Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Влияние анестезиологической тактики на развитие когнитивных нарушений после оперативных вмешательств ортопедо-травматологического профиля

На правах рукописи

ПОЛНТОВ МИХАИЛ ЕВГЕНЬЕВИЧ

ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ НА РАЗВИТИЕ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.01.20

анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ОКТ 2015

МОСКВА-2015

005563303

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Овечкин Алексей Михайлович Официальные оппоненты:

Свиридов Сергей Викторович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Минздрава России

Еременко Александр Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии II (кардиореанимации) ФГБНУ "Российский научный центр хирургии имени академика Б.В.Петровского"

Ведущая организация:

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В.А.Неговского»

Защита диссертации состоится <30у> // 2015 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова» МЗ РФ по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первого московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова МЗ РФ по адресу: 119021, Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1, а также на сайте организации: www.mma.ru

Автореферат разослан: «О » 2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

В связи с прогрессирующим старением населения развитых стран растет количество операций по эндопротезированию крупных суставов нижних конечностей. С возрастом увеличивается риск оперативного лечения, что требует усовершенствования анестезиологической тактики. Распространенными осложнениями, ухудшающими качество жизни больных, являются послеоперационные когнитивные расстройства:

послеоперационный делирий (ПД) и послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД).

Механизмы, ответственные за развитие ПД и ПОКД, еще полностью не раскрыты. Среди потенциальных факторов риска определяющими является возраст старше 65 лет и высокая степень хирургической агрессии. У пожилых пациентов после эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов делирий отмечается в 10-30%, ПОКД в 16-45%.

Анестезия также является одним из факторов риска послеоперационных когнитивных осложнений. Имеются данные о негативном влиянии на ЦНС большинства современных общих анестетиков. Также повышает риск ПД и ПОКД неадекватная периоперационная анальгезия, длительная и глубокая седация, применение бензодиазепинов и опиоидных анальгетиков.

До сих пор нет согласия авторов в выборе метода анестезии при операциях эндопротеирования коленного и тазобедренного суставов. Также нет четких рекомендаций по профилактике послеоперационных когнитивных расстройств у больных ортопедо-травматологического профиля.

Развитие когнитивных нарушений после операции увеличивает риск смерти, длительность пребывания в стационаре, стоимость лечения, приводит к инвалидности, снижению функциональной независимости и досрочному выходу на пенсию населения трудоспособного возраста.

В связи с вышеизложенным представляется актуальным исследование анестезиологической тактики, направленной на снижение частоты

з

послеоперационных когнитивных расстройств у больных ортопедо-травматологического профиля: предоперационной медикаментозной профилактики, выбора метода анестезии и послеоперационной анальгезии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения больных ортопедо-травматологического профиля путем выбора анестезиологической тактики, способствующей снижению частоты развития послеоперационных когнитивных нарушений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать возможности шкал быстрой оценки когнитивных функций в анализе периоперационных когнитивных изменений у пожилых пациентов.

2. Изучить частоту, особенности течения и предрасполагающие факторы послеоперационных когнитивных расстройств у пожилых пациентов после операций эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.

3. Оценить влияние различных методов анестезии (общая, нейроаксиапьные методы с медикаментозной седацией) на развитие когнитивных нарушений у пожилых пациентов после операций эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.

4. Изучить влияние выбора метода послеоперационной анальгезии на частоту послеоперационных когнитивных расстройств у пожилых пациентов после операций эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.

5. Разработать оптимальную методику анестезии, способствующую снижению частоты послеоперационных когнитивных нарушений у пожилых пациентов после операций эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В представленной работе впервые в отечественной практике изучена частота когнитивных расстройств у пожилых пациентов после операций эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.

Впервые в отечественной практике изучено влияние базового когнитивного дефицита на риск развития послеоперационных когнитивных нарушений, а также влияние послеоперационного делирия на частоту ранней послеоперационной когнитивной дисфункции.

Впервые исследованы возможности использования коротких шкал оценки когнитивных функций в анализе послеоперационной когнитивной дисфункции.

Впервые изучено влияние различных методов анестезии и послеоперационной анальгезии на частоту возникновения послеоперационных когнитивных расстройств. Показано, что применение нейроакстальных методов анестезии с использованием низких доз местных анестетиков способствует снижению факторов риска когнитивных осложнений.

Впервые в отечественной практике изучено влияние габапентина в схеме периоперационной анальгезии на частоту развития послеоперационных когнитивных расстройств.

Впервые разработана эффективная и безопасная анестезиологическая тактика, направленная на снижение риска когнитивных расстройств у пожилых пациентов после операций эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Внедрение анестезиологической тактики, разработанной в исследовании, направлено на снижение частоты послеоперационных когнитивных расстройств у пожилых поле операций эндопротезирования

5

тазобедренного и коленного суставов. Это приведет к снижению летальности, инвапидизации, длительности и стоимости лечения таких пациентов, улучшит их качество жизни.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Шкала МоСА - высокочувствительный и высокоспецифичный метод оценки периоперационных когнитивных изменений.

2. Исходный когнитивный дефицит является значимым фактором риска делирия и когнитивной дисфункции у пожилых после операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов. Делирий, в свою очередь, является предиктором ранней послеоперационной когнитивной дисфункции.

3. Нейроаксиальные методы анестезии сопровождаются меньшей частотой когнитивных расстройств после операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов.

4. Продленная комбинированная эпидурапьная анальгезия в послеоперационном периоде способствует снижению риска возникновения когнитивных нарушений после операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты настоящего исследования используются в повседневной практике второго отделения анестезиологии и реанимации Городской клинической больницы №67 имени Л.А.Ворохобова г. Москвы, а так же в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автор принимал непосредственное участие в проведении анестезии и разработке схем послеоперационного обезболивания подавляющего большинства пациентов, включенных в исследование. Автор лично осуществлял сбор материала, анализ, обобщение и научную интерпретацию полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии в проведении всех этапов исследования: от постановки задач, их клинической реализации до обсуждения результатов, представленных в научных публикациях и докладах, а также во внедрении результатов работы в клиническую практику.

СООТВЕТСТВИЕ ДИССЕРТАЦИИ ПАСПОРТУ НАУЧНОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности - 14.01.20 - анестезиология и реаниматология (медицинские науки). Анестезиология и реаниматология - специальность, занимающаяся теоретическим обоснованием и практической разработкой методов защиты организма от чрезвычайных внешних воздействий при хирургических вмешательствах, а также критических состояниях, обусловленных травмами, различными заболеваниями, интоксикацией. Совершенствование методов анестезии и послеоперационной анальгезии способствует снижению количества послеоперационных осложнений и улучшению результатов хирургического лечения.

Область исследования, согласно пункту 1, - разработка и усовершенствование методов анестезии в специализированных разделах медицины.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы были представлены на VIII Международной (XVII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых учёных (Москва, март 2013); V Балтийском форуме: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (Светлогорск, июль 2024 г.); XIV-м съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Казань, сентябрь 2014 г); ХП-й Всероссийской конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, май 2015 г.); на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова 27.05.2015 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 - в журналах из списка, рекомендованного ВАК.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 123 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 29 таблицами. Список литературы содержит 125 источников, из них 21 отечественный и 104 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе Городской клинической больницы № 67 имени Л.А.Ворохобова г. Москвы. Набор пациентов проводился в период с 2012 г. по 2014 г.

В исследование были включены пациенты, которым проводилось плановое первичное эндопротезирование коленного или тазобедренного

суставов. Всего было обследовано 144 пациента в возрасте от 65 до 90 лет, (в среднем 75,27±7,20 лет). Из них 99 женщин и 45 мужчин.

Критерии включения: показания для эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей (перелом шейки бедренной кости, коксартроз, гонартроз); возраст более 65 лет; согласие больного на участие в исследовании.

Критерии не включения: наличие психических заболеваний; деменция; выраженная тревога и депрессия; острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе; черепно-мозговая травма; прием психотропных препаратов; гемодинамические значимые заболевания сердца, фракция выброса <50%; онкологические и системные аутоиммунные заболевания; анемия (концентрация гемоглобина менее 90 г/л); гнойно-септические заболевания; экзогенная интоксикация; хроническая алкогольная интоксикация; органные недостаточности (дыхательная, печеночная, почечная); невозможность прочесть, понять и подписать информацию для пациентов.

Критерии исключения: развитие гнойно-септических осложнений; развитие тяжелых послеоперационных осложнений, повлекших нарушение витальных функций; большая интраоперационная кровопотеря, развитие острой постгеморрагической анемии (гемоглобин менее 90 г/л); отказ пациента от участия в исследовании на любом этапе.

В зависимости от метода используемой анестезии пациенты были разделены на три группы: группа комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и продленной эпидуральной анальгезии (группа СЭА) - 63 пациента; группа спинапьной анестезии и многокомпонентной послеоперационной анальгезии (группа СА) - 32 пациента; группа общей анестезии и многокомпонентной послеоперационной анальгезии (группа ОА) - 28 пациентов (таблица №1). Выбор метода анестезии был основан на желании пациента с учетом противопоказаний.

Таблица №1. Группы пациентов, включенных в исследование

Группы Характеристика методик анестезин и послеоперационной анальгезии

СЭА (п=63) Премедикация: 1 мг феназепама внутрь на ночь накануне операции, 1мг феназепама в/м и кеторолак 30 мг в/м за 30 минут до операции. Анестезия: интратекально 0.5%раствор бупивакаина 8-10 мг.; при необходимости эпидурально - 0,325% раствора ропивакаина дробно по 7,5-10,75 мг с интервалами 25-30 минут Седация - пропофол 1.0-1.5 мг/мин пол контролем RIS=80-85 Послеоперационная анальгезия: продленная эпидуральная инфузия 0.2% раствора ропивакаина со скоростью 6-10 мг/час, в/м (или в/в) введение кеторолака 30 мг 3 раза/сут (или нефопама в/м 20 мг 2-3 раза/сут), парацетамол в/в капельно 1000 мг 2-3 раза/сут, при необходимости - промедол по 40 мг в/м

CA (п=32) Премедикация: 1 мг феназепама внутрь на ночь накануне операции, 1мг феназепама в/м и кеторолак 30 мг в/м за 30 минут до операции. Анестезия: интратекально 0.5% раствор бупивакаина 10-12.5 мг.: Седация - пропофол 1.0-1.5 мг/мин под контролем BIS=80-85 Послеоперационная анальгезия: в/м Гили в/в} введение кеторолака 30 мг 3

раза/сут (или нефопама в/м 20 мг 2-3 раза/сут), парацетамол в/в капельно 1000 мг 2-3 раза/сут, при необходимости - промедол по 40 мг в/м

OA (п=28) Премедикация: 1 мг феназепама внутрь на ночь накануне операции, 1 мг феназепама в/м и кеторолак 30 мг в/м за 30 минут до операции. Анестезия. Премедикация: мидазолам 5 мг. Индукпия : пропофол 1,5-2,0 мг/кг веса, фентанил 2,0-2,5 мкг/кг веса, атракуриум 0,6 мг /кг веса. Поддержание анестезии: севофлюран 0.6-1.2 МАК под контролем BIS 45-60, фентанил по 100-150 мкг, атракурий 0.1 мг\кг каждые 25-30 минут. Послеоперационная анальгезия: в/м (или в/в) введение кеторолака 30 мг 3 раза/сут (или нефопама в/м 20 мг 2-3 раза/сут), парацетамол в/в капельно 1000 мг 2-3 раза/сут, при необходимости - промедол по 40 мг в/м

СЭА+ (п=21) Премедикация: 300 та габапентина per os на ночь. 600 mg per os габапентина за 2 часа до операци, кеторолак 30 мг в/м за 30 минут до операции. В остальном анестезиологическая тактика схожа с гоуппой СЭА

После основной фазы исследования была набрана дополнительная группа пациентов, которым назначался габапентин в качестве премедикации (СЭА+)(таблица №1). В качестве группы сравнения для оценки

эффективности такой схемы периоперационной анальгезии явилась группа СЭА. Распределение в ту или иную группу производилось методом случайной выборки.

Значимых различий в возрасте, половой принадлежности, типу хирургического вмешательства и сопутствующей патологии среди групп исследуемых не было (р<0.05). Степень операционно-анестезиологического риска у всех обследованных больных составила III по классификации МНОАР.

Методы оценки ПОКД

До операции и через 5-7 дней после операции с целью оценки когнитивного статуса больным проводилось нейропсихологическое тестирование. Если в раннем послеоперационном периоде у пациента отмечалось развитие делирия, оценка ПОКД проводилась за сутки до выписки.

Использовались короткие шкалы оценки когнитивной функциональности - Монреальская шкала оценки когнитивных функций (The Montreal Cognitive Assessment, MoCA) и краткая шкала оценки психического статуса (Mini-mental state examination, MMSE). В качестве критерия ПОКД по шкалам МоСА и MMSE использовалось снижение бальной оценки в послеоперационном периоде на 1 стандартное отклонение по отношению к предоперационному тестированию (то есть Z оценка >1.0)

Также проводилось полноценные исследование различных познавательных функций с использованием высокочувствительных тестов: тест запоминания 15 слов, тест рисования связей, методика словесно-цветовой интерференции (тест Струпа), тест шифрования слов, батарея лобной дисфункции. Для каждого теста, выполненного исследуемым пациентом, вычислялись индивидуальные изменения (разность в оценке до- и послеоперационного тестирования). Результат вычисления делился на стандартное отклонение контрольной совокупности (результаты дооперационной оценки) для получения Z оценки каждого выполненного

11

пациентами теста. Критерием ПОКД являлась послеоперационная оценка Z>1,96 в двух и более параметрах тестов или средняя Z оценка по всем тестам >1,96.

Методы оценки ПД

В послеоперационном периоде с целью раннего выявления делирия ежедневно до выписки из стационара проводилась оценка когнитивных функций по алгоритму САМ (The Confusion Assessment Method). Опрос проводился 2-4 раза в сутки или по мере необходимости.

Если подразумевалось развитие делирия, диагноз устанавливался на основе диагностических критериев делирия американского психиатрического общества DSM-5 (Diagnostic and statistical manual of mental disorders).

Если у пациента отмечался делирий, во время более выраженной симптоматики проводилась ежедневная оценка его тяжести по шкале Delirium Index (DI).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программ StatSoft Statistika 10.0 и Microsoft Excel 2010. В качестве средней величины использовалась средняя арифметическая, в качестве показателя разброса - стандартное отклонение (М±ст).

В первой фазе исследования сравнивались группы СЭА, CA и OA, для оценки статистической значимости различий использовались критерий хи-квадрат (для произвольных таблиц) и критерий Краскела — Уоллиса. Во второй фазе исследования сравнивались две группы СЭА+ и СЭА (в качестве группы сравнения), для оценки статистической значимости различий использовались точный критерий Фишера, t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна — Уитни. Для оценки показателей в динамике использовался критерий Уилкоксона. Достоверными считались различия при р<0,05. Корреляционный анализ осуществлялся методом Спирмена с расчетом коэффициента ранговой корреляции (г).

АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА ПОКД И ПД

В исследовании рассмотрено влияние предшествующего когнитивного дефицита, длительности операции, водно-электролитных нарушений и изменений показателей гемоглобина и гематокрита.

В предоперационном периоде 97 (67.4%) пациентов показали уровень умеренных когнитивных расстройств (Mild Cognitive Impairment, MCI), соответствующий оценке ниже 25 баллов по шкале МоСА. Значимой разницы в базовой когнитивной функциональности среди групп исследуемых не отмечалось (р>0.1).

После получения результатов исследования выявлено, что среди пациентов с предшествующим синдромом умеренных когнитивных расстройств ПД наблюдался значительно чаще, чем у пациентов с заведомо нормальной когнитивной функциональностью - 26,8% и 12,8% соответственно (р<0,05)( рисунок №1).

120 100 80 60 40 20 0

26,8%

■ ПД ■ Нет ПД

12,8%

HHHHHI . / 41

Пациенты с MCI

Пациенты без MCI

Рисунок №1. Влияние базового когнитивного статуса на развитие ПД

ПОКД у пациентов с предшествующей когнитивной недостаточностью также наблюдался чаще - у 33,0% против 17,0% (р<0,05). Делирий, развившийся в раннем послеоперационном периоде, послужил предиктором ранней ПОКД. У 53,1% пациентов после ПД к моменту выписки из стационара отмечался когнитивный дефицит, среди тех, у кого не было психических расстройств ПОКД отмечалась в 20,5% (р<0,01 ) (рисунок №2 ).

Пациенты с Пациенты без Пациенты, у Пациенты без MCI MCI которых психических

отмечался ПД расстройств

Рисунок №2

Влияние предшествующего когнитивного статуса на развитие ПОКД

В среднем продолжительность операций составила 90,34±12,62 минут. Различий по длительности операции среди групп не наблюдалось, влияния длительности операций на развитие когнитивных расстройств не отмечено.

В связи с отсутствием достоверных методов определения кровопотери, влияние этого фактора на развитие когнитивного дефицита анализировалось по послеоперационным показателям концентрации гемоглобина и гематокрита, косвенно отражающим кислородную емкость крови. Во всех группах отмечалось значительное снижение показателей НЬ и Ш в послеоперационном периоде. Различий в группах, а также влияния изменений этих показателей на развитие послеоперационных когнитивных расстройств не наблюдалось.

Благодаря тщательной предоперационной подготовке, направленной на восстановление водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, компенсацию хронических заболеваний (например, сахарного диабета), а также использованию сбалансированных кристалловидных растворов во время анестезии нарушений кислотно-щелочного равновесия в периоперационном периоде не было отмечено, а водно-электролитные расстройства носили слабовыраженный характер. Такие незначительные электролитные нарушения не способствовали увеличению частоты послеоперационных когнитивных осложнений.

ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОРОТКИХ ШКАЛ ОЦЕНКИ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Недостатком полноценного тестирования с применением высокочувствительных тестов было то, что продолжительность оценки составляла более часа. Начав свою работу, мы столкнулись с проблемой большого количества отказов, аргументированных утомлением во время длительного опроса. В связи с этим встал вопрос исследования валидности коротких шкал анализа когнитивной функциональности в оценке ПОКД.

Только 51 (35,4%) пациент прошел полноценное исследование когнитивных функций, остальные 93 (64.6%) отказались от длительной оценки в ходе исследования и были оценены короткими шкалами МоСА и ММБЕ (рисунок №3).

При этом на полноценное исследование согласились пациенты с изначально более высоким уровнем когнитивной функциональности по шкале МоСА (24,75±1,61 баллов против 21,23±1,25 баллов, р<0.05).

11; ¿5% я Пациенты, прошедшие

полноценное обследование.

93:65% ~ ш Поциенты, отказавшиеся от

ш ЯЙИГ прохождения длительного

тестирования

Рисунок № 3. Доля пациентов, прошедших полноценное обследование

Таким образом, использование в исследованиях длительной оценки с большим количеством отказов может значительно снижать репрезентативность выборки и, как следствие, искажать истинную распространенность послеоперационных когнитивных расстройств.

Результаты оценки ПОКД полноценного исследования когнитивных функций обладали сильной корреляционной связью со значениями оценки по шкале МоСА (г=0,87) и шкале ММБЕ (г=0,71) (Рисунок №4).

♦ Разница баллов пре и постоперационного тестирования по шкале МоСА

■4 Разница баллов пре и постоперационного тестирования по шкале ММЭЕ

Корреляция критериев оценки ПОКДпри полноценном исследовании и шкале МоСА

Корреляция критериев оценки ПОКДпри полноценном исследовании и шкале ММБЕ

Разница результатов полноценного тестирования, средняя Ъ оценка пяти тестов

Рисунок № 4. Сопоставимость результатов полноценного исследования с результатами короткой оценки по шкале МоСА и ММвЕ

За диагностический критерий ПОКД по шкале МоСА и ММ8Е было принято ухудшение послеоперационной оценки на 2 и более балла.

В сравнении с длительной оценкой шкала МоСА обладала высокой чувствительностью и специфичностью (92,3% и 92.1% соответственно). ММ8Е показал низкую чувствительность и высокую специфичность (38,46% и 97,4% соответственно)(таблица №2).

Таблица №2. Чувствительность и специфичность шкал быстрой оценки

когнитивных функций

Наличие признаков ПОКД по итогам полноценного тестирования Наличие диагностических критериев ПОКД по шкале МоСА Наличие диагностических критериев ПОКД по шкале ММБЕ

Есть ПОКД (п=13) 12(92,3%) 5 (38,46%)

Нет ПОКД (ц=38) 3 (7,9%)* 1 (2,6%)*

* Процент ложноположительных результатов

ВЛИЯНИЕ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ И АНАЛЬГЕЗИИ НА РАЗВИТИЕ И ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Послеоперационный делирий отмечался у 32 (22,2%) пациентов, при этом в группе ОА и СА заболеваемость была значительно выше, чем в группе СЭА (39,3%, 25,0% и 15,6% соответственно) (р<0,05). Значимой разницы заболеваемости делирием в группах СЭА и СЭА+ не отмечено (р>0,05)(рисунок №5).

Рисунок №5. Заболеваемость ПД

У 18 пациентов отмечалась смешанная форма делирия (56,2%), несколько реже отмечалась гипоактивная форма - у 12 пациентов (37,5%), гиперактивный делирий наблюдался у 2 пациентов (6,3%) (рисунок №6) Влияния анестезиологической тактики на развитие той или иной формы делирия в группах исследуемых пациентов не отмечено (р>0,05).

Рисунок № 6. Психомоторные характеристики ПД

17

Манифестация делирия отмечалась в первые три дня после операции, чаще всего к ночи в день операции. В среднем ПД продолжался 4,85±1,89 суток. Максимальная оценка тяжести делирия по шкале Delirium Index (DI) за время течения болезни составляла от 6 до 16 баллов, в среднем - 8,64±2,58 баллов. Значимой разницы по продолжительности и тяжести делирия в группах исследуемых пациентов не отмечено.

При анализе результатов нейропсихологического тестирования отмечено снижение когнитивной функциональности (как на основе коротких шкал, так и на основе полноценного тестирования высокочувствительными тестами) (р<0,05)(таблица № 3). Наиболее чувствительные к послеоперационным когнитивным изменениям были тест Струпа, тест шифрования и тест на долговременную память (отсроченное повторение в тесте запоминания слов).

ПОКД отмечалась у 40 (27,8%) пациентов (у 13 по критериям полноценного исследования и у 27 по критериям короткой шкалы МоСА).

Значительно чаще ПОКД отмечалась в группе OA и CA (46,4% и 31,3% соответственно) в сравнении с оперируемыми из группы СЭА (20,6%) (р<0,05). Значимой разницы в частоте ПОКД в группах СЭА и СЭА+ не было (р>0,05) (рисунок № 7)

80

20,6%

60

40

30

31,3%

46,4%

20

гг

19,0%

И 7 :

0

зфшшш.

СЭА

CA

OA

СЭА+

■ ПОКД я нет ПОКД

Рисунок № 7. Распространенность ПОКД

Таблица № 3. Результаты периоперационной оценки когнитивных функций.

Шкала оценки До оперативного лечения На 5-7 сутки после оперативного лечения либо при выписке в случае развития делирия

СЭА СА OA СЭА+ Все

N=144 N=63 N=32 N=28 N=21 N=144

МоСА 22,47±2,19 21,06 ±2,62 20,86 ± 2,84 20,84 ± 2,92 20,72 ± 2,46 20,96 ± 2,71

MMSE 27,93±1,56 27,22 ± 2,03 26,74 ± 2,62 26,83 ± 2,32 27,32 ±2,11 27,13 ±2,21

Тест запоминания 15 слов: - третье повторение, слов - отсроченное повторение, слов N=51 N=21 N=12 N=10 N=8 N=51

7,16 ± 1,52 4,92 ± 1,16 6,12±1,42 3,52 ±1,34 5,87±1,65 3,34±1,63 5,74±1,85 3,21±1,72 6,02±1,56 3,63 ±1,12 5,98±1,59 3,44 ±1,46

Тест рисования связей - время теста, сек - количество ошибок 82,12±11,5 3,21±1,42 92,23±14,54 3,91±1,68 95,12±15,42 4,01±1,81 98,63± 14,33 4,13±1,78 93,45±13,64 3,51±1,87 94,37±14,57 3,92±1,79

Теста Струпа - время выполнения, сек - количество ошибок 152,32±17,34 8,15±1,95 169,10± 19,23 9,54±2,34 176,32±20,12 9,24±2,44 178,56±19,82 9,13±2,38 162,54±18,23 8,95±2,12 171,64±19,78 9,32±2,37

Тест шифрования, количество зашифрованных символов за 1 мин 17,11±3,43 15,21±3,87 14,78±3,92 14,39±3,75 15,12±3,95 14,95±3,89

FAB, сумма баллов 15,21 ±0,53 15,01±0,69 14,91±0,87 14,86±1,02 14,94±0,83 14,96±0,82

р>0,05 в сравнении групп СЭА,СА и ОА, а также групп СЭА и СЭА+ между собой по результатам послеоперационного исследования р<0,05 в сравнении результатов предоперационного и послеоперационного тестирования

ФАКТОРЫ АНЕСТЕЗИИ И АНАЛЬГЕЗИИ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ ИД И ПОКД

После получения результатов исследования был проведен анализ факторов воздействия различной анестезиологической тактики на когнитивную функциональность: интраоперационной гипотензии и объёма применения опиоидных анальгетиков.

Значительное интраоперационное снижение среднего артериального давления (>30% от исходного) было отмечено у 34 пациентов (23,6%), а 5 пациентам (3,5%) потребовалась кратковременная вазопрессорная терапия. Минимальные значения артериального давления наблюдались во время развития спинального блока и индукции общей анестезии. Значительно больше эпизодов снижения среднего АД (более чем на 30%) наблюдалось в группах ОА и СА (таблица № 4).

Таблица № 4. Риск интраоперационной гипотензии

Группа Снижение срАД>30%, мм.рт.ст Критическое снижение АД, количество случаев

СЭА (п= 63) 10(15,8%) 2 (3,2%)

СА (п = 32) 9 (28,1%) 1 (3,1%)

ОА (п = 28) 11 (39,3%) 2(7,1%)

СЭА+ (п = 21) 4(19%) 0

Разница в группах СЭА, СА и ОА р<0,05 р>0,1

Разница в группах СЭА и СЭА+ р>0,1 р>0,1

Влияния интраоперационной гипотензии на частоту послеоперационных когнитивных расстройств не отмечалось (р>0,05).

Максимальная длительность применения опиоидных анальгетиков составляла 2 дня. Значительно большие дозы опиоидных анальгетиков в первые послеоперационные сутки применялись в группах ОА и СА (таблица №5).

Таблица № 5. Потребность в опиоидных анальгетиках в первые послеоперационные сутки

Количество нуждающихся в опиоидных анальгетиках Средняя доза промедола1, мг

СЭА (п= 63) 9(14,3%) 68,89±26,67

СА (п = 32) 30 (93,8%) 89,23±27,71

ОА (п = 28) 27 (96,42%) 97,86±30,47

СЭА+ (п = 21) 2 (9,5%) 30,00±14,14

Разница в группах СЭА, СА и ОА р<0,05

Разница в группах СЭА и СЭА+ р>0,1

Среди тех пациентов, которые получали промедол

Среди пациентов, у которых отмечалось развитие послеоперационных когнитивных расстройств, было больше нуждающихся в опиоидной анальгезии и применялись большие дозы промедола в первые сутки после операции (таблица № 6).

Таблица № 6. Влияние потребности в опиоидных анальгетиках в первые сутки после операции на развитие когнитивных расстройств

Группы Количество нуждающихся в опиоидных анальгетиках Средняя доза промедола1, мг

Пациенты, у которых отмечалось развитие ПД (п = 32) 24 (75,0%) 102,61±33,74

Пациенты, у которых отмечалось развитие ПОКД (п=40) 29 (72,5%) 90,34±38,77

Пациенты без когнитивных расстройств в послеоперационном периоде (п = 89) 38 (42,7%) 81,21±2б,43

Отличие показателей в группах р<0,05

выводы

1. Шкала быстрой оценки когнитивных функций МоСА обладает высокой чувствительностью и специфичностью в оценке ПОКД и может быть рекомендована в качестве быстрого и удобного метода. Широко используемая шкала MMSE показала низкую чувствительность к когнитивным изменениям в периоперационном периоде и по этой причине не может быть рекомендована как самостоятельный метод оценки ПОКД.

2. У пожилых пациентов делирий после операций эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов отмечается у 22,2%, ПОКД - у 27,8%. Значимым фактором риска послеоперационных когнитивных расстройств являются предшествующие умеренные когнитивные нарушения. Послеоперационный делирий является предиктором ранней ПОКД.

3. У пациентов данной категории делирий обычно манифестирует в первые сутки после операции, чаще имеет среднетяжелое течение (8,64±2,58 баллов по шкале Delirium Index) и продолжается в среднем 4,85±1,89 суток.

4. Операции эндопротезирования крупных суставов, выполненные в условиях нейроаксиальной анестезии, сопровождаются меньшей частотой послеоперационных когнитивных расстройств в сравнении с пациентами, оперированными под общей анестезией.

5. Применение продленной эпидуральной анальгезии в раннем послеоперационном периоде способствует снижению частоты развития послеоперационных когнитивных расстройств.

6. Спинально-эпидуральная анестезия с продленной комбинированной эпидуральной анальгезией - метод выбора анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов, сопровождающийся наименьшим риском развития ПОД и ранней ПОКД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оценки риска послеоперационных когнитивных расстройств в предоперационном периоде необходимо проводить нейропсихологическое тестирование. Оценка по шкале МоСА менее 25 баллов ассоциирована с высоким риском ПОКД и ПД.

2. При невозможности выполнения длительного анализа высших нервных функций с целью оценки ПОКД можно пользоваться шкалой МоСА. Снижение оценки МоСА на 2 и более балла от дооперационного уровня -высокочувствительный и высокоспецифичный критерий ранней ПОКД у пожилых пациентов.

3. При выполнении нейроаксиальных блокад у пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется использовать низкие дозы местных анестетиков, что позволяет избежать клинически значимой гипотензии. Исключение гипотензии, вероятно, способствует снижению риска формирования послеоперационных когнитивных расстройств.

4. При проведении спинальной анестезии рекомендуется интратекальное введение не более 10-12,5 мг 0,5% раствора бупивакаина.

5. При проведении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии рекомендуется интратекальное введение не более 8-10 мг 0,5% раствора бупивакаина (маркаин спинал); по ходу операции, при необходимости, дополнительное дробное эпидуральное введение 0,375% раствора ропивакаина (наропина) по 7,5-10,75 мг (максимально 50-60 мг).

6. С целью улучшения результатов лечения пожилых больных путем снижения частоты развития послеоперационных когнитивных нарушений, операции эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей рекомендуется проводить в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

7. Седацию во время операции целесообразно поддерживать постоянным введением пропофола 1,0-1,5 мг/мин под контролем BIS

мониторинга, целевые значения биспектрального индекса >80.

23

8. Послеоперационная мультимодальная анальгезия, включающая продленную эпидурапьную инфузию 0,2% раствора ропивакаина (наропина) со скоростью 6-10 мг/час под контролем гемодинамики, в/м (или в/в) введение кеторолака 30 мг 3 раза/сут (или нефопама в/м 20 мг 2-3 раза/сут) + парацетамола в/в капельно 1г 2-3 раза/сут., сопровождается значительным снижением потребности в опиоидных анальгетиках и способствует снижению риска когнитивных расстройств после операций эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Красносельский М. Я., Политов М. Е. "Послеоперационный делирий: современное состояние проблемы"// Вестник интенсивной терапии. 2013, №2, с. 11-18

2. Бастрикин С.Ю., Политов М.Е. "Исходные когнитивные нарушения -основной фактор риска делирия после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава"// Вестник РГМУ. Специальный выпуск, материалы VIII Международной (XVII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых учёных, №1,2013г, с.42

3. Красносельский М.Я., Политов М.Е. "Делирий в послеоперационном периоде: этиология, патогенез, интенсивная терапия"// Хирургическая практика. 2013, № 2,с. 73-80

4. Политов М.Е., Красносельский М.Я., Лимина Т.А., Овечкин A.M. "Сравнительный анализ нейропсихологических тестов в диагностике послеоперационной когнитивной дисфункции у больных пожилого возраста после операций эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей"// Эфферентная терапия. 2014, Т. 20, №. 1, с. 23-24

5. Политов М.Е., Штайнмец A.A., Красносельский М.Я., Бастрикин С.Ю., Буланова Е.Л., Овечкин A.M. "Сравнительный анализ методов оценки когнитивной дисфункции в периоперационном периоде у пациентов пожилого возраста после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов"// Российский медицинский журнал. 2015, № 3, с. 20-25

24

Подписано в печать: 24.09.2015 Тираж: 100 экз. Заказ № 1419 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д. 74 (495) 790-47-77 www.reglet.ru