Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Сравнительная оценка пластики пахового канала проленовой герниосистемой и по Lichtenstein

(

IО

на правах рукописи □□34Э43ЭВ

Калюжная Елена Николаевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПЛАСТИКИ

ПАХОВОГО КАНАЛА ПРОЛЕНОВОЙ ГЕРНИОСИСТЕМОЙ И ПО ЫСНТЕ^ТЕШ

14.01.17 Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

'I 5 МАО 9П1Л

003494396

Работа выполнена в ГБ №1 МУЗ г.Артем.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Евгений Михайлович Липницкий

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Андрей Дмитриевич Тимошин

доктор медицинских наук, профессор Павел Николаевич Олейников

Ведущее учреждение: Московский государственный медико-

стоматологический университет

Защита состоится » С иуС-/ Х ( л 2010 г в ч на заседа-

нии Диссертационного Совета Д.208.040.03 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, 49.

Автореферат разослан «

¡/¿¿г?/ УЩ 2010г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Пластика пахового канала у больных с паховой >ыжей - одно из наиболее часто выполняемых хирургических вмешательств 1гиев В.Н., 2002; Тимошин А.Д. с соавт., 2003]. Актуальность темы обуслов-гна широким распространением заболевания у мужского трудоспособного юеления (до 7%), довольно высокой частотой рецидивов, особенно после тастики рецидивных и гигантских пахово-мошоночных грыж (от 10-14% при грвичных пластиках, до 30-35% при повторных операциях [Кукуджанов Н.И., )69; Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1983; Новиков К.В., 2001]. При неослож-гнных грыжах пластика небольших грыжевых ворот традиционными спосо-ши показала свою состоятельность; однако при больших размерах грыжевых эрот, слабости тканей брюшной стенки, их рубцовых и трофических измене-иях надежность пластики местными тканями невысока [Федоров В.Д. с coït, 1991].

В конце минувшего столетия тактика хирургического лечения грыж была гресмотрена в пользу пластики «без натяжения» тканей, что позволило сни-1ть частоту рецидивов в несколько раз [Жебровский В.В, 2005]. Современ-ыми способами пластики пахового канала «без натяжения» являются бес-овные методики и герниосистемы [Гогия Б.Ш. с соавт., 2002; Егиев В.Н. с >авт, 2003].

С появлением новых аллопластических материалов, пластика по Lichtenein [Lichtenstein I.L, 1989], являясь переходом от традиционной пластики паевого канала местными тканями к способам пластики без натяжения, на сего-зяшний день является наиболее часто выполняемой операцией при паховой )ыже. После внедрения способа Lichtenstein было разработано несколько ме-)дов пластики «без натяжения», каждый из которых направлен на укрепление гределенного «слабого» места паховой области. Другим из наиболее часто рименяемых способов является пластика проленовой герниосистемой (PHS). о лишь в единичных рандомизированных исследованиях сравнивались пла-гика PHS и по Lichtenstein с проведением анализа ближайших и среднесроч-ых результатов [Kingsnorth A.N. et al, 2002; Nienhuijs S.W. et al, 2005].

У большинства больных пластика пахового канала протекает без ослож-гний в послеоперационном периоде. Тем не менее, некоторые из оперирован-ых продолжают испытывать боль в паховой области в течение нескольких есяцев и даже - нескольких лет [Kumar S. et al, 2002]. Частота послеопера-ионной хронической боли варьирует в широких пределах - от 0 до 37%, со-гавляя в среднем 12% [Perkins F.M, Kehlet H, 2000]. Однако проспективных

исследований, изучающих проблему хронической боли, немного. В большш стве этих исследований методы наблюдения различаются. Кроме того, хрош ческая боль, как правило, не рассматривается как один из важных показателе эффективности пластики [Perkins F.M., Kehlet Н., 2000; Koninger J. et al., 2004 Также редко оцениваются тяжесть и социальные последствия хронической бс ли [Bay-Nielsen М. et al., 2004]. В проведенных исследованиях оценка резул! татов пластики, как правило, включает частоту рецидивов, осложнений и ctoí мость операции. Лишь в последние годы для оценки результатов герниопл: стики стали уделять внимание таким критериям, как острая или хроническа боль после операции [Kehlet Н. et al., 2002].

Исследователями было идентифицировано несколько факторов риска ра: вития хронической боли после пластики: опыт хирурга, наличие предоперащ онной боли, высокие баллы боли в первые сутки и недели после операци [Perkins F.M., Kehlet Н., 2000; Poobalan A.S. et al., 2003]. В мета-анализах pai домизированных контролируемых исследований авторы делают вывод, чт персистирующая боль встречается реже после пластики сеткой по сравнению традиционной пластикой, а также реже при лапароскопической пластике п сравнению с открытыми способами [EU Hernia Trialists Collaboration, 2002 Однако причины развития хронической послеоперационной боли при приме нении различных способов пластики остаются не вполне ясными [Caliesen Т. ( al., 1999; Poobalan A.S. et al., 2001; Kumar S. et al., 2002; Koninger J. et al., 2004

В настоящее время отмечается тенденция к увеличению числа больны пожилого и старческого возраста, подвергающихся хирургическому вмеш; тельству различной тяжести. Хорошо известно, что иммунная функция сниж; ется при старении организма [Vasto S., Caruso С., 2004]. У пожилых лиц был описано несколько изменений во врожденном и клонотипичном иммунитет [Pawelec G. et al., 2002; 2004]. В частности, было обнаружено, что старение сс провождается высокой воспалительной активностью, и у лиц пожилого и стар ческого возраста наблюдаются повышенные уровни воспалительных медиатс ров [Krabbe K.S. et al., 2004]. Соответственно, процесс старения изменяет и от ветную реакцию организма аллопластические материалы, повышая риск пс слеоперационных осложнений [Angele М.К., Faist Е., 2002]. Однако биолоп ческие механизмы, ответственные за повышенный риск послеоперационны осложнений, остаются неясными. Хирургический стресс вызывает глубоко! хотя и транзиторное, истощение всех типов циркулирующих лимфоцитов, чт может обусловливать послеоперационную иммунодепрессию [Angele М.К., Faist Е., 2002]. Кроме того, в ответ на клеточное повреждение, вызванное как травмой, так и хирургическим стрессом, начинаются локальные и системные

зспалительные реакции, составляющие сложную сеть молекулярных и кле->чных взаимодействий, направленных на ускорение возвращения к физиоло-1ческому гомеостазу и восстановлению тканей. Несмотря на более высокую ютоту послеоперационных раневых осложнений у лиц пожилого и старче-сого возраста, нет исследований, изучающих особенности системного воспа-1тслыюго ответа после пластики пахового канала РНБ. Выявление этих из-енений иммунного статуса после пластики пахового канала РНБ могло бы эмочь разработке патогенетически обоснованной профилактики и лечения эслеоперационных раневых осложнений.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что проблема пластики пахового шала с имплантацией синтетического материала до сегодняшнего дня оста-гся одной из наиболее сложных и дискутабельных в хирургии и требует прошения углубленных и всесторонних исследований.

Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка бли-айших и отдаленных результатов пластики пахового канала РНБ и по УсЬ-г^ет.

Задачи исследования. В соответствии с целью исследования были по-гавлены следующие задачи:

1. Изучить и сравнить ближайшие результаты пластики пахового канала РНБ и по ЬюМег^ет;

2. Сравнить острую фазу системного воспалительного ответа, инициированного пластикой пахового канала РЖ у больных молодого и старческого возраста;

3. Изучить и сравнить отдаленные результаты после пластики пахового канала РНБ и по ЫсМегЫет;

4. Оценить частоту и выраженность хронической боли после пластики пахового канала РНБ и по Глс^ег^ет, а также изучить ее корреляцию с наличием и выраженностью боли до операции.

Научная новизна исследования. В ходе решения поставленных задач бедующие вопросы решены впервые:

1. Проведено исследование, сравнительно оценивающее ближайшие и отдаленные результаты пластики пахового канала РНБ и по 1лсЬ1еп-Б1е1п с длительным сроком наблюдения (5 лет);

2. Обнаружено, что системный ответ на воспаление после пластики пахового канала у больных старческого возраста отличается от такого у молодых, что свидетельствует о первичной гиперреактивности и об отсроченном завершении воспалительного ответа у больных старческого возраста;

3. Установлено, что пластики пахового канала PHS и по Lichtenstein п частоте рецидивов, сроку реабилитации и удовлетворенности больны результатами операций статистически значимо не различаются;

4. Установлено, что ранние и отдаленные послеоперационные осложш ния, в том числе хроническая боль встречаются реже при пластик PHS; выявлена корреляция между наличием предоперационной боли паховой области и болевого синдрома в анамнезе другого происхоя дения и развитием и выраженностью послеоперационной хроническо паховой боли при обоих видах пластики.

Практическая значимость исследования. Результаты исследования мс гут применяться в практической работе стационаров и амбулаторий как rej ниологического, так и общехирургического профиля.

Применение проленовой герниосистемы, по сравнению с пластикой п Lichtenstein, привело к снижению частоты ранних послеоперационных ослол нений с 20,2 % до 11,4%, а отдаленных раневых осложнений - с 1,8% до 0,9°/ хронической послеоперационной боли - с 17,1% до 6,5%, рецидивов - с 3,9° до 0,9 %, а также к повышению удовлетворенности оперированных.

Выявленные изменения иммунного статуса после пластики пахового кг нала PHS могут служить определенным базисом для проведения дальнейши исследований с целью патогенетически обоснованной профилактики и лечени послеоперационных раневых осложнений.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практичс скую работу кафедры хирургии медико-профилактического факультета ММ, им. И.М. Сеченова (на базе хирургических отделений ГКБ № 71 г. Москвы), ГБ №1 г. Артем и Раменской ЦРБ.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций, прс ведении практических занятий и научно-практических конференций со студентами, интернами-хирургами, клиническими ординаторами, аспирантами и хирургами на кафедре хирургии МПФ ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации. Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2009» (Санкт-Петербург, 2009 г), XXVI научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 2009 г), XIII Всероссийском форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009 г), XV Российской научно-практической конференции с международным участием «Боль: медицинские и социальные аспекты» (Москва,

Э09 г) и V научно-практической геронтологической конференции с междуна-эдным участием (Санкт-Петербург, 2009 г).

Диссертация апробирована на совместной научно-практической конфе-гнции сотрудников кафедры хирургии МПФ ММА им. И.М. Сеченова, 1-го и -го хирургических отделений ГКБ №71 г. Москвы и ГБ №1 г. Артем.

Публикации. По материалам исследования опубликованы 5 научных i6ot (1 статья - в реферируемом журнале).

Объем н структура диссертации. Работа изложена на 113 страницах эмпьютерного текста (шрифт - Times New Roman, размер кегля - 14, интер-1Л - полуторный), состоит из введения, обзора литературы, описания мате-налов и методов исследования, 2-х глав (III—IV") с результатами собственных [¡следований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических жомепдаций и библиографического списка использованной литературы.

Текст диссертации содержит 16 таблиц и иллюстрирован 16 рисунками.

Список литературы включает 119 источников, из которых 26 - на русском 93 - на английском языке.

Диссертационная работа является фрагментом разрабатываемой ком-пексной темы «Улучшение результатов оперативного лечения больных по-илого и старческого возраста» (госрегистрационный № 01.200.110414) ка-едры хирургии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сече-ова.

Положения, выносимые на защиту:

1. Общее количество ранних и поздних раневых осложнений меньше при пластике пахового канала PHS по сравнению с пластикой по Lichtenstein. В частности, частота сером меньше при имплантации PHS.

2. У больных старческого возраста наблюдается пролонгированная и выраженная воспалительная активность по сравнению с молодыми больными в ответ на имплантацию PHS.

3. Пластика проленовой герниосистемой и по Lichtenstein по частоте рецидивов, сроку реабилитации и их удовлетворенности результатами операции статистически значимо не различаются.

4. Хроническая послеоперационная боль в паховой области реже встречается при пластике PHS по сравнению с пластикой по Lichtenstein. Выраженность боли не зависит от способа пластики пахового канала. Больные, имеющие в анамнезе случаи хронической боли в паховой области, имеют высокий риск развития хронической боли после пластики пахового канала.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал исследования. В исследование вошли 228 больных мужског пола с паховой грыжей, перенесших пластику пахового канала, либо - РШ либо - по Lichtenstein. Больных разделили на 2 группы в зависимости от спс соба пластики: 1) 114 больных, перенесших пластику PHS (с января 2003 г п апрель 2009 г; I группа); 2) 114 больных, подвергшихся пластике по Lichter stein (с января 2000 г по апрель 2009 г; II группа). Оперированных обследовал через 2, 6, 12, 18 и 24 мес после операции. Если по той или иной причине опс рированные не являлись на обследование, наблюдение осуществляли телефон ным или анкетным опросом. При обследовании регистрировали наличие и вы раженность послеоперационной боли, наличие осложнений, срок послеопера ционной реабилитации, удовлетворенность больных результатами лечения.

Средний срок наблюдения составил 48 мес (максимальный срок наблюдения - 5 лет). Наблюдение завершали при возникновении рецидива грыжи ил последнем визите на обследование. Средний возраст больных в группе Lichtenstein составил 51,7±6,0 (33-83 года), в группе PHS - 52,2±8,8 (36-81 года).

По возрасту, продолжительности симптомов и по характеру работы статистически значимых различий между сравниваемыми группами не было (табл.1).

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Показатели I группа II группа Р

Возраст (лет) 52,2±8,8 51,7±6,0 0,617

Продолжительность симптомов (мес.) 15,3±5,1 14,2±6,3 0,149

Работа, связанная с физическим трудом (п/%) 63/55 67/59 0,688

По виду и локализации грыж статистически значимых различий между анализируемыми группами не было (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика больных по виду и локализации грыж

Тип грыжи I группа (п) II группа (п) Р

Односторонняя 103 105 0,815

Двухсторонняя 11 9

Правосторонняя 56 58 0,894

Левосторонняя 58 56

Прямая 55 58 0,791

Косая 29 40 0,149

Комбинированная 5 0 0,070

Скользящая 15 11 0,532

Пахово-мошоночная 10 5 0,285

Первичная 108 110 0,746

Рецидивная 6 4

Обе группы были сравнимы по исходным показателям: возрасту, нали-ию частоты сопутствующих заболеваний, виду и локализации грыжи, спосо-у обезболивания.

С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений за 40 мин до ачала кожного разреза проводили антибиотикопрофилактику - внутривенно вводили цефалоспорины 2-3-ой генерации.

Критериями для сравнения ближайших результатов пластики послужили частота осложнений и выраженность послеоперационной боли. Отдаленные езультаты оценивали по частоте раневых осложнений, послеоперационной хронической боли, наличию рецидива, сроку реабилитации и по степени удовлетворенности больных.

Методы исследования. Пластику пахового канала выполняли по ЫсЫеп-51ет и проленовой герниосистемой с имплантацией полипропиленовой сетки и РНБ соответственно.

Инструментальные методы исследования. В послеоперационном периоде с целью контроля послеоперационных раневых осложнений больным выполняли УЗИ области послеоперационной раны.

Иммунологические исследования. Образцы периферической крови брали за 2 ч до операции и через 6, 24 и 4В ч после операции. Подсчеты абсолютного числа и процентного соотношения лейкоцитов в образцах крови выполняли с использованием автоматических анализаторов. Сыворотки были получены из крови в течение 30 мин после венепункции путем концентрирования и цен-

трифугирования в течение 10 мин. Для количественного определения фактора некроза опухоли-а и интерлейкина-lß использовали коммерческие киты согласно инструкции изготовителя. Для стандартизации наших результатов во всех тестах референсные значения цитокинов (рекомбинантных человеческих цитокинов) были проверены. Все стандарты и образцы были дублированы. При использовании этих китов лимит обнаружения для фактора некроза опу-холи-а был 1,6 пг/мл, а для интерлейкина-lß - 1 пг/мл. Сывороточные уровни высоко чувствительных С-реактивного белка и а 1-антитрипсина были определены использованием коммерческих китов (нефелеметрическим анализом).

Оценка послеоперационной боли. Выраженность боли оценивали через 24 ч после операции с использованием стандартной шкалы боли (0 -боли нет; 10 - сильная боль). Для оценки острой боли после пластики пахового канала мы использовали цифровую рейтинговую шкалу (Numerical Rating Scale, NRS), a для оценки хронической боли - Краткую Оценку Боли (Brief Pain Inventory, BPI).

Статистический анализ. При проведении вышеуказанных статистических анализов использовали программу SPSS (SPSS, Chicago, IL, USA). При значении p < 0,05 различия были признаны статистически значимыми.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ближайшие результаты пластики пахового канала. Осложнения в раннем послеопераг/ионном периоде. Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 36 (15,79%) из 228 оперированных. Сравнительная оценка обеих групп по частоте ранних послеоперационных осложнений дана в табл. 3.

Таблица 3

Частота ранних послеоперационных осложнений (п=228)_

Осложнение I группа (п/%) II группа (п/%) Р

Острая задержка мочи 1 (0,88%) 2(1,75%) 1,000

Нижнедолевая пневмония 0 1 (0,88%) 1,000

Инфекция мочевых путей 1 (0,88%) 1 (0,88%) 0,478

Острая послеоперационная боль 2 (1,75%) 4(3,51%) 0,679

Гематома 4(3,51%) 2(1,75%) 0,679

Серома 2 (1,75%) 11 (9,65%) 0,022

Раневая инфекция 3 (2,63%) 2(1,75%) 1,000

Всего 13 (11,40%) 23 (20,18%) 0,102

Как видно из табл. 3, по общему количеству ранних послеоперационных сложнений сравниваемые группы статистически значимо не различались. Такое различие было отмечено лишь по количеству образовавшихся сером (р=0,022).

Особенности острой фазы системного ответа на воспаление после пла-тики пахового канала РЖ у 36 из 114 больных. Больных разделили на 2 группы в зависимости от возраста: группу А составили больные в возрасте < 45 лет (молодая группа), а группу Б - больные в возрасте > 76 лет (старческая группа). В каждую группу, включили 18 больных с односторонней, неослож-ненной и нерецидивной, паховой грыжей. У всех больных в периферической крови исследовали следующие показатели: число лейкоцитов, уровень про-воспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли-а и интерлейкин-1(3) и протеины острой фазы воспаления (С-реактивный белок и а1-антитрипсин).

При сравнении числа лейкоцитов у обеих групп статистически значимые различия были выявлены только по количеству нейтрофилов (рис. 1).

14 12

10

8

6 4 2 0

□ за 2 ч до операции ЕШ6 ч после операции

□ 24 ч после операции И 48 ч после операции

лейкоциты у лейкоциты у нейтрофилы у нейтрофилы у

молодых лиц пожилых лиц молодых лиц пожилых лиц

Рис. 1. Абсолютное число лейкоцитов и нейтрофилов у больных обеих групп.

Как видно из рис. 1, после операции наблюдалась нейтрофилия как у молодых больных, так и у больных старческого возраста. Однако у молодых больных различия между исходными и послеоперационными значениями не были статистически значимыми, тогда как у больных старческого возраста они

были значимыми во всех временных точках измерения (р<0,01, р<0,01 и р<0,01). Так, нейтрофилия была статистически значимо высока у больных старческого возраста по сравнению с молодыми через 6 ч и через 24 ч после операции (р<0,05, р<0,01).

Показатели протеинов острой фазы воспаления (а 1-антитрипсина и С-реактивного белка) представлены на рис. 2.

21,8

ААТ у молодых лиц ААТ у пожилых лиц СРВ у молодых лиц СРВ у пожилых лиц

Рис. 2. Уровни а 1-антитрипсина и С-реактивного белка у больных обеих групп.

После операции отмечалось повышение уровня обоих протеинов острой фазы воспаления как у молодых больных, так и у больных старческого возраста. Значительное увеличение послеоперационных показателей а 1-антитрипсина, по сравнению с исходными, было выявлено через 24 ч (р<0,05) и через 48 ч (р<0,01) у молодых больных, тогда как у больных старческого возраста эти показатели были статистически значимыми только через 48 ч (р<0,01). При сравнении уровней протеинов острой фазы воспаления у молодых и пожилых больных во всех временных точках измерения различий обнаружено не было. Что касается С-реактивного белка, у молодых больных различие между исходными и послеоперационными показателями было статистически значимо только через 24 ч (р<0,05), тогда как у больных старческого возраста оно было значимо как через 24 ч (р<0,05), так и через 48 ч (р<0,01). Кроме того, различие было обнаружено при сравнении значений у молодых и

пожилых больных через 6 ч, 24 ч и 48 ч после операции (р<0,05, р<0,05 и р<0,05). Показатели противовоспалительных цитокинов (фактор некроза опу-холи-а и интерлейкин-1(3) представлены на рис. 3.

50 45 40 35 30 25 20

44

45,8

45,4

щ

35,8

1 1

26,2 '.'■"■■■■1 24 11 24

■ 3 Ш

В I

I 1 Ш

1

1 II

□ за 2 ч до операции б 6 ч после операции ^24 ч после операции

□ 48 ч после операции

ФНО-А у молодых ФНО-А у пожилых И-1 Б у молодых лиц И-1Б у пожилых лиц лиц лиц

Рис. 3. Уровни фактора некроза опухоли-а и интерлейкина-lß у больных обеих групп.

Пластика сопровождалась повышением уровня фактора некроза опухоли-а как у молодых больных, так и у больных старческого возраста. Статистически значимое увеличение послеоперационных показателей фактора некроза опухоли-а, по сравнению с исходными показателями, наблюдалось только у молодых больных через 48 ч после операции (р<0,05). У больных старческого возраста показатели фактора некроза опухоли -а не были значимо высоки, по сравнению с исходными, видимо, из-за того, что старение само по себе сопровождается повышением уровня фактора некроза опухоли -а [Krabbe K.S. et al, 2004; Bruunsgaard H. et al, 2001]. Соответственно, эти показатели были значимо высоки у больных старческого возраста, по сравнению с молодыми больными, как через 6 ч, так и через 24 ч после операции (р<0,01 и р<0,05). Статистически значимое повышение послеоперационных показателей интерлейки-на-lß, по сравнению с исходными, было выявлено только у больных старческого возраста через 6 ч (р<0,01) после операции. Показатели интерлейкина-lß

были значимо высоки у больных старческого возраста, по сравнению с молодыми больными, через 6 ч после пластики (р<0,05).

Отдаленные результаты пластики пахового канала. После выписки из стационара продолжали наблюдение за оперированными больными в течение 5 лет. В течение первых 2 мес после операции нам удалось систематически наблюдать 213 (93,42%) оперированных. За этот период из исследования выбыли 9 оперированных во II группе и 6 - в I группе. Через 2 года после пластики из исследования выбыли еще 3 оперированных: 2 - во II группе и 1 - в I группе. Таким образом, из 228 оперированных в течение 5 лет удалось проследить 210 (92,11%). 18 оперированных (11 человек во II группе и 7 - в I группе) не удалось наблюдать по разным причинам.

Раневые осложнения в отдаленном послеоперационном периоде. Сравнительная оценка обеих групп по частоте раневых осложнений в отдаленном послеоперационном периоде дана в табл. 4.

Таблица 4

Раневые осложнения в отдаленном послеоперационном периоде

Показатели I группа (п/%) II группа (п/%) Р

Серома 1 (0,88%) 1 (0,88%) 0,478

Раневая инфекция 0 1 (0,88%) 1,000

Всего 1 (0,88%) 2 (1,75%) 1,000

Серома развилась у 2 больных, разрешилась самостоятельно в течение 5-8 сут. После пластики по ЫсЫег^ет у 1 оперированного наблюдалась раневая инфекция, которая была разрешена консервативными мероприятиями.

Хроническая послеоперационная боль. Наиболее частым, серьезным и длительно протекающим осложнением отдаленного послеоперационного периода явилась хроническая боль.

Хроническая боль на 2-м месяце после операции. На 2-м мес после пластики хроническая послеоперационная боль в паховой области развилась у 25 (11,74%) из 213 обследованных: у 18 (17,14%) - после пластики по УсМег^ет (п=105) и у 7 (6,48%) - после пластики РНБ (п=108) с статистически значимым различием (р=0,028) (табл. 5). Во II группе у 2-х больных и в I группе у 1-го больного хроническая боль была продолжением острой послеоперационной боли. Результаты опроса, проводимого с целью оценки выраженности боли на 2 мес после операции, отражены в табл. 5.

Таблица 5

Выраженность хронической боли через 2 мес после пластики

Выраженность боли Способы пластики Р

I группа (п/%) II группа (п/%)

Отсутствует 101 (93,52%) 87 (82,86%) 0,028

Слабая (1-3 балла) 5 (4,63%) 11 (10,48%) 0,174

Умеренная (4-6 баллов) 2 (1,85%) 7 (6,67%) 0,187

Количество оперированных, не имеющих хронической послеоперационной боли, было статистически меньше в I группе (87 человек в I группе, 101 -во II группе; р=0,028). 11 (10,48%) оперированных во II группе и 5 (4,63%) оперированных в I группе испытывали слабую боль (р=0,174). 7 (6,67%) оперированных во II группе и 2 (1,85%) - в I группе испытывали умеренную боль (¿>=0,187). Ни у одного больного не было тяжелой хронической боли. 2 оперированных, у которых была хроническая боль умеренной интенсивности после имплантации проленовой герниосистемы, характеризовали ее как «ноющую». 14 больных, перенесших пластику по ПсМег^ет характеризовали боль как «тянущую», 4 - как «жгучую». По выраженности боли статистически значимых различий между группами выявлено не было.

У большинства оперированных боль возникала внезапно и была инициирована физической нагрузкой, в том числе длительным пребыванием в положении стоя (более 1 ч), подъемом по лестнице и выполнением физических упражнений. В обеих группах не было ни одного случая ограничения ежедневной физической активности вследствие хронической послеоперационной боли.

Хроническая боль на 6 мес после операг(ии. По результатам опроса на 6 мес после операции продолжали испытывать боль различной выраженности в паховой области 8 больных (табл. 6).

Таблица 6

Выраженность хронической боли через 6 мес после пластики

Выраженность боли Способы пластики Р

I группа (п/%) II группа (п/%)

Отсутствует 107 (99,07%) 98 (93,33%) 0,065

Слабая (1-3 балла) 1 (0,93%) 4(3,81%) 0,349

Умеренная (4-6 баллов) 0 3 (2,86%) 0,235

На 6-м мес после операции по количеству больных, не имеющих хронической боли, статистически значимых различий между группами не было (РНБ -107 человек, ЬюЫег^ет - 98; р=0,065). Боль слабой выраженности испытывал 1 (0,93%) оперированный в I группе и 4 (3,81%) - во II группе (¿>=0,349). Оперированных с умеренной болью в I группе не было, во II группе их было 3 (2,86%) (р=0,235). По степени выраженности боли статистически значимых различий между группами не было.

Хроническая боль на 12 мес после операции. На 12 мес после операции только 2 больных после пластики по ЫсЫег^ет жаловались на хроническую боль слабой выраженности. В I группе хроническая послеоперационная боль за это время ликвидировалась у всех оперированных. Таким образом, общие случаи хронической боли через год снизились до 0,94% (п=213).

По результатам опроса через 18 мес после пластики и эти 2 больных перестали испытывать боль. Таким образом, хроническая послеоперационная боль в паховой области, наблюдавшаяся у 25 больных, полностью прошла у всех оперированных на 18-ом мес наблюдения.

Факторы риска хронической послеоперационной боли. Как указано выше, на 2-м месяце после пластики хроническая послеоперационная боль в паховой области развилась у 25 (11,74%) из 213 обследованных: у 18 (17,14%) больных - после пластики по Ус^ег^еш (п=105) и у 7 (6,48%) - после пластики РНБ (п=108).

С целью анализа корреляции между развитием послеоперационной хронической боли и наличием хронической боли до операции и степенью ее выраженности проанализировали медицинские карты 25 оперированных, не имеющих эпизодов хронической боли в анамнезе.

Сравнительная оценка больных обеих групп по степени выраженности боли дана в табл. 7.

Таблица 7

Степень выраженности боли в паховой области до операции

Выраженность боли Боль в паховой области до операции Р

Основная группа (п/%) Контрольная группа (п/%)

Слабая (1-3 балла) 2 (8,00%) 3 (12,00%) 1,000

Умеренная (4-6 баллов) 6 (24,00%) 5 (20,00%) 1,000

Сильная (7-10 баллов) 17 (68,00%) 4(16,00%) 0,000

В группе с хронической послеоперационной болью 13 (52,00%) больных жаловались на боли в паховой области, тогда как в контрольной группе лишь 1 (4,00%) больной жаловался на боль слабой выраженности (р=0,000).

В основной группе 2 (8,00%) больных поступили с болью слабой выраженности; в контрольной группе таковых было 3 (12,00%) (р=1,000). Умеренную боль при поступлении имели 6 (24,00%) больных в основной группе и 5 (20,00%) - в контрольной группе (р=1,000). Больных, имеющих сильную боль до операции, в основной группе было 17 (68,00%), в контрольной -4 (16,00%) (р=0,000).

На основании полученных данных, можно прийти к заключению, что наличие боли в паховой области до операции и ее выраженность показали статистически значимую ассоциацию (р=0,000) с развитием хронической послеоперационной боли. В группе с хронической послеоперационной болью случаи хронической боли в анамнезе имели 11 (44,0%) оперированных, тогда как в группе без хронической послеоперационной боли хроническую боль в анамнезе имели 2 (8,0%) оперированных (/7=0,010).

Рецидивы. Общее количество рецидивов паховой грыжи составило 5 (2,38%) случаев (п=210). Рецидив развился у 4 (3,85%) больных в группе 1лсЬ-1епБ1ст (п=104) и у 1 (0,94%) больного в группе РН8 (п=106). Исследованные группы по частоте рецидивов статистически значимо не различались (р=0,354). Рецидивы развились в течение первых 2-х лет после операции.

Возращение к нормальной активности. Средний срок возвращения к физическому труду в обеих группах был статистически значимо дольше по сравнению со сроком восстановления нормальной ежедневной активности (табл. 8).

Таблица!

Показатели I группа II группа Р

Нормальная ежедневная активность 22,6±6,5 24,2±7,0 0,075

Физический труд 34,8±6,4 33,4±6,1 0,092

Р 0,000 0,000

Не было статистически значимых различий между двумя группами больных по сроку возвращения к физическому труду и нормальной ежедневной активности.

89 (78,07%) оперированных в I группе и 87 (76,32%) - во II группе выразили высокую удовлетворенность операцией (р=0,725). 7 (6,14%) больных в I группе и 9 (7,89%) - во II группе были удовлетворены результатами операции. 18 (15,79%) оперированных в I группе и 21 (18,42%) - во II группе были мало удовлетворены результатами пластики. Подавляющее большинство оперированных, выражающих неудовлетворенность результатами операции, связывали ее с хронической болью в паховой области. Ни один больной не выразил неудовлетворенность операцией. По удовлетворенности результатом операции статистически значимых различий между сравниваемыми группами не выявлено. Ощущение инородного тела, ограничение подвижности и ригидность брюшной стенки в области операции за время наблюдения больными отмечено не было.

Необходимо отметить, что отсутствие или низкая частота осложнений после паховой герниопластики (1-2%) были достигнуты только в крупных специализированных герниологических центрах, в то время как в общехирургических стационарах, по данным разных авторов, число осложнений после открытых операций (рецидив грыжи, нагноение раны, повреждение семенного канатика и др.) достигает 7-10%, а при повторных вмешательствах — 30% и более [Егиев В.Н., 2002; Жебровский В.В. с соавт., 2002].

В нашем исследовании после выписки из стационара осложнения развились у 35 (15,35%) больных. Хроническая послеоперационная боль в паховой области отмечалась у 25 (11,74%) оперированных: у 7 (6,48%) - после пластики PHS и у 18 (17,14%) - после пластики по Lichtenstein. Частота хронической послеоперационной боли была статистически значимо ниже после пластики PHS (р=0,028).

A.N. Kingsnorth et al. £2002] выявили, что после пластики PHS частота послеоперационной боли у больных была статистически значимо меньше, и они возвращались к нормальной активности быстрее, чем после пластики по Lichtenstein. A.N. Kingsnorth et al. £2002], C.S. Huang et al. £2005], J. Veronen et al. £2006] указали на низкую частоту хронической послеоперационной боли после пластики PHS. Предыдущие исследователи не нашли различия ни по частоте послеоперационной боли [Nienhuijs S.W. et al., 2005], ни по ее интенсивности между двумя группами [Kingsnorth A.N. et al., 2002]. В нашем исследовании случаев хронической боли у больных как после пластики по Lichtenstein, так и после пластики PHS, было меньше.

Ранее в литературе эффективность герниопластики оценивали, как правило, по частоте рецидивов, осложнений и стоимости операции; позже для оценки эффективности стали уделять внимание таким критериям, как развитие по-

еле операции острой или хронической боли и наступление полного выздоровления [Kehlet Н. et al., 2002]. Определение конкретного времени, с которого боль становится хронической, всегда затруднено. Вообще «хронической» считают боль, которая вряд ли когда-либо прекратится или продолжается от 3 до 6 мес после операции, то есть длительнее обычного периода выздоровления [Merskey Н., Bogduk N., 1994]. Определение хронической боли после гернио-пластики также не совсем ясно в литературных обзорах, оценивающих хроническую боль. Лишь единичные исследования включают определение хронической боли, и то - с вариациями ее толкования. Так, например, некоторые исследователи хроническую боль определяют как продолжающуюся в течение 1 года после операции [Caliesen Т. et al., 1998; McGillicuddy J.E., 1998]. Датские исследователи идентифицируют хроническую боль как боль в паху или в мошонке, продолжающуюся в течение 1 мес после пластики [Juul Р., Christensen К., 1999]. В других исследованиях хронической считают боль, продолжающуюся более 3 мес [Poobalan A.S. et al., 2001]. В недавно опубликованном литературном обзоре критерием хронической боли стала продолжительность ее от 6 и более месяцев после операции [Aasvang Е., Kehlet Н., 2005]. W.A. Macrae [Macrae W.A., Davies Н.Т.О., 1999; Macrae W.A., 2001] предлагает принимать послеоперационную боль за хроническую при наличии следующих критериев: развитие после хирургического вмешательства; продолжение в течение, по крайней мере, 2 мес; отсутствие других причин боли (например, инфекции); отсутствие указаний на ранее существовавшие проблемы со здоровьем в анамнезе. В нашем исследовании мы, как и Е. Yamac et al. [2008], за хроническую принимали боль, длящуюся, по крайней мере, 2 мес. A.S. Poobalan et al. [2003], наблюдали хроническую боль от умеренной до тяжелой степени у 10% больных после паховой герниопластики, и обнаружили, что она ограничивала ежедневную активность примерно у 25% больных. Позже Е. Aasvang, Н. Kehlet [2005] выявили 12% случаев хронической боли среди прооперированных: у 18% больных - после открытой и у 6% больных - после лапароскопической герниопластики. P.J. O'Dwyer et al. [2003] выявили, что 3% больных предъявляли жалобу на тяжелую или очень тяжелую боль, глубоко отражавшуюся на их физической и социальной активности и ограничивающую работоспособность больных. В наших наблюдениях случаев тяжелой хронической боли было меньше по сравнению с таковыми в вышеприведенных исследованиях.

Было выявлено, что в группе с хронической послеоперационной болью 13 (52,00%) больных до операции жаловались на боли в паховой области, тогда как в контрольной группе лишь 1 (4,00%) больной жаловался на боль слабой

выраженности (р=0,000). В основной группе 2 (8,00%) больных поступали с болью слабой выраженности, в контрольной группе таковых было 3 (12,00%) (р=1,000). Умеренную боль при поступлении имели 6 (24,00%) больных в основной группе и 5 (20,00%) больных - в контрольной группе (р=1,000). Больных, имеющих сильную боль до операции, в основной группе было 17 (68,00%), а в контрольной - 4 (16,00%) (р=0,000). В основной группе случаи хронической боли в анамнезе имели 11 (44,0%) больных, тогда как в контрольной группе хроническую боль в анамнезе имели только 2 (8,0%) больных (р=0,010). На основании полученных данных, пришли к заключению, что сильно выраженная боль в паховой области до операции и случаи хронической боли в анамнезе статистически значимо коррелируют с послеоперационной хронической болью. Указанные факторы повышают вероятность развития хронической послеоперационной боли.

Полученные нами результаты демонстрируют, что имеется взаимосвязь между тяжестью боли до операции, наличием случаев хронической боли в анамнезе и развитием хронической боли после операции. Боль тяжелой степени в паховой области и наличие в анамнезе случаев хронической боли могут быть приняты как значимые факторы, ассоциированные с хронической болью после пластики пахового канала. Поскольку лечение хронической послеоперационной боли налагает существенное бремя на ресурсы здравоохранения, необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования для выявления ее причин и разработки мер по профилактике этого серьезного осложнения пластики пахового канала.

В наших наблюдениях средний срок возвращения к физическому труду в обеих группах был статистически значимо продолжительны по сравнению со сроком восстановления нормальной ежедневной активности. В I группе средний срок возвращения к нормальной ежедневной активности составил 22,6±6,5 сут, во II группе - 24,2±7,0 сут (р=0,075). Средний срок восстановления физической активности в I группе составил 34,8±6,4 сут, а во II группе - 33,4±6,1 сут (р=0,092). Статистически значимых различий между двумя группами больных по сроку возвращения к физическому труду и нормальной ежедневной активности не было. По данным A.N. Kingsnorth et al. [2002], после пластики PHS больные возвращались к нормальной активности быстрее, чем после пластики по Lichtenstein. Мы также наблюдали такую взаимосвязь, но при этом различий не были статистически значимы.

На 2-м мес после 89 (78,07%) больных в I группе и 87 (76,32%) больных во II группе выразили высокую удовлетворенность операцией (/>=0,725). 7 (6,14%) больных в I группе и 9 (7,89%) - во II группе были удовлетворены ре-

зультатами операции. 18 (15,79%) оперированных в I группе и 21 (18,42%) - во II группе были мало удовлетворены результатами пластики. Подавляющее большинство оперированных, выражающих неудовлетворенность результатами операции, связывали ее с хронической болью в паховой области. По удовлетворенности результатом операции статистически значимых различий между сравниваемыми группами выявлено не было.

Мы наблюдали 5 (2,38%) рецидивов паховой грыжи. Рецидив развился у 4 (3,85%) больных во II группе и у 1 (0,94%) больного в I группе. Статистически значимого различия по частоте рецидивов между сравниваемыми группами не было.

Несколько исследований подтвердили эффективность PHS в сокращении количества рецидивов при первичной пластике пахового канала [Amid Р.К. et al., 1993; Kingsnorth A.N. et al., 2000, 2002; Dieudonnne G., 2001; Murphy J.W., 2001; de Vooght A. et al., 2002; Chandiramani V.A. et al., 2003; Huang C.S. et al., 2005; Nienhuijs S.W. et al., 2005]. В наших наблюдениях частота рецидивов во II группе была меньше, чем сообщали L. Neumayer et al. (срок наблюдения 2 года, частота рецидива - 4,9%) £2004], но соответствовала пределам в предшествующих других исследованиях [Shulman A.G. et al., 1992; EU Hernia Trialists Collaboration, 2002]. В нашем исследовании частота рецидивов в I группе совпадает с таковой у A.I. Gilbert et al. [2004]. Французские исследователи [Blum D. et al., 2000] наблюдали 206 рецидивов, локализованных в миопектинеаль-ном отверстии. Авторы сделали вывод, что при выборе сетки надо учитывать факт анатомической ущербности этого места. Исследование, сравнивающее способы Lichtenstein и PHS у 300 больных, показали отсутствие рецидива после пластики PHS [Vironen J. et al., 2006]. P. Sanjay et al. [2004] наблюдали рецидив у 1-го (3,2%) больного из 31-го, оперированных с имплантацией PHS на 6 мес после операции.

Предыдущие исследования показали, что в большинстве случаев рецидивы грыж возникают в течение первых 2-х лет после пластики сеткой [Rutkow I.M., 2003]. Мы получили такие же результаты. Данные, недавно опубликованные автором PHS A.I. Gilbert et al. [2004], показали, что частота рецидивов после пластики PHS как у хирургов-герниологов, так и общих хирургов одинакова.

Низкая частота рецидива или отсутствие его при имплантации PHS могут быть объяснены полным закрытием миопектинеального отверстия этим протезом и его гибкостью. Это обусловлено особенным дизайном PHS, заключающимся в том, что циркульный предбрюшинный лоскут укрепляет заднюю стенку пахового канала; коннектор защищает внутреннее паховое кольцо; а

овальный on lay лоскут укрепляет переднюю стенку пахового канала. Описываемая структура и техника имплантации PHS нацелена на профилактику любых рецидивов грыж в области миопектинеального отверстия, в том числе - на профилактику образования в послеоперационном периоде скрытых бедренных и преваскулярных грыж.

В целом, мы отмечали более низкий показатель частоты осложнений, возникающих в ближайшем и отдаленном периодах после операции в группе PHS по сравнению с группой Lichtenstein. В частности, случаев серомы, также как и послеоперационной хронической боли, было статически меньше в группе PHS, по сравнению с группой Lichtenstein.

Необходимы дальнейшие проспективные исследования для выяснения недостатков и преимуществ различных видов пластик с использованием сетки в противопоставлении с пластикой PHS.

23

Выводы

1. Частота сером наблюдалась статистически меньше в I группе. Осложнения в раннем послеоперационном периоде были у 36 (15.79%) больных: у 13(11,4%)-в I группе и у 23 (20.18%)-во II группе.

2. В I группе у больных старческого возраста наблюдалась пролонгированная и выраженная воспалительная активность по сравнению с молодыми больными, что свидетельствует о необходимости проведения профилактического введения антибактериальных препаратов в предоперационном периоде.

3. В I группе по сравнению со II группой рецидив развился у 1 (0,94%) больного (р=0,354), а во II группе у 4 (3,85%) больных.

4. Статистически значимых различий между двумя группами больных по сроку возвращения к физическому труду, нормальной ежедневной активности и по удовлетворённости результатом операции выявлено не было.

5. В I группе хроническая послеоперационная боль в паховой области встречалась у 7 (6,48%) больных, а во II группе у 18(17,14%) больных (р=0,028%).

6. При выборе способа пластики паховой грыжи при несостоятельности поперечной фасции слиянии медиальной и латеральной ямок, рецидивных и гигантских пахово-мошоночных грыжах, у больных старше 75 лет предпочтение следует отдавать пластике с использованием проленовой гер-ниосистемы.

Практические рекомендации

1. При предоперационном обследовании больного с паховой грыжей следует оценить риск возникновения хронической послеоперационной боли и проводить соответствующие меры для предупреждения ее развития в послеоперационном периоде.

2. В старческом возрасте у больных с паховой грыжей, которым планируется пластика РНБ, следует изначально предположить более высокий риск развития воспалительных осложнений и проводить соответствующие профилактические меры.

3. Техническая простота, возможность выполнения под местной анестезией, а также приоритетность при несостоятельности поперечной фасции, слиянии медиальной и латеральной ямок, у больных старше 75 лет, рецидивных и гигантских пахово-мошоночных грыжах позволяют считать пластику РНБ хорошей альтернативой пластике по ЫсЫег^ет.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Калюжная E.H., Алекберзаде A.B., Лишшцкий Е.М. Ранние осложнения после пластики пахового канала проленовой герниосистемой и по Lichtenstein // Научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2009».-Санкт-Петербург, 14 мая 2009 г.-С. 135-136.

2. Калюжная E.H., Алекберзаде A.B., Липницкий Е.М. Поздние результаты пластики пахового канала проленовой герниосистемой и по Lichtenstein II Научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2009»,-Санкт-Петербург, 14 мая 2009 Г.-С.127-129.

3. Калюжная E.H., Алекберзаде A.B., Липницкий Е.М. Ранние послеоперационные осложнения у больных, перенесших пластику пахового канала PHS и по Lichtenstein // XXVI научно-практическая конференция хирургов Республики Карелия.-Петрозаводск, 20-22 мая 2009 г.-С.143-145.

4. Калюжная E.H., Алекберзаде A.B., Липницкий Е.М. Отдаленные результаты пластики пахового канала PHS и по Lichtenstein II XXVI научно-практическая конференция хирургов Республики Карелия.-Петрозаводск, 20-22 мая 2009 Г.-С.145-148.

5. Алекберзаде A.B., Калюжная E.H., Липницкий Е.М., Карчагин Г.Н. Сравнительная оценка пластики пахового канала проленовой герниосистемой и по Lichtenstein II Хирургия. Журнал им. H.H. Пирогова.-2009.-№11.-С.70-73.

Актуальность темы. Пластика пахового канала у больных с паховой грыжей - одно из наиболее часто выполняемых хирургических вмешательств [13,21]. Актуальность проблемы обусловлена широким распространением заболевания у мужского трудоспособного населения (до 7%), довольно высокой частотой рецидивов, особенно после пластики рецидивных и гигантских пахо-во-мошоночных грыж (от 10-14% при первичных пластиках, до 30-35% при повторных операциях [11,15,22]. При простых, неосложненных грыжах пластика небольших грыжевых ворот традиционными способами показала свою состоятельность; однако при больших размерах грыжевых ворот, слабости тканей брюшной стенки, их рубцовых и трофических изменениях надежность пластики местными тканями невысока [23].

В конце минувшего столетия тактика хирургического лечения грыж была пересмотрена в пользу пластики «без натяжения» тканей, что позволило снизить частоту рецидивов в несколько раз [1,8]. Современными способами пластики пахового канала «без натяжения» являются бесшовные методики и гер-ниосистемы [4,6].

С появлением новых аллопластических материалов пластика по Lichtcn-stein [78], являясь переходом от традиционной пластики пахового канала местными тканями к способам пластики без натяжения, на сегодняшний день стала наиболее часто выполняемой операцией при паховой грыже. После внедрения способа Lichtenstein было разработано несколько методов пластики «без натяжения», каждый из которых направлен на укрепление определенного «слабого» места паховой области. Другим из наиболее часто применяемых способов является пластика PHS, пионерами и пропагандистами использования которой в России являются профессора A.M. Шулутко и А.А. Адамян [26]. Но лишь в единичных рандомизироваиных исследованиях сравнивались пластика PHS и по Lichtenstein с проведением анализа ближайших и среднесрочных результатов [68,89].

У большинства больных пластика пахового канала протекает без осложнений в послеоперационном периоде. Тем не менее некоторые из оперированных продолжают испытывать боль в паховой области в течение нескольких месяцев и даже - нескольких лет, которая является серьезным страданием для прооперированных [73]. Частота послеоперационной хронической боли варьирует в широких пределах - от 0 до 37%, составляя в среднем 12% [96]. Однако проспективных исследований, изучающих проблему хронической боли, немного. В большинстве этих исследований методы наблюдения различаются. Кроме того, хроническая боль, как правило, не рассматривается как один из важных показателей эффективности пластики [69,96]. Также редко оцениваются тяжесть и социальные последствия хронической боли [37]. В проведенных исследованиях оценка результатов пластики, как правило, включает частоту рецидивов, осложнений и стоимость операции. Лишь в последние годы для оценки результатов герниопластики стали уделять внимание таким критериям, как острая или хроническая боль после операции [66].

Исследователями было идентифицировано несколько факторов риска развития хронической боли после пластики: опыт хирурга, наличие предоперационной боли, высокие баллы боли в первые сутки и недели после операции [96,98]. В мета-анализах рандомизированных контролируемых исследований авторы делают вывод, что персистирующая боль встречается реже после пластики сеткой по сравнению с традиционной пластикой, а также реже при лапароскопической пластике по сравнению с открытыми способами [53]. Однако развитие и выраженность хронической послеоперационной боли при применении различных способов пластики остается не вполне ясным [42,69,73,97].

В настоящее время отмечается тенденция к увеличению числа больных пожилого и старческого возраста, подвергающихся хирургическому вмешательству различной тяжести. Хорошо известно, что иммунная функция снижается при старении организма [116]. У пожилых лиц было описано несколько изменений во врожденном и клонотипичном иммунитете [94,95]. В частности, было обнаружено, что старение сопровождается высокой воспалительной активностью, и у лиц пожилого и старческого возраста наблюдаются повышенные уровни воспалительных медиаторов [72]. Старение - это процесс, изменяющий функции многих физиологических систем и повышающий подверженность болезням и смерти. Соответственно, процесс старения изменяет и ответную реакцию организма на стресс, повышая риск послеоперационных осложнений [31]. Однако биологические механизмы, ответственные за повышенный риск послеоперационных осложнений, остаются неясными. Хирургический стресс вызывает глубокое, хотя и транзиторное, истощение всех типов циркулирующих лимфоцитов, что может обусловливать послеоперационную имму-нодепрессию [31]. Кроме того, в ответ на клеточное повреждение, вызванное как травмой, так и хирургическим стрессом, начинаются локальные и системные воспалительные реакции, составляющие сложную сеть молекулярных и клеточных взаимодействий, направленных на ускорение возвращения к физиологическому гомеостазу и восстановлению тканей. Этот ответ состоит как из локальных реакций, так и системной активации, инициированных цитокинами.

Несмотря на более высокую частоту послеоперационных раневых осложнений у лиц пожилого и старческого возраста, нет исследований, изучающих особенности системного воспалительного ответа после пластики пахового канала PHS. Выявление этих ключевых изменений иммуниого статуса после пластики пахового канала PHS могло бы помочь разработке патогенетически обоснованной профилактики и лечения послеоперационных раневых осложнений.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что проблема пластики пахового канала с имплантацией сетки до сегодняшнего дня остается одной из наиболее сложных и дискутабельных в хирургии и требует проведения углубленных и всесторонних исследований.

Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов пластики пахового канала PHS и по Lichten-stein.

Задачи исследования. В соответствии с целыо исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить и сравнить ранние результаты пластики пахового канала PHS и по Lichtenstein;

2. Сравнить острую фазу системного воспалительного ответа, инициированного пластикой пахового канала PHS у больных молодого и старческого возраста;

3. Изучить и сравнить отдаленные осложнения после пластики пахового канала PHS и по Lichtenstein;

4. Оценить частоту и выраженность хронической боли после пластики пахового канала PHS и по Lichtenstein, а также изучить ее корреляцию с наличием и выраженностью боли до операции.

Научная новизна исследования. В ходе решения поставленных задач следующие вопросы решены впервые:

1. Проведено контролируемое исследование, сравнительно оценивающее ранние и отдаленные результаты пластики пахового канала пролено-вой герниосистемой и по Lichtenstein, с длительным сроком наблюдения (5 лет);

2. Установлено, что ранние и отдаленные послеоперационные осложнения, в том числе хроническая боль встречаются реже при пластике проленовой герниосистемой; выявлена корреляция между наличием предоперационной боли в паховой области и болевого синдрома в анамнезе другого происхождения и развитием и выраженностью послеоперационной хронической паховой боли;

3. Обнаружено, что системный ответ на воспаление после пластики пахового канала у больных старческого возраста отличается от такового у молодых, что свидетельствует о первичной гиперреактивпости и об отсроченном завершении воспалительного ответа у больных старческого возраста;

4. Определено, что пластики пахового канала проленовой герниосистемой и по Lichtenstein по частоте рецидивов, сроку реабилитации и удовлетворенности больных результатами операций статистически значимо не различаются.

Практическая значимость исследования. Результаты исследования могут применяться в практической работе стационаров и амбулаторий как гер-ниологического, так и общехирургического профиля.

Применение проленовой герниосистемы, по сравнению с пластикой по Lichtenstein, привело к снижению частоты ранних послеоперационных осложнений с 20,2 % до 11,4%, а отдаленных раневых осложнений - с 1,8% до 0,9%, хронической послеоперационной боли — с 17,1% до 6,5%, рецидивов - с 3,9% до 0,9 %, а также к повышению удовлетворенности оперированных.

Выявленные изменения иммунного статуса после пластики пахового канала проленовой герниосистемой могут служить определенным базисом для проведения дальнейших исследований с целью патогенетически обоснованной профилактики и лечения послеоперационных раневых осложнений.

Результаты работы могут использоваться в учебном процессе и при составлении учебных и методических пособий.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу кафедры хирургии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова (на базе хирургических отделений ГКБ № 71 г. Москвы), ГБ №1 г. Артем и Раменской НРБ.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций со студентами, интернами-хирургами, клиническими ординаторами, аспирантами и хирургами на кафедре хирургии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации. Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2009» (Санкт-Петербург, 2009 г), XXVI научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 2009 г), XIII Всероссийском форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009 г), XV Российской научно-практической конференции с международным участием «Боль: медицинские и социальные аспекты» (Москва, 2009 г) и V паучно-практической геронтологической конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2009 г).

Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова, 1-го и 2-го хирургических отделений ГКБ №71 г. Москвы и ГБ №1 г. Артем.

Публикации. По материалам исследования опубликованы 5 научных работ (1 статья — в реферируемом журнале).

Объем и структура диссертации. Работа изложена па 113 страницах компьютерного текста (программа - Microsoft Word 2003, шрифт - Times New Roman, размер кегля - 14, интервал - полуторный), состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав (III—IV) с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы.

- 100 -выводы

1.Частота сером наблюдалась статистически меньше в I группе. Осложнения в раннем послеоперационном периоде были у 36 (15.79%) больных: у 13(11,4%)-в I группе и у 23 (20.18%о)-во II группе.

2.В 1 группе у больных старческого возраста наблюдалась пролонгированная и выраженная воспалительная активность по сравнению с молодыми больными, что свидетельствует о необходимости проведения профилактического введения антибактериальных препаратов в предоперационном периоде.

3.В I группе по сравнению со II группой рецидив развился у 1 (0,94%) больного (р=0,354), а во II группе у 4 (3,85%) больных.

4.Статистически значимых различий между двумя группами больных по сроку возвращения к физическому труду, нормальной ежедневной активности и по удовлетворённости результатом операции выявлено не было.

5.Частота хронической послеоперационной боли была статистически значимо ниже в I группе (р=0,028%). В I группе хроническая послеоперационная боль в паховой области встречалась у 7 (6,48%) больных, а во II группе у 18(17,14%») больных.

6.При выборе способа пластики паховой грыжи при несостоятельности поперечной фасции, слиянии медиальной и латеральной ямок, рецидивных и гигантских пахово-мошоночных грыжах, у больных старше 75 лет предпочтение следует отдавать пластике с использованием проленовой герниосистемы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При предоперационном обследовании больного с паховой грыжей следует оценить риск возникновения хронической послеоперационной боли и проводить соответствующие меры для предупреждения ее развития в послеоперационном периоде.

2. В старческом возрасте у больных с паховой грыжей, которым планируется пластика проленовой герниосистемой, следует изначально предположить более высокий риск развития воспалительных осложнений и проводить соответствующие профилактические меры.

3. Техническая простота, возможность выполнения под местной анестезией, а также приоритетность при несостоятельности поперечной фасции, слиянии медиальной и латеральной ямок, у больных старше 75 лет, рецидивных и гигантских пахово-мошоночных грыжах позволяют считать пластику PHS хорошей альтернативой пластике по Lichtenstein.