Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Сравнительная оценка различных методов инструментальной обработки поверхности корней зубов при лечении воспалительных заболеваний пародонта

На правах рукописи

Москалев Константин Евгеньевич

Сравнительная оценка различных методов инструментальной обработки поверхности корней зубов при лечении воспалительных заболеваний пародонта

14.00 21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских' наук, профессор Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Засл. врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Дмитриева Лидия Александровна

Грудянов Александр Иванович.

Макеева Ирина Михайловна,

Ведущая организация: Институт повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем Росздрава

Защита состоится «19» октября 2005г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208 111 01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 119992, ГСП-2, Москва, ул Тимура Фрунзе, д 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « » июля 2005г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

¿OQá-У 11699

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

По данным эпидемиологических исследований, воспалительными заболеваниями пародонта в Российской Федерации страдает 100% работоспособного населения в возрасте 35-44 лет (WHO, 2002) Тотальная распространённость, сложность и длительность лечения обусловливают центральное место этой патологии в практике врача-пародонтолога (Грудянов А.И., 1992,1997; Григорьян А С. с соавт, 2004).

Основная этиологическая роль в возникновении и развитии гингивита и пародонтита принадлежит грамотрицательным микроорганизмам зубной бляшки, таким как Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum и др. (Löe H. et al., 1965; Loesche WJ. et al., 1985; Page R.C., 2002, Gafan GP et al., 2004; Nishihara T, Koseki Т., 2004), причем основными очагами локализации патогенной микрофлоры являются зубные отложения и участки некротизированного цемента корней зубов Исходя из этого, инструментальная обработка поверхности корней зубов является основным вмешательством в комплексе лечебных мероприятий у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта (Грудянов А И, 1992, 1997; Иванов B.C., 1998; Rateitschak КН et al, 1989; Carranza FA.Jr, Newman M.G., 1996). Существующий значительный, и продолжающий активно расширяться спектр методов и инструментов для проведения данного вмешательства ставит перед практикующим врачом проблему выбора наиболее эффективных из них с учетом совокупности всех их положительных и отрицательных свойств.

Важным критерием при сравнительной оценке различных пародонтологических инструментов является шероховатость поверхности корней зубов после лечения (Koher Т , 2002) Принципиальная зависимость состояния тканей пародонта от шероховатости поверхности тканей зуба и стоматологических реставраций в придесневой области доказана рядом экспериментальных исследований (Waerhaug J., 1956; Quirynen М, et al.,

1990, Leknes KN et al, 1994, 1997). Тем не менее, анализ результатов исследований, посвященных изучению шероховатости поверхности корня после его инструментальной обработки различными методами (Mengel R et al, 1997, Cross-Poline G N , 1995, Landry С et al, 1999; Schmidlin P R , 2001), не позволяет сформировать аргументированного мнения о различиях в микрорельефе поверхности в силу различного характера работ и использованных в них методов исследования

Особенностью лечения пациентов с хроническим пародонтитом является необходимость систематического проведения курсов поддерживающей терапии (Axelsson P, Lindhe J, 1981), основой которой является повторная инструментальная обработка поверхности корней зубов При проведении данного вмешательства систематически затрагивается придесневая область стоматологических реставраций Рядом авторов (Yermilyea S G et al, 1994; Lee S et al, 1995, Yagi H et al, 1998) отмечено повреждение различной степени поверхности непрямых реставраций (керамика, золото) после проведения обработки корней с использованием ультразвуковых или ручных инструментов В связи с широким использованием в стоматологической практике композиционных материалов, в том числе и у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта (Романов АЕ , 1997), изучение состояния поверхности придесневой области пломб после проведения инструментальной обработки корней зубов представляет значительный клинический интерес

Наименее изученным моментом, определяющим выбор методики обработки, является количество времени, затрачиваемого врачом на проведение процедуры В доступной литературе мы не обнаружили публикаций, посвященных изучению in vivo временных затрат врача на проведение обработки поверхности корней зубов с использованием основных пародонтологических инструментов

Все вышеперечисленное послужило основанием для проведения изучения эффективности основных методов инструментальной обработки

поверхности корней зубов при лечении воспалительных заболеваний пародонта

Цель исследования

Повышение эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта за счет выбора оптимального метода инструментальной обработки поверхности корней зубов Задачи исследования

1. С помощью методов сканирующей электронной микроскопии и лазерной бесконтактной профилометрии изучить состояние поверхности корня зуба после его обработки различными инструментальными методами

2. В эксперименте изучить влияние полученных параметров шероховатости поверхности на формирование слоя мягкого зубного налета

3. С помощью клинических и лабораторных методов исследования изучить состояние тканей пародонта после проведения инструментальной обработки поверхности корней зубов различными методами на фоне двух- и трехразовой чистки зубов.

4. С помощью методов сканирующей электронной микроскопии и лазерной бесконтактной профилометрии изучить состояние поверхности пломб из композиционного материала после проведения инструментальной обработки поверхности корней зубов различными методами

5. Изучить временные затраты врача при различных методах инструментальной обработки поверхности корней зубов

6. На основании клинических и лабораторных данных провести комплексную оценку эффективности различных методов инструментальной обработки поверхности корней и разработать показания к их применению на различных этапах лечения хронического пародонтита

Научная новизна

1. Впервые дана точная количественная оценка шероховатости всей площади обработанной различными методами поверхности корня на основании результатов сканирующей электронной микроскопии и лазерной бесконтактной профилометрии

2. Впервые определены временные затраты врача на проведение инструментальной обработки поверхности корней зубов с помощью различных методов.

3. Впервые изучена динамика формирования слоя мягкого зубного налета на поверхностях, соответствующим по шероховатости таковым после проведения инструментальной обработки корней различными методами.

4. Впервые на основании данных сканирующей электронной микроскопии и лазерной бесконтактной профилометрии изучено состояние придесневой поверхности пломб из композиционного материала после применения основных пародонтологических инструментов.

Практическая значимость работы

1. Обоснован рациональный выбор метода инструментальной обработки поверхности корней зубов на этапах начального лечения и поддерживающей терапии

2. Определено количество времени, необходимого для проведения инструментальной обработки поверхности корней зубов различными методами

3. Определены оптимальные методы инструментальной обработки поверхности корней зубов и особенности их применения в участках с придесневыми реставрациями из композиционных материалов

Положения, выносимые на защиту 1 Применение различных методов инструментальной обработки приводит к формированию различной шероховатости поверхности корня Ни

один из исследованных нами методов не обеспечивает необходимой гладкости поверхности.

2 С увеличением шероховатости поверхности корня количество зубного налета увеличивается,

3 При условии адекватного уровня гигиены полости рта шероховатость поверхности корня, сформированная после проведения инструментальной обработки не оказывает заметного влияния на состояние тканей пародонта

4 Эффективность применения различных методов инструментальной обработки поверхности корней зубов должна определяться с учетом возможности повреждения поверхности прилежащих к зоне вмешательства стоматологических реставраций из композиционных материалов и временных затрат врача на проведение процедуры.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на VIII съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2003г.) и III Всероссийском конгрессе «Клиническая пародонтология» (Екатеринбург, 2003г ).

Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на совместном заседании сотрудников отделений кариесологии и эндодонтии и пародонтологии Центрального научно-исследовательского института стоматологии 18 апреля 2005 года Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы и 1 монография Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 стр и включает следующие главы' введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации Список литературы включает 19 источников на русском языке, 107 на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы экспериментального исследования

Исследованию подвергли 144 поверхности 71 зуба постоянного прикуса (из них - 37 моляров, 23 премоляра, 2 клыка и 9 резцов), подлежащих удалению по пародонтологическим показаниям.

Обработку поверхностей корней зубов проводили m vivo с использованием различных по дизайну насадок ультразвуковой аппаратуры (Piezon-Master 400 (EMS, Switzerland), Vector (Dürr Dental Gmbh & Co KG, Germany)), кюрет Грейси стандартной жесткости (Hu-Friedy Mfg Co Tnc, USA) с различным состоянием лезвия и специальных мелкозернистых алмазных боров для механического наконечника (набор Plaque Set (Hager & Meisinger GmbH, Germany)) Обработку всеми видами инструментов проводили до появления ощущения гладкой и твердой поверхности при обследовании специальными диагностическими зондами - эксплорерами Параллельно проводили хронометраж с помощью секундомера

Удаленные после инструментальной обработки зубы промывали дистиллированной водой и высушивали струей воздуха до исчезновения «мокрого» блеска поверхности С обработанной поверхности снимали двухслойный одномоментный оттиск A-силиконовым материалом Affinis (Coltene AG, Switzerland) Силиконовый оттиск фиксировали на алюминиевой платформе с помощью коллоидного графита и подвергали металлизации золотом в атмосфере аргона в течение 60 сек в магнетронной установке BIO-RED - Е4870 (England) Подготовленный препарат изучали в сканирующем электронном микроскопе (СЭМ) Cam Scan S4-88DV-100 (England) при ускоряющем напряжении электронной пушки 20 кВ

Изучение состояния лезвия кюреты (заводское затачивание, после однократного использования и после затачивания на аппарате Hawe PerioStar 3000 (Hawe Neos Dental AG, Bioggio, Switzerland)) проводили прямым методом без предварительной металлизации Съемку участка лезвия проводили при стандартном положении инструмента в камере микроскопа

при увеличении Х200. Электронограммы фиксировались встроенной в систему СЭМ фотокамерой на профессиональную негативную широкоформатную пленку Kodak ТМАХ 100 С негативов изготавливались микрофотографии.

Для точного метрического изучения микрорельефа поверхности после инструментальной обработки использовали цифровой бесконтактный лазерный профилограф Обработанный участок корня зуба сканировали по одной линии вдоль на длину до 5мм и поперек по трем линиям, по 2мм каждая, через 1мм. Из первичных данных рассчитывали показатели Ra (среднее арифметическое) и Rz (среднее по 5 максимальным высотам в измеренном профиле)

Оценку влияния установленных особенностей топографии поверхности корня на формирование слоя мягкого зубного налета in vivo проводили с помощью пленок с различной степенью шероховатости, реально соответствующей шероховатости, получаемой после проведения инструментальной обработки поверхности корней зубов с помощью изучаемых нами методов После стерилизации в 6% растворе перекиси водорода пленки помещали в однотипные условия - межзубные промежутки фронтальной группы зубов пациентов с выраженной рецессией десны на 12 часов После снятия полоски помещали на 30 минут в раствор фуксина для окрашивания осажденного на них зубного налета, затем промывали в проточной воде для удаления излишков красителя Измерение интенсивности окраски производилось с помощью профессионального планшетного сканера Agfa DuoScan TI200

Изучение влияния различных методов инструментальной обработки поверхности корня зуба на состояние поверхности придесневой части пломб проведено на 40 мезиальных и дистальных поверхностях 20 моляров постоянного прикуса удаленных по пародонтологическим показаниям На мезиальной и дистальной поверхности каждого моляра шаровидным алмазным бором формировали полости средней глубины, которые

пломбировали композиционным материалом Filtek Z250 (ЗМ ESPE, St Paul MN, USA) по общепринятой методике После удаления излишков материала проводили шлифование и полирование поверхности пломбы полосками Softlex (ЗМ ESPE, St Paul MN, USA) с последовательным снижением зернистости с грубой до ультратонкой Исходные характеристики поверхности изучали с помощью СЭМ и профилометрии Подготовленные таким образом поверхности были распределены случайным образом на 8 групп и обработаны ультразвуковым методом (аппараты Пьезон-Мастер 400 и Вектор с различными насадками и мощностью воздействия), кюретами Грейси и пародонтологическими борами Время воздействия на образцы каждой группы определяли согласно хронометражным данным, полученным in vivo для каждого вида обработки После воздействия повторно проводили профилометрию и СЭМ поверхности пломб

Материал и методы клинических исследований

Данные клинического раздела основаны на результатах обследования, лечения и последующего наблюдения 20 пациентов в возрасте от 35 до 52 лет с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести

Все пациенты были разделены на две группы по признаку кратности чистки зубов I группа - пациенты, имеющие возможность чистить зубы три раза в течение дня и II группа - пациенты, не имеющие такой возможности, и по этой причине чистящие зубы два раза в день Для большей сопоставимости результатов инструментальную обработку поверхности корня у одного и того же пациента проводили различными методами на противолежащих в сагиттальной плоскости группах зубов, не имеющих значительных анатомических или функциональных различий, таким образом, далее речь идет не о подгруппах пациентов, а о подгруппах участков вмешательства (зубов) Подгруппы участков вмешательства в обеих группах исследования были сформированы согласно изучаемым нами методам инструментальной обработки.

и

В ходе клинического обследования пациентов измеряли глубину пародонтальных карманов с помощью градуированного зонда Goldman-Fox (Hu-Friedy Mfg Co., USA),определяли индексы Силнесс - Лоэ (Silness, Loe, 1962) и Мюллемана (Mühlemann (1971) в модификации Коуэлл (Cowell I, 1975). Рентгенологическое исследование включало ортопантомографию (Рабухина Н А, Аржанцев А П , 1999) на этапе первичного обследования Из числа лабораторных методов исследования использовали цитоморфометрическое исследование (Григорьян A.C. и соавт., 1998), определяя воспалительно-деструктивный индекс (ВДИ) и индекс деструкции (ИД) и фазово-контрастную микроскопию содержимого пародонтального кармана, определяя коэффициент устойчивости микроорганизмов (КУ) Повторное обследование проводили в сроки 1, 3 и 6 месяцев после вмешательства.

Перед проведением инструментальной обработки поверхности корня зуба каждый пациент был индивидуально обучен принципам рациональной гигиены полости рта по Бассу (Bass СС, 1954) с применением гигиенических зубных паст и средств интердентальной гигиены Перед вмешательством проводили полоскание полости рта 0,05% раствором хлоргексидина в течение 1 минуты Обработку поверхности корней зубов проводили по методикам, аналогичным таковым в экспериментальном разделе У пациентов 1 подгруппы в обеих группах использовали аппарат Piezon-Master 400, 2 подгруппы - пародонтологические алмазные боры Обработку поверхности корней зубов в 3 подгруппе проводили с использованием аппарата Vector, в 4 подгруппе использовали юореты Грейси. После завершения вмешательства проводили повторное полоскание полости рта 0,05% раствором хлоргексидина в течение 1 минуты

У пациентов группы с двухразовой гигиеной полости рта в 3-х месячный срок наблюдения в связи с выраженным обострением воспалительного процесса в пародонте мы были вынуждены провести гигиеническую ремотивацию и повторную процедуру инструментальной обработки

поверхности корней зубов по вышеописанной методике, что можно расценивать как курс поддерживающей терапии

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты экспериментального исследования

По данным сканирующей электронной микроскопии, поверхность зубного камня имеет очень шероховатую, пористую структуру Несмотря на то, что сформировавшийся камень практически безмикробен, такие характеристики поверхности способствуют ускоренному оседанию мягкого зубного налета и активному формированию зубной бляшки По данным Schroeder Н.Е. (1965), поверхность камня всегда покрыта слоем неминерализованного микробного налета. Полное устранение микробного налета с поверхности камня посредством самостоятельных гигиенических процедур практически невозможно, что обеспечивает постоянную микробную агрессию прилежащих тканей пародонта (Carranza F.A Jr., Newman М G , 1996). При визуальной оценке электронограмм обнаруживается существенное различие рельефа поверхности корня зуба после его обработки т vivo различными методами. Так, после обработки ультразвуковым методом рельеф поверхности носит крайне иррегулярный характер Зоны очень гладкой поверхности с волнистой структурой рельефа, напоминающей рельеф интакгного цемента корня зуба, чередуются с зонами выраженной шероховатости, носящей характер эррозирования После обработки поверхности корня зуба с помощью аппарата Vector формируется достаточно гладкая поверхность с участками незначительной шероховатости и неглубокими царапинами После обработки юоретой формируется в основном гладкая поверхность со следами инструментальной обработки в виде крупных продольных рифов и редких крупных царапин от кончика инструмента, а также участков, содержащих мелкие поперечные насечки,

отражающие компрессионное сдавление твердых тканей поверхности корня во время обработки. Различий в рельефе поверхности после обработки кюретой в различном функциональном состоянии (инструмент заводского затачивания, повторно используемый инструмент без затачивания, инструмент после затачивания на аппарате На\уе Репо51аг 3000) нами не отмечено Обработка поверхности корня зуба мелкозернистыми алмазными борами приводит к формированию достаточно гладкого рельефа поверхности с характерными неглубокими царапинами от зерен бора,

сгруппироваными по

направлению движения

инструмента

СЭМ юореты Грейси с различным функциональным состоянием лезвия показало следующее лезвие нового инструмента (инструмент заводского затачивания) не имеет существенных зазубрин, режущая кромка выглядит несколько сглаженной, после однократного использования режущая кромка

деформируется по типу развальцовывания, теряя при этом остроту, но остается гладкой, без зазубрин; после затачивания юореты на аппарате Наше Репо81аг 3000, острота лезвия восстанавливается, режущая кромка ровная, с одиночными неглубокими зазубринами.

I 120 ё

I 100

I

I 80

60

20

□ Ра

Й!

Зубной Пдеязи Вектор Боры Ккрстм амнь М»стер 400 Гр«Яеи

Рис.1 Шероховатость зубного камня и шероховатость поверхности корня з>«а после проведения основных видов инструментальной обработки корня.

По данным профилометрии, шероховатость поверхности зубного камня (Яа =18Д±1,8, Яг=183,4±26,7) была значительно выше шероховатости по данным показателям в группах с обработкой поверхности ультразвуковым методом, борами и юоретами Грей си (р-^О 01) (рис 1) После проведения инструментальной обработки любым из исследованных нами методов шероховатость поверхности резко снижается Анализ показателей шероховатости й и & (рис 1) позволяет говорить о статистически достоверном различии (р<0,05) шероховатости поверхности после ультразвуковой обработки аппаратом Пьезон-Мастер 400 (Яа=8,00±0,2 Яг =86,26±3,67) по сравнению с шероховатостью поверхности после ее обработки аппаратом Вектор (Яа =6,11±0,22, Яг=57,05±3,48), мелкозернистыми алмазными борами (Яа =4,69±0,17, 1^г=52,13±5,5) и юоретами Грейси (Яа =4,25±0,12, Яг=40,2±2,8). Статистически достоверно отличались показатели Яа и Яг (р< 0,05) при сравнении групп с обработкой поверхности аппаратом Вектор и кюретой Грейси Сравнивая показатели в группах с обработкой поверхности Вектором и мелкозернистыми алмазными борами, мы обнаружили статистически достоверное различие по показателю Яа (р< 0,05) и не нашли статистически достоверных различий по показателю Яг (это свидетельствует о примерно одинаковом количестве крупных, глубоких дефектов) Достоверных различий по Яа и Яг при сравнении поверхности после ее обработки борами и юоретами Грейси не обнаружено

Статистически достоверно различались (р< 0,05) показатели

шероховатости Яа и Яг при сравнении группы с обработкой поверхности кюретой заводского

затачивания (Яа =4,0±0,1; Кг=33,3±1,9) и группы с повторным использованием инструмента без

предварительного затачивания (Иа =5,1 ±0,2, 1^=59,7±6,15) (рис. 2) Различие показателей

шероховатости по 11а и Яг при сравнении 1ру1шы кюрет заводского затачивания и кюрет после самостоятельного затачивания было статистически недостоверным.

Достоверное различие было получено (р<* 0,05) при обработке поверхности кюретой в области моляров (Ла =4,5±0,2; Иг=47,1 ±3,5) и более доступных для врача зубов - резцов, клыков и премоляров (Яа =4,0±0,1; Яг=33,4±1,95). При ультразвуковой обработке (аппаратами Пьезон-Мастер 400 и Вектор) и обработке борами показатели шероховатости по Яа и Иг не зависели от положения зуба в зубной дуге

По результатам нашего исследования, после проведения инструментальной обработки поверхности корней зубов шероховатость по Яа колебалась в диапазоне 4,25 - 8 мкм. Тем не менее, по данным Ошгупеп М. е! а1., (1996), при шероховатости более 0,2 мкм создаются благоприятные

70 60 50

3

ж 2

£ 40

о

о

о 30

20

10

■ □ Ра ■

I 1

1

4 г 4

н!

! I«

И

IЕ

I

• ?

м

Рис. 2 Шероховатость поверхности после обработки кюретой Грейси с различным состоянием лезвия.

условия для первичной адгезии микроорганизмов, что в конечном итоге приводит к резкому возрастанию (более чем в 25 раз) показателей бактериальной колонизации поверхности К сожалению, ни один из исследованных нами методов инструментальной обработки поверхности корня зуба не позволяет приблизиться к данному порогу, и динамика бактериальной колонизации поверхности корня после лечения, очевидно, будет достаточно высокой

При анализе результатов хронометражного исследования установлено, что наибольшие временные затраты на обработку одной поверхности корня зуба приходятся на группу с использованием аппарата Вектор (285,92±5 1 секунд) Установлено статистически достоверное различие (р< 0,01) между группой с обработкой поверхности Вектором и остальными группами На обработку поверхности корня с использованием кюрет Грейси было затрачено 172,0±16,85 секунд. При использовании Пьезон-Мастер 400 и мелкозернистых алмазных боров затрачивается значительно меньшее количество времени - 82,18±2,66 секунд и 74,33±4,0 секунд соответственно (рис. 3). Статистически достоверного различия между данными группами не обнаружено, но обе группы отличались от группы с использованием кюрет (р< 0,01) Значительно различались (р < 0,01) временные показатели в группах с использованием кюрет при обработке хорошо доступных (резцы, клыки и премоляры) поверхностей зубов (среднее время обработки -120,33+9,4 секунды) и условно труднодоступных (моляры) поверхностей (среднее время обработки - 223,66±9,7 секунды).

Нами установлено, что использование затупленной (не заточенной после однократного использования) кюреты приводит к значительному увеличению временных затрат (среднее время обработки - 293,83±21,4 секунды) по сравнению с таковыми при использовании новой острой кюреты (106,39±9,28 секунды) (р < 0,01). При использовании кюрет, заточенных после первого использования на аппарате На\уе РепоБ1аг 3000,

временные затраты статистически не отличаются от затрат при использовании нового инструмента (рис 4)

Г

а

Пи» В* тсс EofM Кндон

htanap400 ГцЩщ

Рис 3 Врами датрачанно« на обработку поверхности корня зубов различных функциональны* групп с использованием

различных инструментов (1-б> - зона резцов клыков и прамоляров (8-Í) - зона моляров

Рис. 4 Влияние состояния лезвия кюрет Греиси на время лечения

При оценке влияния установленных особенностей микрорельефа поверхности корня на формирование слоя мягкого зубного налета in vivo обнаружено наличие зависимости количества образующегося за 12 часов на пленках налета от шероховатости поверхности пленки.

Наибольшая относительная толщина налета (3,44±0,21) обнаружена на образцах группы # 60, имеющих наибольшую шероховатость поверхности Статистически достоверное различие (р < 0,05) получено при сравнении показателей относительной толщины слоя налета всех групп образцов Тем не менее, необходимо отметить, что динамика увеличения количества налета, полученная нами при увеличении шероховатости с 4 до 8мкм, значительно меньше, чем аналогичная динамика, зафиксированная Qiurynen М. et al, (1996) при увеличении шероховатости с 0,2 до 0,8 мкм

Таблица 1

Влияние шероховатости поверхности корня на формирование слоя мягкого зубного налета in vivo

Вид пленки Соответствующий # пленки вид инструментальной обработки Относительная толщина слоя налета*, (М±т) отн.ед.

#60 Пьезон-Мастер 400 3,44±0,21

# 180 Вектор, пародонтологическне боры 1,84Щ22

#800 Кюрета Грейси 1,00±0,0

* - рассчитано относительно показателя слоя налета на пленках # 800

Результаты изучения влияния различных методов обработки поверхности корня зуба на состояние поверхности придесневой части пломб показали достоверное (р<0,05) возрастание показателей шероховатости Яа и Яг после обработки поверхности с помощью стандартной насадки А аппарата Пьезон-Мастер 400 на средней мощности и снижение аналогичных показателей после обработки поверхности борами СЭМ выявила признаки растрескивания поверхности композиционного материала Достоверное снижение показателя Яг (р<0,05) было обнаружено после обработки поверхности тонкой насадкой Рэ аппарата Пьезон-Мастер 400 на низкой мощности Изменения шероховатости поверхности в остальных группах были статистически недостоверными.

Таблица 2

Влияние различных методов обработки корня зуба на состояние поверхности придесневой части пломб

Вид обработки Время воздействи я, сек. Ra,MKM Rz,mkm

До j После обработки j обработки До обработки После обработки

Пьезон-Мас lep 400 пасадка А, средняя мощность. 90 2,85*0,26 1 4,30±0,36 23,72*3,06 33,53*1,97

Пьезоц-Мастер 400 насадка А, нпзкая мощность. 90 2,71*0,21 ! 2,55*0,25 22,42*2 44 20,03*2,63

Пьезон-Мастер 400 насадка Ps, средняя мощность. 80 2,74*0,15 ' 2,87*0,36 21,06*1,69 24,75*3,74

Пьезон-Мастер 400 насадка Ps, низкая мощность. 80 2 81±0,29 1 2,25*0,26 22,96*3,18 17,00*2,78

Векюр насадка Straight Vector Probe, стандартная мощность. 285 3,15*0,45 ' 2,95*0,28 1 23,70*3,49 21,84*1,8

Вектор насадка Recall Vector Probe, стандартная мощность. 285 3,08*0,14 | 2 90*0,12 30,33*3,9 24,08*2,73

Кюрета Грейсн 170 3,17*0,34 3,19*0,43 27,75*3,99 25,88*3,91

Боры 75 3,46*0,19 2,64±0,09 26,91*1,68 22,25*1,42

Результаты клинического исследования

Результаты клинического исследования представлены в таблицах 3-8 При первичном осмотре все пациенты имели неудовлетворительный уровень гигиены полости рта (индекс Силнесс-Лоэ - 2,6±0,4) и выраженную

кровоточивость десны (индекс Мюлпемана - 2,5±0,2) Исходная глубина пародонтапьных карманов составила 5,0±0,4 мм Статистически

Таблица 3

Значения индекса Силнесс-Лоэ в группах с различными режимами гигиены полости рта

Группы исследования Срок наблюдения, мес

Исходный 1 3 6

Группа с трехразовой чисткой зубов 2,6±0,411 0,4±0,05* 0,3±0,05"

индекс Оотнесс -Лоэ, от ех Группа с двухразовой чисткой зубов 1,2±0,15+ 1,8±0,25» 1 1,9±0,25*

Таблица 4

Значения индекса Мюллемана в группах с различными режимами гигиены полости рта

Группы исследования Срок наблюдения, мес.

Исходный 1 3 6

Индекс Мюлле Группа с трехразовой чисткой зубов 1,0±0,16| 0,5±0,04*

М1Ш11. оти ед Группа с двухразовой чисткой зубов 2,5±0,2+ 1,2±0,2+ 1,7±0,25* 1- 1,9±0,3*

* - статистически достоверные различия значений в столбце, р<0,05 f - статистически достоверные различия значений в строке, р<0,05

Таблица 5

Глубина пародонтальных карманов в группах с различными режимами

гигиены полости рта

Группы исследования Срок наблюдения, мес.

Исходный 1 3 6

Глуби на ПК, мм Группа с трехразовой чисткой зубов 4,9*0,5+ 3,4±Ю,4| 2,9±0,2* 2,5*0,5*1-

Группа с двухразовой чисткой зубов 5,1±0,4| 3,6±0,5 3,3*0,25* 3,5*0,3*

Таблица 6

Значения ВДИ в группах с различными режимами гигиены полости рта

Группы исследования Срок наблюдения, мес.

Исходный 1 3 6

ВДИ Группа с трехразовой чисткой зубов 41,0*4,8+ 12,5 ±1,9| 7,0*1,65* 2,3*0,35*

(оти.ед.) Группа с двухразовой чисткой зубов 43,6*5,6+ 14,1±1,8Т 23,4±3,0* t 26,4*2,5*

* - статистически достоверные различия значений в столбце, р<0,05 | - статистически достоверные различия значений в строке, р<0,05

Таблица 7

Значения ИД в группах с различными режимами гигиены полости рта

Группы исследования Срок наблюдения, мес

Исходный 1 3 6

ид Группа с трехразовой чисткой зубов 2094±2581' 224±32"|- 75,0±7^ 83±7,5*

(ота ед.) Группа с двухразовой чисткой зубов 2305±225| 320±42| 824±86*| 1149 ±115*

Таблица 8

КУ в группах с различными режимами чистки зубов

Группы исследования Срок наблюдения, мес

Исходный 1 3 6

КУ Группа с трехразовой чисткой зубов 0,85±0,03| 1,2±0,1 1,1±0,06 1,1±0,05

Группа с двухразовой чисткой зубов 0,8±0,05| 1,2±0,1 1,1±0,06 1,1 ±0,05

достоверных различий по данным параметрам в группах и подгруппах исследования мы не обнаружили. До проведения инструментальной обработки поверхности корней зубов оба цитоморфометрических индекса существенно превышали норму и свидетельствовали о выраженном воспалительно-деструктивном процессе в тканях В группе с трехразовой чисткой зубов ВДИ составил 41,0±4,8 единиц; ИД - 2094±258едениц. В

- статистически достоверные различия значений в столбце, р<0,05

- статистически достоверные различия значений в строке, р<0,05

группе с двухразовой чисткой зубов ВДИ был равен 43,6±5,6 единиц, ИД -2305±225единиц

Жалобы, характерные для активного воспали гельного процесса в пародонте (кровоточивость десны, зуд в десне, запах изо рта), значительно уменьшались у пациентов всех групп исследования в течение первой недели наблюдений Визуально десневой край приобретал бледно-розовый цвет, сохранялись явления небольшого отека

Гигиена полости рта значительно улучшалась (р<0,05) и выходила на стабильно высокий уровень через 1 месяц индекс Силнесс-Лоэ у пациентов группы с трехразовой чисткой зубов составил 1,0±0,1 (-62%/, у пациентов группы с двухразовой чисткой зубов данный индекс составил 1,2±0,15 (56%)) Значения индекса Мюллемана к 1 месяцу наблюдений значительно снижались (р<0,05) и составляли 1,0±0,16 (- 59%) в группе с трехразовой чисткой зубов и 1,2±0,2 (- 52%) в группе с двухразовой чисткой зубов Глубина пародонтальных карманов к 1 месяцу существенно снижалась (р<0,05) и составила' в группе с трехразовой чисткой зубов - 3,4±0,4 мм (31%), в группе с двухразовой чисткой зубов - 3,6±0,5 мм (- 29%) К 1 месяцу наблюдений мы наблюдали статистически достоверное снижение (р<0,05) показателей цитологических индексов в обеих группах В группе с трехразовой чисткой зубов ВДИ был равен 12,5+1,9 ед (- 70,5%), ИД -224±32 ед (- 89,5%), в группе с двухразовой чисткой зубов ВДИ составил 14,1 ±1,8 ед (- 67,7%), ИД - 320+42 ед (-86,2%) Статистически достоверных различий между показателями цитоморфометрических индексов в группах исследования мы не обнаружили

Через 3 месяца после проведения инструментальной обработки поверхности корней зубов у пациентов группы с трехразовой чисткой зубов мы не наблюдали воспалительных явлений в пародонте десна имела бледно-розовый цвет, отека не было, зубные отложения визуально отсутствовали Уровень гигиены полости рта по сравнению с первым месяцем наблюдений

+- Здесь и далее по тексту динамика параметра по сравнению с предыдущим наблюдением, %

повысился (р<0,05): индекс Силнесс-Лоэ снизился до 0,4±0,05 (- 60%) Динамика значений индекса Мюллемана по сравнению с первым месяцем наблюдений была довольно значительной (индекс Мюллемана через 3 месяца - 0,6±0,1 (-40%). Глубина пародонтальных карманов в группе с трехразовой чисткой зубов через 3 месяца продолжала снижаться (до 2,9±0,2 (-15%)), но различие с аналогичным показателем в месячный срок наблюдений было статистически недостоверным Через 3 месяца в группе с трехразовой чисткой зубов оба цитоморфометрических индекса заметно снизились (р<0,05) ВДИ до 7,0±1,65 (- 44%), ИД до 75,0±7 (- 67%). Клиническая картина у пациентов группы с двухразовой чисткой зубов через 3 месяца после проведения инструментальной обработки поверхности корней зубов демонстрировала начальные признаки рецидива воспалительного процесса - десневой край был незначительно отечен и слабо гиперемироватт, имелись зубные отложения. Индекс Силнесс-Лоэ демонстрировал положительную динамику (р<0,05)' 1,8±0,25 (+ 50%). Положительная динамика была характерна и для индекса Мюллемана (р<0,05). 1,7±0,25 (+ 41%) Динамика глубины пародонтальных карманов в данной группе была статистически недостоверной (+ 9%) В группе с двухразовой чисткой зубов через 3 месяца после проведения инструментальной обработки поверхности корней зубов мы наблюдали существенное статистически достоверное повышение значений индексов цитоморфометрии (р<0,05) ВДИ до 23,4±3,0 (+ 65%), ИД до 824±86 (+157%).

Через 6 месяцев у пациентов группы с трехразовой чисткой зубов по-прежнему не отмечалось признаков воспаления Индекс Силнесс-Лоэ несколько ухудшился, но различие было статистически недостоверным' 0,3±0,05 (-25%) Также снизился индекс Мюллемана (р>0,05) 0,5±0,0 4 (17%) Глубина пародонтальных карманов была равна 2,5±0,5 мм, и достоверное (р<0,05) снижение этого показателя составило 0,4мм (- 14%) Через 6 месяцев в группе с трехразовой чисткой зубов сохранялась

тенденция к снижению ВДИ. 2,3±0,35 (- 67%) (р<0,05) Падение значений индекса деструкции остановилось и наметилась тенденция к его росту ИД составил 83±7,5 (+ 10%), однако данное повышение было статистически недостоверным

У пациентов группы с двухразовой чисткой зубов к 6 месяцам мониторинга (спустя 3 месяца после проведения повторной инструментальной обработки поверхности корней зубов, продиктованной рецидивом воспалительного процесса через 3 месяца после проведения начального лечения) снова отмечены признаки рецидива воспаления Значения индексов Силнесс-Лоэ и Мюллемана были достаточно высокими (индекс Силнесс-Лоэ - 1,9±0,25; индекс Мюллемана - 1,9±0,3) Статистически достоверного различия между значениями данных индексов в сроки 3 и 6 месяцев нами не обнаружено Глубина пародонтальных карманов несколько увеличилась (до 3,5±0,3 мм), однако достоверных различий по данному параметру в сроки 3 и 6 месяцев мы не обнаружили В группе с двухразовой чисткой зубов через 6 месяцев (спустя 3 месяца после проведения повторной инструментальной обработки поверхности корней зубов, продиктованной рецидивом воспалительного процесса через 3 месяца после начального лечения) поведение индексов цитоморфометрии напоминало таковое в 3-х месячный срок наблюдений' мы наблюдали тенденцию роста обоих индексов, хотя различие было статистически недостоверным ВДИ составил 26,4±2,5 (+ 12%); ИД составил 1149±115 (+ 39%)

По данным фазово-контрастной микроскопии содержимого пародонтальных карманов, коэффициент устойчивости микроорганизмов (КУ) до лечения был очень низким 0,85±0,03 в группе с трехразовой чисткой зубов и 0,8±0,05 в группе с двухразовой чисткой Статистически достоверного различия КУ между группами и в подгруппах до лечения нами не обнаружено

Через 1 месяц после проведения лечения мы наблюдали статистически достоверное (р<0,05) повышение КУ в обеих группах до 1,2±0,1 (+50%) Дальнейшие наблюдения (в срок 3 и 6 месяцев после проведенного лечения) обнаружили небольшое падение КУ в обеих группах, но статистически достоверных различий мы не обнаружили

При сравнении клинических и лабораторных показателей в подгруппах исследования с различными методами инструментальной обработки корней мы обнаружили в группе с двухразовой гигиеной полости рта в подгруппе с использованием пародонтологических боров более заметную положительную динамику по индексу Мюллемана (0,8±0,1 (р<0,05)), показателю глубины пародонтальных карманов (3,2±0,2 (р<0,05)) и цитологическим индексам (ВДИ - 10,9±1,5 ед; ИД - 178,7±26) в месячный срок наблюдений. При этом значения индекса Силнесс-Лоэ статистически не отличались от таковых значений в остальных подгруппах

Такая картина, по нашему мнению, обусловлена агрессивным иссечением алмазными борами грануляционной ткани со стенок пародонтального кармана, то есть ликвидацией значительного объема субстрата воспалительного процесса и образованием новой генерации грануляционной ткани, которая в условиях отсутствия выраженной микробной инвазии созревает быстрее

В остальных подгруппах обеих групп мы не обнаружили статистически значимых различий в течение всего периода наблюдений На фоне существенного различия по клиническим и лабораторным показателям в группах с различными режимами чистки зубов данный факт подтверждает мнение о том, что при условии адекватной гигиены полости рта различия в топографии поверхности корня после его инструментальной обработки различными методами не оказывают существенного влияния на течение воспалительного процесса в пародонте и гораздо большее значение имеет способность пациента механически очищать избыточно шероховатую поверхность корня

Выводы

1 Изучение состояния поверхности корней зубов после проведения инструментальной обработки различными методами показало различную степень их шероховатости При использовании аппарата Пьезон-Мастер 400 формируется иррегулярный рельеф поверхности со значительной шероховатостью (Яа=8,00±0,2 мкм, Яг =86,26±3,67 мкм) Аппарат Вектор обеспечивает менее шероховатую поверхность (Яа =6,11 ±0,22 мкм, Яг=57,05±3,48 мкм) С помощью пародонтологических боров и кюрет Грейси создается поверхность с наименьшей шероховатостью (Яа =4,69±0,17 мкм, Яг=52,13±5,5 мкм и Яа =4,25±0,12 мкм; Яг=40,2±2,8 мкм соответственно) В целом, ни один из исследованных нами методов инструментальной обработки поверхности корней зубов не обеспечивает оптимальной гладкости поверхности

2 Параметры шероховатости, полученные нами после проведения инструментальной обработки корневой поверхности, влияют на формирование слоя мягкого зубного налета С увеличением шероховатости поверхности количество налета увеличивается.

3 По данным клинических и лабораторных методов исследования, состояние тканей пародонта на фоне адекватного уровня гигиены полости рта не зависит от вида проведенной инструментальной обработки корневых поверхностей При пародонтите средней степени тяжести трехразовая чистка зубов позволяет добиться более чем двукратного увеличения сроков ремиссии в сравнении с двухразовой чисткой зубов

4. Применение для инструментальной обработки поверхности корней зубов стандартных насадок аппарата Пьезон-Мастер 400 на средней мощности приводит к растрескиванию поверхности композиционных реставраций При наличии в придесневой области композиционных реставраций, во избежание их повреждения, следует применять стандартные насадки аппарата Пьезон-Мастер 400 в режиме низкой мощности, тонкие насадки - в режиме средней и низкой мощности Применение любых

насадок аппарата Вектор на стандартной мощности, юорет Грейси или системы пародонтологических боров не приводит к повреждению поверхности придесневой области композиционных реставраций

5. Результаты хронометража показали, что минимальное количество времени затрачивается на обработку одной поверхности корня зуба при использовании пародонтологических боров (74,33±4,0 секунды), или ультразвукового пьезоэлектрического аппарата Пьезон-Мастер 400 (82,18±2,66 секунды) При использовании кюрет Грейси необходимо больше времени (172,0±16,85 секунды) Использование не заточенной после однократного использования кюреты приводит к резкому увеличению временных затрат Применение аппарата Вектор сопряжено с максимальными временными затратами (286,28±7,6 секунд)

6. Выбор метода инструментальной обработки корней должен определяться совокупностью всех положительных и отрицательных свойств его применения, при этом шероховатость поверхности корня после лечения не должна подавляюще доминировать над значением остальных свойств. Наиболее эффективным методом инструментальной обработки поверхности корней зубов на начальном этапе лечения и при проведении поддерживающей терапии хронического пародонтита на сегодняшний день является обработка с помощью традиционных ультразвуковых аппаратов пьезоэлектрического типа Применение кюрет Грейси может являться методом выбора на всех этапах лечения и использоваться при наличии противопоказаний к применению ультразвуковых аппаратов Применение ультразвукового пьезоэлектрического аппарата Вектор наиболее оправдано при обработке поверхности корней зубов в рамках программы поддерживающей терапии Применение системы пародонтологических боров ограничивается анатомо-топографическими условиями, в том числе шириной и формой пародонтального кармана, поэтому применение данного метода наиболее целесообразно при хирургическом лечении заболеваний пародонта

Практические рекомендации

1 При проведении инструментальной обработки поверхности корней зубов в комплексе начального лечения целесообразно использовать традиционные ультразвуковые пьезоэлектрические аппараты При наличии противопоказаний к их использованию методами выбора являются применение кюрет Грейси или системы пародонтологических боров Кюреты Грейси нуждаются в затачивании после каждого использования Применение системы пародонтологических боров ограничено анатомо-топографическими условиями (узкие пародонтальные карманы, тесные межзубные промежутки)

2 При регулярном проведении инструментальной обработки поверхности корней зубов в рамках программы поддерживающей терапии рекомендовано применение традиционных ультразвуковых пьезоэлектрических аппаратов Применение аппарата Вектор рекомендуется при незначительном количестве минерализованных зубных отложений Применение кюрет Грейси и системы пародонтологических боров не рекомендуется по причине удаления ими значительного объема твердых тканей корня.

3 Для рациональной инструментальной обработки корня зуба при наличии прилежащих к зоне вмешательства пломб из композиционного материала следует использовать стандартные насадки аппарата Пьезон-Мастер 400 на низкой мощности, тонкие насадки на низкой и средней мощности; любые насадки аппарата Vector на стандартной мощности; кюреты Грейси или систему специальных пародонтологических мелкозернистых алмазных боров Выбор методики инструментальной обработки корня в значительной степени определяется анатомо-топографическими условиями зоны вмешательства, характером и выраженностью зубных отложений

4 Пациентам с хроническим пародонтитом средней степени тяжести показана трехразовая чистка зубов

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Обработка поверхности корня зуба // Тера Медика - 2002- Спецвыпуск Стоматоло1 ия. - с 12-13 (в соавт. с Грудяновым А.И , Сизиковым AB)

2. Мультифракгальный анализ топографической структуры поверхности зубов человека после различных обработок // Сборник трудов международного междисциплинарного симпозиума «Фракталы и прикладная синергетика». - М., 2003. - с264 (в соавт. с Барановым ЕЕ, Колмаковым А.Г., Терентьевым В.Ф).

3. Изучение состояния поверхности придесневой части пломб после инструментальной обработки корня различными методами // Пародонтология - 2004 - №2 - с.27-32 (в соавт с Грудяновым А И., Сизиковым A.B.).

4 Инструментальная обработка поверхности корней зубов // М., Медицинское информационное агенство, 2005. (в соавт. с Грудяновым А.И)

г

г

»15191

РНБ Русский фонд

2006-4 11699

Заказ N° 1477 Подписано в печать 12 07.05 Тираж 100 экз Усл. т 1,17

ООО "Цифровичок", тел. (095) 797-75-76 cjr.ru ; е-тай: info@cfr.ru

По данным эпидемиологических исследований, воспалительными заболеваниями пародонта в Российской Федерации страдает 100% работоспособного населения в возрасте 35-44 лет (WHO, 2002). Тотальная распространённость, сложность и длительность лечения обусловливают центральное место этой патологии в практике врача-пародонтолога (Грудянов А.И., 1992,1997; Григорьяи А.С. с соавт., 2004).

Основная этиологическая роль в возникновении и развитии гингивита и пародонтита принадлежит грамотрицательным микроорганизмам зубной бляшки, таким как Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum и др. (Loe H. et al., 1965; Loesche W.J. et al., 1985; Page R.C., 2002; Gafan G.P. et al., 2004; Nishihara T, Koseki Т., 2004), причем основными очагами локашоации патогенной микрофлоры являются зубные отложения и участки некротизированного цемента корней зубов. Исходя из этого, инструментальная обработка поверхности корней зубов является основным вмешательством в комплексе лечебных мероприятий у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта (Грудянов А.И., 1992, 1997; Иванов B.C., 1998; Rateitschak К.Н. et al., 1989; Carranza F.A.Jr., Newman M.G., 1996). Существующий значительный, и продолжающий активно расширяться спектр методов и инструментов для проведения данного вмешательства ставит перед практикующим врачом проблему выбора наиболее эффективных из них с учетом совокупности всех их положительных и отрицательных свойств.

Важным критерием при сравнительной оценке различных пародонтологических инструментов является шероховатость поверхности корней зубов после лечения (Koher Т., 2002). Принципиальная зависимость состояния тканей пародонта от шероховатости поверхности тканей зуба и стоматологических реставраций в придесневой области доказана рядом экспериментальных исследований (Waerhaug J., 1956; Quirynen М. et al.,

1990; Leknes K.N. et al., 1994, 1997). Тем не менее, анализ результатов исследований, посвященных изучению шероховатости поверхности корня после его инструментальной обработки различными методами (Mengel R. et al., 1997; Cross-Poline G.N., 1995; Landry С. et al., 1999; Schmidlin P.R., 2001), не позволяет сформировать аргументированного мнения о различиях в микрорельефе поверхности в силу различного характера работ и использованных в них методов исследования.

Особенностью лечения пациентов с хроническим пародонтитом является необходимость систематического проведения курсов поддерживающей терапии (Axelsson P., Lindhe J., 1981), основой которой является повторная инструментальная обработка поверхности корней зубов. При проведении данного вмешательства систематически затрагивается придесневая область стоматологических реставраций. Рядом авторов (Yermilyea S.G. et al., 1994; Lee S. et al., 1995; Yagi H. et al., 1998) отмечено повреждение различной степени поверхности непрямых реставраций (керамика, золото) после проведения обработки корней с использованием ультразвуковых или ручных инструментов. В связи с широким использованием в стоматологической практике композиционных материалов, в том числе и у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта (Романов А.Е., 1997), изучение состояния поверхности придесневой области пломб после проведения инструментальной обработки корней зубов представляет значительный клинический интерес.

Наименее изученным моментом, определяющим выбор методики обработки, является количество времени, затрачиваемого врачом на проведение процедуры. В доступной литературе мы не обнаружили публикаций, посвященных изучению in vivo временных затрат врача на проведение обработки поверхности корней зубов с использованием основных пародоитологических инструментов.

Все вышеперечисленное послужило основанием для проведения изучения эффективности основных методов инструментальной обработки поверхности корней зубов при лечении воспалительных заболеваний пародонта.

Цель исследовании

Повышение эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта за счет выбора оптимального метода инструментальной обработки поверхности корней зубов.

Задачи исследования

1. С помощью методов сканирующей электронной микроскопии и лазерной бесконтактной профилометрии изучить состояние поверхности корня зуба после его обработки различными инструментальными методами.

2. В эксперименте изучить влияние полученных параметров шероховатости поверхности на формирование слоя мягкого зубного налета.

3. С помощью клинических и лабораторных методов исследования изучить состояние тканей пародонта после проведения инструментальной обработки поверхности корней зубов различными методами на фоне двух- и трехразовой чистки зубов.

4. С помощью методов сканирующей электронной микроскопии и лазерной бесконтактной профилометрии изучить состояние поверхности пломб из композиционного материала после проведения инструментальной обработки поверхности корней зубов различными методами.

5. Изучить временные затраты врача при различных методах инструментальной обработки поверхности корней зубов.

6. На основании клинических и лабораторных данных провести комплексную оценку эффективности различных методов инструментальной обработки поверхности корней и разработать показания к их применению на различных этапах лечения хронического пародонтита.

Научная новизна

1. Впервые дана точная количественная оценка шероховатости всей площади обработанной различными методами поверхности корня на основании результатов сканирующей электронной микроскопии и лазерной бесконтактной профилометрии.

2. Впервые определены временные затраты врача на проведение инструментальной обработки поверхности корней зубов с помощью различных методов.

3. Впервые изучена динамика формирования слоя мягкого зубного налета на поверхностях, соответствующим по шероховатости таковым после проведения инструментальной обработки корней различными методами.

4. Впервые на основании данных сканирующей электронной микроскопии и лазерной бесконтактной профилометрии изучено состояние придесневой поверхности пломб из композиционного материала после применения основных пар одонтологических инструментов.

Практическая значимость работы

Обоснован рациональный выбор метода инструментальной обработки поверхности корней зубов на этапах начального лечения и поддерживающей терапии.

Определено количество времени, необходимого для проведения инструментальной обработки поверхности корней зубов различными методами.

Определены оптимальные методы инструментальной обработки поверхности корней зубов и особенности их применения в участках с придесневыми реставрациями из композиционных материалов.

Практическое внедрение Результаты исследования внедрены в практику отделения пародонтологии ЦНИИС.

Объем и структура диссертации

Выводы

1. Изучение состояния поверхности корней зубов после проведения инструментальной обработки различными методами показало различную степень их шероховатости. При использовании аппарата Пьезон-Мастер 400 формируется иррегулярный рельеф поверхности со значительной шероховатостью (Ra=8,00±0,2 мкм; Rz =86,26±3,67 мкм). Аппарат Вектор обеспечивает менее шероховатую поверхность (Ra =6,11±0,22 мкм; Rz=57,05±3,48 мкм). С помощью пародоитологических боров и кюрет Грейси создается поверхность с наименьшей шероховатостью (Ra =4,69±0,17 мкм; Rz=52,13±5,5 мкм и Ra =4,25±0,12 мкм; Rz=40,2±2,8 мкм соответственно). В целом, ни один из исследованных нами методов инструментальной обработки поверхности корней зубов не обеспечивает оптимальной гладкости поверхности.

2. Параметры шероховатости, полученные нами после проведения инструментальной обработки корневой поверхности, влияют на формирование слоя мягкого зубного налета. С увеличением шероховатости поверхности количество налета увеличивается.

3. По данным клинических и лабораторных методов исследования, состояние тканей пародонта на фоне адекватного уровня гигиены полости рта не зависит от вида проведенной инструментальной обработки корневых поверхностей. При пародоитите средней степени тяжести трехразовая чистка зубов позволяет добиться более чем двукратного увеличения сроков ремиссии в сравнении с двухразовой чисткой зубов.

4. Применение для инструментальной обработки поверхности корней зубов стандартных насадок аппарата Пьезон-Мастер 400 на средней мощности приводит к растрескиванию поверхности композиционных реставраций. При наличии в придесневой области композиционных реставраций, во шбежание их повреждения, следует применять стандартные насадки аппарата Пьезон-Мастер 400 в режиме низкой мощности, тонкие насадки - в режиме средней и низкой мощности. Применение любых насадок аппарата Вектор на стандартной мощности, кюрет Грейси или системы пародонтологических боров не приводит к повреждению поверхности придесневой области композиционных реставраций.

5. Результаты хронометража показали, что минимальное количество времени затрачивается на обработку одной поверхности корня зуба при использовании пародонтологических боров (74,33±4,0 секунды), или ультразвукового пьезоэлектрического аппарата Пьезон-Мастер 400 (82,18±2,66 секунды). При использовании кюрет Грейси необходимо больше времени (172,0±16,85 секунды). Использование не заточенной после однократного использования кюреты приводит к резкому увеличению временных затрат. Применение аппарата Вектор сопряжено с максимальными временными затратами (286,28±7,6 секунд).

6. Выбор метода инструментальной обработки корней должен определяться совокупностью всех положительных и отрицательных свойств его применения, при этом шероховатость поверхности корня после лечения не должна подавляюще доминировать над значением остальных свойств. Наиболее эффективным методом инструментальной обработки поверхности корней зубов на начальном этапе лечения и при проведении поддерживающей терапии хронического пародонтита на сегодняшний день является обработка с помощью традиционных ультразвуковых аппаратов пьезоэлектрического типа. Применение кюрет Грейси может являться методом выбора на всех этапах лечения и использоваться при наличии противопоказаний к применению ультразвуковых аппаратов. Применение ультразвукового пьезоэлектрического аппарата Вектор наиболее оправдано при обработке поверхности корней зубов в рамках программы поддерживающей терапии. Применение системы пародонтологических боров ограничивается анатомо-топографическими условиями, в том числе шириной и формой пародонтального кармана, поэтому применение данного метода наиболее целесообразно при хирургическом лечении заболеваний пародонта.

Практические рекомендации

1. При проведении инструментальной обработки поверхности корней зубов в комплексе начального лечения целесообразно использовать традиционные ультразвуковые пьезоэлектрические аппараты. При наличии противопоказаний к их использованию методами выбора являются применение кюрет Грейси или системы пародонтологических боров. Кюреты Грейси нуждаются в затачивании после каждого использования. Применение системы пародонтологических боров ограничено анатомо-топографическими условиями (узкие пародонтальные карманы, тесные межзубные промежутки).

2. При регулярном проведении инструментальной обработки поверхности корней зубов в рамках программы поддерживающей терапии рекомендовано применение традиционных ультразвуковых пьезоэлектрических аппаратов. Применение аппарата Вектор рекомендуется при незначительном количестве минералгаованных зубных отложений. Применение кюрет Грейси и системы пародонтологических боров не рекомендуется по причине удаления ими значительного объема твердых тканей корня.

3. Для рациональной инструментальной обработки корня зуба при наличии прилежащих к зоне вмешательства пломб из композиционного материала следует использовать стандартные насадки аппарата Пьезон-Мастер 400 на ншкой мощности, тонкие насадки на низкой и средней мощности; любые насадки аппарата Vector на стандартной мощности; кюреты Грейси или систему специальных пародонтологических мелкозернистых алмазных боров. Выбор методики инструментальной обработки корня в значительной степени определяется анатомотопографическими условиями зоны вмешательства, характером и выраженностью зубных отложений. 4. Пациентам с хроническим пародонтитом средней степени тяжести показана трехразовая чистка зубов.