Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Анестезиологическое обеспечение и послеоперационное обезболивание при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей у больных с сердечно-сосудистой патологией

На правах рукописи

Бессонов Сергей Валентинович

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.22 — травматология и ортопедия 14.00.37 — анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —2005

Работа выполнена в ГУН Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Орлецкий Анатолий Корнеевич доктор медицинских наук, профессор Кассиль Владимир Львович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Кесяи Гурген Абавенович член-корреспондент РАМН, »

доктор медицинских наук, профессор Салтанов Александр Иосифович

Ведущая организация: Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

Защита состоится 15 апреля 2005 г. в 13:00 на заседании диссертационного совета К 208.112.01 в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова (127299, Москва, ул.Приорова, д. 10).

»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУН ЦНИИТО им.Н.Н.Приорова.

Ученый секретарь диссертационного Совета

С.С.Родионова

kks^eo 3

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Использование современных высоких технологий в ортопедии и анестезиологии-реаниматологии позволяет сегодня оказывать квалифицированную помощь при хронических заболеваниях крупных суставов нижних конечностей. Наиболее радикальным методом лечения заболеваний и травматических повреждений тазобедренного и коленного суставов, сопровождающихся болевым синдромом и тугоподвижностью, является их эндопротезирование. По данным Н.В.Загороднего [2000], в России потребность в эндопротезировании тазобедренного сустава составляет не менее 250-300 тысяч операций в год, или 10 операций на 10000 жителей; в Западно-сибирском регионе, по данным В.М.Прохоренко [2001], — 33,2 операции на 10000 жителей. В эндопротезирование коленного сустава нуждаются 12,8 из 10000 жителей Западной Сибири [Прохоренко В.М., 2001]. В других странах, в частности в Австралии, потребность в эндопротезировании тазобедренных и коленных суставов приблизительно равна и в течение 4-х лет с 1997 по 2001 г.г. возросла на 30% [Graves S.E., 2004].

Операции эндопротезирования крупных суставах находятся в ряду высоко травматичных вмешательств в ортопедии [Кустов В.М., 1994; Корнилов Н.В., 1996]. Хирургический доступ к суставам сопровождается рассечением большого массива мягких тканей и манипуляциями вблизи крупных нервных стволов. Вывих головки бедренной кости, обработка вертлужной впадины и костномозгового канала бедренной кости специальными фрезами, обработка суставных поверхностей бедренной и болыпеберцовой костей и аппликация костного цемента являются наиболее болезненными этапами оперативного вмешательства. В процессе установки ножки эндопротеза в костномозговой канал бедренной кости может развиться синдром жировой эмболии, сопровождающийся опасными респираторными и гемодинамиче-скими сдвигами [Кустов В.М., 1996; Arroyo J.S., 1994; Catón J., 2002; Gelinas J J., 2000; Hirota K., 2004]. Токсическая реакция на костный цемент проявляется системной вазодилатацией, приводящей к относительной гиповолемии и нарушению кровообращения жизненно важных органов [Peebles D.J., 1972; Johansen I., 1979; Samii К., 1979,1980].

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С. Петербург

Среди нуждающихся в этих операциях пациентов увеличивается доля пожилых людей, страдающих сопутствующими заболеваниями, в том числе сердечно-сосудистыми, такими как гипертоническая болезнь и ише-мическая болезнь сердца [Корнилов Н.В., 1995; Барабаш И.В., 1997]. Именно этой категории больных следует уделять особое внимание, так как даже незначительные гемодинамические и респираторные нарушения, связанные с анестезиологическим пособием и операцией, могут стать причиной весьма серьезных как интра-, так и послеоперационных осложнений [Кондратенко Е.М., 2002; Кустов В.М., 1998].

При эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей в настоящее время применяются различные виды анестезиологического пособия, однако традиционная общая анестезия вызывает сомнения в плане адекватной защиты структур центральной нервной системы от интраопераци-онной боли и сама по себе приводит к изменениям гомеостаза, являясь компонентом операционного стресса [Осипова H.A., 1988; Женило В.М., 1998]. Подавляющее большинство гипнотиков, в том числе внутривенные, в рекомендуемых для ортопедии дозировках оказывают угнетающее влияние на сократительную способность миокарда которое длительно сохраняется в послеоперационном периоде и может стать причиной развития сердечной недостаточности, задерживая активизацию больного [Зильбер А.П., 1994; Малышев В.Д., 1994; Осипова H.A., 1999; Grounds R.M., 1985; Paoletti F., 1989]. Качество послеоперационного обезболивания опиоидами остается неудовлетворительным в значительном проценте случаев, а применение их в больших дозах ограничено, особенно у пожилых пациентов [Лебедева P.R, 1998; Осипова H.A., 1994]. Поясничные нейроаксиальные блокады при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей обеспечивают эффективную анальгезию и стресс-протекцию [Desborough J.P., 2000; Овеч-кин A.M., 1999]. Однако их изолированное применение у больных с сердечно-сосудистой патологией, особенно в положении больного на боку, сопряжено с неоправданной задержкой в проведении респираторной поддержки в случае развития угрожающих жизни осложнений на травматичных этапах операции и при применении костного цемента. Всё больше сторонников приобретает продлённая эпидуральная блокада, обеспечивающая эффективную анальгезию в течение 24-72 часов после операции.

Сведений о применении при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей комбинированных методов анестезии и об их влиянии на гемодинамику у больных с сердечно-сосудистой патологией немного и они носят противоречивый характер [Borghi В., 2002; Brinker M.R., 1997; Dauphin А., 1997].

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является разработка анестезиологического пособия, обеспечивающего оптимальную защиту больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями от хирургической агрессии и болевого синдрома в периоперационном периоде при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить факторы, вызывающие дестабилизацию гемодинамики во время и после операций эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

2. Оценить эффективность и безопасность анестезиологической защиты традиционного общего обезболивания с использованием тиопентал натрия в качестве основного гипнотика при операциях эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей и в раннем послеоперационном периоде у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

3. Оценить эффективность и безопасность анестезиологической защиты традиционного общего обезболивания с использованием пропофола в качестве основного гипнотика при операциях эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей и в раннем послеоперационном периоде у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

4. Оценить эффективность и безопасность анестезиологической защиты комбинации поясничного эпидурального блока с тотальной внутривенной анестезией и ИВЛ воздушно-кислородной смесью при операциях эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей и в раннем послеоперационном периоде у больных с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями.

Научная новизна исследования

Определены ведущие факторы, дестабилизирующие гемодинамику у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, при эндопроте-зировании крупных суставов нижних конечностей, к которым следует отнести неадекватную защиту пациента от хирургической агрессии и угнетение сократительной способности миокарда внутривенными гшшотиками.

Впервые разработана методика анестезиологического обеспечения эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей, заключающаяся в комбинации поясничного эпидурального блока и тотальной внутривенной анестезии пропофолом, и доказана ее высокая эффективность. Она позволяет адекватно защитить больного от операционной травмы, минимизировать воздействие анестезиологических агентов на миокард и, тем самым, снизить частоту гемодинамических расстройств в периоперацион-ном периоде у больных, страдающих сердечно-сосудистой патологией.

Методом выбора послеоперационного обезболивания пациентов с сердечно-сосудистой патологией является продлённая поясничная эпиду-ральная блокада, в условиях которой улучшается почечный кровоток и снижается активность ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма.

Практическая значимость работы

Разработанная методика комбинирования эпидуральной блокады и тотальной внутривенной анестезии может применяться для анестезиологического обеспечения и послеоперационного обезболивания больных, нуждающихся в проведении высоко травматичных ортопедических операций на нижней половине тела и страдающих сопутствующей сердечнососудистой патологией. Методика применяется в отделении анестезиологии-реанимации ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова.

Положения, выносимые на защиту

1. Комбинация эпидуральной блокады и тотальной внутривенной анестезии пропофолом на фоне ИВЛ 50% кислородно-воздушной смесью обеспечивает адекватную хирургической агрессии анестезиологическую

защиту и оказывает незначительное воздействие на миокард больных страдающих сердечно-сосудистой патологией. Применение разработанной методики значительно снижает частоту периоперационных гемодинамиче-ских нарушений.

2. Послеоперационное обезболивание с помощью продлённой эпи-дуральной блокады адекватно защищает больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями от болевого синдрома, способствует их ранней активизации в кровати, улучшает почечный кровоток, способствуя подавления активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объём и структура работы

Диссертационная работа изложена на 174 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал иллюстрирован 21 рисунком и 36 таблицами. Библиографический указатель включает 192 работу, из них 72 отечественных и 120 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материал и методы исследования

В основу работы положены исследования, проведенные у 96 пациентов клиник спортивной и балетной травмы и эндопротезирования Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, которым было произведено эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов в период с 2001 по 2004 г.г.

Среди пациентов преобладали женщины (62,5%). Средний возраст больных был 60,3±7,4 лет (мужчин 61,4±7,2 лет, женщин 59,б±7,5 лет). Большинство больных были в возрасте от 60 до 69 лет (49,0%), как среди мужчин (51,4%), так и среди женщин (47,5%).

Все больные страдали сердечно-сосудистой патологией: гипертонической болезнью (в основном ПБ стадии) - 36 пациентов (37,5 %), ишеми-ческой болезнью сердца (в основном IIФК) - 6 (6,2%), а также их сочетанием - 54 (56,3%).

Показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава (п=89) служили дегенеративно-дистрофические заболевания (п-69; 71,9%); травматические повреждения проксимального отдела бедренной кости (п=10; 11,2%) и нестабильность уже имеющегося эндопротеза (п-15; 16,9%). Показанием к эндопротезированию коленного сустава (п=7) служили дегенеративно-дистрофические заболевания с резким болевым синдромом и значительным ограничением движений в суставе (п=б; 85,7%) и постгравма-тическая контрактура с нарушением объёма движений (п=1; 14,3%).

По типу анестезиологического пособия больные были разделены на три группы:

I группа (п=42) — традиционная общая многокомпонентная анестезия с применением в качестве основных гипнотиков тиопентала натрия и закиси азота и проведением искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

II группа (п=24) — традиционная общая многокомпонентная анестезия с проведением ИВЛ закисно-кислородной смесью, но с использованием в качестве основного внутривенного гипнотика пропофола;

П1 группа (п=30) — разработанная нами комбинация поясничного эпидурального блока и тотальной внутривенной анестезии пропофолом с ИВЛ кислородно-воздушной смесью с Р,02=0,5.

Послеоперационное обезболивание в группах I и II осуществляли комбинацией нестериодных противовоспалительных средств (НПВС) (ке-толорак, кетопрофен, ксефокам) и опиоидами среднего анальгетического потенциала (трамадол). Препараты назначали в плановом порядке каждые 4-6 часов в течение суток. В группе Ш использовали продленную эпиду-ральную блокаду (болюсами 0,25% бупивакаина или 0,02% ропивакаина) в сочетании с НПВС (лорноксикам 8 мг каждые 12 часов).

В течение анестезиологического пособия и оперативного вмешательства проводили неинвазивный мониторинг систолического (АДсИСТ), среднего (АДсред) и диастолического (АД^) артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уровня насыщения крови кислородом ме-

тодом пульсоксиметрии (монитор Agilent, Германия). Уровни АД^т АД-срад, АДдиас и ЧСС регистрировали на следующих этапах анестезии и операции: при поступлении больного в операционную (исходное состояние), после индукции в наркоз, поворота больного на бок и разреза кожных покровов, в момент вывиха головки бедренной кости, в процессе обработки вертлужной впадины и рассверливания костномозгового канала бедренной кости, по окончании анестезии.

В раннем послеоперационном периоде регистрировали параметры центральной гемодинамики (биоимпедансная плетизмография), водного баланса организма (биоимпедансная спектрометрия) и вариабельности сердечного ритма.

Величину сердечного индекса (СИ), общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ) определяли накануне операции, через 1, 2, 3, 4, 6 часов после поступления больного в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и по истечении 1 -х суток послеоперационного периода.

На указанных этапах осуществляли пятиминутные записи электро-кардиграммы с последующим автоматизированным вычислением показателя активности регуляторных систем (ПАРС), среднеквадратичного отклонения RR-интервалов (CKORR), индекса напряжения регуляторных систем (ИН), мощности спектра в высоко- (HF), низко (LF) и «очень» низкочастотном (VLF) диапазонах после быстрого преобразования Фурье.

Регистрацию параметров водного баланса — объёма общей воды (ООВ), объёма клеточной воды (ОКВ) и объёма внеклеточной жидкости (ОВКЖ), который состоит из объёма циркулирующей крови (ОЦК) и объёма интерстициальной жидкости (ОИЖ) — проводили накануне операции, через 1 час после поступления в ОРИТ и по истечении 1-х суток послеоперационного периода.

Результаты собственных исследований

Интраопераыионная гемодинамика. Исходные значения АДср1.д при поступлении больных I, II и Ш групп в операционную находились у верхней границы нормы, были сравнимы друг с другом и равнялись в среднем, соответственно, 109,2±10,9; 112,9±11,4 и 107,3±9,6мм рт. ст.

У больных I группы АДсред на этапах анестезии и операции было относительно стабильным, находилось у верхней границы нормы и изменялось лишь на 0,4-6,5% от исходной величины. На первом травматичном этапе — вывихе головки бедренной кости — величина АДред превысила исходное значение на 2,8% и оказалась достоверно выше среднего значения на предыдущем этапе.

У больных II группы индукция в наркоз сопровождалась снижением уровня АДсред на 26,3% от исходного значения, что было значительно больше, чем у больных I группы. Эта гипотензия была обусловлена периферической вазодилатацией, вызванной пропофолом. Интубация трахеи и поворот больного на бок, как правило, нивелировали это кратковременное снижение АДсред. Вывих головки бедренной кости сопровождался повышением значения АД ред, по сравнению с предыдущим этапом, но его уровень, в отличие от больных I группы, оставался значимо ниже исходного состояния. На всех этапах анестезии и операции уровень АД рга во II группе был достоверно ниже, чем у больных I группы (р<0,01).

В Ш группе гипотензия на этапе индукции была еще более выражена (на 39,1% от исходного состояния), чем у больных П группы, так как периферическая вазодилатация у них была связана не только с действием пропофола, но и с эпидуральной симпатической блокадой. После интубации трахеи и поворота больного на бок уровень АДсред возвращался к нормальному уровню и на протяжении всей операции оставался стабильным без значимых изменений на всех исследуемых этапах. При межгрупповом сравнении на всех этапах анестезии и операции у больных III группы уровень АДсред был достоверно ниже, по сравнению с больными и I, и П групп (р<0,001 и р<0,01, соответственно).

Резкие подъёмы уровня артериального давления (на 30 мм рт. ст. и более) на травматических моментах оперативного вмешательства чаще всего мы наблюдали у больных I группы — в 40,4% случаев, у больных П группы — в 29,1% случаев. В Ш группе резких подъёмов АД мы не зарегистрировали.

Аппликация костного цемента вызывала значительное снижение артериального давления (на 30 мм рт. ст. и более) в I группе у 44,4% больных и во П группе у 25,0% больных, которым применялся костный цемент. У

и

больных III группы применение цемента гемодинамическими сдвигами не сопровождалось.

Частота сердечных сокращений при поступлении больных в операционную во всех группах была выше 80 циклов в минуту и составляла в I группе 91,9±12,7; во П группе — 85,6±8,5 и в 1П группе — 80,1 ±7,7 у д./мин.

Уровень ЧСС в I группе был стабильно у верхней границы нормы с достоверным увеличением на этапе вывиха головки бедренной кости, по сравнению с предыдущим этапом. Применение тиопентал натрия сопровождалось тахикардией, вызванной, с одной стороны, снижением сердечного выброса за счёт кардиодепрессивного эффекта этого гипнотика, а с другой стороны, — реакцией организма на боль, не полностью купируемую наркотическими анальгетиками. Во II группе величина ЧСС на всех этапах анестезии и операции была достоверно ниже, чему больных I группы, имела слабо выраженную тенденцию к снижению на этапах операции и концу анестезии достоверно повышалась. В Ш группе уровень ЧСС был наиболее низким, не выходил за пределы нормальных значений и достоверно отличался от пациентов I группы на всех этапах операции и анестезии. По сравнению с группой II, уровень ЧСС у пациентов Ш группы также был достоверно ниже почти на всех этапах, за исключением индукции в наркоз и конца анестезии, где средние значения ЧСС в обеих группах были сравнимы.

Анализ качественного и количественного состава компонентов анестезии показал, что эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей является высоко травматичной операцией, требующей в случае проведения традиционной многокомпонентной общей анестезии применения высоких доз гипнотшсов и наркотических анальгетиков. При средней длительности анестезии 1,9±0,2 ч (группа II) часовая доза фентанила составила около 0,0043 мг/кгх-ч', что в 2 раза превышает рекомендуемую часовую дозу (0,0022 мг/кг^ч'1) при проведении полостных операций в онкологии.

Дозы пропофола, применяемые нами при проведении традиционной общей анестезии (группа II), были ниже рекомендуемых и производителями препарата, и другими исследователями — 3,1 ±0,5 мг/кг*ч~'. Скорее всего, это было обусловлено возрастом пациентов и наличием у них сердечнососудистой патологии. Высокие дозы наркотических анальгетиков при этом вызывали глубокое угнетение центральной нервной системы.

У больных ГП группы мы применяли пропофол на фоне эпидуральной блокады и вводили его через инфузионный шприц насос с постоянной скоростью 2,4±0,3 мг/кгхч1, которая была достоверно ниже, чем у больных II группы (р<0,05). Общий расход пропофола у больных Ш группы был также значимо ниже (р<0,05), чем в группе П, несмотря на большую продолжительность анестезии (2,3±0,1 ч и 1,9±0,2 ч, соответственно, р<0,05).

Таким образом, прерывание с помощью эпидуральной блокады потока болевых импульсов из операционной раны в ЦНС, снижало во время проведения оперативного вмешательства общую напряженность подкорковых и высших вегетативных центров. Это один из важнейших факторов, который позволил нам снизить общую интраоперационную дозу пропофола у больных III группы (по сравнению с группой II), несмотря на большую длительность анестезии и исключение из компонентов анестезии закиси азота. Снижение общей дозы пропофола уменьшало его токсическое влияния на миокард.

Состояние больных при поступлении больных в отделение реанимации и интенсивной терапии. Из операционной больные всех трёх групп поступали в ОРИТ в различной степени пробуждения. Остаточная седация наиболее глубоко была выражена у больных I группы. Они хуже больных двух других групп входили в контакт, открывали глаза на оклик. У них достоверно чаще (у 66,7%), чем у больных II группы (у 20,8%, р<0,0001), возникал при пробуждении озноб. Им значимо чаще (у 33,3%), чем больным П группы (у 12,5%, р<0,05), требовалась продленная интубация трахеи, так как у этих пациентов сохранялась угроза развития первичной дыхательной недостаточности, вследствие угнетения барбитуратами дыхательного центра и нарушения проходимости верхних дыхательных путей из-за западения язьпса.

Больные II группы выходили из наркоза быстрее больных группы I, но их пробуждение чаще сопровождалось психоэмоциональными реакциями со значительным подъемом артериального давления. Озноб был выражен у пятой части больных, и в 12,5% случаев была необходимость в продлённой интубации трахеи.

У больных III группы при поступлении в ОРИТ мы не наблюдали ознобов, и им не требовалась продленная интубация трахеи, так как их

пробуждали и экстубировали на операционном столе ещё до окончания оперативного вмешательства. Их пробуждение было относительно спокойным без бурной реакции на интубационную трубку. Последнюю извлекали после того, как больные начинали понимать обращенную речь. Осложнений, связанных с экстубацией, мы не наблюдали, также больным не потребовалось применения воздуховода, а, тем более, повторной интубации. За время, которое требовалось на ушивание операционной раны, больные просыпались практически полностью, восстанавливали адекватное дыхание на фоне ингаляции кислорода через негерметичную маску. Во время транспортировки больных из операционной в ОРИТ мы не видели признаков дыхательной недостаточности, связанной с остаточным действием гипнотика или миорелаксантов. Таким образом, больные III группы поступали в ОРИТ, в отличие от больных I и II групп, в состоянии лёгкой остаточной седации, хорошо ориентировались во времени и окружающей обстановке, не проявляли признаков дыхательной недостаточности.

При поступлении в ОРИТ у больных I и II групп параметры артериального давления были высокими (АДСИСТ 161,2±26,2 мм рт. ст. и 171,1 ±29,0 мм рт. ст., соотв.) и значимо превышали уровень, зарегистрированный накануне операции (148,б±1б,1 мм рт. ст. и 140,8±16,6 мм рт. ст., соотв.). В группе III значения АД;ИСТ находились в пределах нормы {115,4^14,1 мм рт. ст.) и были достоверно ниже своего исходного уровня {141,б±15,3 мм рт. ст., р<0,05), и значений в I и П группах (р<0,05). Нормальный уровень АД у больных Ш группы в данном случае подтверждает отсутствие у них болевого синдрома и значительно выраженного психоэмоционального напряжения.

Замена тиопентал натрия на пропофол при проведении общей анестезии у больных II группы привела к снижению частоты возникновения озноба и потребности в продлённой интубации трахеи. Однако высокая артериальная гипертензия при поступлении в ОРИТ этих больных требовала уделять им не менее пристальное внимание, чем больным I группы.

Гемодинамика в раннем послеоперационном периоде. Как указывалось выше, больные I и П групп в течение 1-х суток послеоперационного периода получали обезболивание в плановом порядке опиоидами среднего анальгетического потенциала (трамадол по 100 мг 4-6 раз) и НПВС (лор-

ноксикам 8 мг 2 раза). Несмотря на это у больных I и II групп зарегистрированы повторные резкие подъёмы артериального давления, частота возникновения которых в указанных группах достоверно не отличалась — 26,2% и 41,7%, соответственно. В группе Ш артериальную гипертензию мы наблюдали лишь у 10,0% больных, что было значимо реже, чем у пациентов П группы. Повышение давления было связано во всех трёх случаях с выходом из строя эпидурального катетера, и обезболивание этим больным мы были вынуждены проводить, как у больных после общей анестезии. Остальные больные П1 группы (90%) вели себя активно, не испытывая при этом каких- \

либо болевых ощущений и неудобств, связанных с положением тела и оперированной конечности. Интенсивность моторного блока у них была мало выражена, особенно при применении 0,2% раствора местного анестетика ро-пивакаина.

Гипотензивные гемодинамические реакции в раннем послеоперационном периоде мы наблюдали у больных всех трёх групп. Частота их возникновения в I и II группах достоверно не отличалась (33,3% и 20,8%, соотв.); в III группе артериальная гипотензия зарегистрирована достоверно реже (6,7%), чем у больных I группы (р<0,01). В I группе для стабилизации гемодинамики у 2,4% больных потребовалось назначение допамина. В группах II и П1 тяжелых гипотензивных реакций мы не отмечали. Снижение артериального давления, как правило, возникало у больных, которым применяли костный цемент для фиксации элементов эндопротеза. <

У больных I и II групп послеоперационный период проходил на фоне тахикардии. В III группе уровень ЧСС не выходил за пределы нормы и на всех исследуемых этапах во время пребывания в ОРИТ был достоверно ниже, чем у больных I и II групп (р<0,01).

Преходящие нарушения питания миокарда в основном диффузного характера мы наблюдали у больных во всех трёх группах, и частота их возникновения значимо не различалась — 45,2% (I группа), 29,2% (П группа) и 30,0% (П1 группа). Нарушения ритма зарегистрированы также в I и II группах (4,%8 и 4,3%, соответственно.). В III группе случаев нарушения ритма мы не видели.

Прямой кардиотоксических эффект применяемых нами внутривенных гипнотиков проявлялся снижением сократительной способности мио-

карда и сохранялся в течение 1-х суток послеоперационного периода. Наиболее глубокое и значимое снижение СИ было зарегистрировано у больных I группы, по сравнению с группами П и Ш (р<0,01). В первые 6 часов пребывания в ОРИТ у больных I группы СИ был снижен на одну треть от исходного уровня, в то время как в группах П и III лишь на 13,5-17%. К концу 1-х суток СИ во П и Ш группах восстанавливался до 97% и 93% от исходного уровня, а в группе I его величина оставалась достоверно ниже и составляла от исходного уровня лишь 73,1%.

Угнетение сократительной способности миокарда влечет за собой компенсаторное увеличение ОПСС для поддержания перфузионного давления в капиллярах. При применении общей анестезии и послеоперационного обезболивания комбинацией НПВС с опиодами (группы I и П) у больных в течение первых 6 часов пребывания в ОРИТ уровень ОПСС превышал измеренный накануне операции уровень на 20-40%. К концу 1-х суток в I группе значение ОПСС всё ещё превышало исходный уровень на 25,2%, а во П группе к нему возвращалось. Меньше всего, по сравнению с исходным значением, уровень ОПСС изменялся в Ш группе. С 1-го по 3-й час пребывания в ОРИТ значение ОПСС было выше исходного на 11,4%', 7,7% и 4,0%, соответственно, а на последующих этапах исследования — 4 и 6 часы и 1 сутки после операции — было ниже исходного, соответственно на 1,1%, 3,6% и 6,0%. Повышение уровня ОПСС, по сравнению с исходным значением, у больных I и П групп было достоверно выше, чем в группе Ш.

В раннем послеоперационном периоде состояние больных Ш группы выгодно отличалось от состояния больных I и II групп. Гемодинамика у больных Ш группы была стабильной, уровень показателей центральной гемодинамики отвечали термодинамическим типу, на фоне умеренного угнетения сократительной способности миокарда. Эпидуральная блокада обеспечивала больным вполне адекватное обезболивание и умеренно выраженный моторный блок нижних конечностей. Они не жаловались на болевые ощущения и вели себя достаточно активно. У них не было зарегистрировано нарушений сердечного ритма, хотя частота возникновения ише-мических расстройств миокарда была высокой (30,0%) и не отличалась от больных I и II групп (45,2% и 29,9% соответственно).

Состояние регуляторных механизмов сердечного ритма в раннем послеоперационном периоде. Накануне оперативного вмешательства все изучаемые параметры вариабельности сердечного ритма (ВСР) во всех группах были сравнимы друг с другом, и мы не нашли достоверно отличающихся средних значений при межгрупповом сравнении. В целом накануне операции состояние систем регуляции сердечным ритмом у больных всех трёх групп соответствовало умеренному психоэмоциональному напряжению, когда организму для адаптации к условиям среды требуются дополнительные функциональные резервы.

Через 1 час после окончания операции у больных всех групп отмечено значимое повышение ПАРС, в сравнении с исходными значениями, измеренными накануне операции. Средние значения ПАРС в I, II и III группах при этом достоверно друг от друга не отличались и находились в пределах 4-6 баллов. Это признак уже выраженного напряжения регуляторных систем, которое связано с мобилизацией защитных механизмов. Значения СКСЖН-интервалов и ИН по окончании операции (1 час ОРИТ) во II и III группах не претерпели значимых изменений. В I группе наметилась выраженная тенденция к уменьшению уровня СКОШ1 до 17,3±12,1 мс, а ИН достоверно увеличился в 2 раза (р<0,05), по сравнению со значениями, измеренными накануне операции, однако не вышел за пределы стресс-нормы (100-900). При межгрупповом сравнении через 1 час после операции величина СКСЖЯ у больных I группы была достоверно ниже, чем в группе П1. Это сочеталось с выраженной тенденцией к учащению случаев возникновения нарушения питания миокарда у больных I группы. Снижение значения СКОКИ и увеличение уровня ИН у больных I группы после окончания оперативного вмешательства говорит о резком повышении активности центрального контура регуляции сердечного ритма. Одним из стимулов к повышению симпатического тонуса можно считать угнетение сократительной способности миокарда барбитуратами. Таким образом организм стремиться компенсировать снижение сердечного индекса увеличением общего периферического сопротивления сосудов, которое достигается как за счёт усиления работы сосудодвигательного центра, так и за счёт увеличения выброса катехоламинов пресинаптическими окончаниями симпатических нервов и надпочечниками. В группе П достоверно увели-

чился вклад медленных волн 2-го порядка, по сравнению с исходным значением. Эти изменения совпали с выраженной тенденцией к наибольшему подъёму А Деист при поступлении больных П группы в ОРИТ. Тенденция к снижению тонуса парасимпатической системы через 1 час после больных в ОРИТ может быть обусловлена применением холиноблокаторов в комбинации С антихолинэстеразными средствами для восстановления нервно-мышечной проводимости в конце анестезии.

Со 2-го по 6 час пребывания в ОРИТ уровень напряжения регулятор-ных систем постепенно возвращался к уровню, измеренному накануне оперативного вмешательства. К 6 часу после операции, все больные полностью пробуждались и, как правило, психологически адекватно реагировали на собственные ощущения и окружающую обстановку. Так как параметры гемодинамики не претерпевали заметных изменений в течение первых 6 часов послеоперационного периода, следует думать, что изменения параметров ВСР были обусловлены уровнем психоэмоционального напряжения больных. У больных 1П группы степень изменения величины ПАРС, СКОЯЯ и ИН, по сравнению с их исходным уровнем, была выражена меньше, чему больных I группы. Клинически больные Ш группы были эмоционально более спокойны, а физически более активны, так как у них отсутствовали болевые ощущения в области послеоперационной раны, а медикаментозное угнетение коры головного мозга было минимальным.

К концу 1-х суток послеоперационного периода у больных всех трёх групп происходило смещение состояния механизмов, регулирующих сердечный ритм, в сторону их выраженного напряжения, когда адаптивные процессы обеспечиваются за счет усиления влияния симпато-адреналовой и гипофиз-надпочечниковой систем.

Анализ параметров вариабельности сердечного ритма в раннем послеоперационном периоде у больных с сердечно-сосудистой патологией показал, что высоко травматичные ортопедические операции вызывают выраженное напряжение регуляторных систем после окончания оперативного вмешательства и к концу 1-х суток послеоперационного периода. Через 1 час после поступления в ОРИТ эти изменения регуляции сердечного ритма были обусловлены в большей степени гемодинамическими сдвигами (|СИ, |ОПСС) и, возможно, медикаментозным угнетением парасимпати-

ческого компонента. К концу 1-х суток усиление влияния симпатической регуляции сердечного ритма, по-видимому, было связано с психоэмоциональным ответом на пребывание в ОРИТ и ожиданием перевода в своё профильное отделение.

Инфузионная терапия и водные сектора. Накануне оперативного вмешательства все больные имели небольшой избыток объёма интерстици-альном жидкости, по сравнению с его должным уровнем, согласно номо-граммным таблицам Альберта. Он составил в I группе 121,8±2б,8%; во II ipynne — 11 б,7±22,2% и в группе П1 — 111,7^25,4%. Эти средние значения достоверно друг от друга не отличались. Одной из возможных причин небольшой задержки жидкости у обследованных больных может быть увели-чинное содержание во внеклеточном пространстве ионов натрия, вследствие повышенной активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Средние значения объёма циркулирующей крови (ОЦК) во всех трёх группах накануне операции практически не отличались от должного уровня и в среднем составили в I группе — 4,б±0,5 л, во П группе — 4,7±0,3 л и в Ш группе — 4,6±0,5л, не имея значимых межгрупповых отличий.

При проведении общей анестезии интраоперационная инфузионная терапия, объём которой в I группе составил в среднем 17,5±4,9 мл/кг, а во II группе — 17,1±2,3 мл/кг, не привела к каким-либо значимым изменениям ОЦК и ОИЖ в I и II группах. Объём инфузионной терапии при комбинированной анестезии у больных 1П группы был достоверно больше, чем у больных I и П групп (р<0,001 в обоих случаях), и составил 32,6±3,9 мл/кг. Дополнительная инфузионная нагрузка, требующаяся для профилактики относительной гиповолемии у больных III группы, привела к достоверному увеличению ОЦК и ОИЖ, по сравнению с уровнем этих показателей накануне операции. Увеличение абсолютного значения ОЦК после окончания операции, составившее в среднем около 100 мл, не вызывало клинически значимых изменений гемодинамики, но способствовало её стабилизации на фоне периферической вазодилатации, обусловленной эпидураль-ной симпатической блокадой. ОИЖ у больных III группы на этапе 1 часа пребывания в ОРИТ увеличился на 7% относительно исходного уровня, что достоверно больше, чем в группах I и П.

К концу 1-х суток после операции в I группе средние значения ОЦК и ОИЖ были значимо выше их послеоперационного уровня и имели тенденцию к повышению, по сравнению с исходным уровнем. У больных П группы степень увеличения ОИЖ была достоверно выше, чем в группе Ш, но меньше, чем в группе I. В Ш группе к концу 1-х суток мы видели значимое снижение ОЦК и ОИЖ, в сравнении с этапом 1 часа после поступления в ОРИТ, с тенденцией к снижению ниже уровня, измеренного накануне операции. При межгрупповом сравнении степень увеличения ОИЖ у больных I и П групп была достоверно больше, чем в группе Ш.

Хирургический стресс и послеоперационный болевой синдром сопровождаются увеличением продукции антидиуретического (АДГ) и адре-нокортикотропного (АКТГ) гормонов гипофиза. АДГ задерживает экскрецию воды почками. Под действием АКТГ надпочечники увеличивают выброс в кровь альдостерона и гидрокортизона. Последние повышают реаб-сорбцию натрия и воды в почечных канальцах. Оба механизма способствуют задержке жидкости в организме в течение 48-72 часов послеоперационного периода [Климанский В.А.; 1984 БевЬогои^ 1.Р., 2000]. Учитывая, что обследуемые больные, страдали гипертонической болезнью, еще одним возможным механизмом задержки жидкости в раннем послеоперационной периоде могла стать повышенная активность ренин-ангиотензино-вой системы. Можно предположить, что качество интра- и послеоперационной стресс-протекции больного от последствий хирургической агрессии можно определить количественно по объёму интерстициальной жидкости. Достоверно бблыпее увеличение этого объёма у больных I и II групп, по сравнению с исходные уровнем, измеренным накануне операции, чем у больных группы III, может подтвердить высказанное предположение.

Замена тиопентал натрия на пропофол при проведении обшей анестезии у больных П группы сопровождалась тенденцией к уменьшению накопления жидкости в интерстициальном пространстве, по сравнению с больными I группы. В связи с меньшим, по сравнению с тиопентал натрием, угнетением сократительной способности миокарда и тенденцией к меньшему компенсаторному повышению ОПСС, им в послеоперационном периоде потребовался ббльший объём инфузионной терапии для поддержания ОЦК на должном уровне. При этом на фоне менее качественного, по

сравнению с эпидуральной блокадой, послеоперационного обезболивания комбинацией опиоидов и ПНВС суточный диурез у больных II и I групп достоверно не отличался.

У больных III группы суточный диурез был значительно больше (р<0,01), чем у больных I и II групп, что позволяет судить о более интенсивном почечном кровотоке у больных Ш группы на фоне эпидуральной блокады, обладающей не только обезболивающим, но и стресс-протекторным действием.

Таким образом, методом выбора анестезиологического пособия при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией можно считать комбинацию эпидурального блока с тотальной внутривенной анестезией пропофо-лом в условиях искусственной вентиляции лёгких кислородно-воздушной смесью. В послеоперационном периоде наилучший анальгетический эффект был достигнут при продлённой эпидуральной блокаде, обеспечивающей также стресс-протективное действие и стабильную гемодинамику.

Выводы

1. Гемодинамические осложнения у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями во время эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей связаны с неадекватной анальгезией на травматичных этапах операции и кардиотоксическим действием внутривенных гипнотиков, что требует особого подхода в выборе анестезиологического пособия.

2. Традиционная общая анестезия с использованием в качестве базового внутривенного гипнотика тиопентал натрия у больных с сердечнососудистой патологией сопровождается гипердинамическим типом кровообращения, периодами нестабильной гемодинамики у 40,4%, артериальной гипотензией на применение цемента у 44,7% и потребностью в продлённой интубации трахеи у 33,3% больных.

3. Замена тиопентал натрия на пропофол приводит к улучшению ге-модинамического профиля, однако частота возникновения нестабильности кровообращения, артериальной гипотензии на применение цемента и по-

требности в продлённой интубации трахеи остается высокой, соответственно 29,1%; 25% и 12,5%.

4. Применение после операций опиоидов среднего анальгетического потенциала в комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами не обеспечивает больным должного обезболивания и стресс-протекции, вызывая расстройства гемодинамики у 33,3-41,7% пациентов и задержку жидкости в интерстициальном пространстве.

5. Комбинация поясничного эпидурального блока с тотальной внутривенной анестезией пропофолом в условиях ИВЛ кислородно-воздушной смесью у больных с сердечно-сосудистой патологией сопровождается наиболее стабильной гемодинамикой на травматичных этапах операции и при использовании костного цемента, не требует продлённой интубации трахеи и сокращает общую дозу пропофола, обладающего кадиотоксическим действием.

6. В раннем послеоперационном периоде продлённая поясничная эпидуральная блокада обеспечивает выраженный анальгетический эффект и способствует активному поведению больного, стабилизации системного кровотока, в том числе почечного, адекватному выведению жидкости, что очень важно для больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Практические рекомендации

При проведении анестезиологического обеспечения эндопротезиро-вания крупных суставов нижних конечностей у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертоническая болезнь, ише-мическая болезнь сердца и их сочетание) рекомендуем:

1. Накануне оперативного вмешательства провести с больным ознакомительную беседу о характере предстоящего обезболивания и разъяснить его преимущества перед традиционной общей анестезией. Нужно объяснить, что установке эпидурального катетера — малоболезненная процедура, и вы хорошо владеете этой методикой; что введение обезболивающих средств через эпидуральный катетер избавит пациента от болевого синдрома в течение первых суток после операции, предупредит резкие ко-

лебания уровня артериального давления и обеспечит, тем самым, психоэмоциональный покой и нормальный сон.

2. В состав премедикации обязательно включать нестероидные противовоспалительные препараты — лорноксикам (ксефокам) 8 мг или кето-нал (кетопрофен) 100 мг — для обеспечения принципа «предупреждающей анальгезии».

3. После установки венозной линии произвести преинфузию физиологическим раствором хлорида натрия в объёме 500 мл. Далее приступать к катетеризации эпидурального пространства, которая должна производиться под мониторным контролем АД, ЧСС и 8Р02 на фоне инфузии 6% раствора гидроксиэтилкрахмала (60 капель/минуту). После укладывания больного на спину и повторного измерения АД и ЧСС дробно вводить местный анестетик (рекомендуем 0,75% раствор ропивакаина).

4. Пропофол для индукции вводить болюсом очень медленно в виде 0,5% раствора с контролем АД и ЧСС на фоне струйного введения 6% раствора гидроксиэтилкрахмала.

5. После интубации трахеи начинать ИВЛ 50% кислородно-воздушной смесью в режиме нормовентиляции.

6. Если после проведения индукции возникает снижение АДсИСТ ниже 80 мм рт. ст. и оно не повышается после поворота больного на бок, дробно вводить 5-10 мг эфедрина гидрохлорида (1 мл 5% раствора эфедрина разводят в 20 мл физиологического раствора).

7. Далее настроить постоянное введение 1% раствора пропофола через инфузионный шприц-насос. Начальную скорость введения устанавливать в пределах 10-12 мл/час с последующей коррекцией в зависимости от реакции больного на интубационную трубку и ИВЛ. Критерием правильно подобранной скорости введения пропофола является стабильный уровень АД на протяжении 10-15 минут.

8. Как правило, от момента введения начальной дозы местного анестетика в эпидуральное пространство до разреза кожных покровов проходит около 15-20 минут. Этого времени вполне достаточно для наступления сенсорного блока в зоне оперативного вмешательства. Введенный во время индукции промедол обеспечивает дополнительное обезболивание у больных с индивидуальной чувствительностью к местным анестетикам. Крите-

рий адекватного обезболивания — отсутствие гемодинамической реакции на разрез кожных покровов. В случае возникновения такой реакции вводить дополнительную дозу местного анестетика в эпидуральный катетер, но с обязательным учётом уровня АД и ЧСС.

9. К моменту начала оперативного вмешательства общий объём ин-фузионной терапии обычно составляет 750-1000 мл (500 мл физиологического раствора хлорида натрия и 250-500 мл 5% раствора гидроксиэтил-крахмала). Далее характер инфузионной терапии зависит от величины кро-вопотери.

10. Наиболее опасным в плане развития угрожающих жизни осложнений этапом оперативного вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава является рассверливание костно-мозгового канала бедренной кости и установка ножки эндопротеза, особенно если последняя укрепляется с помощью костного цемента. К этому этапу операции объём инфузионной терапии должен составлять 2000-2300 мл. Перед началом обработки костномозгового канала бедренной кости следует ввести 1-2 дозы свежезамороженной плазмы с растворёнными в ней антикининогенами (200-300 тыс. КИЕ гордокса или 20-30 тыс. ЕД контрикала). Дополнительно вводят 5-10 мл «эссенциале» и антигистаминные средства (20 мг супра-стина или 2 мг тавегила). При эндопротезировании коленного сустава свежезамороженную плазму, эссенциале и антигистаминные средства вводят после снятию жгута, когда мономеры метилметакрилата и продукты распада поврежденных клеток устремляются в общий кровоток.

11. Миорелаксанты вводятся с таким расчётом, чтобы пробудить и экстубировать больного к моменту соединения элементов эндопротеза. К этому этапу операции угроза развития угрожающих жизни осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем максимально уменьшается, можно прекратить введение пропофола и начать перевод больного на самостоятельное дыхание по стандартной методике. После установки контакта с больным, последнего экстубируют и обеспечивают подачу кислородно-воздушной смеси через негерметичную маску. В течение 15-20 минут больные почто полностью просыпаются, хорошо ориентируются в месте и времени и восстанавливают адекватное спонтанное дыхание. По

окончании операции больных транспортируют в отделение реанимации и интенсивной терапии на 1 сутки.

12. В течение 1-х суток послеоперационного периода обезболивание больных проводить либо болюсно каждые 6-8 часов 0,2% раствором ропи-вакаина или 0,25% маркаина, рассчитанных с учетом веса больного и уровня показателей гемодинамики, либо непрерывной инфузией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

<

1. Тактика применения современных кровосберегающих технологий

с учётом оптимизации центральной гемодинамики при эндопротезирова- i

нии крупных суставов. // Тезисы докладов на VII съезде травматологов- *

ортопедов России. — Новосибирск, 2002. —T.l. — С.429. (в соавт. с Ка-пыриной М.В., Голубевым В.Г., Нуждиным В.И., Новосельцевой В.А.)

2. Комплексная оценка параметров гемодинамики, водных секторов и вариабельности сердечного ритма в раннем послеоперационном периоде при эндопротезировании крупных суставов у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. // Тезисы докладов на X Всероссийской конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии». — Санкт-Петербург, 2003. — С.23-24. (в соавт. с Аржаковой Н.И., Новосельцевой В.А., Рябцевой A.C.)

3. Влияние анестезиологического пособия при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей на состояние больных с сердечнососудистой патологией в раннем послеоперационном периоде. // Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова. — 2004, №4. — С.42-47. (в соавт. с Орлецким А.К. и Кассилем B.JI.)

4. Анестезиологическое обеспечение эндопротезирования крупных суставов у больных с сердечно-сосудистой патологией. // Сб. науч. тр. «Современные проблемы травматологии и ортопедии». — Воронеж, 2004. — С.39-40. (в соавт. с Аржаковой Н.И. и Уколовым К.Ю.)

5. Особенности анестезиологического обеспечения эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей. (Обзор литературы). // Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова. — 2005, №1. — С.85-90. (в соавт. с Орлецким А.К. и Кассилем B.JI.)

Типография ООО «Телер» 127299 Москва, ул. Космонавта Волкова, 12 Лицензия на полиграфическую деятельность ПД № 00595

Подписано в печать 10.03.2005 г. Формат 60x90 1/16. Тираж 100: Бумага «Снегурочка» 1,5 печ.л. Заказ № П 165

РНБ Русский фонд

2005-4 44560

I £

2 ? tuf г:зз\1

1413

Актуальность темы

Использование современных высоких технологий в ортопедии и анестезиологии-реаниматологии позволяет сегодня оказывать квалифицированную помощь при:хронических заболеваниях крупных суставов нижних конечностей. Наиболее радикальным методом лечения заболеваний и травматических повреждений тазобедренного и коленного суставов, сопровождающихся болевым < синдромом и тугоподвижностью, является их эндопротезирование. По данным Н.В.Загороднего [2000], в России потребность в эндопротезировании тазобедренного сустава составляет не менее 250-300 тысяч операций в год, или 10 операций на 10000 человек; в Западно-сибирском регионе, по данным В.М.Прохоренко [2001], — 33,2 операции на 10000 жителей. В эндопротезирование коленного сустава нуждаются 12,8 из 10000 жителей Западной Сибири [Прохоренко В.М., 2001].-В* других странах, в частности в Австралии, потребность в эндопротезировании тазобедренных и коленных суставов приблизительно равна и в течение 4 лет (с 1997 по 2001 г.г.) возросла на 30% [Graves S.E., 2004].

Операции эндопротезирования крупных суставах находятся в* ряду высоко травматичных вмешательств в ортопедии [Кустов В.М., 1994; Корнилов Н.В., 1996]. Хирургический доступ к суставам сопровождается рассечением большого массива мягких тканей и манипуляциями вблизи крупных нервных стволов. Вывих головки бедренной кости, обработка вертлужной впадины и костномозгового канала бедренной кости специальными фрезами, обработка суставных поверхностей бедренной и болыпеберцовой костей и применение костного цемента являются наиболее болезненными этапами оперативного вмешательства. В" процессе установки ножки эндопротеза в костномозговой канал бедренной кости может развиться синдром жировой эмболии, сопровождающийся опасными респираторными и гемодинамиче-скими сдвигами [Кустов В.М., 1996; Arroyo J.S., 1994; Gaton J., 2002; Gelinas J J., 2000; Hirota K., 2004]. Токсическая реакция на костный цемент проявляется системной вазодилатацией, приводящей к относительной гиповолемии и нарушению кровообращения жизненно важных органов [Peebles D.J:, 1972; Johansen 1,1979; Samii К, 1979, 1980].

Среди нуждающихся-в этих операциях пациентов увеличивается доля пожилых людей, страдающих сопутствующими заболеваниями, в том. числе сердечно-сосудистыми; такими как гипертоническая болезнь и ише-мическая болезнь сердца [Корнилов Н.В., 1995; Барабаш И.В, 1997]. Именно этой категории больных следует уделять особое внимание, так как даже незначительные гемодинамические и респираторные нарушения, связанные с анестезиологическим пособием и операцией, могут стать причиной весьма серьезных как интра-, так и послеоперационных осложнений-[Кондратенко Е.М, 2002; Кустов В.М, 1994, 1996, 1998].

При эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей в настоящее время применяются различные виды анестезиологического пособия. Традиционная общая анестезия не обеспечивает адекватной защиты структур центральной нервной системы от интраоперационной боли и сама по себе приводит к изменениям гомеостаза, являясь компонентом операционного стресса [Осипова Н.А, 1988; Женило В.М, 1998]. Подавляющее большинство внутривенных гипнотиков в рекомендуемых для ортопедии дозировках оказывают угнетающее влияние на сократительную способность миокарда. Кардиодепрессия длительно сохраняется в послеоперационном периоде и может стать причиной развития сердечной недостаточности, задерживая активизацию больного [Зильбер A.IX, 1994; Малышев В.Д., 1994; Осипова Н.А., 1999; Grounds R.M., 1985; Paoletti F., 1989]: Качество послеоперационного обезболивания опиоидами остается; неудовлетворительным взначительномпроценте случаев, а применение их в больших дозах ограничено; особенно у пожилых пациентов [Лебедева Р.Н., 1998; Осипова ШАл,. 1994]. Поясничные нейроаксиальные блокады при эп до протезировании крупных суставов нижних конечностей обеспечивают эффективную анальгезию и стресс-протекцию [Desborough J.P., 2000;: Овечкин A.M., 1999]. Однако их изолированное применение у больных с сердечнососудистой? патологией для, анестезиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренного сустава в положении больного на; боку сопряжено ; с затруднением доступа к дыхательным- путям: и неоправданной^ задержкой в обеспечении больного кислородом- в случае развития угрожающих жизни осложнений на наиболее травматичных этапах операции и при применении костного цемента. Всё больше сторонников приобретает прог длённая эпидуральная блокада, обеспечивающая эффективную анальгезию в течение 24-72 часов после операции.

Сведений о применении при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей комбинированных методов анестезии и-, об их влиянии на гемодинамику у больных с сердечно-сосудистой патологией немного, и они носят противоречивый характер [Borghi В., 2002; Brinker M.R., 1997; Dauphin А., 1997].

Цель и задачи исследования:

Целью настоящего исследования является разработка анестезиологического пособия, обеспечивающего оптимальную защиту больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями от хирургической агрессии и болевого синдрома*в периоперационном периоде при эндопроте-зировании крупных суставов нижних конечностей.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить факторы, вызывающие дестабилизацию гемодинамики во время и после операций эндопротезирования» крупных суставов нижних конечностей у больных с сопутствующими, сердечно-сосудистыми.заболеваниями.

2. Оценить эффективность и безопасность анестезиологической защиты традиционного общего обезболивания с использованием в качестве основных гипнотиков тиопентал натрия и закиси^ азота при операциях эн-допротезирования-крупных суставов нижних конечностей и в раннем послеоперационном, периоде у больных с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями.

3. Оценить эффективность и безопасность анестезиологической? защиты традиционного общего обезболивания с использованием в качестве* основных гипнотиков пропофола и закиси азота при операциях эндопроте-зирования крупных суставов нижних конечностей и в раннем послеоперационном периоде у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми, заболеваниями.

4. Оценить эффективность и безопасность анестезиологической защиты комбинации поясничного эпидурального блока с тотальной внутривенной анестезией пропофолом и искусственной вентиляцией легких 50% кислородно-воздушной смесью при операциях эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей и в раннем послеоперационном периоде у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Научная новизна

Определены ведущие факторы, дестабилизирующие гемодинамику у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, при эндопроте-зировании крупных суставов нижних конечностей, к которым следует отнести неадекватную защиту пациента от хирургической агрессии и угнетение сократительной способности миокарда внутривенными гипнотиками.

Впервые разработана методика анестезиологического обеспечения эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей, заключающаяся в комбинации поясничного эпидурального блока и тотальной внутривенной анестезии пропофолом, и доказана ее высокая эффективность. Она позволяет адекватно защитить больного от операционной травмы, минимизировать воздействие анестезиологических агентов на миокард и, тем самым, снизить частоту гемодинамических расстройств в периоперацион-ном периоде у больных, страдающих сердечно-сосудистой патологией.

Методом выбора послеоперационного обезболивания пациентов с сердечно-сосудистой патологией является продлённая поясничная эпиду-ральная блокада, в условиях которой улучшается почечный кровоток и снижается активность ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма.

Практическая значимость работы

Разработанная методика комбинирования эпидуральной блокады и тотальной внутривенной анестезии может применяться для анестезиологического обеспечения и послеоперационного обезболивания больных, нуждающихся в проведении высоко травматичных ортопедических операций на нижней половине тела и страдающих сопутствующей сердечнососудистой патологией. Методика применяется в отделении анестезиологии-реанимации ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комбинация эпидуральной блокады и тотальной внутривенной анестезии пропофолом на фоне ИВЛ 50% кислородно-воздушной смесью обеспечивает адекватную хирургической агрессии анестезиологическую защиту и оказывает незначительное воздействие на миокард больных страдающих сердечно-сосудистой патологией. Применение разработанной методики значительно снижает частоту периоперационных гемодинамиче-ских нарушений.

2. Послеоперационное обезболивание с помощью продлённой эпидуральной блокады адекватно защищает больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями от болевого синдрома, способствует их ранней активизации в кровати, улучшает почечный кровоток, способствуя подавления активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объём и структура работы

Диссертационная работа изложена на 174 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал иллюстрирован 21 рисунком и 36 таблицами. Библиографический указатель включает 192 работу, из них 72 отечественных и 120 зарубежных авторов.

Выводы

1. Гемодинамические осложнения у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями во время эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей связаны с неадекватной анальгезией на травматичных этапах операции и кардиотоксическим действием внутривенных гипнотиков, что требует особого подхода в выборе анестезиологического пособия.

2. Традиционная общая анестезия с использованием в качестве базового внутривенного гипнотика тиопентал натрия у больных с сердечнососудистой патологией сопровождается гипердинамическим типом кровообращения, периодами нестабильной гемодинамики у 40,4%, артериальной гипотензией на применение цемента у 44,7% и потребностью в продлённой интубации трахеи у 33,3% больных.

3. Замена тиопентал натрия на пропофол приводит к улучшению ге-модинамического профиля, однако частота возникновения нестабильности кровообращения, артериальной гипотензии на применение цемента и потребности в продлённой интубации трахеи остается высокой, соответственно 29,1%; 25% и 12,5%.

4. Применение после операций опиоидов среднего анальгетического потенциала в комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами не обеспечивает больным должного обезболивания и стресс-протекции, вызывая расстройства гемодинамики у 33,3-41,7% пациентов и задержку жидкости в интерстициальном пространстве.

5. Комбинация поясничного эпидурального блока с тотальной внутривенной анестезией пропофолом в условиях ИВЛ кислородно-воздушной смесью у больных с сердечно-сосудистой патологией сопровождается наиболее стабильной гемодинамикой на травматичных этапах операции и при использовании костного цемента, не требует продлённой интубации трахеи и сокращает общую дозу пропофола, обладающего кадиотоксическим действием.

6. В раннем послеоперационном периоде продлённая поясничная эпидуральная блокада обеспечивает выраженный анальгетический эффект и способствует активному поведению больного, стабилизации системного кровотока, в том числе почечного, адекватному выведению жидкости, что очень важно для больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Практические рекомендации

При проведении анестезиологического обеспечения эндопротезиро-вания крупных суставов нижних конечностей у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертоническая болезнь, ише-мическая болезнь сердца и их сочетание) следует:

1. Накануне оперативного вмешательства провести с больным ознакомительную беседу о характере предстоящего обезболивания и разъяснить его преимущества перед традиционной общей анестезией. Следует объяснить, что установке эпидурального катетера — малоболезненная процедура, и вы хорошо владеете этой методикой; что введение обезболивающих средств через эпидуральный катетер избавит пациента от болевого синдрома в течение первых суток после операции, предупредит резкие изменения уровня артериального давления и обеспечит, тем самым, психоэмоциональный покой и нормальный сон.

2. В состав премедикации следует обязательно включать нестероидные противовоспалительные препараты — лорноксикам (ксефокам) 8 мг или кетопрофен 100 мг — для обеспечения принципа «предупреждающей анальгезии» в плане профилактики первичной сенситизации нейронов спинного мозга.

3. После установки венозной линии необходимо произвести преин-фузию физиологическим раствором хлорида натрия в объёме 500 мл. Далее можно приступать к катетеризации эпидурального пространства, которая должна производиться под мониторным контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений и насыщения гемоглобина кислородом на фоне инфузии 6% раствора гидроксиэтилкрахмала (60 капель/минуту). Эту процедуру удобнее проводить, когда больной находится в положении сидя, если это позволяет его состояние. Катетеризация эпидурального пространства проводится по стандартной методике в 3 или 4 межостистом промежутке. Катетер нужно зафиксировать, чтобы он не смещался при перемещениях больного персоналом и его самостоятельном движении. В положении сидя вводится только тест-доза местного анестетика. После укладывания больного на спину и повторного измерения АД и ЧСС вводят или 1/3 часть расчётной дозы местного анестетика, в зависимости от уровня АД. Через 10 минут повторно измеряют АД и вводят оставшуюся часть местного анестетика. В качестве последнего мы рекомендуем использовать раствор ропивакаина (7,5 мг/мл).

4. Индукция больного- в наркоз осуществляется последовательным внутривенным введением транквилизатора (мидазолам 5-10 мг), наркотического анальгетика (промедол 20 мг), миорелаксанта (нимбекс 150 мкг/кг; эсмерон 600 мкг/кг и дрО и внутривенного гипнотика пропофола. Пропофол для индукции следует вводить очень медленно болюсно в виде 0,5% раствора с контролем АД и ЧСС на фоне струйного введения 6% раствора гидроксиэтилкрахмала. Как правило, бывает достаточно 100-150 мг.

5. После интубации трахеи начинается ИВЛ 50% кислородно-воздушной смесью в режиме нормовентиляции.

6. Если после проведения индукции возникает снижение АДСИСТ ниже 80 мм рт. ст. и оно не повышается после поворота больного на бок, следует дробно ввести 5-10 мг эфедрина гидрохлорида (1 мл 5% раствора эфедрина разводят в 20 мл физиологического раствора).

7. Долее необходимо настроить постоянное введение 1% раствора пропофола через инфузионный шприц-насос. Начальная скорость введения устанавливается в пределах 10-12 мл/час с последующей коррекцией в зависимости от реакции больного на интубационную трубку и ИВЛ. Критерием правильно подобранной скорости введения пропофола является стабильный уровень АД на протяжении 10-15 минут.

8. Как правило, от момента введения начальной дозы местного анестетика в эпидуральное пространство до разреза кожных покровов проходит около 15-20 минут. Этого времени вполне достаточно для наступления сенсорного блока в зоне оперативного вмешательства. Введенный во время индукции промедол обеспечивает дополнительное обезболивание у больных с индивидуальной чувствительностью к местным анестетикам. Критерий адекватного обезболивания — отсутствие гемодинамической реакции на разрез кожных покровов. В случае возникновения такой реакции следует ввести дополнительную дозу местного анестетика в эпидуральный катетер, но с обязательным учётом уровня АД и ЧСС.

9. К моменту начала оперативного вмешательства общий объём инфузионной терапии обычно составляет 750-1000 мл (500 мл физиологического раствора хлорида натрия и 250-500 мл 5% раствора гидроксиэтил-крахмала). Далее характер инфузионной терапии зависит от величины кровопотери. В случае первичного эндопротезирования тазобедренного сустава, когда средняя кровопотеря составляет 350-450 мл, в основе инфузионной терапии лежат кристаллоиды (в основном физиологический раствор хлорида натрия).

10. Наиболее опасным в плане развития угрожающих жизни осложнений этапом оперативного вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава является рассверливание костно-мозгового канала бедренной кости и установка ножки эндопротеза, особенно если последняя укрепляется с помощью костного цемента. К этому этапу операции объём инфузионной терапии должен составлять 2000-2300 мл. Перед началом обработки костномозгового канала бедренной кости следует ввести 1-2 дозы свежезамороженной плазмы с растворёнными в ней антикининогенами (200-300 тыс. КИЕ гордокса или 20-30 тыс. ЕД контрикала). Дополнительно вводят 5-10 мл «эссенциале» и антигистаминные средства (20 мг супра-стина или 2 мг тавегила). При эндопротезировании коленного сустава свежезамороженную плазму, эссенциале и антигистаминные средства вводят после снятию жгута, когда мономеры метилметакрилата и продукты распада поврежденных клеток устремляются в общий кровоток.

11. Миорелаксанты вводятся с таким расчётом, чтобы пробудить и экстубировать больного к моменту соединения элементов эндопротеза. К этому этапу операции угроза развития угрожающих жизни осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем максимально уменьшается, можно прекратить введение пропофола и начать переводить больного на самостоятельное дыхание по стандартной методике. После установки контакта с больным, последнего экстубируют и обеспечивают подачу кислородно-воздушной смеси через негерметичную маску. В течение 15-20 минут больные почто полностью просыпаются, хорошо ориентируются в месте и времени и восстанавливают адекватное спонтанное дыхание. По окончании операции больных транспортируют в отделение реанимации и интенсивной терапии на 1 сутки.

12. В течение 1-х суток послеоперационного периода обезболивание больных проводить либо болюсно каждые 6-8 часов 0,2% раствором ропи-вакаина или 0,25% маркаина, рассчитанных с учетом веса больного и уровня показателей гемодинамики, либо непрерывной инфузией.