0 <0,05

- неудовлетворительные 4 9,7 1 3,3 >0,05

Отдаленные результаты 23 46,0 29 87,9 <0,05

- хорошие Г2 52,2 25 86,2 <0,05

• удовлетворительные 9 39,1 3 10,3 <0,05

- неудовлетворительные 2 8,7 1 3,5 >0,05

Статистически недостоверные различия были отмечены в снижении уровня летальности, количестве общих осложнений, неудовлетворительных ближайших и отдаленных неходах лечения. Одинаков был показатель сроков стационарного лечения и выхода больных на инвалидность.

Таким образом, приведенные результаты убедительно доказывают, что в' ряде случаев несомненными преимуществами обладают оперативные способы лечения внесуставнмх переломов проксимального конца бедра. Несущественное снижение уровня летальности, а в некоторых случаях н полное отсутствие динамики этого показателя, объясняется не особенностями применяемого метода лечения, а тяжестью общего состояния и степенью компенснрованности сопутствующих заболевании Сохранение уровня инвалидности можно обьясннть возрастающей тяжестью повреждении, связанных с травмами высоких энергий. Эта же причина не позволила достоверно снизить количество неудовлетворительных исходов, хотя и наметилась тенденция к снижению.

Анализ результатов "закрытого" функционально стабильного остеосинтеза с примененном У-обраэного фж.сатора показал, что практически по всем показателям преллагемый способ лечения значительно превосходит другие методы. ОсеС.енни ярко это проявляется при лечении тяжелых внесуставных поврежде-

ним проксимального конца бедра неустойчивого типа, а также при двойных и множественных переломах бедра.

Проведенный сравнительный расчет экономических потерь по формуле A.B. Кирилленко показал, что наименьшими они были при использовании нашей методики лечения. При консервативном лечении экономические потерн были выше на 64,7%, а при традиционных оперативных - на 80,6%.

Надежная и прочная фиксация перелома, короткие сроки лечения и нетрудоспособности, небольшой процент осложнений, хорошие ближайшие и отдаленные результаты, а также наименьшие экономические потери, характеризуют "закрытый" функционально стабильный остеосинтез как метод выбора при лечении оскольчатых чрезвертельных, чрезвертельно-подвертепьных и вертельно* диафизарных переломах бедра с биомеханической, медицииской и экономической точек зрения.

ВЫВОДЫ

1. Проведенный разносторонний анализ результатов лечения 450 больных с вертельными переломами бедра показал, что выбор метода, частота осложнений и исходы, в значительной степени зависят от тяжести повреждения и вида перелома, возрастных особенностей и характера сопутствующей патологии.

2. 'Доказано, что паллиативному лечению подлежат лишь пострадавшие пожилого и старческого возраста с декомпенеированными общесоматическими и психоневрологическими заболеваниями. Неоправданное превышение показаний приводит к увеличению количества осложнений, повышению уровня летальности и ухудшению исходов.

3. Восстановительное лечение методом постоянного скелетного вытяжения следует применять независимо от возраста у больных с устойчивым типом вертельного перелома, р у пациентов старше 60 лет адекватное экстензионное лечение показано соматически компенсированным пострадавшим

4. Оперативное лечение является ведущим в группе соматически суб- компенсированных больных пожилого и старческого возраста, с повышенным риском гиподинамических осложнений, а также у молодых пациентов с неустойчивым типом перелома. Возможность ранней активизации пострадавших и результаты оперативного лечения зависят от соответствия примененного метода фиксации анатомо-морфологическим особенностям повреждения.

5. Применение накостных монолитных конструкций типа двухлопастного гвоздя с диафнзарной накладкой обосновано при межвертельных, чрезвертельных И вертельно-подвертельных переломах с короткой плоскостью излома и без явлений выраженного остеопороза.

6."Закрытый" функционально стабильный остеосинтез с использованием разработанной Y-образной конструкции позволяет в 4.2-6,4 раза повысить проч-

ность фиксации. Разработанное оснащение и инструментарии значительно упрощают методику выполнения предложенной операции.

7. Проведенное сравнительное экспериментально-теоретическое биомеханическое исследование показало, что по прочностным свойствам У-обраэное устройство значительно превосходит накостные фиксаторы: по несущей способности в 2,8 - 4,3 , а по жесткости • в 4,8 - 8,7 раза. При этом, максимально допустимые рабочие нагрузки на оперированную конечность с использованием нашего фиксатора в 2,8 • 3,3 раза превышают аналогичные нагрузки у больных, леченных методами накостного остеосинтеда.

8. Являясь наиболее адекватным для лечения неустойчивых чрезвертель-ных и чрезвертельно - лодвертельных переломов, разработанный способ остео-синтеза позволяет сократить сроки лечения и нетрудоспособности с 179.2 -202,8 до 106.0 дней, снизить количество осложнений с 79,7 - 96,0% До 42,4%, а о 96,5% случаев достичь хороших н удовлетворительных результатов.,

9. Летальность среди пострадавших с вертельными переломами бедра зависит от тяжести сопутствующих заболеваний и степени стаои-льности примененного метода остеосннтеза. Внедрение нового способа операции позволило снизить уровень летальности с 23,3-26,5% до 18,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Комплексное обследование больных старших возрастных групп для выработки оптимальной врачебной тактики необходимо проводить в максимально короткие сроки после травмы, с привлечением терапевта-геронтолога, пенхонеп-ролога и анестезиолога. • ■

2. С целью выбора адекватного метода оперативной фиксации наибольшее Практическое значение имеет деление переломов, в зависимости от повреждения основных несущих костных структур вертельной области бедра, на устойчивые и. неустойчивые к осевой нагрузке.

3. Наряду с применяемыми методами консервативного и оперативного лечения следует особое внимание уделять функционально стабильному остеоснн-тезу У-образным фиксатором, который позволяет исключить внешнюю иммобилизацию и осуществить раннюю функцию оперированней конечности.

4. При использовании У-обралнон конструкции следует:

- проводить все оперативные манипуляции только после устранения всех видов смещения и совмещения изображений конструкции И кости посредством контрольной рентгенографии либо рентгеноскопии;

- рассверливать отверстия для шеечного элемента на 1,5-2 мм большего диаметра, с целью возможности манипулирования шеечным запором в процессе операции и исключения заклинивания его в момент соединения 'с диафнзарным .гвоздем;

• шеечный запор необходимо вводить параллельно оси шейки бедра на глубину до суохондральной зоны головки бедренной кости;

- угол между шеечным запором и длинной осью диафиза бедренной кости должен составлять 130° для того, чтобы поперечные отверстия запора располагались соосно костно-мозгоеому каналу и исключалась возможность заклинивания циафизэрного гвоздя и момент введения его через отверстия в запоре;

- для прочного'соединения элементов конструкции и кости диафизарный Гвоздь должен доходить до плотной субхондралышй зоны дистального метаэпи-фнза бедра, а по длине соответствовать расстоянию от большого вертела до нижнего края наружного мыщелка бедренной кости;

- в послеоперационном периоде для декомпрессионого оттока раневого содержимого и внутрнкостного введения лекарств необходимо постоянное дренирование костно-мозгового канала в течение 24 • 72 часов;

5. При использовании У-образного фиксатора предельно допустимые нагрузки на поврежденную конечность в раннем послеоперационном периоде • до образования костной мозоли (2 • 4 неделя после травмы), ограничиваются сидением в постели, сгибанием противоположного бедра, двухопорным стоянием и Ходьбе на костылях.

6. Разработанный комплекс лечебно-восстановительных мероприятий позволяет сократить срок» реабилитации и улучшить результаты лечения больных с вертельными переломами бедра.

Изобретение и рацпредложения по геме диссертации

1. Устройство для закрытого иитрамедуллярного остеосинтеза: Авторское свидетельство СССР № 1641314 А 61 В 17/58 (соавт. М.Я. Баскеаич, А.П. Орлов).

2. Способ закрытого функционально стабильного остеосинтеза метафизарных и мета-диафизарных проксимальных переломов бедра (М.Я. Баскевич, 10.Н. Дорофеев).- Тюменский медицинский институт, Кз 101 от 27.04.89 г.

3. Устройство для функционально стабильного остеосинтеза латеральных переломов бедра (М.Я. Баскевич, Ю.Н. Дорофеев). • Тюменский медицинский институт, № 730 от 14.02.86 г.

4. Насадка для остеосинтеза латеральных переломов бедра (М.Я. Баскевич, Ю.Н. Дорофеев). - Тюменский медицинский институт, № 20 от II .06.87 г.

5. Перфоратор - защитник мягких тканей (М.Я. Баскевич, ВМ. Осиицев, Ю.Н. Дорофеев, В.М. Суковатииин). • Тюменский медицинский институт, К» 699 от 6.12.85 г.

6. Универсальный аппарат для обработки костей при травматологических операциях (М.Я. Баскевич, Ю.Н. Дорофеев, В.М. Суковатииин). - Тюменский медицинский институт, Нз 704 от 6.12 85 г; Минздрав РСФСР, № 0-3241 от 24.06.88 г.

7. Пенал • стерилизатор для интрамедуллярных стержней - «¿правителей (М.Я, Баскевич, Ю.Н. Дорофеев). - Тюменский медицинский институт, № 698 от 5.12 85 г .

8. Приставка к операционному столу для закрытого иитрамедуллярного остеосннтеза бедра (М.Я. Баскевич, Ю Н- Дорофгев). - Тюменский медицинский институт, № 727 от 14.02.86 г.

9. Промежностями упор для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов бедр? (М.Я. Баскевич, Ю.Н. Дорофеев). - Тюменский медицинский институт, Mi 729 от 14.02.86r.

10. Вертикальная подставка для жесткой фиксации приспособлений, предназначенных рай закрытого mnp.iмедуллярного остеосинтеза переломоз голеиии бедра (М.Я. Баск?; внч, Ю.Н. Дорофеев). • Тюменский медицинский институт, № 728 от 14.02.86 г.

Список опубликованных работ, отражающих основные положения диссертации

1. Устройство для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза: Авторское свидетельство СССР Nf 1641314 / Созвт, М.Я.Баскевич, А.П.Орлов // Бюл. Открытия н изобретения. • 1991. 14. - СИ. 1 2. Баскевич М.Я , Дорсфеев Ю.Н. Способ закрытого функционально стабильного остео-еннтеза латеральных переломов бедра / / Тезисы докладов научно-практической конференции. -Тюмень,1988 • С.117-118.

3. Дорофеев Ю Н. Остеосинтез Y-гвоздем, как способ снижения летальности и осложнений при вертельных переломах бедра // Актуальные вопросы теоретической н клинической медицины: Тез. докл. • Тюмень, I98R. • С. 122.

4. Баскевич М.Я., Дорофеев Ю.Н. Эффективность внедрения функционально стабильного остеосинтеза вертельно-поапертельных переломов // Актуальные вопросы внедрения результатов научно-исследовательских работ в практику здравоохранения: Тез, докл. • Тюмень, 1988. • С.67-69.

5. Баскевич М.Я., Дорчфееа 10tH. Открытый и закрытый ннтрамедулляонын остеосин-тез // Сов. Медицина. • 1988. • Jsi's П. • С.106-108.

6.'Баскевич М.Я., Дорофеев Ю.Н., Баязитов P.C. Закрытый интрамедулляриый остеэ-синтч'з голени н бедр* при сочгганных повреждениях // Тезисы докладов V-го Всесо-' юзного съезда травматологов-ортопедов. - Москва, 1988. • С 64-65.

7. Баскевич М.Я,, Дорофеев Ю Н. Функциональное лечение, реабилитация и использование! остаточной трудосЬьсобности у больных после закрытого интрамедуллярного остеосинтезз переломов голени и белрз: Метод. рекименл. • Тюмень, 1988. - 11 с.

8. Дорофеев Ю.Н. Биомеханические, медицинские и экономические показатели лечения вертельно-подвертельных переломов бедра Y-образным гвоздем // Компенсаторно-приспособительные механизмы внутренних органов и головного мозга» в норме, пато-w ' гни и эксперименте. Тез. дом. - Тюмень. 1988. • С.110-111.

9. Баскевич МЯ , Дорофеев Ю.Н . Прочопье» П.Я , Орлов А.П. Разработка средств И ■ методики технического обеспечения закрытого интрамедуллярного остеосинтеза //

Актуальные проблемы изобретательской н рационализаторской работы в медицине н фармации: Тез. докл. • Тюмень, 1989. • С.49-51.

|0. Баскевич М Я., Дорофеев Ю Н Устройство для функционально стабильного остеосинтеза латеральных переломов бедра ff Актуальные проблемы изобретательской и рационализаторской работы в медицине и фа шцмн: Тез. докл.- Тюмень, 1989. ■ С.51-52. П. Баскевич М Я , Дуров М Ф., Дорофеев ЮН., Бернгардт Л.В., Деревннн А Д. Клн-кихо-мышмическая характеристика открытого н закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедра // Вестник хирургии. • 1Р89. - т.143, Ñv II. • С 125-Í26

12 Баскевич М Я., Прокопыа И.Я , Дорофеев Ю.Н. Закрытый интрамедуллярный осткинтез беяренной кости при изолированной и сочетанной травме // Орто-пел трлвмато.1. • 1989. • .Vi II. ■ С.Ю-13.

13 Дорофеев Ю Н Медицинские, биомеханические и экономические преимущества закрытого функционально стабильного остеосинтеза вертельно-подвертельных перело-

нов бедра //V Всероссийский съезд травматологов-ортопедов, Ленинград: Тез. докл.-Ярославль, 1990. • С.206-207.

{4. Баскевич М.Я., Прокопьев Н.Я., Дорофеев Ю.Н. Сравнительная оценка открытого и закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при закрытых диафизарных переломах бедренной кости // Во.гник хирургии. - 1990. - т.144, № 4 • С.60-62.

15. Баскевич М.Я., Дорофеев ЮН. Способ закрытого функционально стабильного Остеосинтеза метафизарных и метадиафизарных проксимальных переломов бедра // Сборник рационализаторских предложений по травматологии и ортопедии • Тюмень, 1990. • С. 107-113

16. Баскевич М.Я., Дорофсеь Ю.Н. Устройство для функционально стабильного остеосинтеза латеральных переломов бедра // Сборник рационализаторских предложений по травматологии н ортопедии. - Тюмень, 1990. • С.124-129.

17. Багкевич М.Я., Дорофеев Ю.Н- Насадка для остеосинтеза латеральных переломов бедра // Сборник рационализаторских предложений по травматологии И ортопедии. • Тюмень, 1990. - С.144-146.

18. Баскевич М.Я., Осиниев В.М., Суковатишш В.М., Дорофеев Ю Н. Перфоратор-защитник мягких тканей// Сборник рационализаторских предложений по травматологии и ортопедии. - Тюмень, 1990. - С.154-157.

19. Баскевич М.Я.. Дорофеев Ю.Н., Суковатицин В М. Универсальный аппарат для обработки костей при травматологических операциях// Сборник рационализаторских предложений по травматологии и ортопедии • Тюиень, 1590. - С. 131-137.

20. Баскевич М.Я., Дорофеев Ю.Н. Пенал-стерилизатор для интрамедуллярных стерж-ней-направителей/ / Сборник рационализаторских предложений по травматологии и ортопедии. - Тюмень, 1990. - С.159-160.

21. Баскевич М.Я., Дорофеев Ю.Н. Приставка к операционному столу для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов бедра// Сборник рационализаторских предложений по травматологии и ортопедии • Тюмени, 1990. - С 117-119.

22. Баскевич М.Я., Дорофеев Ю.Н. Промежностный упор для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов бедра// Сборник рационализаторских предложений по травматологии и 'ортопедии. • Тюмень, 1990. - С.129-130.

23. Баскевич МЯ., Дорофеев Ю.Н Вертикальная подставка для жесткой фиксации приспособлений, предназначенных для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов голени и бедра// Сборник рационализаторских предложений по травматологии и ортопедии. - Тюмень, 1990. • С.122-124.

24. Дорофеев Ю Н,.Баскевич М.Я. Функционально стабильный остеосинтеза внесу-ставных Переломов проксимального конца бедра: Метод, рекоыенд - Тюмень.1994 • 12с.